Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностические факторы развития нарушений ритма сердца у детей раннего возраста в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло

Минджия Хатуна Левановна

На правах рукописи

ииао5714Э

"Прогностические факторы развития нарушений ритма сердца у детей раннего возраста в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло"

(14.00.06 - кардиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирур! ия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003057149

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Научные руководители:

Член-корр РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Елена Зеликовна Голухова

Доктор медицинских наук Алексей Иванович Ким

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ольга Олеговна Куприянова Доктор медицинских наук, профессор Михаил Рамазович Чиаурели

Ведущая организация Московский областной научно-исследовательский институт им МФ Владимирского

Защита диссертации состоится "ffi" rZ/л fcyytfr 2007 г в /¿/ часов на заседании диссертационного совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан г?Л 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук

Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Полувековая история кардиохирургии в области сложной врожденной патологии диктует необходимость систематического осмысления результатов хирургического вмешательства у детей раннего возраста

Однако возникновение нарушений ритма и проводимости в раннем послеоперационном периоде даже при адекватном выполнении операции приводит к ухудшению состояния пациента и в некоторых случаях - к внезапной смерти Качество жизни больных после хирургического вмешательства при любом ВПС напрямую зависит от эффективности выполненной коррекции и от клинического течения раннего послеоперационного периода и ставит перед современной кардиологией задачи по своевременной диагностике факторов риска, выявлению предикторов и профилактике причин неудовлетворительного клинического состояния пациентов на всех этапах послеоперационного ведения Несмотря на внедрение новых методов хирургического лечения с использованием новейших технологий, усовершенствование методик защиты миокарда и проведения анестезии, распространенность послеоперационных аритмий остается высокой

Осложнения после радикальной коррекции тетрады Фалло характерны для разных возрастных категорий пациентов на различных послеоперационных этапах и являются одной из тем, широко обсуждаемых в литературе

Наиболее часто по данным Perry J С et al (1995) в послеоперационном периоде встречаются различные эктопические ритмы (35,5%), пароксизмальная желудочковая и наджелудочковая тахикардии (16%), трепетание предсердий (13%), а также частая наджелудочковая и

желудочковая экстрасистолия (17%) В тоже время, другие исследователи показывают, что наиболее часто встречающимися аритмиями у данной категории больных являются синусовая брадикардия (56%), суправентрикулярная тахикардия (15%), преждевременные предсердные и желудочковые комплексы (20%), атриовентрикулярные эктопические тахикардии (8%), и преходящая AB блокада II-III степени (11%) Послеоперационные аритмии могут быть связаны с серьезными неблагоприятными последствиями повышают риск развития тромбоэмболических осложнений, вызывают ишемию миокарда, застойную сердечную недостаточность, нестабильность гемодинамики, увеличивают время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии

Цель исследования:

Изучить спектр и причины возникновения нарушений ритма и проводимости у детей раннего возраста в раннем послеоперационном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло и определить диагностическую тактику

Задачи исследования:

1.Оценить частоту и характер нарушений ритма и проводимости у детей раннего возраста в ближайшем периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло

2 Выявить предикторы развития аритмий и нарушений проводимости у данной категории больных

3 Определить наиболее информативные алгоритмы, позволяющие адекватно диагностировать и прогнозировать развитие нарушений ритма и проводимости у детей раннего возраста с тетрадой Фалло после коррекции порока

Научная новизна

Представленное исследование является результатом анализа двухлетнего опыта диагностики и лечения врожденных пороков сердца -

тетрады Фалло, накопленного отделениями реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с врожденными пороками сердца и неинвазивной аритмологии НЦССХ им. А Н. Бакулева (руководители отделений - д м н Ким А И, член-корреспондент РАМН Голухова Е 3) Работа является первым в нашей стране исследованием, в котором определены факторы риска и наиболее информативные диагностические алгоритмы, позволяющие прогнозировать развитие нарушений ритма у детей раннего возраста с тетрадой Фалло после радикальной коррекции порока

Практическая значимость

Определено место и значение различных неинвазивных методов исследования (в том числе электрокардиографических, ультразвуковых и др), параметры которых позволяют диагностировать и прогнозировать развитие аритмий у детей раннего возраста с тетрадой Фалло после радикальной коррекции порока

Выявлены клинико-инструментальные показатели, позволяющие формировать группы высокого риска развития аритмий в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло у данной категории больных

Основные положения, выносимые на защиту

В раннем послеоперационном периоде после операции радикальной коррекции ТФ встречаются следующие виды нарушений ритма (НР) сердца желудочковая экстрасистолия высоких градаций, частая наджелудочковая экстрасистолия и АВ-узловая тахикардия Факторами риска развития желудочковых аритмий (ЖА) в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло являются возраст >18 месяцев, длительность ОКБ комплекса & 100 мс и дисперсии <ЗТ интервала > 50 мс, расчетное давление в правом желудочке > 65мм рт ст и конечно-диастолический объем правого желудочка (КДО ПЖ) > 50мл

Факторами риска развития предсердных аритмий в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло являются длительность Р-волны > 95мс и дисперсия Р-волны > 20мс

Интраоперационными факторами риска, ассоциируемыми с возникновением аритмий в ближайшем периоде после операции радикальной коррекции тетрады Фалло, по нашим данным, явились длительность искусственного кровообращения более 90 минут и время пережатия аорты более 50 минут

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г Москва в октябре 2005 г и X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г Москва, 14-16 мая 200бг

Диссертация обсуждена на заседании объединенной научной конференции по апробации кандидатской диссертации НЦССХ им АН Бакулева 2006 г

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практику лечебно-диагностической работы НЦ ССХ им А Н Бакулева Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практической деятельности кардиохирургических стационаров страны Работа представляет практический интерес для кардиологов, кардиохирургов, врачей функциональной диагностики и педиатров

Публикации по теме исследования

Материалы и выводы работы представлены в 7 публикациях (1 статья в изданиях центральной печати, 6 тезисов)

Структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 19 таблиц, 6 рисунок, 11 диаграмм Библиографический указатель включает 107 источника, из них 52 отечественных и 55 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование 60 пациентов с ТФ, средний возраст 21,3±2,4 мес, которым была выполнена радикальная коррекция порока

Критерии включения в исследование: дети раннего возраста, которым была выполнена радикальная коррекция ТФ

Критерии исключения из исследования возраст пациентов старше 3 лет, наличие нарушений ритма сердца до операции

Все дети были разделены на две группы первая группа - 24 пациента (40%), у которых ранний послеоперационный период осложнился развитием нарушений ритма и проводимости

В качестве контрольной группы проанализированы 36 пациентов (60%) с неосложненным течением раннего послеоперационного периода (вторая группа)

Возраст больных в исследуемых группах варьировал от 3 мес до 31 месяцев ВI группе - 10,1±1,2 мес а во II группе - 21,3±2,4 мес

Все пациенты были оперированы в условиях искусственного кровообращения по принятой в НЦ ССХ РАМН им. АН Бакулева методике. Из общего количества обследуемых пациентов в 38,3% случаев

(23 пациентов) при выполнении радикальной коррекции ТФ потребовалось пластическое расширение ветвей ЛА

Таким образом, в первой группе (с НР после операции) пластика ветвей ЛА выполнялась в 37,5% случаев, а во второй группе (без НР после операции) - в 38,9% случаев У всех пациентов дефект межжелудочковой перегородки имел подоаортапьную локализацию

Из общего количества обследуемых пациентов 30 больных раннее перенесли паллиативное вмешательство (подключично-легочный анастомоз слева), при этом из первой группы (с НР после операции) 20 больных (83,5%), а из второй группы (без НР после операции) - 10 (27,0%) (р=0,019) При объективном исследовании у детей раннего возраста до операции радикальной коррекции ТФ была выявлена недостаточность кровообращения различной степени выраженности, которая проявлялась одышкой, увеличением размером печени, тахикардией, в некоторых случаях влажными хрипами в легких Клиническая характеристика больных и степень выраженности НК и распределение ее по группам представлены в таблице №1

Таблица №1.

Клиническая характеристика больных раннего возраста с ТФ до операции радикальной коррекции порока

I группа с НР п/о (п -24) II группа без НР п/о (п = 36)

Вес, кг 10,4 ±0,7 8,4 ±0,5

Возраст, мес* 21,3±2,4 10,1 ±1,2

НКО 0 2 (5,5 %)

НК 1 ст. 3(16,7%) 8 (25,0 %)

НК2А ст.* 5(25,0%) 13(41,7%)

НК2Б ст.* 11 (58,3 %) 8 (27,8 %)

Наличие анастомоза п=30 20 (83,3%) 10 (27,8%)

* - различия статистически достоверны, р<0,05

Методы исследования Всем пациентам до и после операции проводился комплекс неинвазивных исследований, включающий стандартную электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ (исходно и в течение 72 часов после операции) (ХМ), трансторакальную эхокардиографию (ЭХО-КГ), рентгенологическое исследование До операции всем больным выполнялась ангиокардиография и катетеризация полостей сердца

У 10 пациентов проводились гистологическое исследование миокарда правого желудочка области артериального конуса

Оценка связи до, интра- и послеоперационных факторов с развитием нарушений ритма после радикальной коррекции ТФ производилась с помощью однофакторного регрессионного анализа с использованием х2-критерия Фишера и ^критерия Стьюдента Для выявления независимых предикторов возникновения НР после радикальной коррекции ТФ использовали многофакторный регрессионный анализ данных, выделение значимых признаков осуществлялось с помощью стандартной пошаговой процедуры с включением переменных по Р-критерию Фишера

Результаты исследования и их обсуждение

Общая частота встречаемости аритмий составила 40% (у 24 из 60 обследованных пациентов) При анализе спектра нарушений ритма в первой группе было выявлено, что в раннем периоде после операции радикальной коррекции ТФ наиболее часто встречаются ЖЭ - 83,3%, НЖЭ - 66,7% и АВ-узловая тахикардия - 62,5% (диаграмма №2).

Аритмии регистрировались методом холтеровского мониторирования в течение первых 72 часов после радикальной коррекции ТФ, далее путем записи стандартной ЭКГ В исследовании учитывались впервые возникшие аритмий после операции радикальной коррекции ТФ

Диаграмма №2.

Частота возникновения нарушения ритма в раннем послеоперационном периоде после операции радикальной коррекции ТФ

и so 40 SO ВО 100

Желудочковая экстрасистол ия оценивалась по классификации Lown-Wolf (1971, 1983), преобладали высокие градации (ill, IV-А). Следует отметить, что случаи устойчивой ЖТ и ЖЭ типа "R" на "'Г' в нашем исследовании выявлены не были. Зафиксированные желудочковые нарушения ритма были асимптомны и клинически не проявлялись.

При анализе частоты встречаемости ЖА было выявлено, что пик возникновения данной аритмии, в отличие от преде ер дных нарушений, происходит на первые сутки после операции радикальной коррекции ТФ, ЖА сохраняются в течение 6-7 дней (диаграмма М°3).

Диаграмма №3.

Частота развития ЖЭ после операции радикальной коррекции ТФ

13 3

сутки

По данным ХМ ЭКГ в отличие от ЖА, пик возникновения НЖЭ и АВ-узловой тахикардии приходится на вторые сутки. К третьим суткам

отмечается общая тенденция к снижению количества аритмий (диаграммы 3,4,5). При ежедневной оценке сердечного ритма по данным стандарт! г ой ЭКГ была отмечена минимальная частота встречаемости аритмий к 8-9 суткам после операции радикальной коррекций порока по сравнению с началом недели. Важно отметить, что все вышеперечисленные аритмии имели преходящий характер, не требовали специального лечения и к моменту выписки отсутствовали.

Диаграмма №4.

Частота развития НЖЭ после операции радикальной коррекции ТФ

12 3

сутки

Диаграмма У°5.

Частота развития АБ узловой тахикардии после операции радикальной коррекции ТФ

сутки

Что касается послеоперационных нарушений внутри желудочковой проводимости, то здесь следует отметить наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса {ПБПНПГ) и неполной блокады правой ножки пучка

Гиса (НБПНГТГ), а также преходящую АВ-блокаду 2 ст. и полную АВ-блокаду. Частота встречаемости данных осложнений в первой группе (с НР после операции) составила 45,8%/83,3%/16,7%, а во второй группе -2,8%/! 3,9%/2,8% случаев соответственно.

В раннем послеоперационном периоде кроме нарушений ритма и проводимости наблюдались следующие осложнения: пневмония в 16% случаев, перикардит в 10% случаев, пневмоторакс в 6,6% случаев и гнойный медиастинит в 1,6% случаев (р=0,019).

Клиническое состояние детей раннего возраста с тетрадой Фалло оценивалось с использованием неинвазивных и инвазивных методов исследования. При объективном исследовании у детей раннего возраста с тетрадой Фалло до оперативного вмешательства была выявлена недостаточность кровообращения различной степени выраженности. Из диаграммы №6 видно, что в первой группе с НР после операции радикальной коррекции ТФ статистически достоверно преобладали пациенты с недостаточностью кровообращения НК 2Б ст. (р=0,013), в то время как во второй группе без НР после операции радикальной коррекции ТФ-НК2А ст. (р=0,26).

Диаграмма №6.

Распределение больных в группе I и II по классификации недостаточности кровообращении (Стражеско-Василенко) до коррекции порока

Группа 1-е НР, группа II - без НР

При сравнении группы пациентов с развившимися в раннем послеоперационном периоде нарушениями ритма и проводимости с контрольной группой была обнаружена статистически достоверная разница по возрасту на момент проведения хирургического вмешательство (р=0,023)

В нашем исследовании паллиативная коррекция выполнялась у 83,3% больных группы осложненного течения раннего послеоперационного периода (с НР после операции), в то время как двухэтапная коррекция выполнялась только у 27,8% пациентов контрольной группы (без НР после операции)

Таким образом, мы предположили, что наличие паллиативного вмешательства в анамнезе может способствовать развитию НР в раннем послеоперационном периоде после операции радикальной коррекции ТФ, что сопоставимо с данными целого ряда авторов (КлгкКп й а1, 1984, КаивЫа Б К ^ а1, 1996, Яеёёу УМ е! а1, 1999)

По нашим данным, приблизительно одинаковая частота встречаемости стенозов ветвей ЛА в обеих группах (в I группе- 37,5%, во II группе - 38,9%) не оказывала прогностического значения на развитие аритмий после радикальной коррекции ТФ По данным Оагеоп А е! а1 (1988), нарушения ритма достоверно коррелировали с возрастом и наличием гемодинамических аномалий на момент радикальной коррекции, а также с длительностью наблюдения после коррекции

Всем больным до и после радикальной коррекции порока проводилось трансторакальное эхокардиографическое исследование При сравнении полученных данных пациентов двух групп были выявлены значимые различия по следующим показателям- конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, конечно-диастолический объем (КДО) ПЖ, расчетное давление в ПЖ и градиент давления на ЛА (таблица № 3)

Таблица №3.

Эхокардиографические данные у пациентов _до операции радикальной коррекции ТФ

I группа с НР п/о (п =24) II группа без НР п/о (п =36)

ППТ, м2 0,547+0,028 0,485±0,031

КСРЛЖ, * см 1,67±0,17 1,3 5 ±0,2

КСРиЛЖсм/м2 3,2±0,3 3,0±0,25

КДРЛЖ, см 2,5 ±0,33 2,4.±0,27

КДРи ЛЖ, см/м2 4,0±0,2 3,9±0,23

КСОЛЖ,мл 18,2+3,2 18,6+3,1

КСОи ЛЖ, мл/м2 Зб±2,0 38±1,8

КДО ЛЖ, мл 54,1 ±3,5 51,25+2,5

КДОи ЛЖ, мл/м2 107±10,3 111±9,2

ФВЛЖ, % 66,18±3,1 66,8±3,4

КДО ПЖ*, мл 65,7±4,1 53,2+3,7

КДО ПЖи, мл/м2 127±8,4 113±9,8

Расчетное давление в ПЖ* 105,78+2,8 63,78±2,6

ФВПЖ,% 64,3 ±3,0 64,9±3,4

Градиент на ЛА*, % 98,32±4,2 80,75±4,8

* - различия статистически достоверны, р<0,05 ППТ- площадь поверхности тепа, м

КСРи, КДРи, КСОи, КДОи - ветчины, индексированные на единицу площади поверхности тела

По данным ЭХО-КГ на возникновение послеоперационных аритмий влияют такие показатели как, степень увеличения КДО ГШ и расчетное давление в ПЖ В нашем исследовании у детей раннего возраста при дооперационном значении КДО ПЖ > 50мл достоверно чаще встречались желудочковые аритмии, что позволило прогнозировать НР с чувствительностью 89%, специфичностью 75% и диагностической надежностью 87%

Также, нами было выявлено пороговое значение расчетного давления в ПЖ, равное 65 мм рт ст, превышение которого позволяет прогнозировать возникновение аритмий с чувствительностью 65%, специфичностью 94% и диагностической надежностью 78%

При сравнении дооперационных ЭКГ-показателей у больных с наличием и отсутствием аритмий после операции радикальной коррекции ТФ были обнаружены следующие различия длительность Р-волны и СЖБ комплекса, а также дисперсия Р-волны и С>Т интервала были достоверно больше у пациентов с осложненным НР течением раннего послеоперационного периода (группа I) (таблица №2)

Таблица №2.

Электрокардиографические данные у детей раннего возраста с

ТФ до радикальной коррекции порока

I группа с HP п/о (п =24) II группа без HP п/о (п -36)

Синусовый ритм 24 (100%) 36 (100%)

Длительность Р, мс* 109,Ш,5 89,5±1,3

Длительность QRS 140±15 60±10

комплекса, мс*

Длительность QT 3,20±30 3,33+25

интервала, мс

Дисперсия Р, мс* 21,б±0,5 15,5±0,3

Дисперсия QRS комплекса, мс 470±20 450+20

Дисперсия QT интервала, мс* 90+12 6 5 ±11

Полная блокада правой 8 (33,3%) 0(0%)

ножки пучка Гиса*

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса * 18(75,0%) 1(2,8%)

Гипертрофия ПЖ 13 (54,2%) 19 (52,8%)

Гипертрофия ЛЖ 6(25,0%) 8 (22,2%)

* - различия статистически достоверны, р<0,05

Сравнительная характеристика чувствительности, специфичности и диагностической надежности в оценке риска развития выявленных аритмий после операции радикальной коррекции ТФ для параметров длительности и дисперсии Р-волны представлена в диаграмме № 6

Диаграмма №6.

Сравнительная оценка чувствительности, специфичности и диагностической надежности длительности и дисперсии Р-волны

чу«отонт»л^моь»и вп*щчфичнооть дивгноОТичавкм

НВДИИНЮСТЬ Идлитвльиооть Р «оли1,| £ 86 т»

■ диоп«роия Р ВОЛНЫ г 20 те

Выявленные нами пороговые значения длительности комплекса > 100 мс и дисперсии ОТ интервала £ 50 мс, позволяют прогнозировать развитие желудочковых аритмий с чувствительностью 96%/75%, специфичностью 7б%/82% и диагностической надежностью 71%/81% соответственно.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ средняя частота сердечных сокращений в группа* больных с НР и без ИР до и а ранние сроки после операции достоверно не отличалась.

В нашей работе мы оценили влияние некоторых иэтра- и послеоперационных параметров на развитие нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде. Нами было обнаружено, что длительное время ИК и время пережатия аорты оказались прогностически неблагоприятными факторами для развитая послеоперационных аритмий. Так, при длительности ИК < 90 мин и пережатия Ао < 50 мин нарушения ритма после радикальной коррекции порока развились у 8 пациентов (33,3% случаев), а при длительности ИК > 90 мин и пережатия Ао > 50 мин - у 24 пациентов (66,7% случаев), различие является статистически достоверным (р=0,04).

Таким образом, были обнаружены пороговые значения длительности ИК 90 мин и пережатия Ао 50 мин, превышение которых позволило прогнозировать возникновение аритмий после операции с

чувствительностью 98%/75%, специфичностью 89%/82% и диагностической надежностью 90%/81% соответственно

Для определения предикторов аритмий важным направлением исследования является изучение морфологического состояния миокарда больных с тетрадой Фалло, поскольку во многих работах продемонстрирована связь между морфологическими изменениями миокарда и нарушением функции сердца

С целью выявления предикторов аритмий у 10 больных с тетрадой Фалло были взяты интраоперационные биопсии миокарда правого желудочка в области артериального конуса

Результаты морфологического анализа интраоперационных биопсий правого желудочка свидетельствуют о том, что при ТФ у детей раннего возраста содержание интерстициальной ткани в миокарде правого желудочка может быть повышено, а кардиомиоциты находятся в состоянии незавершенной дифференцировки Возможно, указанные изменения являются причиной электрической негомогенности миокарда, что играет важную роль в аритмогенезе

Также была проанализирована ассоциация различных факторов, влияющих на течение послеоперационного периода и развитие НР и проводимости

Электролитные нарушения (гипокалиемия, К=2 Омл/л) встречались практически с одинаковой частотой в первой группе гипокалиемия была зарегистрирована в 41,7% случаев (10 пациентов), во второй группе - в 44,4% случаев (16 пациентов)

Послеоперационная кардиотоническая поддержка требовалась в обеих группах Однако у детей раннего возраста с нарушениями ритма и проводимости после операции отмечалась более длительная инфузия кардиотоников (р=0,018) по сравнению с контрольной группой

Для определения факторов риска различных аритмий в раннем послеоперационном периоде после операции радикальной коррекции ТФ мы применяли корреляционный и однофакторный регрессионный анализы, а для выявления независимых предикторов использовали метод логистической регрессии с пошаговым включением значимых факторов в модель

При корреляционном и однофакторном регрессионном анализе были выявлены следующие факторы риска (таблица №4)

Таблица №4.

Факторы риска развития ЖА после операции радикальной коррекции ТФ у детей раннего возраста

Факторы риска коэффициент коэффициент уровень

корреляции (г) регрессии (Р) значимости (Р)

Возраст 0,75** -0,0064 0,036

НК 2Б ст. 0,71** 1,85 0,029

ПБПНПГ 0,39* 0,92 0,045

КДОПЖ 0,38* 0,006 0,0056

Расчетное Р в ПЖ 0,64* 0,045 0,023

Длительность 0,87** 0,0045 0,018

комплекса

Дисперсия ()Т +0,73** -0,0187 0,024

интервала

Длительность ИК +0,75** -0,00036 0,028

Длительность 0,51* 0,0037 0,031

пережатия аорты

*-умеренная корреляционная связь, ** - сильная корреляционная связь

Таким образом, однофакторный регрессионный анализ выявил ряд предикторов развития желудочковых аритмий после операции радикальной коррекции ТФ Среди факторов, ассоциируемых с высоким риском возникновения послеоперационных желудочковых нарушений ритма, отмечались возраст >18 мес, НК 2Б ст (по классификации Стражеско-Василенко), увеличение длительности <3118 комплекса > 100 мс и дисперсии

<ЗТ интервала > 50 мс, а также расчетное давление в ПЖ > 65 мм рт ст.

Также в нашем исследовании выявлены факторы, имеющие умеренную корреляционную связь наличие ПБПНПГ и увеличение КДО ПЖ до операции

При логистическом регрессионном анализе (таблица №5) были получены следующие независимые электрокардиографические предикторы желудочковых аритмий длительность СЖЬ комплекса > 100 мс и дисперсия ОТ интервала > 50 мс, что позволило прогнозировать развитие послеоперационных желудочковых аритмий с чувствительностью 9б%/75%, специфичностью 76%/82% и диагностической надежностью 71%/81% соответственно

Таким образом, наши данные подтверждают тот факт, что электрическая негомогенность миокарда, которая может развиться вследствие выраженных морфо-функциональных изменений (гипоксемии, гипертрофии желудочков, дилатации полостей сердца с последующим развитием склеротических и фиброзных изменений в миокарде), сопровождающаяся нарушением внутрижелудочковой проводимости и увеличением дисперсии ОТ интервала, является предиктором возникновения ЖА

Нами показано, что независимые эхокардиографическими предикторами желудочковых аритмий являются следующие показатели, повышенное расчетное давление в ПЖ > 65мм рт ст и КДО ПЖ > 50мл, которые позволяют прогнозировать развитие ЖА с чувствительностью 65/89%, специфичностью 75/94% и диагностической надежностью 87/78% соответственно

Эту связь можно объяснить выряженными структурными изменениями миокарда ПЖ и большей вероятностью появления и поддержания кругов риентри у данной категории больных

Такие интраоперационные показатели, как длительность ИК более 90

минут и длительность пережатия аорты более 50 минут, также являются независимыми предикторами желудочковых аритмий Они позволяют прогнозировать развитие данных нарушений ритма с чувствительностью 98%/75%, специфичностью 89%/82% и диагностической надежностью 90%/81% соответственно

Таблица №5.

Независимые предикторы развития ЖА после операции радикальной коррекции ТФ

Факторы риска Коэффициент регрессии (р) Уровень значимости (р)

КДОПЖ -0,0047 0,045

Расчетное давление в ПЖ 0,046 0,034

Длительность ОКБ комплекса 0,28 0,021

Дисперсия ОТ интервала -1,35 0,017

Длительность ИК 0,0027 0,0027

Длительность пережатия аорты 0,00012 0,0014

С помощью однофакторного регрессионного анализа были выявлены прогностические факторы развития предсердных аритмий, наиболее значимым из которых оказалось длительное ИК

Факторами риска, имеющими умеренную связь явились возраст, НК 2Б ст, длительность и дисперсия Р-волны и длительность пережатия аорты (таблица №6)

Таблица №6

Факторы риска развития предсердных аритмий после операции радикальной коррекции ТФ

Факторы риска Коэффициент корреляции (г) Коэффициент регрессии ф) Уровень значимости (р)

Возраст +0,48* -0,018 0,035

НК 2Б ст. 0,58* 0,29 0,029

Длительность Р-волны 0,56* 0,02 0,0015

Дисперсия Р-волны 0,68* 0,061 0,001

Длительность ИК 0,73** 0,0026 0,019

Длительность пережатия аорты 0,62* 0,0054 0,021

*-умеренная корреляционная связь, ** - сильная корреляционная связь

Анализ логистической регрессии показал, что длительность Р-волны > 95мс, дисперсия Р-волны > 20мс, длительность ИК > 90 минут и длительность пережатия аорты > 50 минут являются независимыми предикторами суправентрикулярных аритмий (таблица №7)

Таблица №7.

Независимые предикторы развития предсердных аритмий _после радикальной коррекции ТФ_

Факторы риска Коэффициент регрессии (ß) Уровень значимости (р)

Длительность Р-волны 0,0087 0,023

Дисперсия Р-еолны 0,054 0,0065

Длительность ИК 0,0019 0,015

Длительность пережатия аорты 0,0028 0,041

Таким образом, определение наиболее информативных алгоритмов, позволяющих адекватно диагностировать и прогнозировать развитие нарушений ритма и проводимости в ближайшем периоде после операции радикальной коррекции тетрады Фалло, позволит оптимизировать ведение больных в ранние сроки после коррекции порока

ВЫВОДЫ

1 В ближайшем периоде после операции радикальной коррекции тетрады Фалло у детей раннего возраста наиболее часто встречающимися нарушениями ритма и проводимости являются желудочковая экстрасистолия высоких градаций, частая наджелудочковая экстрасистолия и АВ-узловая тахикардия, а также неполная блокада правой ножки пучка Гиса и преходящая АВ-блокада 2 степени

2 Дооперационными предикторами возникновения нарушений ритма являются, возраст > 18 месяцев и наличие паллиативного вмешательства в анамнезе

3. Факторами риска развития желудочковых аритмий в ближайшие сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло являются расчетное давление в ПЖ > 65 мм рт ст. и КДО ПЖ > 50 мл, длительность ОЯБ комплекса >100 мс и дисперсии ОТ интервала > 50 мс

4 Факторами риска развития наджелудочковых аритмий в ближайшие сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло являются длительность Р-волны > 95мс и дисперсии Р-волны > 20мс

5 Интраоперационными предикторами, ассоциируемыми с развитием аритмий в ближайшем периоде после операции радикальной коррекции тетрады Фалло, являются длительность искусственного кровообращения более 90 минут и пережатия аорты более 50 минут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для уменьшения количества послеоперационных осложнений (в том числе и аритмических), больным с тетрадой Фалло по возможности выполнять операцию радикальной коррекции порока в раннем возрасте, ограничивая длительность искусственного кровообращения до 90 минут и время пережатия аорты до 50 минут. Это позволит значительно сократить число послеоперационных аритмических осложнений

2 Для прогнозирования и своевременного предотвращения нарушений ритма сердца в ближайшем послеоперационном периоде после операции радикальной коррекции тетрады Фалло рекомендуется использовать комплекс современных неинвазивных методов диагностики (в том числе электрокардиографии с вычислением длительности и дисперсии Р-волны, длительности <31^8-комплекса и дисперсии (}Т интервала)

3 Оценивая риск развития сложных аритмий, основное внимание при морфологических исследованиях биопсии миокарда правого желудочка у детей раннего возраста с тетрадой Фалло должно быть направлено на изучение состояния интерстициалыгого пространства и особенностей формирования системы щелевых контактов в процессе дифференцировки кардиомиоцитов

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бокерия Л А , Голухова Е 3 , Ким А И, Минджия X Л Нарушения ритма сердца у детей раннего возраста с врожденными синими пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов 2004 Ноябрь Том 5 №11 с 8

2 Бокерия Л А , Голухова Е 3 , Ким А И, Минджия X Л Предиктор нарушений ритма у детей раннего возраста с врожденными синими пороками сердца после радикальной коррекции порока IX ежегодная сессия НЦССХ им АН Бакулева РАМН Москва Май 2005 Том 6 № 3. с 186

3. Бокерия Л А, Голухова ЕЗ, Ким АИ, Минджия ХЛ Предикторы нарушений ритма у детей раннего возраста с врожденными синими пороками сердца после радикальной коррекции порока Анналы аритмологии // Материалы первого Всероссийского съезда аритмологов

Под ред JIА Бокерия, А Ш Ревишвили - М, 2005, №2 Приложение, с. 168

4 Бокерия JI А , Голухова Е 3 , Ким А И, Минджия X JI Предикторы нарушений ритма у детей раннего возраста с ТФ после радикальной коррекции порока. Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания Одиннадцатый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов 2005 Октябрь Том 6 № 5 с 94

5 Бокерия JI А, Голухова Е 3 , Ким А И, Минджия X JI Факторы риска и предикторы нарушений ритма сердца у детей раннего возраста с ТФ после радикальной коррекции порока X ежегодная сессия НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Москва Май 2006 Том 7 № 3 с. 221.

6. Бокерия Л А, Голухова Е 3 , Ким А И, Егорова И Ф, Минджия X Л Предикторы развития нарушений ритма у детей раннего возраста в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло. «Анналы аритмологии», 2006 с 66-74

7 Бокерия Л А , Голухова Е 3, Ким А И, Минджия X Л Прогностические факторы развития нарушений ритма сердца у детей раннего возраста с тетрадой Фалло после радикальной коррекции порока Тезисы доклада XII всероссийской съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, октябрь 2006г Том 7 № 5 с 83

Заказ № 636 Объем 1 п п Тираж ) ООзкз Отпечатано в ООО «Петрор> ш» i ]Москва,ул Палиха 2а тел 250-92-06 www postator ru

Полувековая история кордиохирургни в области сложной врожденной ■ОТОЛОГИН диктует необходимоегь систематического осмысления результатов хирургического ■мешатедьства у конкретных шшиеитов.

Наиболее частой м распространенной нозологией страна "синих" врожденных пороков сердца (ВПС) является тетрада Фалло (ТФ) - (50-70%), 'по объясняет неослабевающее внимание кардиологов н кардиохирургии к тгой патологии. Являясь цнанотнчееким пороком, данный БПС включает широкий спектр виутрисерлечиых анатомических нарушения, а именно: дефект мс жжелу до ч ко пой перегородки (ДМЖГТ), декстрвпошцню аорты, обструкцию выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) и гипертрофию правого желудочка (]Т1), Внрппикп ЭТИХ нарушений определяет гемодинамику порока и клиническую картину

Поскольку ТФ является одним из наиболее часто встречающихся ВПС, о мире накоплен огромный опыт как лаллнатныюП, гш и радикальной коррекции (РК). Основным метолом лечения "ГФ остается хирургическое вмештелъспо. Прошло более 50 лот со дщ первой успешной pUUtUUOd коррекции ТФ» она была млмнма LUIehcl n 1954г. Достижения современной кардиохирургии несомненны - 3/4 больных с ВПС могут бьт. нмечеиы оперативным путем.

Но даже при совсршсшвдй лируртческоА технике операшгй^ квалифицировал ных яиеетелнмогической., реаниматологической и кардиологической помогли, высокая частота возникновения осложнений привлекает к себе постоянное внимание клиницистов. Госпитальный послеоперационный период ответе» наиболее важным для шшиеита, т.к. сопряжен с максимальным рис*ом осложнения.

Нарушения ритма сердца и проводимости нередко сочетаются с ТФ, что не только ухудшает качество жизни, но и тпчитсльно усугубляет естественное течение порока, привод и г к быстрой декомпенсации кровообращения и является в ннтра- н послеоперационном периоде фактором риска, увеличивающим летальность.

Не смотр» на to. что п мире накоплен огромный опит лечения этого сложного ВИС, не определены пропгосгнчсскнс факторы развитии нару шений ритма и проводимости. Эти осложнении mojyt ншшуп даже при адекватно выполиси1ю11 коррекции порока на различных тгапах после операции, ухудшают результат операции и могут привести к инвалидности и, и некоторых случаях, к фатальному исходу В ея*т е тшм своевременное выявление предикторов аритмий даст возможность предотвратить или уменьшить степень послеоперационных осложнений.

Цель нашего исследования заключалось в н «учении спектра и причины возникновения нарушений ритма и проводимости у детей раннею возраста в раннем послеоперационном периоде после операции радикальной коррекции тетрады Фшш) и определении диалюстнческой тактики. кдачя исследования:

I Оценил, частоту и характер нарушений ритма и проводимости у детей раннего возраста в ближайшем периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло.

2, Иыииип. предикторы развития аритмий и нарушения проводимости у данной категории больных.

3. Определить наиболее информативные алгоритмы, позволяющие адекватно диагностировать и прогнозировать развитие нарушений ритма

II проводимости у дстаЯ раннего позраста с тетради Фалло после коррекции порока.

Научим ншш uia:

Представленное исследование является результатом анализа двухлетнего «iutu диагностики и лечения врожденных пороков серди» тетради Фашга, накопленного отделениями реконетруктниноЯ хирургин поворошен ни х н детей первого год» жизни с врожденными пороками сердил и иешнонмой аритмологии НЦССХ им, А,И, Бакулева (руководители отделений - д.м.н. Ким А.ИЧ члсм-коррссшмиигт РАМП Голухова Е.З.). Работа является первым в нашей стране исследованием, в котором определены факторы рткка и наиболее информативные диагностические алгоритмы, позволяющие прогнозировать развитие нарушений ритма у детей раннего возраста с тетрадой Фалл о после радикальной коррекции порока.

Практическая значимость:

Определено место и значение различных иеннвазнвиих методов исследования (■ том числе тлс*|ро«:»рлмогрлфичееких. ультразвуковых и лр.), параметры которых позволяют диагностировать и прогнозировать развитие аритмий у детей раннего возраста с тетрадой Фалл о после радикальной коррекции порока.

Выявлены кдииико-миструментлльиые показатели. позволяющие формировать группы высокого риска развития ЯрНтывВ в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фллло у .тайной категории больных.

Положения, выносимые на щ|нт> :

В рай нем послеоперационном периоде после операции радикальной коррекции ТФ встречаются следующие »мды нарушений ритма (HP) сердца; желудочковая тастраснетолия высоких градаций, частая налжелудочховоя зкстрасястолня и АВ-у вдовая тахикардия. Факторами риска развития желудочковых аритмий (ЖА) в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло являются: возраст> tB месяце*, длительность QRS комплекса 2 100 мс и дисперсии QT интервала 2 50 мс, расчетов давление в правом желудочке > 65ым.рт.ст и консчно-лклсшлический объем продого желудочка (КДО Г1Ж) > 50ыл.

Факторами риск» рпнтн предеердных аритмий я ранние сроки после операции радикальной коррекшш тетрилы Фалла являются: шшыплъ F-волны 2 *>5мс и дисперсия Р*волны £ 20мс.

Интрмикраииомнимн факторами риска, ассоциируемыми с возникновением аритмий в ближайшем периоде после операции радикал i.tiolf коррекции тетрады Фалдо. по кишим дойным, явились дликелыюсп. нехусственнwtt кровообращения более 90 минут и время пережатия аорты более 50 минут.

выводы

L. В бзнжаЦикм периоде после операции радикальной коррекции тетрады Фа.зло у детей раннего возраст наиболее часто встречающимися нарушениями ритма и проводимости являются: желудочковая экстрвсиетолия высоких градаций, частая няджедуд очковая тржияи и

АВ'У lh>№m тахикардия. а также неполная блокада правой ножки пучка Тиса н преходяща* АВ-блокшл 2 степени.

2. Доопсраинонпымн предккторамн возникновения нору iiiciriift pirma являются: возраст > 18 месяцев н наличие паллиативною амсювтелкт*& в анам не и

3, Факторами риска разлития желуйОЧ1Ю*ых лрнтмнй n GnatdUIHe сраки после операции радикальной коррекции тетрилы Фалло ннллютсн: расчетное давление в Г1Ж > 63 им рт. ст. и КДО ПЖ > 30 мл. длительность QRS комплекса 2 100 мс н дисперсии QT интервала i 50 «с.

Факторами риска развития иаджелудочковых аритмий в ближайшие сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло являются: длительность Р-водны 2 95мс н дисперсии Р-волны а 2Оме.

5. Иитраопераинонпымн предикторами, ассоциируемыми с разлитием аритмий в ближайшем периоде чикле операции радикальной коррекции тетрады Фалло, япдяютс*: длительность искусственного кровообращения более 90 минут и пережатия аорты более 50 минут.

IIРАКТНЧЕСКНЕ РЕ КОМ Е НДАЦИ К

L Для уменьшений количества послеоперационных осложнений <н том числе н аритмических), больным с (страдой Фалло по возможности выполнять операцию радикал иной коррекции порока в раннем возрасте. ограничивая длительность искусственного кровообращения до 90 минут и время нережатня аорты до 50 минут. '>to подводит значитедьио сократил, число послеоперационных аритмических осложнений.

2. Для прогнозирования и своевременного предотвращения нарушений ригхгв сер лип в ближайшем «юслеопераниоииом периоде после операции радикальной коррекции тетрады Фядло рекомендуется НСПОПМОМТЪ комплекс современных неиинасииных методой диагностики (и том числе электрокардиографии с вычислением длительности и дисперсии Р-волн ыч длительности комплекса и дисперсии QT ншервада)

3. Оценивая риск развития сложных аритмий, основное внимание при морфологических исследовании* биопсии миокарда правою желудочка у детей раннего возраста с тетрадой Фалло должно быть направлено ил изучение состояния интерстн пиал мюго пространства и особенностей формирования системы щелеаых контактов и процессе дифферснаировы кардиомноцшов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Успехи хирурпгчссхого лечении наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердил, в том числе и ТФ, обеспечивающие высокую выживаемость н устойчивость хороши* послеоперационных результатов несомненны. Однако, возникновения нарушений ритма и проводимости п раннем послеоперационном периоде даже при адекватном выполнении операции приводит к ухудшению состояния пациента и в некоторых случаях

- к аиеминюй смерти. Несмотря на внедрение новых методов хнрур1ичеюиио лечения с использованием новейших texHo/ioinfl. усовершенствования методик защиты миокарда и проведения анестезин, распространенность послеоперационных аритмий остается высокой, Наиболее часто d раннем послеоисрапиомюм периоде после операции радикальной коррекции ТФ встречается желудочковые аритмии, что составляет &3,3% случаев всех HP Прелсердные нарушения рнгад встречаются реже; суправентрикудярноя экстраснстолня - 66,7% случаев и АВ узловая тахикардия - 62,5% случаев. Нарушения ритма возникают в осношюм в течение первой недели после операции радикальной коррекции ТФ. Пик развития желудочковых аритмий приходится нп первые 24 часа, а нрелсерлпые нарушения - на вторые сутки после операции Послеоперационные аритмии могут быть связаны с серьезными неблагоприятными последствиями: повышают риск ранипня сердечной недостаточности, нестабильной гемодинамики и увеличивают время пребывания пациент в отделении интенсивной терапии.

Целью нашего исследования явилось изучение спектра и причин возникновения нарушений ритмо и проводимости в раннем послеоперационном периоде у детей раннего возраста после операции радикальной коррекции ТФ для определения диагностической тактики- Ьылн поставлены следующие задачи: оценка частоты и характера нарушений ритма и проводимости, определение факторов риска их развития у детей раннего возраста в раннем послеопераиионноч периоде после радикальной коррекции ТФ, а также выявление наиболее информативных диагностических показателей, прогнозирующих ранит тис аритмий после коррекции порока.

Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование 60 пациентов, которым была выполнена радикальная коррекция порока в уе;ювижх искусственною кровообращения, в aotpocre or 3 мес до 31 мес (средний возраст больных составил 12,б±1«3 мес>. Средняя длительность анамнеза ТФ составила 12.6± 1,3 месяцев, Подавляющее большинство пашкнтоа 19 (86.1 %) бши отнесены к 1!К 2& ет, Диагноз тетроды Фолло был верифицирован на основании анамиета, жалоб и подтвержден объективными методами обследования, Для стратификации риска развития нарушении ритма после сигерацни родикалыгой коррекции ТФ кем пациентам до и после «перлини проводился комплекс неннвазнвных исследований. включающий стандартную l-itarrptWinpaiiuf рафик», холтсровское ЭКТ-монн тарирование, трансторакальную зхокордиографию, рентгенологическое исследование, а (акже стандартные лдборатрные методы обследования. У 10 пашектоо проводилось гистологическое исследование миокарда правого желудочка, Опенка свяли до. ннтро- и послеоперационных факторов с развитием нарушений ритма после операции радикальной коррекции ТФ прои (водилось с понашью однофакторнто регрессионною анализа с использованием ,\2-кри1срия Фишера и 1-критсрня Стьюдента. Для выявления независимых предик горой вошнкиовення I IP после операции радикальной коррекции ТФ использовали многофакторный регрессионный анализ данных, выделение значимых признаков осуществлялось с помощью стлидартзюй пошаговой процедуры с включением переменных по К-критерию Фишера

Таким образом, после операции радикальной коррекции ТФ желудочковые аритмии были выкалены о 83,3% случаев, а прелсерлные аритмии: налжелулочковвя зксграснстолия в Ы*.7% и ЛВ-утловая тахикардия - 62,5% случаен Согласно ааиным нашего исследования, после операции радикальной коррекции ТФ желудочковые аритмии встречаются достоверно чаше, чем прсдсердныс {р<0,05).

В исследовании учитывались впервые нозникпгие после операции асимптомиые или сопровождающиеся жалобами тпиэоды нарушения еерлечзюю ритма. Желудочковые аритмии оценивались но кдасспфнншии Lowft-Wolf(197J. 1983) Н были прсасговлены желудочковой зкстрасиеюдией высоких tрадаций. Следует отметить, ню случаи устойчивой ЖТ и Ж') Т1Н1Ц "К" id) "Т" ■ iiMttM «тсслелованин выявлены не была. Зафиксированные лр1ггмий были аеимптомны н кднпкчсски никак не проявлялись.

По данным ХМ 'ЖГ пик возникновения желудочковых аритмий происходил на первые сутки после операции радикальной коррекции ТФ, а прслссрдныс пару шейка - на вторые су ген, К третьим суткам итчечжясл обшая тенденция к снижению количеств аритмий. При ежедневной оценке сердечного ритма по данным стандартной ЭКГ была отмечена минимальная частота встречаемости аритмкй к S-9 суткам 1тосле операции но сравнению с качком недели

Необходимо отмстить, что п раннем послеоперационном периоде в спектре нарушений проводимости происходят значительные и тменения. По нашим данным, нарушения внутрижслудочковоЯ проводимости впервые возникшие после операции, были представлены неполной и полной блокадой проной ножки пучка I и<Д- причем чаше возникала неполная Плаката пряной ножки пучка Гнса. Части вунтиюювення данного нарушения проводимости преобладала у пациентов нерпой гру ппы по сравнешпо со второй (р-0,019), Также, и раннем послеоперационном периоде наблюдалась преходящая ЛВ-блокада 2 степени. Частота встречаемости которой составила и первой группе 16,7% случаев, во второЛ - 2.8% случаен. Постоянная полная АВ-6,чокала быт зарегистрирована только у одного шшнента (4.2% случаев), ino потребовало имплантации постоянного ЭКС на (4-ые сутки после OOCpaUHM. Дтя постоянной элскгрокардноаимудяннн подшивали биполярный знигарднальный электрод. В нашем исследовании использовали ЭКС фирмы "Medtronic" (США), модели "Sigma" в режиме WIR. Параметры ЭКС заданьям во время операции, а проверку осуществляли через 7 дней перед выпиской пациента В раннем послеоперационном периоде кроме нару шений ритма и проводимости наблюдались такие осложнения, как пневмония, пневмоторакс, перикардит и гнойный мелиастнннт. При сравнительном анализе достоверно большее число них осложнений наблюдалось в мерной группе {р=0,0]9)ь

При сравнении дооперацнониых "ЖГ показателей у больных с наличием к отсутствием нарушений ритма после операции радикальной коррекции ТФ были обнаружены следующие различи»: длительность QRS комплекса (р"0,0|5)» и дисперсия Q I шпераала (р°0,018) были лостоверно выше у пашкитол С осложненным HP 1сченисм paioici» послсиисриинонтина периода. Средние показатели длительности и дисперсии Р-волны также были достоверно выше у данной категории больных (р 0,022) но сравнению с кошродыюй второй труппой. Практически у половины больных как в группе I. тп* и в группе II отмечались признаки «нкртрофин ПЖ-. По данным тинего исследования гюкгртроф-н» ЛЖ встречалась значительно реже, чем гипертрофия ПЖ (p=fl,034)

Всем больным до и после радикальной коррекции порока проводилось траисторакальнос зхокарднографичеекое исследование. При сравнении полученных данных пациентов двух трупп были выявлены значимые различия по следующим показателям: конечно-снстоличесхий размер ЛЖ, коисчно*диасголический объем ПЖ, расчетное давление в ПЖ и градиент лмоенне на JIA. В перлов фунпе преобладали папиевггы с большими значениями КСР ЛЖ, чем во второй тру пне ip-0.00241 Также йыяйлепо. что у больных с развившимся нарушениями ритма и проводимости л рашкм послеоперационном иср«юда показатели КДО ПЖ достовсраю прспышали гаколые у больных с «юоеложжиныч HP послеоперационным периодом (р=0.0039). При измерении расчетного давления в ПЖ и градиента давления на ЛА было выявлено, что у пациентов из первой тру ппы данные покипели были М&ЧНТельио иышс но ераииешмо с кшпрольиой арунпой <р—0.0058>,

Н нашей роботе мы оценили влияние некоторых ингра- и послеоперационных параметров на развитие нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде Нами было обнаружено, что длительное время ИК и пережатия аорты оказались прогностически ие&игарлюнн факторами для раынпнм послеоперационных арм1миб, Так. при длительности ИК < 90 мнн и пережатия До < 50 мни нарушения ритма после радикальной коррекции порока развились у S пациентов (33.3% случаев), а при длительности ИК > 90 мнн и пережатия Ао > 50 мин - у 24 nutHSHNI (66.7% случаев), различие является статистически достоверным (р»о>М) Также нами йыдн обнаружены пороговые значения длительности ИК 90 мнн н пережатия Ао 50 мин» превышение которых позволяли прогнозировать возникновение аритмий tiocuic операции с чувствительностью 98%/75%, специфичностью 89%/82% и диагностической надежностью 'ЖЧI % соотвстсгаенио

Днгтельность ИВЛ были достоверно меньше у пациентов с ннклоакненным течением раннего послеоперационного периода и составила в среднем 52,5*2,6 часов, с осложнетншм течением - 68,3 ±3,1 часов. ЭяеКфОЛНШЫС нарушения (гипокадиемия) встречались практически с одинаковой частой, й первой группе гнпокалнемия была зарегистрирована в 41,7% случаев <10 паниентов у, во второй группе - в 44.4% случае» (16 пациентов). В обеих ipymiax требовалась послеоперационная карлиогоинческая поддержка. У .тетей рай нею возраста с нарушениями ритма и проводимости после операции отмечалось более длительная мнфутия кардиотоинков (р-0.0IS) по сравнению с контрольной группой.

Дзя определения фазсторов риска различных нарушений ритма после «итерации радикальной коррекции ГФ мы применяли аЛпафакптриый регреесгны ншй атиаз. a .ни иыявления независимых предикторов нспольювали iwrnrxt ммажилпяснмаб регресс ни с пошаговым им ючоиичм маны.иых прилитая a uoOe.ib

Однофакторный регрессионный анализ выявил ряд предикторов развития желудочковых аритмий после операции радикальной коррекции ГФ, Среди факторов, имеющих сильную корреляционную связь с послеопераииозшыми желудочковыми нарушениями ритма, отмечались такие, ш возраст > IS «ее. НК 2Ь ст., увеличение длительности QRS комплекса н дисперсии (Л интервала» н повышенное расчс(НОс .маленис в ПЖ.

Также а нашем исследовании выявлены факторы, имеющие умеренную корреляционную связь- наличие ночной блокады правой иожкн пучка Е вся н увеличение КДО 11Ж (до тирании}.

При логистическом регрессионном анализе были получены следующие независимые предикторы желудочковых аритмий, длительность QRS комплекса £ 100 мс и дисперсия ОТ интервала к 50 не. которые позволили пропюзировзть развитие послеоперационных желудочковых аритмий с чувствительностью 96%*75%, специфичностью 7б%/82% и диагностической надежностью 71%/81% соответственно: повышенное расчетное лввлеипе в ПЖ >65 мм. рг ст. н КДО НЖ > 50мл. которые позволяют протезировать развитие ЖА с чувствителыюстыо 65/89%, специфичностью 75/94%. днап юст и ч ее ко й надежностью 87/78% соответственно, Длительность ИК более 90 минут н длительность пережатия аорты более 50 минут также позволяют прот позировать развитие желудочковых и прсдссрдиых аритмнП с чувствительностью 98%^75%, специфичностью S9%'SJ% н днапюстической надежностью 90%'81%

Мы обнаружили корреляционную зависимость л развитии послеоиераиимптых желудочковых apirrMiiB между лиспсрсиеВ QT интервала и конечно-дивстолическим объемом ПЖ. а также между продолжителыгостно QRS комплекса и конечно-диастолнчсскич объемом ПЖ.

Результаты морфолотчесхсио анализа ннтрзоиерашшнных биопсий ПЖ сандстедьсгвуют о том, что при ТФ в первые годы жизни содержание интерстнпиалыюи ткани в миокарде ПЖ может быть повышено, a кпрдномноииты находятся в состоянии незавершен iron лифференцировкн Популяция кардиомиоиитов гстсрогенна по размерам и степени дифференцирован, при >том днффереиннроака заторможена в наиболее крупных ккгш. Полученные длимые указываю» на целесообразность дальнейшего изучения особенностей миокарда ЛЖ больных ТФ раннего возраста дзя выявления предикторов постоперашюиных аритмий. Основное внимание и im исследованиях должно б»ап. направлено ня изучение состояния ннтерстннивлъиого пространств» и особенностей формирования системы шелевых контактов в процессе лифференнировки кардночионнтов больных ТФ раннего возраста.

С помощью однофакгорною регрессионного анализа были выявлены проиюетнчсскис факторы, нмекмштс ошщп и умеренную корреляционную связь в развитии предеердлых аритмий. Фактором риска, имеющим сильную корреляционную связь, оказалось .длительное ИК. Умеренную коррсяиниопнуюевкд. имели: 1нирлс1. НК 2Б ет длительность и дисперсия Р-волны и длительность нергакагня аорты.

Логистически И регрессионный анализ показал, что независимыми предикторами супракнтрнкулярных арнтнй являются: длительность Р-оолтгы S 95 чс и лнеперенн Р- водны > 2(htc. длительность И If более 96 минут и длительность пережатия аорты более 56 минут.

По нашим данным. прибл^нтельно одинаковая частота встречаемости стенозов ветнсП ЛА в обеих группах свидетельствует об отсутствии npoi ностической значимости развития HP после радикальной коррекции ТФ