Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Прогностическое значение морфометрических и морфологических изменений печени при остром деструктивном панкреатите

На правах рукописи

СКУТОВА Валерия Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 і

^13

005058622

Смоленск - 2013

005058622

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Касумьян Сергей Аванесович Научный консультант -

доктор медицинских наук профессор Абросимов Сергей Юрьевич Официальные оппоненты:

Ковалев Александр Иванович - доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова, профессор кафедры хирургии факультета фундаментальной медицины

Харкевич Николай Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии

Ведущая организация -

ФГБОУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава России

Защита состоится « J 5"» Uu£U} 2013 года в Ц часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « А 2.» О-^-^л. £ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

JI.B. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Прогнозирование клинического течения острого деструктивного панкреатита является актуальной проблемой в неотложной абдоминальной хирургии. Значение данной проблемы обусловлено возрастанием заболеваемости острым панкреатитом в России в течение последних лет. В структуре экстренной хирургической патологии острый панкреатит занимает 3 место, уступая острому аппендициту и патологии желчного пузыря, и составляет до 10-16% (Багненко С.Ф. и др., 2009; Брискин Б.С. и др., 2000; Лобанов СЛ. и др., 2008).

Многими исследователями отмечается тенденция к увеличению доли тяжёлых, деструктивных форм острого панкреатита, сопровождающихся шоком, полиорганной недостаточностью и требующих проведения комплексных мероприятий интенсивной терапии в условиях специализированных отделений, до 15-30% пациентов (Бойко В.В. и др., 2006; Гостищев В-К. и др., 2003; Корячкин В.А. и др, 2002; Полушин Ю.С., 2004).

Несмотря на распространённость данной патологии, её высокую социальную значимость, использование комплексной интенсивной терапии и современных методов оперативных вмешательств, летальность при остром панкреатите составляет 3-8% и достигает при инфицированном панкреонек-розе 40-82% (Гостищев В.К. и др., 2003; Иванов Ю.В., 2012; Лузганов Ю.В. и др., 2005; Савельев B.C. и др., 2006). Таким образом, крайне важной является возможность прогнозирования тяжести дальнейшего клинического течения заболевания, вероятности развития деструктивных и инфицированных форм. Одной из проблем при этом является отсутствие оптимальных объективных критериев для раннего прогнозирования клинического течения острого панкреатита.

В настоящее время применяется большое число маркёров некроза и инфицирования ткани поджелудочной железы и забргошинной клетчатки: С-реактивный белок, прокальцитонин, кальций, ИЛ 10, ИЛ 18, глюкоза, фос-фолипаза А2, карбоксипептидаза, трипсиноген и т.д. При определении распространённое™ деструктивных изменений поджелудочной железы и за-брюшинной клетчатки высокоинформативным инструментальным методом является компьютерная томография с последующей балльной оценкой площади некроза железы с применением шкалы Balthazar. При помощи указанных критериев представляется возможной лишь опосредованная оценка состояния поджелудочной железы в конкретный момент времени, но не прогнозирование течения заболевания и его осложнений. (Морган Э. -мл. и др. 2010; Swaroop V.S. et al., 2004; Iovanna J., 2009). Для оценки тяжести состояния пациентов с острым деструктивным панкреатитом в мировой клинической практике наибольшее распространение получили интегральные методики, основанные на анализе совокупности объективных клинических пока-

зателей и лабораторных данных: Ranson, Glasgow, APACHE П, SAPS, MODA, SOFA (Zimmerman J. et al, 2006). Данные критерии прогноза являются достаточно трудоёмкими, а зачастую и неприменимыми в условиях ур-гентной хирургии стационара общего профиля в связи с отсутствием необходимого для оценки при помощи шкал объема биохимических параметров в соответствующие сроки. Монопараметрические критерии также не могут служить методом выбора при прогнозировании течения заболевания и его осложнений.

При тяжелых деструктивных формах острого панкреатита нарушения функции печени с последующим развитием печеночной недостаточности, способствующим летальным исходам, отмечаются в 18-84% случаев. Это связано с тем, что массивное поступление токсических продуктов распада в жидкие среды организма является потенциальным фактором поражения, в первую очередь, печени. Признаки печеночно-клеточной недостаточности служат первыми маркёрами последующей полиорганной недостаточности. Общеклинические лабораторные методы исследования функционального состояния печени имеют вариабельные результаты, актуальные для короткого промежутка времени, что позволяет осуществлять мониторинг функции печени при остром панкреатите, но не предоставляет возможности долговременного прогнозирования (Морган Э. -мл. и др. 2010; Полушин Ю.С., 2004; Kuntz Е. et al., 2008; Johnson C.D. et al., 2004).

В литературных источниках имеются работы по изучению острого деструктивного панкреатита клинической, иммунологической и морфологической направленности, но в настоящее время отсутствуют данные об объективизированных морфометрических и морфологических исследованиях печени при панкреонекрозе в аспекте оценки тяжести течения заболевания и его прогноза.

Цель работы. Совершенствование методов прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита на основании изучения морфологических и морфометрических параметров печени, направленное на решение лечебных тактических вопросов.

Задачи исследования:

1. Исследовать зависимость морфометрических-показателей печени пациентов с острым деструктивным панкреатитом от степени тяжести заболевания на основе использования разработанной методики автоматизированных измерений, позволяющей осуществлять объективный анализ параметров, и их сопоставление с клиническими данными.

2. Провести анализ морфологических и морфометрических параметров печени с оценкой информативности для определения тяжести течения панкреонекроза.

3. Определить морфологические, морфометрические и функциональные признаки, обладающие наиболее существенной информационной ценностью в отношении прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита.

4. Установить оптимальную группу критериев прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита.

Научная новизна исследования

Впервые выполнено объективное автоматизированное исследование морфологических изменений и морфометрических параметров печени при остром деструктивном панкреатите на разных стадиях его развития и их сопоставление с клинико-лабораторными данными.

Впервые на основании объективных морфологических, морфометрических параметров печени и функциональных признаков, обладающих существенной информационной ценностью в отношении прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита установлено, что имеет место корреляционная зависимость между изменениями, происходящими в поджелудочной железе и печени при панкреонекрозе, что может использоваться для определения уровня деструктивных процессов в поджелудочной железе и парапан-креатической клетчатке.

Впервые при использовании объективных методов (морфометрическое исследование микропрепаратов печени с применением компьютерной системы анализа изображений) доказано, что увеличение относительных площадей макрофагов паренхимы долек (от 4,28% и более) и В-лимфоцитов пери-портальных областей (от 1,41% и более) указывает на наличие фазы инфицирования некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите, что может служить критерием для срочного оперативного вмешательства.

Впервые разработаны методики компьютерной обработки изображений гистологических микропрепаратов (в рамках программы «ВидеоТест 4.0»), позволяющие осуществлять выделение объектов на сложном, неоднородном фоне для последующей морфометрии, стандартизировать материалы исследования.

Практическая значимость работы

Использование объективных методов компьютерного анализа морфологических характеристик биоптатов печени в сочетании с традиционно применяемыми клинико-лабораторными параметрами позволяет осуществлять более точную оценку клинического течения панкреонекроза и прогнозирование осложнений.

Применение способа создания «монослоя» изображения гистологического микропрепарата с помощью программных средств позволяет достигнуть решения задачи по стандартизации исследуемого материала и выделе-

нию объектов на сложном, неоднородном фоне, что повышает точность последующей обработки и анализа данных, увеличивает достоверность результатов морфометрического исследования (положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение «Способ компьютерной обработки изображений гистологических микропрепаратов», авторы: Скутова В.А., Абросимов С.Ю., № регистрации 2012116261 от 23.04.12; удостоверение на рационализаторское предложение № 1558 «Создание монослоя при обработке изображений гистологических микропрепаратов в рамках программы «ВидеоТест 4.0» от 18.11.2011, автор Скутова В.А.).

Применение способа верификации фазы гнойно-септических осложнений при остром деструктивном панкреатите, основанного на определении относительных площадей, занимаемых в микропрепаратах печени макрофагами интрапаренхиматозной локализации и В-лимфоцитами перипортальных областей, позволяет осуществлять своевременную коррекцию лечебных мероприятий у пациентов, не имеющих однозначных результатов стандартных клинико-лабораторных методов исследования (удостоверение на рационализаторское предложение «Альтернативный метод верификации инфицирования некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите» № 1564 от 25.06.2012, автор Скутова В.А.).

Использование разработанной методики оценки морфологических, морфометрических показателей печени пациентов и функциональных параметров позволяет определять возникновение гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита, осуществлять оценку репаратив-ных способностей печени при данном заболевании. Применение предложенной методики способствует повышению эффективности лечения пациентов с острым деструктивным панкреатитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Существует прямая корреляция между изменениями морфологических и морфометрических параметров печени и тяжестью клинического течения острого деструктивного панкреатита.

2. Морфометрические и морфологические параметры печени являются индикаторами при оценке тяжести течения панкреонекроза и могут рассматриваться в совокупности с клиническими и параклиническими данными в качестве убедительных критериев для выбора и своевременной коррекции тактики лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы работы используются при обучении студентов на кафедре госпитальной хирургии, при выполнении морфометрических исследований на базе кафедры патологической анатомии Смоленской государственной медицинской академии.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение №1558 «Создание монослоя при обработке изображений гистологических микропрепаратов в рамках программы «ВидеоТест 4.0» от 18.11.2011, автор Скутова В. А.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение №1564 «Альтернативный метод верификации инфицирования некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите» от 25.06.2012, автор Скутова В.А.

Получено положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение «Способ компьютерной обработки изображений гистологических микропрепаратов», авторы: Скутова В.А., Абросимов С.Ю., № регистрации 2012116261 от 23.04.12.

Апробация диссертации

Основные результаты работы представлены на XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), 37-й конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2009); 38-й конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2010-2 доклада), научно-практической конференции «Гастроэнтерология - XXI век» (Смоленск, 2011), 39-й конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2011), VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с пленумом проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ (Красноярск, 2012), 40-й конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2012), II съезде общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2012), XVI Съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2013).

Объем и структу ра диссертационной работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 15 таблицами в основной части, 26 таблицами в приложении. Библиографический список содержит 197 источников: 100 российских и 97 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на основе анализа данных о 84 пациентах с острым деструктивным панкреатитом, находившихся на лечении в клинике

госпитальной хирургии (на базе хирургических отделений ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» города Смоленска) в период с 2008 по 2012 гг. Среди пациентов мужчин было 53 (63,1%), женщин - 31 (36,9%). Возраст больных варьировал от 17 до 85 лет, в среднем составляя 46,9±3,9 лет. По этиологии преобладали острый панкреатит вследствие интоксикации (злоупотребление алкоголем и его суррогатами в 52 наблюдениях) и патологии билиарного тракта (в 33 случаях), также имели место: тупая травма живота - в 6 случаях, послеоперационный панкреатит - в 1 наблюдении, пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу - в 1 (в том числе воздействие данных факторов в сочетании у одного и того же пациента). У 4 больных этиология процесса не была установлена. Группа сравнения включала 10 пациентов с другими ургентными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

В течение всего периода госпитализации в основной группе пациентов были выделены 2 подгруппы: 1) Al, в которую входили больные с более лёгким течением панкреонекроза, не имевшие гнойно-септических осложнений, требующих хирургической коррекции, а также осложнений системного характера (28 пациентов); 2) А2, включавшая больных с тяжёлым течением острого деструктивного панкреатита, у которых возникли гнойно-септические осложнения, осложнения со стороны других органов и систем (56 пациентов).

При госпитализации все пациенты основной группы проходили ряд обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования. Лабораторные исследования включали: общеклинический анализ крови, общеклинический анализ мочи, биохимический анализ крови (показатели: мочевина, креа-тинин, общий белок, глюкоза, ЛДГ, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, общий и прямой билирубин, электролиты сыворотки), коагулограмму, гемагокрит. В качестве тестов второго уровня для оценки синдрома эндогенной интоксикации с использованием данных общего анализа крови определялись лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Кальф-Калифа и ядерный индекс по формуле Г.Д. Даштаянца. Использовались следующие инструментальные методы исследования: УЗИ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лапароскопия. Проводилась оценка состояния пациентов по интегральным шкалам Glasgow и Ranson (в сравнении), APACHE II.

У 32 пациентов основной группы и у всех пациентов контрольной группы были выполнены интраоперационные инцизионные и чрескожные пункционные биопсии печени с использованием автоматической биопсий-ной системы ProMag Ultra 12,5 фирмы «Angiotech» (США), игл для гистологической биопсии мягких тканей G16, G18, осуществлялся забор материала печени при аутопсии. Взятие материала печени осуществлялось от 1 до 3 раз у одного и того же пациента в течение стационарного лечения. Морфологическое и морфометрическое исследование микропрепаратов печени производилось на базе кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Смоленской

государственной медицинской академии», ОГУЗ «Смоленского областного института патологии».

На параллельных срезах толщиной 5мкм были изучены морфометриче-ские особенности состава и локализации клеточных инфильтратов, микроцир-куляторного русла печени и состояния гепатоцитов. Микропрепараты подвергались окраске гематоксилином и эозином по стандартной методике и иммуноги-стохимическому окрашиванию (инкубация с «ready to use» антителами CD56, CD68, CD79a). Изучение сосудистого русла препаратов производилось на увеличении х 200, анализировались площадь, периметр, диаметр центральных вен долек, количество и площадь расширенных синусоидов. Определялось наличие и выраженность жирового гепатоза - в процентном соотношении площади патологически изменённых («оптически пустых» при окраске гематоксилином и эозином) гепатоцитов к общей площади поля зрения препарата. Изучение клеточного состава инфильтратов производилось в параллельных срезах при увеличении х 400 на основе результатов иммуногистохимии с применением моно-клональных антител для идентификации в перипортальных областях Т-лимфоцитов - CD 56, В-лимфоцитов - CD 79а, макрофагов паренхимы долек -CD 68. Включения полиморфноядерных лейкоцитов определялись при окраске микропрепаратов гематоксилином и эозином. Высокая точность исследования была обеспечена применением методик компьютерного анализа изображений микропрепаратов в зонах интереса в режиме автоматических измерений искомых клеточных и тканевых элементов, а также выделением «монослоя» графических объектов при помощи программных средств. Осуществлялась автоматическая идентификация, классификация объектов, морфометрия и предварительная статистическая обработка результатов. Применение данных методик обеспечивало наибольшую достоверность и точность измерений, независимость анализа от субъективного взгляда исследователя.

В зависимости от размеров биоптата анализу подвергалось от 3 до 10 полей зрения в микропрепарате с определением абсолютной и относительной площадей искомых клеточных элементов. Относительная площадь, занимаемая клеточными элементами указанного класса в исследуемых зонах, определялась по формуле:

I*

S= * 100%

" х ° , где S - относительная площадь, занимаемая анализи-

руемыми клеточными элементами в микропрепарате (%), Si - значение абсолютной площади анализируемых клеток в поле зрения i (пиксели), п - количество исследованных полей зрения в микропрепарате (единицы), So - общая площадь поля зрения (пиксели). При этом значение общей площади поля зрения S составляло 3207360 пикселей.

При статистической обработке дашгых проверка на нормальность распределения проводилась с помощью критерия у'. Так как при проверке выбо-

рочных совокупностей исследуемых величин на нормальность распределения большая часть их не являлась нормальными, при анализе данных оценка проводилась с использованием непараметрического U - критерия Mann-Whitney и рангового W-критерия Wilcoxon, коэффициента корреляции рангов. Статистически значимыми определены значения р<0,05 и р<0,01.

Результаты «следования и их обсуждение

В исследовании определена информационная ценность моно- и многопараметрических критериев оценки тяжести течения панкреонекроза при применении их в условиях стационара общехирургического профиля. Были изучены изменения биохимических и общеклинических параметров крови у пациентов с острым деструктивным панкреатитом на фоне проводимого лечения и у больных группы сравнения. Данные, представленные в таблице 1, демонстрируют динамику средних значений биохимических параметров крови, что отражает функциональное состояние печени, поджелудочной железы.

Таблица 1

Средние значения биохимических показателей крови у пациентов с острым деструктивным панкреатитом и группы контроля (использо-

ван тест Манна-Уитни).

Средние значения, вероятность ошибки р* Норма Группа сравнения, п=10 Подгруппа AI, п=28 Подгруппа А2, n=56

Общий билирубин, мкмоль/л 9-20,5 14,2 ± 3,3 24,5 ± 6,5 pi>0,05 41,4 ±8,5 р2<0,05

Глюкоза, ммоль/л 3,9-6,4 5,1 ±0,5 7,9 ± 0,7 р,<0,01 9,4 ± 1,0 Р2>0,05

Общий белок, г/л 65-85 65,9 ± 5,5 63,6 ± 1,9 pi>0,05 57,5 ±2,1 Р2<0,05

АЛТ, ед/л 0-40 26,7 ± 8,4 83,4 ± 25,8 Pi<0,05 84,9 ± 20,3 Р2>0,05

ACT, ед/л 0-40 31,5 ± 17,1 105,6 ±28,2 р,<0,05 119,3 ±23,7 р2>0,05

ЛДГ, ед/л 0-550 - 710,5 ±70,7 1135,8± 189 р2<0,05

Мочевина, ммоль/л 2,5-8,5 6,4 ± 1,3 7,2 ± 1,0 Pi>0,05 10,6 ± 1,4 Р2<0,05

Креатинин, мкмоль/л 44-115 78,8 ± 13,9 91,8 ±8,4 pi>0,05 119,0 ± 15,5 р2>0,05

Кальций, ммоль/л 2,0-2,6 - 2,1 ±0,1 1,7 ±0,1 р2<0,01

* Р1 - при сравнении значений показателей в подгруппе А1 и группе сравнения, р2- в подгруппах А1 и А2.

Наиболее информативными биохимическими показателями для определения функционального состояния печени и поджелудочной железы, а также для косвенного определения степени эндогенной интоксикации, на ранних этапах лечения определены: активность аминотрансфераз, ЛДГ, содержание кальция сыворотки, уровень глюкозы и мочевины крови.

У пациентов основной группы в динамике проводилась оценка их состояния с использованием интегральных шкал Glasgow, Ranson, APACHE II. Шкала Glasgow определена как более доступная и простая в применении для этапной оценки тяжести состояния пациентов с панкреонекрозом при оказании экстренной медицинской помощи в условиях хирургического стационара общего профиля. На различных сроках заболевания тяжесть состояния больных по APACHE II в подгруппе Al получила оценку до 6 баллов, тяжесть состояния пациентов в подгруппе А2 - до 32 баллов. Применение системы APACHE II было возможно не во всех случаях в связи с отсутствием необходимых биохимических параметров в регламентированные сроки. Данная шкала являлась приемлемой для динамического контроля состояния пациентов при лечении в условиях специализированного отделения реанимации и интенсивной терапии.

В диссертационном исследовании были выявлены индикаторные для клинического течения острого деструктивного панкреатита морфометрические показатели печени: абсолютные и относительные площади В-лимфоцитов, макрофагов паренхимы долек, центральных вен долек, синусоидов, гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии. Также, в сопоставлении, исследованы клинико-лабораторные данные и результаты инструментальных методов исследования с позиций прогнозирования течения панкренекроза.

Отрицательная динамика клинического течения острого деструктивного панкреатита (использованы данные шкалы APACHE И, общеклинического анализа крови: лейкоциты, лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный индекс, биохимического анализа крови: компоненты остаточного азота, глюкоза, кальций, AJIT, ACT, ЛДГ, результаты инструментальных методов исследования, бактериологического анализа биологических материалов), развитие гнойно-септических и системных осложнений соотносились с увеличением относительных площадей В-лимфоцитов перипортальных областей и макрофагов паренхимы долек печени при динамических биопсиях, нарушениями микроциркуляции. При наступлении фазы гнойно-септических осложнений отмечено возрастание значений относительной площади В-лимфоцитов перипортальных областей от 1,41% и более (в исследовании получены значения от 1,41 до 4,98% (в среднем 2,48 ± 0,43). При стерильном панкреонекрозе относительная площадь В-лимфоцитов перипортальных областей составляла от 0,4 до 1,15% (в среднем 0,82 ± 0,18). Различие между уровнем данного признака в выборках было определено при помощи критерия Манна-Уитни и являлось существенным при р<0,01. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение показателей относительной площади Б (%) В-лимфоцитов перипортальных зон в микропрепаратах печени пациентов в фазу стерильного панкреонекроза (выборка 1, 15 биопсий) и в фазу гнойно-септических осложнений (выборка 2, 24 биопсии) с помощью и-

№ Выборка 1 (S), п=15 Ранг 1 Выборка 2 (S1), п=24 Ранг 2

1 0,43 2 3,01 34

2 1,03 8 1,46 19,5

3 1,15 15 1,74 22

4 1,08 11 1,76 23

5 1,14 13,5 2,8 31

6 0,47 5 1,43 17

7 0,44 3,5 4,93 38

8 0,72 7 2,92 33

9 1,05 9 2,9 32

10 0,4 1 2,45 28

11 1,12 12 1,93 25

12 1,06 10 1,41 16

13 1,14 13,5 1,46 19,5

14 0,59 6 1,69 21

15 0,44 3,5 1,88 24

16 3,29 36

17 3,18 35

18 3,54 37

19 2,14 27

20 2.59 30

21 1,45 18

22 1,96 26

23 4,98 39

24 2,52 29

Суммы: 120 660

* и,„„ = 0 (и^н = 98 при р<0,01).

В фазу гнойно-септических осложнений также отмечено возрастание значений относительной площади макрофагов паренхимы долек от 4,28% и более (значения варьировали от 4,28% до 9,52%, в среднем 5,95 ± 0,56). При оценке макрофагальной интрапаренхиматозной инфильтрации в стерильную

фазу панкреонекроза относительная площадь макрофагов составляла от 0,89% до 2,95% (в среднем 2,23 ± 0,40). Различие между уровнем признака в выборках является существенным при р<0,01, согласно критерию Манна-Уитни. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сравнение показателей относительной площади (%) макрофагов в микропрепаратах печени пациентов со стерильным (выборка 1) и инфицированным панкреонекрозом (выборка 2) с помощью и-критерия Манна-Уитни. ______

№ Выборка 1 (Б), п=15 Ранг 1 Выборка 2 (51), п=24 Ранг 2

1 2,84 12 5,63 29

2 2,95 15 7,12 36

3 1,92 5 5,02 21

4 2,85 13 5,16 23

5 1,62 4 6,82 33

6 2,27 6 6,89 34

7 0,89 1,5 5,27 27

8 2,41 7 5,14 22

9 0,89 1,5 5,17 24

10 2,94 14 6,72 32

11 2,57 9 4,67 18

12 2,75 11 4,73 19

13 2,52 8 4,28 16

14 2,62 10 6,9 35

15 1,4 3 5,23 25

16 9,52 39

17 8,53 38

18 6,61 31

19 7,33 37

20 5,24 26

21 5,61 28

22 5,91 30

23 4,34 17

24 4,86 20

Суммы: 120 660

*изьш = о (1 -и™ = 98 при р<0,01).

При положительной динамике патологического процесса со стороны поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки на фоне эффективности лечебных мероприятий отмечались изменения обратного характера: снижение относительной площади макрофагов паренхимы, преимущественно за счёт уменьшения их в размерах, отсутствие расстройств микроциркуляции, уменьшение выраженности жирового гепатоза. Данные показатели обладают высокой информативностью при прогнозировании клинического течения острого деструктивного панкреатита.

Полученные результаты демонстрируют возможность улучшения прогнозирования клинического течения панкреонекроза при использовании анализа описанных морфологических и морфометрических параметров печени в рамках компьютерных систем обработки информации. Морфологическое и морфометрическое исследование биоптатов печени на основе объективного автоматизированного метода с определением показателей, обладающих высокой информационной ценностью для прогнозирования клинического течения панкреонекроза, в течение госпитализации может служить высокоточным критерием при оценке эффективности лечебных мероприятий. Анализ морфометрических и морфологических изменений в биоптатах печени в динамике у пациентов с неясным прогнозом развития заболевания по данным других клини-ко-лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет объективно прогнозировать клиническую тяжесть течения острого деструктивного панкреатита. Полученные сведения являются веским аргументом в изменении стратегии лечения, включая оперативные вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Между изменениями морфометрических и морфологических параметров печени и степенью тяжести острого деструктивного панкреатита существует зависимость, подтверждённая объективными методами исследования.

2. Морфологические и морфометрические показатели печени, исследованные в различные фазы острого деструктивного панкреатита: абсолютные и относительные площади В-лимфоцитов перипортальных областей, макрофагов паренхимы долек, гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии, центральных вен долек, синусоидов, являются индикаторными для оценки клинического течения панкреонекроза. Нарастание значений относительной площади макрофагов паренхимы долек (4,28% и более), относительной площади В-лимфоцитов перипортальных областей (1,41% и более) в динамике указывает на развитие гнойно-септических осложнений, что является критерием для определения хирургической тактики.

3. Данные признаки обладают значимой информативностью для прогнозирования клинического течения острого деструктивного панкреатита, могут быть использованы как надёжные маркёры тяжести деструктивного процесса

в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, а также развития гнойно-септических осложнений.

4. Метод пункционной биопсии печени с последующей морфометрией вышеуказанных клеточных и тканевых элементов в рамках гистологического и иммуногистохимического исследований представляет собой альтернативу пункции забрюшинной клетчатки, поскольку сопряжён с меньшей опасностью, характеризуется большей простотой технического исполнения, обладает высокой точностью.

5. Совокупность клинических и параклинических данных в сочетании с результатами морфологического и морфометрического исследования печени может рассматриваться в качестве убедительных критериев для врачебных действий, необходимых для своевременной коррекции дальнейшей тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Морфологическое и морфометрическое исследование микропрепаратов печени пациентов с острым деструктивным панкреатитом, в рамках им-муногистохимии и при стандартных окрасках, показано для прогнозирования течения заболевания.

2. Полученные данные целесообразно использовать наряду со стандартными клинико-лабораторными моно- и многопараметрическими системами анализа для подтверждения тяжести деструктивного процесса со стороны поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки.

3. Морфометрические показатели печени, индикаторные для течения панкреонекроза, такие как абсолютные и относительные площади В-лимфоцитов перипортальных областей, макрофагов паренхимы долек, центральных вен долек, синусоидов, гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии, исследуются для определения вероятности развития гнойно-септических осложнений, оценки репаративных способностей печени и, опосредованно, поджелудочной железы.

4. Нарастание морфологических и морфометрических изменений в микропрепаратах печени пациентов с острым деструктивным панкреатитом в динамике может служить критерием для срочного оперативного вмешательства (в частности, увеличение значений относительной площади макрофагов паренхимы долек от 4,28% и более, значений относительной площади В-лимфоцитов перипортальных областей от 1,41% и более).

5. Исследование данных показателей в динамике позволяет оценить эффективность проводимого медикаментозного лечения, оптимально выбрать срок хирургического вмешательства, выполнить своевременную коррекцию проводимых лечебных мероприятий.

6. Выполнение чрескожной пункционной биопсии печени с последующим анализом морфометрических и морфологических критериев является

обоснованным у пациентов с неясным прогнозом развития заболевания по данным других клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, позволит улучшить результат лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Скутова В.А., Касумьян С.А., Абросимов С.Ю. Сравнительная характеристика состава клеточных инфильтратов печени при остром деструктивном панкреатите //Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - № 3. - С. 89-93.

2. Диагностическая тактика при остром деструктивном панкреатите / Скутова В.А., Касумьян С.А., Абросимов С.Ю., Чайковский Ю.Я. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т. 4, № 1. - С. 74-79.

3. Вопросы лечебно-диагностической тактики и прогнозирования септических осложнений при остром деструктивном панкреатите / Скутова В.А., Абросимов С.Ю., Касумьян С.А., Чайковский Ю.Я. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. - Т.14, № 4. - С. 351-357.

4. Лапароскопические технологии в лечении панкреонекроза / Скутова В.А., Касумьян С.А., Челомбитько М.А., Сергеев A.B. // Эндоскопическая хирургия. - 2013.-№ 1, вып. № 2. - С. 241.

5. Касумьян С.А., Абросимов С.Ю., Скутова В.А. Морфометрические параметры печени при прогнозировании течения острого деструктивного панкреатита // Вестник хирургической гастроэнтерологии (приложение). - М., 2012.-С. 52-53.

6. Скутова В.А., Касумьян С.А., Абросимов С.Ю. Прогнозирование течения острого деструктивного панкреатита с использованием анализа морфологических и морфометрических изменений печени // Неотложная хирургия и инфекция в хирургии: Матер. 7 Всерос. конф. общих хирургов с междунар. участием совместно с пленумом проблемных комиссий Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. - Красноярск, 2012.-С. 186-189.

7. Скутова В.А. Прогнозирование течения острого деструктивного панкреатита с применением анализа клеточного состава инфильтратов печени // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2012. - Специальный выпуск. - С. 55-57.

8. Скутова В.А., Абросимов С.Ю., Чайковский Ю.Я. Острый деструктивный панкреатит как актуальная проблема ургентной абдоминальной хирургии // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - № 1. - С. 68-70.

9. Скутова В.А. Морфометрические особенности микроциркуляторного русла печени и гепатоцитов при остром панкреатите // Вестник Смоленской медицинской академии - 2011. - Специальный выпуск. - С. 60-62.

10. Скутова В.А., Чайковский Ю.Я. Клинико-морфологические аспекты прогнозирования сроков развития фазы инфицирования при остром деструктивном панкреатите // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Ма-

тер. 16 междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - Екатеринбург, 2009. - С. 213-214.

11. Скутова В.А. Принципы интенсивной терапии пациентов с острым деструктивным панкреатитом // Вестник Смоленской медицинской академии. -2010. - Специальный выпуск. - С. 103-104.

12. Скутова В.А., Ракова М.А. Морфометрические особенности печени при деструктивных процессах поджелудочной железы // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - Специальный выпуск. - С. 105-106.

13. Скутова В.А. Морфологическая характеристика печени у больных острым деструктивным панкреатитом // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009 - № 2. - С. 80-81.

14. Тимашков И.А., Абросимов С.Ю., Скутова В.А. Морфометрические особенности макрофагальной инфильтрации при остром деструктивном панкреатите // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. -2012. - Специальный выпуск. - С. 125.

Рационализаторские предложения и изобретения

1. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1558 «Создание монослоя при обработке изображений гистологических микропрепаратов в рамках программы «ВидеоТест 4.0» от 18.11.2011, выданное ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», автор Скутова В.А.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1564 «Альтернативный метод верификации инфицирования некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите» от 25.06.2012, выданное ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», автор Скутова В.А.

3. Положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение «Способ компьютерной обработки изображений гистологических микропрепаратов», авторы: Скутова В.А., Абросимов С.Ю., № регистрации 2012116261 (024547) от 23.04.12.

4. Положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение «Способ верификации фазы гнойно-септических осложнений при остром деструктивном панкреатите», авторы: Скутова В.А.Л Абросимов С.Ю., Касумьян С.А. № регистрации 2012127050 (041856) от 27.06.12.

Дата сдачи в печать 28.03.2013 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2051/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70