Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Патогенетические и методические аспекты прекращения искусственной вентиляции легких у хирургических больных

-» л

ГА

> V .1 • - . На правах рукописи

УДК 616.24-03:615.81б.2]-08

СТАМОВ ВИТАЛИЙ ИВАНОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете на базе Городской клинической больницы № 1 г. Москвы.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

В. А. Гологорский

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

В. Л. Кассиль - доктор медицинских наук, профессор В. Д. Малышев

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, кафедра анестезиологии и реаниматологии.

/г /7 -7

Защита состоится "й!" 199£г. в 14 00 часов

на заседании специализированного Ученого Совета (К-084.14.01)

Российского государственного медацинского университета

(117869, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в ¿библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ".......".............................. 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. П. Чадаев

Актуальность темы исследования. Широкое игншиигеишс iicKvcrnteiumii iieirni.'iHiuiii лёгких » анестезиологии и лечешш критических больных привело к возникновению новой iifmrt.n'MM - н|н'краш.спия механической поддержки ди\аиии или "отлучения" от |Н'П1мрато(т. Вполне объяснимое стремление практпческну врачей избежать отрицательные последствия IIB.'I чаще осуществляется но принципу "иг|>а по муху". Немаловажными являются не только клинические, по н этические, экономические аспекты данного поп[юса.

Процесс "отлучения" пациентов от ИВЛ интенсивно и№тетсн более 25 лет, достигнуто определённое понимание данного вои(х>са, по частота неудач колеблется но данным pa.ini.ix оптороп от 10 до 50 % (L. М. Neil el al., 1984; N. Е. Pardee et al., 1984; M. J. Tobin el al., 1980; Р.П. Sporn el al., 1988). По-прежнему отлучение от (х-ешцкггора остаётся "больше искусством, чем наукой" (J. Miüc-Kmily, 1980). Пс>япп.кэ| термин "шиокомнальшш дыхательная нед(ктат()4|кх.т1.", включающий не только внутриболмшчную инфекцию, по п ятршенние факторы, к том «тел«' влияние самой длительной механической вентиляции на функцию дыхательны* мышц (.J. М. ('ivetla, 1993).

В ши)хжом смысле ие|>ед клиницистами поит две важнейшие :вдачн: нраяплыюе оиртделение возможности прекращения ¡IB.'l и использование надёжной методики. Первая :шдача щн'дставляст наибольшие трудности, так как сочетает и себе патогенетические, клинические, и диагностические составляющие. Литературные данные во многом п[хтшо(к.'ч1н1м: одни авторы отдают предпочтение клиническим признакам (С. Л. (lohen el al., 1982; С. J. Calhoun et al., 1991), другие пршывакгг к нено.ндованшо всего диагностического арсенала (H. Davis et al., 1980), t[xti,ii пытаются объединить клинические, функциональные дшшые, а также лечебные меры (F. 1-emaire et al., 1988; J. С. Chevrolet, 1990; R. Rodrigues-Kosin et al., 1991; Bums S. M., et al., 1995), четвёртые считают основным выбор способа вспомогательной вентиляции (J. S. Groeger et al., 1989; H. Tokioka el al., 1989; W. B. van der СгаГГ et al., 1991; M. J. Banner et al., 1993; J. W. lloyt, 1994) и т. д.

Решение второй задач» имеет некоторый оттенок следования моде. Не прекращается полемика о достоинствах каждого из способов вспомогательной вентиляции (ВВЛ). Использование каждого способа и мечут свои нюансы, ко тик и не докатано превосходство одного по сравнению с другими. с

Уже" не вызывает сомнения, что щюблема прекращения 11ВЛ комплексная, её ¡модпшщня огладывается из общих методических принципов и специфических <К'<Ю(Ч1К<К-1(Ч1 для каждой патологии. В последнее время паука н практика обогатилась глубокими исследованиями по "отлучению" оперированных на сердце и легких (В- Картавонко, 1977; Г. Л.. Новиков, 1988; В. И. Смирнова и соавт., 1990), раненых (В. И. Журавлёв, 1989), больных с массивной KponoiioTi'iK-ii (К. В. Вихров, 1984), с хроническими обструктипиими заболеваниями лёгких (F. lunaire, 1991; G. (>»ili et al., 1992), нервно -мышечными расстройствами (С. F. Bolton, 1987; M. J. Tobin, 1988). Предпринимались односторонние попытки изучения "отлучения" больных с РДСВ (F. Lemaire, 1991), перитонитом (Е. В. Вихров, 1984), мионардиалыюН недостаточностью (F. Ixjinaire, 1988; Ch. Richard et al., 1989).

Однако, несмотря на большое количество работ, остаются нерешенными многие вопросы, касающиеся основных причин вентиляторной зависимости, способов её устранения, тактических и даже стратегических подходов прекращению ИВЛ. Ключевым остаётся вопрос о надёжных критериях "отлучения" и акетубации. Это связано с тремя факторами: 1) различие в категориях исследуемых больных; 2) различие методов измерения najmieTpon; 3) предлагаемые параметры неточно или неполно отражают суть патофизиологических феноменов и не могут определить исход "отлучения". Рекомендуемые признаки прошли эволюцию от простых измерений до комплекса тестов, но в итоге выбор остановился на рациональных нешшазнвкых - Pq\ и отношении f/V-j.

До настоящего времени отсутствуют ; комплексные исследования особенностей прекращения длотельной ИВЛ прк РДСВ как компоненте синдрома пшшоргшшой недостаточности, осложнённом течении послеоперационного периода и НОИ ' в целом. Нет единой точки , зрения на первичные механизмы вентиляторной зависимости. Недостаточно изучены особенности прекращения ИВЛ у пациентов пожилого возраста. Если целесообразность тренировки дыхательных мышц признаётся большинством авторов, то не ясен вопрос о дозировании нагрузки, продолжительности тренировок и отдыха. Много неясностей в критериях э<1>фективности способов вспомогательной вентиляции. Требуют пересмотра показания для продления ИВЛ после операции.

Цель исследования: Па^хчюншшн дштмх фуш;цнон;1льны\ и кмпни'кч ¡;и\

________исследовании ои;>еделнть оптимальные условия для периода больных на

сам<кчч>ятельн<х- дыхание и "(Изучения" от |К"епщ>птора после поведения Ш>.'|.

Задачи исследования;

1. 1 кч'ледовать функциональные изменения органон дыхашм у больных после плановых и :)ьат|хчшых оперативных вмешательств и н ближаишем посленаркозном периоде.

2. Наоенопанни даипмх функциональных пе(~и:дованни определить пелесо-об(«1Яныг сроки зкетублцпи у больных после плановых к .жетонных операций.

3. Оцешт. основные изменения (функции дыхания у больных в критических состояниях при проведении длительной 1П'Л.

4. Шушть критерии адекватности самостоятельного дыхания и возможности 1[|И'кра1цення длительной ИВЛ.

5. Разработать и «¡юрмулировать рекомендации по прекращению длительной ИВЛ и ио|х:воду больных на гамоетотелынн- дыхание.

Научная новизна результатов. Впервые проведено целенаправленное комплексное исследование и.тяни;*. функционального состояния лГчкпх, системы к(И1!)<кк'раи1е)!нл к метаболизма на н<'Ход П[>екраще1шя ¡115.1 у нациейнж после плановых и акст|кчшых от^итшшых вмешательств и у больных в критических состоянинх. Выявлены (¡»акторы, [[¡к'драпюлагаюцше к развитию дихателышн иедосгаточиоетн, к оп[>еделены причины вентиляторной зависимости у хирургических больных. Впервые детально изучены критерии "отлучения" от респиратора н :>к<т\-бации, установлены наиболее информативные показатели оценки системы дыхания, позволяющие прогнозировать результат приращения ИВЛ у больных в критических состояниях. Определены критерии адекватности вспомогательной вентиляции лёгких в период периода на самостоятельное дыхшше. Па основании полученных результатов р;шраГкуг;ц|ы мешдическнг принципы "отлучения" от аппарата ИВЛ после плановых и .латрениых хирургических вмешательств к пациентов в критических состояниях.

Практическая значимость работы. Установлено различие в терапевтических подходах к прекращению кратковременной (менее 24 часов) и длительной (свыше 24 часов) механической вентиляции. С<|х<рмулироваш.£

1КШШШ1Я для поведения нродлёнон Ш$Л в послеоперационном периоде. Определены особенности [(¡к-кращепин длительной ИВЛ в зависимости от преобладающего патологического сиидрома. Рекомендованы клмшжо-функцноиальиые к лабораторные ориентиры для прогнозирования исхода ]||ич!р:ши'ппя ПИЛ н .-жстубацин. Показана эффективность и необходимость нртиедсния [усошрагориоГ! терапии и использования методов частичной поддержки дыхания в период перевода на самостоятельное дыхание. Установлено, что способы н режимы вспомогательной вентиляции в процессе "отлучения" не имеют существенных преимуществ но сравнению друг с другом. Патогенетически обосновано поддержание оптимального положительного давления в дыхательных путях при проведении ИВЛ, вспомогательной вентиляции и при самостоятельном дыхании пациента в период "отлучения" от респиратора. Показано, что понимание основных механизмов развития дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде и рациональные методы коррекции нарушений позволяют аффективно и безопасно для бального прекратить ИВЛ.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные принципы перепода на самостоятельное дыхание больных после плановых и экстренных операции широко используются клинике факулы^тской хирургии имени М. И. Спасокукоцкого РГМУ, в отделениях анестезиологии и реанимации Городской клинической больницы № 1 г. Москвы и Республиканской клинической больницы г. Владикавказа. Основные положения диссертации используют в лекциях и семинарских занятиях на курсе анестезиологии и реаниматологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии РГМУ. :

Апробация работу. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции в клюшке факультетской хирургии РГМУ 18 декабря 1995 г. Материалы работы опубликованы в 3 научных статьях.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на ............

страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материал иллюстрирован 33 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 78 отечественных и 259 иностранных источников.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВЛН11Я

В основу настоящей [«боты положены данные, полученные мри нследопашш 195 больных. Большинство пациентов были в возрасте от 42 до 75 лет (в «-[к-днсм 54,7+1,6 лет). Все были оперированы в условиях традиционной общей комбинированной анестезии И тотальной мпоплепт после соответггвуюшсн П()сдопераци()ш10й подготовки и стандирптй щк'медикации.

Всех обследованных но длительности проведения искусственной вентиляции лёгких раздела!» на две основные группы. Первую группу ттишкш ОН пациентов без тяжёлой сопугегвующей патологии после плановых ц .-»«тонных хирургических вмешательств с нсосложнённым послеоперационным периодом, продолжительность ИВ Л у которых не пренышала 24 часов. Причинами оперативных вмешательств явились: желчнокаменная болезнь у 18 человек (20,5%), язвенные и опухолевые поражения желудочио - кишечного тракта -у 31 (45,6 %), заболевания, осложнившиеся перитонитом - у 18 (20,5 %). 38 человек (55,9 %) были оперщюшшы » плановом порядке, а 30 (44.1 %) зкет(>е!шо. У плановых больных продолжительность ИВЛ с момента интубации в опс|хщионно)1 составила 3,2 + (КЗ чага, а время нахождения ннтубациопной трубки в трахее - 4,2 + 0,4 чага. Дчя экст[х'нных больных эти с|кжи были, соответственно, 8,5 + 1,0 и 8,9 + 1,1 часа (р < 0,05).

Во вторую группу включены 127 больных, которым в связи с тяжестью состояния, нестабильностью гемодинамики проводилась длительная ПИЛ (свыше 24-х часов). ;>го пациенты с тяжёлой патологией и критическими состояниями, у которых одним из ведущих звепып генеза нарушений гомсоста'т являлась осграя дыхателмш недостаточность. 10 больных опери[>о»ины в плановом порядке, 117-»K(T[>en!io. 49 бальных (38,6%) подверглись повторным оперативным вмешательствам, причём в 47 случаях зто были реланорогомнн. Причиной длительного проведения ИВЛ являлись продолжающийся перитонит, развитие 1','Н-В, септического синдрома, полиорганиой недостаточности, нестабильность гемоднна.\и1кц при попытке перевода на самостоятельно дыхание. Дшпмыкнть ИВЛ в дшшой группе (•(«тупила от 1 до 2(> суток (в среднем tï,5 ± 0,5).

Продлённую ИВЛ проводили аппаратами "РО-6", "Фаза-5", "Спи]хт-201", "Engstrom-EK 300" в режиме умеренной гшшрвентпляцин; в большинстве случаев применяли Г1ДКВ в пределах 5-10 см вод. ст. с оро- или назотрахеальнон подачей

увлажнённой и подбгрстон смеси с К;Ог = 0,3 - 0,6. Синхронизации дыхания больного с работой респиратор достигали тщательным нодбо[к>м режима, а также па «(кик; воздействия медикаментозных средств (наркотических анальгетиков, бензодиаяешшов). Воем больным проводили комплексную интенсивную терапию под динамическим контролем функциональных и биохимических показателей. Лечебные ме[юприятия включали реепщкггорную терапию, коррекцию гемодина-мичеекпх сдвигов-, объёма циркулирующей Kjximi, её реологических и коагуля-ционных свойств, элект{к>лптного и белкового состава, антибнотикотерапию, восстановление моторики и нормализацию микрофлоры кишечника, литеральное и парентеральное питание, фармакологическую иммуномодуляцию. При выраженном обструктивном трачеобронхите производили санацнонные бронхоскопии. Одним из основных направлений лечения /шлялась хирургическая санация иш(>екциошюго очага, в том числе у 11 выполнялись неоднократные саяационные релапаротомии. По показаниям применяли гемосорбцню и гемодиализ.

86 пациентам с восстановившимся спонтанным дыханием в процессе отлучения от вентилятора проводили сеансы вспомогательной или высокочастотной струйной вентиляции лёгких, либо их чередование на фоне объёмней! ИВЛ. Различные режимы ВВЛ (ACMV, 1MV, PSV) осуществляли аппаратами "Bird", "ServoventiIator-900", "Фаза-5", "Спи1юн-20Г, ВЧ ИВЛ -а Маратами "Спирон-600", "Вевылёк-1". После экстубации те же способы использовались через маску (загубник) или через микротрахеостому (для ВЧ ИВЛ).

В соответствии с целями и задачами работы программа исследования включала: 1) определение состояния газообменной функции лёгких; 2) изучение состояния системной и лёгочной гемодинамики и транспорта кислорода; 3) исследование нервно-мышечной проводимости.

Исследования у больных первой группы проводили сразу после их доставки из операционной до и через 2 часа после экстубации. При отсутствии показаний для экстубации исследования повторяли каждый час. II больных из всей группы обследовали за сутки до плановой операции, 28 - до и после проведения сеансов вспомогательной вентиляции, 10 - на вторые сутки после экстубации. Бальных второй группы обследовали ежедневно на фойе проводимой: ИВЛ, а при возможное™ самостоятельного дыхания - на фоне спонтанной веотиаяции, а

так же до и че|н'3 1 час после сеансов вспомогательной, высокочастотной вентиллшш4 срачу и спустя Г- 3 суток после зксгубации.

Исследование газообмена в лёгких поводили при самостоятельном или аппаратном дыхании в положении больных лежа на спине с поднятым головным концом кровати до 40-45°.

Механика дыхания щучена методом ннсвмотачо! рафии (подшраф "Mingograf - 1000" фирмы "Kleina" , Швеция) путём синх}кшиой регистрации объёмной скорости воздушного потока ¡i 'цкшсиульчоналиюи) (инуфинищеводного) давления. Полученные кривые обрабатывали но методике К. Ncx'gart и К. Wirz. Расчитывали дыхательный объём (\'т), частоту дыхания (f), минутную вентиляцию (V¡.;), динамическую нодатлшнхть лёгких ((-i.), аи|юдинамическое сопротивление в дыхательных путях (Hans-), работу дыхания sa 1 минуту дыхании (WT0T/ lnin ; \VEL/ m!n ; \VAW/ nlin ).

Давление в дыхательных путях иа вдохе (Р| тах) и выдохе (Pp. п)ах) определяли обычным ане[х>идным манометром.

П|Юцентное содержание кнсло]к>да н альвеолярном газе определяли на окспг|мк|х' "Ца|юх" (фирма "Gixlart", Голландия) при дыхапнн атмосферным воздухом. Расчет давления кисло|юда в альвеолярном газе проводили согласно ({юрмуле: РА = (P|¡ - Рц^о) х КцСЪ / 100 (мм pr. er.), где: Pjj • барометрическое давление; Рцго - парциальное давл<чп!е водяных паров. Ki-Pa - п|и>цеити<х; содержание (>2 в выдыхаемом raie. Лльпеолярно - артериальный градшч|г но кислороду расчитывали но (¡юрчуле: (Л - аДМ'Оз = РдОг - (N,M I'7' ст.).

Респираторные- индексы определяли по альвеолярному давлению (Ь и его напряжению в арт'рпальнои к|х>ии: РА(Ь - Р., О2 / РдОо и РА02 - l\,(>2 / Р^Од.

Вепо-артриальное шунтирование к[юви в лёгких определяли по номограч ме H. StaUler et al. при дыхании 100% - ным кислотном п течение 15 -20 минут. Анализ газового состава крови из периферической и лёгочной артерии П[юилно;шди на газоанализатор ¡78 (фирма "(.'iba О'огш'пй", Лшлня). Расчёты показателей вентиляции поизводились с учётом условии STPD н BTPS.

Для изучения функционального состояния сердечно - сосудистой системы и Tpíuicnojrra кисло[ниа использовали комплекс неиивазивных и ипвазивных методов. Неиниазивно сердечный выб[>ос оп[к-делялн методом тстраполярной грудной реокардиографин (методика W. G. Kiibicck с еоавт. (Н)Ш>) к моднфика.

ции К). Т. "Пушкаря и солит.,) с помощью реоплетизмогра<]ха РПГ-2-02 (СССР) и ио.шгра<(л. Кроме того, 43 больным катетеризировали периферическую артерию, а также лёгочную артерию катетером типа Swan - Ganz, с помощью мониторной системы "Sircáis! - 404-1" (фирма "Siemens", США) прямым способом регистрировали артериальное давление (АД) (систолическое, диастолическое, среднее), давление в правом предсердии (ДПП) и желудочке (ДПЖ) (систолическое, диастолическое, среднее), давление в лёгочной артерии (ЛАД) (систолическое, диастолическое, среднее), лёгочное капиллярное давление заклинивания (ЛКДЗ), конечно - диастолическое давление в нравом желудочке (КДДПЖ).

Сердечный выброс (СВ) регистрировали методом термодилюции аппаратом "Sirecust" ("Siemens"). На основании регистрации сосудистого давления и сердечного выброса но общепринятым формулам расчитывали следующие по1{азатели гемодинамики: сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УН), давление в лёгочных капиллярах (Дк), общее периферическое сопротивление (01IC), общее лёгочное сопротивление (ОЛС), индексы работы левого и правого желудочков (ИРЛЖ и ИРПЖ), индексы ударной работы левого и правого •желудочков (ИУРЛЖ и ИУРПЖ).

Но данным содержания кислорода в крови и сердечного выброса расчитывали показатели кислородного транспорта: доставка и индекс доставки кислорода тканям (ТОг и ИТОг), потребление и индекс потребления кислорода (НОг и ИПОг), экстракцию кислорода тканями (Ог экстр.).

Нервно-мышечная проводимость оценивалась качественно с помощью прибора "Multi - Stirn - 2" (фирма "Life - Tech., Inö", США) и по клиническому восстановлению мышечного тонуса.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программ "EXCEL 4.0" и "STATIST". Достоверность результатов оценивалась по параметрическим (I - критерий Стьюдента) и непараметрическим (х2) критериям. Диагностическая эффективность каждого показателя в зависимости от исхода "отлучения" расчитывалась по следующим формулам:

• чувствительность: (Ч) = ВП / (ВП + ЛО) х 100 %;

• специфичность: (С) = ВО / (ВО + ЛП) х 100 %;

• положительное прогностическое значение: (1Т+)НШ/(1!Н K'lll) х 1(10%;

• отрицательное прогностическое значение: (П-)=ВО/(!Ш t ЛО) х 100%;

• диагностическая точность (ДТ) = (ВП +!Ю)/(1Ш+ВО-К'1П f Л0)х100';:,,

где: ВЦ - верио-ноложчтольный ( хо[юший ^«гшн совпал с удачным

"отлучением"); ЛИ - ложно-положлтельиып (xo[M>uiHii njxoiio.i не оправдался); ВО ■ верно-отрицательный (плохом н|н»гпоз оирахдален); ЛО - ложно-отрицательный (плохой прогноз, но фактическое удачное "отлучение").

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

31 пациента зкетубнровали сразу после плановых и экстренных операций, а у 37 больных (54,4%) 11ВЛ была продолжена на период от 2 до 20 часов. В итоге все пациенты 1-й группы успешно эксгумированы. Случаев реинтубацни не было.

Продолжительность механической вентиляции и интубации ощя-делялнсь в первую очередь исходным состояния больных и <тепеныо выраженности (шеетуюнетв, но не объёмом и длительность«» операции. Из 38 плановых больных ИВЛ п]х<длевалаеь только у 11, а из 30 экстренных ep:uy nrxvic операции били зкетубпpoikiiiM лишь четверо. Кроме того, у :н«т[К!нных болт.пых длительность продлённой ИВЛ и интубации были достоверно больше.

Показаниями для продления ИВЛ были выраженные изменения механики дыхания, «¡/термальная гшиж^мия, низкая щюизводителыниггь сердца, и ряде случаев на tjxme невоешмиенного полемического дефицита. Важно, что tie было обнаружено остаточного действия анестетиков и миорелакелнтов. Наиболее чапо те или иные расстройства дыхания, кровообращения и метаболизма наблюдались у пожилых больных вследствие возрастных изменений в гитарам: внешнего дыхания, снижения резервных возможностей дыхания и кровообращения, сопутствующей броихо-легочной и сердечно-сосудистой нлтодопш. Полуденные данные позволяют считать, что послеоперационная дыхательная недостаточность не янлкстся следствием расстройств центрально»» регуляции дыхания и нервно-мышечной проводимости под действием н{>спаритов для'анестезии. ,'>п> еко[х-о результат нарушения механических свойств лёгких на фоне основного патологического процесса, возрастных изменений, операционной травмы, воздействия самой ИВЛ.

Таким <>бр;ии!я, после оперший! на органах грудной к верхнего этажа брюшной пол осп! существуют <{>акторы, предрасполагающие к продлению ИВЛ: грубые [»асстройства метаболизма, сопутствующие заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пожилой возраст, расстройства механики дьшшня, нарушении равномерности вентиляционно-перфузионных отношений, низкия производительность миокарда.

Нами произведена оценка традиционных критериев отлучения от респиратора (таких как частота и глубина дыхания, минутная вентиляция, максимальное давление на вдохе и выдохе, парциальное напряжение кислорода и углекислоты в артериальной крови, рН, показатели гемодинамики), а также показателей механики дыхания (податливость лёгких, сопротивление дыхательных путей, работа дыхания), альвеолярно-артериалыюго различия по кислороду, ряда производных показателей и индексов. Ни один из критериев, взятый в отдельности, не имел большого диагностического значения у больных после кратковременной ИВЛ. Лучшее исполнение прогнозов обеспечивало сочетание механических и газообменных критериев. Однако, в ряде случаев наблюдался ложно-отрицательный прогноз, о чём свидетельствовала успешная экстубащш. Это означает, что ИВЛ была продлена не вполне обоснованно.

Наряду с имевшими место ложно-отрицательными прогнозами, наибольшую шк|юрмативноеть обнаружили следующие критерии прекращения кратковременной ИРД: восстановление сознания, поднятие и удержание конечностей, частота дыхания не более 30 в мин, дыхательный объём более 5 мл /кг, индекс оксигенации Ра02/К(02 более 300 мм рт. ст., частота сердечных сокращений менее 120 уд./мин, сердечный индекс не менее 2,6 л/мин м2. Наиболее часто прогноз оправдывался при следующих критериях экстубаиии стабильность всех критериев "отлучения", удержание головы при сомкнитых губах, максимальное давление выдоха более +40 см вод. ст. Несоответствие критериям "отлучения" служит показанием для продления ИВЛ.

После плановых операций в условиях общей анестезии, а также экстренных операций у больных без существенных расстройств гомеостаза в большинстве случаев возможно одномоментное прекращение ИВЛ и выполнение экстубации. Строгое следование традиционным критериям, в особенности, показателям

вентиляции и механики дыхания может привести к ложно огрпнагельним н|>огно.там и чрезмерной отс[К>чке зкетубацни. Тем не менее, даже при восстановлении самостоятельного дыхания требуется оценка функциональных внзможностей больного. Важное значение имеют традиционные т^-боишнш по выполнению простых дыхательных упражнений, направленных на расправление ателектазов, ранняя активизация пациентом.

При расширенных травматичных плановых операциях, а также нри экстренных вмешательствах у пациентов с раенроецкшёниыч перитонитом, мпссшчиои кроаопотерей, требукнцеМ больших оби'мов ннфузшншой терапии, выбор должен производиться между плановым продлением ПИЛ и интенсивной респираторной помощью в виде ВВЛ в доступном варианте. По \iejie восстановления проходимости дыхательных путей, расправления ателектазов, коррекции анемии, грубых волемических расстройств и сдвигов кислотно-основного состояния, улучшения сократительной способности миокарда co.uaв»и'я условия для перевода на полное самостоятельное дыхание и зкетубацпп. Ко всем пациентам старшей возрастной группы должны применяться дополнительные требования с учётом компенсаторных возможшх-тей. 11снол1>зопапие ВВЛ на этапе не[)ехода к самостоятельному дыханию у них является обгкипч'льным.

Причинами длительного поведения ПВЛ у больных второй группы являлись п[ю;юлжаюншпсн перитонит, развитие РД(.'В, септического синд;>ома, полиоргапнон недостаточности. Д'штелыюсть ПВЛ в этой группе до момента окончательной зкетубацни или смерти составила от 1 до 26 суток.

В зависимости от преобладающих появлений боле.яш были вы.¡слепы три подгруппы. У первой (10 человек) дыхательная недостаточшнть была обусловлена первичным развитием в послеоперационном периоде массивной пневмонии. У этих больных проявились все механизмы дыхательно!! недостаточности: в результате воспалительной инфильтрации и сокращения дыхательной поверхности, обструкции дыхательных путей мокротой снижалась податливость лёгких, кровоток (х'зко преобладал над вентиляцией, возрастал шунг венозной крови, была вы[>ажепшш пшоксемия, которая и обусловливала поведение ИВЛ. В (хмультате комплексной терапии купировался воспалительный процесс в лёгких, нормализовалась механика дыхания, улучшился газообмен, что позволило всех

больных с изолированной послеоперационной пневмонией перевести на самостоятельное дыхание и эксгумировать (рнс. 1).

Рис. 1. Газообмен у больных с массивной пневмонией

3 *

с.

5

з»

300 250 200 160 100 50

Наибольшие изменения

Перед акст^боцией

11а вторые суши

* - [КО,05 при сравнении с данными в день наибольших изменений

Во второй подгруппе (17 человек) ведущим патологическим синдромом была сердечная недостаточность. Причинами являлись выраженные волемические сдвиги на фоне основного заболевания, слабая сократимость миокарда в результате инфаркта, тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии, сопутствующей патологии сердца и сосудов. Длительность ИВЛ в этой подгруппе чаще составля ла одни-двое суток. Успешное "отлучение" достигнуто только у 4 из 17 больных.

В большинстве случаев наблюдалась клиническая картина сердечной астмы. Обнаружены существенные различия у "отлучённых" и "неотлучённых" от респиратор но показателям механики дыхания, очевидно в силу отёка лёгких. Однако, параметры газообмена отличались незначительно. Наибольшие различия наблюдались в показателях производительности сердечной мышцы, гемодинамике малого крута кровообращения, доставке кислорода. На рис. 2 показаны значения показателей газообмена и кровообращения в процентах от нормальных величин.

Попытки "отлучения" от аппарата ИВЛ приводили к усугублению сердечной дисфункции. В результате падения внутригрудного давления при переходе к самостоятельному дыханию повышается венозный возврат, но увеличивается

носленагрузка для' левого желудочка и падает ударный обт,ем. Осг|>ая

левожелудочковая недостаточность может комн[ючстнронать исход отлучения.

Поэтому до нормализации насосной функции сердца и уменьшения лёгочной

гпнертснзии "отлучение" от респиратор весьма П[нНиечатично и неце.нч-ообрпзио.

Рис. 2. Показатели газообмена, гемодинамики и транспорта кислорода у больных с миокардиалыюн недостаточностью

500

ч 400

£

а о 300

И 290

а? 100

П Т 1сотл>чс»»1ые" □ "Оглучопвле"

ц «г Ш=я

'ч яп

Г/У» С1 Wt УО СВ ЛИНЗ ОЛС Т02

У 100 пациентов, составивших третью подгруппу, преобладала карпша полноргшнюй недостаточности. При различных вариантах дисфункций органов и систем ведущим симптомокомплексом была остргш дыхательная недсипаточность в результате РДСВ со Н-й по 1\'-ю стадии, что по сути определяло необходимость проведения ПВЛ. Во многих случаях при увеличении сроков ИВЛ присоединялась бактериальная пневмония. Пневмония чаще возникала не первично, а на фоне развившегося РДСВ, т. е. при имеющихся признаках полиорганного пораже!Шя. Причём в первые несколько суток пневмония имела место в единичных случаях, а к 15-м суткам - у половины обследуемых.

У большинства больных отмечены расстройства всех функций лёгких: и вентиляции, и диффузии, и кровотока. Основными проявлениями были нарушения механики дыхания вследствие ателектазирования, воспалительной инфильтрации и отёка лёгочной ткани, обтурации дыхательных путей мокротой, снижения растяжимости грудной клетки, неэффективный газообмен вследствие вентиляционно-перфузионного несоответствия и высокого внутрилёгочного шунта. Повышенная работа дыхания приводила к быстрому утомлению дыхательных мьпиц и неэффективности спонтанной вентиляции. Степень выраженности расстройств напрямую зависела от течения основного заболевания.

о

Главной причиной развития нолнорганкой недостаточности была инфекция: септический синдром имел место у 85% больных. Сопоставление параметров дыхания, кровообращении и метаболизма у выживших и умерших больных с нш|>екцш>н|1о-токсичсским шоком показало, что изменения всех показателей (и особенно гемодинамики) имели с|кь«>а!4Й характер в зависимости от течения болезни (табл.!). Наряду с тем, что у выживших были более предпочтительные показатели механики дыхания, оксигсщиут крови, производительности сердца и тцшп11))гга кислорода, изменения у выживших и умерших в начальные периоды болезни и в период максимальной стресс-реакции в целом совпадали по ншчмниенности. В поздних <тадиях у выживших большинство показателей поддерживаюсь на уровне нормы или приближалось к ней, тогда как у умерших на(тупал резкий ерыи компенсации и п[юг[»т:ивно падала производительность сердца с меоб{штимой гипоксией тканей. Сун{«шормальные значения" СВ, Т(>2 и Н(>2 чаше приводили к благоприятному исходу болезни и оптимизир<я1али "отлучение" от [)еспн{>атора.

Таблица 1

Общая направленность изменений показателей у больных с иш}>екцио1шо-токсическим шоком

шислзлтелн Стадия иа'шшых изменении Максимальные изменения Перед зк< или о тгубацией к'отью

Выжили N41(1 Выжнлн Умерли Выжили Умерли

.Г./.Уа................ V ......1*..... .......1...... ТТ*. .......I...... -

1 1 * 41 Л.

ЛУтот/ рч».. . Т Т т т* .......1...... ТТ+ ...

ЛД с(х'дн. N 1 N 4- 11+

СП . т N т .... .М..... ............ N .....Ш.....

РрО;> / ('¡О;, 1 1 I 4 44+

(Л т т ТТ ТТ V тт+

I ** 1 N. . и+

& /<2т V Т .л.... т г тт+ ...

ЛЛДср / Т т т V тт+...

Л К'ДЛ т т т . т V ТТ+

ОПС 1 1 11 и 4- 1

ОЛС V т V т* V ТТ+ .

ТО £ N N т N V 4-1+ .

П02 V N т+ V г 11* ...

0-2 ;жгтр. N И N V N ТТ+

N - в пределах стресс-нормы; умеренные недостоверные отклонения,

"Г и 1 - достоверные отклонения, ТТ и 4-4- - резко выраженные отклонения от нормы; * р<0,05 и + - р<0,()1 при сравнении выживших и умерших

Лечебные мероприятия, основнымкомпонентом которых была |>еспн|>л1ор нал терапия (специальный масгаик грудной клетки п дренажных положениях тела, различные режимы ВВЛ), в 57 случаях создали условия для успешною прекращения длительной ИВЛ. На рис. 3 показана динамика основных иара-метров дыхания и кровообращения у экстубнртпянных больных вто|х>й группы.

Были проанализированы результаты успешного "<п-дучения" от ¡к-енн; чора (поддержание адекватного самостоятельного дыхания на протяжении более 2 суток) и неудач (реинтубащш и течение указанного времени вследствие декомпенсации дыхания и/или кровообращения при спонтанном дыхании чс[х;з иитубацнонную трубку). Вольные с неудачным "отлучением" были несколько старше успешно "'отлучённых*': соответственно, 60,9 + 1,7 (от 22 до 93) и 50,8 ± 1,6 (от 17 до 93) лет (р<0,05). Продолжительность механической вентиляции в двух подгруппах существенно не различалась.

Как видно из табл. 2, у больных с неудачей "отлучения" достоверно были выше показатель частого поверхностного дыхания, общая работа дыхания и давление в лёгочной артерии при меньшей податливости лёгочной ткани. Из показателей газообмена только респираторный индекс был существенно ниже у успешно "отлучённых" от респиратора. Другие показатели системной и центральной гемодинамики, а также т]шнснорта кнсло|юда и метаболизма, показали часто совпадающие значения. У ряда больных проведение ИВЛ затягивалось из-за выцажстюй посгтеморрагической анемии и вызванных ею нарушений гемического компонента транспорта кислорода. Однако, существенных различий в величине гемоглобина в двух подгруппах .мы не обнаружили.

Таблица 2

Сравнение "отлученых" и "неотлученных" пациентов 1М±т (колебания)]

ПАРАМЕТРЫ Успешное "отличение™ (п=57) Неудачное "отлучение" (п=80)'

дых/мин-л С}, , л/см вод.ст. ^тот/пил.игм/мин (А -а)0Р02 /Ра02 ЛАДср, мм рт.сг. 64,8 ± 5,2 (22,5-87,3) 0,071 ± 0,007 (0,034-0,180) 0,747 ± 0,116 (0,453-1,066) 0,878 ±0,112 (0,452-1,137) 15.3 ± 1.8 (10,7-21,6) 95,7 ± 6,3 (56,2-134,8)* 0,038 ±0,005 (0,014-0,067)* 1,273 ± 0,186 (0,893-1,604)* 1,234 ±0,137 (0,723-1,463)* 21.6 ±2,1 (11,1-27,8)*

* р<0,05 по сравнению с успешно "отлучёнными"

Рис. 3.

Динамика показателей дыхания и кровообращении у пкетубироканных больных'2-й группы

120

мл/сяЛуЭ 100

Ю

ео

д ьк/ümi 20 О

кгм/ммн 1 0.«

л 0.« 04 0J 0

40 35 30

% 2s

20 «

10 S

о

л/мин

-в —Ve

-ovo

-DO,

/с»/.-1

300

А"

iso 200

ИЛ/НИ1И(' 160

уд/мин 10® •о 0

■ iiii Oj i

I - Па МВД; 2 - при пробном отключении; 3 - на ВВЛ; 4 - 1 ч после ВВЛ; 5 - сразу после экстубащш; 6 - 2 ч после экегубанпи; 7 - на вторые сутки. * - |К0,05 и ** - р<0,01 но еравненню с 1-м этапом ; + - р<(),05 и ++ - р<0,01 по сравнению со 2-м этапом

_______ ______Сопоставление' прогнозов "отлучения* н фактических [ммультатв иокашло

(данные в табл. 3), что ни одни из изучаемых критериев в отдельности не обладал абсолютной информативностью. Особенно :>то касалось кач1чтпенпых клинических признаков. Только показатель частого поверхностного дыхания (отношение частоты дыхания к дыхательному объёму) и (шбота дыхания имели достаточно высокую дпапихтичсскую точность (более 80%). Взятые отдельно параметры податливости лёгких и сопротивление дыхательных путей точно предсказывали результат п 70-75% случаев. Ьолыиипгтво газообменных критериев и показателей кислородного транспорта имели незначительную диагностическую силу (окаю 05%) вследствие ложно-положительных, а в ряде случаен и ложно-отрицательных прогнозов. Лучшее прогностическое значение имеет оценка сразу нескольких критериев, отражающих клиническое состояние, механику дыхания, эффективность вентиляции и газообмена (первые шесть показателей в таблице), гемодинамику и метаболизм в целом.

Таблица 3

Прогностическое значение критериев "отлучения" (в %)

ПОКАЗАТЕЛИ Чувстви- Специ- Прогностическое значение Днагностич.

тельпость фичность положит. отри цат. точность

* / УТ 84 83 80 86 83

Сь 77 80 76 81 78

КАУ/ 74 77 72 78 75

^ТОТУ т!п 79 81 77 82 ЯО

(А-а)0Р02 /Ра02 79 75 73 81 77

<А-а)0Р02 /РА02 77 74 71 80 75

£ 70 72 67 75 71

Ут 73 75 71 77 74

66 66 62 71 66

^Е шах 68 62 60 70 65

Р„С02 70 55 56 69 62

Р«о2 74 61 61 74 67

рао2 /ко2 86 46 57 80 64

(А-аДОРОг 70 61 60 71 65

рна 84 54 60 80 67

чсс 79 58 61 77 67

СИ 75 65 64 : : ' 76 70

0э /От 80 61 52 85 67

ЛАДср 87 68 56 95 74

ЛКДЗ 67 43 38 71 51

ито2 80 64 55 86 70

ипо2 73 54 46 79 60

02 экстр. 73 50 44 78 58

Р*0, 67 54 43 75 58

В табл. 4 приведены значения параметров, которые, по-нашему мнению, позволяют п|х-крашать длительную ИВЛ. Использование ориентировочных критериев тмможжктн успешного пе[>евода больных на самостоятельное дыхание и окстубацнн не является абсолютно значимым. В конечном итоге оценка результата ие[х-вода больных на самостоятельное дыхание должна опираться на клинические данные и на наличие или отсугсвис оптимального газообмена.

Таблица 4

Критерии для и[>скри|цения длительной ИВЛ

Критерии Значения

1и'пшическпе: ясное сознание отсутствие возбуждения восстановление мышечного тонуса (конечностей)

Вентиляция: < 11) л/мин увеличение при спонтанном дьгхшпш < 8 п>ш1 1/!

Механика дыхания: Г/\'т \\'ТОТ < 95 дых/мнн л > 0,04 л/см вод. ст. < 10 см вод. ст./л-с Л.ЬО.ягчЛшн......................................

Оксигенацни: Р^Оа /КЮз (Л а)1)1Ч)2/Р,02 > 238 (П1>и РККСС! см вод. сг.) <1,0 (при Г|()2 = 0,21) < 20%

.................................... Гемодинамика: ("И ИТ02 > 2,0 л/мин'м2 > 300 мл/мннм^

Метаболизм: рН ШЮ2 температура тела электролиты > 7.30 < 200 мл/мнн-м2 нет иырижеиной гипертермии (< 38°С) нормальные у[и>шш К, Са, а также I',

При пог[«шнчных значениях показателей ресинрториои функции лёгких оптимизировать "отлучение" позволяют различные методы вспомогательной, а также высокочастотной вентиляции. Мы не обнаружили существенных преимуществ одного способа частичной поддержки дыхания по сравнению с другими в период "отлучения". Очевидно, большее значение имеет гцшлильность методики и поддержание оптимального давления в дыхательных путях посредством умеренного ПДКВ, Важная роль принадлежит таким методам респираторной терапии как шхттуральный дренаж, специальный массаж грудной клетки (постукивание, поколачнпшше, виб,гюмассаж) с последующим удалением сек[>ета из дыхательных путей, которые улучшают механические свойства лёгких и тем самым способствуют скорейшей нормализации их функций.

Успех прск[»ащения ИВЛ lie в<чтда соп]Ювождается успехом акггубащш или деканюляцин. Главные причины этого заключаются в несготсобносги пациента иод держшшть полную проходимость естественных дыхательных путей и парушеппп механизма кашля при повышенной продукции б[Юнхна1мюго ccKjx-ni Dm h'ciwi телитпа определяют дополнительные критерии для экстубипии: стабилыкх-гь всех nai«tMCT[WB "отлучения" в течение 2-х часов, спонтанного дых ниш; восстановление глоточного it кягалевого рсчршекгои, акта глотания; поднятие и удержание головы (при наличии цшхеостомы - с закрытым [/том); в<хчтановленпе 11(Х)ходим(хти дыхательных путей и небольшое количество мокроты.

При трудном п|х'К[«цценнн 11ВЛ ответственными за неудачу могут быть многие факторы, даже такие как состояние аппаратуры и создаваемое ей сопротивление газотоку, вопросы общего ухода, питания, психологически*; проблемы пациента. Тем не менее, решающее значение имеют определение готовности пациента к "отлучению" и функциональна пх-тяпне лёгких, улучшить которхх.' призвана респираторная терапия н, в первую очередь, любой из [«'жимов поддержки самостоятельной) дыхания. 11олученные результаты позволили ctx-пюнть ориентировочную схему практических подходов к извращению длительной ИВЛ: 1'ие. 4. 11 ое.11 ед о к ите л ы i ость отлучения от иппирита ИШ1 I--5Г 111!Л

I I В

Чередование до соответствия 1

критериям "отлучения" 1

■ ВВЛ

Чередование до соответствия критериям экстубации ■Самостоятельное t

Рсть. период; дыхание

I Респираторная терапия;

- увлажнение дыхательной смеси и согревание

- постуральный дренаж Экегубация

- специальный массаж

- эвакуация мокроты

II Борьба с инфекцией.

III Адекватное питание_ Самосвальное

дыхание с ППД

I Кардиотроиная поддержка

II Бронходилататоры

15 течение всего периода "отлучения" важна последовательность и п|нч'мсгш'нн<хть действий персонала. Завершающий этап характеризуется нсхтспснным уменьшением коицент^тции подаваемого кислорода и использования положительного давления п дыхательных путях.

Таким оС|>азом, понимание основных механизмов, лежащих в основе п(к-Л1чше[ктнош1ой дыхательной недостаточности и нарушений дыхания у больных в критических состояниях, позволяет сформулировать критерии возможности перевода больных на самостоятельное дыхание и избрать наиболее целесообразные методы Kop[x'i;umi ¡mix нарушений, конечным итогом которых является :к|х)х'ктнвн<к' и надёжное "отлучение" от респиратора.

ВЫВОДЫ

1. Выключение самостоятельного дыхания бального и применение как кратковременной, так и длительной искусственной вентиляции лёгких может в последующем создать трудности "отлучения" больных от респиратора. В их основе могут лежать как изменения аппарата дыхания, так и многочисленные дополнительные факторы.

2. После плановых и экстренных оперший у ряда пациентов требуется продление HB.'l, что обуслоалено нарушением механических свойств лёгких на фоне основного патологической) щхщесеа, операционной травмы, воздействия самой ИВЛ. Спсх-обствующнми факто[>ами являются патлогия бронхо-лёгочной и сердечно-сосудистой систем, ха[>актер оперативного вмешательства, »ы[>аженные валемическне и метабалическне расст1>ойства, пожилой возраст.

3. При решении вопроса о прекращении кратковременной (менее 24 часов) ИВЛ необходимо учитывать состояние больного и характер оперативного вмешательства, степень кровопотсри и объём необходимой инфузионной терапии, исходные расстройства газообмена и гемодинамики. Орнентщюванне тальк о на показатели механики дыхания может привести к излишнему продлению ИВЛ.

4. Основными патологическими изменениями дыхания, кровообращения и метаболизма у бальных в критических состояниях являются: нарушения механических свойств лёгких и грудной клетки в результате ннтерстициального

-------и альвеолярного отёка, обтурации дыхательных путей чощхггой н б|х>н\|х-налча;

не^()х|хч!титкхть газообмена вследствие нсравномершхтн ненгиляционно-псрфузионных отношений и высокого внутрилетчного шунта; увеличение работы дыхания и усталость дыхательных мышц; низкие ¡хмерипые возможности гемодинамической компенсации обеспечения тканей кнсло|«»дом. Эти изменения т[хЧ>уют применения длительной (свыше 21 часов) ПВЛ.

5. При прекращении длительной ИВЛ большее значение имеет птишекть пациента к самостоятельному дыханию, чем метод отлучения. V больных с изолированной нослеопершцюшюН пневмонией основное внимание должно уделяться клшпекч'ким, функциональным и рентгенологическим данным, подтверждающим стихание в<х:палителыюго процесса в лёгких и восстановление Э({)фсктивности вентиляции и газообмена. У пациентов с прсбладающей миокардиальной нсд(хтяточи<хтью возможность отлучения определяется в первую очередь нормализацией производительности сердца, показателей кислородного транспорта. У хирургических б<>л1>ных с полнорганной нед<х_таточностыо пе|х-ход к самостоятельному дыханию шчюзмож(ч( до нормализации (или компенсации) деятельности вовлечённых в п|хщесс оргшюв и сисгем; определяющую роль играют функциональное (чхтояние лёгких, гемодинамики и метаболизма в целом.

6. Изученные критерии механики дыхания, газообмена, гемодинамики и метаболизма не обладают абсолютной значимостью в прогнозировании исхода "отлучения". Только у ряда показателей (индекс С/\'т, податливость лёгких, аэродинамическое сопротивление, работа дыхания, респираторные индексы) диагностическая точность превышает 75%. Даже при комплексной оценке всех критериев наблюдаются ложно-положительные и ложно-отрицательные прогнозы. Поэтому в конечном итоге успех перевода больных на

' самостоятельное дыхание должен опираться на тщательную оценку клинических симптомов и эффективность газообмена.

7. Методы респираторной терапии (постуральный дренаж и комплекс специального массажа грудной клетки, вспомогательная и струпная высокочастотная вентиляция лёгких) обладают благоприятным действием на механику дыхания и газообмен в лёгких, но стабильный эффект возможен при неоднократном повторении сеансов. Способы и режимы вспомогательной

вентиляции (И11Н.!, IlDB.'l) ицкшгг второстепенную по с|кшнению с:

методической щишнлыкктыо их использования. Определяют«' значение имеет

ъ

пабильшхть альнеол, уровень работы дыхания, при кото|юм не наступает Си.и-цннч утомления дыхательных мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После расшщкчшых т]>аяматнчных вмешательств на органах грудной и верхнего этажа брюшной полости, у пациентов с распросцмшённым перитонитом, массивной кровоиотерен, исходно выраженных {«ттройствах метаболизма показана »¡корённая ИВЛ. Нецелесообразно прекращать ИВЛ, если у этих больных в еко{юм будущем илгшнруетея повторная опе[>ация.

2. Оршчгпцжмн при щккцащешт кратковременной (менее 24 часов) ИВЛ являются: восстановление сознания, поднятие и удери ганке консчносгей, частота дыхания не бо.кч' 30 в минуту и дыхателыш объём более 5 мл/кг, ЧСС<120 уд./мин и СИ>'2,Г> л/ми им'-, Р^Ог/КОг более 300 мм рт. ст. "Отлучение" рекомендуется после 30-00 минут самостоятельного дыхания. Стабильность указанных показателей, сиособшкть к сохранению проходимости дыхательных путей (удержание приподнятой над кроватью головы) и кашлю (максимальное давление выдоха более +40 см вод. ст.) служат показанием для экстубации TjKixeii.

3. В п[х>цеесе прекращения ИВЛ у пожилых пациентов после плановых и ;ik(Tj*'hhlix оперативных вмешательств целесчюбразно использовать сеансы ВВЛ. При продлённой ИВЛ вспомогательная вентиляция уменьшает сроки и<х-егановлснии лёгочных функций в послеоперагцюнном периоде н П[)ебывш1нс больных в отделении ¡«'анимации.

4. Решение вопроса о прекращении длительной (свыше 24 часов) ИВЛ дат и; но основываться на оценке комплекса критериев. Наиболее информативными из них являются следующие: клинические - ясное сознание, отсутствие возбуждения, восстановление мышечного тонуса конечностей; параметры функции лёгких - \'Е < Юл/мни, индекс f/VT < 95 дых/мин\1, CL > 0,04 л/см вод. ст., Raw < 10 см вод. ст./л-с, \VXOt < 1,0 кгм/мин, РаС>2 /FiC>2 > 238 мм рт. ст. при PEEP в пределах 5 см вод. ст, индекс (А-а)ОРОг /Ра^2 < 1.0,

Qs/Qt < параметры гемодинамики - си > 2,0 л/мнмлг, 1п'(ь > .'51)0

л/мин-м2; метаболичгаше - piI > 7,30, ПМОо < 200 л/мин м2. У пациентов с комбинацией дыхательной и сердечной педостагочжхтн тч>б\однма оценка использования кислорода тканями, хортншм критерием кото[хш являмпея стабильность > (>()% или I'т<>2 > 30 мм рг. ст.

5. При переводе на самостоятельное дыхание больных после длительной ".1ВЛ применение вспомогательной или ньичжочястотноМ вентиляции обя-шчиыю до оптимизации функции легких. Способы и [»сжимы поддерживающего дыхания не имеют значимых преимуществ друг перед другом. Одна из основных задач респираторной терапии - поддержание положительного давления в дыхательных путях посредством оптимального 11ДКВ. У пациентов с высоким уртвнем работы дыхания нежелательна I1IIПЛ.

6. П[>едносылкамн для зкетубации является двухчасовая стабильность критериев "отлучения", восстановление рефлексов и мышечной) тонуса для поддержании проходимости дыхательных путей. После экстубацин це.пччмюрашо П[Х>должение поддержки дыхания с И ИД че|Х'л маску.

7. Лечебные меры должны быть направлены на все звенья патогенеза дыхательной недостаточности. Важнейшими из них являются [хччшраторшш те[шпия, борьба с лёгочной и внелёгочной шк|>екцпей, генерализованной воспалительной реакцией, кардиотропнал поддержка, нормализация всех видов обмена, адекватное питание. Важнейшее значение имеют вопросы общего ухода, решение психологических проблем пациента, последовательность и согласованность действий персонала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прекращение длительной искусственной вентиляции лёгких ("отлучение от аппарата ИВЛ"). Функциональные критерии и методические принципы // Анест. и реаниматол. - 1995, № 6. - с. 64-71 (в соавторстве).

2. Прекращение длительной ИВЛ у хирургических больных // Анест. и реаниматол. - 1D97, № 1.-е. 3-10 (в соавторстве).

3. Прекращение ИВЛ после плановых и экстренных хирургических вмешательств//Анест. и реаниматол. - 1997, № 2. (в соавторстве).