Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Прогностические и диагностические аспекты психовегетативных нарушений при хронической ишемии мозга и способы их коррекции

На правах рукописи

Бапыбердин Алексей Юрьевич

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14 00 13-нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031В01ЬЭ

Саратов - 2007

003160189

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Шоломов Илья Иванович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Нинель Вячеслав Григорьевич,

доктор медицинских наук, профессор Шемятенков Виктор Николаевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава»

Защита состоится _ 2007г в «_» часов на заседании

диссертационного совета К208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В Б

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Под термином «хроническая ишемия мозга» (ХИМ) понимают медленно прогрессирующую недостаточность мозгового кровообращения, приводящую к нарушению его функции По распространенности ХИМ занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний, поэтому изучение медицинских и социальных аспектов этой патологии находится в центре внимания исследователей (Дамулин ИВ , Брызжахина В Г, Яхно НН , 2004)

В бочьшинстве случаев в основе ХИМ лежат атеросклероз сосудов мозга, артериальная гипертензия или их сочетание, что приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения (Верещагин НВ, Моргунов В А, Гулевская Т С , 1997)

Известно, что регуляция кровообращения осуществляется сложной нейроэндокринной системой, одно из ведущих мест в которой принадлежит вегетативной нервной системе На состояние вегетативной нервной системы существенное влияние оказывают психологический профиль больного, его эмоциональный статус

При постоянно активирующем влиянии на вегетативную нервную систему в ней могут сформироваться патологические изменения, которые нарушают ауторегуляцию гемодинамики головного мозга Одним из перспективных направлений в плане коррекции психовегетативных нарушений у больных ХИМ может быть применение методов, направленных на мобилизацию естественных сил организма К этим методам относится биорегуляция, базирующаяся на универсальном принципе биологической обратной связи (Левин О С , Сагова М М, Голубева Л В , 2006)

Однако многие аспекты применения биорегуляции вообще и при ХИМ в частности, остаются не изученными К ним следует отнести выбор управляемой функции, хронобиологические аспекты проведения сеансов, показания к назначению данного метода в зависимости от тяжести заболевания

Таким образом, существует настоятельная необходимость дальнейшего изучения психовегетативных нарушений у больных ХИМ, оценки значимости этих г

нарушений при прогрессировать заболевания и совершенствование существующих методов коррекции этих нарушений

з

Цель исследования. Совершенствование лечения хронической ишемии мозга по результатам анализа выраженности психовегетативных нарушений на различных стадиях заболевания, внедрения в комплекс реабилитационных мероприятий БОС -терапии и системы прогнозирования течения данной патологии

Задачи исследования

1 Изучить структуру и выраженность нарушений со стороны вегетативной нервной системы, сенсорных систем различной модальности и психоэмоционального статуса у больных с хронической ишемией мозга на различных стадиях заболевания

2 Проанализировать динамику формирования психовегетативных нарушений по мере увеличения длительности хронической ишемии мозга с учетом этиологического фактора, лежащего в основе заболевания, и разработать систему прогнозирования скорости прогрессирования хронической ишемии мозга по результатам комплексной оценки психовегетативных и клинико-лабораторных данных

3 Оценить значение биорегуляции в комплексном лечении хронической ишемии мозга и разработать показания и методику применения биорегуляции у больных хронической ишемией мозга с учетом стадии заболевания и выраженности отдельных клинических симптомов

4 Изучить результаты лечения больных

Научная новизна исследования Выполнен комплексный анализ структуры и выраженности психовегетативных нарушений у больных с хронической ишемией головного мозга и изучена динамика их формирования по мере увеличения длительности заболевания

Разработан метод прогнозирования скорости прогрессирования хронической ишемии мозга

Произведена оценка значимости биорегуляции в комплексном лечении ишемии головного мозга и разработаны показания к ее применению с учетом выраженности отдельных клинических симптомов у конкретного больного

Практ ическая значимость результатов исследования Корреляционные соотношения между наличием объективных и субъективных признаков заболевания, степенью нарушения психовегетативных показателей у больных ХИМ служат основой в выборе индивидуальной тактики лечения Методы

4

прогнозирования развития и течения ХИМ в связи с высокой надежностью необходимо учитывать при диагностике и ранней терапии этой патологии Применение разработанных показаний к применению БОС - терапии в комплексном лечении ХИМ позволяет значительно повысить эффективность лечения больных Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных ХИМ по мерс прогрессирования заболевания отмечаются активация парасимпатического отдела ВНС и повышение ее лабильности, снижается уровень реактивной тревожности на фоне повышения личностной тревожности

2 Прогностически неблагоприятными факторами быстрого прогрессирования ХИМ служат выраженная ваготония, снижение реактивности и повышение лабильности ВНС, артериальная гипертензия в сочетании с выраженным атеросклерозом

3 Использование сеансов биорегуляции в комплексном лечении больных ХИМ позволяет значительно повысить эффективность лечения, что проявляется в нормализации психовегетативных нарушений, снижении выраженности клинических проявлений ботезни, формировании правильного отношения к болезни и осмыслении ее природы

Впедрепие результатов исследования

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 9» г Саратова, клиники профпатологии и гематологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Результаты работы используются в курсе лекций и практических занятий по нервным болезням у студентов, в обучении ординаторов и интернов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука итоги и перспективы» (Саратов, 2006), межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов (Саратов, 2006), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 - летию со дня рождения В М Бехтерева (С -Петербург, 2007), Всероссийском научном конгрессе с

международным участием «В М Бехтерев-основоположник нейронаук творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007), на совместном заседании кафедр нервных болезней, нейрохирургии, неврологии ФПК ППС, психиатрии СГМУ, отделения нейрохирургии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии

Структура и объем работы Диссертация изложена на 132 страницах машинописи Работа иллюстрирована 21 таблицой и 9 рисунками Список использованной литературы содержит 215 источников, из них 110 отечественных и 105 зарубежных авторов

Содержание работы Клиническая характеристика больных и методы исследования Под наблюдением находились 126 больных и 24 практически здоровых человека аналогичного возраста Средний возраст составил 63,4±5,8 года, из них 72 мужчины (57,1%) и 54 женщин (42,9%)

Группу сравнения составили 24 человека аналогичного возраста, считающих себя практически здоровыми Они включались в исследование методом случайной выборки Средний возраст группы сравнения составил 62,7±8,4 года, из них 13 мужчины (46,4%) и 15 женщин (53,6%)

Распределение больных по полу и возрасту было сопоставимо, что обеспечивало достоверность статистической обработки материала

Диагноз хронической ишемии головного мозга ставился на основании жалоб, анамнеза, неврологического обследования по общепринятой схеме, данных дополнительных методов исследования (УЗДГ, КТ, МРТ, ЭЭГ)

Из участия в данном исследовании были исключены пациенты с выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями, с заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, онкологическими заболеваниями любой локализации, острой коронарной патологией, инфарктами миокарда в анамнезе

ХИМ I стадии была диагностирована у 32 (25,3%), IIA стадия у 66 (52,3%) и ПВ стадия у 28 (22,2%) обследованных больных

Запись электроэнцефалограммы осуществляли с помощью 16-канального электроэнцефалографа «ЭНЦЕФАЛАН-131-03» фирмы «Медиком-МТД» Оценка церебральной гемодинамики проводилась на ультразвуковом сканере «Aloka SSD-1400» с использованием линейного датчика 7,5 МГц Исследовали магистральные

артерии головы в экстракраниальном отделе Компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ, МРТ) производили на томографах фирмы «General Electric» Информация о частоте встречаемости различных неблагоприятных социально-экономических и медико-биологических факторов от момента совершеннолетия до начала заболевания собиралась по результатам анамнеза, выкипировки необходимых данных из амбулаторных карт, выписок историй болезни, опроса родственников Личностная и реактивная тревожность определялись методом самооценки ЧД Спилбергера, ЮЛ Ханина Для изучения вегетативной реактивности проводили с помощью воздействия на рефлексогенные зоны глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера), синокардиальный (Чермана, Геринга), солярный (Тома-Ру) Исследование вегетативного обеспечения проводилось с помощью ортоклиностатической пробы Для количественной оценки психофизических параметров зрительного, слухового анализаторов и состояния субъективного ощущения времени использовался кросс-модальный подбор (КМП)

Исследование психологических свойств личности осуществлялось с помощью сокращенного варианта Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI, адаптированного Ф Б Березиным и М П Мирошниковой (1989)

Для проведения сеансов БОС-терапии у больных с ХИМ использовался компьютерный аппаратно-программный комплекс «РЕАКОР» производства ОО НПКФ «Медиком МТД» (г Таганрог)

Результаты исследования и их обсуждение В ходе ультразвукового исследования у 6,7% не обнаружено какой-либо патологии в системе брахиоцефального ствола (БЦС), у 93,7% обнаружены те или иные изменения артерий и нарушение кровотока в них Изолированный атеросклероз отмечен у 56% обследованных больных Атеросклеротические бляшки локализовались преимущественно в области бифуркации общей сонной артерии или в устье внутренней сонной артерии (область наибольшей турбулентности кровотока) У 16,7% обследованных выявлены деформации сосудов - извитость, перегиб и аневризма сонных и позвоночных артерий Вертеброгенный стеноз позвоночной артерии, обусловленный остеохондрозом позвоночника, отмечен у 24% больных

Признаки церебральной атрофии той или иной степени выраженности, по данным КТ и МРТ, в виде расширения желудочковой системы и субарахноидальных

пространств были выявлены в 98,6% случаев Следует отметить, что у больных ХИМ не прослеживалось прямой зависимости мезвду возрастом пациента и степенью выраженности церебральной атрофии В то же время выраженность атрофии увеличивалась по мере накопления неврологической симптоматики и увеличения длительности болезни Смещение срединных структур мозга, какой либо очаговой симптоматики, объемных образований, признаков отека мозговой ткани, окклюзии ликворных путей и др у больных в ходе исследования не обнаруживалось

В ходе изучения психологических особенностей личности больных ХИМ на разных стадиях заболевания было установлено (рис 1), что на начальной стадии заболевания отмечаются повышенные значения по шкалам ипохондрии, истерии и психоастении При второй стадии заболевания наиболее характерной чертой больных ХИМ была депрессия В этой же стадии заболевания, как и при начальной форме болезни, сохранились повышение значения по шкалам ипохондрии и психоастении Отличительной чертой второй стадии ХИМ было снижение показателя истерии У больных ХИМ в третьей стадии заболевания начинают преобладать такие черты личности, как паранояльность и шизоидность

С учетом представленных данных можно констатировать, что ипохондрия, психоастения и истерия свойственны ранним стадиям ХИМ, которые по мере прегрессирования заболевания сменяются депрессией с акцентированием таких черт личности, как паранояльность и шизоидность

1

---I стадия

-ПА стадия

— —ИВ стадия

— норма

1 - ипохондрия, 2 - депрессия, 3 - истерия, 4 - паранояльность, 5 - психоастения, 6 - шизоидность, 7 - гипомания Рис 1 Особенности психологического профиля больных ХИМ при 1, НА и НВ стадиях

заболевания

8

При анализе изменений личностной и реактивной гревожности но мере увеличения тяжести Заболевания было установлено (рис. 2), что на начальной стадий заболевания величина личностной и реактивной тревожности оказывается несколько выше, чем в ¡руине контроля. При второй стадии заболевания на фоне снижения реактивной тревожности личностная значительно возрастает, т.е. наблюдается трансформация реактивной в личностную треножг гость Учитывая, что высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического срыва и конфликта с развитием психосоматической патологии, да!тая трансформация является неблагоприятным фактором и течении ХИМ. Следует отмстить, что при третьей стадии заболеваний наблюдается снижение как реактивной, так и личностной тревожности.

Показатели тревожности ( I'-.' I.)

—Лнчвдкдая тревожность —#- ['еяктиппая тревожность " Норма

Рис. 2. Изменение показателей личностной и реактивной тревожности по мере протрассирован»» заболевания у больных с ХИМ

Ус га но пзге но, что ироническая ишемия мозга не только неблагоприятно сказывается па психоэмоциональном статусе болйиого, но и приводит к различным нарушениям со стороны вегетативной нервной системы. Так, по мере лрогрессироваиия ХИМ активность симпатического отдела ВНС возрастает, Реактивность вегетативной нервной системы у больных значительно отличается от нормы только па поздних стадиях заболевания, а лабильность по мерс прогрессировать! возрастает (рис. 3).

- лабильность В11С

- тонус ВНС

•— реактивность ВНС —•"Норма

Рис. Изменение ко карателен В НС ггрт I, МЛ а 11В стадиях А'ЙМ

Мы предположили, что изменение вегетативной нервной системы обусловлено не только ишемией [-шовного мозга, но и снижением афферентной импульсации вследствие старения организма. Ослабление парасимпатической импульсации Приводит к усилению генерализованных симпатических сосудосуживающих реакций, что моясег способствовать увеличению гвдоксе-ги соловного мдага.

Количество ошибок (%)

ПА

Стадии ХИМ

Рис. 4. Результаты психофизического шкалирования субъективного ощущения времени у

больных ХИМ

При оценке состояния сенсорных систем у больных с ХИМ в ходе Психофизиологического шкалирования было установлено (рис. 4), что сели в норме процент ошибки в сторону переоценки длительности времени составляет 13%, то При первой стадии заболевания он возрастает до 21%, во второй стадии достигает 23% и в третьей снижается до 16%. Полученные данные можно объяснить тем, что по мере

10

прогрессирования заболевания на фоне снижения уровня самооценки и социальной адаптации больные как бы перестают реагировать на окружающую действительность, в связи с чем процент ошибки в сторону переоценки времени снижается Результаты психофизического шкалирования зрительного и звукового анализаторов показали, что в этом случае достоверные различия с группой контроля наблюдаются только в третьей стадии заболевания

Таким образом, наличие хронической ишемии мозга влияет не только на психологический профиль личности больного, вегетативную нервную систему, но и на состояние органов чувств

Следует отметить, что изменение психовегетативного статуса больных ХИМ обнаруживается только в ходе специальных исследований и не находит своего отражения в жалобах больного Вместе с тем прогрессирование психовегетативных нарушений в конечном счете влияет на клиническую картину заболевания, а изучение соотношений между клиническими проявлениями ХИМ и психовегетатавными нарушениями требует клинического анализа

Как следует из рис 5, наличие головной боли наиболее часто коррелировало с изменением психоэмоционального статуса бочьных ХИМ Полученные результаты о преобладающем влиянии психоэмоциональных факторов на частоту развития болевого синдрома укладываются в когнитивно - поведенческую модель возникновения болевых ощущений, в рамках которой боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний

Структура корреляционных взаимодействий с наличием головокружения у больных ХИМ практически в равных пропорциях представлена изменениями психоэмоционального статуса, вегетативной нервной системы и сенсорных систем Это связано с тем, что головокружение, как и боль, страх или подавленность, относятся к субъективным ощущениям больного

При анализе корреляционных зависимостей между снижением памяти и психовегетативным профилем больных ХИМ обращает на себя внимание, что этот симптом на 60% ассоциирован с психоэмоциональными нарушениями и на 40% -вегетативной дисфункцией Указанный симптом заболевания оказался связан с наличием депрессии, которая нередко сопровождается психомоторной заторможенностью и внешним безразличием к окружающему, что может создать

впечатление о наличии у больного ХИМ интеллектуальных и мнсстичсских расстройств.

При нарушении сна 10% ог общего числа возможных ■зависимостей между наличием данного симптома и изменениями л си х о вегстати иных показателей принадлежит сенсорным изменениям, 30% - вегетативной дисфункции и 60% -психоэмоциональным факторам. Данная структура взаимосвязей полностью укладывается в современную концепцию о гом, что нарушение такой жизненно важной биологической функции, как сон, обусловлено ее универсальностью, связанной с психической деятельностью и вегетативной регуляцией, активностью мозготшх структур и характером обменных процессов.

А (головная боль) Б (головокружение) В (снижение памяти)

(нарушение ела) Д

(шум в голове) К. (снижение работоспособности)

вегетативные показатели

психоэмоциональные показатели

состояние сенсорных, сис тем

Рис. 5. Структура корреляционных соотношений между выраженностью нарушений психове! стал ивпого статуса у больных с ХИМ и частотой клинических симптомов

Наличие шума в голове у больных ХИМ в раиной мере ассоциированы с изменениями со стороны вегетативной нервной системы, особенностями психо л о! н чеекого профиля личности и нарушением субъективного восприятия слуховых и зрительных образов, установленных н коде психофизического

шкалирования Таким образом, вычленить какой то один фактор в формировании данного клинического симптома практически невозможно

При сопоставлении частоты снижения работоспособности у больных ХИМ с изменением психовегетативных показателей, по данным корреляционного анализа, 75% корреляционных зависимостей обнаруживается с психологическим профилем личности и 25% - с вегетативной дисфункцией

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что на ранних стадиях ХИМ особенности психовегетативного статуса больных ХИМ в значительной мере формируют клиническую картину заболевания По мере прогрессирования заболевания и формирования различных органических поражений головного мозга значимость психоэмоциональных нарушений в клинической симптоматике снижается

Известно, что в клинической картине ХИМ можно выделить медленно прогрессирующее и быстро прогрессирующее течение Причины быстрого прогрессирования ХИМ остаются до настоящего времени не совсем понятными

Нами проведена многосторонняя оценка факторов, способствующих быстрому прогрессированию данной патологии, и разработан метод прогнозирования ее течения По результатам трех лет наблюдения за 46-ю больными с первой стадией ХИМ была установлена следующая динамика в клинической картине заболевания (рис 6)

Рис 6 Изменение в тяжести хронической ишемии мозга за три года наблюдения

У 27 больных из 46 отрицательной динамики в течении данной патологии не обнаруживалось В то же время у 15 больных, или 32,4%, через три года наблюдения выявлена ПА стадия заболевания, а у 4 (8,6%) - IIB стадия болезни Таким образом, практически в 40% случаев можно говорить о быстром прогрессировании болезни

В ходе анализа психовегетативных показателей перед началом наблюдения в группах больных ХИМ с отсутствием и наличием быстрого прогрессирования заболевания в течение трех лет наблюдения получены результаты (рис 7) Анализ представленных данных показывает, что при быстром про1рессировании ХИМ у больных перед началом исследования имелись достоверные различия с группой, в которой динамика отсутствовала по трем показателям выраженность ипохондрии, депрессии и психоастении 1

■ отсутствие динамики в течении ХИМ за три года наблюдения

■ прогрессирование заболевания

1 -

ипохондрия, 2 - депрессия, 3 - психоастения, 4 - активация парасимпатического отдела ВНС, 5 - реактивность ВНС, 6 - лабильность ВНС Рис 7 Особенности психовегетативного статуса больных при быстром прогрессировании

ХИМ

Анализ состояния вегетативных показателей у больных ХИМ с быстрым прогрессированием заболевания так же выявил некоторые особенности вегетативного

статуса. К ним относятся повышение активации парасимпатического отдела, снижение реактивности ВНС на фоне ее повышенной лабильнос ти.

Характерной чертой быстрого > i ро гресси ро нан и я ХИМ оказался тот факт, что среди данной кате гари и больных значительно чаще встречались лица с сочетанием артериальной гипертензии и атеросклероза (рис. 8).

Как следует из рисунка при сочетании атеросклероза с артериальной гипертензией быстрое ирогрессирование заболевший отмечено у 47% больных. Па фоне атеросклероза, лежащего в основе ХИМ быстрое прогреесированис болезни обнаруживалось у 21%. При артериальной гипертензии, находящейся в осноне ХИМ, быстрое прогрессирование болезни встречалось приблизительно в рапном проценте случаен 37%.

50 40 30 20 10 0

АСн АГ- Атеросклероз ii сочетании с артериальной Пшертвнзией АГ - Дртаривыия гипертензия АС - Атеросклероз

Рис. 8. Частота встречаемости быстрого п рогрессирования ХИМ с учетом этиологического

фактора

Не вызывает сомнения, что неблагоприятная социально-психологическая обстановка среды обитания оказывает влияние на формирование и течение практически всех заболеваний. Однако значимость этих факторов в прогрессировав! и ХИМ до настоящего времени не нашла должного отражения и научной литературе (рис. 9). Результаты исследования покапли, что отсутствие детей преобладало в ipynne больных с быстрым прогреесированием ХИМ. Характерной чертой больных с быстрым прогрессировали ем заболевания было отсутствие работы. Регулярно и полноценно питались 48,4% больных без ухудшения состояния за три года

1J

наблюдения и только 26,4% из группы, и которой клиническая картина ХИМ стала более выраженной. Неблагоприятная обстановка в ссмьс и на раГхне оказалась характерной для больных с быстрым нрогр<;сс«рованисм заболевания и отмечалась и 60,4% случаев. Наличие хронических сопутствующих заболеваний также окапалось характерной чертой больных с быстрым прогресс и pona пи ем ХИМ. В этой группе заболевания органов пищеварения выявлены у 61,7% обследованных. Курение и злоупотребление алкоголем практически в дна раза чаще встречались в тех случаях, когда наблюдалось быстрое про грассирование.

е

1S

□ отсутствие в динамике заболевания за три года

наблюдения Е1 переход 1 стадии ХИМ во НА и 11В стадии за три года наблюдения

i

1 р*

1- детей нет

2- не работает

3- низкий уровень доходов

4- питание регулярное, полноценное

5-неблагоприятная обстановка в ссмьс и на работе

заболевания органов пищеварения

7-курение

8- злоупотребление алкоголем

9. Частота встречаемости различных медикосоциалыгых и психоэмоциональных факторов при быстром и медленном и ро гресс ирован и и хронической ишемии мозга

Однако у конкретного больного сочетание факторов, способствующих быстрому прогресс и ронан и ю заболевания, может бы гь произвольным, и оценить их значение в прогрессировании заболевания невозможно без применения специальных методов математического анализа.. Использование методов многомерной математической статистики позволило нам установить регрессивную зависимость вероятности быстрого прогрессировании ХИМ и состояния пс и хо вегетативного статуса (уравнения 1-13В):

у 1=0,41хгЧ)^8x1-^0,33x7+1,61 xg-o_4l x io 111,6 (1 артериальная шпертснзия) 2х310,36x4+0,14х5+1,0х3+12,8 (ILA-атеросклероз) y3^0,36x¡ 10,21х410^6x^10,31x7-1,4хк+0,53х!)+16,7 (ПВ - сочетание АГ и ЛС) где: ^.вероятность быстрого прогреесирования ХИМ у больных артериальной ганертеызией

(%);

у^.вероишость быстрого прогреееирования ХИМ на фоне атеросклероза (%):

у,.вероятность быстрого ([регрессирования ХИМ при сочетании атеросклероза с артериальной

гнцертензией (%);

Х1.акг иннсстъ симпатического отдела ВНС (отклонение от нормы, %); ^.активность парасямпатического отдела ВНС (отклонение от нормы, %); ^.реактивность ВПС (отклонение от нормы, %); х.1 лабильность В11С (отклонение от нормы, %);

вегетативное обеспечение деятельности (отклонение от нормы, %); Хьличностная чревожнобть (усл. Кд); ¡¡^.реактивная тревожность (усл. Ед);

Хк.обшсс количество неблагоприятных медико-социальных и психоэмоциональных факгоров

ü

х,.показатель депрессии (усл. Ед); х ¡о. показатель психоастении (усл. Ел).

Многообразие и выраженность пеихонегетатинных нарушений у больных

хронической ишемией мозга свидетельствуют о необходимости коррекции этих

нарушений в снязи с тем, что они жнут способствовать быстрому прогрессировав и(0

заболевания. Под быстрым нрогрсссировапием заболевания подразумевается переход 1

стадии ХИМ во IÍA или 1IB в течение грех лет наблюдения.

Выла изучена возможность коррекции психопегегатигщых нарушений методом

1- субъективная оценка временных интервалов

2- депрессия

3- личностная тревожность

4-активность симпатического отдела

5-синокарлиальный рефлекс

6- ортошшостатическая разница

7- длительность засыпания

8- ночные пробуждения

9-утренняя "разбитость"

Рис. 10 Влияние ЮС-терании на коррекцию нсихов^гативных нарушений (%)

Сеансы биорегуляции снижали активность симпатического отдела нервной системы Биорегуляция практически не влияла на реактивность вегетативной нервной системы за исключением выраженности синокардиального рефлекса Такой важный показатель ВНС, указывающий на состояние адаптационных сил организма как ортоклиностатическая разница после сеансов БОС-терапии, существенно возрастал Сеансы БОС-терапии значительно улучшали качество сна больных ХИМ

Анализ полученных данных показал, что применение БОС-терапии в значительной мере способствует коррекции психовегетативных нарушений Наблюдалось снижение количества ошибок в субъективной оценке временных интервалов, показателя депрессии, личностной тревожности (рис 10)

Уменьшилась длительность засыпания, снижалось количество ночных пробуждений, число случаев утренней «разбитости» После сеансов БОС-герапии наблюдалась не только нормализация психовегетативных показателей, но и уменьшалась частота встречаемости субъективных жалоб у больных ХИМ Частота встречаемости головной боли снизилась после сеансов БОС-терапии с 89% до 54% Жалобы на головокружение до лечения предъявляли 53% больных, по окончании курса терапии-31% обследованных Такой важный показатель качества жизни, как понижение трудоспособности, встречался только у 61% больных после лечения, в то время как перед началом терапии данный симптом ХИМ отмечали 96% опрошенных Шум в голове после БОС-терапии исчез у 12% больных, а неустойчивость при ходьбе-в 9% случаев В то же время БОС-терапия практически не оказывала влияния на наличие у больных снижения памяти, нарушение речи и зрения, тремор головы

Нами была создана экспертно-консультативная диаграмма (рис 11), позволяющая прогнозировать результаты БОС-терапии у конкретного больного до начала лечения Для реального использования данной диаграммы у конкретного больного необходимо выяснить длительность заболевания и лабильность ВНС Полученные данные-использовать для нахождения на диаграммной сетке конкретной ячейки Если ячейка окажется на белом фоне, то прогнозируются хорошие результаты БОС-терапии, на сером-удовлетворительные и черном-неудовлетворительные

Лабильность ВНС в уел Ед по результатам ортоклиностатической пробы _

ЮI ■

Неудовлетворительные результаты лечения

9 Удовлетворительные

8 7 6

Хорошие

5 4

результаты

3 2

лечения

1

3 6 9 12 15 18 >20

Рис 11 Зависимость между длительностью заболевания, лабильностью ВНС и результатом БОС-терапии у больных с хронической ишемией мозга Оценка надежности предложенной системы прогнозирования на произвольной выборке из 48 больных ХИМ показала, что в 76-80% случаев прогнозируемые и реальные результаты совпали в статистически допустимых пределах В связи с

высокой надежностью предложенный метод прогнозирования может найти реальное применение в лечении больных ХИМ с помощью биорегуляции

ВЫВОДЫ

1 У больных ХИМ независимо от этиологического фактора по мере прогрессирования заболевания наблюдаются активация парасимпатического отдела ВНС и повышение ее лабильности, трансформация реактивной тревожности в личностную, снижение уровня алекситимии Отличительной особенностью ХИМ при развитии на фоне артериальной гипертензии служит повышение реактивности и обеспечения деятельности ВНС

1 На ранних стадиях ХИМ особенности психовегетативного статуса больных в значительной мере определяют клиническую картину заболевания По мере прогрессирования ХИМ и развития органических повреждений головного мозга значение психовегетативных нарушений в клиническом течении заболевания снижается

3 Прогностически неблагоприятными факторами быстрого прогрессирования ХИМ служит повышение активности парасимпатического отдела ВНС, снижение ее реактивности и повышение лабильности на фоне артериальной гипертензии в сочетании с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, неблагоприятным преморбидным фоном и социальными факторами

4 Использование в комплексном лечении больных ХИМ сеансов биорегуляции позволяет значительно повысить его эффективность, что проявляется в нормализации психовегетативных нарушений, снижении выраженности клинических проявлений болезни, формировании правильного отношения к болезни

5 Разработанный метод прогнозирования эффективности сеансов БОС терапии у больных с ХИМ позволяет дифференцированно подходить к применению данного метода и тем самым повысить его эффективность

6 Сеансы БОС-терапии наибольшей эффективностью при лечении ХИМ обладают в дневное время суток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанный метод прогнозирования развития и течения ХИМ может быть рекомендован для практического использования в неврологии в связи с высокой надежностью

2 При применении БОС-терапии в комплексном лечении больных ХИМ рекомендуется использовать разработанные критерии оценки его эффективности и предложенные показания к применению у конкретного пациента

3 Сеансы БОС-терапии при лечении ХИМ рекомендуется проводить в дневное время в связи с тем, что в указанный промежуток времени они обладают наибольшей эффективностью

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Балыбердин, А Ю

Особенности нсиховегетативных нарушений у больных хронической ишемией мозга на различных стадиях заболевания /А Ю Балыбердин// Молодежь и наука итоги и перспективы Материалы межрегион науч -практ конф студентов и молодых ученых с международным участием - Саратов Изд-во СГМУ, 2006 С 56

2 Балыбердин, А Ю

Прогнозирование течения хронической ишемии головного мозга по результатам комплексного анализа состояния ВНС /А Ю Балыбердин, И И Шоломов // Аспирантские чтения Материалы межрегион конф Вып I -Саратов Изд-во СГМУ, 2007 -С 37-38

3 Балыбердин, А Ю

Клинико-вегетативные параллели в течении хронической ишемии головного мозга /А Ю Балыбердин, О Н Костин// Поленовские чтения Материалы Всерос науч -практ конф , посвящ 150-летию со дня рождения В М Бехтерева-СПб, 2007 С 144

4 Балыбердин, А Ю

Значение психовегетативных показателей в прогнозировании течения ишемии головного мозга /А Ю Балыбердин, И И Шотомов // В М Бехтерев-основоположник нейронаук творческое наследие, история и современность // Неврологический вестник Журнал имени В М Бехтерева -Т XXXIX, выпуск 3,2007 С 53-5

Подписано к печати 27 09 2007 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел -печ ч 1 Тираж 100 Заказ № 225

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Принт-Клуб» 410026, г Саратов, ул Московская, 160 Тел (845-2)507-888

Актуальность проблемы. Под термином хронической ишемии мозга (ХИМ) понимается медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения, приводящая к нарушению его функционирования. По распространенности ХИМ занимает ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний в связи с чем, изучение медицинских и социальных аспектов данной патологии постоянно находится в центре внимания исследователей [42, 69, 118].

В большинстве случаев в основе ХИМ лежит атеросклероз и артериальная гипертензия или их сочетание. В результате их влияния происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, которое все больше зависит от состояния системной гемодинамики [70, 83]. Анализ регуляции, как системного кровообращения, так и локального на уровне головного мозга требует дальнейшего изучения с целью совершенствования профилактики и лечения ХИМ.

Хорошо известно, что регуляция кровообращения осуществляется сложной нейроэндокринной системой, одно из ведущих мест в которой принадлежит вегетативной нервной системе. С другой стороны на состояние вегетативной нервной системы существенное влияние оказывает психологический профиль больного и его психоэмоциональный статус.

При постоянном активирующем влиянии со стороны ЦНС на вегетативную нервную систему в ней могут сформироваться патологические изменения, которые нарушают ауторегуляцию гемодинамики головного мозга. Таким образом, существует настоятельная необходимость дальнейшего изучения психовегетативных нарушений у больных ХИМ, оценки значимости этих нарушений для прогрессирования заболевания и совершенствования существующих методов коррекции этих нарушений.

Одним из перспективных направлений в плане коррекции психовегетативных нарушений у больных ХИМ может быть применение методов не связанных с фармакологическим воздействием на организм, а направленных на мобилизацию естественных сил организма. К этим методам относится биорегуляция, базирующаяся на универсальном принципе биологической обратной связи. В настоящее время биорегуляция используется для решения самых разнообразных задач от изучения функциональных механизмов контроля и регистрации физиологических систем организма, характера поведенческих реакций, анализе при переобучении, лечении заболеваний в области кардиологии, глазных болезней, пульмонологии и т.д. до попытки изучения и изменения субъективного состояния. Однако следует отметить, что многие аспекты применения биорегуляции вообще и при ХИМ в частности остаются не изученными. К ним следует отнести выбор управляемой функции, хронобиологические аспекты проведения сеансов, показания к назначению данного метода в зависимости от тяжести заболевания.

Перечисленные и нерешенные проблемы формирования и лечения ХИМ обусловливают актуальность и необходимость дальнейших исследований в указанной области.

Цель исследования. Совершенствование лечения хронической ишемии мозга по результатам анализа выраженности психовегетативных нарушений на различных стадиях заболевания, внедрения в комплекс реабилитационных мероприятий БОС - терапии и системы прогнозирования течения данной патологии.

Задачи исследования.

1. Изучить структуру и выраженность нарушений со стороны вегетативной нервной системы, сенсорных систем различной модальности и психоэмоционального статуса у больных с хронической ишемией мозга на различных стадиях заболевания.

2. Проанализировать динамику формирования психовегетативных нарушений по мере увеличения длительности хронической ишемии мозга с учетом этиологического фактора лежащего в основе заболевания и разработать систему прогнозирования скорости прогрессирования хронической ишемии мозга по результатам комплексной оценки психовегетативных и клинико-лабораторных данных.

3. Оценить значение биорегуляции в комплексном лечении хронической ишемии мозга и разработать показания к применению биорегуляции у больных хронической ишемией мозга и методику ее проведения с учетом стадии заболевания и выраженности отдельных клинических симптомов.

4. Изучить результаты лечения больных.

Научная новизна исследования. Выполнен комплексный анализ структуры и выраженности психовегетативных нарушений у больных с хронической ишемией головного мозга и изучена динамика их формирования по мере увеличения длительности заболевания.

Разработан метод прогнозирования скорости прогрессирования хронической ишемии мозга пригодный для практического применения в неврологии.

Произведена оценка значимости биорегуляции в комплексном лечении ишемии головного мозга и разработаны показания к ее применению с учетом выраженности отдельных клинических симптомов у конкретного больного.

Практическая значимость результатов исследования. Выявленные корреляционные соотношения между наличием объективных и субъективных признаков заболевания, степенью нарушения психовегетативных показателей у больных ХИМ могут иметь большое практическое значение в выборе индивидуальной тактики лечения. Предложенные методы прогнозирования развития и течения ХИМ в связи с высокой надежностью могут быть рекомендованы для практического применения в неврологии. Применение разработанных показаний к применению БОС - терапии в комплексном лечении больных ХИМ позволяет значительно повысить его эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХИМ по мере прогрессирования заболевания отмечаются активация парасимпатического отдела ВНС и повышение ее лабильности, снижается уровень реактивной тревожности на фоне повышения личностной тревожности.

2. Прогностически неблагоприятными факторами быстрого прогрессирования ХИМ служат выраженная ваготония, снижение реактивности и повышение лабильности ВНС, артериальная гипертензия в сочетании с выраженным атеросклерозом.

3. Использование сеансов биорегуляции в комплексном лечении больных ХИМ позволяет значительно повысить эффективность лечения, что проявляется в нормализации психовегетативных нарушений, снижении выраженности клинических проявлений болезни, формировании правильного отношения к болезни и осмыслении ее природы.

ВЫВОДЫ

На основании вышеизложенного можно сформулировать следующие выводы:

1. У больных ХИМ по мере прогрессирования заболевания не зависимо от этиологического фактора, лежащего в ее основе наблюдается активация парасимпатического отдела ВНС и повышения ее лабильности, трансформация реактивной тревожности в личностную, снижение уровня алекситимии. Отличительной особенностью ХИМ при развитии на фоне артериальной гипертензии служит повышение реактивности и обеспечения деятельности ВНС.

2. На ранних стадиях ХИМ особенности психовегетативного статуса больных в значительной мере определяют клиническую картину заболевания. По мере прогрессирования ХИМ и развития органических повреждений головного мозга значение психовегетативных нарушений в клиническом течение заболевания снижается.

3. Прогностически неблагоприятными факторами быстрого прогрессирования ХИМ служит повышение активности парасимпатического отдела ВНС, снижение ее реактивности и повышение лабильности на фоне артериальной гипертензии в сочетании с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, неблагоприятным преморбидным фоном и социальными факторами.

4. Использование в комплексном лечении больных ХИМ сеансов биорегуляции позволяет значительно повысить его эффективность, что проявляется в нормализации психовегетативных нарушений, снижении выраженности клинических проявлений болезни, формировании правильного отношения к болезни.

5. Разработанный метод прогнозирования эффективности сеансов БОС -терапии у больных с ХИМ позволяет дифференцированно подходить к применению данного метода и тем самым повысить его эффективность.

6. Сеансы БОС - терапии наибольшей эффективностью при лечении ХИМ обладают в дневное время суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод прогнозирования развития и течения ХИМ может быть рекомендован для практического использования в неврологии в связи с высокой надежностью.

2. При применении БОС - терапии в комплексном лечении больных ХИМ рекомендуется использовать разработанные критерии оценки его эффективности у конкретного пациента и предложенные показания к применению.

3. Сеансы БОС - терапии при лечении ХИМ рекомендуется проводить в дневное время в связи с тем, что в указанный промежуток времени они обладают наибольшей эффективностью.