Оценка факторов врожденного иммунитета слизистой цервикального канала в прогнозировании преждевременных родов

Кузнецов, Павел Андреевич

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка факторов врожденного иммунитета слизистой цервикального канала в прогнозировании преждевременных родов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузнецов, Павел Андреевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка факторов врожденного иммунитета слизистой цервикального канала в прогнозировании преждевременных родов

На правах рукописи

О0348347Э

КУЗНЕЦОВ ПАВЕЛ АНДРЕЕВИЧ

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

1 9 НОЯ 2009

диссертации ыа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003483479

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Макаров Олег Васильевич Ганковская Людмила Викторовна

Кузьмин Владимир Николаевич Стенина Марина Александровна

Ведущая организация:

ГУ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области (МОНИИАГ)-

Защита состоится <?>°» 2009 года в 13-00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан оип 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования:

Среди основных проблем практического акушерства преждевременные роды занимают одно из первых мест, так как именно они определяют перинатальную заболеваемость и смертность. На долю недоношенных детей приходится 60 — 70% ранней неонатальной смертности (Кулаков В.И. и соавт., 2002; Макаров О.В. и соавт., 2007; Сидельникова В.М., 2001). Многие ученые всего мира работают над проблемами патогенеза, прогнозирования и терапии преждевременных родов (Сидельникова В.М. и соавт., 2006; Goldenberg R.L. et al, 2003, lams J.D., 2003).

Поиск дополнительных сведений о механизмах развития преждевременных родов позволит разработать препараты патогенетического действия, что должно помочь врачам всего мира справиться с проблемой снижения частоты недонашивания беременности.

По современным представлениям более трети преждевременных родов происходят вследствие инфицирования плодных оболочек (Shim S.S. et al, 2004).

Проникновение инфекционных агентов в матку приводит к разрушению плодных оболочек, активизации цитокинового каскада, который инициирует сокращения миометрия и приводит к инфицированию плода. Однако, восходящее продвижение микроорганизмов невозможно при нормальной локальной защите, при адекватно функционирующей местной иммунной системе. Обнаружение сбоев на этом уровне и своевременная коррекция нарушений позволит предотвратить одну из основных причин наступления преждевременных родов.

риска будет слишком велика, чтобы использовать ее для проведения профилактического лечения (McPheeters M.L., 2005). Традиционно в качестве маркеров предстоящих преждевременных родов рассматривают укорочение шейки матки и появление в цервикальной слизи фетального фибронектина. Однако, специфичность этих методов недостаточно высока (Leitich Н. et al, 2003; lams J.D., 2001).

В последние годы активно изучается роль факторов врожденного иммунитета в развитии преждевременных родов. Доказано, что началу родовой деятельности предшествует запуск цитокинового каскада, результатом которого является продукция простагландинов и ферментов, способствующих сокращениям матки и раскрытию шейки матки (Goldenberg R.L., 2003; Макаров О.В. и соавт., 2007).

Решение проблемы прогнозирования преждевременных родов позволит осуществлять отбор пациенток для целенаправленного лечения. Раскрытие секретов патогенеза даст возможность разрабатывать новые препараты для лечения и предупреждения преждевременных родов.

Цель настоящей работы: оценка значимости компонентов врожденного иммунитета [TLR2, TLR6, HBD1] слизистой цервикального канала в прогнозировании преждевременных родов инфекционного генеза. Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток с угрозой прерывания беременности во II и III триместрах с учетом известных факторов риска развития преждевременных родов.

2. Сравнить показатели компонентов локального врожденного иммунитета слизистой цервикального канала (TLR2, HBD1) у здоровых небеременных женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

3. Сопоставить уровни экспрессии генов TLR2 и HBD1 клетками слизистой цервикального канала у здоровых небеременных и женщин с

физиологически протекающей беременностью в конце II, начале III триместра беременности.

4. Оценить изменения компонентов врожденного иммунитета у беременных на фоне урогенитальных инфекций.

5. Сопоставить уровни экспрессии генов TLR2 и HBDJ слизистой цервикального канала у беременных с УГИ, родивших преждевременно и в срок.

6. Исследовать компоненты врожденного иммунитета слизистой цервикального канала (TLR2, HBD1) при бактериальном вагинозе.

7. Определить роль параметров врождённого иммунитета как возможных маркёров недонашивания беременности.

Научная новизна

Впервые в России проведена оценка экспрессии генов TLR2 и HBDI слизистой цервикального канала у здоровых беременных в сравнении с небеременными.

Определены критерии, позволяющие с высокой точностью прогнозировать преждевременные роды. По поводу использования экспрессии гена HBD1 в качестве маркера предстоящих преждевременных родов подана заявка на изобретение в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам под номером 2009108294 от 10.03.2009.

Подтверждена активация системы врожденного иммунитета у здоровых беременных. Проведён анализ исходов беременности у пациенток с угрозой прерывания во II-III триместрах и показателей корреляции между повышением экспрессии гена TLR2 и снижением экспрессии гена противомикробного пептида HBD1 эпителиальными клетками цервикального канала при преждевременных родах, что свидетельствует о дисбалансе системы врождённого иммунитета. Полученные данные об изменении экспрессии генов TLR2 и HBD1 у беременных высокого инфекционного риска помогли

расширить представление о роли механизмов врождённого иммунитета в патогенезе невынашивания беременности.

Определены изменения врожденного иммунитета при бактериальном вагинозе и сформулирована гипотеза о причинах корреляции между наличием данной патологии и частотой преждевременных родов.

Положения, выносимые на защиту

1. По сравнению со здоровыми небеременными у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза возрастает уровень экспрессии гена Т1Л12 клетками слизистой цервикального канала, а экспрессия гена НВШ снижается.

2. Физиологическое течение беременности сопровождается повышением активности врождённого иммунитета на локальном уровне, что определяет защиту от восходящего инфицирования.

3. Исследование компонентов врождённого иммунитета (ТЬК2: НВБ1) на локальном уровне (эпителиальные клетки цервикального канала) имеет большое значение в прогнозировании восходящего инфицирования у небеременных и во время беременности.

4. В патогенезе бактериального вагиноза важную роль играет дисбаланс показателей врожденного иммунитета.

5. Снижение уровня экспрессии гена противомикробного пептида НЕШ1 как прогностический фактор для преждевременных родов обладает высокой чувствительностью.

Практическая значимость

Определение факторов риска преждевременных родов позволяет выделить когорту беременных для проведения динамического клинико-лабораторного контроля состояния будущей матери с применением современных технологий. Диагностика нарушений врождённого иммунитета даёт возможность своевременно прогнозировать развитие осложнений беременности и определить показания к назначению терапии, направленной на

пролонгирование беременности, антибактериальной и иммунокорригирующей терапии у беременных.

Определены диагностические критерии с учётом механизмов врождённого иммунитета, позволяющие с высокой точностью прогнозировать преждевременные роды. Снижение экспрессии гена НЕЮ1 эпителиальными клетками цервикального канала рекомендуется в качестве маркёра предстоящих преждевременных родов.

Определены механизмы реализации восходящего инфицирования у пациенток ВЗОМТ, беременных с бактериальным вагинозом, невынашиванием беременности, что требует проведения соответствующей терапии.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертационного исследования используются в практике учебно-педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, кафедре иммунологии РГМУ и в практической работе родильного отделения городской больницы №8 г. Москвы.

По поводу использования экспрессии гена НВ01 в качестве маркера предстоящих преждевременных родов подана заявка на изобретение в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам под номером 2009108294 от 10.03.20091

Апробация

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедр акушерства и гинекологии и иммунологии Российского государственного медицинского университета, сотрудников городской клинической больницы №55, городской больницы №8, родильного дома №10 30 июня 2009 года.

Материалы диссертации представлены на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Конференции молодых ученых по молекулярной биологии и генетике, посвященной 120-летию М.И. Вавилова, Киев, Украина, 20—22 сентября, 2007; II Международной (XI Всероссийской) Пироговской

студенческой научной медицинской конференции, 2009г.; IV Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», 2009 г.„ III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, 2009; XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля 2009г

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 статей в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 92 отечественных и 139 зарубежных источников. Работа выполнена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводили в 2006-2009 гг. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ (заведующий кафедрой д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ О.В. Макаров): в родильном отделении городской больницы №8 ДЗ г.Москвы (главный врач А.Б. Дуленков), женской консультации при родильном доме №10 УЗ ЮЗ АО г. Москвы (главный врач Е.П. Озимковская) и городской клинической больнице №55 ДЗ г. Москвы (главный врач д.м.н., проф. О.Н. Румянцев) совместно с кафедрой иммунологии медико-биологического факультета РГМУ (заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Л.В. Ковальчук).

Проведено клиническое и лабораторное обследование 120 женщин. Из

них 60 составили основную группу, в которую вошли беременные в сроках 266

32 недели, поступившие в родильный дом при городской больнице №8 с диагнозом угроза преждевременных родов, у которых ранее было выявлено носительство урогенитальных инфекций.

Все пациентки основной группы получали стандартное комплексное лечение, направленное на пролонгирование беременности, несмотря на это, у 20 женщин из 60 беременность закончилась преждевременными родами в сроках 29—37 недель, остальные 40 родили в срок. Группа пациенток с преждевременными родами была выделена как группа 1а. Кроме того, при первичном анализе показателей врожденного. иммунитета слизистой цервикального канала были выявлены запредельно высокие показатели экспрессии генов ТЬЛ у женщин с бактериальным вагинозом. Высокие значения искажали общую картину, что потребовало выделения этих беременных в отдельную группу (1в). Таким образом, в группу 16 были отнесены пациентки, носители урогенитальных инфекций без признаков бактериального вагиноза, родившие в срок. В три группы контроля вошло по 20 человек.

Первая контрольная группа была составлена из 20 женщин с физиологически протекающей одноплодной беременностью в сроке 26—32 недели. Во вторую контрольную группу были включены 20 здоровых небеременных женщин. Третья контрольная группа состояла из 20 женщин с воспалительными заболеваниями органами малого таза (ВЗОМТ).

Методы клинического обследования: В исследуемых группах изучали: данные анамнеза, течение настоящей беременности, особенности родового акта, оценивали состояние новорожденных. Всем пациенткам проводили комплексное клинико-лабораторное обследование (клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, анализ микрофлоры влагалища и цервикального канала бактериологическим методом и методом ПЦР). Ультразвуковой скрининг проводили у всех беременных на аппарате «А1ока 4000» (Япония) с использованием трансабдоминальных и эндовагинальных датчиков. Для наблюдения за состоянием плода с 30 недель беременности использовали

антенатальную карднотокографню при помощи мониторов фирмы «Hewlett Packard» (США).

Морфологическое исследование последов осуществляли в патологоанатомических лабораториях ДГКБ №1 (главный врач В Л.Фомина).

Иммунологические и молекулярио-генетические методы исследования были проведены на кафедре иммунологии РГМУ (заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Л.В.Ковальчук) и в лаборатории диагностики вирусных инфекций ГУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН» (директор академик РАМН, д.б.н., профессор В.В.Зверев). Специальное исследование включало определение уровня экспрессии генов TLR2, TLR6 и HBD1 слизистой цервикального канала. Для изучения экспрессии генов были использованы следующие методы: выделение общей РНК, реакция обратной транскрипции и полимеразная цепная реакция в реальном времени. Клетки слизистой цервикального канала подвергали лизису и из лизата выделяли РНК. Олигонуклеотиды, используемые в качестве праймеров для обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции, были моделированы с помощью программы VectorNTI 8,0.

Полученные цифровые результаты исследования обрабатывали методами вариационной статистики. Среднюю статистическую величину М, среднеквадратичное отклонение с, ошибку средней m и коэффициенты корреляции г вычисляли на компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Statistika» версия 7.0 и программы «Биостат» издательства «Практика». Для определения достоверности различий между выборками, учитывая различную дисперсию и ненормальное распределение значений, применяли непараметрические статистические методы (критерий Манна-Уитни).

Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05. Оценку корреляционной зависимости для непараметрических, ранговых величин проводили по методу Спирмена.

Возраст беременных в исследуемых группах достоверно не отличался и находился в пределах от 18 до 38 лет. Для большинства женщин с угрозой преждевременных родов в отличие от беременных с физиологически протекающей беременностью данная беременность была первой.

В группе здоровых беременных количество самопроизвольных выкидышей в анамнезе было достоверно меньшим, чем у женщин с угрозой преждевременных родов.

Несмотря на то, что преждевременные роды в анамнезе, по данным литературы, являются независимым фактором риска преждевременных родов, в нашем анализе преждевременные роды в анамнезе были лишь в группах срочных родов (16) и здоровых беременных (И), у 2 (8,3%) и 3 (15%) женщин соответственно.

Частым спутником угрозы прерывания беременности является соматическая патология. В группе женщин с бактериальным вагинозом выявлена высокая встречаемость хронического пиелонефрита У женщин с угрозой прерывания чаще встречались ожирение и хроническая артериальная гипертензия.

До наступления настоящей беременности многие женщины страдали гинекологическими заболеваниями. В основной группе несколько чаще встречались миома матки, бесплодие и хронический сальпингоофорит.

При статистической обработке данных выявлены различия в частоте встречаемости осложнений настоящей беременности. У 3 пациенток основной группы во время беременности обострялась герпетическая инфекция, в контрольной группе таких женщин не было. Женщины, родившие преждевременно чаще переносили ОРВИ с повышением температуры более 37,5°С в I триместре беременности 40%, по сравнению с 16,67% в группе УГИ, родивших в срок и 25% в контрольной группе.

Урогенитальные инфекции, критерий отнесения пациенток к I группе, распределились в подгруппах а и б следующим образом: в группе женщин, родивших преждевременно, отмечалось преобладание бактериальной инфекции. Видовой состав бактериальных агентов в группах не различался:

преобладали Ureaplasma parvum, реже встречались Mycoplasma hominis. Из вирусных инфекций примерно с одинаковой частотой выявляли вирус простого герпеса и цитомегаловирус.

Рисунок 1. Урогенитальные инфекции, выявленные у пациенток основной группы

Срочные Преждевременные роды роды

Ш Бактериальная В Вирусная

В Грибковая □ Смешанная

Мы проанализировали изменения уровней экспрессии генов Т1Л2, ТЬКб и НЕШ1 в слизистой цервикального канала у беременных с физиологически протекающей беременностью по сравнению с небеременными.

По данным литературы, доказанным считается активация у беременных системы врожденного иммунитета на фоне подавления адаптивного (Кокряков В.Н., 2006; Макаров О.В. и соавт., 2007; Кее1ап .1.А. й а1,2003).

Активация системы естественного иммунитета во время беременности обеспечивает эффективную защиту организма от большинства бактериальных инфекций. Однако этого часто бывает недостаточно для элиминации внутриклеточных возбудителей, таких как листерии или вирусы. Поэтому вирусные инфекции во время беременности могут протекать тяжелее, чем вне беременности. В тоже время, гиперактивация системы естественного иммунитета во время беременности может служить одним из факторов развития таких нарушений, как невынашивание беременности и гестоз. Аналогично системным изменениям смещается иммунное равновесие и на местном уровне (Макаров О.В. и соавт., 2007).

Рисунок 2. Экспрессия гена "i L. fi 2 клетками слизистой цервикалького канала у беременных и небеременных

* р<0,05 по сравнению со здоровыми небеременными

Результаты нашего исследования полностью подтверждают эти данные и в значительной мере дополняют. Краеугольным камнем системы врожденного иммунитета,

обеспечивающим его связь с адаптивным иммунитетом и

самостоятельно запускающим цитокиновый каскад, являются То11-подобные рецепторы. Мы показали, что экспрессия гена ТЫ12 значительно возрастает в слизистой цервикального канала при беременности (0,8 ± 0,01 х 106 копий кДНК по сравнению с 0,05 ± 0,012 х 106 у здоровых небеременных пациенток). А ведь именно Т1Л2 связывает максимальное количество лигандов, обеспечивая защиту от большинства бактериальных патогенов.

Параллельно с экспрессией

ТЬЛ2 возрастала и экспрессия гена противомикробного пептида р-дефензина 1. Данный белок обеспечивает защиту от патогенов, ® обладая непосредственным

цитотоксическим действием, а также иммуномодулирующей активностью.

Рисунок 3. Экспрессия гена НВР1 клетками слизистой цервикального канала

■ Здоровые

небеременные В Здоровые беременные

* р<0,05 по сравнению со здоровыми небеременными

Таким образом, на основании полученных данных мы можем сделать вывод, что на локальном уровне в шейке матки, как и на системном, при беременности снижение активности адаптивного иммунитета компенсируется значительной активацией системы врожденного иммунитета. Эти изменения позволяют обеспечить иммунную привилегию плода при сохранении достаточной защиты от инфекции.

В последнее время уделяется большое внимание иммунологическим аспектам развития преждевременных родов. Несмотря на обширные

исследования в области репродуктивной иммунологии, следует отметить, что большинство из них освещает данную проблему с позиций системных иммунных реакций. В то же время, мы считаем перспективным изучение местного иммунитета на уровне гистологических барьеров (в частности слизистой цервикального канала) при физиологически протекающей беременности и при патологии гестационного процесса. Именно эти изменения, по-видимому, являются звеном патогенеза осложнений беременности и их вероятным предиктором (Challis J.R., 2001; Grimes D.A, 2006).

По современным представлениям более трети преждевременных родов происходят вследствие инфицирования плодных оболочек (Shim S.S. et al, 2004)

Однако, развитие преждевременных родов инфекционного генеза возможно лишь при фоновых изменениях иммунной системы. В норме локальные защитные механизмы не позволяют микроорганизмам проникать в матку, причем основная роль в этой защите отводится врожденному иммунитету. Возможность восходящего инфицирования в большей мере зависит от состояния локального иммунитета в пограничной зоне между влагалищем и маткой — шейке матки, чем от системных иммунных реакций (Xu J. et al, 2008).

Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием. Микроорганизмы, поражающие эпителий, и их продукты встречаются с факторами защиты, которые служат барьером на пути их проникновения в ткани. Факторы врожденного иммунитета существуют в организме до начала воздействия инфекционного агента, кроме того, при воздействии патогенных факторов быстро (в течение минут, часов) индуцируется их дополнительный синтез.

Распознающими рецепторами врожденной иммунной системы являются Toll подобные рецепторы, которые экспрессируются клетками эпителия, макрофагами, дендритными клетками, и др.

Воздействие микроорганизмов через активацию специфических рецепторов TLR приводит к продукции цитокинов. Увеличение синтеза цитокинов в шейке матки является причиной ее открытия. Открытию шейки

матки также способствует активация протеаз. Повышение активности протеаз может привести к изменению структуры плодных оболочек и их преждевременному разрыву (Byrne В., et al, 2003). Продукция провоспалительных цитокинов способствует увеличению синтеза простагландинов в децидуальной ткани и миометрии и преждевременному началу родовой деятельности (Challis J.R.G., 2000).

HBD1 является универсальным биологически активным веществом с бактерицидным действием. Экспрессия генов дефензинов эпителиальными клетками слизистой объясняется необходимостью ее защиты от постоянного действия условно патогенных и патогенных микроорганизмов. Дефензины способны модулировать продукцию цитокинов, и обладают прямым цитотоксическим действием.

Противомикробный пептид HBD1 экспрессируется во влагалище, шейке матки, эндометрии, маточных трубах. При беременности HBD1 экспрессируется в хорионе, плаценте (Boman H.G., 2003).

Нами проведены исследования по изучению экспрессии генов TLR2 и HBD1 клетками слизистой цервикального канала у здоровых беременных (группа II), беременных с урогенитальными инфекциями,

родившие в срок (группа 16) и родившими в срок носителями уги -родившие преждевременно (группа 1а).

По сравнению со здоровыми беременными в группе беременных с УГИ, родивших преждевременно, экспрессия гена TLR2 слизистой цервикального канала была значительно повышена (рисунок 4). При этом в группе 16 (носители УГИ срочные роды) экспрессия гена TLR2 практически не отличалась от таковой у здоровых беременных.

Результаты нашего исследования указывают на предшествующую преждевременным родам гиперэкспрессию TLR2 слизистой цервикального канала, которая в свою очередь приводит к запуску цигокинового каскада и

Рисунок 4. Экспрессия гена ПИ клетками слизистой цервикального канала у беременных женщин

разворачиванию родовой деятельности (ранее в литературе показано, что перед прерыванием беременности в цервикальном канале возрастает концентрация ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-у и других противовоспалительных цитокинов (Макаров О.В. и соавт, 2007).

Сниженная экспрессия гена противомикробного

пептида НВБ1 клетками слизистой цервикального канала отмечалась в основной группе с невынашиванием беременности. Возможно, это приводило к нарушению противомикробной защиты на уровне слизистой цервикального канала.

В группе женщин с урогенитальными инфекциями и благоприятным исходом беременности уровень экспрессии гена ИВ01 был значительно выше и не отличался от показателя здоровых беременных женщин (рисунок 5).

Как видно из сравнения показателей экспрессии генов Т1Л2 и НВ01 у небеременных женщин и беременных с угрозой преждевременных родов изменения, происходящие в локальной иммунной системе перед преждевременными родами, аналогичны сдвигам, происходящим во время воспалительных заболеваний органов малого таза. То есть, восходящее инфицирование придатков матки вне беременности и проникновение инфекционного агента в матку при беременности, по всей видимости, имеют схожий патогенез. Для того чтобы эти процессы были возможны, необходимо снижение местной защиты в виде уменьшения экспрессии гена НВ01. При этом, усиление экспрессии гена Т1Л12, может быть, реакцией на проникновение микроорганизма.

Рисунок 5. Экспрессия гена НЕШ1 клетками слизистой цервикального канала у беременных женщин

* р<0,05 по сравнению родившими в срок носителями УГИ

в III группа В IV группа Ш II группа В 1а группа

Рисунок 6. Изменения экспрессии генов ТЪК2 (105 копий) и НВШ (Ю3 копий) слизистой цервикального канала при воспалительных процессах органов малого таза и преждевременных родах

1201

Т1-Я2 НВ01

по оси ординат — количество копий кДНК х 106 по отношению к 106 копий р-актина 1а беременные с УГИ, преждевременные роды

II здоровые беременные

III здоровые небеременные

IV небеременные с ВЗОМТ

* р<0,05 по сравнению со здоровыми небеременными ** р<0,05 по сравнению со здоровыми беременными

Таким образом, к недонашиванию беременности приводит не наличие урогенитальных инфекций, а неадекватная реакция на них иммунной системы женщины. Ведь подавляющее большинство беременных - носителей урогенитальных инфекций, — без каких бы то ни было осложнений, донашивают беременность до срока.

Учитывая максимальные изменения в локальном иммунитете, спорным является системная терапия препаратами иммуноглобулина, особенно назначаемая в «профилактических» целях. Вероятно, перспективным направлением профилактической иммунокоррекции могут явиться местные иммунокорригирующие препараты, однако, и их назначение требует соответствующего предварительного обследования.

Многие ученые во всем мире работают над проблемой прогнозирования преждевременных родов, но полученные к настоящему моменту данные по-прежнему не позволяют четко выделить пациенток высокого риска по развитию этой патологии. Одним из наиболее исследованных факторов является длина шейки матки по данным УЗИ. Мы в своих расчетах опирались на предлагаемую большинством авторов границу нормы в 25 мм. Полученные нами результаты в целом согласуются с данными литературы, в том, что этот метод при относительно высокой специфичности характеризуется низкой чувствительностью. В нашем исследовании чувствительность равнялась 55%. В работах других авторов данный показатель был и того ниже, не превышая 50% lams J.D. et al, 2003, Goldenberg R.L. et al, 2003).

С целью улучшения прогнозирования преждевременных родов мы проанализировали экспрессию HBD1 слизистой цервикального канала у беременных с УГИ и сравнили показатели женщин, родивших преждевременно и женщин, родивших в срок.

В случае если уровень экспрессии гена HBD1 был ниже 25 х 103 копий кДНК, вероятность наступления преждевременных родов составила 64,28%, а если выше 25 х 103 кДНК — 8,2%. Из всех женщин, родивших преждевременно, у 91,7% уровень экспрессии гена HBD1 был ниже 25 х 103 кДНК. По всем 4 значениям ценности прогностического фактора для уровня экспрессии гена HBD1 нами были получены очень хорошие результаты. Чувствительность, специфичность, положительное и отрицательное прогностическое значение теста были оценены нами как 86,7%; 66,7%; 72,2% и 85,7% соответственно.

Оценка экспрессии HBD1 в прогнозировании преждевременных родов позволило добиться хороших показателей (чувствительность 86,7%). Для сравнения тест на содержание эстриола в слюне был официально утвержден в качестве маркера для определения преждевременных родов в США при чувствительности 71%.

Полученные нами результаты в прогнозировании преждевременных родов на основании уровня экспрессии гена HBD1, особенно в комплексе с

длиной шейки матки по данным УЗИ, позволят улучшить отбор женщин для проведения специфической терапии. Более тщательный выбор пациенток группы высокого риска по развитию преждевременных родов позволит значительно снизить затраты на лечение «угрозы преждевременных родов», которое на данный момент в популяции ожидаемых результатов не дает. Эффективность лечения при правильном подборе целевой популяции также должна возрасти.

Несмотря на разработку новых препаратов для лечения и предупреждения преждевременных родов частоту их снизить не удается.

Используемые в настоящее время препараты для предупреждения и лечения преждевременных родов, такие как: Р-адреномиметики, антагонисты окситоцина, ингибиторы циклооксигеназы и сульфат магния - блокируют сокращения миометрия. Несмотря на достаточно большой опыт применения этих препаратов и большое количество клинических исследований, не получено достоверных данных о значительном пролонгировании беременности с помощью одного из них. При этом, их применение может быть связано с серьезными побочными эффектами (со стороны сердечно-сосудистой системы матери, преждевременное закрытие артериального протока и т.д.).

Эффективность токолитиков ограничивается несколькими сутками, что позволяет лишь провести профилактический курс кортикостероидов, снижая риск респираторного дистресс-синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний, некротического энтероколита и гибели ребенка. Кроме того, острый токолиз может позволить осуществить транспортировку матери в центр, оснащенный детской реанимацией (Беппеу 1.М., 2008).

Возможно, такие результаты применения современных токолитических препаратов связано с тем, что они действуют на конечный этап патогенеза преждевременных родов — маточные сокращения.

Вполне вероятно выработанные нами критерии позволят точнее отбирать беременных группы высокого риска для профилактической терапии антибактериальными препаратами.

Учитывая полученные нами результаты, указывающие на первичность иммунных сдвигов в патогенезе преждевременных родов, сочетанная терапия антибиотиками и иммуномодуляторами у пациенток, отобранных по предлагаемым нами критериям, может дать положительные результаты.

Описано исследование применения антагониста TLR-4 в предотвращении преждевременных родов, проведенного на макаках резус (Adams Waldorf К.М., 2008). В нашей работе мы подтвердили, что развитию преждевременных родов предшествует гиперэкспрессия гена TLR. Разработка антагонистов других TLR и их применение у пациенток группы высокого риска (при повышенной экспрессии генов TLR) может предотвратить разворачивание цитокинового каскада и запуск родовой деятельности. Также эффективным может оказаться их сочетанное применение с антибактериальными препаратами.

При исследовании показателей врожденного иммунитета слизистой цервикального канала при бактериальном вагинозе, мы получили следующие результаты: значительное увеличение экспрессии гена TLR2 (78,2 ± 16,2 х 106 копий кДНК по сравнению с 0,8 ±0,01 х 10б у здоровых беременных) и снижение экспрессии гена HBD1 (38.6 ± 4.1 х 103 копий кДНК по сравнению с 87,8 ± 8,8 х 103 у здоровых беременных).

Основываясь на полученных нами и другими исследователями данных (Кира Е.Ф., 2001, Brocklehurst Р. et al, 2000, Hillier S. et al, 2001), можно предположить, что причиной развития осложнений, связанных с бактериальным вагинозом, являются иммунные сдвиги, сопровождающие данную патологию.

Изменения локальной иммунной системы при БВ, выявленные в ходе нашей работы (увеличение экспрессии гена TLR2 и снижение экспрессии гена HBD1) аналогичны тем, которые по нашим данным предшествуют развитию преждевременных родов. Вполне возможно, эти изменения являются не следствием БВ, а одним из звеньев его патогенеза (Xu J. et al, 2008).

Снижение местной защиты при низком уровне экспрессии гена HBD1 создает условия для размножения условно-патогенных микроорганизмов. Эти выводы можно подтвердить исследованием экспрессии генов TLR и HBD в

слизистой влагалища. В ранних исследованиях было показано, что при бактериальном вагинозе возрастает экспрессия генов TLR2 и TLR4 в слизистой влагалища (Grenache D.G. et al., 2004).

Таким образом, иммунные изменения в слизистой цервикального канала при БВ могут быть не результатом, а фоном для его развития, как и для развития преждевременных родов. То есть бактериальный вагиноз, наличие которого, по данным литературы увеличивает вероятность преждевременных родов более чем в 2 раза, является своеобразным маркером локальных иммунных изменений, которые в свою очередь приводят к недонашиванию беременности.

Для определения возможности применения показателей врожденного иммунитета слизистой цервикального канала в качестве независимых маркеров локальный иммунных изменений, мы провели корреляционный анализ этих показателей с уровнем лейкоцитов крови, с количеством палочкоядерных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле и количеством лейкоцитов в общем анализе мочи. Для всех 3 перечисленных показателей коэффициент корреляции находился в пределах от -0,3 до +0,3, что не является достаточным для установления наличия связи между исследуемыми показателями.

Учитывая результаты корреляционного анализа, мы можем с уверенностью говорить, что изменения локальной системы врожденного иммунитета шейки матки не зависят от системных воспалительных реакций (уровень лейкоцитов крови, количество палочкоядерных лейкоцитов) и воспалительных изменений в органах, располагающихся в непосредственной близости от шейки матки (количество лейкоцитов в моче). Такие результаты говорят о высокой специфичности данного метода в определении локальной способности организма препятствовать проникновению инфекции.

Таким образом, наши результаты подтверждают мнение о компенсаторной активации системы врожденного иммунитета во время беременности. Показано, что Toll подобные рецепторы, как основные рецепторы врожденного иммунитета, могут служить маркерами осложнений

беременности, а также потенциальной мишенью новых терапевтических вмешательств.

Сочетание повышенной экспрессии гена TLR2 и недостаточной экспрессии гена HBD1 является характерным состоянием, для различных патологических состояний - воспалительных заболеваний органов малого таза, бактериального вагиноза и преждевременных родов.

С высокой точностью прогнозировать преждевременные роды позволит сочетанная оценка экспрессии гена HBD1 слизистой цервикального канала и длины шейки матки про помощи УЗИ.

Выводы

1. К факторам риска преждевременных родов относятся: наличие в анамнезе самопроизвольных прерываний беременности в первом триместре; работа, связанная со стрессом; ожирение; хроническая артериальная гипертензия; перенесенная в I триместре ОРВИ.

2. В клетках слизистой цервикального канала здоровых небеременных женщин экспрессируются гены TLR2 и HBD1, причем на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза экспрессия гена TLR2 возрастает, а экспрессия противомикробного пептида HBD1 снижается

3. Физиологическое течение беременности сопровождается повышением активности компонентов врожденного иммунитета, что на локальном уровне проявляется повышением экспрессии TLR2 и противомикробного пептида HBD1 слизистой цервикального канала.

4. При преждевременных родах экспрессия гена TLR2 клетками слизистой цервикального канала значительно возрастает, экспрессия гена прготивомикробного пептида р-дефензина 1 напротив снижается.

5. С высокой чувствительностью прогнозировать преждевременные роды позволяет оценка экспрессии HBD1. Определение уровня экспрессии HBD1 слизистой цервикального канала ниже 25 х 103 копий кДНК прогнозирует преждевременные роды с отрицательной прогностической ценностью 85,7% и чувствительностью 86,7%.

6. Изменения экспрессии компонентов врожденного иммунитета слизистой цервикального канала при бактериальном вагинозе аналогичны предшествующим преждевременным родам.

Практические рекомендации

1. Наличие у беременной наличие в анамнезе самопроизвольных прерываний беременности в первом триместре; работы, связанной со стрессом; ожирения; хронической артериальной гипертензии; перенесенной в I триместре ОРВИ дают основание относить данный контингент к группе риска по недонашиванию беременности и соответственно проводить целенаправленное обследование и соответствующее лечение.

2. Для своевременного прогнозирования преждевременных родов в комплексе обследования беременных высокого инфекционного риска целесообразно включать оценку показателей врожденного иммунитета с обязательным определением уровня экспрессии противомикробного пептида НВБ1.

3. Снижение экспрессии противомикробного пептида НВ01 слизистой цервикального канала ниже 25 х 103 копий кДНК относительно 106 копий р-актина в сочетании с укорочением шейки матки по данным УЗИ менее 25 мм позволяет с высокой точностью отнести данных пациенток к группе высокого риска по развитию преждевременных родов.

Список условных обозначений

БВ — бактериальный вагиноз

ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза

ВПГ — вирус простого герпеса

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ — интерлейкин

ИФ — интерферон

ИФА — иммуноферментный анализ

кДНК — комплементарная ДНК — это ДНК, синтезированная из зрелой мРНК в ходе реакции обратной транскрипции. мРНК — матричная РНК

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ПГ — простагландин

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РНК — рибонуклеиновая кислота

УГИ — урогенитальные инфекции

УЗИ —ультразвуковое исследование

ФНО — фактор некроза опухоли

ЦМВ — цитомегаловирус

HBD (human beta defensine) — р-дефензин человека TLR (Toll like receptor) — Toll подобный рецептор

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Макаров О.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Романовская В.В. Современные подходы к прогнозированию преждевременных родов. // Российский вестник акушера-гинеколога, 2007, том 7, №6, с.10-15.

2. Gankovskaya OA., Romanovskaya V.V., Kuznecov P.A., Fenzeleva VA., Kartashov D.D. TLR and antimicrobial peptide genes expression during prenatal infection // Abstract from Conference for young scientists, PhD students and students on molecular biology and genetics dedicated to 120th anniversary of M.I. Vavilov, Kyiv, Ukraine, 20-22 September, 2007, p. 165

3. Макаров O.B., Ганковская Л.В., Козлов П.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Кузнецов П.А. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов // Акушерство и гинекология, №5,

2008, с. 19-24

4. Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Ганковская О.А., Макаров О.В., Лавров В.Ф., Карташов Д.Д., Кузнецов П.А. Экспрессия противомикробных пептидов клетками слизистой оболочки цервикального канала и нейтрофилами периферической крови у беременных с урогенитальной инфекцией // Вестник РГМУ, №5, 2008, с. 26-29

5. Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Ганковская О.А., Карташов Д.Д. Показатели врожденного иммунитета слизистой цервикального канала при беременности // Проблемы репродукции,

2009, специальный выпуск «Материалы III международного конгресса по репродуктивной медицине», с. 97

6. Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Карташов Д.Д. Современные методы лечения при преждевременных родах // Российский вестник акушера-гинеколога №2,2009, с. 29-34

7. Ганковская Л.В., Макаров О.В., Бахарева И.В., Романовская В.В., Кузнецов П.А., Идрисова Л.С. Прогностическое значение компонентов врожденного иммунитета у беременных с высоким риском реализации внутриутробной инфекции // Сборник материалов XVI Российского

национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля 2009г, с. 380.

8. Макаров О.В., Бахарева И.В., Ганковская Л.В., Кузнецов ПЛ., Романовская В.В., Щукина A.B., Ганковская O.A., Карташов Д.Д. Изменение показателей врожденного иммунитета слизистой цервикального канала при беременности и воспалительных заболеваниях органов малого таза // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля 2009г, с. 395.

9. Ганковская Л.В., Ковальчук JI.B., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Ганковская O.A., Романовская В.В., Карташов Д.Д., Макаров О.В., Экспрессия генов ТоН-подобных рецепторов слизистой цервикального канала при нормальной и патологически протекающей беременности // Вестник РГМУ, № 4,2009, с. 34-37.

Подписано в печать: 16.10.2009

Заказ № 2832 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Кузнецов, Павел Андреевич :: 2009 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЕЕ* РОДОВ. РОЛЬ СИСТЕМЫ ВРОЖДЕННОГО ИММУНИТЕТА В РАЗВИТИИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Современный взгляд на проблему прогнозирования преждевременных родов.

1.1.1 Маркеры предстоящих преждевременных родов.

1.2 Изменения в иммунной системе во время беременности.

1.2.1 «ТН1-ТН2 парадигма» беременности.

1.2.2 Система врожденного иммунитета.

1.3 Патогенез преждевременных родов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика обследованных групп.

2.2 Методы обследования.

2.2.1. Общеклинические методы.

2.2.2 Специальные методы исследования.

2.2.3 Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП.

3.1 Клиническая характеристика обследованных беременных женщин

3.2 Состояние шейки матки у пациенток с угрозой преждевременных родов.

3.3 Течение родов у обследованных пациенток.

3.4 Клиническая характеристика новорожденных.

3.5 Гистологическое исследование плацент.

3.6 Клиническая характеристика обследованных небеременных женщин

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭКСПРЕССИИ ГЕНОВ TLR2, TLR6 И HBD1 КЛЕТКАМИ ЭПИТЕЛИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.

4.1 Оценка компонентов врожденного иммунитета (TLR2, TLR6 hHBDI) слизистой цервикального канала у здоровых небеременных женщин и пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

4.2 Экспрессия генов TLR2 и HBD1 слизистой цервикального канала у здоровых беременных.

4.3 Оценка изменения показателей компонентов врожденного иммунитета при урогенитальных инфекциях.

4.4 Исследование компонентов врожденного иммунитета слизистой цервикального канала у беременных с бактериальным вагинозом.

4.5 Комплексная оценка показателей врожденного иммунитета слизистой цервикального канала.

4.6 Оценка экспрессии гена HBD1 в прогнозировании преждевременных родов.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кузнецов, Павел Андреевич, автореферат

Актуальность темы

Среди основных проблем практического акушерства преждевременные роды занимают одно из первых мест, так как именно они определяют перинатальную заболеваемость и смертность [47,50,68]. Отдаленными последствиями недоношенности являются: нарушения психомоторного развития, слепота, глухота, хронические заболевания легких, церебральные параличи и др.[68]. Поэтому проблема преждевременных родов имеет не только медицинское, но и большое социальное значение.

На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертности. Многие ученые работают над вопросами патогенеза, прогнозирования и терапии преждевременных родов. Несмотря на разработку новых препаратов для лечения и предупреждения преждевременных родов, частота их не только не снижается, но и возрастает. Это связано с увеличением количества многоплодных беременностей (следствие широкого внедрения вспомогательных репродуктивных технологий), однако уровень преждевременных родов среди одноплодных беременностей также увеличивается [67,69,141,156,184]. Возможно, увеличение частоты преждевременных родов обусловлено тем, что используемые в настоящее время препараты для их предупреждения и лечения блокируют конечный этап их патогенеза — сокращения миометрия. Несмотря на достаточно большой опыт применения этих препаратов и большое количество клинических исследований, не получено достоверных доказательств значительного пролонгирования беременности с помощью одного из них [67,99,118,119,150,216].

По современным представлениям более трети преждевременных родов происходят вследствие микробной инвазии амниотической полости [213]. Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекцией, а при родах до 30 недель беременности, гистологически верифицированный хориоамнионит отмечен в 80% случаев. Многочисленные исследователи пытались установить взаимосвязь между признаками локального инфицирования и развитием преждевременных родов [29,48,68,69,140,208,209,218].

Оценить вероятность наступления преждевременных родов очень сложно. Жалоб на тянущие боли в нижних отделах живота недостаточно для выставления диагноза: «угроза преждевременных родов». Выделено множество социальных, демографических и медицинских факторов риска преждевременных родов, но если даже опираться на них, группа высокого риска будет слишком велика, чтобы использовать ее для проведения профилактического лечения. Несмотря на многообразие этиологических факторов, по данным Кулакова В.И., (2002) и Сидельниковой В.М. (2006), в 17% — 58% преждевременных родов причина неизвестна. Традиционно в качестве маркеров предстоящих преждевременных родов рассматривают укорочение шейки матки и появление в цервикальной слизи фетального фибронектина. Однако, специфичность этих методов недостаточно высока.

В последние годы активно изучается' роль факторов врожденного иммунитета в развитии преждевременных родов. Доказано, что началу родовой деятельности предшествует запуск цитокинового каскада, результатом которого является продукция простагландинов и ферментов, способствующих сокращениям матки и раскрытию шейки матки.

В последние годы появились работы, указывающие на участие механизмов врожденного иммунитета в репродуктивной функции человека [44,51,191]. Факторы врожденного иммунитета, участвующие преимущественно в узнавании чужеродных белков и углеводов инфекционной природы, существуют в организме до встречи с инфекционным агентом и после его появления в организме быстро индуцируются.

Большое значение в развитии ряда патологических процессов, в том числе воспаления, имеют распознающие рецепторы врожденной иммунной системы: То11-подобные рецепторы (TLRs). Они обеспечивают интегрирующую и регулирующую роль в активации и реализации врожденного иммунного ответа на микробные патогены [94,132,159].

TLRs, распознавая консервативные молекулярные образцы различных патогенов, включая вирусы, бактерии, грибы, увеличивают локальный синтез цитокинов, простагландинов, хемокинов и противомикробных пептидов, что запускает механизм реализации воспалительного ответа [121,161,162].

В связи с этим особый интерес представляет изучение TLRs и противомикробных пептидов как маркеров прогнозирования осложнений беременности.

Решение проблемы прогнозирования преждевременных родов позволит осуществлять отбор пациенток для направленного лечения. Раскрытие секретов патогенеза даст возможность разрабатывать новые препараты для лечения и предупреждения преждевременных родов.

На основании вышеизложенного целью настоящей работы является: оценка значимости компонентов врожденного иммунитета [TLR2, TLR6, HBD1] слизистой цервикального канала в прогнозировании преждевременных родов инфекционного генеза.

Задачи исследования:

3. Сопоставить уровни экспрессии генов TLR2 и HBD1 клетками слизистой цервикального канала у здоровых небеременных и женщин с физиологически протекающей беременностью в конце II, начале III триместра беременности

4. Оценить изменения компонентов врожденного иммунитета у беременных на фоне урогенитальных инфекций

5. Сопоставить уровни экспрессии генов TLR2 и HBD1 слизистой цервикального канала у беременных с УГИ, родивших преждевременно и в срок

7. Определить роль параметров врождённого иммунитета как возможных маркёров недонашивания беременности

Научная новизна

Впервые в России проведена оценка экспрессии генов TLR2 и HBD1 слизистой цервикального канала у здоровых беременных женщин в сравнении с небеременными.

Подтверждена активация системы врожденного иммунитета у здоровых беременных. Проведён анализ исходов беременности у пациенток с угрозой прерывания во II-III триместрах и показателей корреляции между повышением экспрессии гена ТЪК2 и снижением экспрессии гена противомикробного пептида НЕШ1 эпителиальными клетками цервикального канала при преждевременных родах, что свидетельствует о дисбалансе системы врождённого иммунитета. Полученные данные об изменении экспрессии генов ТЫ12 и НЕШ1 у беременных высокого инфекционного риска помогли расширить представление о роли механизмов врождённого иммунитета в патогенезе невынашивания беременности.

Положения, выносимые на защиту

1. По сравнению со здоровыми небеременными у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза возрастает уровень экспрессии гена ТЪК2 клетками слизистой цервикального канала, а экспрессия гена ШШ1 снижается.

3. Исследование компонентов врождённого иммунитета (ТЬК2, НЕЮ1) на локальном уровне (эпителиальные клетки цервикального канала) имеет большое значение в прогнозировании восходящего инфицирования у небеременных и во время беременности.

4. В патогенезе бактериального вагиноза важную роль играет дисбаланс показателей врожденного иммунитета.

5. Снижение уровня экспрессии гена противомикробного пептида НВВ1 как прогностический фактор для преждевременных родов обладает высокой чувствительностью.

Практическая значимость Определение факторов риска преждевременных родов позволяет выделить когорту беременных для проведения динамического клинико-лабораторного контроля состояния будущей матери с применением современных технологий. Диагностика нарушений врождённого иммунитета даёт возможность своевременно прогнозировать развитие осложнений беременности и определить показания к назначению комплексной терапии, направленной на пролонгирование беременности (антибактериальной и иммунокорригирующей терапии).

Определены диагностические критерии с учётом механизмов врождённого иммунитета, позволяющие с высокой точностью прогнозировать преждевременные роды. Снижение экспрессии гена Н1Ю1 эпителиальными клетками цервикального канала рекомендуется в качестве маркёра предстоящих преждевременных родов.

Внедрение результатов работы в практику

По поводу использования экспрессии гена Н1Ш1 в качестве маркера предстоящих преждевременных родов подана заявка на изобретение в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам под номером 2009108294 от 10.03.2009.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 статей в центральной печати. Материалы диссертации представлены на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Конференции молодых ученых по молекулярной биологии и генетике, посвященной 120-летию М.И. Вавилова, Киев, Украина, 20—22 сентября, 2007; II Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, 2009г.; IV Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество», 2009 г., III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, 2009; XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 6-10 апреля 2009г

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка факторов врожденного иммунитета слизистой цервикального канала в прогнозировании преждевременных родов"

Выводы

4. При преждевременных родах экспрессия гена TLR2 клетками слизистой цервикального канала значительно возрастает, экспрессия гена прготивомикробного пептида ß-дефензина 1 напротив снижается.

Практические рекомендации

3. Снижение экспрессии противомикробного пептида НВБ1 л слизистой цервикального канала ниже 25 х 10 копий кДНК относительно 10 копий Р-актина в сочетании с укорочением шейки матки по данным УЗИ менее 25 мм позволяет с высокой точностью отнести данных пациенток к группе высокого риска по развитию преждевременных родов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кузнецов, Павел Андреевич

1. Абрамченко В. В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. Руководство — СПб, 2005, 464 с.

2. Абуд И.Ю., Прилепская В.Н. Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии // РМЖ, 1998, том 6, № 5

3. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путём. Руководство для врачей. —Н. Новгород, Изд-во НГМА, 1999: 415.

4. Акушерство под ред. Савельевой Г.М., — М: Медицина, 2000, 816 с.

5. Анкирская A.C., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В., Прилепская В.Н. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение // РМЖ, 1998, том 6, № 5

6. Анкирская A.C. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии // Инфекции и антимикробная терапия, №3, 1999.

7. Анохин В.А., Хаертынов Х.С., Хасанова Г.Р. Внутриутробная инфекция (Клиника, диагностика и профилактика) — М., Медицина, 1999, 95 с.

8. Байрамова Г.Р., Прилепская В.М. Кандидозные инфекции в акушерстве и гинекологии // Cons Prov.-2001, Tl, №3, с. 20-21

9. Байрамова Г.Р., Прилепская В.Н. Современные представления о вагинальном кандидозе // РМЖ, 1998, том 6, № 5

10. Ю.Бахарева И.В., Таранец А.Н., Ковальчук JI.B, Ганковская JI.B., Долгина E.H. Функциональная активность нсйтрофилов и система цитокинов у беременных с урогенитальной инфекцией // Вестник РГМУ, 2004; 5 (36), с. 41—45.

11. П.Башмакова Н.В., Моторнюк Ю.И. Особенности иммунного ответа в зависимости от характера течения урогенитальной хламидийной инфекции у беременных // Рос. вестн. акуш.-гинек., 2001, №2, с. 8-11

12. Берлев И.В., Кира Е.Ф., Белевитина A.A. Роль дисбиотических нарушений вланалища в развитии инфекционно-воспалительных осложнений новорожденных // Журн. акуш. и женских болезней. 2000, №4, с. 58-61

13. Берлев И.В., Кира Е.Ф. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии невынашивания беременности у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища // Журнал акушерства и женских болезней, 2002, том 51, С.33-37

14. Бубнова Н.И., Младковская Т.Б., Гуртовой Б.Л., Пустотина O.A. Значение исследования околоплодной жидкости в диагностике врожденных инфекций // Материалы II всерос. Форума «Мать и дитя», 2000, с. 22-23

15. Внутриутробное развитие человека. Под ред. Милованова А.П., Савельева C.B.—М.: МДВ, 2006

16. Воропаева Е.А., Афанасьев С.С., Кудрявцева М.В. и др. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища женщины с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий// Журн. Микробиол. —2005. —№3. —с. 65-69

17. Ганковская JI.B., Ковальчук JI.B., Ганковская O.A., Макаров О.В., Лавров

18. B.Ф., Карташов Д.Д., Кузнецов П.А. Экспрессия противомикробных пептидов клетками слизистой цервикального канала и нейтрофилами периферической крови у беременных с урогенитальной инфекцией // Вестник РГМУ, №5, 2008, С. 26-29

19. Гинекология/ Под ред Г.М. Савельевой, В. Бреусенко. —М. ГЕОТАР-МЕД,2005.— с.167-180.

20. Гланц Стентон, Медико-биологическая статистика — М., «Практика», 1999.

21. Глазков Л.А., Башмакова Н.В., Моторнюк Ю.И., Ремизова И.И. особенности хламидийной инфекции у беременных // ИПП—2002.—№2—1. C.15-21

22. Гриноу А., Осборн Д., Сазерленд Ш. Врождённые, перинатальные и неонатальные инфекции. — М., Медицина, 2000: 287.

23. Гузов И.И. Иммунобиология и иммунопатология беременности.// www.cironline.ru

24. Давтян Т.К., Искандарян Ж.Г.,галоян A.A. Модуляция вирусами активности цитокинов и хемокинов//Нейрохимия. —2002—Т. 19. —№1— с.6-25

25. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций.— М.,2003. —336с.

26. Дмитриев Г.А, Киселёв В.И., Орлова O.E. и др. Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза. Пособие для врачей. — М.,1999.—19с

27. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных (руководство для врачей). Москва, «Триада-Х», 2004.

28. Долгушин И.И., Телешева Л.Ф., Долгушина В.Ф. Местная противоинфекционная защита репродуктивного тракта женщин различного возраста//Журн. микробиол. —2000.—№2.с86-89.

29. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем под ред. К.Рэдклифа. Медицинская литература, 2003, 264 стр

30. Инфекции во время беременности. Материалы учебного семинара ВОЗ «Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь», 2002.

31. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Под ред О.В.Макарова, В.А.Алешкина, Т.Н.Савченко. М: МЕДпресс-информ, 2007. - 464 с.31 .Кан Н.Е. Диагностика внутриутробной инфекции в современных условиях (обзор литературы) Проблемы репродукции №5/2004

32. Кан Н.Е. Современные технологии в диагностике и прогнозировании внутриутробных инфекций. Автореф. дисс.докт. мед. наук. Москва, 2005

33. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: ООО "Нева-Люкс", 2001

34. Кисина В.И., Урогенитальные инфекции у женщин. 2005.-276с.

35. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2., под ред. В.И. Кулакова//М.: Гэотар-Медиа, 2006

36. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В, Баркевич O.A., Лавров В.Ф., Естественный иммунитет и герпетическая инфекция, Вопросы вирусологии. 2006; 3; 4—9.

37. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Макаров О.В., Бахарева И.В., Таранец А.Н. Клеточные и гуморальные компоненты амниотической жидкости в норме и при внутриутробной инфекции // Иммунология, 2003; 6: 350—352.

38. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Мороз А.Ф., Аведова Т.А., Москвина С.Н. Противомикробные пептиды иммунной системы: клинические аспекты // Аллергология и иммунология. 2003; 4(2): 20—26.

39. Ковальчук Л.В., Долгина E.H., Ганковская Л.В. Анализ цитокинов в биологических жидкостях организма. // Аллергология и иммунология, 2006.

40. Ковальчук Л.В., Хорева М.В, Варивода A.C. Врождённые компоненты иммунитета: То 11-подобные рецепторы в норме и при патологии. ЖМЭИ 2005; 4: 96-104.

41. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. Изд.б-е, обновл. и доп. М., Триада-Х, 2003: 440

42. Козлов В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов. Цитокины и воспаление, 2002; 1(1): 5-8.

43. Кокряков В.Н. Биология антибиотиков животного происхождения. Монография. СПб, Наука, 1999: 29-32.

44. Кокряков В.Н. Очерки о врождённом иммунитете. СПб., «Наука», 2006: 261.

45. Коршунов В.М., Володин H.H., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах, Москва, 1999, 80 с.

46. Кудрявцева Л.В., Ильина E.H., Говорун В.М., Минаев В.И., Зайцева C.B., Липова Е.В., Баткаев Э.А. Бактериальный вагиноз. Москва, 2001

47. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская A.C., Антонов А.Г. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Акушерство и гинекология, 2004; 1: 3-6

48. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды//Москва «Медицина» 2002

49. Макаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Карташов Д.Д. Современные методы лечения при преждевременных родах//Российский вестник акушера-гинеколога №2, 2009

50. Макаров О.В., Бахарева И.В., Ганковская Л.В. Современные представления о диагностике ВУИ. Российский вестник акушера — гинеколога. 2006; 6: 11—15.

51. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Ганковская O.A. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. М: Гэотар-медиа, 2007

52. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В и др. Изменения цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиваением беременности инфекционного генеза// Материалы VI российского форума «Мать и дитя». 2004.— с. 123

53. Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш. Невынашивание беременности инфекционного генеза и некоторые аспекты терапии//Азиатский вестник акушера-гинеколога. 2000., Т.7, №3-4, с. 15-18

54. Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Казачков E.J1. Особенности местного иммунитета при ассоциированных с хламидиями хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у женщин//Журн. микробиол., 2000, №2, с. 89-92

55. Межевитинова Е.А., Михайлова О.И. Трихомонадная инфекция: клиническое течение, диагностика и лечение//РМЖ, 1998, том 6, № 5

56. Михайленко A.A., Базанов Г.А., Покровский В.И. и др. Профилактическая иммунология. М., 2004

57. Мурашко Д.А. Биохимическая диагностика преждевременных poflOB//www.bioclub.ru

58. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика// Москва, 2000

59. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник B.J1. Алгоритм обследования беременных с высоким инфекционным риском//РМЖ, 2001, №6бО.Оркин В., Василенко Л., Бакулев А. Воспалительные заболевания гениталий инфекционной природы у женщин//М.: Дрофа, 2008, 152 с.

60. Павлов О.В., Сельков С.А. Иммунология репродукции: старые догмы и новые представления\\Журнал акушерства и женских болезней. 2004. t.LIII. Вып 1. С.89-97

61. Перинатальные инфекции. Под ред. Сенчука А.Я., Дубоссарской З.М.//М.: МИА, 2005

62. Петерсен Эйко Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии// МЕДпресс-информ, 2007, 352 с.

63. Прилепская В.Н. Гинекология//М., 2000, т.2, с. 57-59

64. Радзинский В.Е., Бондаренко К.В., Союнов М.А., Запертова Е.Ю. Провоспалительные цитокины и их роль в генезе привычного невынашивания беременности. Гинекология, 2004; 6(6).

65. Рациональная антимикробная фармакотерапия под ред. Яковлева В.П., Яковлева C.B. Москва, "Литерра", 2003

66. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. М., 2001: 168.

67. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М., «Триада-Х», 2005: 304.

68. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок /Москва, Гэотар-медиа, 2006

69. Симбирцев A.C. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма. Цитокины и воспаление, 2002; 1(1): 9—16.

70. Симбирцев A.C. Громова А.Ю. Цитокины и воспаление, 2005, т. 4, № 1.2, с. 3-10

71. Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Кудряшова A.B., Иммунологическая загадка беременности. Иваново, изд. МИ К, 2005: 276.

72. Старостина Т.А., Демидова Е.М., Анкирская A.C. и др. Современные вопросы патогенеза и терапии невынашивания беременности. Акушерство и гинекология, 2002; 5: 59-61.

73. Стрижаков А.Н., Баев O.P., Буданов П.В. Система обследования и лечения беременных с нарушениями микробиоценоза родовых путей, инфекциями, передаваемыми половым путем и восходящим инфицированием плода. Акушерство и гинекология, 2003; 1: 47-52

74. Сухих Г.Т., Ванько JI.B. Иммунология беременности, М., 2003, 40с.

75. Тетруашвили Н.К. Цитокины в диагностике ВУИУ/ Материалы II всероссийского форума «Мать и дитя», М., 2000: с. 18—22.

76. Тетруашвили Н.К., Сухих Г.Т. Роль цитокинов в невынашивании беременности. Материалы V всероссийского форума «Мать и дитя», М., 2003: с. 231—232.

77. Тютюнник В.Л. Дисбиотические состояния при беременности и методы их коррекции//РМЖ, 2003, № 16

78. Тютюнник ВЛ. Подготовка к беременности при инфекционной патологии репродуктивной системы женщин//РМЖ, 2002, №18

79. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств под ред. А.Г. Чучалина и др. — М. : Эхо, 2004. — Вып. V.

80. Фризе К., Кахель В. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных//пер. с нем. М.:Медицина, 2003, 424 с.

81. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы//М., 2001, 188 с.

82. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии. Иммунология, 2001; 4: 4—6.

83. Херрингтон С., Макги Дж. Молекулярная клиническая диагностика. Методы. М., «Мир», 1999

84. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений): Практическое руководство. СПб., Элби СПб, 2002: 352

85. Черешнев В.А., Рыбина И.В., Бейкин Я.Б., Обоскалова Т.А. Иммунологические и генетические факторы нарушения репродуктивной функции. Екатеринбург, 2005, УрО РАН, 174 с.

86. Ширшев C.B., Механизмы иммуноэндокринного контроля процессов репродукции, Екатеринбург, УрО РАН, 2002, 557с

87. Шмагель К.В., Черешнев В.А., Иммунитет беременной женщины, М., Медкнига, Н.Новгород, Изд. НГМА, 2003, 226 с.

88. Ярилин A.A. Интерфероны. Молекулярное многообразие и биологические свойства. Иммунология 2006; 1: 2-4.

89. Ярилин A.A. Основы иммунологии. М., Медицина, 1999.

90. Abrahams V.M. Antagonizing toll-like receptors to prevent preterm laborWReprod Sei. 2008 Feb; 15(2): 108-9

91. Abrahams V.M., Мог G. Toll-like Receptors and their Role in the Trophoblast, Placenta 2005; 26: 540-547

92. Akira S., Takeda K. Toll-like receptor signalling. Nat.Rev.Immunol. 2004; 4: 499-511

93. Alvarez-de-la-Rosa M., Rebollo F.J., Codoceo R., Gonzalez A. Maternal serum interleukin 1, 2, 6, 8 and interleukin-2 receptor levels in preterm labor and delivery//Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000 Jan;88(l):57-60

94. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.S. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations // Am. J. Med. 1983, 74, 14-22

95. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004352-CD004352

96. Bacterial vaginosis\\www.heфes-coldsores.com/std/bacterialvaginosis.htm

97. Balu R.B., Savitz D.A., Ananth C.V., Hartmann K.E., Miller W.C., Thorp J.M., Heine R.P. Bacterial vaginosis and vaginal fluid defensins during pregnancyWAm J Obstet Gynecol. 2002 Nov; 187(5): 1267-71

98. Beigi RH, Yudin MH, Cosentino L, Meyn LA, Hillier SL. Cytokines, pregnancy, and bacterial vaginosis: comparison of levels of cervical cytokines in pregnant and nonpregnant women with bacterial vaginosis J Infect Dis. 2007 Nov 1; 196(9): 1355-60

99. Bennett P., Allport V., Loudon J., Elliott C. Prostaglandins, the fetal membranes and the cervix Front Horm Res. 2001 ;27:147-64

100. Bennett W.A., Terrone D.A., Rinehart B.K. Kassab S., Martin J.N. Jr, Granger J.P. Intrauterine infusion in rat pregnancy induces preterm delivery and increases placental prostaglandin F2alpha metabolite levels. Am.J.Obstet.Gynecol. 2000; 182: 1496-501

101. Bishop E.H. Pelvic scoring for elective inductionWObstetrics and Gynecology 24:266, 1964

102. Boman H.G. Antibacterial peptides: basic facts and emerging concepts. Journal of Internal Medicine 2003; 254: 197-215

103. Brocklehurst P., Hannah M., McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy// Cochrane Database Syst. Rev. — 2000.

104. Brown NL, Alvi SA, Elder MG, Bennett PR, Sullivan MH The regulation of prostaglandin output from term intact fetal membranes by anti-inflammatory cytokines. Immunology 2000, 99:124-133

105. Byrne B., Morrison J.J. Preterm birth Clin Evid. 2003 Dec;( 10): 1700-15

106. Cervical insufficiency//ACOG Practice Bulletin No. 48. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2003;102:1091-1099.

107. Challis J.R.G. Mechanism of parturition and preterm labor Obstet Gynecol Surv. 2000 0ct;55(10):650-60

108. Challis J.R., Lye S.J., Gibb W., Whittle W., Patel F., Alfaidy N. Understanding preterm labor Ann N Y Acad Sci. 2001 Sep;943:225-34

109. Challis J.R., Sloboda D.M., Alfaidy N., Lye S J., Gibb W., Patel F.A., Whittle W.L., Newnham J.P. Prostaglandins and mechanisms of preterm birth. Reproduction, 2002; 124: 1

110. Challis J.R., Smith S.K. Fetal endocrine signals and preterm labor Biol Neonate. 2001;79(3-4): 163-7

111. Chrousos G.P. Organization and Integration of the Endocrine System Sleep Med Clin. 2007 Jun;2(2): 125-145

112. Corwin M.J., Mou S.M., Sunderji S.G., Gall S., How H., Patel V., et al. Multicenter randomized clinical trial of home uterine activity monitoring: pregnancy outcomes for all women randomized//Am J Obstet Gynecol 1996;175:1281-5.

113. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth — (Cochrane Review) // The Cochrane Library. — Chichester : John Wiley and Sons, 2003. — Issue 4

114. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD001060-CD001060

115. Daher S., Fonseca F., Ribeiro O.G. Musatti C.C., Gerbase-DeLima M. Tumor necrosis factor during pregnancy and at the onset of labor and spontaneous abortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 83(1): 77-79

116. Darville T. O'Neill JM, Andrews CW Jr, Nagarajan UM, Stahl L, Ojcius DM. Toll-like receptor-2, but not Toll-like receptor-4 is essential for development of oviduct pathology in chlamydial genital tract infection. J. Immunol. 2003; 171: 6187-6197

117. Denney J.M., Culhane J.F., Goldenberg R.L. Prevention of preterm birth Womens Health (Lond Engl). 2008 Nov;4(6):625-38

118. Dhont M. Recurrent miscarriage. Curr.Womens Health Rep. 2003; 3(5): 3616

119. Dijkstra K., Kuszynski E., Lockwood C.J., Visser G.H.A. Matrix metalloproteinase-1 and -9 in cervicovaginal fluid from women during pregnancy and in labor//Prenat Neonat Med 2001; 6: 122-28.

120. Ding L., Yang L., Weiss T.M. Interaction of antimicrobial peptides with lipopolysaccharides. Biochemistry, 2003; Oct 28, 42(42): 12251-9

121. Dowd J., Laham N., Rice G., Brennecke S., Permezel M. Elevated interleukin-8 concentrations in cervical secretions are associated with preterm labour//Gynecol Obstet Invest. 2001;51(3): 165-8

122. Duerst R. Innate Immunity to Herpes Simplex Virus Type 2. Viral immunology, 2003; 16(4): 475-490

123. Dyson D.C, Danbe K.H., Bamber J.A., Crites Y.M., Field D.R., Maier J.A., Newman L.A., Ray D.A., Walton D.L., Armstrong M.A. Monitoring women at risk for preterm labor. N Engl J Med. 1998 Jan 1;338(1): 15-9.

124. Elliott C.L., Loudon J.A., Brown N., Slater D.M., Bennett P.R., Sullivan M.H. IL-lbeta and IL-8 in human fetal membranes: changes with gestational age, labor, and culture conditions Am J Reprod Immunol. 2001 0ct;46(4):260~7

125. Elliott C.L., Slater D.M., Dennes W., Poston L., Bennett P.R.: Interleukin 8 expression in human myometrium: changes in relation to labor onset and with gestational age. Am. J. Reprod. Immunol. 2000; 43: 272-277

126. Erickson K., Thorsen P., Chrousos G., Grigoriadis D.E., Khongsaly O., McGregor J., Schulkin J. Preterm birth: associated neuroendocrine, medical, and behavioral risk factors//J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jun;86(6):2544-52.

127. Fazelil A., Bruce C., Anumba D.O. Characterization of Toll-like receptors in the female reproductive tract in humans. Human Reprod. 2005; 20 (5): 13721378

128. Feng Y., Pan X., Huang N. et al. The human beta-defensins expression in female genital tract and pregnancy-related tissues. Sichuan Da Xue Bao Yi Xue Ban 2003; 34(2): 217-219

129. Friebe-Hoffmann U, Chiao J.P., Rauk P.N. Effect of IL-ip and IL-6 on oxytocin secretion in human uterine smooth muscle cells. Am. J. Reprod. Immunol. 2001; 46: 226-231

130. Goepfert A.R., Schwebke J., Andrews W. et al. Perinatal emphasis research center (PERC): Vaginal markers of preterm birth. Am.J.Obstet.Gynecol. 2002; 187: S126

131. Goldenberg R.L., Hauth J.C., Andrews W.W. Intrauterine Infection and Preterm DeliveryWNEJM, Volume 342:1500-1507, Number 20, 2000

132. Goldenberg R.L., lams J.D., Mercer B.M., Meis P., Moawad A., Das A., Copper R., Johnson F. What we have learned about the predictors of preterm birth//Semin Perinatol. 2003 Jun;27(3):185-93.

133. Goncalves L.F., Chaiworapongsa T., Romero R. Intrauterine infection and prematurity. Ment.Retard.Dev.Disabil.Res.Rev. 2002; 8: 3-13

134. Goodwin T.M. The Gordian Knot of Developing TocolyticsWJournal of the Society for Gynecologic Investigation, Vol. 11, No. 6, 339-341 (2004)

135. Gordon S. Pattern recognition receptors: doubling up for the innate immune response. Cell 2002; 111: 927-930

136. Grenache D.G., Hankins K., Parvin C.A., Gronowski A.M. Cervicovaginal Interleukin-6, Tumor Necrosis Factor-a, and Interleukin-2 Receptor as Markers of Preterm Delivery//Clin. Chem., October 1, 2004; 50(10): 1839 1842.

137. Grimes DA, Nanda K. Magnesium sulfate tocolysis: time to quit. Obstet Gynecol 2006;108:986-989

138. Guaschino S, De Seta F, Piccoli M, Maso G, Alberico S Aetiology of preterm labour: bacterial vaginosis BJOG. 2008 Apr;l 15(5):674-5

139. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999;94:869-877

140. Hasegawa I., Tanaka K., Takahashi K., Tanaka T., Aoki K., Torii Y., et al. Transvaginal ultrasonographic cervical assessment for the prediction of preterm delivery//J Matern Fetal Med 1996;5:305-9

141. Heine R.P., McGregor J.A., Goodwin T.M., Artal R., Hayashi R.H., Robertson P.A., Varner M.W. Serial salivary estriol to detect an increased risk of preterm birth Obstet Gynecol. 2000 Oct;96(4):490-7

142. Herbst-Kralovetzl M.M., Pyles R.B., Toll-like Receptors, Innate Immunity and HSV Pathogenesis 2006, HERPES, 13:2, 37-41

143. Hillier S., Nugent R., Eschenda D. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birthweight infant. New Engl. J. med. 2001.vol. 333. p.1737

144. Ilievski V., Lu S.J., Hirsch E. Activation of Toll-like Receptors 2 or 3 and Preterm Delivery in the MouseWReproductive Sciences, Vol. 14, No. 4, 315-320 (2007)

145. Inder W.J., Prickett T.C.R., Ellis M.J., Hull L., Reid R., Benny P.S., Livesey J.H., Donald R.A. The Utility of Plasma CRH as a Predictor of Preterm Delivery//J Clin Endocrinol Metab, December 1, 2001; 86(12): 5706-5710.

146. Janeway Jr C.A., Medzhitov R. Innate immune recognition. Annu Rev. Immunol. 2002; 20: 197-216

147. Janssens S., Beyaert R. Role of Toll-like receptors in pathogen recognition. Clin. Microbiol. Rev. 2003; 16(4): 637-646

148. Kalantaridou SN, Zoumakis E, Weil S, Lavasidis LG, Chrousos GP, Makrigiannakis A.Reproductive corticotropin releasing hormone, implantation, and fetal immunotolerance. Crit Rev Clin Lab Sci. 2007;44(5-6):461-81.

149. Keelan J.A., Blumenstein M., Helliwell R.J., Sato T.A., Marvin K.W., Mitchell M.D. Cytokines, prostaglandins and parturition a review. Placenta 2003; 24: S33

150. Keklci M., Kurlci T., Karkkainen T., Hiilesmaa V., Paavonen J., Rutanen E.M. Insulin-like growth factor-binding protein-1 in cervical secretion as a predictor of preterm delivery//Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Jun; 80(6): 546-51.

151. Kelly R.W. Inflammatory mediators and cervical ripening. J. Reprod. Immunol. 2002; 57: 217-224

152. Kenyon S.L., Taylor D.J., Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: The ORACLE II randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357: 989

153. King J, Flenady V, Cole S, Thornton S. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001992-CD001992

154. King JF, Flenady VJ, Papatsonis DN, Dekker GA, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD002255-CD002255

155. Koga K., Mor G. Toll-like Receptors and PregnancyWReproductive Sciences 14, 2007: 297-299

156. Krediet T.G., Wiertsema S.P., Vossers M.J., Hoeks S.B., Fleer A., Ruven H.J., Rijkers G.T. Toll-like receptor 2 polymorphism is associated with preterm birthWPediatr Res. 2007 Oct;62(4):474-6

157. Lamont R.F. Antibiotics for the prevention of preterm birth // NEJM. —2000. — Vol. 342, N 8. — P. 581-582.

158. Lamont R.F. Infection in the prediction and antibiotics in the prevention of spontaneous preterm labour and preterm birth. BJOG 2003; 110 (Suppl. 20): 7175

159. Lange M., Chen F.K., Wessel J., Buscher U., Dudenhausen J.W. Elevation of interleukin-6 levels in cervical secretions as a predictor of preterm delivery//Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Apr;82(4):326-9

160. LaShay N., Gilson G., Joffe G., Quails C., Curet L. Will cervicovaginal interleukin-6 combined with fetal fibronectin testing improve the prediction of preterm delivery?//J Matern Fetal Med. 2000 Nov-Dec;9(6):336-41

161. Lees CC, Lojacono A, Thompson C, et al. Glyceryl trinitrate and ritodrine in tocolysis: an international multicenter randomized study. Obstet Gynecol 1999;94:403-408

162. Leitich H., Kaider A. Fetal fibronectin How useful is it in the prediction of preterm birth?//BJOG. 2003; 110(Suppl 20): 66-70.

163. Lockwood C.J., Kuczynski E. Markers of risk for preterm delivery//J Perinat Med. 1999;27(l):5-20

164. Lorenz E., Hallman M., Marttila R., Haataja R., Schwartz D.A. Association between the Asp299Gly polymorphisms in the Toll-like receptor 4 and premature births in the Finnish populationWPediatr Res. 2002 Sep;52(3):373-6

165. Loudon J.A., Groom K.M., Bennett P.R. Prostaglandin inhibitors in preterm labour. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17: 731

166. Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura S.J., et al. Births: Final data for 2001//National Vital Statistics Report; 2002;51(2)

167. McGregor J.A., Jackson G.M., Lachelin G.C., Goodwin T.M., Artal R., Hastings C., Dullien V. Salivary estriol as risk assessment for preterm labor: a prospective trial//Am J Obstet Gynecol. 1995 Oct; 173(4): 1337-42.

168. McPheeters ML, Miller WC, Hartmann KE, et al. The epidemiology of threatened preterm labor: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1325-1329

169. Medzhitov R. Toll-like receptors and innate immunity. Nat. Rev. Immunol. 2001; 1: 135-145.

170. Medzhitov R., Janeway Jr C.A. Decoding the patterns of self and nonself by the innate immune system. Science, 2002; 296: 298-300

171. Menon R., Williams S.M., Fortunato S.J. Amniotic Fluid Interleukin-1B and Interleukin-8 Concentrations: Racial Disparity in Preterm Birth. Reproductive Sciences, Vol. 14, No. 3, 253-259 (2007)

172. Michael F., Tosi M.D. Innate immune responses to infection. Current reviews if allergy and clinical immunology, 2005; 9: 241-248

173. Moffett A., Loke Y.W. The immunological paradox of pregnancy: a reappraisal. Placenta, 2004; 25: 1-8

174. Mondestin-Sorrentino M, Smulian JC, Vintzileos AM, Sorrentino D, Ananth CV, Sharma S, Hanna NN. Variations in cervical IL-10 and IL-8 concentrations throughout gestation in normal pregnancies. Am J Reprod Immunol. 2007 Jun;57(6):482-7

175. Morency AM, Bujold E. The effect of second-trimester antibiotic therapy on the rate of preterm birth. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Jan;29(l):35-44. Review

176. Morrison J.C., Neaf R.W. Ill, Botti J.J., Katz M., Belluomini J.M., McLaughlin B.N. Prediction of spontaneous preterm birth by fetal fibronectin and uterine activity// Obstet Gynecol 1996;87:649-55

177. Mozurkewich E.L., Hayashi R.H. Predicting Preterm Birth//www.medscape.com December 22, 2004

178. Murtha A.P., Greig P.C., Jimmerson C.E., Herbert W.N. Maternal serum interleukin-6 concentration as a marker for impending preterm delivery//Obstet Gynecol 1998;91:161-164

179. Oakeshott P., Kerry S., Hay S., Hay P. Bacterial vaginosis and preterm birth: a prospective community-based cohort studyWBr J Gen Pract. 2004 Feb;54(499): 119-22

180. Owen J., iams J.D. What we have learned about cervical ultrasound Semin Perinatal. 2003 Jun;27(3): 194-203

181. Owen J., Iams J.D., Hauth J.C. Vaginal sonography and cervical incompetence Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):586-96

182. Owen J., Yost N., Berghella V., et al. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth//JAMA. 2001;286:1340-1348.

183. Pastore L.M., Royce R.A., Jackson T.P., Thorp J.M. Jr, Savitz D.A., Kreaden U.S. Association between bacterial vaginosis and fetal fibronectin at 24-29 weeks' gestation//Obstet Gynecol. 1999;93:117-123.

184. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004452-CD004452

185. Peltier M.R. Immunology of term and preterm laborWReprod Biol Endocrinol. 2003 Dec 2; 1:122

186. Ramsey PS, Andrews WW Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol//Clinics in Perinatology Dec 2003;Vol. 30;Issue 4

187. Rodtspalenik S, Yi P, Barrilleaux P, Thigpen B, Cai Z, Rhodes P, Martin JJ, Bennett W Maternal interleukin-10 antibiotic therapy suppresses the fetal brain inflammatory response. Am J Obstet Gynecol 2003, 187:S55

188. Romero R., Espinoza J., Goncalves L.F., Kusanovic J.P., Friel L., Hassan S. The Role of Inflammation and Infection in Preterm BirthW Semin Reprod Med. 2007;25(l):21-39

189. Romero R, Erez O, Espinoza J Intrauterine Infection, Preterm Labor, and CytokinesWJ Soc Gynecol Investig. 2005 Oct;12(7):463-465

190. Sadowsky DW, Novy MJ, Witkin SS, Gravett MG Dexamethasone or interleukin-10 blocks interleukin-ip-induced uterine contractions in pregnant rhesus monkeys Am J Obstet Gynecol 2003, 188:252-263

191. Schaefer T.M., Desouza K., Fahey J.V. et al. Toll-like receptor (TLR) expression and TLR-mediated cytokine/chemokine production by human uterine epithelial cells. Immunology, 2004; 112: 428-436

192. Shim SS, Romero R, Hong JS, Park CW, Jun JK, Kim BI, Yoon BH. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct;191(4): 1339-1145

193. Schmitz T, Souil E, Hervé R, Nicco C, Batteux F, Germain G, Cabrol D, Evain-Brion D, Leroy MJ, Méhats C. PDE4 inhibition prevents preterm delivery induced by an intrauterine inflammation. J Immunol. 2007 Jan 15; 178(2): 111521

194. Simcox R, Sin WT, Seed PT, Briley A, Shennan AH Prophylactic antibiotics for the prevention of preterm birth in women at risk: a meta-analysis Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007 Oct;47(5):368-77

195. Simhan Y.N., Caritis S.N. Prevention of Preterm DeliveryWNEJM, Volume 357:477-487, Number 5, 2007

196. Szychowski J.M., Owen J., Hankins G., lams J., Sheffield J., Perez-Delboy A., Berghella V., Wing D.A., Guzman E.R. Timing of mid-trimester cervical length shortening in high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Jan;33(l):70-5

197. Taylor D., Kenyon S., Tarnow-Mordi W. Infection and preterm birth //Br. J. Obstet. Gynecol. — Vol. 104. —P. 1338-1340.

198. Terrone D.A., Rinehart B.K., Granger J.P., Barrilleaux P.S., Martin J.N. Jr, Bennett W.A. Interleukin-10 administration and bacterial endotoxin-induced preterm birth in a rat model. Obstet Gynecol 2001, 98:476-480

199. Varner M.W, Esplin M.S. Current understanding of genetic factors in preterm birthWBJOG. 2005 Mar; 112 Suppl 1:28-31

200. Wang H., Hirsch E. Bacterially-induced preterm labor and regulation of prostaglandin-metabolizing enzyme expression in mice: the role of toll-like receptor 4\\Biol Reprod. 2003 Dec;69(6): 1957-63

201. Wegmann T.G., Lin H., Guilbert L., Mosmann T.R. Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a TH2 phenomenon? Immunol Today. 1993 Jul;14(7):353-6

202. Williams M., lams J.D. Cervical length measurement and cervical cerclage to prevent preterm birth. Clin Obstet Gynecol. 2004 Dec;47(4):775-83bp

203. Witkin SS, Linhares IM, Giraldo P, Ledger WJ An altered immunity hypothesis for the development of symptomatic bacterial vaginosis Clin Infect Dis. 2007 May 15;44(10):1398

204. Wulster-Radcliffe MC, Seals RC, Lewis GS Progesterone increases susceptibility of gilts to uterine infections after intrauterine inoculation with infectious bacteria. J Anim Sci 2003, 81:1242-1252

205. Xu J., Holzman C.B., Arvidson C.G., Chung H., Goepfert A.R. Midpregnancy vaginal fluid defensins, bacterial vaginosis, and risk of preterm delivery. Obstet Gynecol. 2008 Sep;112(3):524-31

206. Yoon BH, Romero R, Moon JB, Shim SS, Kim M, Kim G, Jun JK. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 2001 Nov; 185(5): 1130-6

207. Young S.L., Lyddon T.D., Jorgenson R.L., Misfeldt M.L. Expression of Tolllike receptors in human endometrial epithelial cells and cell lines. Am. J. Reprod. Immunol. 2004; 52: 67-73

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка факторов врожденного иммунитета слизистой цервикального канала в прогнозировании преждевременных родов

Оглавление диссертации Кузнецов, Павел Андреевич :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кузнецов, Павел Андреевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Кузнецов, Павел Андреевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций