Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Прогностическое значение иммунологических показателей в ранней дифференциальной диагностике клинических форм клещевого энцефалита

ТЕР-БАГДАСАРЯН Лариса Викторовна

На правах рукописи

греизд

17 ШН 2002

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2002

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор А.В. Зурочка

доктор медицинских наук,

профессор ЛИ. Ратникова

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор 5 С.Н. Теплова доктор медицинских наук,

профессор В.М. Борзунов Ведущая организация:

Институт экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН.

Защита состоится <<А^_у> 2002 г. в_час.

на заседании Диссертационного совета Д - 208.117.03 при Челябинской государственной медицинской академии (454092 г Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ¿¿^¿^й??-^ 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор ß A.B. Зурочка

Xh Ш6/Г,/

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В настоящее время доказано, что за поддержание структурного гомеос-таза организма отвечает единый нейро-иммунно-эндокринный комплекс (J. А. Aarly, 1983; R. Ader, N. Cohen, D. Feiten, 1995; A.Robert et al., 1995). Особый интерес к вопросам нейроиммунного взаимодействия в последние годы обусловлен достижениями в области вирусологии и иммунологии, результатами разработки вопросов патогенеза многих вирусных инфекций, установлением патогенетической роли секреторных продуктов иммунных клеток. Доказана способность клеток глии и нейронов, подобно иммуноцитам, к продукции ряда цитокинов - биорегуляторов, обладающих потенциально деструктивным эффектом при накоплении в пределах центральной нервной системы (В.В. Абрамов, Т.Я. Абрамова, 1996; В.В. Юшков, Т.А. Юшкова, 1992; R. Ader, 1990). Следует подчеркнуть ключевое значение цитокинов и метаболитов иммунного происхождения в провоспалительных ипрокоагулянтных событиях, инициации апоптоза различных клеток организма, включая нейроны, участие их в регуляции сосудистого тонуса и процессах пролиферации (М.А. Бабижаев и др.,1999; Е.И. Гусев и др., 2001; T. Kishimoto, T. Taga, S. Akira, 1994; J. Busciglio, В. A. Yankner, 1995).

Благодаря усилиям ученых, направленным на исследование нейроим-мунных взаимодействий при патологии центральной нервной системы, в том числе при нейроинфекциях, достигнуты значительные успехи в изучении их иммунопатогенеза. Анализ многочисленных данных литературы показал, что важнейшую роль в течении вирусных энцефалитов играет сложная система защиты организма хозяина, а способность обеспечить полноценный гуморальный и/или клеточный иммунные ответы является важной детерминан-той их исхода (T. Komatsu et al., 1996, 1997, 1999; С. Kenneth, D. Williams et al., 1997; M. Kondrusik, T. Hermanowska-Szpakowicz, E. Jaroszewicz, 1998).

Среди нейроинфекций особое место занимает клещевой энцефалит (КЭ) - заболевание, характеризующееся одновременным вовлечением в патологический процесс как нервной, так и иммунной систем организма. Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о повсеместном росте заболеваемости КЭ в 90-е годы (В.И. Злобин, О.З. Горин, 1996; Г.Н. Леонова, 1997; D. Hayasaka, Y. Suzuki, H. Kariwa et al., 1999; J. Suss, С. Schräder, U. Abel et al., 1999; A.B. Лепехин, Л.В. Лукашова, Е.В. Портнягина и др., 2001). Так, анализ заболеваемости КЭ по отдельным субъектам Российской Федерации свидетельствует о том, что наибольшую тревогу вызывает Уральский, Западно-Сибирский и Восточно-Сибирский регионы. В частности, в Уральском регионе за последние 7 лет показатели заболеваемости КЭ в 8-15 раз превышали общероссийские (М.С. Воробьева, Т.В. Воронцова, Е. А. Ару-мова и др., 2001). Такое тревожное положение можно объяснить комплексом причин, среди которых важнейшими являются недостаточный уровень вак-

цитации населения, сокращение масштабов серопрофилактики, массовое сокращение акарицидных обработок природных очагов пестицидами.

Новые представления о механизмах биологической регуляции при ней-роинфекциях, рост числа публикаций по исследованию роли провоспалигель-ных цигокинов и оксида азота в биологических системах, современные знания о морфофункциональном строении гематоэнцефалического барьера и мозге, как органе иммунитета, дали новый стимул в изучении иммунопатогенеза КЭ (Н.Г. Плехова, 1998; E.H. Ильинских, И.Н. Ильинских, A.B. Лепехин и др., 2000; Л.Б. Козлов, С.П. Гладышев, Т.ХТимохина, 2001; А.Б. Конькова, 2001; T.R. Kreil., М.М. Eibl, 1995, 1998; L. Кера, В. Adamek, W.W. Stolarz, 1998; R. Kaiser, H. Holzmann, 2000). Патогенетические механизмы поражения центральной нервной системы при КЭ, в основе которых лежит нарушение целостности ГЭБ, обусловлены как особенностями возбудителя, так и ответными патофизиологическими реакциями организма, которые определяют клиническое течение и тяжесть состояния больного. (В.П. Конев, 1982, 1995; Т.И. Полищук, 1994; Л.М. Исачкова, Г.Н. Леонова, М.П. Фролова и др., 2001).

Несмотря на большое количество научных исследований, раскрывающих патогенез КЭ, его иммунологические аспекты остаются недостаточно изученными, что и послужило целью настоящего исследования.

Цель исследования. Анализ нарушения иммунной системы организма в остром периоде клещевого энцефалита и оптимизация ранней дифференциальной диагностики его клинических форм (лихорадочной и менингеаль-ной) с использованием иммунологических параметров.

Задачи исследования:

1. Изучить основные иммунологические параметры периферической крови, включая популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов, показатели гуморального звена иммунитета у больных лихорадочной и ме-нингеальной формами КЭ в остром периоде.

2. Исследовать особенности цитокинового профиля, интерфероногенеза, состояния нитроксидергических показателей у больных с различными формами КЭ в острый и период ранней реконвалесценции.

3. Провести корреляционный анализ взаимосвязей иммунологических показателей при лихорадочной и менингеальной формах КЭ в сравнительном аспекте.

4. Выделить иммунологические параметры для использования их в качестве объективных критериев иммунологической дифференциальной диагностики клинических форм КЭ.

5. Разработать математическую модель ранней дифференциальной диагностики форм КЭ с использованием показателей иммунной системы.

Научная новизна

На основе комплекса полученных данных существенно дополнена схе-

ма иммунопатогенеза КЭ. Новыми являются данные об усилении процессов апоптоза клеток-мишеней при лихорадочной форме (ЛФ) КЭ, что проявляется увеличением числа С095-позитивных клеток. При менингеальной форме (МФ) КЭ этот показатель остается в пределах нормы. Выявлены существенные различия в изменениях цитокинового профиля, интерфероногенеза и уровня нитроксидемии (МОх) у больных с различными формами КЭ. Так, в остром периоде у пациентов с ЛФ наблюдалось умеренное повышение изучаемых показателей, а при МФ - значительный рост провоспалительных ци-токинов (ИЛ-8, ФНО-а) и N04 при относительном дефиците ИФН-а и ИФН-у. В период ранней реконвалесценции уровни изучаемых показателей при ЛФ приближались к таковым группы условно-здоровых лиц, в то время как при МФ КЭ концентрация ИЛ-8, ФНО-а и К'Ох продолжала оставаться на достаточно высоком уровне и наблюдался рост концентрации ИФН-у, свидетельствующий о восстановлении защитных механизмов.

Новыми так же являются сведения о дисрегуляторном характере нарушений иммунного гомеостаза у больных КЭ, проявляющихся не только изменением количественных характеристик отдельных иммунных показателей, но и структуры внутрисистемных и межсистемных корреляционных взаимосвязей между показателями клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Впервые, с использованием множественного регрессионного анализа, предложены иммунологические критерии для ранней дифференциальной диагностики лихорадочной и менингеальной форм КЭ.

Теоретическое значение работы состоит в выявлении особенностей дисбаланса иммунного гомеостаза, с использованием результатов иммуно-фенотипирования лимфоцитов, показателей цитокинового профиля и нитроксидемии, на ранних этапах формирования патологического процесса, что является важным для осуществления ранней дифференциальной диагностики и прогнозирования форм КЭ.

Практическое значение. Разработан подход для ранней дифференциальной диагностики ЛФ и МФ КЭ на основе внедрения комплекса современных иммунологических методов исследования, что дает возможность проводить адекватные лечебные мероприятия уже на ранних сроках развивающегося заболевания.

Внедрение результатов. Новые данные, расширяющие имеющиеся представления об иммунопатогенезе клещевого энцефалита, используются при изучении иммунологии и инфекционных болезней студентами ЧелГМА, врачами областной клинической больницы и городской клинической больницы № 8 г. Челябинска.

Положения, выноснмые на защиту: 1. Характер дисбаланса в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы объективно отражает особенности патологических изменений в структурах центральной нервной системы при различных клинических

формах клещевого энцефалита.

2. Косвенным доказательством адекватного иммунного ответа при КЭ является увеличение числа С095-позитивных клеток в периферической крови, отражающее усиление процессов вирусиндуцированного апоптоза клеток-мишеней, что характерно для лихорадочной формы КЭ.

3. Изменение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-а), ин-терферонов (ИФН-а и ИФН-у) и конечных стабильных метаболитов оксида азота (NOx) в периферической крови могут рассматриваться как им-мунодиагностические и прогностические критерии клинических форм КЭ.

4. Лихорадочная и менингеальная формы КЭ являются иммунопатогенети-чески разнонаправленными процессами, что доказывается анализом корреляционных связей между иммунологическими показателями.

5. Математическая модель, разработанная на основе иммунологических исследований, позволяет прогнозировать и дифференцировать лихорадочную и менингеальную формы КЭ на ранних сроках заболевания.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на 6-й Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000), Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии», посвященной 125-летию со дня рождения К.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные аспекты при-родно-очаговых болезней» (Омск, 2001), научно-практической конференции с международным участием «Инфекционные болезни в практике терапевта» (Харьков, 2001), областной конференции инфекционистов (Челябинск, 2001), на совместном заседании НИИ иммунологии ЧелГМА и кафедры инфекционных болезней (2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы по корреляционному анализу и моделированию, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 170 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 321 источник, из них 150 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Поставленные в настоящей работе задачи обусловили проведение клинических и лабораторных обследований 256-ти больных лихорадочной (ЛФ)

и менингеальной (МФ) формами клещевого энцефалита (КЭ), у 110 из них -иммунологических исследований в остром и периоде ранней реконвалесцен-ции. Все пациенты находились на лечении в центре нейроинфекций городской клинической больницы № 8 г. Челябинска. Этиологическая верификация диагноза КЭ осуществлялась методом иммуноферментного анализа, для выявления специфических антител классов иммуноглобулинов M и G к вирусу КЭ использовались тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Серологическое обследование больных КЭ проводилось трехкратно: в первые дни болезни, через две недели и через месяц. Иммунологическое обследование выполнялось в иммунологических лабораториях ЦНИЛ ЧелГМА и ГКБ №8.

Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки. Пациенты групп сравнения были сопоставимы по возрасту и полу. Средний возраст обследованных лиц составил 29.5+8,3 лет.

Группу контроля составили 30 условно-здоровых лиц (в нее вошли здоровые доноры станции переливания крови, студенты и сотрудники отделения), сопоставимые по полу и возрасту, не предъявлявшие на момент обследования жалоб и не обнаруживающие отклонений при физикальном исследовании, не имеющие хронических инфекциошшх и соматических заболеваний, подвергнутые аналогичным по обьему исследованиям.

Клинические методы исследования проводились с заполнением анкеты на каждого больного, включая данные анамнеза. Оценку неврологического статуса проводили с помощью стандартных методик, что включало изучение чувствительной и двигательной сфер, выявление менингеального симптомо-комплекса (определение ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского) с момента поступления больного в стационар и до его выписки. По показаниям, с диагностической целью проводилась люмбальная пункция с последующим цитологическим, биохимическим и бактериологическим исследовашмми спинномозговой жидкости. От всех пациентов было получено согласие на проведение данной манипуляции. По общепринятой схеме у всех пациентов обследовались методами физикальной и ультразвуковой диагностики внутренние органы (желудочно-кишечный тракт, печень, селезенка, сердечно-сосудистая система) для исключения их выраженной патологии, а также проводились общепринятые клинические и лабораторные анализы. Из исследования исключались лица с сопутствующими острыми заболеваниями, тяжелой фоновой соматической и эндокринной патологией.

При иммунологическом обследовании в периферической крови определяли количество клеток лейкоцитарного ряда, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов крови: CD3, CD4, CD8, CD 10, CD16, CD20, CD25, CD-95, HLA-DR - позитивных оценивали по методике иммунофенотипирования лимфоцитов в модификации C.B. Сибиряка с соавт. (1997) с использованием моноклональных

антител серии ИКО (НПЦ «МедБиоСпектр», Москва).

Количество иммуноглобулинов классов A, M и G в сыворотке крови оценивали по методике G. Mancini et al., (1965) в модификации А. А. Тихоми-рова(1977). Определяли концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (В. Гашкова и др., 1978). Исследование общей активности системы комплемента (СН50) в сыворотке крови проводилось по 50% гемолизу, определение активности компонентов комплемента С1-С5 - методом молекулярного титрования (А.П. Красильников, 1984).

Определение уровня цитокинов (ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-2а, ИФН-у) в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест-Балтика» (г.Санкт-Петербург) по методике, описанной С.А. Кетлинским и Н.М. Калининой (1998); учет результатов проводили на планшетном фотометре «Multiscan plus» (Labsystems).

Суммарную концентрацию метаболитов оксида азота (NOx) в сыворотке крови определяли с использованием метода Н.Л. Емченко с соавт. (1994).

Статистическая обработка результатов и моделирование проводились в рамках программы «STATISTICA for Windows Ver. 5.5» с использованием модулей «Discriminant Analysis», «Multiple Regression» и «Breakdown & oneway ANO VA». В модуле «Corrélation matrices» определяли степень зависимости между различными вариационными рядами (коэффициент корреляции Пирсона - гД для оценки значимости различий между средними величинами сравниваемых групп использовали апостериорный критерий — наименьшей значимости разности (НЗР), который эквивалентен t-критерию. Вероятность ошибки цифровых данных закладывалась в пределах 5%, что отвечает стандартам, принятым для медико-биологических исследований. Для анализа построенной модели использовали графический анализ остатков и статистику Дарбина-Уотсона (В. Боровиков, 2001).

Результаты собственных исследовании и обсуждение

Проведенный клинический анализ показал, что превалирующими формами КЭ, регистрирующимися на территории Челябинска и во всем Уральском регионе, являются ЛФ и МФ, так как на них приходится более 80% случаев заболеваний. Полученные данные совпадают с мнением ряда авторов, указывающих на преобладание определенных клинических вариантов на различных территориях, эндемичных по КЭ, что обусловлено циркуляцией различных генетических вариантов вируса КЭ, отличающихся по антигенным, иммуногенным и вирулентным свойствам (В.А. Борисов, Н.Д. Юшук, И.В. Малов, 2001).

При анализе распределения больных по полу и возрасту было установлено, что среди 256 пациентов с клещевым энцефалитом, находившихся под нашим наблюдением, были мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет. Из общего числа больных КЭ (ЛФ и МФ) мужчины составили 152 человека

(59%), а женщины - 104 человека (41%).

Из эпидемиологического анамнеза наблюдавшихся больных установлено, что ведущим путем заражения явился трансмиссивный (91% обследованных лиц). Инкубационный период в среднем составил 11+2,8 дней, существенных различий в продолжительности указанного периода между формами КЭ выявлено не было. Острое начало заболевания было характерным как при ЛФ, так и при МФ КЭ. Двухволновое течение зарегистрировано в 20,1 % случаев при ЛФ, и в 37,6% случаев - при МФ КЭ.

Проведенный анализ показал однотипность клинических проявлений начала заболевания изучаемых форм КЭ, характеризовавшихся преимущественно среднетяжелым течением с явлениями интоксикации и общемозговой симптоматики. Определенный интерес представлял поиск предполагаемых различий в имунном статусе у пациентов с ЛФ и МФ КЭ на том этапе заболевания, когда проявления патологии со стороны центральной нервной системы (ЦНС) еще не очевидны, что позволило бы прогнозировать форму заболевания, и обеспечить проведение своевременной коррекции иммунологических показателей.

Так, если в начале заболевания (первые-третьи сутки) различий в клинической картине изучаемых форм практически не наблюдалось, то в период разгара болезни указанные формы имеют четкие отличия, что согласуется с мнением других авторов (В. Г. Шматко, 1985; В.Г.Мельников, 1997; А.П. Иерусалимский, 2001). Распределение больных по группам в зависимости от степени тяжести процесса основывалось на объективных клинических и лабораторных показателях: выраженности интоксикационного и менингеального синдромов, характера ликворологических изменений (А.И. Чукавина и др., 1989; К.Г. Уманский, Е.П. Деконенко, 1990).

Симптоматика ЛФ КЭ не имела патогномоничных признаков, так как ее проявления присущи многим инфекционным заболеваниям, на что обращают внимание и другие авторы (В.А. Борисов, 1997; Г.Н. Леонова, 1997; V. Mavtchoutko, S. Vene, М. Hagiund et al., 2000). Иммунологическая верификация диагноза и данные эпидемиологического анамнеза были опорными критериями в диагностике указанной формы заболевания.

При МФ у подавляющего числа наблюдавшихся больных (97,9%) в разгар заболевания объективно определялся менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского). Лик-ворологические изменения у пациентов с МФ КЭ носили отчетливо выраженный воспалительный характер, проявляясь умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, положительной реакцией Панди, некоторым повышением общего количества белка. У части больных наряду с менингеальным симптомо-комплексом наблюдалась рассеянная очаговая симптоматика (нистагм, симптомы орального автоматизма, анизорефлексия), которая была нестойкой и исчезала вместе с оболочечным синдромом.

При исследовании общего анализа крови больных в остром периоде выявлены специфичные для каждой из форм КЭ проявления. Так, при ЛФ в первые дни заболевания отмечается умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и низкий лейкоцитарный индекс интоксикации, однако, эти отклонения не достигают критических величин и быстро нивелируются. Изменения, наблюдаемые в крови больных при МФ более длительны и противоположны таковым у лиц с ЛФ. В остром периоде в крови пациентов данной группы имели место увеличение общего количествалейкоцитов, относительная лимфопения, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации.

Следующим этапом работы стало изучение популяционного и субпопу-ляционного состава лимфоцитов у заболевших КЭ (таб. 1). Полученные дан-

Таблица 1

Показатели клеточного звена иммунитета у больных лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита в

остром периоде.

Показатели статистические показатели группы обследованных

больные КЭ условно-здоровые п = 30

ЛФ п = 60 МФ п = 50

CD3 (%) M±m Р 21,17+1,17 Р[<0,001, р3>0,05 23,38 ± 2,09 р2<0,001, р3>0,05 60,03 ± 3,40 р! р2<0,001

CD4 (%) M+m Р 18,77+1,53 Pi<0,001, р3>0,05 15,37 + 1,19 р2<0,001, р3>0,05 39,48 ± 1,79 р!.р2<0,001

CD8 (%) M±m Р 16,08 ± 1,16 Pi<0,05, р3>0,05 15,43 + 1,59 р2<0,05, р3>0,05 21,03 ± 1,95 Р1 р2<0,05

CD16 (%) M±m Р 13,48 ± 1,55 Pi>0,05, р3>0,05 11,38+1,25 р2<0,05, р3>0,05 17,74 ± 1,12 р!>0,05,р2<0,05

CD 95 (%) M±m Р 13,02 ±0,95 Pi<0,05, р3<0,05 9,15 ±1,02 р2>0,05; р3<0,05 9,32 ± 0,97 р,<0,05,р2>0,05

CD 10, (%) M±m Р 9,92+ 1,45 Pi<0,01; р3>0,05 6,91+1,03 р2<0,05,р3>0,05 2,18+ 1,35 р,<0,01; р2<0,05

CD25, (%) M+m Р 15,42+1,39 рь р3 > 0,05 9,85± 1,01 р2, рз > 0,05 13,97+ 1,60 Р1, р2> 0,05

HLA-DR, (%) M+m Р 13,90+2,43 Рь Рз > 0,05 13,15+ 2,38 р2,р3>0,05 21,74+2,33 рь р2 > 0,05

Примечание (здесь и далее):

р1 - достоверность различий между показателями в группе больных ЛФ КЭ

и условно-здоровых лиц; р2 - достоверность различий между показателями в группе пациентов с МФ

КЭ и условно-здоровых лиц; р3 - достоверность различий между показателями в группах больных ЛФ КЭиМФКЭ.

ные свидетельствуют о выраженном дефиците СОЗ-позитивных клеток (CD3-«пан-Т-клеточный» маркер) у инфицированных вирусом КЭ, так как эти показатели достоверно отличались от группы условно-здоровых лиц. Столь глубокий дефицит Т-клеточного звена иммунитета отмечали и другие авторы (Н.М. Белобородова, 1982; Э.А. Кветкова и др., 1986; E.H. Ильинских, И.Н. Ильинских, A.B. Лепехин и др. 2000), У обследованных больных ЛФ и МФ, в острую фазу КЭ, отмечено снижение относительного содержания CD4+-лимфоцитов, играющих важную роль в индукции цитотоксических Тл- CD8+, привлечении макрофагов в очаг вирусной инфекции, а также необходимых для пролиферации и дифференцировки B-клеток. Зарегистрировано также снижение Т-клеток CD8+, что свидетельствует о дефиците цитотоксических лимфоцитов, основная функция которых - устранение клеток, контаминиро-ванных вирусом.

Снижение коэффициента CD4/CD8 у обследованной категории больных не только отражает соотношение регуляторных субпопуляций Т-клеток, но и свидетельствует о дисбалансе регуляторных механизмов клеточного иммунитета при изучаемой нейроинфекции. Более выраженное снижение показателя характерно для пациентов с клиникой менингита, что свидетельствует об антигенной перегрузке иммунокомпетентных клеток и связано с глубоким дефицитом составляющих клеточного звена иммунитета, особенно CD4-позитивных Т-клеток. Эти данные совпадают с мнением других авторов (Л.О. Черницына, 1990; О.Ю. Устинова, Г.М. Волегова, 1997).

Цитотоксическую активность, как известно, могут проявлять не только цитотоксические Т-лимфоциты, но и нормальные киляерные клетки (NK-клет-ки), которым свойственно не только «отрицательное» распознавание мишеней (распознаются клетки, у которых отсутствует экспрессия молекул МНС класса 1), но и «положительное» — с помощью рецепторов к различным ли-гандам. NK-клетки, благодаря экспрессируемому на них CD16-рецептору, связывают антитела, образовавшие иммунные комплексы с антигенами, осуществляя «антителозависимую клеточную цитотоксичность» (А. Ройт и др., 2000). Результаты исследования показали, что достоверное снижение количества С016-позитивных клеток отмечалось в большей степени у больных МФ КЭ, тогда как при ЛФ КЭ эта система защиты макроорганизма пострадала в меньшей степени. Полученные лабораторные данные соответствуют материалам других авторов, которые отмечали более глубокое угнетение клеточного звена иммунитета при МФ КЭ (В.Я. Кармышева, В. В. Погодина, 1990; Н.В.Крылова, 2001).

Изучению содержания CD95-позитивных клеток в периферической крови (С095-рецептор экспрессируется на поверхности многих клеток, в том числе активированных Т и B-лимфоцитах) в данной работе придавалось большое значение. Как показали данные проведенного исследования, в наблюда-

емой группе лиц с ЛФ КЭ, процент этих клеток превысил аналогичные показатели группы условно-здоровых лиц, тогда как при МФ он остался в пределах нормы. Эти результаты позволяют заключить, что острая инфекция КЭ сопровождается вирусиндуцированным апоптозом клеток-мишеней при ЛФ заболевания, как варианте с адекватным иммунным ответом. При МФ КЭ гибель инфицированных клеток идет по пути некроза, когда апоптотические механизмы не могут ограничить ни размножения вируса, ни его распространения, что и проявляется утяжелением клинической картины. Полученные данные согласуются с результатами исследования М.П. Исаевой и соавт. (1998), показавших, что вирус КЭ способен вызвать запрограмированную гибель клеток, которая является одним из механизмов цитопатического действия вируса.

Изучены маркеры активированных и фенотипически незрелых клеток, а именно, HLA-DR, CD25 и CD 10. Отсутствие роста показателей HLA-DR и С025-позитивных клеток при наличии выраженных клинических симптомов КЭ нами было расценено, как результат иммуносупрессии, явившейся следствием воздействия вируса на органы иммунной системы, и, в первую очередь, на тимус. Рецептор CD25 является ранним маркером активации Т-клеток и косвенно отражает изменения продукции интерлейкина-2 - фактора роста и активатора CD16+-клеток. Отсутствие роста количества CD25+-mie-ток и снижение относительных показателей CD 16+-клеток свидетельствует о более глубоком угнетения клеточного звена иммунитета при МФ.

При исследовании содержания клеток, несущих рецептор CD 10, эксп-рессируемый на мембранах клеток-предшественников В и Т-лимфопоэза, а также на активированных В-лимфоцитах, у больных КЭ при ЛФ и МФ их уровень достоверно выше соответствующих показателей в группе условно-здоровых лиц, что связано с активацией В-звена иммунитета.

Анализ гуморального звена иммунитета, являющегося отражением функции В-системы, у обследованных пациентов с ЛФ и МФ КЭ в остром периоде выявил, что функции В-звена не угнетены. Так, показатели содержания С020-позитивных клеток («пан-В-клеточного» маркера) у больных КЭ достоверно не отличались от соответствующего показателя в группе условно-здоровых лиц. Отсутствие нарастания концентрации иммуноглобулинов в сыворотке, связано с образованием ЦИК, концентрация которых закономерно превышала показатели группы условно-здоровых лиц, что подтверждают полученные нами данные об активации гуморального иммунитета (таб. 2).

В рамках проводимого анализа важно было изучить состояние системы комплемента, патогенетическая роль компонентов которого в гибели нейронов, отмечается целым рядом авторов (P. Gasque et al., 1995, 1998; A. Thomas et al., 2000; Г.И. Козинец и др., 2001). Нами отмечено снижение активности системы комплемента в целом и отдельных ее компонентов, в частности С1, СЗ, С5, что может быть обусловлено уменьшением их синтеза клетками-про-

дуцентами, усилением первичного иммунного ответа на внедрение возбудителя, повышением уровня ЦИК, образованием связи с хемотаксическими рецепторами СЗ (а, в), С5 (а) нейтрофшюв и моноцитов, о чем и свидетельствует развивающийся нейтрофилез и моноцитоз при МФ КЭ.

Учитывая наличие выраженных изменений в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, особенно при МФ КЭ, проведено исследование уровней и характера изменений провоспалительных цитокинов, как основных участников регуляторной сети при развитии острого воспаления, изучены особенности интерфероногенеза и нитроксидергического обмена. Для решения

Таблица 2

Показатели гуморального звена иммунитета у больных лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита в

остром периоде.

Показатели статистические показатели группы обследованных

больные КЭ условно-здоровые п = 30

ЛФ п = 60 МФ п = 50

СБ 20(%) М±т Р 10,83+0,97 Рь Рз>0,05 9,50±1,09 р2, р3>0,05 13,9810,91

1ёА(г/л) М±т Р 1,30+0,30 Рь Рз>0,05 1,65±0,53 р2, р3>0,05 1,8110,28

(В М (г/л) М±ш Р 1,01±0,30 Рь Рз>0,05 1,48±0,98 р2, р3>0,05 1,4310,54

1ц О (г/л) М±ш Р 9,63 ±0,79 Р1,Рз>0,05 8,57±0,86 р2, рз>0,05 9,76+0,63

ЦИК (у.е.) М+т Р 68,50±1,09 р,<0,01 р3>0,05 66,76+1,12 р2<0,01 Рз>0,05 41,8411,89

СН50 М±т Р 58,68±1,20 р,<0,01 р3>0.05 53,68± 1,21 р2<0,01 рз>0,05 70,6611,33

С1 М±т Р 74,80±2,44 Pi <0,01 Рз>0,05 64,08±2,88 р2<0,01 рз>0,05 100,9512,32

СЗ М±т Р 53,3811,26 Pi<0,01 Рз<0,05 62,38±2,08 р2<0,01 Рз<0,05 90,8411,45

С5 М±т Р 54,63±1,83 р,<0,01 Рз<0,05 65,94±1,80 р2<0,01 рз<0,05 89,7111,93

поставленной задачи проводилось определение в сыворотке крови больных КЭ ИЛ-8 и ФНО-а, интерферонов а и у, тестирование концентрации конечных стабильных метаболитов оксида азота (NOx) в острый и период ранней реконвалесценции (табл. 3,4). Из данных литературы известно, что провос-палительные цитокины Тх-1типа (ФНО-а, ИЛ-1р и его посредник ИЛ-8) и ИФН-у являются триггерами, переключающими синтез N0 с конститутивного на индуцибельный (О. Durieu-Trautmanri, С. Federici, С. Creminon et al., 1993; T. Komatsu, Z. Bi, C.S. Reiss, 1996; M. Downen, T.D. Amaral, L.L. Hua, et al., 1999). Следующая за этим гиперпродукция оксида азота, в свою очередь, может служить причиной апоптотической гибели макрофагов и клеток корковых нейронов (В.П. Реутов, 1999; М. Salter et al., 1999; G.B. Peter et al., 2000). Патологическая продукция провоспалительных цитокинов и оксида азота способствует, как известно, нарушению целостности ГЭБ, что лежит в основе формирующегося патологического процесса в ЦНС (O.Z. Chi, H.M. Wei, A.K. Sinlia et al., 1994; B.L. Buster, A.C. Weintrob, G.C. Townsend et al., 1995; R.D. Hurst, I.B. Fritz, 1996).

Проведенными исследованиями установлена отчетливая зависимость выявленных изменений в цитокиновом профиле сыворотки крови больных КЭ от формы и периода заболевания.

Индукция эндогенных биорегуляторов иммунопатологического процесса, каковыми являются провоспалигельные цитокины, установлена как в отношении ИЛ-8, так и ФНО-а в остром периоде болезни, при этом имело место достоверное различие показателей сывороточного уровня цитокинов у пациентов с разными формами КЭ в сторону их большего увеличения при МФ. Так, повышение уровня ИЛ-8 при МФ было более выраженным и на 40% превышало показатели группы с ЛФ заболевания. Если сывороточный уровень ФНО-а в первые дни болезни при ЛФ КЭ превышал показатели условно-здоровых лиц в 4,8 раза, то в группе с МФ - в 6,7 раза. Эти результаты свидетельствуют о явной тенденции к развитию воспалительных и некроти-зирующих процессов, влекущих за собой деструкцию пораженных тканей, что может усугублять течение патологического процесса в ЦНС. Математический анализ показал, что при ЛФ эти факторы более сбалансированы, и, как следствие, в клинической картине не отмечается признаков поражения структур ЦНС.

Определены уровни ИФН-2а и ИФН-у в сыворотке крови больных. Эти интерфероны являются одним из важных звеньев противовирусной защиты организма (Xiao В.G. et al., 1996). Исследование показало, что динамика данных цитокинов несколько отличалась от изложенных выше данных. Повышение продукции ИФН-2а наблюдалось как в группе больных с ЛФ КЭ, так и у лиц с МФ КЭ, и статистически значимо отличалось от показателей условно-здоровых лиц; уровень ИФН-у в группе наблюдения с ЛФ КЭ был достоверно выше значений, определяемых при МФ КЭ. Эти результаты являются

свидетельством заинтересованности интерферонов в развивающемся патологическом процессе. При статистической обработке материала показано, что уровни сывороточных ИФН-2а и ИФН-у были ниже при более тяжелом течении КЭ, что свидетельствует о недостаточной продукции данных цитокинов при МФ КЭ. Информация подобного рода влечет за собой необходимость решения вопроса о применении препаратов интерферонового ряда для лечения данной формы заболевания, что согласуется с мнением О.Ю. Устиновой (1995).

Одной из задач нашего исследования была детекция уровня NOx у больных ЛФ и МФ КЭ и определение характера взаимодействия этого медиатора с провоспалительными цитокинами в зависимости от тяжести процесса. Уровень азотемии в остром периоде при изучаемом заболевании достоверно повышался по сравнению с концентрацией конечных продуктов нитроксидмо-лекулы у лиц из группы условно-здоровых (более чем в 2,5 раза при ЛФ и в 3,2 раза- при МФ КЭ).

Степень повышения нитроксидемии коррелирует с клинической формой КЭ. Так, у больных МФ на фоне повышения показателей NOx имеет место значительный рост ИЛ-8 и ФНО-а при относительном дефиците ИФН-а и ИФН-у, тогда как при ЛФ КЭ имеет место умеренное повышение концентраций изучаемых провоспалительных цитокинов и NOx, что, вероятно, ведет к развитию минималных деструктивных процессов в ЦНС, обусловливая развитие более легкой клинической формы.

Динамика уровней провоспалительных цитокинов и NOx в сыворотке крови больных МФ КЭ в период ранней реконвалесценции имеет принципиальные отличия от таковых у пациентов с ЛФ КЭ. Уровни изучаемых показателей при ЛФ приблизились к значениям, зарегистрированным у лиц из группы условно-здоровых. При МФ КЭ концентрация ИЛ-8, ФНО-а и NOx продолжала оставаться на достаточно высоком уровне, превышая аналогичные показатели групп с ЛФ и условно-здоровых. Во всех исследуемых группах определялось достоверное снижение уровня ИФН-2а, в то же время у больных с МФ наблюдался рост концентрации ИФН-у, что свидетельствует о восстановлении защитных механизмов.

Оценивая динамику сывороточного уровня ИФН-2а и ИФН-у и сравнивая ее с показателями изучаемых провоспалительных цитокинов и NOx, следует отметить разнонаправленность изменения уровня указанных интерферонов по сравнению с ИЛ-8, ФНО-а и NOx, что согласуется с данными других авторов (Trotter J.L. et al., 1995).

Резюмируя результаты исследования, можно заключить, что оценка ци-токинового профиля и NOx у больных КЭ представляется важной для более полной характеристики данной патологии и может быть использована в ранней дифференциальной диагностике таких его форм, как лихорадочная и ме-нингеальная. Повышенная продукция эндогенных цитокинов ИЛ-8, ФНО-а

Таблица 3

Уровни провоспалительных цитокинов и ЫОх в сыворотке крови больных лихорадочной и менингеальной формами клещевого

энцефалита в остром периоде.

Показатели статистические показатели группы обследованных

больные КЭ условно-здоровые п = 30

ЛФ п = 60 МФ п = 50

NOx, (мкмоль/л) М±ш P 54,83+3,40 р,<0,01 р3<0,05 68,06±3,53 р2<0,01 р3<0,05 21,1312,06

ИЛ-8, (пг/мл) М±т Р 115,07±9,39 р,<0,001 Рз<0,05 191,81±12,39 Р:<0,001 Рз<0,05 14,9512,03

ФНО-а, (пг/мл) М±ш P 129,49±8,01 Pi<0,001 рз<0,05 177,86±10,07 р2<0,001 р3<0,05 26,5911,80

ИФН-у, (пг/мл) М±ш P 97,45±9,30 р,<0,001 рз<0,05 50,4513,58 р2<0,01 р3<0,05 9,1911,62

ИФН-2а (пг/мл) М±т Р 124,46±6,62 pi<0,001 Рз<0,05 86,15±4,45 р2<0,01 Рз<0,05 19,5612,21

адекватно отражает имеющуюся патологию ЦНС и может рассматриваться как индуктор системы «Ь-аргинин-азота оксид» в патогенезе КЭ. Очевидно, что выделяемые на самых ранних стадиях инфекции цитокины могут служить критерием, по которому можно определить тип последующего иммунного ответа и прогнозировать клиническую форму.

Корреляционный анализ показал, что при различных формах КЭ имеет место изменение не только количественных характеристик иммунологических показателей, но и характера их взаимодействия, при более тяжелых формах превалируют процессы дисрегуляции иммунных функций. Выявленные достоверные корреляции указывают на существование сложной системной регуляции активности клеток, участвующих в противовирусной защите. Корреляционные связи преимущественно средней силы выявлены как при МФ КЭ, где их зарегистрировано 117, так и при ЛФ КЭ, где их выявлено 87. Преобладающими среди них являются межсистемные взаимосвязи между показателями клеточного и гуморального иммунитета. Характер корреляционных зависимостей продемонстрировал различную степень вовлеченности в патологический процесс звеньев иммунной системы, в том числе и цитокинов.

Таблица 4

Уровни провоспалительных цитокинов и Ж)х в сыворотке крови больных лихорадочной и менингеальной формами клещевого энцефалита в период ранней реконвалесценции.

Показатели статистические показатели группы обследованных

больные КЭ условно-здоровые п = 30

ЛФ п = 60 МФ п = 50

КОх (мкмоль/л) М±т Р 27,00±2,40 Р1>0,05 р3<0,05 40,5712,42 р2<0,05 Рз<0,05 21,1312,06

ИЛ-8 (пг/мл) М±т Р 51,2512,18 р,<0,05 Рз<0,01 101,7817,62 р2<0,001 Рз>0,01 14,9512,03

ФНО-а (пг/мл) М±т Р 43,8512,78 Р1<0,05 р3<0,001 131,70110,45 р2<0,001 рз <0,001 26,5911,80

ИФН-у (пг/мл) М±т Р 41,1712,26 р,<0,01 р3<0,05 61,3912,55 Р2<0,01 Рз<0,05 9,1911,62

ИФН-2а (пг/мл) М±т Р 33,7912,75 р1<0,05 Рз>0,05 33,8012,89 Рг<0,05 Рз>0,05 19,5612,21

Корреляционный анализ подтвердил наши предположения о разнонаправленное™ изменения уровней интерферонов а и у в сравнении с изучаемыми ци-токинами и МОх в острой фазе заболевания при МФ.

Сравнительный анализ также выявил 18 однонаправленных связей (что составило 15,4% от общего числа для МФ и 20% - для ЛФ) в группах с различными формами КЭ и 13 разнонаправленных (11% и 14% - соответственно). Остальные взаимосвязи были самостоятельными для каждой из форм. Столь невысокий процент совпадений в корреляционных взаимозависимостях свидетельствует о том, что ЛФ и МФ являются иммунопатогенетически разнонаправленными процессами и требуют дифференцированного подхода в иммунокорригирующей терапии.

Таким образом, результаты исследований показали, что иммунологическая реактивность при ЛФ соответствует общеиммунологическим закономерностям и защищает структуры нервной системы от длительного и массивного контакта с вирусом КЭ, а потому может рассматриваться как адекватный иммунный ответ на нейровирусную инфекцию.

При МФ КЭ развиваются параллельно противовирусный и иммунопатологический компоненты иммунного ответа, а суммарное их действие определяет глубину поражения нервной ткани, влияя как на течение инфекции, так и на её исход.

Полученные данные обусловили необходимость решения проблемы ранней дифференциальной диагностики ЛФ и МФ КЭ по иммунологическим показателям. В связи с этим было проведено определение наиболее информативных иммунологических критериев прогноза ЛФ и МФ КЭ. С этой целью, используя современные знания о механизме развития изучаемой нейро-инфекции и оценивая результаты корреляционного анализа, проводилось моделирование иммунопатогенеза в рамках программы «STATISTICA for Windows ver. 5.5». Для построения математической модели определены 19 информативных предикторов (таб. 5), выявлены их весовые коэффициенты, что позволило вывести формулу для прогнозирования клинической формы изучаемого заболевания:

Таблица 5

Результаты множественного регрессионного анализа предикторов математической модели ранней дифференциальной диагностики форм клещевого энцефалита.

Wilks' Lambda: 0,00752; F=19,62; R2=0,9945; p<0,0000

Иммунологические показатели n=19 Лямбда Уилкса F- статистика значимость (р-уровень) Толерантность (T=l-R2) Коэффициент детерминации (R2)

ЛИИ 0,010 21,853 0,000 0,678 0,322

ИФН-Y 0,018 87,903 0,000 0,437 0,563

ИФН-2а 0,017 81,582 0,000 0,418 0,582

NOx 0,011 27,157 0,000 0,489

ИЛ-8 0,010 21,796 0,000 0,670 0,330

ФНО-а 0,008 6,518 0,013 0,635 0,365

ЛФ (абс.) 0,010 19,672 0,000 0,537 _0,463

CD-4/CD-8 0,008 0,697 0,407 0,592 0,408

НЕИТР (%) 0,008 2,578 0,113 0,598 0,402

IgA 0,009 _10,440 0,002 0,450 ^ 0,550

С4 0,010 20,186 0,000 0,149 0,851

сз 0,009 9,329 0,003 0,437 0,563

С1 0,009 12,408 0,001 0,507 0,493

С5 0,008 4,868 0,031 0,189 0,811

МЦ. (%) 0,008 4,140 0,046 0,486 0,514

CD-95 0,008 5,201 0,026 0,491 0,509

HLA-DR 0,008 2,008 0,161 0,577 0,423

СН50 0,008 ,_1л985^ 0,164 0,693 0^307

CD-10 0,008 1Д99 0,278 0,616 0,384

£

X

ф

г

си о

X о о

§

о

I -0,12 -0,08 -С04 0.00 0.04 О.ОВ 0,12

остатки

Рис. I Линейный график распределения остатков модели

22 20 1в 16 14

а ю

>,1в -0,12 -о.оа -0,04

-0,14 -0,10 -0,0в

4-

>шж

О.ОО

-0,02 0,02

нормальное "распределение

0,04 0,00 0,12

О.Ов 0.10

Рис. 2 Гистограмма стандартизованных остатков модели

нормальное распределение

-0,2« -0,20 -«,16 -0,12 -о.оа -0,04 О.ОО 0.04 О.ОВ 0.12 0.16

-0.22 -0,18 -0,14 -О.Ю -О.Ов -0,02 0.02 0,06 0.10 0,14 0,18

Рис. 3 Гистограмма удаленных остатков модели

г

-1

-2

«Лихорадочная форма КЭ» = -836,021 + 71,458 х ЛИИ + 3,225 х ИФН-у + 6,302 х ИФН-2сс + 0,141 х NOx + 0,305 х ИЛ-8 + 0,934 х ФНО-сс + 55,284 х ЛФ (абс) -19,184 х CD4/CD8 + 1,340 х НЕЙТР + 49,259 х IgA -1,172 х С4 + 0,372 х СЗ + 0,514 х С1 + 0,353 х С5 + 3,926 х МЦ - 1,263 х CD-95 + 1,700 х HLA-DR + 0,404 х СН-50 + 0,405 х CD10

«Менингеальная форма КЭ» = -825,952 + 170,489хЛИИ + 0,797хИФН-у + 2,438 х ИФН-2а + 2,968 х NOx + 1,141 х ИЛ-8 + 1,521 х ФНО-а + 18,998 х ЛФ (абс.) - 11,269 х CD4/CD8 + 2,240 х НЕЙТР. + 17,394 х IgA - 0,072 х С4 - 0,083 х СЗ + 0,101 х С1 - 0,141 х С5 + 2,278 х МЦ + 0,820 х CD-95 +

0.625.х HLA-DR + 0,848 х СН50 - 0,660 х CD10

Применение данных формул позволяет классифицировать обследованного больного с КЭ по максимальному значению полученного результата. Корректность выбранной модели проверена с помощью исследования остатков графическим способом (Рис. 1,2,3) и с использованием статистики Дар-бина-Уотсона. Проведенный анализ показал адекватность модели.

При проведении ретроспективного анализа с использованием классификационной матрицы, нами было установлено, что точность диагностики лихорадочной формы КЭ составила 95,2%, прогнозирование менингеальной формы КЭ - не менее 91%, общая прогностическая возможность модели равна 93%.

Использование изученных иммунологических показателей в остром периоде у больных КЭ в модели прогноза способствует проведению ранней дифференциальной диагностики клинических форм и назначению адекватного лечения.

ВЫВОДЫ

1. При клинико-лабораторном обследовании больных клещевым энцефалитом выявлено преобладание лихорадочной и менингеальной форм, преимущественно среднетяжелого течения, характеризующихся однотипным началом заболевания с явлениями общемозговой симптоматики и интоксикационного синдрома.

2. Типичными изменениями популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов у больных клещевым энцефалитом в остром периоде являются достоверное снижение относительных показателей числа клеток, несущих маркеры Т-звена - CD3, CD4, CD8 и соотношения CD4/CD8 клеток, снижение количества CD] 6-позитивных лимфоцитов и повышение числа клеток, несущих маркер активации В-лимфоцитов - CD10. Выяв-леные нарушения более выражены при менингеальной форме КЭ.

3. Для лихорадочной формы клещевого энцефалита характерно усиление процессов вирусиндуцированного апоптоза клеток-мишеней, что проявляется увеличением числа CD95-позитивных клеток и является косвенным доказательством адекватности иммунного ответа при данной патологии. При МФ этот показатель, оставаясь в пределах нормы, свидетель

ствует о формировании некротической гибели инфицированных клеток, когда апоптотические механизмы не могут ограничить ни размножения вируса, ни его распространения, что и проявляется утяжелением клинической картины.

4. Анализ изменений гуморального звена иммунитета у больных КЭ показал, что функция В-клеток не угнетена, о чем свидетельствуют нормальное содержание С020-позитивных клеток, рост уровня ЦИК при отсутствии снижения концентрации иммуноглобулинов в периферической крови.

5. В остром периоде КЭ у больных менингеальной формой в сыворотке крови наблюдается значительный рост изучаемых провоспалительных цитоки-нов и ЫОх при относительном дефиците ИФН-а и ИФН-у; в то же время при лихорадочной форме КЭ отмечается умеренное повышение их концентраций, что свидетельствует о развитии минимальных деструктивных процессов в структурах ЦНС, и обусловливает развитие более легко й клинической формы. В период ранней реконвалесценции уровни изучаемых показателей при лихорадочной форме нормализуются, а при менингеальной форме КЭ концентрация ИЛ-8, ФНО-а и N0.4 сохраняется на достаточно высоком уровне и сопровождается увеличением продукции ИФН-у, что свидетельствует о восстановлении защитных механизмов.

6. Характер изученных корреляционных связей показал, что лихорадочная и менингеальная формы клещевого энцефалита являются иммунопатоге-нетически разнонаправленными процессами.

7. Математическая модель, созданная на основе анализа иммунологических показателей, позволяет прогнозировать и проводить дифференциальную диагностику лихорадочной и менингеальной форм клещевого энцефалита на ранних сроках заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более полноценного обследования больных клещевым энцефалитом рекомендуется расширить спектр иммунологического обследования, включив иммунофенотипирование лимфоцитов, определение уровня провоспалительных цитокинов и конечных стабильных метаболитов оксида азота в периферической крови.

2. Оценка динамики уровней провоспалительных цитокинов, интерферонов и азотемии может быть использована как вспомогательный метод для определения эффективности проводимой терапии.

3. На основе комплекса иммунологических показателей с помощью разработанной модели можно определить вероятность развития лихорадочной или менингеальной клинической формы клещевого энцефалита и своевременно провести фармакологическую коррекцию.

4. Полученные данные позволяют рекомендовать раннюю интерфероно- и нитрокеидмодифицируюшую терапию у больных менингеальной формой клещевого энцефалита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ратникова Л.И., Конькова А.Б., Миронов И.Л., Тер-Багдасарян Л.В. Роль фармакологической блокады синтеза оксида азота в лечении клещевого энцефалита // 6-я Российско-Итальянская научная конференция «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика»: Материалы конференции. - СПб. - 2000. - С. 210.

2. Ратникова Л.И., Миронов И.Л., Тер-Багдасарян Л.В. Продукция провос-палительных цитокинов при вирусных инфекциях // Всероссийская научная конференция «Клинические перспективы в инфектологии», посвященная 125-летию со дня рождения К.К. Розенберга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии: Материалы конференции. - СПб. - 2001. - С. 163.

3. Миронов И.Л., Тер-Багдасарян Л.В. Некоторые показатели иммунного и цитокинового статуса у больных острым клещевым энцефалитом // Научно-практическая конференция с международным участием «Инфекционные болезни в практике терапевта»: Материалы конференции. - Харьков. -2001.-С. 171-172.

4. Миронов И.Л., Тер-Багдасарян Л.В., Ратникова Л.И. Патогенетическая роль фактора некроза опухоли-а при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита // Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные аспекты природно-очаговых болезней»: Материалы конференции. - Омск. - 2001. - С. 43-45.

5. Тер-Багдасарян Л.В., Стенько Е.А. Особенности клинического течения клещевого энцефалита в Челябинске // «Актуальные вопросы инфекционной патологии»: Сборник статей. - Челябинск. - 2001. - С. 104-105.

ТЕР-БА1ДАСАРЯН Лариса Викторовна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2002

Отпечатано в издательстве "Челябинская государственная медицинская академия". Лицензия № 01906. Подписано в печать 14.03.02г. Объем 1 п л. Формат 64><84. Гарнитура "Times New Roman суг". Бумага для офисной техники, 80 мг/ м2. Тираж 100 экз.