Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Прогностическое значение клинических, морфологических, иммуногистохимических факторов у больных раком молочной железы I и IIa стадии.

На правах рукописи

ЦОЙ ЛИНА КЛИМЕНТЬЕВНА

Прогностическое значение клинических, морфологических, иммуногистохимических факторов у больных раком молочной железы

I и На стадии

14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0ЯИ3 2Э11

Москва - 2010

004619650

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН. (Директор - академик РАН и РАМН М.И. Давыдов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.П. Летпгин

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Богатырёв

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.К. 'Лактионов

доктор медицинских наук, профессор И.В. Высоцкая

Ведущее учремедение: ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития»

заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) при Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан « »_2010 года

Защита диссертации состоится « »

2010 года в

часов на

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

Общая характеристика работы.

Актуальность темы

Несмотря на значительный прогресс в лечении рака молочной железы, достигнутый в результате совершенствования хирургических и лекарственных методов, это заболевание остается основной причиной смерти женщин. В связи с этим не теряет своей актуальности разработка новых подходов к общему прогнозу и выбору наиболее адекватных схем лечения для каждой больной [Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2008г.].

Современные критерии, использующиеся для прогнозирования течения заболевания, базируются на клинико-морфологических и молекулярно-диагностических характеристиках. К первым относят: возраст, менструальный статус, размер первичной опухоли, количество метастазов в лимфатические узлы, морфологический вариант опухоли и степень ее злокачественности. Ко вторым: рецепторный статус, гиперэкспрессия белка Her-2/neu, уровень р53, плоидность и показатели пролиферативной активности, а также молекулярные подтипы опухоли. Точность прогноза позволяет выделить категорию больных, которым системная терапия необходима, и, наоборот, для которых подобное лечение может быть выборным [Kelloff GJ., Lippman SM., Danneberg AJ. 2007].

До настоящего времени в доступной литературе мы не обнаружили существенных публикаций, связанных с анализом количественных параметров ДНК проточной цитофлуорометрии, уровня мутантного р53 с различными морфологическими подтипами рака молочной железы, а так же с чувствительностью к комплексной и комбинированной терапии больных I и Па стадии опухолевого процесса. В этой связи подобное исследование является весьма актуальным, а полученные результаты помогут оптимизировать варианты первичной терапии.

Цель исследования

Изучение влияния цитофлуорометрических и молекулярных характеристик опухоли на прогноз при I и Па стадии рака молочной железы.

Задачи исследования

1. Изучить прогностическую значимость клинических факторов (возраст, стадия болезни), морфологических характеристик процесса и биологических маркеров (рецепторный статус, экспрессия Her-2/neu и p53-mut) у больных раком молочной железы 1 и 11а стадии.

2. Определить прогностическую значимость количественных биологических факторов прогноза определяемых с помощью лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии: плоидностъ, число клеток в S фазе, число клеток в G+M фазе, процент анеуплоидных клеток и индекс пролиферации для больных при I и Па стадии рака молочной железы.

3. Выявить зависимость между морфологическими критериями (гистологический тип опухоли, степень злокачественности) и уровнем экспрессии р53- mut у больных раком молочной железы I и Па стадии.

4. Определить значимость уровня экспрессии p53-mut для прогноза течения заболевания на основании многофакторного анализа.

5. Оценить особенности данных ДНК- проточной цитофлуорометрии и уровня мутантного р53 при различных гистогенетических подтипах рака молочной железы.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике для определения индивидуального прогноза течения заболевания и выработки тактики лечения у больных раком молочной железы использован наряду с клиническими, морфологическими,

иммуногистохимическими факторами молекулярно- биологический показатель р53-mut в комбинации с показателями лазерной ДНК- проточной цитофлуорометрии. Выполнено комплексное изучение количественных параметров клеток опухоли у больных I и На стадии рака молочной железы. Изучение плоидности, числа клеток в S фазе, числа клеток в G+M фазе, процента анеуплоидных клеток и индекса пролиферации опухолей, сопоставление полученных результатов с клинико-морфологическими параметрами позволили установить преобладание анеуплоидных образований у больных раком молочной железы I и Па стадии и, соответственно более агрессивное течение процесса.

На основании полученных данных о корреляции р-53-ггиЦ в опухолевых клетках со стадией заболевания, индексом ДНК и степенью злокачественности были отобраны группы больных с изначально неблагоприятным прогнозом, требующие интенсификации лечебных мероприятий.

Полученные данные позволили выявить особенности показателей лазерной ДНК- проточной цитофлуорометрии и уровня р53-ти1 при различных гистогенетических подтипах ранних форм рака молочной железы (тройной негативный и люминальный А).

Установлен ряд критериев ДНК-проточной цитофлуорометрии, а также уровень экспрессии р53-гш1, характерных для гистогенетических подтипов Люминального А и тройного негативного рака молочной железы.

На основе многофакторной модели выявлены клинические, биологические и иммуногистохимические прогностические факторы различных гистогенетических подтипов.

Полученные клинические, морфологические данные и данные лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии, экспрессии р53-ти1, позволили выбрать более оптимальный вариант комплексной и комбинированной терапии и установить более точные показатели прогноза общей и безрецидивной продолжительности жизни.

Практическая значимость

Полученные в работе результаты свидетельствуют о необходимости одновременного определения параметров ДНК- проточной цитофлуорометрии и уровня р53-ти1 при различных гистогенетических подтипах рака молочной железы. Введение в алгоритм обследования подобных комбинаций позволяет более достоверно оценивать долгосрочный прогноз и корректировать лечебную тактику.

Созданная в исследовании математическая модель индивидуального прогнозирования течения заболевания является реальной перспективой для внедрения в практическую деятельность онкологических клиник. Полученные в работе результаты могут лечь в основу методических рекомендаций, позволяющих усовершенствовать точность молекулярной диагностики.

Апробация работы состоялась 13 октября 2009 года на совместной научной конференции с участием хирургического отделения опухолей молочных желез, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы, хирургического отделения диагностики опухолей, хирургического отделения реконструктивной хирургии, лаборатории клинической цитологии, отделения патологической анатомии опухолей человека НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

Результаты диссертации опубликованы в специальной литературе (3 печатные работы).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 161 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, двух глш собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы Иллюстрирована 82 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы содержит 14. источника, из которых 39 отечественных и 104 зарубежных.

Содержание диссертационного исследования

Характеристика материалов и методов. В основу диссертационного исследовани положен ретроспективный анализ 348 историй болезни пациенток получавши, лечение по поводу рака молочной железы I и П-а стадии в клиниках РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН за период с 1998 по 2002 годы включительно.

Основным критерием включения являлось цитологическое и гистологическо заключение, подтверждающее диагноз рака молочной железы и соответстви характеристик распространённости процесса I и П-а стадии по классификаци рТЫМ, а так же отсутствие других онкологических заболеваний в анамнезе.

Прочие стадии в базу диссертационной работы включены не были, так как н соответствовали поставленным задачам и цели исследования.

Соответственно перечисленным требованиям была сформирована выборочная совокупность, включающая в себя долю случаев общей базы РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН по раку молочной железы. Всего за период с 1998 по 2002 годы в клиниках РОНЦ получали лечение по поводу данной патологии - 6649 пациенток. Таким образом, доля исследованных случаев составляет - 348 (5,23%) (р=0,005).

Соответственно представленной гистограмме (рис.1) доля больных до 35 лет в исследовании составила - 15 (4,3%) случаев, заметно больше число пациенток в возрасте от 36 до 55 лет - 173 (49,7%) и от 56 лет и старше - 160 (46%) клинических случаев. Медиана возраста по исследованию составила - 54 года, а средний возраст - 54,8±11,9 лет. Минимально зафиксированное число полных лет больной - 21 год, а максимальное - 89 лет.

Рисунок 1.

Рис.1. Распределение больных по возрастным группам

Первая стадия -ТШ0М0 - процесса была зарегистрирована у 220 (63,2%) больных, ко На стадии относилось -128 (36,8%) клинических случая. В зависимости от

степени распространённости процесса по р ТИМ-классификации стадий все больные в исследовании распределены следующим образом (рис. 2).

Из приведенных данных на рисунке 2 наглядно видно, что рТ1 категория и размер узла до 2 см. были зарегистрированы у 259 (74,4%) больных. рТ2 категория и размер узла от 2,1 до 5 см. определилась у 89 (25,6%) пациенток. Поражение регионарных лимфатических узлов рЫ1 - встречалось в 40 (11,5%) случаях, тогда как в 308 (88,5%) случаях метастазы в лимфатические узлы отсутствовали.

Рисунок 2.

Рис.2 Распределение больных по pTNГVT классификации процесса.

Цитологически верифицированно 202 (58%) случая вошедших в исследование, без верификации - 146 (42%).

Наиболее часто встречался инфильтративный протоковый рак - до 191 (54,9%). Второй по частоте была долысовая форма новообразований - 85 (24,4%). Прочие формы рака молочной железы фиксировались значительно реже -72 (20,7%) от общей базы исследования (табл. 1).

Таблица 1.

Частота встречаемости различных гистологических типов РМЖ в

исследовании

Гистологический тип РМЖ Число больных %

Инфильтрирующий протоковый 191 54,9%

Инфильтрирующий дольковый 85 24,4%

Медуллярный 15 4,3%

Тубулярный 25 7,2%

Слизистый 15 4,3%

Метапластический 2 0,6%

Смешанный 13 3,7%

Рак Педжета 2 0,6%

Всего: 348 100%

У 135 (38,8%) пациенток функция яичников была сохранена, у 213 (61,2%) -инволютивная (р<0,001).

В таблице 2 свидетельствует о том, что II и III степень злокачественности в опухоли фиксировалась наиболее часто - 178 (51,1%) и 95 (27,3%) случаев соответственно.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от степени злокачественности

Степень злокачественности Число больных %

I степень 28 8

II степень 178 51,1

III степень 95 27,3

П-Ш степень 11 3,2

Не определялась 36 10,4

Всего: 348 100

Варианты лечения больных были достаточно разнообразны. В подавляющем большинстве случаев к хирургическому методу добавлялась химиотерапия, лучевая терапия и/или эндокринотерапия (рис.3).

0 Ксмтпвкосе а Кс^бт^сеажэе в Тогъко х^руртнесксе □ Тогько хллетерагия

Рисунок 3.

Распределение больных в зависимости от вида лечения.

Рисунок 3 наглядно иллюстрирует основную тенденцию в выборе лечебной программы: подавляющее большинство больных получили комбинированный или комплексный вариант - 74,1% - 258 клинических случаев.

Как известно, в определенных клинических случаях, при стадии T2N0M0 необходимо использовать различную неоадьювантную терапию. Чаще всего это связано с решением задачи выполнения в последующем органосохранной операции. Именно поэтому у 5 больных (1,4%) до хирургического вмешательства применялась лучевая терапия в режиме укрупненного фракционирования. В 3 (0,9%) клинических случаях в качестве неоадьювантного лечения использовалась химиотерапия.

Органосохранные операции и мастэктомии в различных вариантах выполнялись примерно с равной частотой - 167 (48%) и 180 (51,7%) случаев соответственно.

В послеоперационном периоде 248 (71,3%) больных получали различные виды терапии в зависимости от морфологических и иммуногистохимических характеристик. Лучевая терапия проводилась в 139 (39,9%) случаях, химиотерапия

в 76 (21,8%) случаях и эндокринотерапия - 116 (33,3%) наблюдениях ( из которых в 13 (3,7%) случаев с овариоэктомией). При этом только лучевая терапия была проведена 85 (34,2%) пациенткам, а только химиотерапия - 20 (8,1%) больным. Комбинация хирургического лечения с лучевой, химио- и эндокринотерапией зафиксирована в 6 (2,4%) клинических случаях.

В течении 3- и 5- летнего периода наблюдения, тот или иной вид прогрессирования заболевания был отмечен у 61 (17,5%) больной, при этом у 287 (82,5%) пациенток новых проявлений болезни отмечено не было. Местный рецидив отмечалась у 9 (14,8%) больных, из них в 2 (3,3%) случаях он сочетался с появлением отдалённых метастазов. Органное прогрессирование было зарегистрировано у 54 (88,5%) пациенток изучаемой группы.

Результаты исследования и обсуждение. По результатам проведённого исследования выявлены следующие особенности ранних форм рака молочной железы (табл.3).

Таблица 3.

Выживаемость больных в зависимости от возраста

Возрастная группа Общая выживаемость Безрецнднвиая выживаемость

3-летняя 5-летняя З-летиля 5-летняя

до 35 лет (п=15) 100 100 100 100

от 36 до 55 лет (п=173) 93,5±1,9 89,8±2,3 90±2,3 84,6±2,8

от 56 лет и старше (п=160) 93,7±1,9 88,6±2,5 86,8±2,7 82,3±3

Р р=0,355 р=0,452

Не смотря на то, что по точному критерию Фишера значимых различий в продолжительности жизни больных не выявлено, обращает на себя внимание тот факт, что в возрастной группе до 35 лет нет ни одного терминального случая.

Анализ общей и безрецидивной выживаемости больных в зависимости от гистологической формы РМЖ выявил следующие закономерности (табл.4).

Таблица 4.

Выживаемость больных в зависимости от морфологии РМЖ

Гистологический тип Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость

3-летняя 5-летняя 3-летняя 5-летняя

ИПР (п=191) 90±2,2 86,2±2,5 83,7±2,7 78,8±3

ИДР (п=85) 98,8±1,2 95±2,4 95,2±2,4 90,3±3,3

Редкие (п=72) 98,6±1,4 94,3±2,8 95,8±2,4 91,5±3,3

Р р=0,041 р=0,025

При ИДР общая 3-летняя выживаемость - 98,8±1,2%, 5-летняя - 95±2,4% (р=0,041); безрецидивная 3-летняя - 95,2±2,4%, 5-летняя - 90,3±3,3% (р=0,025) значимо выше, чем при ИПР. При котором: общая 3-летняя выживаемость составляет - 90±2,2% и 5-летняя - 86,2±2,5%, а безрецидивная - 3-летняя -83,7±2,7% и 5-летняя - 78,8±3%.

Таблица 5.

Выживаемость больных в зависимости от стадии заболевания

Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость

З-летцяя 5-летняя 3-летняя 5-летняя

ТШОМО (п=220) 93,1±1,7 88,8±2,1 88±2,2 84,8±2,4

Т21М0М0 (п=89) 95,5±2,2 92±2,9 89,8±3,2 83,7±4

Т1ШМ0 (п=39) 94,9±3,5 89,2±5,1 92,3±4,3 81,9±6,2

Р 0,815 0,93

При ТШОМО общая 3-летняя выживаемость составляет - 93,1±1,7% и 5-летняя -88,8±2,1%; безрецидивная 3-летняя -88±2,2% и 5-летняя -84,8±2,4% (табл. 5).

С увеличением размера первичной опухоли Т2Ы0М0 3-летняя общая выживаемость меняется на 95,5±2,2%, 5-летняя на 92±2,9, безрецидивная 3-х и 5-ти летняя на 89,8±3,2% и 83,7±4% соответственно.

В то же время с поражением регионарных лимфоузлов Т1Ы1М0 показатели 3-летней общей выживаемости -94,9±3,5% и 5-летней -89,2±5,1%; безрецидивной 3-летней -92,3±4,3% и 5-летняя -81,9±6,2% (табл.5).

Значимо чаще при ТШОМО стадии встречается II степень злокачественности - 139 (72%) пациентов, при Т21М0М0 стадии более характерна III степень злокачественности - 48 (57,8%) случаев, как и при Т11Ч1М0 стадии - 22 (61,1%) случая, (р<0,001).

При оценке влияния критериев ДНК- проточной цитофлуорометрии и иммуногистохимических особенностей ранних форм рака молочной железы на отдаленные результаты выявлено следующее (табл.6).

Таблица 6.

Выживаемость больных в зависимости от процента анеуплоидных клеток

в опухоли

Количество анеуплоидных клеток Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость

3-летняя 5-летляя 3-летняя 5-летняя

до 40% (п=8) - 5,7±13,2 85,7±13,2 85,7±13,2

от 41% до 60% (п=33) 93,8±4,3 81,7±7,6 81,2±6,9 67,3±8,6

от 61% и выше (п=19) 57,9±11,3 52,6±11,5 47,4± 11,5 47.4±11,5

Количество анеуплоидных клеток значимо влияет на общую (р=0,009) и безрецидивную (р=0,05) выживаемость. При значении анеуплоидных клеток более 60% отмечается значимое снижение 3- и 5-летней общей - 57,9±11,3% и 52,6±11,5% соответственно и 3- и 5-летней безрецидивной выживаемости - 47,4±11,5% и 47,4±11,5% продолжительности жизни больных.

Число клеток в Б фазе значимо влияет на общую (р<0,001) и безрецидивную (р<0,001) выживаемость. При числе клеток в Б фазе более 14% общая и безрецидивная выживаемость значимо снижается до значений Зх -47,1 ±12,1% и 5-летней продолжительности жизни до - 35,3±11,6%. Безрецидивная выживаемость при этом составляет 3-летняя - 17,6±9,2%, а 5-летняя - 5,9±5,7% (рисунок 4(а и б)).

Число клеток в Э фазе

■> ■ 1

-—от 3 ао и -Г^от 15 и больше ло ?•

цеюуриро» энные , от 3 до 1+

ценэуриро»энные от 15 и больше-цензуриро»энные

Месяцев

Рисунок 4а.

Общая выживаемость в зависимости от числа клеток в 5 фазе

1,0'

л 1

н

о

о

5 41 0,8-

«

Ш

£

0,6-

Ш

<к

га

X ш 0,4-

Ч

а)

з

ш 0,2-

о.

с»

Ф

ш

0,0-

I

п.

—1 12

I

24

36

I

43

Число клеток в Э фазе

1-П1

-г- от 8 ао 14 --<01 15 и больше до ?■

^зюуриро! энные , от 8 до 14-~ цеюуриро! энные ог 15 и больше-и£нзурпро»энные

I

60

Месяцев

Рисунок 46.

Безрецидивная выживаемость в зависимости от числа клеток в Б фазе

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что число клеток в й2+М фазе достоверно изменяет выживаемость больных (табл.10).

При числе клеток в в2+М фазе более 8% общая и безрецидивная выживаемость значимо снижается. Её значения составляют - 3-летняя общая выживаемость -69,2±9,1% и 5-летняя общая выживаемость - 61,5±9,5% (рис 5 (а и б)).

Число клеток в 02 +М фазе

до

от л ваи« да «Гй.

^ с и у^.иииа- к- с <1Г 'ЭЪчЧЫ'ЛК-

Месяцев

Рисунок 5(а).

Общая выживаемость в зависимости от числа клеток в С2+М (разе

1,0л ■-

о о

2 0.9' ф

п

ш *

Л

о

0,8-

0,7"

. 0,6"

К п X а

с£

ш ф

Б. 0,5' «

ф ш

0,4-

''1V

1. 1 ;

■

Число клеток в Э2+М фазе

-г» ли ¿ГХ,

а е^ а у^сик!-» ы <! ог 9К, .1 яаах! ■и а-и уа.-сюиа- »м«

12

24 35

Месяцев

43

60

Рисунок 5(6).

Безрецидивная выживаемость в зависимости от числа клеток в й2+М фазе

В исследовании оценивался уровень р53-ши1, при этом определено, что у 30 (50%) пациенток иммуноцитохимическая реакция была положительной с разным уровнем экспрессии: с уровнем экспрессии (+) - 19 (63,3%) больных; с уровнем экспрессии (++) - 6 (20%>) больных; с уровнем экспрессии (+++) - 5 (16,7%) больных.

В целом по исследованию отмечается высокая частота экспрессии р53-ши1 (+) -19(63,3%)), прочие значения встречаются с частотой менее 20%. Те же тенденции наблюдаются и при разделении всех случаев по стадиям опухолевого процесса. При I стадии до 5 (50%) больных имеют экспрессию р53-ши1 (+), а при П-а стадии - 14 т.е. до 70% наблюдений (табл.7).

Таблица 7.

Распределение больных в зависимости от уровня экспрессии р53-ши1

Стадия Уровень экспрессии р53-т1и

+ ++ +++

1(п=10) 5 (50%) 3 (30%) 2 (20%)

П-а (п=20) 14 (70%) 3 (15%) 3 (15%)

Всего (п=30) 19(63,3%) 6 (20%) 5 (16,7%)

При нарастании степени распространенности процесса увеличивается процент р53-ши1 (табл. 8).

Таблица 8.

Распределение больных зависимости от уровня экспрессии

р53-ти1

Стадия Уровень экспрессии рЗЗ-пии

- + ++ +++

I (п=26) 16(61,5%) 5 (19,2%) 3 (11,5%) 2 (7,7%)

П-а (п=34) 14(41,2%) 14(41,2%) 3 (8,8%) 3 (8,8%)

по ТКФ значимых различий не выявлено (р~0,294)

Следует отметить, что если полученное значения по умеренному (++) и высокому(+++) уровню при обоих стадиях фактически совпадают, то доля низкого(+) уровня экспрессии при стадии Н-а оказалась несколько выше - 14 (41,2%), а отсутствие экспрессии больше при I стадии - 16 (61,5%).

Следующую установленную закономерность отражает таблица 9.

Таблица 9.

Распределение больных по возрасту в зависимости от уровня экспрессии р53

р53 Средние значения возраста Медиана возраста

- 51,7 51

+ 54,6 58

++/+++ 58,7 60

по Н-критерию Краске.чла-Уолписаразличия не значимы (р=0,185) Из приведенных в таблице 10 данных следует, что достоверно только при ИПР встречается средний и высокий уровень экспрессии р53- mut (++/+++) - 11(37,9%).

Таблица 10

Распределение больных по уровню экспрессии p53-mut в зависимости от гистологического типа рака

Гистологический тип Уровень экспрессии p53-mut

- + ++/+++

ИПР (п=29) 7(24,1%) 11 (37,9%) 11 (37,9%)

ИДР (п=19) 16(84,2%) 3 (15,8%) 0

Редкие(п=12) 7 (58,3%) 5(41,7%) 0

По ТКФ различия между гистологическими типами по уровню экспрессии р53-тт значимы (р<0,001).

Для других же гистотипов наиболее характерно отсутствие экспресси исследуемого маркёра: ИДР (-) - 16 (84,2%) и редкие формы - (-) - 7 (58,3%).

В исследовании так же была рассмотрена зависимость р53-тЩ и степен злокачественности опухолей (табл. 11).

При I степени злокачественности более характерна отрицательная экспрессия искомого маркера - 10 (76,9%). Для III степени злокачественности, напротив, более характерны умеренный или высокий уровень экспрессии р53-ти£.

Таблица 11.

Распределение больных с учетом степени злокачественности и р53-ши1

Степень злокачественности Уровень экспрессии p53-mut

- + ++/+++

I степень(п=13) 10(76,9%) 3 (23,1%) 0

II степень (п=25) 13 (52%) 9 (36%) 3 (12%)

III степень (п=22) 7(31,8%) 7(31,8%) 8 (36,4%)

по ТКФ различия а уровне экспрессии p53-im.it в зависимости от степени злокачественности значимы

(р=0,038)

Выживаемость больных в зависимости от экспрессии р53-тЩ, представленная в таблице 12, достоверно отличается.

Таблица 12.

Выживаемость в зависимости от уровня экспрессии рЗЗ-пиП

p53-mut Общая Безрецнднвная

3-летняя 5-летняп 3-летняя 5-летняя

- (п=30) 93,1 ±4,7 87,6±6,9 86,2±6,4 74,6±8,4

+ (п=19) 77,8±9,8 53,3±12,3 61,3±11,5 55,7± 11,7

++/+++(п=11) 63,6±14,5 63,6±14,5 45,5±15 45,5±15

Р 0,029 0,039

При отсутствии экспрессии р53- mut общая 3-летняя выживаемость составляет 93,1±4,7%, 5-летняя - 87,6±6,9%; безрецидивная 3-летняя выживаемость -86,2±6,4%, 5-летняя - 74,6±8,4%. При выраженной экспрессии p53-mut общая 3- и 5-летняя выживаемость заметно снижается - 63,6±14,5%, а безрецидивная 3- и 5-летняя выживаемость составляет - 45,5±15% (разница статистически значима р=0,029 при общей и 0,039 при безрецидивной 3- и 5-ти летней выживаемости).

На следующем этапе исследования проведен детальный анализ изучаемых прогностических факторов при различных гистогенетических подтипах рака молочной железы.

Распределение дольных в зависимости от гистогинетических подтипов характеризует рисунок 6.

Самой многочисленной была группа пациенток с люминальный А подтипом рака молочной железы - 47,1% клинических случаев, а реже всего встречается люминальный В подтип 2 (3,9%) случая. На долю тройного негативного рака приходилось - 16(31,4%) наблюдений.

0 Тройной негативный Ш Люминальный А 0 Люминальный В □ Н2г-2/пеи позитивный

Рисунок 6.!

Распределение больных в зависимости от гистогенетического подтипа

Рисунок 7 свидетельствует о том, что по мере нарастания стадии опухолевого' процесса увеличивается количество больных в подтипах с тройным негативным ^ раком молочной железы (с 31% до 68%), и люминальным А подтипом (с 10% до^ 49%). При Нег-2 позитивном раке молочной железы соотношение пациенток! практически одинаковое 44,4% и 55,6% соответственно. |

100%

SO%

i H-l |~pp| П (Щ5 II | 1 | | | I l т £д

__alla

11 Ш .......-M

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Тройной Лю№налыньйАЛга\/мкагьньйВ Нэг-2/neu негаплвный позитивный

По Точному критерию Фишеру значимых различий в распределении по стадиям между подтипами не выявленор=0,358

Рисунок 7.

Распределение больных в зависимости от стадии

Так как в подтипах Тройной негативный и Люминальный А есть статистически значимое количество пациентов, то есть возможность сравнить эти группы с целью выявления характерного уровня параметров ДНК проточной цитофлуорометрии и р53- mut.

I

I Обращает на себя внимание, что в 50%(12 случаях) в группе ИДР отмечается люминальный А- подтип, а в 43,8% (7 случаях) при ИПР встречается тройной негативный РМЖ.

При I степени злокачественности к тройному негативному раку относятся 12,5% опухоли, а к подтипу люминальный А- 37,5%. При нарастании степени злокачественности эти различия нивелируются.

Í

На рисунке 8 обращает внимание, что есть характерный уровень количества клеток в S-фазе для подтипов тройной негативный и люминальный А от 8 до 14 и от 15 и более. В группе до 7 нет характерных различий между подтипами (25% и 16,7% соответственно). В группе от 8 до 14 различия достоверны - 31,2% и 66,7%

соответственно. Аналогичная закономерность отмечается в группе, где число клеток в 8 -фазе было > 15% - 43,8% и 16,7% соответственно.

4; 16,7%

111111111111Ш11111111111Ш11 II 7; 43'8%

уол т

' " - #

■ - ^ ЦЩЩ) 5. 31.2% 4. 16.7% 4; 25%

УР /

О 2 4 6 8 10 12 14 16

Ш Трсйнси негативный □ ЛюминагъныЛ А

Рисунок 8. !

Распределение больных в зависимости числа клеток в в-фазе в подтипах тройной негативный и люминальный А

Таким образом: характерным для люминального А- подтипа можно считать I

процент клеток в в-фазе от 8до 14% (66,7% наблюдений), а для тройного 1

негативного подтипа >15% - 43,8% наблюдений.

1

Выживаемость больных в сравниваемых подтипах достоверно отличалась (табл. 13.)

Таблица 13.

Общая и безрецидивная Зх и 5ти летняя выживаемость в зависимости от гистогинетического подтипа

Тройной негативный (п=16) Люминальный А (п=24) Р

Общая 3-х летняя 60±12,6 87±7 0,129

5-и летняя 60±12,6 75,8±9,6

Безрецидивная 3-х летняя 60,6±12,6 82,6±7,9 0,075

5-и летняя 53±13,1 77,7±8,8

Цитофлуорометрическими характеристиками люминального А подтипа можно считать: число клеток в Б - фазе - от 8 до 14% - 66,7% наблюдений; число клеток в | а/ЬА фазе - до 8% - 58,3% наблюдений; число клеток в в0/1 фазе >80% - 62,5% | случаев; иДНК более 1,1% - 80% случаев, а более 1,6% - в 45,8% наблюдений.

)'

Аналогичные характеристики при тройном негативном раке: число клеток в Э --I фазе >15%- 43,8% случаев; число клеток в 02/М фазе до 8% - 62,5% случаев; иДНК

| более 1,1%- 93% случаев. Положительная экспрессия р53-тш - 56,2% случаев.

)

| Продолжительность жизни больных при тройном негативном раке по общему | показателю уступает таковому при люминальном А подтипе, становясь | статистически ниже по безрецидивному критерию: 60,6±12,6% против 82,6±7,9% на Зх летнем интервале и 53±13,1% и 77,7±8,8% при 5- летнем сроке наблюдения (р=0,075).

Подводя итог проведенному анализу необходимо отметить следующее: I I. До 66,7% случаев РМЖ люминального А подтипа содержат от 8 до 14% клеток в Б-фазе; 58,3% опухолей в в2/М фазе содержат до 8% клеток; а 62,5% случаев в фазе СО/1 более 80% клеток, также для этого подтипа характерен индекс ДНК более 1,6% для 45,8% случаев, а от 1,1% для 83,3%. 1 2. Для тройного негативного подтипа РМЖ в 8- фазе клеточного цикла характерно : >15% клеток у 43,8% наблюдений; 62,5% опухолевых клеток в 02/М фазе содержат ~1 до 8% клеток и индекс ДНК от 1,1% и выше наблюдается у 93% опухолей. 3. При люминальном А подтипе до 62,5% опухолей имеет отрицательную экспрессию мутантного р53, а для тройного негативного подтипа, напротив, до

I

56,2% свойственен положительный р53-т1Л. | Для количественной оценки вклада исследуемых факторов в прогноз заболевания I проведен многофакторный анализ, результаты которого выражены в числовом | эквиваленте (баллы). При положительной сумме баллов более вероятен ^ благоприятный исход в 87,5% случае, т.е. максимальные, по приведённым в работе данным, показатели выживаемости больных ранними стадиями РМЖ (рис.9).

I

.1 21

Гистологический тип

Индекс пролиферации jBm

Число клеток в G0/1 фазе pSS

Число клеток в S фазе ВИ

Число анеуплойдных клеток SSES

Степень злокачественности iBSSE Поражение л/у

иДНК 12ШИ

Размер опухоли SSBSS'

Экспрессия р53 ■ит

Рецепторы прогестерона В

Рецепторы эстрогена рва

Her-2neu 3

Стадия заболевания 1

Возраст

я ,1,дит

О 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35

Рисунок 9.

Распределение признаков факторов прогноза

При отрицательной сумме баллов более вероятен неблагоприятный исход | заболевания в 70% случаев, т.е. минимальные, по приведённым в работе данным, показатели выживаемости больных при ранних стадиях РМЖ.

Наибольший вклад в прогноз течения заболевания привносит гистологическая структура карциномы и индивидуальные характеристики наиболее агрессивного пула клеток опухоли: показатели индекса пролиферации и числа клеток в фазах1 цикла - С0/1 и Б фазе. Это и является причинной низкой выживаемости больных) ранними формами РМЖ.

Количество анеуплойдных клеток в опухоли - является следствием геномных! нарушений в ткани опухоли, своеобразным индикатором накопленных изменений и, одним из определяющих критериев.

Степень злокачественности - гистологическая характеристика, позволяющая визуально оценить уровень патологической дегенерации ткани, что так же носит сугубо индикативные свойства и служит вспомогательным методом для быстрой оценки ситуации и выбора объёма и методов лечения.

Количество поражённых регионарных лимфатических узлов - клиническая и морфологическая характеристика, позволяющая без материальных и временных затрат ещё на дооперационном этапе оценить клиническую ситуацию, а после морфологического исследования скорректировать объём лечения. Так же как и степень злокачественности, она несёт только следственную связь с морфологией карциномы.

Выводы

1. При I и На стадии у больных раком молочной железы прогноз течения заболевания зависит от биологических и морфологических характеристик опухоли. Важно точно уставить гистологический тип опухоли, индекс пролиферации и число клеток в в0/1 фазе. Несколько ниже прогностическая значимость числа клеток в 5-фазе, числа анеуплоидных клеток в опухоли, степени метастатического поражения лимфатических узлов и степени злокачественности опухоли (р<0,05), данные получены на основе многофакторного анализа.

2. Минимальное влияние на продолжительность жизни больных раком молочной железы I и И-а стадии оказывают общепринятые клинические факторы - возраст, стадия болезни, статус рецепторов стероидных гормонов и уровень экспрессии НЕЯ-2/пеи (р<0,05), данные получены на основе многофакторного анализа.

3. Достоверно значимое снижение общей и безрецидивной выживаемости больных наблюдается при количестве анеуплоидных клеток в опухоли более 61% (р=0,05), индексе пролиферации более 20% (р=0,02), количестве клеток в 8-фазе более 15% (р<0,001), индексе ДНК менее 1,0 (р=0,02), количестве клеток в С2+М-фазе более 9% (р=0,02) и количестве клеток в СО/1 фазе менее 80% (р<0,001).

4. Согласно анализа продолжительности жизни при I и На стадии уровень экспрессии р53-шт привносит минимальную прогностическую значимость, но дает положительные корреляции с гистологическим типом рака и степенью злокачественности: для инфильтративно- протокового рака уровень его экспрессии значительно выше, чем при прочих формах рака молочной железы; и чем выше степень злокачественности, тем больше уровень р53-тШ в клетках опухоли (р<0,05).

5. Увеличение уровня экспрессии р53-гшЛ достоверно снижает общую и безрецидивную выживаемость больных (р=0,039). С увеличением экспрессии р53 общая и безрецидивная Зх и 5ти летняя выживаемость существенно снижается (с 93% до 63%).

6. Значимость уровня экспрессии р53-тШ на основании многофакторного анализа много меньше, чем рецепторный статус опухоли, экспрессия НЕЯ-2/пеи и морфологических характеристик (гистологический тип опухоли, степень злокачественности, количество пораженных лимфоузлов и размер опухолевого узла 0X0,05)).

7. Особенности данных лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии и р53-т1Ц при разных гистогенетических подтипах таковы: характерным количеством клеток Б-фазы для подтипа люминальный А оказалось от 8 до 14% (66,7%), а для тройного негативного подтипа - > 15% (43,8%) клеток. Экспрессия мутантного р53-тш показала себя высокой в тройном негативном подтипе - 56,2% и низкой до 62,5%) в подтипе люминальный А.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль количественных биологических факторов прогноза при комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы / Л.К.Цой, В.Н. Богатырев, В.П. Летягин, Я.В. Вишневская // Материалы IX международного конгресса «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы». - Казань, 2009.- С.159-161.

2. Значение количественных биологических факторов прогноза при раке молочной железы I и Па стадии / Л.К. Цой, В.Н. Богатырев, В.П. Летягин, Я.В. Вишневская // Новости клинической цитологии России. - 2009. - Т. 13, №3-4,- С. 9-11.

3. Клиническое значение р-53 и показателей ДНК-проточной цитофлуорометрии в сочетании с клиникоморфологическими факторами прогноза при раке молочной железы / Л.К. Цой, В.Н. Богатырев, В.П. Летягин, Я.В. Вишневская, A.M. Платова // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. - №2.- С. 44-46.

Подписано в печать 13.10.ю Формат60x84/16 Бумага офисная «Зуе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 817 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

В России рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин с 1985 года. Число впервые выявленных случаев заболевания и смертность от этой патологии имеют тенденцию к неуклонному росту по всей территории Российской Федерации и стран СНГ [12].

Во всём мире каждый год регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы. В России в 2007 году выявлено 51 865 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез. Годовой прирост заболеваемости при этом составил 8,9%, что на 0,3% ниже по сравнению с 2006 годом. Самый высокий уровень заболеваемости и темпы прироста отмечены в возрастных группах 60-64 года (136,5 на 100 тысяч населения) и 65-69 лет (133,2 на 100 тысяч населения) [12, 124] .

В структуре смертности злокачественные новообразования молочной железы имеют наибольший удельный вес — 16,5%. В России от него в 2007 году умерли 23 064 женщины. Наибольший возрастной показатель смертности - 86,2 случаев на 100 тысяч населения приходиться на 75 лет, а в возрастном интервале 70-74 года он составляет 75,8 случаев на 100 тысяч населения[12, 124].

Статистические данные последних лет свидетельствуют о том, что, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, в настоящее время нельзя констатировать наличие значительного прогресса в снижении смертности от данного заболевания, как в России так и в большинстве развитых стран мира [3,4, 12].

Несмотря на то, что рак молочной железы чаще встречается в возрасте 5565 лет, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа молодых женщин с данной патологией [10, 12, 14, 19]. Сведения о частоте заболеваемости среди них весьма противоречивы и колеблются от 2,6 до

7,5% [12, 21, 39]. На сегодняшний день доказано, что рак молочной железы протекает у пациенток молодого возраста более злокачественно, чем в более старших возрастных группах [11, 21, 39, 44, 47]. Так в 2007 году на конференции в Сан- Галене доложено, что возраст до 35 лет при раке молочной железы является неблагоприятным признаком прогноза [39].

Стадия процесса при первичном обращении имеет доказанное прогностическое значение. Так при местно распространенном раке 5- и 10-летняя общая выживаемость составляет 34% и 29%, а при I и П-а стадии 5-и 10-летняя выживаемость равна 92% и 87% соответственно [38, 39, 49, 45].

Влияние статуса рецепторов стероидных гормонов обсуждается для женщин различных возрастных групп, в зависимости от сохранности менструально- овариальной функции. В целом большинство авторов склонны считать, что присутствие гормональных рецепторов определяет высокую эффективность гормонотерапии. Эффективность гормонотерапии при наличии в опухоли рецепторов составляет 50-70%. При наличии рецепторов только одного типа эффективность снижается до 33%. Приблизительно 11% рецепторотрицательных опухолей отвечает на применение гормонального лечения. Содержание рецепторов к стероидным гормонам в разных возрастных группах различно: у 45% больных в пременопаузе и у 63% пациенток в постменопаузе опухолевые клетки содержат рецепторы к эстрогену и прогестерону, 25% больных в пременопаузе и 9% в постменопаузе имеют положительный только один из стероидных гормонов. У 28% больных в пременопаузе и у 17% в постменопаузе рецепторы отрицательные. [20, 55, 61,77, 96].

Примерно в 20- 34% случаев инвазивного рака молочной железы отмечается гиперэкспрессия и/или амплификация Нег-2/пеи- молекулы, подобной рецептору тирозинкиназы и принадлежащему к семейству рецепторов человеческого эпидермального фактора роста (ЕОРЯ) - НЕ11-2

НЕ11-2/яем, с-егЬВ-2). Опухоли считаются Нег-2/пеи положительными, если при иммуногистохимическом исследовании отмечается гиперэкспрессия 3+, 6 либо выявлена амплификация гена с помощью флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) [39]. Гиперэкспрессия и/или амплификация Нег-2/neu ассоциируется с повышенной клеточной пролиферацией, инвазивностью, усиленным ангиогенезом, сниженным апоптозом опухолевых клеток и, как следствие, метастазированием опухоли [109].

С уровнем экспрессии Her-2/neu связывают продолжительность общей и безрецидивной выживаемости. Различные исследования показывают неоднозначные результаты. Так при наличии гиперэкспрессии данного белка ряд публикаций доказывают выраженное снижение продолжительности жизни больных, что ассоциируется с плохим прогнозом [9, 62]. 3-х и 5-летняя выживаемость у больных HER-2 при раке молочной железы I-II стадии (N") в 2-2,5 раза дольше (98% и 96%), нежели у больных с уровнем экспрессии HER-2 "++" (54% и 45%) и уровнем экспрессии HER-2 "+++" (41% и 34%) [13, 130].

Другие авторы напротив, при отрицательных значениях Her-2/neu в сочетании с рецепторотрицательным статусом, так называемый тройной негативный рак (triple- negative), представляют данные, свидетельствующие о низких показателях выживаемости [92, 115, 120]. Выживаемость как общая, так и 5-летняябезрецидивная больных с тройным- негативным раком ниже, чем у больных с положительными рецепторами эстрогенов и прогестерона и амплификацией Her2/neu. Удельный вес больных с I стадией процесса в группе ТНРМЖ крайне низкий [114].

Белок р53 является продуктом гена-супрессора опухоли р53 и экспрессируется во всех клетках организма. При отсутствии повреждений генетического аппарата белок р53 находится в неактивном состоянии, а при появлении повреждений ДНК активируется. Этот процесс состоит в приобретении способности белка р53 связываться с ДНК и индуцировать транскрипцию генов регуляторной области, которая обозначается р53-response element (участок ДНК, с которым связывается белок р53). Таким образом, р53 — фактор, который запускает транскрипцию группы генов и который активируется при накоплении повреждений ДНК. Результатом активации р53 является остановка клеточного цикла и репликации ДНК; при сильном стрессовом сигнале запускается апоптоз-программированная клеточная гибель. Мутантный р53 экспрессируется при метастатическом раке в 50% случаев, при инвазивном раке молочной железы - в 25% случаев. Мутантный р53 ассоциирован с лекарственной и лучевой резистентностью [29, 54].

Совершенствование методик морфологического исследования, широкомасштабное развитие иммуногистохимической и иммунологической диагностики позволяют совершенствовать методы лечения и определить индивидуальный прогноз в каждом конкретном случае, т.е. выработать индивидуальную программу лечения [33, 53, 58, 110].

Несколько десятилетий назад были созданы первые приборы для исследования клеток опухоли, последующее их совершенствование способствовало появлению и развитию нового направления — количественных методов исследования в онкоморфологии. В настоящее время из этого направления наибольшее развитие получил метод лазерной ДНК- проточной цитофлуорометрии [2,8, 108].

Современные критерии, использующиеся для прогнозирования течения заболевания, представляют собой клинико-морфологические и молекулярные показатели. К первым относят: возраст, менструальный статус, размер первичной опухоли, количество метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов, морфологическая градация опухоли и степень злокачественности. Ко вторым: рецепторный статус клеток карциномы, гиперэкспрессия белка Нег-2/пеи, уровень синтеза р53, плоидность и показатели пролиферативной активности. Точность прогноза позволяет выделить категорию больных, нуждающихся в адьювантной терапии для предотвращения дальнейшего роста опухоли и отдаленного метастазирования [35, 100, 102, 114]. Выявление вышеуказанных 8 особенностей, связанных с анализом количественных параметров молекулярных особенностей клеток опухоли (число клеток в S- фазе, плоидность, индекс пролиферации) наряду с экспрессией р53 является весьма актуальной и целесообразной задачей.

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния основных прогностических факторов у больных раком молочной железы I и Па стадии на основе многофакторного анализа прогноза заболевания.

Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить прогностическую значимость клинических факторов (возраст, стадия болезни), морфологических и биологических факторов (рецепторный статус, экспрессия Her-2/neu и р53) у больных раком молочной железы I и Па стадии.

2. Определить прогностическую значимость количественных показателей ДНК- проточной цитуфлоорометрии: плоидность, число клеток в S фазе, число клеток в G+M фазе, процент анеуплоидных клеток и индекс пролиферации у больных раком молочной железы I и Па ст.

3. Выявить зависимость между морфологическими критериями (гистологический тип опухоли, степень злокачественности) и уровнем экспрессии р53- mut у больных раком молочной железы I и Па стадии.

4. Оценить особенности данных ДНК- проточной цитофлуорометрии и уровня мутантного р53 при различных гистогенетических подтипах рака молочной железы.

5. Определить значимость уровня экспрессии p53-mut для прогноза течения заболевания на основании многофакторного анализа.

Научная новизна

Впервые в нашей стране для определения индивидуального прогноза течения заболевания и выработки тактики лечения у больных раком молочной железы использован наряду с клиническими, морфологическими, иммуногистохимическими факторами молекулярно- биологический показатель р53-тЩ вместе с показателями ДНК- проточной цитофлуорометрии. Выполнено комплексное изучение количественных параметров клеток опухоли у больных I и Па стадии рака молочной железы. Изучение плоидности, числа клеток в Б фазе, числа клеток в Сх+М фазе, процента анеуплоидных клеток и индекса пролиферации опухолей, сопоставление полученных результатов с клинико- морфологическими параметрами позволили установить преобладание анеуплоидных образований у больных раком молочной железы I и Па стадии и более агрессивное их течение.

На основании полученных данных о корреляции р-53-1шй в опухолевых клетках со стадией заболевания, индексом ДНК и степенью злокачественности были отобраны группы больных с изначально неблагоприятным прогнозом, требующие интенсификации лечебных мероприятий.

Полученные данные позволили выявить особенности данных ДНК-проточной цитофлуорометрии и уровня р53-тЩ при различных гистогенетических подтипах ранних форм рака молочной железы.

Нам удалось установить ряд признаков ДНК-проточной цитофлуорометрии и уровня экспрессии р53-тЩ характерных для гистогенетических подтипов Люминальный А и тройной негативный рак молочной железы.

На основе многофакторной модели выявлены клинические, биологические, иммуногистохимические прогностические факторы различных гистогенетических подтипов, позволяющие с высокой степенью достоверности предсказать индивидуальный прогноз заболевания

Полученные клинические, морфологические данные и данные ДНК-проточной цитофлуорометрии, экспрессии р53, позволили выбрать более оптимальный вариант комплексной и комбинированной терапии и установить более точные показатели прогноза общей и безрецидивной продолжительности жизни.

Практическая значимость

Полученные в работе результаты свидетельствуют о необходимости одновременного определения параметров ДНК- проточной цитофлуорометрии и уровня р53- mut, а также определять эти параметры при различных гистогенетических подтипах рака молочной железы. Введение в алгоритм обследования подобных комбинаций позволяет более достоверно оценивать долгосрочный прогноз и корректировать лечебную тактику.

Созданная в исследовании математическая модель индивидуального прогнозирования течения заболевания является реальной перспективой для внедрения в практическую деятельность онкологических клиник.

Выводы

1. При I и Па стадии у больных раком молочной железы прогноз течения заболевания зависит от биологических и морфологических характеристик опухоли. Важно точно уставить гистологический тип опухоли, индекс пролиферации и число клеток в СО/1 фазе. Несколько ниже прогностическая значимость числа клеток в 8- фазе, числа анеуплоидных клеток в опухоли, степени метастатического поражения лимфатических узлов и степени злокачественности опухоли (р<0,05), данные получены на основе многофакторного анализа

2. Минимальное влияние на продолжительность жизни больных раком молочной железы I и П-а стадии оказывают общепринятые клинические факторы - возраст, стадия болезни, статус рецепторов стероидных гормонов и уровень экспрессии НЕК-2/пеи (р<0,05), данные получены на основе многофакторного анализа

3. Достоверно значимое снижение общей и безрецидивной выживаемости больных наблюдается при количестве анеуплоидных клеток в опухоли более 61% (р=0,05), индексе пролиферации более 20% (р=0,02), количестве клеток в 8-фазе более 15% (р<0,001), индексе ДНК менее 1,0 (р=0,02), количестве клеток в 02+М-фазе более 9% (р=0,02) и количестве клеток в 00/1 фазе менее 80% (р<0,001).

4. Согласно анализа продолжительности жизни при I и Па стадии уровень экспрессии р53-ши! привносит минимальную прогностическую значимость, но дает положительные корреляции с гистологическим типом рака и степенью злокачественности: для инфильтративно- протокового рака уровень его экспрессии значительно выше, чем при прочих формах рака молочной железы; и чем выше степень злокачественности, тем больше уровень р53-тШ: в клетках опухоли (р<0,05).

5. Увеличение уровня экспрессии р53-тЩ достоверно снижает общую и безрецидивную выживаемость больных (р=0,039). С увеличением экспрессии р53 общая и безрецидивная Зх и 5ти летняя выживаемость существенно снижается (с 93% до 63%)

6. Значимость уровня экспрессии р53-шЩ на основании многофакторного анализа много меньше, чем рецепторный статус опухоли, экспрессия НЕЯ-2/пеи и морфологических характеристик (гистологический тип опухоли, степень злокачественности, количество пораженных лимфоузлов и размер опухолевого узла (р<0,05)).

7. Особенности данных лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии и р53-тЩ при разных гистогенетических подтипах таковы: характерным количеством клеток Б-фазы для подтипа люминальный А оказалось от 8 до 14% (66,7%), а для тройного негативного подтипа - > 15% (43,8%) клеток. Экспрессия мутантного р53-пиИ; показала себя высокой в тройном негативном подтипе - 56,2% и низкой до 62,5% в подтипе люминальный А.

Заключение

Проблема роста заболеваемости рака молочной железы была и остается актуальной и по сей день, так как наблюдается неуклонный рост числа впервые выявленных случаев патологии, инвалидизации и смертности от неё женщин различных возрастов. Не смотря на большой прогресс в диагностике и лечении рака молочной железы, достигнутый в последние десятилетия, не удаётся получить полный контроль над течением этого заболевания. Оптимизация, путем выявления пациенток с ранними стадиями рака молочной железы и адекватное первичное лечение, остается одной из актуальных проблем современной клинической онкологии.

Общий прирост заболеваемости РМЖ в России за последние годы превысил 8,9%, а смертности около 3%. Статистические данные последних лет свидетельствуют о том, что, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, в настоящее время нельзя констатировать наличие значительного прогресса в снижении этих показателей. Все это заставляет искать новые пути в диагностике, выявлении заболевания на ранних стадиях, лечении и устанавливать новые факторы прогноза при раке молочной железы [12,22].

Для предсказания прогноза заболевания используются различные прогностические и предсказывающие факторы: возраст, клиническая стадия, гистологическая градация опухоли, степень злокачественности, ее рецепторный статус, экспрессия Нег-2/пеи, экспрессия р53-тЩ. Так же факторы, которые отражают биологические особенности опухоли, которые позволяют определять индивидуальный прогноз и судить о прогрессировании при небольшой распространенности опухолевого процесса, к таким относится исследование лазерная ДНК-проточная цитофлуорометрия.

Большим преимуществом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии является прекрасная воспроизводимость и объективная оценка сразу нескольких индивидуальных характеристик опухоли, отражающих степень ее агрессивности (плоидность, индекс ДНК, количество анеуплоидных клеток, число клеток в 00/1, 8, 02+М фазах клеточного цикла и индекса пролиферации) [57].

В проведённом исследовании использованы материалы клинических наблюдений 348 больных раком молочной железы I и П-а стадии, находившиеся на обследовании и лечении в клиниках РОНЦ им. Н.Н.Блохина за период с 1998 по 2002 гг.

Средний возраст больных по всему исследованию составил - 54,8±11,9 года, при этом минимальное число полных лет зарегистрированное в исследовании — 21 год, а максимальное — 89 лет. Медиана возраста по исследованию составляет - 54 года. По возрастным группам все больные в исследовании распределились следующим образом: до 35 лет - 15(4,3%) больных; от 36 до 55 лет - 173 (49,7%) больных; от 56 лет и более — 160 (46%).

При оценке прогностической значимости возрастного фактора на отдаленные результаты лечения были получены следующие данные. При I стадии заболевания, когда в большинстве случаев имеется возможность выполнить радикальное хирургическое вмешательство независимо от возраста пациента, прогностическая ценность этого фактора не так значима как при распространенных стадиях болезни. В нашем исследовании не выявлено достоверных различий в общей и безрецидивной выживаемости больных ранних стадий в группах молодого, среднего и пожилого возрастов.

Сохранная менструально-овариальная функция была выявлена у 135 (38,8%) пациенток, в стадии инволюции функции яичников находились 213 (61,2%) больных.

Поражение правой и левой молочных желёз встречалось примерно в равных соотношениях. Частота поражения правой железы - 186 (53,4%), левой - 162(46,6%).

Поражение различных квадрантов молочной железы было зафиксировано с различной частотой. В наибольшем проценте случаев встречается поражение верхних квадрантов: наружного — 122 (35,1%), внутреннего - 41 (11,8%) случаев и граница верхних квадрантов -78 (22,4%) случаев соответственно.

Морфологическая структура опухоли является важным прогностическим критерием у больных раком молочной железы. В исследовании наиболее часто встречался ИПР - 191 (54,9%), второй по частоте был ИДР - 85 (24,4%), редкие формы РМЖ составляли - 72 (20,7%) от общей базы исследования.

При ИДР общая 3-летняя выживаемость - 98,8±1,2%, 5-летняя - 95±2,4% (р=0,041); безрецидивная 3-летняя - 95,2±2,4%, 5-летняя - 90,3±3,3% (р=0,025) значимо выше, чем при ИПР. При котором: общая 3-летняя выживаемость составляет - 90±2,2% и 5-летняя - 86,2±2,5%, а безрецидивная - 3-летняя - 83,7±2,7% и 5-летняя - 78,8±3%.

В наше исследование были отобраны пациентки с I и П-а стадией.

I стадия встречалась у 220 (63,2%) пациенток, ко Па стадии относилось 128 (36,8%) клинических случая.

Категория рТ] и размер опухоли до 2 см фиксировался у 259 (74,4%) больных, рТг категория и размер от 2,1 см до 5см определялась у 89 (25,6%) пациенток.

Поражение регионарных лимфоузлов рИ} встречалось у 42 (11,5%) больных, тогда как в 308 (88,5%) случаях метастазы в лимфатические узлы отсутствовали.

Метастазы в одном лимфатическом узле фиксировались у 20 (47,6%) больных, поражение до 3 лимфатических узлов встречалось в 22 (52,4%) случаев.

Среди больных с I стадией наибольшая общая трехлетняя и пятилетняя выживаемость отмечалась среди пациентов с инфильтрирующей дольковой формой рака и составляла 98,8±1,2 и 95±2,4 соответственного,041), а наибольшая безрецидивная трех и пятилетняя выживаемость у редких форм и составляла 95,8±2,4 и 91,5±3,3 соответственно (р=0,025). Тогда как у инфильтрирующего протокового рака общая трех и пятилетняя выживаемость составила 83,7±2,7 и 78,8±3 соответственно (р=0,025). Наличие редкой формы и инфильтративно- долькового варианта опухоли является наиболее благоприятным прогностическим фактором для больных раком молочной железы, в то время как инфильтрирующий протоковый вариант ухудшают прогноз заболевания.

Степень дифференцировки опухоли также является важным прогностическим критерием. В проведенном нами исследовании значимо чаще при стадии встречается с II степень злокачественности - 139 (72%) пациенток, при Т21М0М0 стадии чаще III степень злокачественности — 48 (57,8%) случаев, а при ТШ1М0 стадии также чаще встречается III степень злокачественности 22 (61,1%) случаев.

В целом по исследованию наиболее часто определяется II степень злокачественности — 178 (57,1%). Тем не менее, различия между инфильтрирующим протоковым раком и инфильтрирующим дольковым находятся на границе значимости (р=0,074 по ТКФ) при I степени злокачественности, где доля больных с протоковым инфильтрирующим раком - И (6,3%), а дольковым - практически в два раза больше - 11 (14,3%). При III степени злокачественности эти значения так же различны: ИПР - 59 (33,9%), а ИДР значительно меньше - 19 (24,7%).

Исходя из представленных данных, можно заключить, что ИДР обладает в целом меньшей степенью злокачественности, чем ИПР. Установлено, что I и II степень злокачественности чаще встречаются при инфильтрирующем дольковом типе РМЖ, а III степень злокачественности при инфильтрирующем протоковом типе РМЖ.

Наше исследование показало, что при II степени злокачественности опухоли общая 3-летняя выживаемость соответствует - 92±2,1%, а 5-летняя

144

87,9±2,5%; безрецидивная 3-летняя продолжительность жизни равна -86,9±2,6% и 5-летняя - 82,3±2,9%. Для III степени злокачественности характерен схожий уровень выживаемости: общий 3-летний - 95,8±2,1% и 5-летний - 89,4±3,2%; безрецидивный 3-летний - 87,4±3,4% и 5-летний — 79,8±4,2%. При I степени злокачественности ни одного смертельного случая или случая рецидива за 5 лет наблюдения не выявлено, что свидетельствует о большей выживаемости при ней.

В исследовании зарегистрированы случаи с предоперационным лечением различного объема. Это лечение проводилось при стадии T2N0M0, для выполнения в последующем органо сохранной операции, поэтому у 15 больных (1,5%) до хирургического вмешательства применялась лучевая терапия в режиме укрупненного фракционирования. В 3 (0,9%) клинических случаях в качестве неоадьювантного лечения использовалась химиотерапия в различных схемах.

А уровень патоморфоза был весьма низким, вне зависимости от объёма первичного лечения. Слабый патоморфоз фиксировался в 5 (1,4%) случаях, а умеренный у 3 (0,9%) пациенток.

Большей части больных в нашем исследовании на первом этапе лечения было проведено радикальное хирургическое лечение. Радикальная резекция проводилась у 167 (48%) больных, модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц 180 (51,7%) больных, и одной пациентке была проведена радикальная мастэктомия по Маддену (0,3%).

В послеоперационном периоде 248 (71,3%) больных получали различные виды терапии, в зависимости от морфологических и иммуногистохимических характеристик первичной опухоли. Лучевая терапия проводилась у 139 (39,9%) больных, химиотерапия- 76 (21,8%) больным и гормонотерапия использовалась у 116 (33,3%) пациенток. При этом только лучевая терапия была проведена 85 (34,2%) пациенткам, только химиотерапия - 20 (8,1%) больным. Комбинация хирургического лечения с лучевой, химио- и эндокринотерапией зафиксирована в 6 (2,4%) случаях.

Значимых различий в выживаемости в зависимости от вида операции не выявлено. При радикальной резекции значения общей 3-летней выживаемости равны — 93,3±2% и 5-летней — 90,2±2,3%, а безрецидивной 3-летней — 90,3±2,3% и 5-летней — 86±2,7%. При радикальной мастэктомии они несколько ниже: общая 3-летняя выживаемость составляет — 94,4±1,7% и 5-летней - 89,9±2,3%; безрецидивная 3-летняя - 87,8±2,4% и 5-летняя — 82,6±2,8%.

Послеоперационное лечение не проводилось в 100 (28,7%) случаях, и использовалась у 248 (71,3%) больных. Несмотря на то, что значимых различий между группами с наличием и отсутствием послеоперационного лечения выявлено не было, необходимо отметить тенденцию увеличения как общей, так и безрецидивной продолжительности жизни при наличии адьювантной терапии. В группе пациенток леченных только хирургически 3-и 5-ти летняя выживаемость составила 94,3±1,5% и 91,3±1,8% по общему и 90,2±1,9% и 86,5±2,2% по безрецидивному критериям, чем в группе без лечения, где общая 3-летняя - 92,9±2,6% и 5-летняя - 86,8±3,4%; безрецидивная 3-летняя - 85,9±3,5% и 5-летняя - 78,7±4,1%. Отмеченная тенденция свидетельствует о целесообразности проведения адьювантного лечения, что подтверждают данные последнего консенсуса в Сан-Галене(2010).

Значимых различий в выживаемости при различных схемам лечения не выявлено. Однако, обращает на себя внимание факт большей безрецидивной выживаемости больных при комплексной тарапии , где значения составляют: безрецидивная 3-летняя - 92,2±3% и 5-летняя - 88,3±3,7%, против значений безрецидивной выживаемости в группе с комбинированной терапией: безрецидивная 3-летняя - 89,3±2,4% и 5-летняя - 85,6±2,7%.

Схемы химиотерапевтического лечения были 2-х видов: антрациклинсодержащие - 50 (65,8%) и без антрациклинов - 26 (34,2%).

Несмотря на то, что значимых различий в продолжительности жизни больных в зависимости от схемы лечения не выявлено, стоит отметить, что

146 при атрациклиннесодержащих схемах выживаемость в целом несколько выше: общая 3- и 5-летняя — 92,3±5,2%; безрецидивная 3-летняя и 5-летняя — 92,3±5,2%.

По сравнению со схемами антрациклинсодержащими: общая 3-летняя — 92±3,8% и 5-летняя - 87,7±4,7%; безрецидивная 3-летняя - 90±4,2% и 5-летняя - 84±5,2%.

Тот или иной вид прогрессирования заболевания был отмечен у 61 (17,5%) больной, при этом у 287 (82,5%) пациенток новых проявлений болезни отмечено не было. Местный рецидив был отмечен у 9 (14,8%) пациенток, из них у 2 (3,3%) он сочетался с появлением отдалённых метастазов. Метастатическое поражение органов зарегистрировано у 54 (88,5%) больных. 290 (83,3%) пациенток I и Па стадии живы без проявлений болезни, а 42 (12,1%) умерли от основного заболевания.

Изучение количественных параметров клеток опухолей (плоидность, число опухолевых клеток в различных фазах клеточного цикла) с использованием метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии, которая позволяет объективно производить измерение содержания ДНК в десятках тысяч клеток за считанные секунды.

Исследование морфологического материала у больных раком молочной железы с использованием метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии позволило определить: что из 60 лабораторных образцов в двух образцах опухолевые клетки содержали диплоидный набор хромосом, при этом содержание анеуплоидных клеток в них составляло до 20%. 58 (96,7%) образцов были отнесены к анеуплоидным. До 40% анеуплоидных клеток содержало 6 (10,3%) исследуемых опухолей, от 41% до 60% - 33 (56,9%) и от 61% и выше 19(32,8%) исследованных образцов. Т.е. при анеуплоидных опухолях преобладают значения от 40% до 70% (среднее значение 61%).

При диплоидных же опухолях оба значения были менее 40%.

Гистологическая структура этих опухолей была представлена

147 инфильтрирующим протоковым и слизистым РМЖ I и II степени злокачественности соответственно. При этом у одной больной метастазов выявлено не было, а у другой зафиксировано поражение 2 региональных лимфатических узлов.

В группе анеуплоидных опухолей ИПР составлял - 28 (48,3%) случаев, ИДР - 19 (32,7%), а РФ РМЖ всего - 11 (19%). I степень злокачественности из них имели 12 (20,7%) образцов, II степень - 24 (41,4%) и III степень - 22 (37,9%) опухолей. Без поражения лимфатических узлов было 49 (84,5%) больных, у 4 (6,9%) пациенток был поражён 1 лимфатический узел, столько же имело поражение 2 лимфатических узлов - 4 (6,9%) и у одной (1,7%) фиксировались метастазы в 3 лимфатических узлах.

Количество анеуплоидных клеток значимо влияет на общую (р=0,009) и безрецидивную (р=0,05) выживаемость. При значении анеуплоидных клеток более 60% отмечалось значимое снижение 3- и 5-летней общей - 57,9±11,3% и 52,6±11,5% соответственно и 3- и 5-летней безрецидивной выживаемости -47,4±11,5% и 47,4± 11,5% больных.

При оценке значений числа клеток в различных фазах клеточного цикла получены следующие результаты: так при оценке количества клеток в СО/1 фазе было выявлено что, при диплоидных опухолях число клеток в фазе 00/1 равнялось 82% и 73%; при анеуплоидных опухолях - медиана составляла 80%, а в среднем - 78,8±8,9%. Минимальное значение признака -44%, максимальное значение - 92%.

Число клеток в фазе вОЛ значимо влияет на общую (р=0,001) и безрецидивную (р<0,001) выживаемость. При числе клеток в фазе СО/1 более 80% общая 5-летняя выживаемость - 89,5±7,1% и 5-летняя безрецидивная выживаемость - 91,9±5,5%, что значимо выше, чем при числе клеток в 00/1 фазе менее 80%.

В результате оценки индекса ДНК при диплоидных опухолях индекс ДНК в обоих случаях был равен 1; распределение больных при анеуплоидных опухолях имеет следующий вид: до 1 - 6 (10,3%), от 1,1 до 1,5 - 27 (46,6%) и

148 от 1,6 и выше - 25 (43,1%). При индексе ДНК менее 1, общая 5-летняя выживаемость - 37,5=Ы7,1% значимо ниже, чем при других значениях. Так же можно отметить тенденцию к росту общей выживаемости с ростом индекса ДНК. Это подтверждает и исследование проведенное [103], где при оценке плоидности опухоли рассчитывали индекс ДНК, который характеризовал отношение интенсивности флюоресценции пика анеуплоидных клеток к диплоидному. Диплоидными опухолями считали те, у которых пик 00/1 находился в пределах контрольного пика диплоидных стандартов (был равен 1,0). В анеуплоидных опухолях он был больше или меньше 1,0. Из 215 пациенток с доказанным раком молочной железы 96 (44,7%) имели диплоидные опухоли и 119 (55,3%) — анеуплоидные. В группе больных с анеуплоидными опухолями в 61 (51,3%) случае доля анеуплоидных клеток в опухоли составила до 50% и в 58 (48,7%) - более 50%. Сравнение двух групп больных показало, что в группе больных с диплоидными опухолями безрецидивная и общая выживаемость достоверно лучше, чем в группе пациенток с анеуплоидными опухолями с ИДНК 1,1 — 1,84. Показатели безрецидивной выживаемости достоверно не различались. Полученные данные также свидетельствуют о том, что при индексе ДНК =1,0 имеют наиболее благоприятный прогноз в группе анеуплоидных опухолей. Общая и безрецидивная выживаемость снижалась при индексе ДНК больше или меньше 1,0 [148].

При оценке количества клеток в Б- фазе при диплоидных опухолях число клеток в 8 фазе равнялось 10% и 12%, а при анеуплоидных опухолях больные распределены следующим образом: до 7% - 10 (17,2%), от 8% до 14% - 31

53,4%) и от 15% и больше - 17 (29,3%); среднее ±8Б - 11,7±4,8%, медиана

10,5%. Минимальное значение - 4%, максимальное -27%. число клеток в 8 фазе при диплоидных опухолях находится около среднего значения числа клеток в 8 фазе при анеуплоидных опухолях - 11,7%. Число клеток в 8 фазе значимо влияет на общую (р<0,001) и безрецидивную (р<0,001) выживаемость. При числе клеток в 8 фазе более 14% общая и безрецидивная

149 выживаемость значимо снижается до значений общей 3-летней выживаемости — 47,1±12,1% и общей 5-летней выживаемости - 35,3±11,6%. Безрецидивная выживаемость при этом составляет 3-летняя — 17,6±9,2%, а 5-летняя - 5,9±5,7%.

Многие исследователи, так же как и в нашем исследовании, отмечают связь между увеличением числа клеток в S-фазе клеточного цикла и повышенным риском возврата заболевания и смертностью больных [49, 79, 106]. Так, по данным ряда авторов, процент клеток в S-фазе клеточного цикла является прогностическим фактором для общей и безрецидивной выживаемости, уступающим по значимости только статусу лимфатических узлов [106, 149, 153]. Некоторые исследования указывают на то, что пролиферативная активность, особенно в комбинации с плоидностью опухоли, может дать больше прогностически значимой информации, чем только плоидность опухоли [155]. Кроме того, по данным Р. Hupperts и соавт. [21], комбинация количества клеток в S-фазе клеточного цикла и процента анеуплоидных клеток в опухоли является важным фактором прогноза как для общей, так и для безрецидивной выживаемости у больных с I и II стадиями РМЖ. В то же время, по сведениям некоторых авторов, количество клеток в S-фазе клеточного цикла не имеет прогностического значения [6, 8, 64]. По другим данным, этот показатель имеет значение для безрецидивной выживаемости, но не влияет на общую выживаемость [62, 125]. По данным Page DL и соавт. [113], количество клеток в S-фазе клеточного цикла имеет прогностическое значение для безрецидивной выживаемости только при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов или при поражении 1—3 лимфатических узлов.

Оценка количества клеток в G2+M фазе показала, что при диплоидных опухолях число клеток в G2+M фазе равнялось 15% и 18%, а при анеуплоидных опухолях распределение составляло: среднее значение -9,4±4,5, медиана - 8%. Минимальное значение - 3%, максимальное - 29%.

Число клеток в 02+М фазе значимо влияет на общую (р<0,02) и безрецидивную (р=0,004) выживаемость. При числе клеток в С2+М фазе более 8% общая и безрецидивная выживаемость значимо снижается. Её значения составляют - 3-летняя общая выживаемость - 69,2±9,1% и 5-летняя общая выживаемость — 61,5±9,5%.

В зависимости от индекса пролиферации больные были распределены следующим образом: при диплоидных опухолях индекс пролиферации равнялся 27% и 28%; при анеуплоидных опухолях: менее 18% - 23 (39,7%), от 18% до 25% - 22 (37,9%) и более 25% - 13 (22,4%). Среднее значение -21,2±8,9%, медиана - 20%. Минимальное значение - 8%, максимально значение - 56%. Индекс пролиферации значимо влияет на общую (р=0,02) и безрецидивную (р<0,001) выживаемость. Так, при индексе пролиферации более 20% общая и безрецидивная выживаемость значимо снижается, при этом 5-летняя общая выживаемость составляет 59,2±8,7% и 5-летняя безрецидивная выживаемость — 40,4±8,7%.

Таким образом, полученные данные показывают, что основные показатели, определяемые при помощи лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии, могут быть использованы в качестве дополнительных прогностических критериев индивидуально у каждой больной раком молочной железы.

Одним из основных компонентов в регуляции апоптоза -программируемой гибели клеток является ген - супрессор роста опухоли р53. Однако в результате приобретенных мутаций, продуцируемая уже мутантная форма белка р53, которая не может выполнять положенных для нее функций и процесс размножения опухолевых клеток приобретает хаотичный, неуправляемый характер.

Определение экспрессии мутантной формы белка р53 было выполнено у 60 больных раком молочной железы, из них у 30 (50%) больных была отмечена положительная иммуноцитохимическая реакция.

Из 30 пациенток с уровнем экспрессии (+) было — 19 (63,3%) больных, с уровнем экспрессии (++) — 6 (20%) больных, с уровнем экспрессии (+++) — 5 (16,7%) больных.

В зависимости от стадии уровень экспрессии р53-тШ; возрастал, так при I стадии уровень эксрессии (+) составил 5(50%), при II- 3(30%), при III-2(20%), а при Па стадии уровень эксрессии (+) составил 14 (70%), с уровнем экспрессии (++)- 3 (15%), с уровнем экспрессии (+++)-3 (15%). Стоит отметить, что если полученное значения по умеренному(++) и высокому(+++) уровню при обоих стадиях фактически совпадают, то доля низкого(+) уровня экспрессии при стадии Па оказалась несколько выше - 14 (41,2%), а отсутствие экспрессии больше при I стадии - 16 (61,5%).

Выявлена корреляция между экспрессией р53-тШ; и гистологической структурой, так только при ИПР встречается средний и высокий уровень экспрессии р53-ши1 (++/+++) - 11 (37,9%). Для других же гистотипов наиболее характерно отсутствие экспрессии исследуемого маркёра: ИДР (-) -16 (84,2%) и редкие формы - (-) - 7 (58,3%).

Выявлена так же корреляция между степенью злокачественности и экспрессией р53-ти1:. При отрицательной экспрессии наиболее характерна I степень злокачественности - 10 (76,9%), а для умеренного и высокого уровня экспрессии - III степень 8 (36,4%), тогда как I степень при этом не встречается вообще.

Экспрессия р53-тШ; коррелирует с количественными параметрами клеток опухолей молочных желез, определяемых при помощи метода лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии. Доля опухолей экспрессирующих р53-тШ; при количестве анеугаюидных клеток выше 61% составляла - 12 (63,2%), против - 7 (36,2%) без экспрессии.

При низком уровне р53-ти! индекс ДНК — 1,3±0,43 значимо ниже (р=0,036), чем при отсутствии экспрессии - 1,54±0,24 и при среднем/высоком уровне экспрессии — 1,51±0,33 (р=0,145). При этом индекс ДНК при отсутствии экспрессии и при среднем/высоком ее уровне значимо не различается (р=0,965).

При числе клеток в фазе СО/1 менее 80% положительная экспрессия р53-тЩ встречается значимо чаще — 20 (64,5%) (р=0,038). Из чего следует предположить наличие отрицательной корреляционной связи между числом клеток в СО/1 фазе и уровнем экспрессии р53, которая подтверждается при проведении корреляционного анализа (гб=-0,372, р=0,003), где гб-коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

При числе клеток в Б фазе более 15% положительная экспрессия р53-тШ; встречается значимо чаще — 12 (70,6%) (р=0,045). Следует предположить наличие корреляционной связи между числом клеток в Б-фазе и уровнем экспрессии р53-тЩ, которая подтверждается при проведении корреляционного анализа (гб=0,3, р=0,02).

При числе клеток в 02+М фазе от 9% и выше положительная экспрессия р53 встречается значимо чаще - 18 (69,2%) (р=0,009). Так же следует предположить наличие корреляционной связи между числом клеток в С2+М фазе и уровнем экспрессии р53-ти1, которая подтверждается при проведении корреляционного анализа (р=0,343, р=0,007).

При индексе пролиферации более 20% положительная экспрессия р53-тШ; встречается значимо чаще - 21 (65,6%) (р=0,01), что свидетельствует о наличие связи между индексом пролиферации и уровнем экспрессии р53-ти1;, которая подтверждается при проведении корреляционного анализа (^=0,374, р=0,003).

Из проведенного анализа следует, что экспрессия р53 мутантного типа в опухолях больных раком молочной железы является неблагоприятным фактором прогноза и значительно ухудшают отдаленные результаты.

Результаты проведенного нами исследования по оценке особенностей данных ДНК- проточной цитофлуорометрии и уровня мутантного р53 при различных гистогенетических подтипах следующие: до 66,7% случаев РМЖ люминального А подтипа содержат от 8 до 14% клеток в Б-фазе; 58,3%

153 опухолей в С2/М фазе содержат до 8% клеток; а 62,5% случаев в фазе СО/1 более 80% клеток, также для этого подтипа характерен индекс ДНК более 1,6% для 45,8% случаев, а от 1,1% для 83,3%. Для тройного негативного подтипа РМЖ в Б- фазе клеточного цикла характерно >15% клеток у 43,8% наблюдений; 62,5% опухолевых клеток в в2/М фазе содержат до 8% клеток и индекс ДНК от 1,1% и выше наблюдается у 93% опухолей.

При люминальном А подтипе до 62,5% опухолей имеет отрицательную экспрессию мутантного р53, а для тройного негативного подтипа, напротив, до 56,2% свойственен положительный р53-ши1.

По результатам многофакторного анализа выявлено, что наибольший вклад в прогноз течения заболевания привносит гистологическая структура опухоли и индивидуальные генные характеристики наиболее агрессивного пула клеток опухоли: индекс пролиферации и число клеток в активных фазах цикла - СО/1 и Б фазе. Это и является причинной низкой выживаемости больных ранними формами РМЖ.

Исследование мутантного р53 в зависимости от гистогенетического типа рака молочной железы позволяет дополнить прогностическую характеристику рака молочной железы в каждом конкретном случае и большей долей достоверности выработать оптимальную лечебную тактику.

Наука не стоит на месте, с развитием новых клинических исследований в области онкологии и развития рака молочной железы, появляются новые данные, которые говорят о том, что механизм возникновения, роста и прогрессировать злокачественных новообразований достаточно сложный процесс. Наша работа дает почву к продолжению исследования и данный труд не является конечным результатом в решении проблемы диагностики и лечения рака молочной железы, но вносит существенный вклад в развитие дальнейших исследований.