Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Прогностические критерии безопасного перевода больных с ИВЛ на спонтанное дыхание

на правах рукописи

Макрушин Игорь Михайлович

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОГО ПЕРЕВОДА БОЛЬНЫХ С ИВЛ НА СПОНТАННОЕ ДЫХАНИЕ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ -14.0037 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ -14.0044

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 г

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

В «О » час. на заседании диссертационного совета Д.001.15.01. при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители: Академик РАМН Л.А. Бокерия Доктор медицинских наук Е.С. Никитин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Х.Х. Хапий доктор медицинских наук, профессор B.C. Аракелян

Ведущая организация:

Российский Научный Центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится В « 1$~ » час. на заседании да

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

lOOfc-H I4&2S

гтщ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Механическая вентиляция легких - наиболее частый метод терапии, проводимый в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В этой связи отключение пациентов от ИВЛ становится исключительно важной задачей (Kollef М.Н., Horst Н.М., 1998).

Пролонгированная вентиляция у пациентов перенесших операцию на сердце в последние 30 лет считалась обычной процедурой (Shapiro В., Lichtentbal Р. 1993; Colin F. Royse et al., 1999). Однако, использование ИВЛ, вопреки ее высокому жизнесохраняющему потенциалу, ассоциируется с осложнениями (Dries D.J., 1997; Manthous С.А., 1998).

Возобновление спонтанного дыхания после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) часто достигается без больших проблем, но у некоторых пациентов активизация самостоятельного дыхания - это длительный и трудный процесс, который заметно удлиняет период ИВЛ и забирает ресурсы отделения интенсивной терапии. Процесс активизации самостоятельного дыхания - комплексный процесс и прежде чем планировать перевод пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание, необходима многоплановая оценка конкретной клинической ситуации: механики дыхания; адекватности вентиляции, оксигенации; характера проводимой в данный момент терапии; состояния питания; психологических нужд пациента, других проблем медицинского плана. Успешность попытки снятия больного с ИВЛ также зависит от умения персонала отделения реанимации правильно оценить ответ пациента на попытку активизации самостоятельного дыхания, так как многие параметры этого процесса дают полезную информацию для установления причин и патогенеза дыхательной недостаточности у данного пациента (Manthous С.A., Schmidt G.A., Hall J.B., 1998) Не вызывает сомнений, что диагностические тесты полезны в работе, той ка-

тегории больных, для которой были разработаны (Jaeschke R.Z., Meade М.О., Guyatt G.H. et al., 1997).

От времени отключения от ИВЛ зависит продолжительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и частота осложнений, связанных с ИВЛ. И хотя большинство пациентов, находящихся на ИВЛ, могут быть быстро переведены на спонтанное дыхание (проводится так называемая «либерация»), реальное меньшинство из них имеют трудности в процессе активизации самостоятельного дыхания, которые удлиняют продолжительность пребывания в стационаре и повышают риск осложнений. С другой стороны, излишне раннее отключение вентилятора и экстубация повышает заболеваемость и смертность вентилируемых пациентов. Следовательно, необходимо иметь возможность определять идеальное время отлучения от ИВЛ и экстубации для каждого пациента, а особенно для тех, у которых могут возникнуть трудности в процессе активизации самостоятельного дыхания (Girault С., 1997; Clochesy J.M., 1997; Е. Wesley Ely, 2001).

Возможные выгоды ранней экстубации включают экономию затрат, меньшую зависимость от сестринского ухода, снижение риска повреждения дыхательных путей и легких, увеличение сердечного выброса и почечной перфузии на спонтанном дыхании (Colin F. Royse et al., 1999). Длительная вентиляция сопряжена с увеличением риска баро-, волюмо-, ателекто- и биотравм легких и, как следствие их, - развитием полиорганной недостаточности (Arthin' S. Slutsky, 1999). Кроме этого, риск вентилятор-ассоциированной пневмонии составляет 24%, а при вентиляции свыше 48 часов возрастает вдвое (Hans-Jürgen Woske, 2001). На снижение риска осложнений и стоимости лечения пациента при сокращении сроков ИВЛ указывается в большом числе работ. Этому способствует использование и четкое следование пунктам протокола ИВЛ и активизации самостоятельного

дыханир (Saurg JP,, l^^Mancebo J., 1998).

»- „ ' *

s

Протокол ИВЛ представляет собой диагностический и тактический алгоритм, включающий в себя всестороннюю оценку клинического статуса пациента, типа и особенностей оперативного вмешательства и анестезии, выбор оптимального режима вентиляции и медикаментозной терапии, оценку готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание, выбор стратегии активизации самостоятельного дыхания, критерии стабильности состояния, критерии готовности пациента к адекватному самостоятельному дыханию и экстубации (Julie A. Price, Norman W. Rizk, 1999). Критериям экстубации посвящено много работ, в которых оценивается их эффективность (Грачева Л., 1996; Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Стамов В.И. с со-авт. 1997; Неверин В.К., Марченков Ю.В., 1997; Levy М.М., 1995; Bouachour G., 1996; Gluck E.H., 1996; Amoateng-Adjepong Y., 1997; Capdevila X., 1998; Bach J.R., 1999). Большинство исследователей приходят к идее разработки и клинико-диагностической оценке различных индексов, интегрирующих основные предикторы возможности снятия больного с ИВЛ с последующей экстубацией (K.L. Yang, M.J Tobin, 1991). Наиболее физиологически оправданными, с чашей точки зрения, могут стать индексы, интегрирующие показатели частоты дыхания и дыхательного объема (индекс «частота/объем», или RSBI, англ.) и показатели податливости респираторной системы, максимального инспираторного усилия, оксигенации и частоты дыхания (CROP, англ).

Об использовании у детей таких интегративных индексов в качестве предикторов адекватности самостоятельного дыхания в педиатрической клинике в зарубежной литературе опубликовано очень небольшое число работ. В отечественной же литературе подобных работ не встречается. А об использовании интегративных индексов для прогноза адекватности самостоятельного дыхания и возможности экстубации у детей после кардиохи-рургических вмешательств исследований нет ни в отечественной, ни в иностранной литературе.

В соответствии с вышесказанным нами была поставлена следующая цель исследования.

Цель исследования:

Цель настоящего исследования - изучение возможности применения интегративных индексов Я8В1 и СЮР после кардиохирургических вмешательств при принятии решения о переводе больного на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией.

Задачи исследования: Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить параметры характеризующие механические свойства легких, оксигенации, вентиляции до и в процессе активизации самостоятельного дыхания у пациентов после хирургической коррекции врожденных пороков сердца, аортокоронарного шунтирования;

2. Определить средние и пороговые значения интегративных индексов у исследуемой категории пациентов;

3. Рассчитать точность индексов (чувствительность, специфичность, позитивную и негативную предсказательную силу);

4. Выявить ситуации в которых индексы дают ложноположительный прогноз;

5. Разработать методику перевода кардиохирургических больных на самостоятельное дыхание с использованием интегративных индексов в качестве критериев, прогнозирующих адекватность самостоятельного дыхания после экстубации.

Научная новизна исследования:

В настоящем исследовании впервые в мире определены средние и пороговые значения, рассчитана точность (чувствительность, прогностичность положительного результата) интегративных (Н5В1, СЛОР) индексов у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и впервые в

нашей стране у взрослых пациентов после АКШ. Выявлены ситуации, в которых индексы дают ложнопозитивный прогноз.

Практическая ценность исследования:

Впервые в мире разработана методика перевода детей после кардиохирургических вмешательств с ИВЛ на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией с использованием интегративных индексов. Впервые в нашей стране подобная методика разработана для взрослых пациентов после АКШ, что позволяет в оптимальные сроки экстубировать больных и, в следствии этого, улучшить результаты течения ближайшего послеоперационного периода и хирургического лечения вцелом.

Реализация результатов исследования:

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999г.); VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000г.); объединенной научной конференции отделений врожденных пороков сердца старшего возраста, хирургического лечения ише-мической болезни сердца, сочетанной патологии, реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии, клинико-диагностического отделения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 12 журнальных статей, двое тезисов в научных сборниках.

Структура работы:

Диссертационная работа изложена на 89 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 3 отечественных и 114 иностранных источников. Работа содержит 11 таблиц и 2 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных: В группу исследования вошли 65 детей и 55 взрослых пациентов, поступивших в отделение реанимации НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева после различных операций на сердце. Возраст детей колебался от 3 до 15 лет, масса тела от 12 до 63 кг. Распределения детей по характеру поражения сердца и виду оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределения пациентов детского возраста по характеру поражения сердца и виду оперативного вмешательства*

Порок Количество Вид оперативного вмешательства

ДМПП 14 Ушивание, пластика дефекта

ДМЖП 12 Ушивание, пластика дефекта

ТФ 10 Радикальная коррекция порока; наложение системно - легочного анастомоза

АВК 5 Закрытие ДМ1И1, пластика передней створки МК

ДОСотПЖ 5 Тотальный КПА; двунаправленный К11А

ТМС в сочетании со сложными пороками 6 двунаправленный КПА

АТК 3 Операция Фонтена

Недостаточность ТК 1 Протезирование ГК

АЛА 1 тип 5 Реконструкция путей оттока ИЖ; радикальная коррекция порока

Аномалия Эбштейна 2 Протезирование ТК

•Примечание: ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки; ТФ - тетрада Фалло; АВК - атриовентрикулярная коммуникация; ДОС - двойное отхождение сосудов; ПЖ - правый желудочек; ТМС - транспозиция магистральных сосудов; АТК - атрезия трикуспидального клапана; АЛА - атре-зия легочной артерии; ТК - трику спи дальний клапан; КПА - кава-пульмональный анастомоз.

Возраст взрослых пациентов колебался от 39 до 67 лет, масса тела от 65 до 120 кг, из них 50 человек принадлежали к мужскому полу и только 5 - к женскому. Пациентам этой группы проводилось хирургическое лечение

ИБС - больным выполнены операции в условиях искусственного кровообращения, гипотермии, с использованием фармакохолодовой кардиоплегии. Клиническая характеристика больных и характер выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных и характер выполненных

Возраст, лет(М±8) 53 ±7,2

масса тела, кг (М ± 8) 82 ±11,4

Фракция выброса, %(М±5) 40 ±5,8

Функциональный Л 4(7.2%)

класс. Ш 33 (60%)

п(%) IV 18 (32.8%)

Операция АКШ, п 21

по Dor 15

Операция АКШ по Jatane 10

с пластикой ЛЖ, п линейная 5

Другие 4

Индекс реваскуляризации (М±5) 2,7 ±0,9

Общее время ИК, мин (М ± 8) 104 ±27

время ишемии миокарда (мин) (М±6) 63 ±24

Методы исследования

На протяжении всего послеоперационного периода всем больным проводился стандартный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы, кислотно-основного состояния (КЩС) и водно-электолитного баланса.

Используя технические возможности аппарата искусственной вентиляции легких «Puritan Bennett 7200, 7200а» (микропроцессорное обеспечение, встроенные флоусенсоры на линии вдоха/выдоха) осуществлялся мониторинг вспомогательного или самостоятельного дыхания.

Для определения показателей механики дыхания у больных, в условиях ИВЛ применяли метод инспираторной обструкции дыхательных путей на высоте вдоха, выполняемым респиратором самостоятельно по команде исследователя (запуск соответствующей функции в прикладном программном обеспечении респиратора) и отображением полученных результатов на дис-

плее респиратора. Определяли статическую податливость легких - статический комплайнс (Cst), динамический комплайнс (Cdyn) в мл/см.вод.ст., ин-спираторное сопротивление дыхательных путей (Rinsp) в см.вод.ст./л/с.

После пробуждения больного оценивали ментальный статус, гемодинамику, мышечный тонус, проходимость дыхательных путей и механизмы их очищения - кашлевой рефлекс, характер и количество образующейся в дыхательных путях мокроты, адекватность метаболизма, диуреза.

При стабильном состоянии пациента и отсутствии в анамнезе проблем хирургического плана во время операции, осложнений при проведении анестезии, искусственного кровообращения, его относили к категории тех больных, которые не нуждаются в респираторной терапии и длительной активизации самостоятельного дыхания. У таких пациентов возможно быстрое отключение от ИВЛ (либерация). Их переводили в режим CPAP с PS 6-8 см.вод.ст., PEEP < 5 см.вод.ст., FÍ02 - 40-50% из режима полной или вспомогательной ИВЛ. Сразу после перевода на самостоятельное дыхание в режим CPAP у пациента измерялся RSB индекс и если он был менее 105 дых в мин/л у взрослых и < 11 дых в мин/мл/кг у детей их оставляли в этом режиме на 1 час, после чего индекс рассчитывался повторно. При допустимом уровне RSBI через 1 час, измеряли максимальное инспираторное усилие, динамический комплайнс, исследовали газовый состав артериальной крови и рассчитывали интегративный индекс CROP. Величина CROP > 13мл/дых в мин у взрослых и > 0.1 мл/кг/дых в мин у детей позволяла прогнозировать успешную экстубацию и адекватное самостоятельное дыхание после экстубации.

Пациентам у которых в процессе отключения ИВЛ появлялись признаки нестабильного состояния вновь устанавливали режим полной или вспомогательной вентиляции, а полученные индексы помогали понять причину, по которой перевод на самостоятельное дыхание оказался невозможным.

Критерии стабильности состояния:

• Ясное сознание (15 баллов по шкале Глазго). Нет необходимости в применении седативных препаратов, нет ухудшения ментального статуса в динамике;

• Стабильная гемодинамика без инотропной поддержки или использование не более одного кардиотоника в терапевтической дозе; Изменение ЧСС и АД не более чем на 20 ударов в минуту и мм.рт.ст соответственно при изменении параметров вентиляции. Отсутствуют жизнеугрожаемые формы аритмии;

• Ровное ритмичное дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. ЧД в пределах 10 - 30 в мин. у взрослых и 10 - 35 в мин. у детей старше 3 лет, увеличение ЧД не более чем на 10 в мин при изменении режима вентиляции. Не возникает частого поверхностного дыхания ( f/Vt, или RSB индекс менее 105 у взрослых и < 11 дых в мин/мл/кг у детей). Статический комплайнс > 33 мл/см.вод.ст.; МОД < 10-15 л/мин.

• Хорошо выраженный кашлевой рефлекс. Нет обильной жидкой или очень вязкой мокроты;

• Удовлетворительный газовый состав артериальной (Sa02 > 90%, Ра02 > 60 мм. рт. ст., РаС02 30 - 45 мм. рт. ст., рН > 7.35 при FÍ02 40% и PEEP не более 5 см.вод.ст.) и смешанной венозной крови, нормальный уровень электролитов, нет неподдающейся коррекции гипергликемии, гиперкалиемии;

• Адекватный диурез - 0,5 -1,0 мл/кг/час;

Операционные характеристики интегративных индексов (чувствительность, специфичность) и прогностичность результатов (положительного и отрицательного результата) рассчитаны по формулам с использованием четырехпольной таблицы.

Чувствительность индексов рассчитывается как отношение количества истинно позитивных результатов к сумме истинно позитивных и ложноне-

гативных результатов: чувствительность = истинно позитивные результаты /(истинно позитивные результаты + ложнонегативные результаты). Специфичность индексов рассчитывается как отношение количества истинно негативных результатов к сумме истинно негативных и ложнопозитивных результатов: специфичность = истинно негативные результаты / (истинно негативные результаты + ложно позитивные результаты). Прогностичность позитивного результата рассчитывается как отношение количества истинно позитивных результатов к сумме истинно позитивных и ложнопозитивных результатов: прогностичность позитивного результата = истинно позитивные результаты / (истинно позитивные результаты + ложнопозитивные результаты). Прогностичность негативного результата рассчитывается как отношение количества истинно негативных результатов к сумме истинно негативных и ложнонегативных результатов: прогностичность негативного результата = истинно негативные результаты / истинно негативные результаты + ложнонегативные результаты).

Истинно позитивными результатами и истинно негативными результатами считали случаи совпадения прогноза и результата. Ложнополозитив-ными - ситуации, когда позитивный прогноз, оказывается неверным. В данном исследовании, это пациенты которым потребовалась реинтубация в течении суток с момента экстубации. Ложнонегативными результатами считали случаи, когда несмотря на отрицательный прогноз достигается положительный результат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты наших исследований представлены в таблицах 3-6. Средние значения параметров вентиляции, оксигенации и механики дыхания, необходимые для расчета инте1ративных индексов, а так же самих индексов у 63 успешно экстубированных из 65 детей представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы 3 среди успешно экстубированных пациентов, имевших положительный прогноз по результатам расчетных интегративных

индексов ИБВ! и СИОР, были такие, у которых значения напряжения кислорода в артериальной крови или максимального инспираторного усилия перед экстубацией оказались ниже существующих нормативных критериев.

Таблица 3

Средние значения параметров вентиляции, оксигенации и механики дыхания, необходимые для расчета интегративных индексов, _интегративные индексы у успешно экстубированных детей

Min + max М±б m

РаОг после операции. Полная вентиляция, FiCb-1.0; (мм. рт. ст.) 51 -г 564 412.5 ±151,5 21

Длительность ИВЛ; (час) 2 + 240 35,5 ±51 10,5

ЧД спонтанного в минуту перед экстубацией; 12 + 31 21 ± 3,8 0,44

Vi спонтанного дыхания перед экстубацией; (мл/кг) 7,3 19,2 И,12 ±2,41 0,28

РаОг при спонтанном дыхании перед экстубацией, Fi02=1.0; (мм. рт. ст.) 39 + 500 271.5 ± 134.7 20.1

NIF; (см. вод. ст.) 10 + 40 24.1 ± 5.9 0.7

Cdvnl (мл/кг/смНгО) 0.58 + 2.79 1+0.39 0.05

RSBI; (дых в мин/мл/кг) 0.77 + 34 2.06 ±0.63 0.14

СЯОР; (мл/кг/дых в мин) 0.13 + 0.92 0.54 ±0.2 0.04

РаОг при спонтанном дыхании кислородом после экстубации; (мм. рт. ст.) 42 + 470 285 ±140,5 17,7

У 6 из 63 успешно экстубированных пациентов значения напряжения кислорода в артериальной крови или инспираторного усилия перед экстубацией оказались ниже принятых нормативных критериев, чш сосмвлмв! почти 10%.

Рис.1 Успешно экстубиро-ванные пациенты детского возраста со значениями максимального инспираторного усилия и напряжения кислорода в артериальной крови ниже принятых нормативных критериев.

В двух случаях потребовалась реинтубация.

Первому ребенку 3 лет с АЛА первого типа, после радикальной коррекции порока с пластикой выводного отдела правого желудочка и легочной

артерии ксеноперикардиальной заплатой с моностворкой 14 из глиссоновой капсулы и устранения системно-легочных анастомозов, ИВ Л в течении 10 суток, по причине острой дыхательной недостаточности, развившейся в следствии формирующегося рубцового стенозирования гортани (травматичная интубация в анамнезе); второму - б лет с АЛА первого типа, ДМЖП, с наличием больших аорто-легочных коллатералей, после операции реконструкция путей оттока ПЖ с пластикой выводного отдела правого желудочка, легочного ствола ксеноперикардиальной заплатой в условиях ИК, гипотермии, ИВ Л в течении 13 часов, по причине развившегося отека легких.

Показатели параметров вентиляции, оксигенации и механики дыхания, необходимые для расчета, а также интегративные индексы у пациентов, которым потребовалась реинтубация представлены в таблице 4.

Таблица 4

Параметры вентиляции, оксигенации и механики дыхания, необходимые для расчета интегративных индексов, интегративные индексы у пациентов, _которым потребовалась реинтубация._

Ворожейчен-ков Згода Сарашсин Виталий, 6 лет

РаОг после операции. Полная вентиляция, Fi02=1.0; (мм. рт. ст.) 413 80

Длительность ИВЛ; (час) 240 8

ЧД спонтанного в минуту перед экстубацкей; 34 23

Vi спонтанного дыхания перед экстубацией; (мл/кг) 8,67 14,44

РаОг при спонтанном дыхании перед экстубацией, FiC>2=1 .0; (мм. рт. ст.) 186 78

NIF; (см. вод. ст.) 17 23

Cd«,; (мл/кг/смНгО) 0,87 1,67

RSB1; (дых в мин/мл/кг) 3,92 1.59

CROP; (мл/кг/дых в мин) 0,106 0,17

РаОг при спонтанном дыхании кислородом после экстубации; (мм. рт. ст.) 130 40

Из 55 взрослых пациентов 54 экстубированы успешно. Средние значения параметров вентиляции, оксигенации и механики дыхания, необходимые для расчета интегративных индексов и интегративные индексы у успешно экстубированных взрослых представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы 5 среди успешно экстубированных взрослых пациентов, имевших положительный прогноз по результатам расчетных ин-тегративных индексов КБВТ и СЯОР, также как у детей были такие, у которых значения напряжения кислорода в артериальной крови или максимального ияспираторного усилия перед экстубацией оказались ниже существующих нормативных критериев.

Таблица 5

Средние значения параметров вентиляции, оксигенации и механики дыхания, необходимые для расчета интегративных индексов и интегративные индексы у успешно экстубированных взрослых.

Min + max M±S ш

Ра02 после операции. Полная вентиляция, FiCh=1.0; (мм. рт. ст.) 82 + 561 341.4 ±137.2 34.3

Длительность ИВЛ. (час) 3*504 52.4+110.9 28.7

ЧД спонтанного в минуту перед экстубацией; 10 + 23 15.6 ±4.4 1.1

V, спонтанного дыхания перед экстубацией; (л) 0.39 + 0 92 0.63 + 0.17 0.04

РаОг при спонтанном дыхании перед экстубацией, Fi02=l .0; (мм. рт. ст.) 73 + 465 222.5 ± 105.8 28.2

NIF; (см. вод. ст.) 10 + 68 34,5 ± 14,1 3,65

Ca™; 34 + 221 91,4 ±58,2 15

RSBI; (дых в мин/л) 12 + 56 27,4 ±14,1 3,5

CROP; {мл/дых в мин) 15,4+180 61,2 ±48,9 12,65

РаОг при спонтанном дыхании кислородом после экстубации; (мм. рт. ст.) 50+179 109,8 ±45,1 14,3

В нашем исследовании у 13 из 54 успешно экстубированных пациентов значения напряжения кислорода в артериальной крови или максимального инспираторного усилия перед экстубацией оказались ниже принятых нормативных критериев, что составляет 24% .

Рис.2 Успешно экстубиро-ванные взрослые пациенты со значениями максимального инспираторного усилия и напряжения кислорода в артериальной крови ниже принятых нормативных критериев.

Реинтубация потребовалась в 1 случае у пациента 65 лет, с ишемиче-ской болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом и постинфаркт-

, низкие значения Ра02и

ной аневризмой левого желудочка, стенокардией напряжения IV ФК, аортальной и митральной недостаточностью, НК-2а ст.; с сопутствующим ожирением, который, находился на ИВЛ 44 дня. Длительная ИВЛ связана с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями: полиорганная недостаточность; острое нарушение мозгового кровообращения в нижних отделах продолговатого мозга и верхних отделах спинного мозга с тетрап-легией; медиастинит; нарушения ритма сердца - мерцательная аритмия, па-роксизмальная форма, желудочковая экстрасистолия 4Б степени градации по Лауну; сердечная недостаточность. После экстубации развилась тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность.

Параметры вентиляции, оксигенации, механики дыхания, необходимые для расчета интегративных индексов и интегративные индексы пациента, которому потребовалась реинтубация представлены в таблице 6.

Таблица 6

Параметры вентиляции, оксигенации, механики дыхания, необходимые для расчета интегративных индексов и интегративные индексы пациента,

РаОг после операции. Полная вентиляция, Fi0j=1.0; (мм. рт. ст.) Длительность ИВЛ; (час) 501 1056

ЧД спонтанного в минуту перед эксгубащей; 16

V, спонтанного дыхания перед экстубацией; (л) 0,42

РаС>2 при спонтанном дыхании перед экстуба-цией, И02=1.0; (мм. рт. ст.) 326

NIF; (см. вод. ст.) 12

Ca™; (мл/смНгО) 38

RSBI; (дых в мин/л) 31,25

CROP; (мл/дых в мин) 13,28

РаСЬ при спонтанном дыхании кислородом после экстубации; (мм. рт. ст.) 56

Как видно из таблицы 6 индекс CROP у данного пациента был на нижней границе нормы.

Оценивая качество полученных результатов, мы установили, что в группе детей истинно позитивные результаты имели место в 63 случаях, ложнопозитивные результаты - 2 случая для индексов RSBI и CROP. Лож-нонегативных и истинно негативных результатов в нашем исследовании не

наблюдалось. Для индексов RSBI и CROP с пограничными величинами < И дых в мин/мл/кг и >0.1 мл/кг/дых в мин соответственно чувствительность оказалась равной 1,0, прогностичность позитивного результата -

0.96.

Среди взрослых пациентов истинно позитивные результаты для индексов RSBI и CROP выявлены у 54 больных, ложнопозитивные - в 1 случае. Ложнонегативных и истинно негативных результатов также не наблюдалось. Для индексов RSBI и CROP с пограничными величинами < 105дых в мин/л и > 13мл/дых в мин соответственно чувствительность оказалась равной 1,0, прогностичность позитивного результата - 0,98.

ВЫВОДЫ

1. Констатирована высокая клинико-диагностическая ценность интегратив-ных индексов RSBI и CROP, суммирующих эффекты физиологических механизмов, направленных на восстановление адекватного самостоятельного дыхания. Использование индексов в кардиореаниматологической практике дает высокую точность прогноза у пациентов независимо от характера патологии и возраста.

2. Для детей чувствительность обоих индексов и прогностичность позитивного результата (с пограничными величинами для RSBI < II дых в мин/мл/кг и CROP ¿0.1 мл/кг/дых в мин) оказалась равной 1,0 и 0,96 соответственно.

3. Оптимальными условиями для экстубации кардиохирургических пациентов детского возраста являются значения RSBI < 11 дых в мин/мл/кг и CROP 2: 0.1 мл/кг/дых в мин.

4. Для взрослых чувствительность обоих индексов и прогностичность позитивного результата (с пограничными величинами для RSBI <, 105 дых в

мин/л и CROP > 13мл/дых в мин) оказалась равной 1,0 и 0,98 соответственно.

5. Оптимальными условиями для экстубации взрослых кардиохирургиче-ских пациентов являются значения RSBI < 105дых в мин/л и CROP > 13мл/дых в мин.

6. Индексы не могут прогнозировать негативный результат в случаях, когда нахождение шпубационной трубки в трахее нивелирует обстоятельства, препятствующие адекватной вентиляции и правильному расчету индексов (сужение трахей любой этиологии, большие аорто-легочные коллатерали).

7. Расчет интегративных индексов RSBI и CROP для определения оптимального времени экстубации в процессе активизации самостоятельного дыхания и перед экстубацией у всех пациентов после кардиохирургическо-го вмешательства является необходимой клинико-диагностической процедурой. Применение интегративных индексов в качестве критериев адекватности самостоятельного дыхания и возможности экстубации позволяет уменьшить продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде и раньше чкстубировать больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам после кардиохирургического вмешательства необходимо проводить расчет интегративных индексов RSBI и CROP в процессе активизации самостоятельного дыхания и перед экстубацией. Необходимость этой клинико-диагностической процедуры диктуется стремлением к точной оценке адекватности самостоятельного дыхания и возможности экстубации, что позволяет уменьшить продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде и раньше экстубировать больных.

2. Расчет индексов рекомендуется для определения оптимального времени экстубации у пациентов независимо от характера патологии и возраста в виду высокой точности прогноза.

3. Пациентов детского возраста рекомендуется экстубировать при величине RSBI < 11 дых в мин/мл/кг и CROP >0.1 мл/кг/дых в мин.

4. Взрослых пациентов рекомендуется экстубировать при величине RSBI < 105дых в мин/л и CROP > 1 Змл/дых в мин.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. М.В. Затевахина, И.М. Макрушин, А.Г. Захарченко, С.Г. Цимбалов. Возможности интраоперационнго мониторинга показателей механики дыхания в кардиохирургии. (Докл.]1 Ежегод. Сес.науч.центра серд.-сосуд. Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос. Конф. Мол.ученых, Москва, 19-21 мая, 1997.//Груд, и серд.-сосуд.хирургия.-1997,- N2.-C.101-102.

2. Е.С. Никитин, В.П. Подзолков, Г.Ю. Суворова, И.М. Макрушин, Е.М. Сафонова. Меанические свойства легких у больных с атрезией легочной артерией в ближайшем послеоперационном периоде. Влияние коллатерального кровотока на механические свойства легких и на тактику перевода больного на самостоятельное дыхание. /' Грудная и сердечно-согудистая хирургия. - 1997.- N2. - С. 109.

3. Е.С. Никитин, В.П. Подзолков, Г.Ю. Суворова, И.М. Макрушин, Е.М. Сафонова. Респираторная терапия в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу атрезии легочной артерии. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1997.- N2. - С. 110.

4. Е.С. Никитин, Г.Ю. Суворова, И.М. Макрушин, М.В. Затевахина, Е.М.Сафонова, И.В. Кокшенов. Связь между механическими свойствами легких и гемодинамикой у больных с атрезией легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки после операции - реконструкция путей оттока правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой перегородки. //Груд, и серд.-сосуд.хирургия.-1998.- N2.-C.37-41.

5. Е.С. Никитин, С.В. Цховребов, М.В. Затевахина, И.М. Макрушин, Г.Ю.

Суворова, Е.М.Сафонова. Механические свойства легких у больных с тетрадой Фалло после радикальной коррекции порока. //Груд. и серд.-сосуд.хирургия,-1998.- N1. - С.27 - 30.

6. Е.С. Никитин, C.B. Цховребов, М.В. Затевахина, И.М. Макрушин, Е.М. Сафонова, Г.Ю. Суворова. Динамика сердечного индекса у больных после коррекции тетрады Фалло в зависимости от уровня поддерживающего давления режима вентиляции PSV. //Анестезиология и реаниматология.-1998.-Jan-Feb.-Nl.- С.47-49.

7. Е.С. Никитин, C.B. Цховребов, М.В. Затевахина, И.М. Макрушин, Г.Ю. Суворова, Е.М.Сафонова. Использование режима вентиляции поддержкой давлением (PSV) при восстановлении спонтанного дыхания после операции на сердце. //Анестезиология и реаниматология,- 1998. - Jul - Aug. -N4.-C.31 -36.

8. М.В. Затевахина, Е.С. Никитин, C.B. Цховребов, И.М. Макрушин, Г.Ю. Суворова, Е.М.Сафонова. Механические свойства легких у больных с врожденными пороками сердца в ближайшем послеоперационном периоде. //Анестезиология и реаниматология.-1998.-Jul-Aug.-N4.-C.6-10.

9. Е.С. Никитин, М.В. Затевахина, И.М. Макрушин. Экстубация больных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца». //Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. Новосибирск, 1999. - С.226.

10. И.М. Макрушин, Е.С. Никитин, Ю.В. Веселова, М.В. Затевахина. Клинико-диагностическое значение специфических интегративных индексов для оценки адекватности самостоятельного дыхания у пациентов после АКШ. //Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов. Москва, 2000. - С.226.

11.И.М. Макрушин, Е.С. Никитин, М.В. Затевахина, Ю.В. Веселова. Клинико-диагностические критерии для экстубации больных после кардиохи-рургических вмешательств. //Вестник интенсивной терапии. - 2001. - N2. -

С.79-82.

12. Е.С. Никитин, М.В. Затевахина, И.М. Макрушин, Г.Ю. Суворова, Е.М. Сафонова, Е.В. Лобачева. Связь между некоторыми показателями механики дыхания после радикальной коррекции врожденных пороков сердца //Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №1. - С.43 - 45.

13. Е.С. Никитин, М.В. Затевахина, И.М. Макрушин, Е.В. Лобачева. Новые условия определения статической податливости (Cts) // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №1. - С.50 - 51.

14. И.М. Макрушин, Е.С. Никитин, М.В. Затевахина, Ю.В. Веселова, Н.Ю. Светлова. Клинико-диагностические критерии для экстубации больных после кардиохирургических вмешательств. // Мать и дитя в Кузбассе. - 2003. - N1. -С.20-22.

Подписано в печать Формат 60x90/16

Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № £89

Типография Московского государственного горного университета. Москва, Ленинский проспект, 6.

i i

f

i

l

i

I

á

\ 4

2006-4 14825

»-3364

Актуальность исследования

Возобновление спонтанного дыхания после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) часто достигается без больших проблем, но у некоторых пациентов активизация самостоятельного дыхания - это длительный и трудный процесс, который заметно удлиняет период ИВЛ и забирает ресурсы отделения интенсивной терапии. Процесс активизации самостоятельного дыхания - комплексный процесс и прежде чем планировать перевод пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание, необходима многоплановая оценка конкретной клинической ситуации: механики дыхания; адекватности вентиляции, оксигенации; характера проводимой в данный момент терапии; других проблем медицинского плана; состояния питания; психологических нужд пациента. Успешность попытки снятия больного с ИВЛ также зависит от умения персонала отделения реанимации правильно оценить ответ пациента на попытку активизации самостоятельного дыхания, так как многие параметры этого процесса дают полезную информацию для установления причин и патогенеза дыхательной недостаточности у данного пациента (70). Не вызывает сомнений, что диагностические тесты полезны в работе, если они применяются для той категории больных, для которой были разработаны (47).

Об использовании в детском возрасте интегративных индексов в качестве предикторов адекватности самостоятельного дыхания опубликовано очень небольшое число работ в зарубежной литературе. В отечественной литературе подобных работ не встречается, а об использовании интегративных индексов у детей после кардиохирургических вмешательств для прогноза адекватности самостоятельного дыхания и экстубации исследований нет и в иностранной литературе.

Цель и задачи:

Цель настоящего исследования - изучение возможности применения интегратив-ных индексов «частота/объем» (RSBI, англ.) и CROP после кардиохирургических вмешательств, как у взрослых, так и у детей.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить параметры характеризующие механические свойства легких, оксигенации, вентиляции до и в процессе активизации самостоятельного дыхания у пациентов после хирургической коррекции врожденных пороков сердца, аортокоронарного шунтирования;

2. Определить средние и пороговые значения интегративных индексов у исследуемой категории пациентов;

3. Рассчитать точность индексов (чувствительность, специфичность, позитивную и негативную предсказательную силу)

4. Выявить ситуации в которых индексы дают ложноположительный прогноз;

5. Разработать методику перевода кардиохирургических больных на самостоятельное дыхание с использованием интегративных индексов в качестве критериев, прогнозирующих адекватность самостоятельного дыхания после экстубации.

Научная новизна работы

Впервые определены средние значения интегративных индексов - CROP и RSBI у успешно экстубированных пациентов, их точность для пациентов после коррекции врожденных пороков сердца, отработана методика перевода этих пациентов с ИВЛ на самостоятельное дыхание. В результате проведенных исследований установлено, что применение интегративных индексов позволяет уменьшить продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде и раньше экстуби-ровать больных.

Практическая значимость работы

Использование интегративных индексов позволяет уменьшить продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде, снизить число осложнений связанных с ИВЛ, уменьшить длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре.

Исследование выполнено на 120 больных, которым в послеоперационном периоде проводилась ИВЛ с последующей экстубацией, среди них 65 детей в возрасте от 3 до 15 лет, оперированных по поводу ВПС и 55 взрослых пациентов в возрасте от 39 до 67 лет после операций на коронарных и магистральных сосудах.

10

Выводы

1. Проведенное исследование констатировало высокую клинико-диагностическую ценность интегративных индексов RSBI и CROP, суммирующих эффекты физиологических механизмов, направленных на восстановление адекватного самостоятельного дыхания. Использование индексов в кардиореаниматологической практике дает высокую точность прогноза у пациентов независимо от характера патологии и возраста.

2. Для детей чувствительность обоих индексов и прогностичность позитивного результата (с пограничными величинами для RSBI <11 дых в мин/мл/кг и CROP >0.1 мл/кг/дых в мин) оказалась равной 1,0 и 0,96 соответственно.

3. Оптимальными условиями для экстубации пациентов детского возраста являются значения RSBI < 11 дых в мин/мл/кг и CROP >0.1 мл/кг/дых в мин.

4. Для взрослых чувствительность обоих индексов и прогностичность позитивного результата (с пограничными величинами для RSBI ^105 дых в мин/л и CROP > 13мл/дых в мин) оказалась равной 1,0 и 0,98 соответственно.

5. Оптимальными условиями для экстубации взрослых пациентов являются значения RSBI < 105дых в мин/л и CROP > 13мл/дых в мин

6. Индексы не могут прогнозировать негативный результат в случаях, когда нахождение интубационной трубки в трахее нивелирует обстоятельства, препятствующие адекватной вентиляции и правильному расчету индексов (сужение трахей любой этиологии, большие аорто-легочные коллатерали).

7. Расчет интегративных индексов RSBI и CROP для определения оптимального времени экстубации в процессе активизации самостоятельного дыхания и перед экстубацией у всех пациентов после кардиохирургического вмешательства является необходимой клинико-диагностической процедурой. Применение интегративных индексов в качестве критериев адекватности самостоятельного дыхания и возможности экстубации позволяет уменьшить продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде и раньше экстубировать больных.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам после кардиохирургического вмешательства необходимо проводить расчет интегративных индексов RSBI и CROP в процессе активизации самостоятельного дыхания и перед экстубацией.

2. Необходимость этой клинико-диагностической процедуры диктуется стремлением к точной оценке адекватности самостоятельного дыхания и возможности экстубации, что позволяет уменьшить продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде и раньше экстубировать больных.

3. Расчет индексов рекомендуется у пациентов независимо от характера патологии и возраста в виду высокой точности прогноза для определения оптимального времени экстубации.

4. Пациентов детского возраста рекомендуется экстубировать при величине RSBI <11 дых в мин/мл/кг и CROP >: 0.1 мл/кг/дых в мин.

5. Взрослых пациентов рекомендуется экстубировать при величине RSBI < 105дых в мин/л и CROP > 13мл/дых в мин.