Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогностическое значение компонентов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4 и HBD1) у беременных с высоким риском реализации внутриутробной инфекции

На правах рукописи

0034Ьааоч

Романовская Валентина Валерьевна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМПОНЕНТОВ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА (ТЬШ, "1X1*4 И НВБ1) У БЕРЕМЕННЫХ С ВЫСОКИМ РИСКОМ РЕАЛИЗАЦИИ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008г.

003459354

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Олег Васильевич Макаров

доктор медицинских наук, профессор Людмила Викторовна Ганковская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Кузьмин

Московский Государственный медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук, профессор Михаил Афанасьевич Ботвин

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «__»_2009г. в 14-00 ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.072.12 при Российском государственном медицинском университете им. Н.И. Пирогова по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Асият Зульчифовна Хашукоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Внутриутробная инфекция (ВУИ) является важной и нерешенной проблемой акушерства и перинатолопш [Серов В.Н. и др., 2002; Володин H.H., 2002; Кулаков В.И. и др. 2004]. ВУИ развивается у 27,4 - 36,6% детей, рожденных живыми, а в структуре смертности новорожденных инфекционная патология занимает ведущее положение, обусловливая от 11% до 45% потерь [Гриноу А. и др., 2002; Безнощенко Г.Б. и др., 2003; Goldenberg R.L. et al, 2003]. ВУИ является причиной широкого спектра патологии: невынашивания беременности, плацентарной недостаточности, инфекционных заболеваний плода, хронической гипоксии, мертворождений, пороков развития плода, синдрома задержки роста плода. Увеличение частоты данной патологии среди заболеваний новорожденных обусловлено увеличением количества женщин фертильного возраста с наличием той или иной урогенитальной инфекции [Кулаков В.И. и др., 2004].

Сложности антенатальной диагностики ВУИ связаны с полиэтиологичностъю патологии, отсутствием четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений у матери и степенью поражения плода, многофакторным влиянием инфекционного агента на плод. Из-за неспецифичности клинических проявлений ВУИ диагностика ее во время беременности затруднена и возможна лишь при сочетанном использовании клинических и лабораторно - инструментальных методов исследования [Сидорова И.С., 2000; Кан Н.Е., 2005].

В возникновении ВУИ важную роль играют ограниченные возможности иммунной системы беременной к своевременному распознаванию и уничтожению этиологического агента инфекции. Иммунологическая защита против различных патогенов осуществляется в результате скоординированной работы врожденной и адаптивной систем иммунитета [Сухих Г.Т, Ванько Л.В., 2003; Moffett A. et al., 2004]. Нарушение взаимодействия в гисто-иммунологических эпителиальных и плацентарных барьерах с различными инфекционными агентами сопровождается развитием инфекционного процесса у плода.

В последние годы появляются первые работы о роли механизмов врожденного иммунитета в репродуктивной функции человека [Gurelia I., 2000; Wira C.R., 2004; Schafer Т.М., 2004; Romero R., 2005; Fazelil A., 2005]. Важное значение в развитии ряда патологических процессов, в том числе воспаления, имеют распознающие рецепторы врожденной иммунной системы: То11-подобные рецепторы (TLRs) [Ковальчук JI.B. и др., 2005; Ганковская Л.В. и др., 2007; Medzhitov R., Janeway JrC. А., 2000; Young S.L. et al, 2004]. Они обеспечивают интегрирующую и регулирующую роль в активации и

реализации врожденного иммунного ответа на микробные патогены. TLRs, распознавая консервативные молекулярные образцы различных патогенов, включая вирусы, бактерии, грибы, увеличивают локальный синтез щпокинов, простагландинов, хемокинов и противомикробных пептидов, что запускает механизм реализации воспалительного ответа [Zhang D. et al, 2004; Abrahams V.M. et al, 2005]. Первым TLR, идентифицированным у человека, был TLR4. Этот рецептор распознает ЛПС клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Наиболее широким спектром специфичности из всех идентифицированных TLRs обладает TLR2. TLR2 связывается с липопротеинами грамположнтельных и грамотрицательных бактерий, пептидогликаном и липотейхоевой кислотой грамположнтельных бактерий, грибковым зимозаном.

Экспрессия TLRs доказана в эпителии эндометрия и цервикального канала [Shaefer Т.М. et al, 2004; Young S.L. et al, 2004]. Под влиянием различных микроорганизмов, инфицирующих эпителий цервикального канала, TLRs увеличивают локальный синтез провоспалительных цитокинов. Плацентарная ткань при нормальной доношенной беременности также экспрессирует TLRs 1-10 на уровне генов [Abrahams V.M., Мог G., 2005]. Определенные внутриутробные инфекции во время беременности оказывают как прямое, так и непрямое влияние на выживание клеток трофобласта, что зависит от активации различных TLR.

В связи с этим, особый интерес представляет изучение TLRs, как маркеров прогнозирования осложнений беременности.

Таким образом, в проблеме ВУИ вопросы ее диагностики и прогнозирования являются наиболее актуальными в настоящее время. Имеются основания предполагать, что применение современных технологий для выявления доклинических признаков ВУИ может обеспечить раннюю диагностику данной патологии и возможность новых подходов к разработке комплексных мер профилактики и лечения.

Цель исследования

Оценить прогностическую значимость комплексного исследования уровня экспрессии генов То11-подобного рецептора 2, То11-подобного рецептора 4 и противомикробного пептида HBD1 эпителием слизистой цервикального канала, клетками плаценты, мононуклеарными клетками крови при внутриутробной инфекции.

Задачи исследования

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование беременных с урогенитальной инфекцией для выявления группы высокого риска реализации внутриутробной инфекции.

2. Исследовать уровень экспрессии генов ТЪМ, ТЬЯ4 у здоровых беременных в эпителиальных клетках цервикального канала, мононуклеарных клетках периферической крови и клетках плаценты.

3. Исследовать уровень экспрессии генов 1X112, Т1Л4 у беременных группы высокого риска реализации внутриутробной инфекции в эпителиальных клетках цервикального канала, мононуклеарных клетках периферической крови и клетках плаценты.

4. Оценить уровень экспрессии гена противомикробного пептида Н1Ш! у здоровых беременных и беременных группы высокого риска реализации внутриутробной инфекции.

5. Определить роль параметров врожденного иммунитета Т1Л12, ТЬЯ4 и НЕШ1, как возможных маркеров невынашивания беременности и реализации внутриутробной инфекции.

Научная новизна

Впервые в России проведена оценка экспрессии генов, распознающих рецепторов врожденного иммунитета (ТЪЛз) и противомикробного пептида (ЩШ1) на системном и локальном уровнях при невынашивании беременности инфекционного генеза и внутриутробной инфекции.

Проведен анализ клинических проявлений ВУИ новорожденных и показана корреляция между повышением экспрессии гена ТЫ12 и снижением экспрессии противомикробного пептида НЕЮ1 клетками плаценты и эпителиальными клетками цервикального канала при реализации ВУИ, что говорит о дисбалансе в системе врожденного иммунитета.

Полученные данные об изменении экспрессии генов у беременных с

урогенитальной инфекцией помогли расширить представление о роли механизмов врожденного иммунитета в патогенезе невынашивания беременности.

Современные методы изучения компонентов врожденного иммунитета во время беременности открывают новые возможности в лечении и профилактике осложнений.

Получен патент на изобретение №2334233 «Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции».

Практическая значимость Изучение социально - возрастного состава, а также соматического, и гинекологического статуса беременных позволяет определить факторы риска для развития ВУИ плода у женщин в период беременности. Формирование групп повышенного риска среди женщин во время беременности способствует своевременной диагностике и проведению профилактического лечения ВУИ плода на ранних стадиях его развития. Определение факторов риска развития ВУИ позволяет выделить когорту беременных для проведения динамического клинихо-лабораторного контроля за состоянием будущей матери и плода с применением современных технологий.

Диагностика нарушений врожденного иммунитета дает возможность своевременно прогнозировать развитие осложнений во время беременности и определить показания к назначению иммунокорригирующей терапии у новорожденных. •

Выявленные изменения в экспрессии гена Т1Л2, проявляющиеся в ее увеличении и, напротив, снижении экспрессии противомикробного пептида ШЮ1 эпителиальными клетками цервикального канала могут быть рекомендованы в качестве маркеров ВУИ.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в учебный процесс студентов, ординаторов и аспирантов кафедр акушерства и гинекологии, иммунологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Применение исследования экспрессии гена Т1Л2 эпителиальными клетками у беременных подтверждено патентом на изобретение «Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции» № 2334233 20.09.2008г.

Структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащегоотечественных и 3^зарубежных источников. Работа выполнена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и диаграммами.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, сотрудников городской клинической больницы №55, городской клинической больницы №8 и медико-санитарной части №33 17 июня 2008 года.

Материалы диссертационной работы доложены на VI съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов, III Российской конференции по иммунотерапии, Москва, 11-13 сентября 2006г.; X Всероссийском научном форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 28 мая - 2 июня 2006г.; V конференции иммунологов Урала, Оренбург, октябрь 2006г.; II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 2007г.; конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии», Москва, 20 апреля 2007г.; II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины памяти академика РАМН В.А.Таболина «Новые технологии в перинатологии», Москва, 1-2 октября 2007г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 4 статьи в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие урогенитальной инфекции (УГИ) у беременной является фактором риска развития акушерских осложнений во время беременности и родов, выраженность которых зависит от вида инфекционного агента, фазы и длительности инфекционного процесса, активности врожденного иммунитета.

2. Исследование компонентов врожденного иммунитета TLR2, TLR4 и HBD1 на локальном уровне (эпителиальные клетки цервикального канала и клетки плаценты) имеет важное значение в прогнозировании исходов беременности.

3. Маркером реализации ВУИ является достоверное увеличение экспрессии гена TLR2 в эпителиальных клетках цервикального канала и клетках плаценты по сравнению со здоровыми беременными.

4. При беременности и наличии урогенитальной инфекции маркером невынашивания беременности является дисбаланс компонентов

врожденного иммунитета: повышение экспрессии генов TLR2 и снижение экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 эпителиальными клепками цервикального канала и клетками плаценты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование проводили на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ О.В. Макаров) в родильном отделении городской больницы №8 ДЗ г.Москвы (главный врач A.B. Дуленков) совместно с кафедрой иммунологии РГМУ им. Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой академик РАЕН, профессор, д.м.н., JI.B. Ковальчук). Проведено клинико-лабораторное обследование 120 пациенток во время беременности и родов, а также их новорожденных в раннем веонатальном периоде. Основную группу составили 65 женщин с урогенитальной инфекцией, беременность которых закончилась преждевременными родами. Часть из них поступала с дородовым излитием околоплодных вод. Данные больные представляли собой группу риска по реализации внутриутробной инфекции. Пациентки основной группы были разделены на две подгруппы для изучения с одной стороны, роли факторов врожденного иммунитета в патогенезе поздних прерываний беременности и преждевременных родов, с другой - в реализации внутриутробной инфекции. Недоношенные дети от 20 матерей 1а подгруппы имели разнообразные локальные и системные проявления внутриутробной инфекции. 16 подгруппу составили 45 женщин, у их недоношенных новорожденных отсутствовали клинические признаки внутриутробной инфекции. Больные обеих подгрупп не получали иммуносупрессивную и антибактериальную терапию в качестве подготовки к беременности, в том числе и при первом исследовании эпителия цервикального канала и крови. Группу сравнения составили 25 беременных с УТИ, беременность которых закончилась своевременными родами, реализации ВУИ в группе сравнения не было. Контрольную группу составили 30 женщин с физиологически протекающей беременностью, которая завершилась своевременными родами. У всех женщин контрольной группы была исключена УГИ. Критериями отбора в основную группу являлись: срок беременности 26-36 недель, невынашивание беременности инфекционного генеза, исключение генетических, анатомических и гормональных причин невынашивания беременности; отсутствие системных аутоиммунных заболеваний и гестоза; исключение оперативного родоразрешения; данная беременность у всех пациенток наступила без стимуляции овуляции.

В исследуемых группах изучали: данные анамнеза, течение настоящей беременности по триместрам, особенности родового акта, оценивали состояние новорожденных. Микробиологические методы исследования включали исследование отделяемого цервикального канала на следующие группы микроорганизмов: аэробы, факультативные анаэробы, облигатные анаэробы, дрожжевые грибы. Видовая идентификация условно-патогенных микроорганизмов проводилась по общепринятым методикам, в соответствии с номенклатурой Берги. У всех выделенных культур определяли чувствительность к 10 антибиотикам диско-диффузионным методом. Вирусологические методы исследования - выявление ДНК HSVII, CMV, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum в соскобах эпителиальных клеток цервикального канала проводили методом полимеразной цепной реакции. Исследование системы гемостаза: проводили тромбоэластографическое исследование крови на тромбоэластографе фирмы Hellige (Германия). Агрегацию тромбоцитов определяли по методу J.U.Born, концентрацию фибриногена по методу Рутберг, продукты деградации фибрина и фибриногена с помощью полуколичественного латекс-теста, растворимые комплексы мономеров фибрина с помощью протаминсульфатного теста по S. Niewiarowski, и этанолового теста по V. Gurevich H.I. Godal, U. Abilgaard. Гормональное исследование: 17-гидроксипрогестерола и гормонов щитовидной железы: тиреотропного гормона, свободного тироксина, свободного трийодтиронина осуществляли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы DRG (США). Ультразвуковое исследование проводили при помощи аппарата А1ока 4000 (Япония) с использованием трансабдоминальных и эндовагинальных датчиков. Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах плода, плаценты и пуповины осуществляли при помощи ультразвуковых приборов А1ока 4000 с доплеровской приставкой (Япония). Кардиотокографию проводили с 30 недель беременности при помощи кардиотокографа Corometrics 170 Series фирмы Н (Индия).

Патоморфологическое исследование плацент проводили в патологоанатомическом отделении Морозовской детской городской клинической больницы №1. Макроскопически изучали особенности последа, у плодовых оболочек определяли нарушения целостности, цвет, вид поверхности. Микроскопическое исследование плаценты проводили по определенной схеме с изучением морфологической картины хориальной пластинки, ворсинчатого хориона, состояния межворсинчатого пространства и базальной мембраны.

Иммунологические исследования были проведены на кафедре иммунологии РГМУ им. Н.И. Пирогова и в лаборатории диагностики вирусных инфекций ГУ «НИИ вирусных препаратов им. О.Г. Анджапаридзе РАМН» со с.н.с., к.м.н. Ганковской О.А.

К иммунологическим и молекулярно-генетическим методам исследования относились методы определения уровня экспрессии генов TLRs, противомикробного пептида HBD1 в различных биологических средах: клетками слизистой цервикальиого канала и плаценты, мононуклеарными клетками крови. Для изучения экспрессии генов были использованы следующие методы: выделение общей РНК, реакция обратной транскрипции и полимеразная реакция в реальном времени. Клинические образцы (клетки слизистой цервикального канала, гомогенизат плаценты, мононуклеарные клетки) подвергали лизису и из лизата выделяли РНК. Олигонуклеотиды, используемые в качестве праймеров для обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции, были моделированы с помощью программы VectorNTI 8,0.

Результаты и их обсуждение

Как указывалось выше, в данное исследование было включено 120 пациенток. В основную группу входили женщины с наличием УГИ и невынашиванием беременности инфекционного генеза (в 1а подгруппе - недоношенные дети имели разнообразные локальные и системные проявления внутриутробной инфекции; в 16 подгруппе -клинические признаки внутриутробной инфекции отсутствовали). Группу сравнения составили пациентки с УГИ, беременность которых закончилась своевременными родами, реализации внутриутробной инфекции не было (3). Контрольную группу составили здоровые женщины с физиологически протекающей беременностью, которая завершилась своевременными родами (2). Средний возраст в исследуемых группах составил 25,7±0,26 лет, с индивидуальными колебаниями от 19 до 42 лет. При клиническом анализе было выяснено, что пациентки 1-ой, 2-ой и 3-й групп достоверно не отличались по возрасту, наследственности, характеру менструальной функции.

Большинство пациенток 1-ой группы вступило в беременность с отягощенным инфекционным и соматическим анамнезом. При изучении данных инфекционного анамнеза было выявлено, что 64,6% пациенток 1-ой группы ранее перенесли детские инфекции, 57% женщин - ОРВИ. Во 2-ой группе их количество было меньшим (30% и 20% соответственно). Большая часть женщин 1-оЙ группы вступило в беременность с наличием отягощенного гинекологического анамнеза. У 29,4% пациенток 1-ой группы в анамнезе имели место медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши.

В структуре гинекологической патологии обеих групп превалировали заболевания воспалительного генеза. Наиболее частыми заболеваниями в структуре гинекологической патологии являлись воспалительные заболевания матки и придатков, а также различная патология шейки матки.

В структуре урогенитальной инфекции у пациенток 1-ой группы наиболее часто во время беременности выявлялась Ureaplasma urealyticum (29,2%). На втором месте по частоте встречаемости - Candida 27,7%. На третьем месте - вирусная инфекция: HSVII в 16,9%, CMV 13,9% (рис.1). Данные лабораторного обследования подтвердили инфекционный генез невынашивания у беременных основной группы.

Рис.1 Структура возбудителей урогенитальной инфекции у беременных основной группы и группы сравнения(%)

Candida HPV 16/18/32 CMV

Herpes Simplex virus II Gardnerella vaginalis Mycoplasma genitalis Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis

0 5 10 15 20 25 30 35 S

♦Уровень значимости различий по критерию Стьюдента р<0,05 по сравнению с 3 группой гр.1а беременные с УГИ, с реализацией ВУИ, преждевременные роды гр.Хб беременные с УГИ, без реализации ВУИ, преждевременные роды

гр.З беременные с УГИ, своевременные роды

Субклиническое течение инфекционного процесса без выраженных системных

изменений у беременных подтверждало гистологическое исследование плацент.

Нами было проанализировано течение беременности и родов у пациенток 1 -ой и 2-ой групп. При этом оценивали частоту акушерских осложнений в зависимости от вида действующего патогенного микроорганизма. Наличие активной инфекции может способствовать развитию патологии сократительной деятельности матки, провоцируя угрозу прерывания беременности и преждевременных родов. Так, угроза прерывания беременности развилась у 45% пациенток 1а подгруппы (с реализацией ВУИ) и 26,7% 16 подгруппы основной группы, что в 2 раза выше, чем у женщин контрольной группы (13,3%) (рис.2).

Рис.2 Угроза прерывания беременности у беременных исследуемых групп (%)

* Уровень значимости различий по критерию Стьюдента р<0,05 по сравнению с группой контроля Характерным осложнением во время беременности среди женщин основной группы

с наличием УГИ также является изменение индекса амниотической жидкости, причем как

в сторону многоводия, так и маловодия. У здоровых беременных многоводия не

отмечалось. Так, у беременных 1а подгруппы с реализацией ВУИ маловодие и многоводие

в III триместре развивалось чаще (20%). У здоровых пациенток в 3,3% отмечалось

маловодие (рис.3).

Рис.3 Частота развития многоводия и маловодия среди пациенток

исследуемых групп (%)

Группа Группа Основная Основная контроля сравнения группа 1а группа 16

* Уровень значимости различий по критерию Стьюдента р<0,05 по сравнению с группой контроля

Среди других осложнений беременности отмечалась относительно стабильная частота развития анемии различной степени выраженности: беременные 1-ой и 2-ой групп - 15,3% и 3,3% соответственно. Плацентарная недостаточность вьивлена при УЗИ и была подтверждена гистологически у 35,5% пациенток 1а подгруппы (с реализацией внутриутробной инфекции), у 15,5% пациенток в 16 подгруппе, у здоровых беременных в 3,3%. Хроническая внутриутробная гипоксия плода диагностирована у 15% пациенток 1а подгруппы (с реализацией ВУИ), в то время как среди здоровых пациенток данное акушерское осложнение не наблюдалось.

Таким образом, влияние бактериальной и вирусной инфекции на течение беременности выражается в развитии ряда осложнений беременности, наиболее характерными из которых являются: угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, многоводие, маловодие.

У 67,7% пациенток основной группы недоношенная беременность осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек. В группе сравнения при наличии УГИ и доношенной беременности отмечалось дородовое излитие околоплодных вод у 8%, раннее излитие околоплодных вод у 10% здоровых пациенток.

Нами проведено комплексное определение количественной экспрессии генов рецепторов врожденного иммунитета TLR2 и TLR4 клетками слизистой цервикального канала, клетками плаценты и мононуклеарными клетками периферической крови. Результатом активации TLRs, распознающих консервативные молекулярные образцы различных патогенов, включая вирусы, бактерии, грибы, является увеличение локального синтеза цнтокинов, хемокинов и противомнкробных пептидов. В связи с этим, проводилось определение экспрессии гена противомикробного пептида HBD-1 в слизи цервикального канала, клетками плаценты и мононуклеарными клетками периферической крови.

При физиологически протекающей беременности уровень экспрессии генов TLR2 и TLR4 были различны. Экспрессия TLR2 эпителиальными клетками цервикального канала превышала уровень экспрессии TLR4 в девять раз (TLR2 1,87±0,35х105 копий гена, TLR4 0,21±0,01х105) (р<0,05) (рис.4). Повышенная экспрессия TLR2 клетками слизистой цервикального канала показана и у здоровых небеременных женщин [Fazelil A. et al, 2005].

Рис.4 Экспрессия генов То11-подобных рецепторов эпителиальными клетками цервикального канала и клетками плаценты

4 р<0,05 уровень значимости по критерию Манна-Уитни По оси ординат абсолютные значения количества копий гена

В клетках плаценты, мононуклеарных клетках периферической крови экспрессия ТТЛ12 также превышала уровень экспрессии Т1Л4 (рис.4). Это можно объяснить более широким спектром микробных агентов, распознаваемых 11,1*2.

При исследовании экспрессии генов Т1Л12 и Т1Л14 клетками плаценты у беременных с урогенитальной инфекцией и благоприятным исходом беременности - своевременными родами (группа сравнения), возрастает экспрессия гена Т1Л2 (122,64±16,76х105 копий гена) в 2 раза по сравнению со здоровыми беременными из группы контроля (59,19 ±5,85х105) (р<0,05), уровень Т1Л4 достоверно не изменялся. Таким образом, определенный уровень защиты от инфекционных агентов обеспечивается повышенной экспрессией Т1Л12 по сравнению с группой женщин с физиологически протекающей беременностью.

При сопоставлении уровня экспрессии ТЫ12 у женщин в конце второго, третьем триместре с исходами беременностей удалось установить взаимосвязь многократного его повышения с развитием преждевременных родов. При невынашивании беременности инфекционного генеза (беременные основной группы) нами было отмечена гиперактивация экспрессии гена Т1Л2 клетками плаценты (458,97±36,06х105 копий гена) в 7,8 раза по сравнению с нормой (59,18±5,85х105) (р<0,05). Нами отмечена взаимосвязь высокого уровня экспрессии гена ТЬЯ2 клетками плаценты с развитием ПРПО. У 44 пациенток с наличием урогенитальной инфекции и несвоевременным излитием вод, входящих в основную группу, уровень экспрессии гена Т1Л2 превышал нормативные в 5раз (р<0,05), ТЬК4 в 1,5 раз.

Также нами проанализированы показатели экспрессии генов Т1_Лз у беременных основной группы с хронической плацентарной недостаточностью и сопоставлены с данными морфологического исследования плацент. Как показали результаты гистологического исследования, в основной группе выявлены расстройства кровообращения в виде расширения кровеносных сосудов, тромбоза сосудов различного калибра в строме ворсин и в межворсинчатом пространстве. Наряду с сосудистыми нарушениями выявлены дистрофические изменения в виде гипоплазии плаценты, снижения ее массы и повышенного отложения фибриноида. Оболочки последов с реализацией ВУИ имели полиморфноклеточную лейкоцитарную инфильтрацию. Данные проведенных исследований свидетельствуют о связи между 5-8 кратным повышением уровня экспрессии Т1Л12 плацентой с развитием гемодинамических и дистрофических нарушений в плацентах.

У беременных с невынашиванием беременности инфекционного генеза экспрессия гена ТЬЯ2 клетками слизистой цервикального канала возрастала в 8,7 раз по сравнению с

группой здоровых беременных (рис.5). Уровень экспрессии гена ТХГМ при наличии УГИ увеличивался в 1,3 раза по сравнению с группой контроля. Следовательно, эпителиальные клетки могут осуществлять иммунный ответ на микроорганизмы через ТЬЯв, которые играют важную роль в осуществлении механизмов защиты во время беременности. Нарушение механизмов иммунного ответа, в частности, гиперэкспрессия ТЬЯ2 под воздействием инфекционных агентов приводит к невынашиванию беременности.

Рис.5 Экспрессия гена ТЬК2 эпителиальными клетками цервикального канала при преждевременных родах и ВУИ

Здоротые УП^првхд роды ВУИ

беременные (основная группа 16) (Основная (группа контроля) группа 1а)

'уровень значимости по критерию Манна-Уитни р<0,05 по сравнению с группой контроля по оси ординат абсолютные значения количества копий гена

Экспрессия генов ТЫ1б мононуклеарными клетками периферической крови изучалась во втором и третьем триместрах беременности у женщин всех групп, так как ТЦЙз широко экспрессируются клетками, участвующими в воспалительном ответе: моноцитами, макрофагами, нейтрофилами и др.

Среди больных с урогениальной инфекцией, независимо от исходов беременности, нами не установлено достоверного изменения экспрессии гена Т1Л2 мононуклеарными клетками. Экспрессия ТЫЫ увеличивалась при наличии урогениальной инфекции и развитии преждевременных родов, но не более, чем в три раза. Сопоставив эти данные, мы пришли к выводу, что ответ врожденного иммунитета на инфекционные патогены через Т1Аб, отмечается только на локальном уровне (клетки плаценты и эпителиальные клетки цервикального канала).

Увеличение экспрессии ТЪКз в ответ на инфекционные патогены приводит к активации каскада адапторных молекул и продукции провоспалйтельных цитокинов и хемокинов. Одним нз классов биологически активных веществ, вырабатываемых в ответ на активацию ТЬБ^, являются противомикробные пептиды. Нами была изучена у беременных всех групп экспрессия гена противомикробного пептида НВШ, который

относится к |3-дефензинам, и синтезируются не только фагоцитами, но и клетками поверхностных тканей - эпителием [Pivarcsi A. et al, 2005]. HBD1 экспрессируется во влагалище, эндометрии, маточных трубах. При беременности HBD1 экспрессируется в хорионе, плаценте [Feng Y. et al, 2003].

При физиологаческой беременности (группа контроля) экспрессия гена HBD1 эпителиальными клетками слизистой цервикального канала составила: 2,51±0,12х104 копий гена; мононуклеарными клетками периферической крови: 3,95±0,64х104; плацентой: 5,69±0,6х104. Нами установлена взаимосвязь низких уровней экспрессии гена протавомикробного пептида HBD1 клетками плаценты, эпителиальными клетками цервикального канала, мононуклеарными клетками периферической крови с развитием преждевременных родов в основной группе. Преимущественно снижение экспрессии HBD1 отмечалось эпителиальными клетками цервикального канала - в 6,4 раза по сравнению с контролем (2,51±0,12х104 копий гена в группе контроля, 0,39±0,02х104 в основной группе) (р<0,05) (рис.7). Однако, в группе сравнения у беременных с УГИ и благоприятным исходом - своевременными родами без реализации ВУИ определялся повышенный уровень экспрессии гена HBD1 мононуклеарными клетками периферической крови и эпителием цервикального канала: 3,95±0,64х104 (группа контроля)/30,71±4,1х104 (группа сравнения); 2,5±0,15х105 (группа контроля)/3,14±0,23х104 (группа сравнения) соответственно (р<0,05) (рис.6).

Рис.6 Экспрессия гена HBD1 клетками плаценты и эпителиальными клетками цервикального канала при преждевременных родах инфекционного генеза.

здоровые УГИ/прежд.роды беременные

плацента

здоровые УГИ/прежд.роды беременные

эпителий церв.канала

'уровень значимости по критерию Манна-Уитни р<0,05 по сравнению с группой контроля по оси ординат абсолютные значения количества копий гена

Нами была проанализирована структура патологии новорожденных, родившихся от пациенток, включенных в исследование. От 120 матерей родились живыми 118 новорожденных. В двух случаях отмечалась интра- и антенатальная гибель детей с экстремально низкой массой тела в результате глубокой недоношенности и асфиксии. В основной группе у 65 беременных с преждевременными родами родились недоношенные дети в сроке гестации 26-36 недель. У 20 детей от матерей данной группы были клинические признаки ВУИ, состояние при рождении данных детей было тяжелое, обусловленное недоношенностью и внутриутробной инфекцией. В группе контроля у 30 беременных с нормально протекающей беременностью и своевременными родами дети родились доношенными. Все новорожденные данной группы родились в удовлетворительном состоянии без видимых пороков развития. В группе сравнения родились доношенные дети от 25 беременных с урогенитальной инфекцией. Преимущественно дети из основной группы требовали длительного лечения, в основном по поводу недоношенности и внутриутробной пневмонии с переводом на второй этап выхаживания 70% (14) из 1а подгруппы с реализацией ВУИ, 42,2% (19) из 16 подгруппы без реализации ВУИ. Длительность пребывания в стационаре недоношенных новорожденных детей колебалась от 10 до 40 дней.

В 1а подгруппе основной группы недоношенных новорожденных с реализацией ВУИ от матерей с УГИ оценка состояния новорожденных по Апгар на 1 и 5 минуте составляла соответственно 6,1 ±0,4 и 6,4±0,6 баллов. Средняя масса таких детей при рождении 1730±134 грамм. В 16 подгруппе основной группы недоношенных детей без реализации ВУИ от матерей с УГИ, соответственно 7,0±0,3 и 7,75±0,3 баллов, средняя масса детей составила 2410±103 грамм. В массо-ростовых показателях не было достоверных различий между группой сравнения и контрольной группой: в группе здоровых беременных оценка состояния новорожденных составила 8,5±0,4 и 8,6±0,38 баллов, средняя масса - 3430±148г, в группе сравнения оценка по шкале Апгар 7,7±0,33 и 8,4±0,36 баллов, масса 3590±154.

Наличие признаков ВУИ было исследовано в основной группе у недоношенных детей от матерей с УГИ. При анализе течения раннего неонатального периода отмечена наибольшая частота реализации ВУИ - развития внутриутробной пневмонии в основной группе при преждевременных родах - 24,6% (16). Другие клинические проявления ВУИ у детей, рожденных матерями 1-ой группы: кандидоз, энтероколит, кожно-геморрагический синдром и др. отмечались примерно с одинаковой частотой, и нередко имело место сочетание двух и более признаков у одного ребенка.

Также у новорожденных от женщин основной группы чаще отмечались неспецифические клинические признаки, такие как отечный синдром (11%), гипербилирубинемия (18,5%), свидетельствующие о напряженном состоянии адаптационных механизмов в условиях отрицательного влияния инфекционного и гипоксического факторов. У 40% (26) детей от матерей основной группы отмечалось развитие гипоксического поражения ЦНС, у 20% отмечалось ВЖК различной степени. Достоверного различия недоношенных детей с СЗРП от матерей основной группы с УТИ и доношенных детей с СЗРП от матерей группы сравнения не отмечалось (4,6% и 4,0% соответственно).

Всем новорожденным детям проводилось отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и подача тепла. В основной группе проводили реанимационные мероприятия, причем в ИВЛ нуждались 17% детей (11). В группе контроля ИВЛ не проводилось, у 2 детей проводилась кратковременное ИВЛ - мешком Амбу в связи с возможной медикаментозной депрессией. В группе сравнения у одного ребенка проводилась ИВЛ, в связи с асфиксией.

Мы проводили клинико-иммунологические параллели между изменением уровня экспрессии генов рецепторов врожденного иммунитета: ТЬК2 и Т1Л14 клетками плаценты, эпителия цервикального канала и мононуклеарными клетками периферической крови женщин основной группы и наличием реализации ВУИ их новорожденных. В этом же контексте проведен анализ экспрессии гена противомикробного пептида НВ01, так как сигнальная функция ТЬЯэ осуществляется путем индукции экспрессии дефенсинов, обладающих способностью уничтожать микроорганизмы и стимулировать фагоцитоз.

Анализ средних значений экспрессии генов ПЛв клетками плаценты у пациенток основной группы показал достоверное и значительное их повышение при реализации внутриутробной инфекции новорожденных. Экспрессия гена Т1Л12 при невынашивании беременности инфекционного генеза и реализации внутриутробной инфекции новорожденных в 7 раз превышала норму (группа контроля - здоровые беременные -59,19±5,85х105 копий гена, группа с реализацией ВУИ - 420,48±36,02х105) (р<0,05), ТЬЯ4 в 3 раза (группа контроля - 0,59±0,06х105, 1а подгруппа с реализацией ВУИ - 1,77±0,28 хЮ5) (р<0,05) (рис.7).

Рис.7 Экспрессия генов То11-подобных рецепторов клетками плаценты при преждевременных родах и ВУИ.

Здоровые УГИ/срочн.роды УГИ/прежд.роды Реализация

беременные (группа (основная ВУИ

(группа сравнения) группа 16) (основная

контроля) группа 1а)

По оси ординат - отношение показателя экспрессии гена TLR исследуемой группы по сравнению с контролем (показатель контроля принят за единицу)

'Уровень значимости по критерию Манна-Уитни р<0,05 по сравнению с группой контроля

Экспрессия гена TLR2 эпителием цервикального канала при реализации ВУИ возрастала в 30 раз (группа контроля - здоровые беременные - l,87±0,35xl0s копий гена, 1а подгруппа - с реализацией ВУИ 59,14±9,43х105) (р<0,05) (рис.5). При изучении экспрессии гена TLR4 эпителием цервикального канала у группы беременных с реализацией ВУИ оказалось, что уровень экспрессии превышал контрольный в 3,5 раза.

При изучении экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 у женщин, родивших детей с признаками ВУИ, уровень экспрессии гена HBD1 уменьшался, более выраженное изменение отмечалось в плаценте - в 3,24 раза по сравнению с нормой (группа контроля - здоровые беременные - 5,69±0,59х104 копий гена, 1а подгруппа - с реализацией ВУИ - 1,76±0,22х104) (р<0,05).

Итак, по отношению к HBD1 установлена обратная зависимость - достоверное снижение значений экспрессии гена эпителиальными клетками цервикального канала и клетками плаценты у беременных с невынашиванием беременности и реализацией ВУИ новорожденных (рис.6, 8). Экспрессия TLRs при данных осложнениях, наоборот, резко возрастает. В группе сравнения при урогенитальной инфекции и благоприятным исходом беременности у беременных женщин наблюдается увеличение уровня экспрессии гена HBD1, реализации ВУИ их новорожденных не наблюдалось. Это, по-видимому, можно объяснить неполноценностью механизмов противомикробной защиты на границе мать-плод, следствием чего и является распространение инфекции.

Рис.8 Экспрессия гена НВШ клетками плаценты и мононуклеарными клетками периферической крови при ВУИ.

, це

' Здоровые беременные ВУИ

(группа контроля 2)_(основная группа 1а)_

*уровень значимости по критерию Манна-Уитии р<0,05 по сравнению с группой контроля по оси ординат абсолютные значения количества копий гена

Таким образом, можно предположить, что иммуногенетические особенности могут приводить к неполноценности системы врожденного иммунитета, как одного из основных факторов защиты от инфекции в системе мать-плод. Изучение рецепторов сигнальной трансдукции ТЫ^ в цепи: лиганд (патоген) - рецептор - сигнал - клеточный ответ -позволяет по новому осмыслить функциональное значение врожденного иммунитета при беременности.

Нами приведены результаты изучения показателей врожденного иммунитета в норме у беременных, а также убедительные данные о То11-опосредованной патологической гиперактивации врожденного иммунитета при инфекции у беременных, которая является причиной, приводящей к невынашиванию беременности, активации внутриутробной инфекции и другим осложнениям. Показано, что ТЕЛб, как основные рецепторы врожденного иммунитета, могут служить маркерами осложнений беременности, а также потенциальной мишенью новых терапевтических вмешательств.

Сочетание повышенной экспрессии гена Т1Ж2 и недостаточной экспрессии гена Щ®1 является чувствительным тестом, позволяющим выделить группу риска по возникновению преждевременных родов. Дисбаланс параметров врожденного иммунитета наблюдался при реализации ВУИ.

Исследование параметров врожденного иммунитета на ранних сроках беременности позволяет прогнозировать вероятность развития данных осложнений, и своевременно назначать и проводить корригирующую терапию.

0 Клетки плаценты

¡ОМоно-

1 нухлерные клетки

периф. крови

Выводы.

1. Факторами риска реализации ВУИ являются наличие УГИ во время беременности в сочетании с хронической инфекцией, воспалительными заболеваниями органов малого таза и/или с угрозой прерывания беременности, преждевременного разрыва плодных оболочек, плацентарной недостаточностью, хронической внутриутробной гипоксией плода, изменением индекса амниотической жидкости - маловодия и многоводия.

2. При физиологической беременности уровень экспрессии генов Т1Л12 и ТЬЯ4 в клетках плаценты превышает уровень экспрессии этих рецепторов в эпителиальных клетках цервикального канала. При этом уровень экспрессии гена ТЬШ значительно превосходит Т1Л14.

3. В группе пациенток с УГИ, родивших детей с признаками внутриутробной инфекции, отмечается гиперэкспрессия гена ТЬЯ2 (клетками эпителия цервикального канала в 30 раз, клетками плаценты в 7 раз) по сравнению со здоровыми беременными.

4. Дисбаланс компонентов врожденного иммунитета: снижение экспрессии ШЮ1 и гиперэкспрессия ТЫ12 и в эпителиальных клетках и в клетках плаценты является маркерами развития осложнений беременности: преждевременных родов инфекционного генеза и реализации ВУИ.

5. Исследование параметров врожденного иммунитета (Т1Л2, Т1Л14, ИВБ) в мононуклеарных клетках периферической крови малоинформативно.

Практические рекомендации

1. Выявление факторов повышенного риска развития ВУИ у беременных (острая или рецидив хронической инфекции во время настоящей беременности, наличие воспалительных заболеваний тазовых органов, ПРПО, плацентит, маловодие, многоводие, хроническая гипоксия плода) дают основание относить данный контингент к группе высокого риска по её развитию, и, соответственно, подвергать целенаправленному обследованию.

2. Для своевременной диагностики и прогнозирования инфекционного процесса у плода и новорожденного в алгоритм клинико-лабораторного обследования целесообразно включать комплексное исследование экспрессии генов ТЬИ2 и НВ01 клетками эпителия цервикального канала и клетками плаценты в группе пациенток повышенного риска по реализации ВУИ.

3. Достоверное повышение экспрессии гена ТХЯ2 клетками эпителия цервикального канала по сравнению со здоровыми беременными позволяет отнести данных пациенток в группу риска по ВУИ.

4. Сочетание увеличения экспрессии гена ТЬИ2 клетками эпителия цервикального канала и снижения экспрессии противомикробного пептида НВ01 по сравнению со здоровыми беременными может служить прогностическим критерием развития преждевременных родов, что позволяет проводить своевременную терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Макаров О.В., Бахарева И.В., Ганковская JI.B., Романовская В.В. Увеличение уровня экспрессии TLR2 у беременных женщин при урогенитальной инфекции. Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологин», Москва, 21-22 ноября «Вопросы практической педиатрии», 2006г., Том 1, №4, с.36

2. Ганковская JI.B., Макаров О.В., Бахарева И.В., Ковальчук Л.В., Ганковская O.A., Романовская В.В. Оценка уровня экспрессии То11-подобных рецепторов при урогенитальной инфекции. Материалы VÜI Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 3-6 октября, 2006г., с.353

3. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., Ганковская O.A., Романовская В.В. Экспрессия TLR4 клетками цервикального канала у беременных женщин при урогенитальной инфекции. Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва, 21-22 ноября 2006, Вопросы практической педиатрии, 2006г., Том 1, №4, с.37

4. Ганковская Л.В., Романовская В.В., Фензелева В.А. Увеличение уровня экспрессии TLR2 у беременных женщин при урогенитальной инфекции. Аллергология и иммунология в педиатрии, Москва, 2006, №2-3(9), с.66

5. Ганковская O.A., Ковальчук Л.В., Лавров В.Ф., Макаров О.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская Л.В Сигнальные рецепторы врожденного иммунитета при урогенитальной инфекции у беременных. Сборник тезисов докладов V конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии», Оренбург, 2006г., с.47

6. Ганковская O.A., Романовская В.В., Сомова О.Ю. Экспрессия То11-подобных рецепторов у беременных женщин больных генитальным герпесом. Тезисы докладов Международной конференции «Генетика в России и в мире», 2006, Москва, с.43

7. Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская O.A. Роль врожденного иммунитета при невынашивании беременности инфекционного генеза. Материалы I международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии» Москва, Россия, 3-6 апреля 2007г., с.94

8. Ганковская Л.В., Макаров О.В., Бахарева И.В., Романовская В.В. Роль механизмов врожденного иммунитета у беременных женщин с урогениальной инфекцией.

Сборник Материалов XTV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля, 2007г., с.538

9. Ганковская JI.B., Бахарева И.В., Ковальчук Л.В., Романовская В.В., Ганковская O.A. Роль ТоН-подобных рецепторов при патологии беременности, «Медицинская иммунология», Москва, 2007г., Том 9, №2-3, с.256-257

10. Макаров О.В., Ганковская JI.B., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская O.A. То11-подобные рецепторы в инициации невынашивания беременности. «Вопросы практической педиатрии», 2007г., Том 2, №5, с.26

11. Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская ОА. Молекулярные механизмы врожденного иммунитета при невынашивании беременности. Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя», Казань, 2007г., с. 102

12. Макаров О.В., Ганковская JI.B., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская O.A. То11-подобные рецепторы в инициации невынашивания беременности. Материалы IX Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 2007г., с. 150

13. Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская O.A. Показатели врожденного иммунитета при невынашивании беременности. Материалы IX Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва, 2007г., с.151

14. Ганковская Л.В., Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская O.A. Роль механизмов врожденного иммунитета при невынашивании беременности инфекционного генеза. V Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии, V Европейский конгресс по астме, «Аллергология и иммунология», Москва, 21-24 апреля 2007г., Том 8, №1, с.122

15. Фензелева В.А., Карташов Д.Д., Романовская В.В. Экспрессия мРНК Toll-подобного рецептора 2 и бета-дефензина человека-1 при урогенитальной инфекции беременных. «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», Москва, 2007г., №2(55), с.321

16. Романовская В.В., Фензелева В.А. Инфекционный патогенез невынашивания беременности. «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», Москва, 2007г., №2(55), с.359

17. Макаров О.В., Бахарева И.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Романовская В.В., Ганковская O.A. То11-подобные рецепторы как маркеры осложнений беременности. «Аллергология и иммунология», Москва, 2007г., Том 8, №3, с.236

18. Макаров О.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Романовская В.В. Современные подходы к прогнозированию преждевременных родов. «Российский вестник акушера-гинеколога», Москва, 2007, Том 7, №6, с.10-15.

19. Ганковская Л.В., Макаров О.В., Бахарева И.В., Ковальчук Л.В., Ганковская O.A., Романовская В.В. Оценка уровня экспрессии То11-подобных рецепторов при урогенитальной инфекции. Сборник Материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2008г., 14-18 апреля, с.353

20. Романовская В.В., Фензелева В.А. Иммунологические аспекты невынашивания беременности при урогенитальной инфекции. «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», Москва, 2008г., №3(62), с.119

21. Макаров О.В., Бахарева И.В., Ганковская JI.B., Романовская В.В., Ганковская O.A. То11-подобные рецепторы в генезе невынашивания беременности. «Акушерство и гинекология», Москва, 2008г., №2, с.22-28.

22. Макаров О.В., Козлов П.В., Бахарева И.В., Ганковская JI.B., Романовская В.В., Кузнецов П.А, Основные аспекты ведения недоношенной беременности и преждевременных родов. «Акушерство и гинекология», Москва, 2008г., №5,с.19-24

23. Ганковская O.A., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Лавров В.Ф., Романовская В.В., Фензелева В.А. Роль То11-подобных рецепторов и дефензинов в противомикробной защите урогенитального тракта у женщин, «Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии», 2008г., №1, с.46-50

24. Макаров О.В., Бахарева И.В., Ганковская Л.В., Романовская В.В. Прогностическое значение То11-подобных рецепторов и противомикробного пептида HBD1 у беременных с высоким риском реализации внутриутробной инфекции их новорожденных. «Вопросы практической педиатрии», Материалы III Ежегодного конгресса и VI Съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, «Современная первнатология: организация, технология и качество» 2008г., Том 3, №5, с.34.

25. Макаров О.В., Бахарева И.В., Ганковская Л.В., Романовская В.В. Прогностическое значение То11-подобного рецептора 2 и противомикробного пептида HBD1 у беременных с высоким риском реализации внутриутробной инфекции их новорожденных, Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России, 2008г., с.151-152.

26. Ганковская Л.В., Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Ганковская O.A. «Способ прогнозирования преждевременных родов при урогенитальной инфекции», Официальный бюллетень федеральной службы по

интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам РФ №17 «Изобретения. Полезные модели» 20.06.2008г. 27. Gankovskaya О.А., Romanovskaya V.V., Kuznecov Р.А., Fenzeleva V.A., Kartashov D.D. TLR and antimicrobial peptide genes expression during prenatal infection Abstract from Conference for young scientists, PhD students and students on molecular biology and genetics dedicated to 120th anniversary of M.I. Vavilov, Kyiv, Ukraine, 2007,20-22 September, p.165

Список условных обозначений

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ВПГ - вирус простого герпеса ВУИ - внутриутробная инфекция ДН - дыхательная недостаточность ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИФА - иммуноферментный анализ кДНК-копии ДНК ЛПС - липопополисахарид

ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СЗРП - синдром задержки развития плода

УГИ - урогенитальная инфекция

ЦМВ - цитомегаловирус

CMV - цитомегаловирус

HBD - человеческий Р-дефенсин

HSV - вирус простого герпеса

TLRs - Толл-подобные рецепторы

У//

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

в акушерстве и перинатологии 15

1.1.2. Определение понятия «внутриутробной инфекции» 15

1.1.3. Частота внутриутробной инфекции 16

1.1.4. Этиология и патогенез развития внутриутробной инфекции 17

1.1.5. Клинические проявления внутриутробной инфекции 22

1.1.6. Факторы риска развития внутриутробной инфекции 22

1.1.7. Методы диагностики внутриутробной инфекции 23

1.2. Иммунологические аспекты реализации внутриутробной инфекции 27

1.2.1. Общие представления о врожденном иммунитете 27

1.2.2. То11-подобные рецепторы врожденного иммунитета при беременности 31

1.2.3. То11-подобные рецепторы в патогенезе осложнений при внутриутробной инфекции 34

1.2.4. Противомикробные пептиды, как факторы защиты при инфекции 40

выводы

1. Факторами риска реализации ВУИ являются наличие УТИ во время беременности в сочетании с хронической инфекцией, воспалительными заболеваниями органов малого таза и/или с угрозой прерывания беременности, преждевременного разрыва плодных оболочек, плацентарной недостаточностью, хронической внутриутробной гипоксией плода, изменением индекса амниотической жидкости - маловодия и многоводия.

2. При физиологической беременности уровень экспрессии генов TLR2 и TLR4 в клетках плаценты превышает уровень экспрессии этих рецепторов в эпителиальных клетках цервикального канала. При этом уровень экспрессии гена TLR2 значительно превосходит TLR4 .

3. В группе пациенток с УТИ, родивших детей с признаками внутриутробной инфекции, отмечается гиперэкспрессия гена TLR2 (клетками эпителия цервикального канала в 30 раз, клетками плаценты в 7 раз) по сравнению со здоровыми беременными.

4. Дисбаланс компонентов врожденного иммунитета: снижение экспрессии HBD1 и гиперэкспрессия TLR2 и в эпителиальных клетках и в клетках плаценты является маркерами развития осложнений беременности: преждевременных родов инфекционного генеза и реализации ВУИ.

5. Исследование параметров врожденного иммунитета (TLR2, TLR4, HBD) в мононуклеарных клетках периферической крови малоинформативно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление факторов повышенного риска развития ВУИ у беременных (острая или рецидив хронической инфекции во время настоящей беременности, наличие воспалительных заболеваний тазовых органов, ПРПО, плацентит, маловодие, многоводие, хроническая гипоксия плода) дают основание относить данный контингент к группе высокого риска по её развитию, и, соответственно, подвергать целенаправленному обследованию.

2. Для своевременной диагностики и прогнозирования инфекционного процесса у плода и новорожденного в алгоритм клинико-лабораторного обследования целесообразно включать комплексное исследование экспрессии генов TLR2 и HBD1 клетками эпителия цервикального канала и клетками плаценты в группе пациенток повышенного риска по реализации ВУИ.

3. Достоверное повышение экспрессии гена TLR2 клетками эпителия цервикального канала по сравнению со здоровыми беременными позволяет отнести данных пациенток в группу риска по ВУИ.

4. Сочетание увеличения экспрессии гена TLR2 клетками эпителия цервикального канала и снижения экспрессии противомикробного пептида HBD1 по сравнению со здоровыми беременными может служить прогностическим критерием развития преждевременных родов, что позволяет проводить своевременную терапию.