Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика и лечение осложнений, возникающих после радикальной коррекции тетрады Фалло на госпитальном этапе

На правах рукописи

ЗЛОЧЕВСКАЯ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

(14.00.06 - Кардиология) (14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Академик РАМН, профессор В.П. Подзолков Доктор медицинских наук В.Н. Шведунова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Д.М. Аронов Доктор медицинских наук, профессор В.Т. Селиваненко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 2004 года сов на

заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы исследования. Современная кардиохирургия сложных врожденных пороков сердца (ВПС) подразумевает необходимость систематического переосмысления результатов хирургического лечения таких пациентов. Качество жизни пациентов после хирургического вмешательства при любом ВПС, напрямую зависит от адекватности выполненной коррекции и от течения раннего послеоперационного периода и ставит перед современной кардиологией задачи по своевременной диагностике, лечению и профилактике причин неудовлетворительного клинического состояния пациентов на всех этапах послеоперационного ведения.

Тетрада Фалло (ТФ) - один из наиболее часто встречающихся ВПС (Бакулев А.Н.,1955; Bankl К, 1980). В результате этого накоплен значительный опыт радикальной коррекции ТФ во многих кардиохирургических клиниках мира (Lillehei С, 1954; Castaneda А&, 1994), в том числе и в нашей стране (Вишневский А.А., 1957; Бураковский В.И., 1970; Бухарин В.А., 1972; Соловьев Г.М., 1980; Константинов Б .А.,. Иванов А.С., 1980, 1995; Подзолков В.П., 1992, 1998, 2002; Черепенин Л.С., 1995). Но даже при столь совершенной современной хирургической технике исполнения операций радикальной коррекции ТФ, при квалифицированных анестезиологическом и реаниматологическом пособиях прооперированным пациентам, невозможно устранить вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде. Госпитальный этап послеоперационного периода является наиболее ответственным для кардиолога, выстраивающего тактику и принципы ведения конкретного прооперированного пациента, так как сопряжен с наибольшей вероятностью возникновения послеоперационных осложнений (Бураковский В.И., Рапопорт Я.Л., 1973; Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991,2003).

Принципиальное значение для диагностики и терапии хронической сердечной недостаточности имеют такие факторы как: оставшийся сброс на уро-

ят

вне межжелудочковой перегородки

1 Г'ОС. НАЦИОНАЛЬНА»

систоли-

ческого давления (ГСД) в выводном отделе правого' желудочка (ВОПЖ) и/или клапане легочной артерии (ЛА), недостаточность трикуспидалыгаго клапана, нарушение сократительной функции миокарда, нарушения ритма и проводимости (Arciniegas E.,1980; Rosenfeld H.M., 1998). Немаловажным фактором отягощающим клиническое состояние пациентов после радикальной коррекции ТФ является накопление выпота в полостях плевры и/или перикарда, вследствие сердечной недостаточности. В свою очередь, образовавшийся выпот отрицательно влияет на функцию сердца и легких, замыкая "порочный круг", и приводит к более продолжительному пребыванию прооперированных пациентов в клинике (LeBlanc J.G.,1993,2000). Клиническая практика показывает, что максимально полную и своевременную оценку осложнений дает трансторакальное двухмерное ЭХО-КГ-исследование.

Гнойно-септические осложнения у пациентов с недостаточностью крозо-обращения (НК) после радикальной коррекции ТФ также составляют проблему госпитального послеоперационного периода. Преимущественными причинами их возникновения являются исходное снижение противоинфекционного барьера и стресс во время операции (Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., 2003; Codispoti M, 2000).

Учитывая сказанное, представляется актуальной перспектива анализа осложнений и понимания возможных причин их возникновения, для своевременной диагностики, лечения и профилактики их на госпитальном этапе после радикальной коррекции ТФ. Детальное обследование пациентов, с применением современного ЭХО-КГ-исследования, дает возможность точного выявления причин послеоперационных осложнений, и на основании этого оптимизировать лечебную тактику. Это, в ряде случаев, позволит избежать повторных операций.

В НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в Отделении хирургического лечения ВПС у пациентов старше 3-х лет выполнено более 3000 операций радикальной коррекции ТФ, что позволило на основании большого опыта определить цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить спектр, причины возникновения послеоперационных осложнений на госпитальном этапе у пациентов после радикальной коррекции ТФ, определить диагностическую и лечебную тактику. Задачи исследования:

1. Установить наиболее частые типы послеоперационных осложнений, возникающих у пациентов на госпитальном этапе после радикальной коррекции ТФ.

2. Выявить причины и факторы риска развития послеоперационных осложнений на госпитальном этапе у пациентов после радикальной коррекции ТФ.

3. Выявить особенности клинического течения и диагностики осложнений после радикальной коррекции ТФ.

4. Определить оптимальные тактику и методы лечения послеоперационных осложнений на госпитальном этапе после радикальной коррекции ТФ.

Научная новизна исследования. Впервые представлены данные комплексного анализа осложнений, возникших у 88 (20,2%) пациентов с ТФ из 435 (100%) прооперированных радикально в период с 1995 по 1999 г. Проведен анализ неосложненного течения госпитального послеоперационного периода у 50 пациентов, и выведены критерии неосложненного клинического состояния пациентов на госпитальном этапе после радикальной коррекции ТФ. Описаны частота и спектр осложнений, определены и проанализированы факторы риска развития тяжелой стадии НК и гнойно-септических осложнений. Определены оптимальные диагностическая и лечебная тактики. Практическая ценность работы. Представленные данные комплексного изучения значительного числа наблюдений, характеризующих специфичность наиболее частых типов послеоперационных осложнений после радикальной коррекции ТФ, могут быть полезными для специалистов кардиохирургических клиник, не располагающих столь значительным опытом ведения оперированных пациентов с осложнениями, а так же для участковых кардиологов, так как позволяют оценить эффективность

з

радикальной коррекции ТФ у прооперированных пациентов и конкретизировать группу пациентов - кандидатов на повторную операцию. Публикации. Содержание диссертации отражено в 8 публикациях, 2 из которых в центральной печати.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержание диссертации изложено на 169 страницах машинописи, содержит 45 таблиц, 7 рисунков, 6 гистограмм. Указатель литературы включает 43 отечественных и 73 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы. Осложнения на госпитальном этапе возникли у 88 (20,2%) из 435 радикально оперированных пациентов (мужского пола-52, женского-36) в возрасте от 3 до 29 лет (средний возраст 10,4+0,97 лет). Исследуемые пациенты были распределены на 3 группы:

I Группа - 44 (10,1%) пациента с НК 2Б и 3 стадии;

II Группа -18 (4,14%) пациентов с нарушениями ритма и проводимости;

III Группа - 26 (5,96%) пациентов с гнойно-септическими осложнениями: до 1996 г. - 24 (5,5%) пациента, с 1997 г. - 2 (0,46%) пациента.

Сочетание нескольких осложнений на госпитальном этапе было отмечено у 39 (443%), а сопутствующие заболевания, отягощающие исходное состояние, - у 28 (32%) пациентов из 88 (100%).

Все пациенты были оперированы в условиях искусственного кровообращения (ИК) по принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН методике. До и после операции все пациенты были обследованы с применением физи-кальных, инструментальных неинвазивных и инвазивных методов: ЭХО-КГ, катетеризация полостей сердца, рентгенография; лабораторные исследования. В послеоперационном периоде в сроки от Зх дней до выписки всем пациентам проводилось обследование в динамике.

Первичная радикальная коррекция ТФ выполнена 41 (46,59%) пациенту из 88. Системно-легочные анастомозы предварительно выполнены 47 (53,41%) пациентам. Из них по одному анастомозу - у 42 пациентов, по два анастомоза - у 3, реконструкция пути оттока из правого желудочка и анастомоз - 1, реконструкция пути оттока из правого желудочка - 1. Кроме этого были выполнены различные эндоваскулярные процедуры в количестве 13.

При радикальной коррекции ТФ выполнялось трансвентрикулярное закрытие ДМЖП синтетической заплатой "ГГ-образными швами на прокладках. Продольное вскрытие ВОПЖ произведено у 86 (97,73%) пациентов и поперечная вентрикулотомия - у 2 (2,27%) пациентов. Также вскрывалось правое предсердие и производилась ревизия межпредсердной перегородки. Только иссечение инфундибулярного стеноза выполнено в 1,14% случаев (1 пациент); пластика ВОПЖ -в 47,73% случаев (42 пациента); вшивание трансаннулярной заплаты - в 48,86% (43 пациента), из них с моностворкой - в 45,45% случаев (40 пациентов), с применением кондуита из-за пересечения ВОПЖ сетью ветвей правой коронарной артерии - в 1-м случае; с пластикой ветвей ЛА - в 9,1 % (8 пациентов).

В контрольной груине обследовано 50 пациентов, из них 24 мужского пола и 26 - женского, в возрасте от 3,5 до 19 лет, (средний возраст 9,71+0,52 лет). Один пациент был старше 18 лет. Первичная радикальная коррекция ТФ выполнена 30 (60%) пациентам. У 20 больных (40%) - радикальной коррекции предшествовали операции наложения межартериальных анастомозов, причем у Зх (6%) пациентов - по 2 анастомоза. Средний интервал между последним анастомозом и радикальной коррекцией составил 7,06+0,88 лет.

Клинический статус пациентов с ТФ оценивали по стадиям НК согласно классификации Стражеско-Василенко. Адекватным после операции считали соотношение систолического давления в правом и левом желудочках менее 0,7 (КгЫт т, 1984).

ЭХО-КГ-исследование с целью оценки состояния внутрисердечных структур, систолической функции миокарда и внутрисердечной гемодинамики,

выполнялось всем пациентам на 4-5 день после операции и в динамике до момента выписки, на аппарате Hewlett Packard Sonos 2500. Применяли датчики с частотой 2,5 МГц, 3,7 МГц, 5 МГ. ЭХО-КГ-исследование производили в 2D, М-режимах, CW, PW (непрерывноволновое и импульсноволновое допплеровское исследование), цветной допплер. Применяли стандартные, а также промежуточные модифицированные ЭХО-КГ проекции из парастернального, верхушечного, субкостального доступов. Полученное изображение регистрировали на видеомагнитофон с последующим покадровым анализом записи. Гемодинамически значимыми анатомическими факторами считали остаточный ГСД ПЖ-ЛА более 30 мм рт.ст., недостаточность трикуспидального клапана (ТК) и клапана ЛА более 1 степени, диаметр остаточного дефекта на уровне МЖП более 5 мм. Лабораторные методы исследования применяли для оценки количественных и качественных показателей периферической крови, определения функциональной активности нейтрофилов (НСТ-тест), выявления воспалительного процесса. В группе пациентов с гнойно-септическими осложнениями проанализированы данные бактериологаческих тестов: посевов крови и раневого отделяемого на стерильность, с определением чувствительности к антибиотикам.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Biostat, SPSS и экспресс-метода с вычислением интеграла вероятности по Р.Б. Стрелкову. Для сравнения средних величин использовали критерий Стьюдента. Для сравнения процентов в различных группах использовался критерий Хи-квадрат для анализа данных таблиц сопряженности признаков. Различия между показателями считались достоверными при значениях Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Статистической достоверности по возрастному признаку в группах пациентов с осложненным течением госпитального послеоперационного этапа, по сравнению с контролем, обнаружено не было (р>0,05). Насыщение

6

крови кислородом у них было достоверно ниже, чем в контроле, а уровень гемоглобина достоверно выше у пациентов с НК 2Б и 3 стадии, по сравнению с контролем (р<0,05). 32 (36,4%) пациента с осложненным течением госпитального послеоперационного периода имели до операции насыщение крови кислородом в капиллярах <80%, 56 пациентов - >80%. В контроле -18% пациентов имели насыщение <80%. Пациенты с насыщением крови кислородом в капиллярах <80% отличались более выраженными симптомами заболевания.

ИК продолжалось достоверно дольше у пациентов с НК 2Б и 3 стадии, по сравнению с контролем (р<0,05). Было выявлено, что ИК более 120 минут является достоверным фактором риска для развития НК 2Б и 3 стадии на госпитальном этапе (р<0,05). В остальных группах достоверной разницы в продолжительности ИК выявлено не было. Достоверной разницы по времени пережатия аорты в группах с осложненным госпитальным этапом, по сравнению с контролем, не обнаружено (р>0,05).

Реанимационный период был достоверно более продолжительным у пациентов с осложненным течением госпитального послеоперационного этапа (от 2 до 32, в среднем 4,810,86 суток), по сравнению с контролем (от 1 до 2,5, в среднем 1,8+0,06 суток). У 15 (17%) из 88 пациентов в реанимации были отмечены осложнения.

Наибольшее количество пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) продолжительностью более 2х суток, а так же достоверно более продолжительная ИВЛ, по сравнению с контролем, была отмечена среди пациентов с НК 2Б и 3 стадии (48%), в среднем 2,89+0,38, (р<0,05). Было выявлено, что ИВЛ более 2 суток в сочетании со сниженным противоинфекционным барьером является достоверным фактором риска развития гнойно-септических осложнений (р<0,05) на госпитальном этапе. В контроле ИВЛ требовалась менее 2 суток и отсутствовали лабораторные признаки сниженного противоинфекционного барьера.

Кардиотоническая поддержка более 2 суток допамином проводилась у 100% пациентов с НК 2Б и 3 стадии (средняя максимальная доза 9,15+0,6 мкг/ кг/мин), адреналином (средняя максимальная доза 0,075+0,01 мкг/кг/мин) - у 50% пациентов группы. У всех пациентов в контроле, кардиотоническая поддержка продолжалась менее 2 суток (средняя максимальная доза допамина 7,25+0,54 мкг/кг/мин; адреналина 0,05+0,01 мкг/кг/мин).

Соотношение показателей давлений в полости ПЖ и системной артерии после радикальной коррекции ТФ при измерении на операционном столе было достоверно выше у пациентов с НК 2Б и 3 стадии (среднее 0,55+0,03) и гнойно-септическими осложнениями (в среднем 0,56+0,03), (р<0,001), по сравнению с контролем (среднее 0,43+0,02).

При анализе клинического состояния пациентов контроля определены критерии неосложненного течения госпитального этапа после радикальной коррекции ТФ:

1) продолжительность госпитального послеоперационного этапа 10-15 дней (в среднем 8,5+0,25 дней); 2) НК 2 А стадии; 3) - синусовый ритм; 4) удовлетворительная сократительная функция миокарда на основе оценки ФВ ЛЖ в среднем составила 61,1510,06%, ФВ ПЖ в среднем была 50+0,64%; 5) ГСД ПЖ-ЛА в среднем 19,24+1,62 мм рт.ст.; 6) недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца в сумме не превысила 2 степени; 7) сепарация листков перикарда не более 5 мм.

Оценка клинического состояния и принципы ведения пациентов с

осложнениями.

J- Недостаточность кровообращения 2Б и 3 стадии

Из 44 пациентов с НК у 20 из них НК соответствовала 3 стадии, а у 24 - 2Б стадии. Изучение причин НК 3 стадии показало, что у 100% пациентов было сочетание гемодинамически значимых анатомических факторов, при этом в 85% случаев в сочетании со сниженной ФВ желудочков, а в 90% - с сопутствующими осложнениями. У пациентов с НК 2Б стадии были

выявлены анатомические факторы в 75%, сопутствующие осложнения - в 21% случаев.

Аускультативные особенности зависели от степени выраженности анатомических факторов. У всех 44 пациентов выслушивался систолический шум вдоль левого края грудины различной интенсивности: от небольшого, примерно на 2/6, до грубого на 4-5/6. При скоплении жидкости в полостях плевры и/или перикарда отмечалось ослабление дыхания на стороне локализации выпота продолжавшееся до полного исчезновения выпота и воспалительной реакции плевры. Шум трения перикарда выслушивался в среднем от 4,92+1,02 до 11,19+1,02 суток после операции.

При ЭХО-КГ-исследовании состояния внутрисердечных структур, систолической функции миокарда и внутрисердечной гемодинамики, были выявлены гемодинамические факторы, обусловливающие особенности послеоперационного статуса пациентов. Это были остаточный градиент систолического давления ПЖ-ЛА>30 мм рт.ст. (р<0,05) (табл. 1), недостаточность ТК от 1 степени (р<0,001) (табл. 2), недостаточность клапана ЛА от 1 степени (р<0,001) (табл. 3), сброс на МЖП,

Остаточный ГСД ПЖ-ЛА более 30 мм рг. ст. был выявлен у 12 (273%) пациентов группы. В контроле ГСД ПЖ-ЛА более 30 мм рт.ст. был отмечен у 5 (10%) пациентов - (р<0,05), однако при этом отсутствовали какие-либо другие гемодинамические дефекты.

Таблица 1

Остаточный градиент систолического давления у пациентов с НК

2 Б и 3 стадии

Градиент мм рт.ст. <20 21-30 31-50 51 и> Итого

Число больных 14 18 8 4 44

Число пациентов контроля 33 12 5 0 50

Р N.8. N.8. <0,05 <0,05 -

Среди пациентов с высоким остаточным ГСД в ВОПЖ на госпитальном этапе, в двух случаях было отмечено снижение этого градиента в первые 3 месяца после операции.

Недостаточность ТК 1 степени и более была отмечена у 38 (86,4%) пациентов, из них НТК 1 степени была в 18 случаях (40,8%), 2 степени - в 13 (29,6%) случаях, 3 степени - в 5 (11,4%) случаях, 4 степени - в 2 (4,6%) случаях (табл.2). В 37% случаев были признаки прогрессирования недостаточности ТК до 2-3 степени после радикальной коррекции, по сравнению с до-операционными данными, где недостаточность ТК не превышала 1 степень. В контроле недостаточность ТК 1-2 степени была отмечена у 11 (22%) пациентов, до 3 степени - у 1 (2%) пациента, недостаточности 4 степени отмечено не было (р<0,001, Хи-квадрат).

Таблица 2

Степень недостаточности трикуспидального клапана у пациентов с НК 2 Б и 3 стадии

Степень НТК 1+ 2+ 3+ 4+ Итого

Число больных 18 13 5 2 38

Число иациегпов контроля 8 3 1 0 12

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 -

Недостаточность клапана ЛА 1 степени и более была отмечена у 37 (84%) пациентов, из них 1 степени - в 21 (47,8%) случае, 2 степени - в 10 случаях (22,7%), 3 степени - в 4 (9%) случаях, 4 степени - в 2 (4,5%) случаях.

Таблица 3

Степень недостаточности клапана легочной артерии у пациентов с НК 2 Б и 3 стадии

Степень НЛА 1+ 2+ 3+ 4+ Итого

Число больных 21 10 4 2 37

Число пациентов контроля 4 2 2 0 8

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 -

У 24 (54,5%) пациентов недостаточность клапана ЛА была следствием трансаннулярной пластики ВОПЖ заплатой с моностворкой, у 6 (13,6%) -следствием частичного иссечения створок клапана во время операции из-за их сращения или из-за наличия вегетации. В 7 случаях недостаточность клапана ЛА была отмечена до операции. В контроле недостаточность

клапана ЛА 1-2 степени была отмечена в 6 (12%) случаях, 3 степени - в 2 (4%), всего у 14% пациентов (р<0,001; Хи-квадрат). Недостаточности клапана ЛА 4 степени не было (табл. 3).

Сброс на уровне МЖП отмечен у 25 (56,8%) из 44 (100%) пациентов с НК 2Б и 3 стадии: в 12 случаях (у всех НК 3 стадии) он был следствием реканализации ДМЖП, в 6 (24%) случаях - результатом присутствия дополнительных мышечных дефектов и в 7 (28%) случаях - следствием сброса через фистулы (до 5 мм диаметром) по верхнему или нижнему краям заплаты. В контроле на госпитальном этапе сброс на уровне МЖП был у 28% пациентов, из них в 8% - сброс был через мелкие мышечные ДМЖП, суммарный размер которых был 1-4 мм. При этом в контроле ГСД ЛЖ-ПЖ был высоким - 60 мм рт.ст. и выше, при уровне давления в полости ПЖ в среднем 34,08+2,24 мм рт.ст. Мышечные ДМЖП малых размеров были выявлены у этих пациентов только после операции.

У 18 (41%) из 44 пациентов было отмечено снижение ФВ ПЖ менее 50%, в сочетании со снижением ФВ ЛЖ в 9 (50%) случаях. Следует отметить, что у 17 из 18 пациентов была НК 3 стадии. ФВ ПЖ была 27% - 49%, в среднем 42,57+1,56%, ФВ ЛЖ - от 42 до 52%, в среднем 50,57+1,59%. У всех пациентов на фоне терапевтического лечения был отмечен прирост ФВ ЛЖ до 50% и выше на 7-9 день после операции, а на 10-12 день происходила нормализация показателя ФВ ПЖ. В контроле ФВ ЛЖ была 47% - 77% (в среднем 61,15+1,06%) и ФВ ПЖ - 43% - 58% (в среднем 50,02+0,64%).

У всех пациентов с НК 3 стадии имело место сочетание Зх и более гемо-динамических факторов риска, что привело к перегрузке ПЖ давлением в 19 (95%) случаях. При этом был отмечен повышенный уровень давления в полости ПЖ более 40 мм рт.ст. (в среднем, 54,7+3,41 мм рт.ст). В 12 (60%) случаях расчетное давление в ПЖ превышало 50 мм рт.ст. Высокое расчетное давление в полости ПЖ у пациентов с мало выраженными гемодинамическими факторами и при скоплении выпота в полости плевры и/или перикарда, могло быть следствием присутствия выпота, который может сдавливать легоч-

11

ную ткань, если находится в плевральной полости, а так же нарушать диа-столическую функцию миокарда, если локализуется в полости перикарда. В этих случаях давление в полости ПЖ снижалось после устранения выпота.

На тяжесть клинического состояния пациентов с НК 2Б и 3 стадии оказывали влияние сопутствующие осложнения в 23 случаях (52,3%)'. пневмония - у 9 (20,5%) пациентов, значительный выпот в полости плевры и/или перикарда - у 32 (72,7%) пациентов, среди них 24 (54,5%) с НК 2Б стадии; нарушения А-В проводимости — 3 (6,8%) пациента, эктопические ритмы - 2 (4,5%) пациента; гнойные осложнения - 2 (4,5%).

У 6 из 9 пациентов с пневмонией, в реанимации была необходима продолжительная ИВЛ из-за сердечной недостаточности, ранее наложены системно-легочные анастомозы - у 7 из них, ИЭ в анамнезе был отмечен у 2 пациентов, 1 пациент перенес несколько оперативных вмешательств по поводу врожденных аномалий развития урогенитальной системы.

Выпот в полости плевры и/или перикарда в 32 случаях был следствием СН, из них в 7 случаях количество его было значительным и практически не менялось на фоне терапии, что потребовало пассивного дренирования данных полостей продолжительностью от 7 до 22 суток, в среднем 15,42,54 суток. В 25 случаях - плевральные полости были пунктированы. Одной пациентке с НК 3 стадии, с признаками уменьшенной полости ЛЖ и с сочетанием гемодинамических факторов риска, пассивное дренирование проводилось дважды. Через 3 месяца эта пациентка была повторно оперирована по поводу тотальной недостаточности ТК и реканализации ДМЖП.

В группе пациентов с НК 2Б стадии преимущественное накопление жидкости было отмечено в правой плевральной полости - 16 (67%) из 24 пациентов. Основной причиной выпота была сердечная недостаточность, а также присутствовали признаки постперикардиотомного синдрома в 62,5% случаях и послеоперационного перикардита в 16,7%. Присутствие выпота в 70,8% случаев сопровождалось температурной реакцией.

Из 11 пациентов с НК 2Б и 3 стадии и выпотом в полость перикарда, у 5 возникла угроза тампонады сердца, в связи с чем была предпринята процедура перикардиоцентеза. Сепарация листков перикарда, по данным ЭХО-КГ, при этом была от 14 до 20 мм, в среднем, 15,8+1,12 мм, что соответствовало 150-160 мл жидкости, полученной в результате пункции.

Среди 32 пациентов с накоплением жидкости в плевральных полостях, в 78% случаев были необходимы пункции плевральных полостей. Пассивное дренирование - в 22%. Рентгенологически уровень жидкости отмечался от 3 до 6 ребра, а объем эвакуируемой жидкости составил от 100 до 500 мл, в среднем 263,3+29,65 мл.

23 (52,3%) пациента из 44 с НК 2Б и 3 стадии были выписаны из стационара в реабилитационный центр с улучшением и уменьшением стадии НК от 2Б-3 до 2А. У 21 пациента выраженность НК осталась прежней. У одной пациентки сохранялась НК 3 стадии, вследствие сочетания гемодинамических факторов, она была реоперирована через 3 месяца. Ей был имплантирован протез в позицию ТК и устранен сброс на МЖП. У 5 пациентов сохранялась НК 2Б стадии, по причине сочетания Зх гемодинамических факторов. При выписке у 38 (86,4%) пациентов НК соответствовала 2А стадии, из них в 16 случаях присутствовали 3 гемодинамических фактора, в 22 - 1 или 2 гемоди-намических фактора. Эти пациенты были в состоянии относительной компенсации и получали поддерживающую дозу дигоксина и минимальные дозы диуретиков. Через 2 года из этой группы пациентов был реоперирован 1, так же в связи с тотальной недостаточностью ТК и реканализацией ДМЖП. Лечение. В основе лечения пациентов с НК на госпитальном этапе применяли сердечные гликозиды и диуретики. Дигитализация начиналась в реанимации из расчета 0,03-0,04 мг/кг для детей от 3 до 10 лет, и 0,03 мг/кг у детей от 10 лет и старше, в среднем темпе насыщения (за 3 дня). Поддерживающая доза - 'Л-1/6 от дозы насыщения. Эта схема дигитализации была применена у всех пациентов с осложненным клиническим состоянием на госпитальном этапе и у пациентов контроля. В 93% случаев у пациентов с

НК 2Б и 3 стадии была применена комбинированная диуретическая терапия: фуросемид, триампур, верошпирон. В 43% случаев - комбинация из Зх диуретических средств, что достоверно больше, чем в контроле. В 35,7% случаев к терапии был добавлен эуфиллин. В единичных случаях применялись ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

При выявлении жидкости в полостях перикарда и/или плевры увеличивали дозы вводимых диуретиков. Применяли кортикостероиды коротким курсом - в 45,8%, нестероидные противовоспалительные средства - в 79%. У пациентов с НК 2Б и 3 стадии проводили плевральные пункции в 78% случаев (из 32 пациентов). При стойком характере накопления выпота в 22% случаев был применен метод пассивного дренирования плевральных полостей. В связи с угрозой тампонады сердца, пункция перикарда была выполнена у 4 пациентов и у 1 был установлен катетер в полости перикарда на 7 суток. Лечение было эффективным у 42 пациентов из 44, а 2 пациента были повторно оперированы.

И- Нарушения ритма и проводимости (НР)

Госпитальный этап у 18 (4,14%) нациентов с НР и проводимости и продолжался от 9 до 39 дней, в среднем 17,56+1,84 дней. Были отмечены НР, вызванные нарушением проводимости на уровне синоатриального узла, атрио-вентрикулярного (А-В) узла и п. Гиса. У 2,07% пациентов было отмечено нарушение А-В проводимости интраоперационно при восстановлении сердечной деятельности, что могло быть следствием интраоперационных факторов. У 2,07% пациентов признаки нарушения А-В проводимости преходящего характера были отмечены в период с 2 по 7е сутки после операции, и могли быть следствием отека миокарда находящегося вблизи от проводящих путей. Постоянная А-В блокада была отмечена у 2 (0,46%) пациентов и расценена, как следствие интраоперационного повреждения проводящих путей. У 1,61% (7 пациентов) наблюдались наджелудочковые аритмии: в виде приступов пароксизмальной тахикардии на 11 -14 сутки после операции - у 4

14

пациентов, суправентрикулярной экстрасистолии - у 2 пациентов, узловой ритм-у1.

У всех пациентов группы наблюдались сочетания нескольких видов НР, которые возникали последовательно и были транзиторными. У 15 (3,45%) из 18 пациентов восстановился устойчивый синусовый ритм. У 1 сохранялась миграция ритма от узлового к синусовому. Двум пациентам (0,46%) с полной атрио-вентрикулярной блокадой были имплантированы постоянные электрокардиостимуляторы.

У пациентов с НР были отмечены сопутствующие осложнения в 8 случаях. У 1 присутствовали анатомические факторы в виде значительной недостаточности клапанов правого отдела сердца и сброса на уровне МЖП в области комиссуры ТК, с умеренными проявлениями НК. Постперикардиотомный синдром отмечен у 2 пациентов, выпот в плевральные полости и послеоперационный перикардит - у 3, при этом пункция не требовалась. Частичное нагноение послеоперационного шва наблюдалось у 2 пациентов. Эпизоды НК 2Б стадии были отмечены у Зх пациентов группы. У 2х из них - по причине полной А-В блокады, а в 1 случае - вследствие выпота в полость плевры и перикарда. Лечение. Имплантация постоянного ЭКС была выполнена - 2 (0,46%) пациентам; установка временного электрода в полость ПЖ - 3 (0,69%) пациентам; терапевтическое лечение (гормональная терапия коротким курсом, изадрин, кордарон, верапамил) - 13 (2,99%) пациентам. При нарушении проводимости применяли сочетание гормональной терапии коротким курсом малыми дозами и бета-2-адреномиметиков (изадрин), чего было достаточно у 10 пациентов для восстановления собственного синусового ритма. При возникновении пароксизмальной тахикардии назначали кор-дарон - 2 пациента (1 пациенту применили комбинацию кордарона с обзи-даном). При появлении частой узловой экстрасистолии назначали верапамил - 1 пациент. Во всех случаях лечение нарушений ритма было эффективным.

III. Гнойно-септические осложнения

Госпитальный этап у 26 пациентов с гнойно-септическими осложнениями продолжался от 20 до 117 дней, в среднем 44,42+3,8 дней.

Таблица 4

Частота и снектр гнойно-септических осложнений

Тип гнойно-септического осложнения п

Генерализованные Инфекционный эндокардит (ИЭ) 4

гнойно-септические Бактериемия и гнойный медиастинит 2

осложнения бактериемия 3

Гнойный медиастинит 17

Итого 26

Генерализованный гнойно-септический процесс развился у 9 пациентов, гнойный медиастинит - у 17 пациентов (табл.4). Анализ динамики гнойно-септических осложнений на госпитальном этапе показал резкое снижение таковых в последние годы: в 1995-96 гг. они были отмечены в 24 случаях, а в 1997-99 гг. - только в 2 (гистограмма 1).

Гистограмма 1

Динамика гнойно-септических осложнений по годам

Г"" 1{В

-

г *

i , ' J

-

- Г

1.

1995 1996 1997 1998 1999

□ число пэциемгов

инфекционный эндокардит (ИЭ) клинически проявлялся интермитти-рующей лихорадкой с ознобом на первой неделе (2-5 сутки) после операции, интоксикацией, накоплением выпота в полости перикарда и плевры, тромбоэмболиями (в сосуды брюшины - 1 пациент; легких - 2 пациента; почек - 1 пациент; в бедренную вагу - 1), усугублением стадии НК, гепатоспленомегалией, геморрагиями, сочетанием с гнойным медиасти-

нитом - у Зх пациентов. В лабораторных анализах были отмечены положительная гемокультура, маркеры воспаления.

ЭХО-КГ-признаки вегетации были отмечены в сроки от 20 до 42 суток после операции, чему предшествовало изменение аускультативной картины. Например, у пациентки 11 лет, изменение аускультативной картины было отмечено в виде нарастания интенсивности систолического шума в 3-4 межреберье слева и справа от грудины на 22 сутки после операции, что сопровождалось ЭХО-КГ картиной наличия рыхлых наложений на заплате в правом желудочке по линии швов, сбросом слева-направо по верхнему краю заплаты и регургитацией на ТК 2 степени. На 27е сутки уже был отмечен отрыв хорды ТК и вегетации пролабирующие в правое предсердие, наряду с имеющимся сбросом по верхнему краю заплаты МЖП. Клинически было отмечено прогрессивное нарастание НК в виде увеличения печени, асцита, что требовало дополнительной дозы диуретиков. На 46-е сутки сброс по верхнему краю заплаты слева-направо в ПЖ и в ПП был значительным, наросла недостаточность на ТК до 3 степени вследствие деформации-передней створки, уплотнения наложений на заплате. Через 1,5 года пациентка была успешно реоперировапа.

Этиологическими факторами были: грибковая флора с разрастанием друз в почках - у 1 пациента; золотистый стафилококк, грам-отрицательная флора - у 2х пациентов.

До операции у Зх пациентов с ИЭ были отмечены высокие показатели НСТ-теста: 25%, 48%, 30%, что в 1 случае сопровождалось высоким уровнем иммуноглобулинов. Высокая активность нейтрофилов и повышенный уровень иммуноглобулинов свидетельствовали о наличии воспалительного процесса у этих Зх пациентов. Был сделан вывод о возможности присутствия инфекционного очага до операции, который своевременно не был диагностирован в связи с тяжестью основного заболевания. Четвертый пациент с ИЭ имел нулевое значение НСТ-теста и СРБ до операции, которые на фоне продолжительной гипоксемии свидетельствовали о сниженном

противоинфекционном барьере. У Зх из 4х пациентов ранее были выполнены системно-легочные анастомозы.

Клинические проявления генерализованного гнойно-септического процесса в виде гнойного медиаспшита с положительной гемокультурой (2

пациента) характеризовались ранним появлением субфебрилитета на 4-5 день после операции, далее переходя в интермиттирующую лихорадку без озноба. Местные проявления в виде частичного нагноения раны были отмечены на 6-7е сутки после операции с развернутой картиной гнойного медиастинита на ранних сроках - вторая неделя (Не и 14е сутки). До операции у обоих пациентов были отмечены признаки снижения противоинфекционного барьера о чем свидетельствовали низкие значения НСТ-теста - 0% и 1%, иммуноглобулинов А и в, а так же дисбактериоз. Позднее, у пациента с дисбактериозом посев отделяемого из раны дал рост кишечной палочки (признак сохраняющегося сниженного противоинфекционного барьера в послеоперационном периоде).

Клиническое состояние остальных Зх пациентов с генерализованным гнойно-септическим процессом было тяжелым в связи с выраженной интоксикацией, лихорадкой, с ознобом у 2х из них, иолиоргашюй недостаточностью и на этом фоне НК 2 Б стадии у I пациента. Стойкий субфебрилитет был отмечен с 4х, 8х и 11х суток, в дальнейшем у всех больных наблюдалась высокая лихорадка. В двух случаях из Зх в крови был обнаружен рост эпидермального стафилококка. У 2х пациентов была отмечена бактериемия.

У 12 (70,6%) из 17 пациентов с гнойным медиастинитом ранее были наложены системно-легочные анастомозы. Пациентов с продолжительной ИВЛ выявлено не было. Последовательность клинических проявлений имела общую закономерность у 15 (88%) пациентов: стойкая лихорадка от субфеб-рилыюй до высокой, без озноба, с конца первой недели после операции, далее с 9-12 суток - частичное нагноение раны, переходящее в более обширное нагноение и требующее частичного или полного разведения с 10-14 суток

после операции. В 2х случаях гнойный медиастинит развился в конце 3-4й недели.

Температура снижалась или приходила к норме после вскрытия гнойного очага, однако у 2х пациентов лихорадка сохранялась после разведения грудины и санации очага, а так же после остеосинтеза грудины. Лихорадка в этих случаях была следствием осумкованной гематомы верхней доли левого легкого и нижнедолевой правосторонней пневмонии.

При лабораторном исследовании анализов крови были выявлены стойкая продолжительная лимфоцитопения, умеренный лейкоцитоз к моменту начала местных проявлений (максимальный уровень лейкоцитов 14,0х10(9)/л), единичный кратковременный (3-4 дня) сдвиг влево, иногда с появлением единичных юных форм, повышение СОЭ в различных пределах (14, 15, 19, 48, 25), у некоторых пациентов токсическая зернистость нейтрофилов (на протяжении 2-4 дней).

Уровень лимфоцитов приближался к норме через 5-7 дней после остеосинтеза, т.е. лишь после полного регресса местных симптомов.

В посевах раневого отделяемого чаще всего был обнаружен рост эпидермального стафилококка. Кроме этого встретились спороносная грамположительная палочка, стрептококк группы "Д".

У 11 (64,7%) из 17 пациентов с гнойным медиастинитом были выявлены признаки ослабленного противоинфекционного барьера: низкие значения НСТ-теста - 0-1% в ряде случаев в сочетании с нулевым значением СРБ, низкие значения иммуноглобулинов А и в, дисбактериоз.

Таким образом, у 100% пациентов с генерализованным гнойно-септическим процессом и у 76,5% пациентов с гнойным медиастинитом, было выявлено присутствие сочетания достоверных факторов риска: ослабленного противоинфекционного барьера (р<0,001), длительной ИВ Л (р<0,05), длительного ИК (р<0,05), кровопотери (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Достоверные факторы риска развития гнойно-септических осложнений

у 26 пациентов

Факторы риска Частота встречаемости Р

1. Снижение противоинфекционного барьера 19(73,1%) <0,001

2. ИК более 120 минут 10 (38,5%) <0,05

3. ИВЛ более 2 суток 7 (27%) <0,05

4. Кровопотеря (ЖКТ, реторахотомия, геморрагический выпот) 8 (30,8%) <0,05

5. Сопутствующие заболевания 10 (38,5%) <0,05

6. Сочетание факторов риска 10 пациентов -

7. Один фактор риска 16 пациентов -

Лечение пациентов с генерализованным гнойно-септическим процессом состояло из: 1) антибактериальной терапии с учетом результатов бактериологического исследования; 2) дезинтоксикационной терапии; 3) коррекции полиорганной недостаточности; 4) местного лечения гнойного очага; 5) иммуномодулирующей терапии.

Местное лечение раны у пациентов с гнойным медиастинитом заключалось в удалении некротических тканей и швов, частичном или полном разведении краев раны, санации раневой полости, промывании антисептическими растворами. После очищения раневой полости от некротических масс, снижения лихорадки или полного ее отсутствия в течение нескольких суток, выполняли операцию остеосинтеза грудины.

Лечение гнойно-септических осложнений было комплексным: терапия явлений НК, профилактика тромботических осложнений (гепарин, фраксипа-рин). На фоне проводимого комплексного лечения состояние всех больных с гнойно-септическими осложнениями улучшилось. В этой группе пациентов летальных исходов не было. Один пациент был повторно оперирован по поводу реканализации ДМЖП и трикуспидальной недостаточности вследствие инфекционного эндокардита.

выводы

1. Частота осложнений на госпитальном этапе после радикальной коррекции Тетрады Фалло, составила 20,2% и была обусловлена недостаточностью кровообращения - 10,1%, нарушениями ритма и проводимости - 4,13%, гнойно-септическими осложнениями - 5,5% (до 1996г.) и 0,46% (с 1997г.).

2. Причиной недостаточности кровообращения 2Б и 3 стадии у пациентов после радикальной коррекции Тетрады Фалло являлось сочетание двух и более гемодинамических достоверных факторов риска, таких как недостаточность клапана легочной артерии с регургитацией более 1 степени, недостаточность трикуспидального клапана с регургитацией более 1 степени, остаточный градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией свыше 30 мм рт. ст., остаточный сброс на уровне межжелудочковой перегородки.

3. У пациентов с недостаточностью кровообращения 2Б и 3 стадии на госпитальном этапе после радикальной коррекции Тетрады Фалло в 95% случаев тяжесть состояния была связана с развитием таких осложнений как пневмония (в 20,5%), скопление выпота в полости плевры (в 63,3%), в полости перикарда (в 15,9%) и нарушение атрио-вентрикулярной проводимости (в 6,8% случаев).

4. Нарушения ритма и проводимости на госпитальном этапе после радикальной коррекции Тетрады Фалло наблюдались у 4,14% пациентов и были в виде стойкой А-В блокады - 0,46% случаев (у всех имплантирован постоянный электрокардиостимулятор), преходящей А-В блокады - 2,07% случаев (в 0,69% случаев из них - применена временная электрокардиостимуляция) и наджелудочковых аритмий - 1,61% случаев (требовали медикаментозного лечения).

5. Достоверными факторами риска развития гнойно-септических осложнений явились: сочетание сниженного противоинфекционного барьера с сопутствующими заболеваниями, с продолжительным

искусственным кровообращением (более 120 минут), с искусственной вентиляцией легких более 2х суток и с послеоперационной значимой кровопотерей.

6. Низкие значения НСТ-теста и иммуноглобулинов до операции имели прогностическое значение для развития гнойно-септических осложнений после радикальной коррекции Тетрады Фалло на госпитальном этапе. Предвестниками гнойно-септических осложнений были резкое увеличение концентрации С-реактивного белка, повышение НСТ-теста и продолжительная лимфопения.

7. Положительный клинический эффект лечения недостаточности кровообращения после радикальной коррекции Тетрады Фалло был достигнут на фоне консервативной терапии в сочетании с применением пассивного дренирования плевральных или перикардиальнои полостей в 99,3% случаев.

8. Положительный клинический эффект лечения гнойно-септических осложнений был достигнут применением антибактериальной терапии с учетом результатов бактериологического исследования и дезинтоксикационной терапии в сочетании с активной хирургической тактикой при развитии гнойного медиастинита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями неосложненного клинического состояния пациентов после радикальной коррекции ТФ на госпитальном этапе следует считать: проявления недостаточности кровообращения не тяжелее 2А стадии; синусовый ритм, отсутствие в статусе пациентов гемодинамически значимых анатомических дефектов; удовлетворительную сократительную функцию миокарда; присутствие минимального количества жидкости в полостях перикарда и/или плевры; гладкое заживление послеоперационной раны.

2. Наиболее информативными методами диагностики послеоперационных осложнений следует считать сочетание физикальных, инструментальных, лабораторных методов и трансторакального ЭХО-КГ-исследования.

3. Основополагающим принципом лечения послеоперационных осложнений должен быть подход, выявляющий индивидуальные особенности клинического состояния пациента с учетом сопутствующих осложнений. В тяжелых случаях медикаментозное лечение должно сочетаться с соответствующими хирургическими процедурами, такими как перикардиоцентез, плевроцентез, пассивное дренирование полостей плевры и/или перикарда, разведение краев раны и ее санация.

4. Для профилактики гнойно-септических осложнений рекомендуется проведение своевременной оценки состояния противоинфекционного барьера с определением концентрации иммуноглобулинов и функциональной активности нейтрофилов.

5. В случаях возникновения признаков застойной сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии, кроме ЭХО-кардиографии показано проведение катетеризации сердца и ангиокардиографии. При выявлении гемодинамически значимых анатомических дефектов, отрицательно влияющих на функцию правого желудочка, показано повторное хирургическое или эндоваскулярное вмешательство.

Список публикаций по теме диссертации

1. Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., Шведунова В.Н., Злочевская Е.В., Путято НА, Горбенко И.Ю. "Гематологический стресс-синдром после радикальной коррекции врожденных пороков сердца.в условиях искусственного кровообращения." // Анналы хирургии. - 2003, N 2, стр.24-28.

2. В.П. Подзолков, В.Н. Шведунова, Е.В. Злочевская, Д.Ш. Самуилова, Н.А. Путято "Варианты течения госпитального периода у больных после ради-

кальной коррекции тетрады Фалло: клиника, диагностика и результаты лечения осложнений." //Анналы хирургии. - 2004, N 1, стр.26-34.

3. Злочевская Е.В., Донцова В.И. "Анализ осложнений госпитального этапа после радикальной коррекции тетрады Фалло и их влияния на клиническое состояние пациентов." //В сборнике: IV ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Тезисы. - Москва, май 2000 - стр.218.

4. Злочевская Е.В., Донцова В.И. "Недостаточность кровообращения после радикальной коррекции тетрады Фалло на госпитальном этапе у пациентов старшего возраста." // в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва - стр.241.

5. Злочевская Е.В. "Нарушения ритма и проводимости сердца после радикальной коррекции тетрады Фалло на госпитальном этапе." // в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва -стр.258.

6. Самуилова Д.Ш., Шведунова В.Н., Самсонова Н.Н., Злочевская Е.В., Путято НА, Горбенко И.Ю. "Уровень железа и показатели красной крови после радикальной коррекции врожденных пороков сердца." //в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва-стр. 161.

7. Самуилова Д.Ш., Шведунова В.Н., Самсонова Н.Н., Злочевская Е.В., Путято Н.А., Горбенко И.Ю. "Информативность гематологических показателей после радикальной коррекции тетрады Фалло." // в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва - стр.163.

8. Шведунова В.Н., Самуилова Д.Ш., Злочевская Е.В., Путято НА, Митина И.Н., Нежлукто А.Я. "Особенности течения госпитального периода после радикальной коррекции тетрады Фалло: тактика и результаты лечения осложнений." // в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва - стр.203.

Подписано в печать Формат 60x90/16

Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 605

Типография Московского государственного горного университета. Москва, Ленинский проспект, 6.

№1 4 2 0 4

Полувековая история кардиохирургии в области сложной врожденной патологии диктует необходимость систематического осмысления результатов хирургического вмешательства у конкретных пациентов. Качество жизни пациентов после хирургического вмешательства при любом врожденном пороке сердца (ВПС), напрямую зависит от эффективности выполненной коррекции и от клинического течения раннего послеоперационного периода и ставит перед современной кардиологией задачи по своевременной диагностике, лечению и профилактике причин неудовлетворительного клинического состояния пациентов на всех этапах послеоперационного ведения.

Тетрада Фалло - один из наиболее часто встречающихся ВПС, результатом этого явилось накопление огромного опыта радикальной коррекции (РК) во всем мире и в нашей стране. Однако, при совершенной хирургической технике исполнения операций, квалифицированных анестезиологической, реаниматологической и кардиологической помощи, высокая частота возникновения осложнений привлекает к себе постоянное внимание хирургов и кардиологов. Госпитальный послеоперационный период является наиболее важным для пациента, т.к. сопряжен с максимальной возможностью проявления осложнений.

Поскольку, в большинстве работ представлены результаты радикальных коррекций тетрады Фалло, то особенно важным является определение критериев неосложненного госпитального периода у этих пациентов.

Принципиальное значение для диагностики и терапии хронической сердечной недостаточности имеют такие факторы как сброс через заплату на уровне межжелудочковой перегородки, остаточный градиент систолического давления в выводном отделе правого желудочка и клапане легочной артерии, недостаточность клапанов правого отдела сердца, нарушение функции миокарда. В доступной нам литературе не встретилось работ по комплексному анализу влияния этих факторов на степень сердечной недостаточности.

Немаловажным фактором в тяжести клинического состояния пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло остается выпот в полости плевры и перикарда, причиной которого является сердечная недостаточность, а в ряде случаев само присутствие выпота отрицательно влияет на функцию сердца и легких и является причиной продолжительного пребывания пациентов в клинике. Практика показывает, что максимально полную и своевременную оценку в этих вопросах дает трансторакальное двухмерное Эхо-кардиографическое исследование с цветным допплеровским картированием.

Еще одной проблемой госпитального послеоперационного периода остаются постхирургические гнойно-септические осложнения у пациентов с недостаточностью кровообращения. Преимущественными причинами их возникновения являются исходно ослабленный противоинфекционный барьер и стресс в момент операции. Однако в нашей стране существуют единичные работы, освещающие эту важную проблему.

Вопросу нарушений ритма и внутрисердечной проводимости многократно уделялось внимание как зарубежными, так и отечественными авторами. Большинство из них посвящены отдаленному послеоперационному периоду, вскрывают зависимость желудочковых аритмий от формирования рубцовой ткани на миокарде правого желудочка (ПЖ), скудно информируя о процессах, происходящих на госпитальном этапе.

В нашей стране вопросам хирургии тетрады Фалло, анализу течения послеоперационного периода посвящены работы В.И. Бураковского,

В.А. Бухарина, Н.И. Амосова, Б.А. Константинова, Л.П. Черепенина, A.C. Иванова, Г.М. Соловьева, JI.A. Бокерия, В.П. Подзолкова.

Учитывая сказанное, представляется актуальной перспектива анализа осложнений, понимания возможных причин их возникновения для своевременной диагностики, лечения и профилактики на госпитальном этапе после радикальной коррекции тетрады Фалло. Детальное обследование пациентов на госпитальном этапе, с применением современного ЭХО-допплер-КГ исследования, дает возможность уточнить характерные причины послеоперационных осложнений, и на основании этого выработать тактику лечения. Это, в ряде случаев, позволит избежать повторных операций.

Вышесказанное определило цель, задачи и содержание исследования.

Цель исследования.

Изучить спектр, причины возникновения послеоперационных осложнений на госпитальном этапе у пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло, определить диагностическую и лечебную тактику.

Для достижения поставленной цели в нашей работе предполагается решить следующие задачи:

1. Установить наиболее частые типы послеоперационных осложнений, возникающих у пациентов на госпитальном этапе после радикальной коррекции тетрады Фалло.

2. Выявить причины и факторы риска развития послеоперационных осложнений на госпитальном этапе у пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло.

3. Выявить особенности клинического течения и диагностики осложнений после радикальной коррекции тетрады Фалло.

4. Определить оптимальные тактику и методы лечения послеоперационных осложнений на госпитальном этапе после радикальной коррекции тетрады Фалло.

В работе представлен анализ осложнений госпитального этапа у 88 пациентов после операции радикальной коррекции ТФ из 435 прооперированных в период с 1995 по 1999 г. в отделении врожденных пороков сердца детей старшего возраста, под руководством академика РАМН В.П. Подзолкова.

Данная тема является продолжением целевой комплексной программы "Состояние легочного кровообращения у больных с патологией конотрункуса: атрезией и гипоплазией легочной артерии; выбор тактики хирургического лечения".

Работа выполнена при участии Отделения лучевых методов диагностики НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, которой руководил - член-корреспондент РАМН, профессор A.B. Иваницкий, Лаборатории гематологии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, руководитель - доктор медицинских наук H.H. Самсонова.

За поддержку в творческом поиске, внимание и доброжелательное отношение при написании работы выражаю личную благодарность научному руководителю Академику РАМН, профессору В.П. Подзолкову.

Особую благодарность за помощь в работе выражаю сотрудникам Центра д.м.н. И.В. Кокшеневу, д.м.н. И.И. Каграманову, д.м.н. Д.Ш. Самуиловой, к.м.н. В.А. Крюкову, врачу В.И. Донцовой.

выводы

1. Частота осложнений на госпитальном этапе после радикальной коррекции Тетрады Фалло, составила 20,2% и была обусловлена недостаточностью кровообращения - 10,1%, нарушениями ритма и проводимости - 4,13%, гнойно-септическими осложнениями - 5,5% (до 1996г.) и 0,46% (с 1997г.).

2. Причиной недостаточности кровообращения 2Б и 3 стадии у пациентов после радикальной коррекции Тетрады Фалло являлось сочетание двух и более гемодинамических достоверных факторов риска, таких как недостаточность клапана легочной артерии с регургитацией более 1 степени, недостаточность трикуспидального клапана с регургитацией более 1 степени, остаточный градиент систолического давления между правым желудочком и легочной артерией свыше 30 мм рт. ст., остаточный сброс на уровне межжелудочковой перегородки.

3. У пациентов с недостаточностью кровообращения 2Б и 3 стадии на госпитальном этапе после радикальной коррекции Тетрады Фалло в 95% случаев тяжесть состояния была связана с развитием таких осложнений как пневмония (в 20,5%), скопление выпота в полости плевры (в 63,3%), в полости перикарда (в 15,9%) и нарушение атрио-вентрикулярной проводимости (в 6,8% случаев).

4. Нарушения ритма и проводимости на госпитальном этапе после радикальной коррекции Тетрады Фалло наблюдались у 4,14% пациентов и были в виде стойкой А-В блокады - 0,46% случаев (у всех имплантирован постоянный электрокардиостимулятор), преходящей А-В блокады - 2,07% случаев (в 0,69% случаев из них — применена временная электрокардиостимуляция) и наджелудочковых аритмий - 1,61% случаев (требовали медикаментозного лечения).

5. Достоверными факторами риска развития гнойно-септических осложнений явились: сочетание сниженного противоинфекционного барьера с сопутствующими заболеваниями, с продолжительным искусственным кровообращением (более 120 минут), с искусственной вентиляцией легких более 2х суток и с послеоперационной значимой кровопотерей.

6. Низкие значения НСТ-теста и иммуноглобулинов до операции имели прогностическое значение для развития гнойно-септических осложнений после радикальной коррекции Тетрады Фалло на госпитальном этапе. Предвестниками гнойно-септических осложнений были резкое увеличение концентрации С-реактивного белка, повышение НСТ-теста и продолжительная лимфопения.

7. Положительный клинический эффект лечения недостаточности кровообращения после радикальной коррекции Тетрады Фалло был достигнут на фоне консервативной терапии в сочетании с применением пассивного дренирования плевральных или перикардиальной полостей в 99,3% случаев.

8. Положительный клинический эффект лечения гнойно-септических осложнений был достигнут применением антибактериальной терапии с учетом результатов бактериологического исследования и дезинтоксикационной терапии в сочетании с активной хирургической тактикой при развитии гнойного медиастинита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями неосложненного клинического состояния пациентов после радикальной коррекции ТФ на госпитальном этапе следует считать: проявления недостаточности кровообращения не тяжелее 2А стадии; синусовый ритм, отсутствие в статусе пациентов гемодинамически значимых анатомических дефектов; удовлетворительную сократительную функцию миокарда; присутствие минимального количества жидкости в полостях перикарда и/или плевры; гладкое заживление послеоперационной раны.

2. Наиболее информативными методами диагностики послеоперационных осложнений следует считать сочетание физикальных, инструментальных, лабораторных методов и трансторакального ЭХО-КГ-исследования.

3. Основополагающим принципом лечения послеоперационных осложнений должен быть подход, выявляющий индивидуальные особенности клинического состояния пациента с учетом сопутствующих осложнений. В тяжелых случаях медикаментозное лечение должно сочетаться с соответствующими хирургическими процедурами, такими как перикардиоцентез, плевроцентез, пассивное дренирование полостей плевры и/или перикарда, разведение краев раны и ее санация.

4. Для профилактики гнойно-септических осложнений рекомендуется проведение своевременной оценки состояния противоинфекционного барьера с определением концентрации иммуноглобулинов и функциональной активности нейтрофилов.

5. В случаях возникновения признаков застойной сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии, кроме ЭХО-кардиографии показано проведение катетеризации сердца и ангиокардиографии. При выявлении гемодинамически значимых анатомических дефектов, отрицательно влияющих на функцию правого желудочка, показано повторное хирургическое или эндоваскулярное вмешательство.

Список публикаций по теме диссертации

1. Бокерия JI.A., Самуилова Д.Ш., Шведунова В.Н., Злочевская Е.В., Путято H.A., Горбенко И.Ю. "Гематологический стресс-синдром после радикальной коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения." // Анналы хирургии. - 2003, N 2, стр.24-28.

2. В.П. Подзолков, В.Н. Шведунова, Е.В. Злочевская, Д.Ш. Самуилова, H.A. Путято "Варианты течения госпитального периода у больных после радикальной коррекции тетрады Фалло: клиника, диагностика и результаты лечения осложнений." //Анналы хирургии. - 2004, N 1, стр.26-34.

3. Злочевская Е.В., Донцова В.И. "Анализ осложнений госпитального этапа после радикальной коррекции тетрады Фалло и их влияния на клиническое состояние пациентов." //В сборнике: IV ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -Тезисы. - Москва, май 2000 - стр.218.

4. Злочевская Е.В., Донцова В.И. "Недостаточность кровообращения после радикальной коррекции тетрады Фалло на госпитальном этапе у пациентов старшего возраста." // в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва - стр.241.

5. Злочевская Е.В. "Нарушения ритма и проводимости сердца после радикальной коррекции тетрады Фалло на госпитальном этапе." // в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва -стр.258.

6. Самуилова Д.Ш., Шведунова В.Н., Самсонова H.H., Злочевская Е.В., Путято H.A., Горбенко И.Ю. "Уровень железа и показатели красной крови после радикальной коррекции врожденных пороков сердца." //в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва-стр.161.

7. Самуилова Д.Ш., Шведунова В.Н., Самсонова H.H., Злочевская Е.В., Путято H.A., Горбенко И.Ю. "Информативность гематологических показателей после радикальной коррекции тетрады Фалло." // в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва - стр. 163.

8. Шведунова В.Н., Самуилова Д.Ш., Злочевская Е.В., Путято H.A., Митина И.Н., Нежлукто А.Я. "Особенности течения госпитального периода после радикальной коррекции тетрады Фалло: тактика и результаты лечения осложнений." // в Бюллетене НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - том 4, N 6, июнь 2003, Москва - стр.203.