Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогностические иммунологические и эхографические критерии гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения

РГБ ОД

2 9 ФЕБ 2002

На правах рукописи

ГЕЙМАН АЛЕКСАНДР ГАРРИЕВИЧ

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00. 01 - акушерство и гинекология 14. 00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Томск 2002

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Б. Цхай доктор медицинских наук, Н.И. Камзалакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Л.А. Коломиец кандидат медицинских наук, Т.В. Кошовкина

Ведущее учреждение: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2002 года в_часов

На заседании диссертационного совета Д 208.096.01. в Сибирское государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке СГМЪ /634050, г. Томск, пр. Ленина 107./

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

к.м.н., доцент Герасимов А.В.

/ ^ '' ■

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

В-л. (СБ,,) - В-лимфоциты

ГР - глутатионредуктаза

ГЗФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназа

Г6ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

гсо - гнойно-септические осложнения

ИДС - иммунодефицитное состояние

ИК - индекс Кердо

ИКК - иммунокомпетентные клетки

ИРИ - иммунорегуляторный индекс (С04/СВ8; Тх/Тс)

ИС - иммунная система

ИСтр - индекс стресса

КС - кесарево сечение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

лдг - лактатдегидрогеназа

лф. - лимфоциты

ЛФЛ - лизофосфолипиды

НАД - никотинамидадениндинуклеотид

НАДН - никотинамидадениндинуклеотид восстановленный

НАДГДГ - НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДИЦДГ - НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДМДГ - НАД- зависимая малатдегидрогеназа

НАДФ - никотинамидадениндинуклеотид фосфат

НАДФН - никотинамидадениндинуклеотид фосфат восстановленный

НАДФГДГ - НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФИЦДГ - НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФМДГ - НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа

ОАА - отягощенный акушерский анамнез

пол - перекисное окисление липидов

ПФП - пентозофосфатный путь

СЖК - свободные жирные кислоты

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СФМ - сфингомиелин

ТАГ -триацилглицериды

гид - Т-иммунодефицит

Т-л. (СБ3) - Т-лимфоциты

Тс, Те (СВ8) - Т-супрессоры

Тх, Т11 (СБ4) - Т-хелперы

ФИ - фосфатидилинозитол

ФЛ - фосфолипиды

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ФС - фосфатидилсерин

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

ХЛ - индуцированная хемилюминесценция (время выхода на пик)

ХОЛ - холестерин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦТК - цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса)

ЭХ - эфиры холестерина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Возрастание частоты операции кесарева сечения (КС) привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве.

Актуальными для акушерской практики на протяжении последних 20 лет остаются послеоперационные гнойно-септические осложнения, несмотря на достигнутые успехи в их диагностике и лечении (Гуртовой Б.Л., 1995; Краснопольский В.И., 1997, 1999; Langer В., 1998; Sherman D. с соавт., 1999). Метроэндометрит после кесарева сечения является наиболее распространенным инфекционным послеоперационным осложнением в акушерских стационарах и составляет от 6,6 до 47,7% (Чернуха Е.А., 1995; Левашова И.И., Мареева Л.С., 1995; Hegglund L. с соавт., 1998; Стрижаков А.Н. с соавт., 2000; French L.M., Smail F.M., 2000). Гнойно-септические осложнения после абдоминального родоразрешения встречаются в 10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов. По данным И.И.Левашовой и A.C. Мареевой (1995) частота гнойно-септических осложнений после кесарева сечения - 13-54%, у женщин с высоким инфекционным риском - 80,4%, а при сочетании нескольких инфекционных факторов - 91%. При этом послеоперационный метроэндометрит нередко является начальным этапом многих тяжелых инфекционных осложнений: параметрита, тромбофлебита, перитонита, сепсиса и септического шока (Nathens A.B., 1994; Серов В.Н. с соавт., 1996; Басин Б.Л., 2000).

Генерализованные формы послеродовых инфекционных заболеваний занимают одно из ведущих мест в структуре материнской смертности (Kwast В.Е., 1991; Серов В.Н. с соавт., 1996; Репина М.А., 1998; Басин Б.Л. с соавт, 1999, 2000; Nagaya К et al. 2000). По данным Б.Л. Гуртового с соавт. (1981) в структуре материнской смертности на долю перитонита и сепсиса после кесарева сечения приходится 36,4%.

Имеются убедительные факты, что гестационный и послеродовый период сопровождаются определенными изменениями иммунитета у женщин, а осложнения гнойно-воспалительного характера нередко протекают на фоне вторичного иммунодефицита (Deutschman C.S., 1987; Малиновский H.H. с соавт., 1992; Чернуха Е.А. с соавт., 1994; Pantuck C.B., Smilley R.M., 1996; Белоцкий С.М., Карлов В.А., 1998; Булыгин Г.В. с соавт., 1999; Камзалакова Н.И. с соавт., 1999; Горин B.C. с соавт., 1999). Вместе с тем, до сих пор изменения иммунологической реактивности женского организма у беременных рассматривались, в основном, с позиции их медикаментозной коррекции, а не с позиций перспективного прогнозирования возможных осложнений в послеродовом и послеоперационном периодах.

Несмотря на большое количество работ, посвященных профилактике и лечению гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения, далеко не всегда отмечаются удовлетворительные результаты (Волков H.A. с соавт, 1997, 2000; Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2000; Куперт А.Ф., Куперт М.А., 2000; Цхай В.Б. с соавт., 2000). Именно поэтому наиболее перспективным направлением представляется доклиническое прогнозирование гнойно-септических акушерских осложнений, позволяющее проведение своевременной и целенаправленной их профилактики.

Цель исследования: установить критерии предрасположенности развитию послеоперационных гнойных осложнений у женщин, родоразрешенны путем операции кесарева сечения, по результатам оценки функциональног состояния иммунной системы.

Основные задачи исследования:

1. Изучить характер и структуру наиболее часто встречающихся гнойнс септических осложнений после операции кесарева сечения.

2. Изучить эхографические особенности матки после родоразрешения оценить их информативность для прогноза развития гнойно-септически осложнений.

3. Оценить иммунный статус и особенности структурно-метаболически; параметров лимфоцитов периферической крови женщин, родоразрешенных путе.» операции кесарева сечения, без гнойно-септических осложнений послеоперационном периоде и при их развитии.

4. Изучить иммунные механизмы, способствующие развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений при родоразрешении путе» операции кесарева сечения.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ прогнозирован и. гнойно-септических осложнений после кесарева сечения по результата;* функционального состояния иммунной системы.

Научная новизна.

Впервые выявлены особенности механизмов нарушений иммунное системы, способствующие развитию послеоперационных гнойных осложненш при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Впервые разработаны критерии, позволяющие прогнозировать возможно» развитие послеоперационных гнойных осложнений при родоразрешении путе\ операции кесарева сечения.

Впервые теоретически обоснованы возможные пути и способы коррекцш иммунитета у беременных, предрасположенных к развитию гнойных осложнент после операции кесарева сечения.

Практическая значимость.

Обоснована целесообразность предоперационного комплексногс обследования беременных, планируемых на родоразрешение путем операцто кесарева сечения, с определением функционального состояния лимфоцитов по и> ферментным и липидным параметрам для снижения риска развитш послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Разработан способ прогноза развития гнойно-септических осложнен® после родоразрешения кесаревым сечением ((приоритетная справке №2001116189/14(016855)).

Результаты настоящего исследования внедрены в работу родильных домое города Красноярска, используются в лекционном курсе на кафедрах акушерства к гинекологии и клинической иммунологии, а также при обучении курсантов нг ФУВ КрасГМА по специальностям "Акушерство и гинекология" и "Аллергологи* и иммунология".

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции "Репродуктивная медицина на рубеже XXI века" - Новосибирск, 2001; Краевой научно-практической конференции. -Красноярск, 2001; на заседаниях Краевой Ассоциации врачей перинатолошв, акушеров и гинекологов (1999; 2000). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, вьюодов, практических рекомендаций и списка литературы. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 22 таблиц, 6 рисунков и 6 эхограмм. Библиографический справочник содержит 299 источников, из которых -184 отечественных и 115 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина послеродовых и послеоперационных эндометритов в настоящее время преимущественно характеризуется стертым и атипическим течением. Выявление комбинации ультразвуковых маркеров метроэндометрита, несостоятельности швов на матке и акушерского перитонита - является точным и надежным дополнительным методом диагностики гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения.

2. Традиционные показатели иммунного статуса беременных при сроке гестации 39-40 недель не являются информативными с точки зрения прогноза развития гнойно-септических осложнений после родоразрешения путем операции кесарева сечения.

3. Показатели активности ферментов в лимфоцитах и липидный спектр клеток способны адекватно отражать их функциональные возможности и состояние иммунной системы в целом.

4. С целью прогноза развития гнойно-септических осложнений у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, может быть использован предоперационный показатель активности в лимфоцитах фермента глицерол-3-фосфатдегидрогеназы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 137 практически здоровых женщин в возрасте 17-34 лет, которые распределены по следующим группам:

1. Здоровые небеременные - 34 женщины (контроль 1).

2. Здоровые женщины с нормально протекающей беременностью при сроке 39-40 недель - 55 человек (контроль 2).

3. Здоровые беременные при сроке 39-40 недель, впоследствии родоразрешенные кесаревым сечением; среди них: группа А - 27 женщин, у которых не отмечалось гнойно-септических осложнений после операции; группа Б -21 родильница, у которых в послеоперационном периоде отмечено наличие гнойно-септических осложнений.

Всем пациенткам проводился комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований, предусмотренных приказом №323 МЗ РФ от 05.11.98 "Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи". Это

комплекс состоял из общепринятого в акушерско-гинекологической практик клинического обследования, ультразвукового и бактериологическог исследований. В соответствии с приказом МЗ №535 от 22.04.1985 год; осуществляли оценку содержимого из цервикального канала, влагалища и други: предположительно контаминированных полостей и сред.

Кроме бактериологических исследований проводилось определени показателей гемо- и лейкограммы по общепринятым методикам, оцени клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системь Одновременно с забором крови для иммунологических исследований беременных забиралась кровь для выделения лимфоцитов и определения в ни параметров липидного спектра и активности внутриклеточных ферментов.

По результатам определения артериального давления и частоты пульс производилось вычисление вегетативного индекса Кердо, характеризующег преобладающее влияние на момент исследования одного из отделов вегетативно нервной системы - симпатического или парасимпатического - на физиологически функции организма (I.Kerdo, 1959). По относительному содержанию периферической крови лимфоцитов и сегментоядерных гранулоцитов вычислялс индекс стресса (Гаркави Л.Х. с соавт., 1975).

По показателям лейкограммы определялся лейкоцитарный индек интоксикации (Я.Я.Кальф-Калиф, 1941).

Определение фенотипа лимфоцитов обследуемых производилось и люминесцентном микроскопе «Люмам И-1» методом непрямой флуоресценции мышиными моноклональными антителами к молекулам различных СД-рецепторо лимфоцитов: СДЗ (Т-лимфоциты), СД4 (Т-хелперы), СД8 (Т-супрессоры), СД1 (В-лимфоциты). В исследованиях использовались моноклональные антител; производимые ЗАО «Сорбент». Концентрация сывороточных иммуноглобулине А, М, G определялась по G.Manchini et al. (1965). Выявление циркулирующи иммунных комплексов проводилось методом V.Haskova et al. (1978 Исследование спонтанной и индуцированной хемилюминесценции гранулоцито крови осуществлялось по методике De Soli P. et al. (1983). В качестве активатор индуцированной хемилюминесценции использовался опсонизированный зимоза! Наиболее информативным и легко определяемым, с нашей точки зрения, бьш время выхода на пик показателя индуцированной хемилюминесценции (ХЛ которое и анализировалось в работе.

Выделение лимфоцитов из периферической крови для проведени биохимических методов исследования производилось по методу A.Bouym {1961 на градиенте плотности фиколл-верографина. По определению морфологическог состава лейкоцитарной взвеси с помощью мазков, окрашенных по Романовском) Гимза, устанавливалась чистота выхода лимфоцитов, которая составляла 95-98%.

Активность внутриклеточных ферментов в общей популяции лимфоците периферической крови определялась биолюминесцентным методом с бактерр альной люциферазой (Савченко А.А., Сунцова Л.Н., 1989) и вычислялась по нг работке восстановленного или окисленного кофермента в избыточно обогащенно субстратом среде. Определялись внутриклеточные НАД(Ф)-зависимые ферменть глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатдегидрогенаэ (ГЗФДГ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), малатдегидрогеназы (НАДМДГ НАДФМДГ), глутамат- и изоцитратдегидрогеназы (НАДГДГ, НАДФГД1

НАДИЦДГ, НАДФИЦЦГ), а также глутатионредуктаза (ГР). Показатели активности ферментов рассчитывались в мкЕД/104 клеток.

Изучение липидного спектра лимфоцитов проводилось методом тонкослойной хроматографии с экстракцией липидов из клеток по методу Folch et al. (1957). Определялись фракции липидов: фосфолипиды (ФЛ), холестерин (ХОЛ), свободные жирные кислоты (СЖК), триацилглицериды (ТАГ), эфиры холестерина (ЭХ); фракции фосфолипидов: лизофосфолипиды (ЛФЛ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилинозитол и фосфатидилсерин (ФИ+ФС), фосфатидилэтаноламин (ФЭА); их соотношения (ХОЛ/ФЛ, СЖКУТАГ).

Ультразвуковые исследования выполнялись при помощи УЗ приборов "ALOKA-SSD500" (Япония) и "LOGIC-700" (США), работающих в реальном масштабе времени, методом трансабдоминального и трансвагинапьного сканирования с использованием конвексных мультичастотных трансдьюссеров частотой 3,5 МГц, 5,0 МГц, 7,0 МГц. Ультразвуковыми признаками эндометрита считали наличие УЗ маркеров, предложенных В.Н. Демидовым (1994).

Статистическая обработка полученных данных производилась на IBM Pentium II по программе Microsoft Excel 2000 с использованием t-критерия Стыодента и дисперсионного анализа. Исследования проводились на базе родильного дома №5 г. Красноярска и иммунологической лаборатории ККБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследовано 34 здоровых небеременных женщин (контрольная группа 1) в период относительного здоровья и при отсутствии у них острой патологии в течение двух предшествующих месяцев. Среди 55 беременных контрольной группы 2 (родоразрешение через естественные родовые пути) первобеременных было 14 (25,5%), повторнобеременных первородящих - 11 (20,0%) и повторнобеременных повторнородящих - 30 (54,5%). В клинической группе А (27 беременных, родоразрешенных КС, без осложнений в послеоперационном периоде) и в группе Б (21 беременная, родоразрешенная КС, с развитием в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений) данные показатели составили: 8 (29,6%), 5 (18,5%), 14 (51,9%) и 9 (42,9%), 3 (14,2%), 9 (42,9%), соответственно. Была выявлена следующая особенность, связанная, по-видимому, с ростом общей иммунокомпроментации населения: в группе Б (наличие послеоперационных осложнений) чаще, чем в группе А встречались первобеременные, первородящие женщины (42,9 и 29,6%; Р<0,05) (рис. 1).

60,00%t

40,00% 20,00% 0,00%

ПЛ

1

1

БЕР-1 РОДЫ-1

БЕР-2 РОДЫ-1

БЕР-2 РОДЫ-2

Рис. 1. Данные паритета в группах сравнения.

Акушерские показания для родоразрешения путем операции КС клинических группах А и Б представлены в таблице 1.

Таблица

Показания к операции кесарева сечения.

Показания Группа А (п = 27) Группа Б (п = 21) Всего (п = 48)

1 2 3

Упорная слабость родовой деятельности + дородовое излитие околоплодных вод 7 (25,9%) 9 (42,9%) Р<0,05 16(33,3%)

Дискоординированная родовая деятельность, не поддающаяся медикаментозной коррекции 3 (11,1%) 5 (23,8%) Р<0,05 8(16,7%)

Рубец на матке после КС 6 (22,3%) 2 (9,5%) Р<0,05 8(16,7%)

Тазовое предлежание, крупный плод 5(18,5%) 3(14,4%) 8(16,7%)

Преждевременная отслойка плаценты 2 (7,4%) 1 (4,7%) 3 (6,2%)

Клинически узкий таз 3(11,1%) - 3 (6,2%)

Прочие (ОАА, ФПН) 1 (3,7%) 1 (4,7%) 2 (4,2%)

ВСЕГО 27(100%) 21(100%) 48(100%)

При анализе показаний к оперативному родоразрешению отмечено, что ; женщин группы Б, достоверно чаще, чем в группе А (с неосложненныг послеоперационным периодом) выполнялись операции КС по поводу слабост! родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод (42,9% и 25,9% Р<0,05) и дискоординированной родовой деятельности, не поддающейс: медикаментозной коррекции (23,8% и 11,1%; Р<0,05).

У 21 женщины (группа Б) из 48, родоразрешенных путем операции КС, ! послеоперационном периоде развились гнойно-септические осложнения (табл. 2).

Таблица!

Гнойно-септические осложнения после операции кесарева сечения.

Характер осложнений Количество % 1

Сепсис (на фоне перитонита) 1 4,8 ,

Перитонит (на фоне стойкого пареза кишечника) 3 14,3

Эндометрит 17 80,9

Всего: 21 100

По полученным эхографическим данным о величине матки и темпах е< инволюции у родильниц с физиологическим течением и развитием ГСО ; послеродовом/послеоперационном периоде сделано заключение, что таки параметры как длина матки, ширина матки и переднезадний размер матки н имели статистически достоверных различий при исследовании на 3-й, 5-е и 7-сутки (табл. 3). В тоже время отмечено, что эти параметры были несколью большими у родильниц после операции КС, особенно у которых развилс. эндометрит, чем у женщин, рожавших через естественные родовые пути.

Таблица 3

Эхографические данные темпов инволюции матки после операции КС в группах _ исследования (М+ш)._

Группа А (п = 27) Группа Б (п = 21) Контроль 2 (п = 55)

Данные эхографии на 3-й сутки послеоперационного периода (см)

Длина матки (см) 14,6±0,2 14,9±0,2 13,8±0,3

Ширина матки (см) 13,2±0,2 13,6±0,3 11,6±0,2

Передне-задний размер матки (см) 8,4±0,2 9,0±0,1 8,6±0,1

Передне-задний размер полости матки (см) 1,2±0,4 1,6±0,3 0,9±0,4 Р2-3<0,05

Объем матки (см3) 1618,5±27,3 1823,7±37,5 1376,7±21,4 Р1-3<0,05 Р2-3<0,05

Данные эхографии на 5-е сутки послеоперационного периода (см)

Длина матки (см) 13,9±0,2 14,4±0,3 12,2±0,2

Ширина матки (см) 11,6±0,2 12,6±0,3 10,2±0,2

Передне-задний размер матки (см) 7,8±0,1 8,8±0,3 7,7±0,2

Передне-задний размер полости матки (см) 0,9±0,6 1,2±0,5 0,6±0,3 Р2-3<0,05

Объем матки (см3) 1257,7±27,3 1596,7±37,5 Р1-2<0,05 958,2±21,4 Р1-3<0,05 Р2-3<0,05

Данные эхографии на 7-е сутки послеоперационного периода (см)

Длина матки (см) 11,9±0,2 12,4±0,2 11,3±0,2

Ширина матки (см) 10,6±0,3 11,2±0,1 9,9±0,2

Передне-задний размер матки (см) 7,4±0,1 8,2±0,3 7,2±0,2

Передне-задний размер полости матки (см) 0,7±0,6 1,0±0,4 0,4±0,2 Р1-3<0,05 Р2-3<0,05

Объем матки (см3) 933,4±29,5 1138,8±37,5 Р1-2<0,05 805,5±21,4 Р1-3<0,05 Р2-3<0,05

При эндометрите разные сочетания эхографических маркеров отмечались в 63,4% случаев, единичные маркеры - в 22,8% и отсутствовали в 13,8%. Развитие акушерского перитонита сопровождалось наличием большинства маркеров этого грозного осложнения отмечалось в 85,4 - 100% случаев.

При оценке показателей гемо-, лейкограмм установлено, что у беременных достоверно более высокое содержание в периферической крови лейкоцитов и процент среди них эозинофилов. Кроме того, по сравнению с небеременными, у

них отмечено снижение гемоглобина, ускорение СОЭ, а также характерная дл физиологической беременности лимфопения.

Изменения иммунного статуса у беременных перед родами заключались : развитии абсолютной Т- и В-лимфопении при повышенной функционально! активности В-лимфоцитов (СИ 19), подтверждающейся более высоко! концентрацией ЦИК. Функция же фагоцитарного звена перед родами практичесю не отличалась от таковой у небеременных.

Лабораторные исследования беременных, проведенные пере, родоразрешением путем операции КС и затем - на 3-4 дни послеоперационной периода, показали следующее. Перед операцией у беременных групп А и 1 (неосложненный и осложненный послеоперационный период) практически н выявлено различий между показателями анализа крови. В группе Б по сравнению ( беременными группы А до операции отмечались более выраженные лимфопени: (1325,29± ±65,07/мкл и 1487,19±31,95/мкл; Р<0,05) и снижение числа Т лимфоцитов (СБЗ) (564,46±27,31/мкл и 719,39±16,16/мкл, Р<0,001), а так» меньшая функциональная активность фагоцитарного звена (25,90±0,9 мин. ] 22,48±0,64 мин.; соответственно; Р<0,002), что, вероятно, и способствовал« развитию у них после КС гнойно-септических осложнений.

Изменения показателей гемо- и лейкограммы, иммунного статуса отмеченные на 3-4 день послеоперационного периода у родильниц группы А свидетельствовали об адекватной реакции их иммунной системы на операционньн стресс: умеренный лейкоцитоз за счет молодых форм нейтрофилов, увеличен» числа моноцитов; повышение абсолютного количества лимфоцитов за сче лейкоцитоза при параллельном усугублении Т-лимфопении и умеренно» снижении числа Т-хелперов (СБ4); увеличение количества В-лимфоцитов (СО 19) Функциональная активность фагоцитарного звена по показателям ХЛ был; сохранена.

В то же время у родильниц с развитием гнойно-септических осложненш после КС (группа Б), изменения параметров гемо- и лейкограммы, иммунноп статуса на 3-4 день послеоперационного периода свидетельствовали о развитш системного воспалительного ответа на формирующийся гнойный процесс. I группе Б наблюдались более выраженные, по сравнению с группой А, анеми; (86,29±3,78 г/л и 99,44±2,58 г/л; соответственно; Р<0,01), ускорение СО" (53,14±3,71 и 38,52±2,45; соответственно; Р<0,002), увеличение палочкоядерны: (13,33+1,16% по сравнению с 6,44±0,57% в группе А; Р<0,001), появление юны) нейтрофилов и миелоцитов у 38,1% женщин, абсолютная лимфопени; (1053,24±91,63/мкл и 1615,00±84,21/мкл; соответственно; Р<0,001), анэозинофили) у 28,6% родильниц, моноцитопения (3,43±0,43% и 6,63±0,48%; соответственно Р<0,001). Показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) бьи достоверно выше нормы в обеих исследуемых группах (0,94±0,09 - в группе А I 5,46+0,68 - в группе Б; у здоровых женщин - 0,57±0,03). Однако у родильниц < развитием послеоперационных гнойных осложнений этот показатель в 5,8 раз; превышал таковой в группе, где указанные осложнения отсутствовали (Р<0,001) Более грубые изменения наблюдались и в их иммунном статусе: уменьшена

абсолютного количества Т-лимфоцитов (268,53±29,23/мкл) было значительно выраженнее не только по сравнению с показателем в контроле 1 (949,66±15,16/мкл; Р<0,001), но и ниже указанного параметра у родильниц группы А (499,31±29,99/мкл; Р<0,001). Сокращение числа Т-хелперов по отношению к дооперационному периоду наблюдалось практически в 2 раза (17,14±1,10% и 32,57±1,14%; соответственно) и было более существенным, чем в группе А (25,52±0,99%; Р<0,001). Последнее, вероятно, отрицательно сказывалось на функциональной активности гуморального звена - уровень ^О уменьшался по сравнению с исходным показателем (10,50±0,27 г/л и 13,32±0,41 г/л; соответственно) и становился достоверно ниже послеоперационного показателя родильниц, не имевших осложнений (13,50±0,45 г/л; Р<0,001).

Полученные результаты расценены как свидетельство наличия у части беременных иммунологических предпосылок для развития гнойно-септических осложнений после родоразрешения путем КС. Однако прогнозирование этих осложнений по предоперационным показателям иммунитета оказалось невозможным из-за его однотипных изменений в обеих группах (А и Б), характерных для физиологической беременности. Поэтому произведено выявление критериев предрасположенности к указанным осложнениям по другим параметрам, в частности, по результатам оценки функционального состояния иммуннокомпетентных клеток.

Анализ внутриклеточного метаболизма лимфоцитов женщин показал, что его перестройки перед родами можно расценить как свидетельство повышения функциональных возможностей клеток и иммунной системы в целом (табл. 4, 5,6, 7). Указанные изменения, по-видимому, отражают как увеличение активности иммунной системы для защиты женщины в опасный, с точки зрения инфицирования, период, так и подтверждают формирование готовности системы к осуществлению соответствующей иммунологической компоненты механизма родов.

Оценка метаболических показателей лимфоцитов беременных групп А и Б позволила выявить ряд их особенностей. В группе А перед операцией установлена более высокая способность лимфоцитов к пластическим процессам, что подтверждалось повышенной, по сравнению со здоровыми беременными, активностью пентозо-фосфатного пути (ПФП), обеспечивающего выработку рибоз для синтеза белка (табл. 4, рис. 2). Достаточное поступление в клетки глюкозы косвенно подтверждалось и низким показателем активности фермента ГЗФДГ, отражающем интенсивность использования субстратов липидного обмена в гликолизе. Высокие функциональные возможности лимфоцитов этой группы женщин подтверждались и более интенсивными реакциями цикла Кребса. После операции активность большинства ферментов в лимфоцитах родильниц группы А не изменялась. Но умеренная интенсификация реакций ПФП и цикла Кребса (ЦТК) свидетельствовали об увеличении способности клеток к реакциям макромолекулярного синтеза и выработки в них АТФ, повышающих функциональные возможности лимфоцитов.

В группе беременных с развитием гнойно-септических осложнений после КС (группа Б) лимфоциты еще до родоразрешения характеризовались крайне

низкой, в сравнении с уровнем здоровых беременных, интенсивностью реакцш ПФП и сниженным поступлением субстратов аминокислотного обмена на ЦТК что сочеталось с усилением потока субстратов липидного обмена на гликоли: (табл. 5, рис. 2). Это являлось подтверждением уменьшения способности из метаболизма к реакциям макромолекулярного синтеза, выработке в них АТФ, что явно ограничивает функциональные возможности клеток через снижение из способности продуцировать и экспрессировать на своей поверхности рецепторы через уменьшение синтеза в них цитокинов и АТФ. Данные обстоятельств; способствуют исходному снижению функциональных возможностей иммунно! системы в целом, создавая предпосылки для развития гнойно-септически) осложнений после КС.

ГРУППА А

_✓ \_

| мочевина] |прошн |

направление субстратного потока ==С> усиление субстратного потока —ослабление субстратного потока

Рис. 2. Особенности метаболизма лимфоцитов беременных перед родоразрешением КС с благоприятным (группа А) и неблагоприятным (группа Б) течением послеоперационного периода.

Функциональные возможности лимфоцитов родильниц группы Б на 3-4 дш после КС можно было характеризовать как явно недостаточные длз формирования адекватного иммунного ответа. Это заключение сделано н< основании низкой

Таблица 4

Динамика активности внутриклеточных ферментов (мкЕ/104 клеток) лимфоцитов беременных, родоразрешенных путем КС, без осложнений в послеоперационном периоде (группа А)._

Показатели Контроль 1 Контроль 2 Группа А - до КС Группа А - 3-4 день после КС

п=34 п=55 п=27

1 2 3 4

Г6ФДГ 2,13±0,18 2,96±0,23 Р1<0,01 5,13±0,96 Р2<0,05 7,48+0,55 Р1<0,001 Р3<0,05

ГЗФДГ 0,80±0,08 1,11±0,19 0,27±0,08 Р2<0,001 0,29±0,06 Р1 <0.001

лдг 1,13+0,07 1,67±0,18 Р1<0,01 2,20+0,24 1,93+0,14 Р1 <0.001

НЛДМДГ 16,20+0,74 15,36+1,40 21,86+2,50 Р2<0,05 16,75±0,82

НЛДФМДГ 1,07±0,10 3,00±0,35 Р1 <0,001 3,79+0,47 3,87±0,55 Р1 <0,001

НАДФГДГ 0,50+0,04 0,51 ±0,06 0,63±0,06 0,72±0,06 РК0.01

НАДФИЦДГ 30,80±1,56 34,95±4,18 49,33+6,00 Р2<0,05 51,35+5,07 Р1<0,001

НАДГДГ 0,80±0,07 1,30±0,17 Р1<0,01 1,93+0,28 1,49±0,26 Р1<0,02

НАДИЦДГ 1,02±0,06 1,45±0,30 1,61+0,18 2,13+0,18 Р1 <0,001 Р3<0,05

ГР 1,33+0,08 2,13+0,27 Р1<0,01 1,95±0,17 2,67+0,55 Р1<0,02

Таблица 5

Динамика активности внутриклеточных ферментов (мкЕ/104 клеток) лимфоцитов беременных, родоразрешенных путем КС, с осложнениями в послеоперационном периоде (группа Б)._

Показатели Контроль 1 Контроль 2 Группа Б - до КС Группа Б - 3-4 день после КС

п=34 п=55 п=21

1 2 3 4

Г6ФДГ 2,13±0,18 2,96±0,23 Р1<0,01 1,56+0,12 Р2<0,001 1,66±0,15 Р1<0,05

ПФДГ 0,80+0,08 1,11+0,19 1,87±0,27 Р2<0,05 2,42+0,19 Р1 <0,001

лдг 1,13+0,07 1,67+0,18 Р1<0,01 1,92±0,26 2,68±0,24 Р1 <0,001 Р3<0,05

НАДМДГ 16,20+0,74 15,36±1,40 15,16±1,42 14,34±1,62

НАДФМДГ 1,07+0,10 3,00±0,35 Р1 <0,001 3,63±0,41 3,93±0,60 Р1 <0,001

НАДФГДГ 0,50+0,04 0,51 ±0,06 0,32+0,04 Р2<0,01 0,39+0,06

НАДФИЦДГ 30,80+1,56 34,95±4,18 28,79+4,16 20,46±1,10 Р1 <0,001

НАДГДГ 0,80±0,07 1,30±0,17 Р1<0,01 1,24+0,14 1,04±0,19

НАДИЦДГ 1,02+0,06 1,45+0,30 1,34+0,14 0,86±0,10 Р3<0,01

ГР 1,33±0,08 2,13±0,27 Р1<0,01 3,23+0,84 4,06±0,33 Р1 <0,001

Примечание к таблицам 4 и 5: Р1, Р2, РЗ... - показатели достоверности различий с соответствующими графами.

интенсивности в них реакций ПФП и снижения активности НАДИЦДГ - фермен-контролирующего один из начальных этапов ЦТК, что лимитировало е последующие реакции и предрасполагало к развитию тканевой гипокс!-Отмечавшееся при этом умеренное повышение активности реакций гликолиза счет лактата и субстратов с липидного обмена, по-видимому, не было способ компенсировать недостаточную активность циклов, обеспечивающих основн энергетический потенциал и пластические возможности клеток.

Показатели содержания основных фракций нейтральных липид холестерина (ХОЛ) и фосфолипидов (ФЛ) у беременных групп А и Б предоперационном периоде отличались разнонаправленностью изменений отношению к параметрам контрольной группы 2 (здоровые беременнь родоразрешенные через естественные родовые пути). Но если в группе определялось менее высокое количество ХОЛ и некоторое увеличение ФЛ сравнению с контролем, то в группе Б отмечалась обратная тенденция распределении указанных фракций (табл. 6, 7). Мембраны лимфоцит беременных, не имевших осложнений в послеоперационном периоде, исход характеризовались меньшей микровязкостью, большей текучестью проницаемостью их липидного бислоя, что, вероятно, не ограничивало экспресс* рецепторов и способствовало нормальному поступлению питательных веществ, частности глюкозы, в клетку. В лимфоцитах же беременных с развившимися пос КС гнойно-септическими осложнениями, напротив, мембранные структу] отличались высокой, по сравнению с группой А, микровязкостью, меньш текучестью и проницаемостью, что не могло не сказаться отрицательно функциональных возможностях клеток и иммунной системы в целом в процес формирования иммунного ответа.

Кроме того, соотношение свободных жирных кислот (СЖК) триацилглицеридов (ТАГ) в лимфоцитах женщин этих групп свидетельствовалс преобладании реакций липогенеза в лимфоцитах группы А и липолиза - в клетк группы Б.

Изменения фосфолипидного спектра клеток беременных сравниваем1 групп также отличались разнонаправленностью, связанной с течени! послеоперационного периода и свидетельствовали о различном функциональн< состоянии их биомембран. В лимфоцитах женщин с неосложненнь послеоперационным периодом было снижено количество трудноокисляем! фракций липидов, а в клетках группы Б - повышено. Обратная тенденц наблюдалась в распределении легкоокисляемых фракций - фосфатидилинозито (ФИ), фосфатидилсерина (ФС) и фосфатидилэтаноламина (ФЭА).

В послеоперационном периоде (3-4 дни) в лимфоцитах родильниц обе групп увеличивалось содержание липидов, ограничивающих высокую в этот ср (по содержанию лизофосфолипидов - ЛФЛ) активность перекисного окислен липидов - ХОЛ и фосфатидилхолина (ФХ). В то же время, если в лимфоцит родильниц с благоприятным течением послеоперационного периода увеличен ХОЛ сопровождалось параллельным ростом количества ФЛ, то у родильниц развитием гнойных осложнений после КС этот показатель даже несколь снижался. Превышение доли ХОЛ над количеством ФЛ в структурах клет

женщин, имевших гнойно-септические осложнения (ГСО) в послеоперационном периоде, свидетельствовало о снижении проницаемости мембран, ограничивающей поступление в клетки субстратов, и, вероятно, отрицательно сказывающейся на их участии в антимикробной защите. Изменения липидного спектра лимфоцитов обеих групп женщин после КС отражали наличие в клетках активации процессов липолиза и повышенном расходовании ими липидных энергетических субстратов.

Таблица 6

Динамика показателей липидного спектра лимфоцитов беременных, родоразрешенных путем КС,

без осложнений в послеоперационном периоде (группа А).

Показате ли Контроль 1 Контроль 2 Группа А - до КС Группа А - 3-4 дня после КС

п=34 п=55 п=27

1 2 3 4

ХОЛ 14,84+0,77 13,58+0,25 12,07+0,46 17,83+0,75

Р2<0,01 Р1<0,01 Р3<0,001

ФЛ 23,63+1,14 20,51+0,30 21,98+0,79 24,89+0,74

Р1<0,01 Р3<0,01

ХОЛ/ 0,64 ±0,02 0,68+0,02 0,57±0,03 0,74+0,04

ФЛ Р2<0,01 Р1 <0,05 Р3<0,001

СЖК 13,99±0,92 16,66+0,34 14,72+0,63 17,71+0,66

Р1<0,01 Р2<0,01 Р1 <0,002 Р3<0,002

ТАГ 18,54+1,21 18,83+0,41 19,72+0,62 15,70+0,65

Р1<0,05 Р3<0,001

СЖК/ 0,81 ±0,06 0,95±0,03 0,77±0,04 1,20+0,08

ТАГ Р1<0,05 Р2<0,001 Р1<0,001 Р3<0,001

ЭХ 28,13±1,13 28,14+0,50 29,95±0,80 23,39+1,06

Р1<0,01 Р3<0,001

ЛФЛ 1,70+0,13 3,02+0,10 2,72+0,26 3,81±0,24

Р1 <0,001 Р1 <0,001 Р3<0,01

СФМ 6,37+0,35 7,86+0,22 6,90+0,42 7,94+0,40

Р1<0,001 Р2<0,05 Р1<0,01

ФХ 26,46+0,85 28,42±0,48 25,53+0,73 27,91+0,79

Р1<0,05 Р2<0,001 Р3<0,05

ФИ+ФС 6,89±0,38 6,07±0,17 Р1<0,05 6,49±0,47 5,74+0,33 Р1<0,05

ФЭА 29,35±1,19 31,54±0,52 32,34+0,75 28,25±0,66 Р3<0,001

Примечание: Р1, Р2, РЗ... - показатели достоверности различий с соответствующими графами.

По результатам изучения активности внутриклеточных ферментов и липидного спектра лимфоцитов сделано заключение о том, что у беременных, не имевших после КС гнойно-септических осложнений, в предоперационном периоде эти клетки характеризуются высокой способностью к макромолекулярному синтезу (рецепторы, цитокины, иммуноглобулины) и высоким энергетическим потенциалом. Состояние их мембран в полной мере обеспечивает как полноценную экспрессию на них рецепторов, так и поступление в клетки метаболитов. В лимфоцитах женщин этой группы через 3-4 дня после операции отмечается интенсификация синтетических и энергопродуцирующих реакций, повышающих их функциональные возможности. Соотношение структурных липидов бислоя мембран в меньшей степени, чем в группе Б, способствует снижению ее проницаемости и экспрессии на клетках рецепторов, что также

положительно влияет на участие лимфоцитов в формировании адекватного и мунного ответа.

Для лимфоцитов беременных с неблагоприятным течени( послеоперационного периода характерна низкая интенсивность реакщ макромолекулярного синтеза, низкий энергетический потенциал предрасположенность к тканевой гипоксии. Их мембраны обладают высок« микровязкостью и менее проницаемы, экспрессия на них рецепторов и обм метаболитами с внеклеточной средой ограничены. Это снижает функциональн] возможности лимфоцитов и всей иммунной системы, создавая предпосылки д развития гнойно-септических осложнений после операции КС. Через 3-4 дня пос КС внутриклеточный метаболизм лимфоцитов родильниц группы Б на фо формирования системного воспалительного ответа на операционный стресс вероятное инфицирование направлен, в основном, на выработку структурш компонентов, защищающих клетку от гибели, и лишь потом - на процесс обеспечивающие полноценный иммунный ответ.

Таблиц

Динамика показателей липидного спектра лимфоцитов беременных, родоразрешенных путем КС, __с осложнениями в послеоперационном периоде (группа Б)._

Показатели Контроль 1 Контроль 2 Группа Б - до КС | Группа Б - 3-4 день после КС

п=34 п=55 п=21

1 2 3 4

ХОЛ 14,84±0,77 13,58±0,25 16,7010,78 Р2<0,001 25,29+0,85 Р КО,001 Р3<0,001

ФЛ 23,63± 1,14 20,51 ±0,30 Р1<0,01 19,4610,62 18,85+0,57 Р1 <0,001

ХОЛ/ ФЛ 0,64+0,02 0,68±0,02 0,8810,05 Р2<0,001 1,3610,06 Р1 <0,001 Р3<0,001

СЖК 13,99+0,92 16,66+0,34 Р1<0,01 17,3310,68 21,07+0,50 Р1<0,001 Р3<0,001

ТАГ 18,54±1,21 18,83±0,41 18,13+0,70 13,42+0,43 Р1<0,001 Р3<0,001

СЖК/ ТАГ 0,81+0,06 0,95+0,03 Р1<0,05 1,0010,06 1,5910,05 Р1 <0,001 Р3<0,001

ЭХ 28,13±1,13 28,14+0,50 28,1911,13 20,4511,08 Р1 <0,001 Р3<0,001

ЛФЛ 1,70+0,13 3,0210,10 Р1 <0,001 3,71+0,35 5,81+0,30 Р1 <0,001 Р3<0,001

СФМ 6,3710,35 7,86+0,22 Р1 <0,001 8,2610,62 9,86+0,40 Р1 <0,001 Р3<0,05

ФХ 26,46±0,85 28,42±0,48 Р1<0,05 32,84+1,20 Р2<0,001 37,23+0,98 Р1<0,001 Р3<0,01

ФИ+ФС 6,8910,38 6,07+0,17 Р1<0,05 5,8810,31 4,68+0,34 Р1<0,001 Р3<0,01

ФЭА 29,3511,19 31,5410,52 28,11+0,91 Р2<0,002 26,8211,05

Примечание: Р1, Р2, РЗ... - показатели достоверности различий с соответствующими графами.

При анализе данных была предпринята попытка выяснения влиян вегетативной нервной системы (ВНС) на формирование предрасположенности беременных к развитию гнойно-септических осложнений после КС. В качест

параметра, характеризующего состояние ВНС, избран индекс Кердо, положительные значения которого свидетельствуют о преобладании тонуса симпатического отдела, а отрицательные - парасимпатического отдела. Кроме того, производилась и оценка стадии стрессовой реакции организма по показателям лейкоцитарной формулы крови по Л.Х.Гаркави с соавторами, подразделяемая на реакции «тренировки» и «активации». Показатели использованы для выявления связей регуляторных систем организма с функциональным состоянием лимфоцитов.

Отрицательный показатель индекса Кердо (ИК) у небеременных женщин свидетельствовал о преобладании у них тонуса парасимпатического отдела ВНС -системы «покоя», что сочеталось и с величиной индекса стресса (ИСтр), соответствующей реакции «тренировки». У беременных же перед родами преобладал тонус симпатического отдела ВНС в сочетании с адаптационной реакцией «активации». У беременных, которые родоразрешались путем КС, отмечалась предоперационная активация симпато-адреналовой системы (САС). Однако у беременных с развитием осложнений после КС преобладание тонуса САС было более выраженным, чем при неосложненном течении послеоперационного периода. На 3-4 дни после операции у родильниц обеих групп наблюдалась еще более выраженная активация САС, но ПК в группе Б в 2,5 раза превышал соответствующий показатель группы А (табл. 8). Установлен и параллелизм между изменениями ИК и динамикой ИСтр в этих группах. Перед операцией в обеих группах отмечалась адаптационная реакция «активации», в послеоперационном периоде у родилышц, не имевших осложнений (группа А), наблюдалась только тенденция к усилению проявлений стресс-реакции, а у женщин группы Б последняя была явно выражена..

Таблица 8

Динамика индекса Кердо и индекса стресса у женщин обследованных групп.

Параметры Контроль 1 (п=34) Контроль 2 (л=55) Группа А(п=27) Группа Б (л-21)

До КС 3-4 дня после КС До КС 3-4 дня после КС

1 2 3 4 5 6 7

ИК -9,72+ 1,83 3,27+ 0,84 Р2<0,001 2,07+ 0,81 15,47± 2,23 Р4<0,001 4,25+1,15 38,48+3,41 Р5<0,001 Р6<0,001

ИСтр 0,52± 0,02 0,33± 0,01 Р2<0,001 0,38+ 0,02 Р3<0,05 0,3 2± 0,03 Р4<0,1 0,30+0,01 Р3<0,05 Р4<0,001 0,15+0,01 Р5<0,001 Р6<0,001

Примечание: Р1, Р2, РЗ... - показатели достоверности различий с соответствующими графами.

Учитывая известное разнонаправленное влияние отделов ВНС функциональную активность лимфоцитов беременных, с помощ дисперсионного анализа определена зависимость их структурно-метаболичес* параметров от указанных влияний. Значимых ассоциаций ИК с активност внутриклеточных дегидрогеназ выявить не удалось. От величины же ИСтр зави< лишь показатель активности Г6ФДГ, который был ниже у беременных преобладанием тонуса САС, что, по-нашему мнению, подтвержд; ингибирование внутриклеточных пластических процессов в иммунокомпетентн клетках медиаторами САС.

Значительно больше значимых ассоциаций было установлено ме» указанными регуляторными параметрами и показателями липидного обм< лимфоцитов: зависимость повышенного содержания ХОЛ и ФХ, тенденции повышению количества СЖК и ЛФЛ у беременных с преобладанием функи САС. Одновременно установлено, что и ИСтр этих женщин, свидетельствова) наличии у них стресс-реакции. Выявлена достоверная зависимость от влиян регуляторных систем организма показателей ТАГ, СЖК/ТАГ, которая бь расценена как отражение активации процессов катаболизма и перекисш окисления липидов под действием стрессовых гормонов. У женщин преобладающей активностью парасимпатического отдела ВНС наряду с реакщ «активации» отмечалась обратная зависимость: снижение количества ХОЛ, <1 СЖК и ЛФЛ; а более высокое содержание ТАГ по сравнению с С} свидетельствовало об активации липогенеза.

Сделано заключение о том, что преобладание тонуса симпатическс отдела ВНС беременных определяет риск развития у них гнойно-септичесв осложнений после КС. Это реализуется через формирование определенш липидного спектра лимфоцитов (активация липолиза и процессов ПС накопление ХОЛ с целью защиты мембран) и регуляцией в них интенсивност! направленности метаболических реакций (снижение пластических энергетических возможностей).

Этот подход был использован и для оценки особенностей внутриклеточнс метаболизма лимфоцитов в предоперационном периоде, обусловливакш развитие гнойных осложнений после КС (табл. 9). Установлено, что критерия предрасположенности к неблагоприятному течению послеоперационного перис при родоразрешении КС являются: повышение вязкости и снижа проницаемости мембран лимфоцитов, ограничивающие экспрессию рецепторов клетках и препятствующие поступлению в них метаболитов; активация лимфоцитах липолиза и ПОЛ; снижение реакций макромолекулярного синтез, интенсивности реакций ЦТК, что предрасполагает к развитию тканевой гипокси

Наличие метаболических механизмов реагирования иммунокомпетентн клеток на регуляторные влияния организма, которые подтверждены в результ; исследований, свидетельствуют о необходимости проведения соответствуюи коррекции иммунитета и позволяют определить наиболее оптимальные пут1 методы коррекции функционального состояния иммунной системы с цел предотвращения гнойно-септических осложнений.

Таблица 9

Зависимость развития гнойных осложнений после КС от предоперационного уровня структурно-метаболических параметров лимфоцитов беременных (38-40 недель).

Показатели Критерий Фишера Достоверность различий, Р Сила влияния Признака

F критическое F вычисленное

Г6ФДГ 4,052 11,121 <0,01 0,203

ГЗФДГ 40,585 <0,001 0,455

лдг 0,609 0,007

НАДМДГ 4,839 <0,05 0,082

НАДФМДГ 0,069 0,005

НАДФГДГ 17,412 <0,001 0,271

НАДФИЦДГ 7,336 <0,01 0,127

НАДГДГ 4,099 <0,05 0,082

НАДИЦДГ 1,320 0,020

ГР 2,973 0,065

хол 4,052 29,953 <0,001 0,369

ФЛ 6,074 <0,02 0,115

ХОЛ/ФЛ 33,129 <0,001 0,403

сжк 8,046 <0,01 0,126

ТАГ 3,028 0,045

СЖК/ТАГ 9,557 <0,01 0,143

ЭХ 1,798 0,027

ЛФЛ 5,667 <0,05 0,114

СФМ 3,631 0,060

ФХ 30,928 <0,001 0,383

ФИ+ФС 1,071 0,014

ФЭА 29,953 <0,001 0,369

Установленные особенности структурно-метаболических параметров лимфоцитов в группах женщин с различным течением послеоперационного периода после родоразрешения КС были использованы для разработки метода прогноза развития возможных гнойно-септических осложнений (табл. 10).

Учитывая, что метаболизм лимфоцитов, в значительной степени отражает индивидуальные особенности внутриклеточных реакций всего организма (Нарциссов Р.П., 1984), можно высказать предположение, что подобные особенности метаболизма проявляются и в клетках миометрия (низкий энергетический потенциал клеток, снижение синтеза и экспрессии рецепторов на их поверхности). Возможно, этим объясняется и тот факт, что у 76,7% женщин группы с осложненным течением послеоперационного периода показанием для родоразрешения КС явились упорная слабость родовой деятельности и дискоординированная родовая деятельность, не поддающиеся медикаментозной коррекции.

Таблица

Оценка способа прогноза течения послеоперационного периода при родоразрешении КС по уровш предоперационной активности в лимфоцитах беременных фермента глицерол-3-фосфатдегидрогена:

№ п/п Активность фермента ГЗФДГ Д/о прогноз развития после операционных осложнений Установленные п/о осложнения Совпадение прогноза

1. 2,69 Должны быть Да +

2. 2,25 Должны быть Да +

3. 1,48 Должны быть Да +

4. 3,38 Должны быть Да +

5. 4,25 Должны быть Да +

6. 3,92 Должны быть Да +

7. 0,88 Должны быть Да +

8. 2,88 Должны быть Да +

9. 1,67 Должны быть Да +

10. 3,20 Должны быть Да +

11. 1,43 Должны быть Да +

12. 0,58 Должны быть Да +

13. 3,24 Должны быть Да +

14. 1,09 Должны быть Да +

15. 0,44 Должны быть Да +

16. 0,45 Должны быть Да +

17. 1,40 Должны быть Да +

18. 1,18 Должны быть Да +

19. 0,76 Должны быть Да +

20. 0,51 Должны быть Да +

21. 1,51 Должны быть Да +

22. 0,60 Должны быть Нет -

23. 1,08 Должны быть Нет -

24. 0,01 Не будет Нет +

25. 0,02 Не будет Нет +

26. 0,07 Не будет Нет +

27. 0,37 Не будет Нет +

28. 0,01 Не будет Нет +

29. 0,03 Не будет Нет +

30. 0,01 Не будет Нет +

31. 0,01 Не будет Нет +

32. 0,03 Не будет Нет +

33. 0,25 Не будет Нет +

34. 0,01 Не будет Нет +

35. 0,32 Не будет Нет +

36. 0,01 Не будет Нет +

37. 0,02 Не будет Нет +

38. 0,33 Не будет Нет +

39. 0,09 Не будет Нет +

40. 0,03 Не будет Нет +

41. 0,15 Не будет Нет +

42. 0,11 Не будет Нет +

43. 0,83 Должны быть Нет -

44. 0,32 Не будет Нет +

45. 0,78 Должны быть Нет -

46. 0,01 Не будет Нет +

47. 1,03 Должны быть Нет

48. 0,01 Не будет Нет +

совпадение прогноза: 89,58%

Средний показатель активности ГЗФДГ для региона равен: 1,11±0,09 мкЕ/10000 лимфоцитов. Сигмальное отклонение для выборки равно: 0,71. Критическое значение показателя: 1,11 - 0,71 = 0,4(

ВЫВОДЫ:

1. В структуре гнойно-септических осложнений после операции кесарева течения наиболее частым является эндометрит (80,9%), реже - перитонит на фоне :тойкого пареза кишечника (14,3%) и акушерский сепсис (9,5%).

2. Использование эхографического метода для ранней диагностики и прогноза эндометрита ограничено вследствии того, что клинические проявления эпережают анатомо-морфологические изменения в матке. Наиболее высокую информативность имеют следующие параметры: передне-задний размер полости матки и обьем матки.

3. Особенностями иммунного статуса здоровых беременных в конце III гриместра являются снижение в периферической крови числа лимфоцитов и Т-тамфоцитов. При этом внутриклеточный метаболизм лимфоцитов характеризуется увеличением способности клеток к реакциям макромолекулярного синтеза и усилением энергетического потенциала.

4. Возможность прогнозирования гнойно-септических осложнений после кесарева сечения по предоперационным показателям иммунной системы штруднена тем, что подавляющее большинство этих параметров достоверно не различаются в группах женщин, родоразрешенных через естественные родовые туги и кесаревым сечением с осложнённым или неосложнённым течением тослеоперационного периода.

5. Риск развития гнойно-септических осложнений после родоразрешения сесаревым сечением определяется состоянием липидного спектра лимфоцитов и ix мембран (активация липолиза и процессов перекисного окисления липидов, накопление холестерина), а также интенсивностью и направленностью в них реакций внутриклеточного обмена (снижение пластических и энергетических юзможностей клетки).

6. Информативными критериями являются особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов, а метод прогнозирования гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с их использованием может быть рекомендован для практического применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Перед операцией кесарева сечения целесообразно проведение шмунологического обследования беременных с определением функционального юстояния лимфоцитов по их ферментным и липидным параметрам для снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

2. С целью прогноза возможных гнойно-септических осложнений после родоразрешения кесаревым сечением необходимо в предоперационном периоде рпределять активность фермента глицерол-3-фосфатдегидрогеназы в лимфоцитах териферической крови беременных. Наличие активности глицерол-3-[юсфатдегидрогеназы выше 0,40 мкЕ/10000 лимфоцитов прогнозирует с юстоверностыо до 89,6% развитие послеоперационных гнойно-септических кложнений.

3. В качестве скрининга всем родильницам на 4-5 сутки юслеоперационного периода проводить эхографическое исследование матки в

связи с преобладанием в клинической картине гнойно-септических осложнен после родоразрешения кесаревым сечением стертых и атипичных фо эндометрита.

4. Считать группой повышенного риска по развитию гнойно-септическ осложнений после кесарева сечения беременных с предоперационной активацк симпато-адреналовой системы, характеризующейся величиной показателя инде! Кердо 4,0 и выше, а в послеоперационном периоде - выше 20,0.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые механизмы формирования послеоперационных осложнений при родоразрешении кесаревым сечением. // Вестник перинатологии, акушерств; гинекологии. - Красноярск, 2001. - выпуск № 8. - С.138-147. (Соавт.: Камзалаков Н.И., Цхай В.Б., Булыгин Г.В.)

2. Особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов при беременности // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярс 2001. - выпуск № 8. - С.148-152. (Соавт.: Камзалакова Н.И., Цхай В.Б., Булыгин Г.В.)

3. Показатели внутриклеточного метаболизма лимфоцитов периферичесю крови женщин в разные сроки беременности // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2001. - выпуск № 8. - С.153-156. (Соав' Камзалакова Н.И., Окладников Д.В.)

4. Внутриклеточный метаболизм лимфоцитов как фактор, ассоциирован!» с послеоперационными осложнениями после родоразрешения кесаревым сечени //Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2001. - выпу № 8. - С.157-160. (Соавт.: Камзалакова Н.И., Цхай В.Б.)

5. Профилактика гнойно-септических осложнений в послеродовом перио, с использованием дренажей из полунепроницаемых мембран // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: матер, юбилейной конф., посвященной 15-летию кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врач Алтайского государственного медицинского университета. - Барнаул, 2001. - CS (Соавт.: Цхай В.Б., Платонова Л.Н., Козлов В.А.)

6. Результаты лечения воспалительных тубоовариальных образований методом длительной внутриартериальной перфузии антибиотиков // Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь: матер. Всеросс. науч.-практ. конф. с международным участием. - Екатеринбург, 2001. - С.241-24: (Соавт.: Цхай В.Б., Ганжуров А.Б.)

Изобретения:

Заявка №2001116189/14 (016855) на изобретение "Способ прогнс развития гнойно-септических осложнений после родоразрешения кесарев! сечением". Приоритет от 09.06.2001г. (Соавт.: Камзалакова Н.И., Цхай В. Булыгин Г.В., Базина М.И.)

Получено уведомление от 13.09.2001 года о положительном резулкк формальной экспертизы.

Возрастание частоты операций кесарева сечения (КС) привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве.

Актуальными на протяжении последних 20 лет остаются гнойно-септические осложнения, несмотря на достигнутые успехи в их диагностике и лечении (43, 44, 70, 7В, 83, 247, 278). Метроэндометрит после КС является наиболее распространенным инфекционным послеоперационным осложнением в акушерских стационарах и составляют от 6,6 до 47,7% (86. 155, 173, 220, 227, 281). Гнойно-септические осложнения после абдоминального родоразрешения встречаются в 10 раз чаще, чем после произвольных родов. По данным И.И.Левашовой и A.C. Мареевой (86) частота гнойно-септических осложнений после КС - 13-54%, у женщин с высоким инфекционным риском - 80,4%, а при сочетании нескольких инфекционных факторов - 91%. При этом послеоперационный метроэндометрит нередко является начальным этапом многих тяжелых инфекционных осложнений: параметрита, тромбофлебита, перитонита, сепсис^ и септического шока (12, 141, 195, 258).

Генерализованные формы послеродовых инфекционных заболеваний занимают одно из ведущих мест в структуре материнской смертности (130, 245, 257). По данным Б.Л. Гуртового с соавторами (43) в структуре материнской смертности на долю перитонита и сепсиса после КС приходится 36,4%.

Имеются убедительные факты, что гестационный и послеродовый период сопровождаются определенными изменениями иммунитета у женщин, а осложнения гнойно-воспалительного характера нередко протекают на фоне вторичного иммунодефицита (1, 18, 20, 35, 40, 66, 70, 92, 93, 95, 173, 264). Вместе с тем, до сих пор изменения иммунологической реактивности женского организма у беременных рассматривались, в основном, с позиции их медикаментозной коррекции, а не с позиций перспективного прогнозирования возможных осложнений в послеродовом и послеоперационном периодах.

Несмотря на большое количество работ, посвященных профилактике и лечению гнойно-септических осложнений после операции Кесарева сечения, далеко не всегда отмечаются удовлетворительные результаты (29, 30, 99, 114, 172). Именно поэтому наиболее перспективным направлением представляется доклиническое прогнозирование гнойно-септических акушерских осложнений, позволяющее проведение своевременной и целенаправленной их профилактики.

Цель исследования: установить критерии предрасположенности к развитию послеоперационных гнойных осложнений у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, по результатам оценки функционального состояния иммунной системы.

Основные задачи исследования:

1. Изучить характер и структуру наиболее часто встречающихся гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения.

2. Изучить эхографические особенности матки после родоразрешения и оценить их информативность для прогноза развития гнойно-септических осложнений.

3. Оценить иммунный статус и особенности структурно-метаболических параметров лимфоцитов периферической крови женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, без гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде и при их развитии.

4. Изучить иммунные механизмы, способствующие развитию послеоперационных гнойно-септических осложнений при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после кесарева сечения по результатам функционального состояния иммунной системы.

Научная новизна.

Впервые выявлены особенности механизмов нарушений иммунной системы, способствующие развитию послеоперационных гнойных осложнений при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Впервые разработаны критерии, позволяющие прогнозировать возможное развитие послеоперационных гнойных осложнений при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Впервые теоретически обоснованы возможные пути и способы коррекции иммунитета у беременных, предрасположенных к развитию гнойных осложнений после операции кесарева сечения.

Практическая значимость.

Обоснована целесообразность предоперационного комплексного обследования беременных, планируемых на родоразрешение путем операции кесарева сечения, с определением функционального состояния лимфоцитов по их ферментным и липидным параметрам для снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Разработан способ прогноза развития гнойно-септических осложнений после родоразрешения кесаревым сечением ((приоритетная справка №2001116189/14 (016855)).

Результаты настоящего исследования внедрены в работу родильных домов города Красноярска, используются в лекционном курсе на кафедрах акушерства и гинекологии и клинической иммунологии, а также при обучении курсантов наФУВ КрасГМА по специальностям "Акушерство и гинекология" и "Аллергология и иммунология".

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуж сны на республиканской научно-практической конференции "Репродуктивная медицина на рубеже XXI века" - Новосибирск, 2001; Краевой научно-практической конференции. - Красноярск, 2001; на заседаниях Краевой Ассоциации врачей перинатологов, акушеров и гинекологов (1009; 2000).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Полученные результаты проиллюстрированы с помощью 22 таблиц, 6 рисунков и 6 эхограмм. Библиографический справочник содержит 299 источников, из которых - 184 отечественных и 115 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения наиболее частым является эндометрит (80,9%), реже -перитонит на фоне стойкого пареза кишечника (14,3%) и акушерский сепсис (9,5%).

2. Использование эхографического метода для ранней диагностики и прогноза эндометрита ограничено вследствии того, что клинические проявления опережают анатомо-морфологические изменения в матке. Наиболее высокую информативность имеют следующие параметры: передне-задний размер полости матки и обьем матки.

3. Особенностями иммунного статуса здоровых беременных в конце III триместра являются снижение в периферической крови числа лимфоцитов и Т-лимфоцитов. При этом внутриклеточный метаболизм лимфоцитов характеризуется увеличением способности клеток к реакциям макромолекулярного синтеза и усилением энергетического потенциала.

4. Возможность прогнозирования гнойно-септических осложнений после кесарева сечения по предоперационным показателям иммунной системы затруднена тем, что подавляющее большинство этих параметров достоверно не различаются в группах женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути и кесаревым сечением с осложнённым или неосложнённым течением послеоперационного периода.

5. Риск развития гнойно-септиче#ких осложнений после родоразрешения кесаревым сечением определяется состоянием липидного спектра лимфоцитов и их мембран (активация липолиза и процессов перекисного окисления липидов, накопление холестерина), а также интенсивностью и направленностью в них реакций внутриклеточного обмена (снижение пластических и энергетических возможностей клетки).

6. Информативными критериями являются особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов, а метод прогнозирования гнойно-септических осложнений после кесарева сечения с использованием может быть рекомендован для практического применения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Перед операцией кесарева сечения целесообразно проведение иммунологического обследования беременных с определением функционального состояния лимфоцитов по их ферментным и липидным параметрам для снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

2. С целью прогноза возможных гнойно-септических осложнений после родоразрешения кесаревым сечением необходимо в предоперационном периоде определять активность фермента глицерол-3-фосфатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови беременных. Наличие активности глицерол-3-фосфатдегидрогеназы выше 0,40 мкЕ/10000 лимфоцитов прогнозирует с достоверностью до 89,6% развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений.

3. В качестве скрининга всем родильницам на 4-5 сутки послеоперационного периода проводить эхографическое исследование матки в связи с преобладанием в клинической картине гнойно-септических осложнений после родоразрешения кесаревым сечением стертых и атипичных форм эндометрита.

4. Считать группой повышенного риска по развитию гнойно-септических осложнений после кесарева сечения беременных с предоперационной активацией симпато-адреналовой системы, характеризующейся величиной показателя индекса Кердо 4,0 и выше, а в послеоперационном периоде - выше 20,0.