Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Прогностическая значимость циклооксигеназ (COX-2, COX-1) и муцинов при раке эндометрия

На правах рукописи

БОЛДАРЯН НИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЦИКЛООКСИГЕНАЗ (СОХ-2, СОХ-1) И МУЦИНОВ ПРИ РАКЕ ЭНДОМЕТРИЯ (КЛИНИКО-ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

00345Э984

Специальность: 14.00.14 - онкология

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2009

2 : П!!3 2Г9

003459984

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

Российском научном центре радиологи и хирургических технологий

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Л. Винокуров

доктор медицинских наук, профессор К. М. Пожарисский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. Я. Максимов

доктор медицинских наук, профессор Б. М. Ариэль

Ведущее научное учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_» _ 2009 года в_часов на

заседании Специализированного Ученого Совета Д208.052.01 Федерального государственного учреждения НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий (197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ НИИ онкологии им. H.H. Петрова

Автореферат разослан"_"_2009 г.

Учёный секретарь

Специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор

Р.В. Орлова

Актуальность темы

Одной из наиболее важных задач современной онкогинекологии является поиск признаков и свойств опухолей, на основе которых можно было бы прогнозировать течение заболевания и определять адекватную терапию. Важнейшими характеристиками злокачественных новообразований женских половых органов помимо клинической стадии является их гистологический тип и степень дифференцировки, обуславливающие биологическую агрессивность опухоли (Пожарисский K.M., 2000). Хорошо известно, что течение болезни, опухолевая прогрессия, ответ на химиотерапию, лучевую терапию у пациентов с одной и той же клинической стадией и морфологической формой рака эндометрия часто бывают различными (Wood N.J., Quinton N.A., 2007). Поэтому в последние годы усилия патологоанатомов и онкологов направлены на выявление дополнительных прогностических признаков, которые позволят выяснить причины различного поведения опухолей при одинаковой клинической стадии и степени дифференцировки.

Кроме того, желательно именно на ранних стадиях заболевания определить те характеристики опухоли, которые могут указывать на ее биологическую агрессивность, радиорезистентность, устойчивость к химиотерапии и, исходя из этого, планировать комбинированное и комплексное лечение больных аденокарциномой эндометрия (Завалишина Л.Э., Франк Г.А., 2006). Благодаря успехам современной иммуногистохимии становятся более понятными новые ключевые этапы канцерогенеза и свойства опухолевых клеток, влияющие на течение болезни и ответ на терапию (Gen S., Attar Е., 2007, Nasir A., Boulware D., 2007). Современные иммуногистохимческие маркеры, отражающие разные стороны и уровни функционально-метаболических свойств опухолевых клеток, позволяют определить прогноз течения рака тела матки и предсказать его чувствительность к химио-, радио- и гормонотерапии.

К настоящему моменту в литературе сообщается более чем о 40 иммуногистохимических маркерах, активно изучаемых при эндометриоидной аденокарциноме тела матки (Gjrer I.E., 2000, loachin Е„ 2005). Многие из них являются достаточно значимыми независимыми прогностическими и предсказательными факторами, а некоторые имеют значение при выборе схем противоопухолевой терапии этого заболевания (Inoue М„ 2006).

Циклооксигеназа 1 (СОХ-1) - ключевой фермент в преобразовании арахидоновой кислоты в простагландины, необходима для нормальных физиологических функций и выявляется практически во всех тканях (Robert A., Andrew J., 2000). В противоположность этому циклооксигеназа-2 (СОХ-2) сверхэкспрессируется в клетках многих разновидностей рака (в том числе и эндометрия). СОХ-2 приводит к подавлению апоптоза, активации неоангиогенеза и повышению адгезии раковых клеток к

экстрацеллюлярному матриксу, что ведёт к увеличению метастатического потенциала опухоли и неблагоприятному прогнозу онкологического заболевания (Ohno S., 2005, Baltazar F., и соавт., 2007, Karahan N., и соавт., 2007, Nasir A, Boulware D., 2007, Boruban M.C., 2008, Kanayama S., Yamada Y„ 2008).

Муцины - гликопротеины высокого молекулярного веса, синтезируемые многочисленными эпителиальными тканями. Роль MUC-1 в клетках рака эндометрия до конца не изучена, и в литературе нет однозначного мнения по этому поводу. MUC-1 играет разную роль в кацерогенезе: он вовлекается в клеточную адгезию, особенно путём взаимодействтя с В-катенином и в клеточно-клеточные контакты, обусловленные Е-кадхерином, образует комплекс с межклеточной адгезивной молекулой I, взаимодействует с рецепторами к эпидермальному фактору роста, способствуя неопластической трансформации. MUC-1 находится в корреляции с известными маркерами опухолевой прогрессии. Более того, только MUC-1 в настоящее время является независимым прогностическим фактором при колоректальной аденокарциноме (Baldus S.E. и соавт., 2002). По некоторым данным экспрессия MUC-1 в клетках эндометриоидной карциномы коррелирует с агрессивностью опухоли (лап К. lau, Weiss, 2003).

MUC-2 относится к секреторным муцинам и в норме секретируется бокаловидными клетками эпителия. По данным F. Alameda и соавт. (2007) MUC-2 обнаруживается только в нормальной секреторной слизистой оболочке матки, обеспечивая защитную функцию продуцируемой слизи. В отличие от MUC-1 MUC-2 ингибирует неопластическую трансформацию эпителия толстой кишки. Роль этого белка в механизмах неоплазии эндометрия практически не изучена.

Значимость иммуногистохимического определения циклооксигеназ (СОХ-1, СОХ-2) и муцинов (MUC-1, MUC-2) при раке эндометрия в настоящее время остается малоизученной, в литературе нет единого мнения о роли и совместном влиянии этих маркеров на прогноз эндометриоидной аденокарциномы тела матки (Ferrandina G. и соавт., 2002,2005; Lambropoulou M. и соавт., 2005; Kanayama S., Yamada Y., 2008; Gens S., 2007; Bomban M.C. и соавт., 2008; Mylonas I., 2007; Morrison С., 2007).

Цели и задачи исследования

Целью данного исследования является иммуногистохимическое изучение особенностей экспрессии СОХ-1, СОХ-2, М11С-1, МиС-2 при раке эндометрия для определения их прогностического значения, клинического течения и исхода заболевания.

Задачи исследования

1.Изучить основные клинико-морфологические особенности эндометриоидного рака тела матки, влияющие на прогноз заболевания (возраст больных, менструальный статус, величина опухоли, степень дифференцнровки, глубина инвазии миометрия, инвазия цервикального канала, стадия заболевания).

2.Провести иммуногистохимическое исследование степени экспрессии белков-маркёров СОХ-1, СОХ-2, М11С-1, МиС-2 в клетках эндометриоидного рака тела матки.

3.Сопоставить уровень экспрессии изучаемых маркёров со степенью распространения опухоли (стадией), её злокачественностью, выживаемостью больных и провести корреляционный анализ между выявленными параметрами.

4.Установить вероятную зависимость между экспрессией маркёров в опухоли и отдалёнными результатами лечения больных.

5.Представить обоснованные практические рекомендации, касающиеся использования иммуногистохимических показателей СОХ-1, СОХ-2, МиС-1, МиС-2 при решении вопроса о целесообразности назначения адъювантной терапии (лучевой, гормональной или химиотерапии) и оценке прогноза заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное клинико-иммуногистохимическое исследование эндометриоидной аденокарциномы тела матки с одновременным определением ряда маркёров, характеризующих патогенетические особенности опухоли, а именно экспрессию белков-маркёров СОХ-1, СОХ-2, МиС-1, МиС-2.

Показано, что экспрессия СОХ-2 и в меньшей степени СОХ-1 в клетках аденокарциномы эндометрия служит неблагоприятным прогностическим признаком и показателем агрессивного течения заболевания. В диссертации разработана усовершенствованная бальная оценка экспрессии циклооксигеназ. Установлено, что экспрессия МиС-1, МиС-2 не обладает предсказательной информативностью и не сопровождается какими-либо клинико-морфологическими особенностями заболевания.

Практическая значимость

Обнаруженные факты могут быть использованы в клинической практике при решении вопроса о целесообразности назначения адьювантной терапии, оценке прогноза заболевания и разработке новых схем лечения с использованием препаратов, ингибирующих циклооксигеназу. Результаты диссертационного исследования показывают целесообразность определения экспрессии СОХ-2, СОХ-1 в комплексном обследовании больных раком эндометрия, так как обладают высокой информативностью.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Общества патологоанатомов 29 января 2008 г., на совместной научной конференции отделения радиохирургической гинекологии и лаборатории иммуногистохимии РНЦРХТ 22 января 2008 г, на V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, май 2008 г.), на XII Российском онкологическом конгрессе (18-20 ноября 2008 г.) в рамках VII Всероссийского конкурса молодых ученых по онкологии на лучшую научную работу 2008 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 журнальные статьи в рецензируемом журнале.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка

литературы. Диссертация изложена на_страницах машинописного текста,

включает таблицы, графики, рисунки и микрофотографии. Библиографический указатель включает 199 литературных источников, из них 150 иностранных.

Материалы и методы

Обследовано 100 больных аденокарциномой эндометрия, получавших лечение в РНЦРХТ и в НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова в период с 1989 по 2001 г. Всем больным была выполнена экстирпация матки с придатками, в 34 случаях дополненная подвздошной лимфаденэктомией. Адъювантное

лечение проводили 86 больным, включающее лучевую, гормональную терапию, химиотерапию или комбинацию вышеперечисленных методов. Суммарная поглощенная доза от внутриполостной лучевой терапии составила 25-30 Гр в точках учета, 33-39 Гр в точке В от дистанционной. Гормонотерапия проводилась с использованием прогестинов в стандартных дозах, химиотерапия препаратами платины, циклофосфамида, доксорубицина.

Образцы опухолей фиксировали в нейтральном забуференном формалине и после обычной проводки заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали обычными способами и проводили иммуногистохимическое выявление СОХ-1, СОХ-2 с использованием поликлональных антител (фирма «БАКО») и МиС-1, МиС-2 с помощью моноклональных антител (фирма «ЫоуосаБ^о») после нагревания препаратов в цитратном буфере и буфере с ЭДТА для восстановления антигенной реактивности и применением комплекса «51гер1ау1сНп/Н11Р».

Положительным результатом иммуногистохимической реакции являлось наличие специфического мембранного и/или цитоплазматического коричневого окрашивания клеток опухоли, апикальных концов клеток и нормального эндометрия.

Степень экспрессии циклооксигеназ оценивали полуколичественным методом (табл. 1).

Таблица 1

Полуколичественная оценка экспрессии СОХ-1, СОХ-2

Степень окрашивания мембраны и/или цитоплазмы Бальная оценка экспрессии

Отсутствие окрашивания 0

Умеренное окрашивание небольшой доли клеток (10-30 %) 1+

Умеренное или сильное окрашивание 30-50 % клеток 2+

Сильное окрашивание до 70-75 % клеток 3+

Сильное окрашивание большинства опухолевых клеток (более 75 %) 4+

По значимости влияния степени экспрессии циклооксигеназ на клиническое течение и выживаемость больных раком тела матки опухоли были подразделены на отрицательные, куда вошли новообразования с полным отсутствием экспрессии изучаемых энзимов и таковые с низкой их экспрессией, и положительные, где экспрессия была отчетливой и высокой (табл.2 и табл. 3).

Таблица 2

Оценка клинической значимости степени экспрессии СОХ-2 по сопоставлению с уровнем выживаемости

Клиническая Бальная Количество 5-летняя Средняя

оценка оценка случаев выживаемость продолжительность

экспрессии (%), р=0,01 жизни

(мес.)

Отрицательная 0 7 100 129,5

Отрицательная 1+ 21 89 120

Положительная 2+ 19 69 88,6

Положительная 3+ 46 46 72,6

Положительная 4+ 6 60 88

Таблица 3

Оценка клинической значимости степени экспрессии СОХ-1 по сопоставлению с уровнем выживаемости

Клиническая Бальная Количество 5-летняя Средняя

оценка оценка случаев выживаемость продолжительность

экспрессии (%), р=0,05 жизни

(мес.)

Отрицательная 0 17 60 82

Отрицательная 1+ 20 87 121

Отрицательная 2+ 23 81 106,5

Положительная 3+ 35 48 75

Положительная 4+ 5 33 58

Степень экспрессии муцинов оценивали полуколичественным методом по специально разработанным градациям (табл. 4)

Таблица 4

Полуколичественная оценка экспрессии М11С-1, М11С-2

Степень окрашивания апикальных концов клеток и/или цитоплазмы Бальная оценка экспрессии

Полное отсутствие окрашивания 0

Слабое окрашивание „щеточной каймы" 50-70% опухолевых клеток 1+

Окрашивание 20-30% отдельных опухолевых клеток, как в отношении апикальных концов, так и всей цитоплазмы клеток 2+

Отчетливое окрашивание апикальных концов практически всех клеток опухоли 3+

Резкое окрашивание апикальных концов и всей цитоплазмы 95-100% опухолевых клеток 4+

Значимость различий между средними величинами и независимыми переменными оценивали с помощью 1-ТеБ1:. Анализ выживаемости производили с помощью метода Каплана-Мейера (1958), достоверность различий между кривыми выживаемости подтверждали Сох^-Тев^ Многофакторный анализ выживаемости проводили с помощью коэффициента Спирмана для непараметрических данных и считали статистически достоверной, если значение р было менее или равное 0,05 (Боровиков В.П., 2001; Сох Б.К., 1972). Для статистической обработки материала был использован стандартный пакет прикладных программ 51аП5ака 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика больных и особенности их опухолей представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сопоставление клнннко-морфологических и иммуногистохимических показателей

Показатель С0Х-1 п (9с) + С0Х-1 п т- Р СОХ-2 п т+ СОХ-2 п («)- Р МиС-1 п (%) + мис-1 п (%)- Р МиС-2 п (%) + МиС-2 п т- Р

Количество больных ( п=100) 40 60 72(72) 28 (28) 74 (74) 24 (24) 31(31) 67 (67)

Возраст, годы:

<50 (п=13) 4(10) 9(15) 0,7 10(14) 3(11) 0,9 10(14) 3(12) 0,8 4(13) 9(13) 0,8

51-60(п=51) 21 (52,5) 30 (50) 0,9 34 (48) 17(61) 0,3 40 (54) 10 (42) 0.4 14 (45) 36 (54) 0.6

>60 (п=36) 27 (37.5) 21 (35) 0,9 27(38) 8(28) 0,5 24 (32) 11(46) 0.3 13 (42) 22 (33) 0,5

Менструальная функция:

Сохранена(п=20) 5(12,5) 15(25) 0,2 15(21) 5(18) 0,9 16(22) 4(17) 0,8 5(16) 15 (22) 0,7

Постменопауза (л=80) 35 (87,5) 45(75) 56(79) 23 (82) 58(78) 20 (83) 26(84) 52(78)

Длительность постменопаузы, годы:

<5 (п=27) >5(п=53) 8 (20) ' 27 (67,5) 19(32) 26(43) 0,3 0,03 17 (24) 39 (55) 10 (36) 13(46) 0,3 0,5 20(27) 38(51) 7(29) 13(54) 0,9 1,0 8(26) 18(58) 19(28) 33 (49) 1,0 0.6

Гистологический тип адено карциномы:

Эндометрноидная (п=92) 33 (82,5) 59 (98,4) 0,01 64(90) 27 (96) 0,5 69 (93) 21 (88) 0,6 28 (90) 62 (92) 0,7

Неэидометрноидная (п=8) 7 (17,5) 1(1.6) 7(10) 1(4) 5(7) 3(12) 3(10) 5(8)

Степень днфференцировки:

в 1 (п=44) 15(37,5) 29 (48) 0,4 23 (32) 20(71) 0,0008 33 (45) 8(34) 0,5 11(36) 30(45) 0,5

С2(п=28) 12 (30) 16 (27) 0,9 25(35) 3(11) 0,03 22 (30) 6(25) 0,9 10(32) 18(27) 0,8

0 3(п=13) 5(12,5) 8(13) 0.9 10(14) 3(11) 0,9 7(9) 7(29) 0,04 7(22) 7(10) 0,2

Недифференцированная (п=15) 8(20) 7(12) 0,4 13(18) 2(7) 0,2 12(16) 3(12) 0,9 3(10) 12(18) 0,5

Глубина инвазии миометрия, см:

<0,5 (п=36) 13 (32,5) 23 (38) 0,7 23 (32) 12 (43) 0,5 28(38) 6(25) 0,3 10(32) 24 (36) 0,9

>0,5 (п=62) 26 (65) 36 (60) 46(65) 16(57) 44(59) 18(75) 20(65) 42(63)

Инвазия цервикального канала:

Отсутствует (п=81) 32 (80) 49 (82) 0,7 58 (82) 22 (79) 0,9 60(81) 20(83) 0,9 26(84) 54(81) 0,9

Имеется (п=19) 8(20) 11(18) 13(18) 6(21) 14(19) 4(17) 5(16) 13(19)

Метастазы в лимфатических узлах (в группе с РЭМП ): п=33

Отсутствуют (п—11) 4(22) 7(43) 0,4 8(30) 4(38) 0,9 6(29) 3(43) 0.8 5(45) 4(24) 0.4

Имеются (п=22) 12 (78) 9(57) 15(70) 6(62) 15(71) 4 <57) 6(55) 13(76)

Стадия заболевания:

I(п=65) 23 (57,5) 42 (70) 0.3 46 (65) 18(64) 0,8 48(65) 16(67) 0,9 22(71) 42 (63) 0.6

II (п=9) 4(10) 5(8) 0,9 5(7) 4(14) 0,4 6(8) 2(8) 0,7 3(10) 5(7) 1,0

Ш(п=26) 13 (32,5) 13(22) 0,3 20 (28) 6(22) 0,7 20 (27) 6(25) 0,9 6(19) 20(30) 0,4

Патогенетический вариант:

I (п=57) 25 (62,5) 32(53) 0,5 40 (56) 16(57) 0,9 40 (54) 15 (63) 0,6 20 (65) 35 (52) 0,4

II (п=43 ) 15 (37,5) 28 (47) 31 (44) 12(43) 34 (46) 28 (37) 11 (35) 32(48)

Средний возраст пациенток составил 58,4±0,8 года (от 34 до 75 лет). Менструальная функция была сохранена у 20 (20%) больных, 80 (80%) женщин находились в постменопаузе, продолжительностью от I года до 26 лет. Средняя длительность постменопаузы равнялась 7,8±0,7 лет.

Стадию заболевания определяли на основании классификации РЮО. I стадия была установлена у 65 (65%) больных, II и III - у 9 (9%) и 26 (26%) соответственно.

Эндометриоидная аденокарцинома была диагностирована у 92 (92%) пациенток, серозно-папиллярный рак, светлоклеточная аденокарцинома у 8 (8%). У 26 (26%) больных опухоль эндометрия имела строение тубулярной аденокарциномы, у 20 (20%) - тубулярно-ворсинчатой, тубулярно-солидная аденокарцинома наблюдалась у 7 (7%) пациенток, ворсинчатая у 4 (4%), а ворсинчато-солидная у 3 (3%) больных. Аденокарцинома с плоскокпеточной метаплазией выявлена у 11 (11%) больных, в 5 случаях опухоль имела строение аденоакантомы, в 6 - аденосквамозного рака.

В 44 (44 %) наблюдениях опухоль имела высокую степень дифференцировки, 28 (28 %) и 13 ( 13%) случаев были умеренно- и низкодифференцированными соответственно.

Глубина инвазии опухоли в миометрий более 0,5 см зарегистрирована у 63 (63%) больных, переход опухоли на цервикальный канал - у 19 (19%).

Расширенная экстирпация матки (РЭМП) была выполнена 34 (34 %) больным, простая экстирпация - 67 (67 %). Метастатическое поражение подвздошных лимфатических узлов в группе больных, которым выполнялась РЭМП, выявлено у 21 (21%) пациенток.

Экспрессия СОХ-2 обнаружена в 72 (72%) наблюдениях, отсутствие ее было в 28 (28%) опухолей (р<0,05). Высокодифференцированные карциномы в большинстве (71%) оказались СОХ-2 отрицательными, умереннодифференцированные чаще экспрессировали СОХ-2 (35%). При сопоставлении уровня общей 5-летней выживаемости больных с бальной оценкой экспрессии СОХ-2 выявлено достоверное различие, р=0,01 (рис. 1).

Очень высокая экспрессия СОХ-2 (4+) зарегистрирована в 6 наблюдениях, экспрессия СОХ-2 (3+) в 46. Общая 5-летняя выживаемость при СОХ-2-отрицагельных опухолях составила 92%, а при СОХ-2-положительных новообразованиях она снизилась до 52% (р=0,0005) (рис. 2). Соответствующие показатели безрецидивной 5-летней выживаемости равны 88% и 48% соответственно (р=0,0004) (рис. 3).

0.0

-0,2

50

100 150 200 Месяцы

250 300

350

— Экспрессия СОХ-2 0

— Экспрессия СОХ-2 1* ...... Экспрессия СОХ-2 2+

— Экспрессия СОХ-2 3*

— Эипрессия СОХ-2 Л*

Рис.1. Зависимость общей выживаемости больных эндометриоидным раком тела матки от клинически значимой экспрессии СОХ-2 в опухоли (метод Kaplan-Meier)

VD

0,3

0.7

„

0,1

S

0,4

X Г8 з- 0,3-

О Л *

0,1

fl.O

-ЗЛ

р=0,0005

5-летняя

выживаемость 92%

5-летняя

• выживаемость

52% *

к> too

(М 2»3

' - - CQX-2 +

Рис.2. Зависимость общей выживаемости больных раком тела матки от экспрессии СОХ-2 (метод Kaplan-Meier)

р-0,0004

5-летняя

выжиБгемхть66ао

5-летняя выживаемость 46%

103 IK) 2D3 Месяца

— СОХ-2 о

- ■ Эхсгреса'* СОХ-Д +

Рис.3. Зависимость безрецидивной выживаемости больных раком тела матки от экспрессии СОХ-2 (метод Kaplan-Meier)

Отчетливая экспрессия СОХ-1 обнаружена в 40 (40%) опухолей, ее отсутствие в 60 (60 %) (р<0,05). У больных с длительностью постменопаузы более 5 лет опухоли чаще экспрессировали СОХ-1, чем у больных с меньшей ее длительностью или сохраненной менструальной функцией (67,5 % против 43 % соответственно; р=0,03). Неэндометриоидные (серозно-папиллярная, светлоклеточная) карциномы чаще были СОХ-1 положительными (17,5 %, р=0,01). Общая 5-летняя выживаемость при СОХ-1-позитивных опухолях составила 47%, а при СОХ-1-отрицательных карциномах 77% (р=0,02) (рис. 4). Соответствующие показатели безрецидивной 5-летней выживаемости равны 47% и 71% соответственно (р=0,02) (рис. 5).

р=0,02

5-легняя

выживаемость 77%

г» ко

- Scwp-fex/'pCOt-! -

- - 21:"yi/* ССХ-' »

Рис.4. Зависимость общей выживаемости больных раком тела матки от экспрессии СОХ-1 (метод Kaplan-Meier)

Рис.5. Зависимость безрецидивной выживаемости больных раком тела матки от экспрессии СОХ-1 (метод Kaplan-Meier)

Экспрессия MUC-1 (1+) зарегистрирована нами в 2 (2%) наблюдений, (2+) в 22 (22%), (3+) и (4+) в 36 (36%) и 38 (38%) случаев соответственно (р<0,05). На основании достоверной разницы между степенью экспрессии данного энзима мы посчитали нужным объединить случаи с (1+) и (2+) реакцией в группу с отрицательным MUC-1; случаи с (3+) и (4+) экспрессией в группу с положительным MUC-1. Отрицательная экспрессия MUC-2 выявлена в 67 (67%) аденокарциномах, положительная (1+) в 18 (18%), (2+) и (3+) в 10 (10%) и 3 (3%) соответственно (р<0,05). По тому же принципу мы выделили группы с отрицательным (0) и положительным MUC-2 (случаи с 1+, 2+, 3+ экспрессией). При сопоставлении клинико-морфологических и иммуно гистохимических показателей экспрессии MUC-1 и MUC-2 не выявлено достоверно значимой корреляционной зависимости (табл. 5). Мы предприняли попытку сопоставить инвазивные свойства опухоли и ее метастатическую активность с бальной экспрессией MUC-1, однако не получили достоверно значимой разницы в группах. При MUC-1-положительных и MUC-1-отрицательных опухолях уровень общей и безрецидивной 5-летней выживаемости не имел достоверно значимых различий (р=0,4 и р=0,7 соответственно). Зависимость общей и безрецидивной 5-летней выживаемости от бальной экспрессии MUC-1 также не имела достоверной разницы (р=0,1 и р=0,2 соответственно). Аналогичный анализ проведен для MUC-2-положительных и MUC-2-отрицательных опухолей. Уровень общей и безрецидивной 5-летней выживаемости достоверно не различался (р=0,3 и р=0,1 соответственно). При распределении общей и безрецидивной 5-летней выживаемости в зависимости от бальной оценки экспрессии MUC-2 также не получено достоверной корреляции (р=0,3 и р=0,3 соответственно).

Таким образом, настоящее исследование показало, что экспрессия циклооксигеназ обладает высокой информативностью в отношении прогноза общей и безрецидивной 5-летней выживаемости при эндометриоидной аденокарциноме тела матки. Эти наши данные дополняют многочисленные сведения литературы о большой прогностической значимости СОХ-2 при разнообразных опухолях.

На основании анализа выживаемости больных раком эндометрия с помощью СохР-Тев! мы выявили наиболее значимое влияние экспрессии СОХ-2 и СОХ-1 на исход заболевания. Обнаружено достоверное снижение общей 5-летней выживаемости больных раком тела матки при высоком содержании СОХ-2 вне зависимости от клинико-морфологических параметров, таких как стадия, возраст, степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии в миометрий и других (табл. 6).

Таблица 6

Зависимость общей 5-летней выживаемости больных раком тела матки от экспрессии СОХ-2 и других факторов прогноза

Факторы прогноза Общая 5-летняя выживаемость

СОХ-2 отрицат. СОХ-2 положит. Р

Стадия:

I 94% 63% 0,04

III 83% 40% 0,02

MTS в л/у 85% 43% 0,02

Возраст: <60 лет 89% 64% 0,03

>60 лет 86% 38% 0,02

Менструальная функция: Сохранена Постменопауза 100% 90% 80% 45% 0,02 0003

Инвазия в миометрий: Менее половины 98% 71% 0,08

Более половины 64% 41% 0,01

Инвазия

цервикального канала: Отсутствует имеется 85% 33% 52% 25% 0,001 0,1

Степень

дифференцировки: Высокая 99% 80% 0,03

Низкая 83% 47% 0,009

Адьювантная лучевая терапия 67% 39% 0,002

В связи с этим мы полагаем, СОХ-2 и в меньшей степени СОХ-1 являются независимыми прогностическими показателями, по своей значимости превосходящими такие традиционно рассматриваемые факторы прогноза, как распространение опухоли и степень ее дифференцировки.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что СОХ-2 является независимым прогностическим фактором при эндометриоидной аденокарциноме тела матки, снижая показатели общей выживаемости больных раком тела матки, увеличивая вероятность рецидива заболевания, по значимости превосходящим другие клинико-морфологические параметры (Ferrandina G. и соавт., 2002, Fowler J.M., 2005; Toyoki Н., 2005; Orejuela F.J. и соавт., 2005; Ohno Y. и соавт., 2005, 2007; Lambropoulou М. и соавт., 2005; Sales K.J., 2007; Kanayama S„ 2008). Однако, Erkanli S. и соавт. (2007), несмотря на выявленную сверхэкспрессию СОХ-2 в большинстве эндометриоидных аденокарцином, не обнаружили отрицательного влияния экспрессии этого энзима на выживаемость больных раком тела матки.

Некоторые исследователи обнаружили корреляционную зависимость экспрессии циклооксигеназ с клинико-морфологическими параметрами заболевания, такими как стадия, степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии ее в миометрий, переход на цервикальный канал, метастазирование в лимфатические узлы (Cao Q.J. и соавт., 2002, Uotila P.J. и соавт., 2002, Ferrandina G. И соавт., 2002, Lambropoulou М. и соавт., 2005, Karahan N. и соавт., 2007). Тем не менее, позже Ferrandina G. и соавт. (2005) не выявили связи СОХ-2 с клинико-морфологическими и иммуногистохимическими факторами, такими как ER, PR, р53, Ki-67 и HER-2-neu, определив фермент СОХ-2 как значимый независимый прогностический маркер при раке эндометрия.

В нашем исследовании экспрессия СОХ-2 нарастала по мере снижения дифференцировки опухоли. Аналогичные данные были получены Cao Q.J. и соавт. (2002), Ferrandina G. и соавт. (2002), Lambropoulou М. и соавт. (2005). Однако, Kilic G., Gurates В. (2005) обнаружили противоположный факт: высокая экспрессия СОХ-2 в опухолях эндометрия сочетается с высокой степенью ее дифференцировки.

При многофакторном анализе выживаемости больных раком тела матки наиболее значимое влияние на последнюю оказывают экспрессия СОХ-2, сочетание экспрессии СОХ-2 и СОХ-1, вне зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли, таких как стадия, возраст, степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии в миометрий и других. Факт большей информативности в прогнозе выживаемости больных иммуногистохимических показателей по сравнению с традиционно рассматриваемыми клинико-анатомическими особенностями

новообразования отмечен некоторыми исследователями, считающими что иммуногистохимические маркеры характеризуют агрессивность злокачественной опухоли на уровне ее клеточно-функционального метаболизма (Ioachin Е., 2005, Deavers М.Т., 2008). Традиционно рассматриваемые факторы, такие как стадия заболевания и метастазы в

лимфатические узлы не всегда могут быть оценены адекватно (Vizza Е., 2003, Kwon J.S., 2007).

Убедительно показана роль циклооксигеназ, особенно 2-го типа, в канцерогенезе эндометриоидной аденокарциномы (Tong В.J., 2000, Fujiwaki R., 2002, Ohno Y. и соавт., 2005, Jabbour H.N., 2006). В связи с важной патогенетической ролью СОХ-2 в онкогенезе перспективным представляется поиск ее ингибиторов и их использование в противоопухолевой терапии рака эндометрия. Так, S. Gene и соавт. (2007) исследовали эффект нимесулида (селективного ингибитора СОХ-2) на ангиогенез в клетках эндометриоидной аденокарциномы и выявили существенное ингибирование последнего в культуре клеток в присутствии нимесулида. N.J. Wood и соавт. (2007) отметили ускорение апоптоза опухолевых клеток эндометриоидной аденокарциномы при воздействии на них аспирином и рофекоксибом. G. Ferrandina и соавт. (2005) в своих исследованиях сделали заключение о необходимости проведения рандомизированного исследования с целью определения возможности использования комбинации антагонистов гормонов с ингибиторами СОХ-2 и HER-2-neu в лечении первичного и метастатического рака эндометрия.

Таким образом, изучение иммуногистохимических маркеров СОХ-2 и, в меньшей степени СОХ-1, весьма перспективено, так как вносит вклад в молекулярную онкологию с выяснением механизмов возникновения рака эндометрия, разработку новых методов диагностики и патогенетически обоснованных подходов к терапии этого заболевания.

Впервые мы исследовали экспрессию MUC-1 и MUC-2 в раке эндометрия. Изменение интенсивности экспрессии MUC-1 связано с увеличением злокачественного потенциала ряда злокачественных новообразований, в том числе и эндометрия (Mylonas Y., Мауг D., Walzel Н., 2007).

В нашей работе мы получили данные, указывающие на то, что большинство аденокарцином эндометрия являются MUC-1-положительными и MUC-2-отрицательными, что соответствует сведениям мировой литературы. По данным некоторых исследователей, MUC-1 является прогностическим фактором, отражающим выживаемость больных раком тела матки (Sivridis Е., Giatromanolaki А., 2002). В результате проведенного исследования мы не выявили влияния экспрессии MUC-1 и MUC-2 на уровень общей и безрецидивной 5-летней выживаемости больных аденокарциномой эндометрия. Тем не менее, дальнейшие исследования особенностей экспрессии этих энзимов в раке эндометрия представляются нам перспективными в изучении метаболизма опухоли, ее метастатического потенциала, дифференциальной диагностике между новообразованиями женского полового тракта, в поиске патогенетически обоснованных подходов к терапии рака тела матки и разработке принципиально новых схем лечения.

Выводы

1.Экспрессия СОХ-2 и СОХ-1 выявляется в 72% и 40% аденокарцином тела матки соответственно.

2.Экспрессия СОХ-2 и СОХ-1 является неблагоприятным прогностическим признаком при комбинированном лечении рака тела матки: общая 5-летняя выживаемость больных при положительной экспрессии СОХ-2 в опухоли снижается с 92% до 52% (р=0,0005), увеличивается частота рецидивов заболевания в 1,8 раза (р=0,0004), при отсутствии экспрессии СОХ-1 общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость равны 77% и 71% соответственно, а при отчетливой экспрессии этого энзима она снижается до 47% и 47% соответственно (р=0,01; 0,02).

3.Экспрессия СОХ-2 и СОХ-1 не коррелирует со стадией заболевания, с морфологической дифференцировкой опухоли, с глубиной инвазии миометрия, инвазией цервикального канала и метастатическим поражением лимфатических узлов.

4.При многофакторном анализе выживаемости больных эндометриоидной аденокарциномой тела матки выявляется наиболее значимое влияние высокой экспрессии СОХ-2 на прогноз заболевания, превосходящее традиционно рассматриваемые факторы.

5.Наиболее неблагоприятный прогноз заболевания наблюдается при одновременной высокой экспрессии СОХ-2 и СОХ-1 в опухоли: общая и безрецидивная 5-летняя выживамость больных равны и снижаются с 88% до 33% (р=0,0003).

б.Экспрессия МиС-1 и МиС-2 выявляется в 74% и 31% случаев рака тела матки. Экспрессия этих белков не обладает предсказательной информативностью при комбинированном лечении аденокарциномы эндометрия.

Практические рекомендации

1.Учитывая значимую прогностическую информативность циклооксигеназ (СОХ-1, СОХ-2) в аденокарциноме эндометрия, целесообразно сделать их определение обязательным при обследовании соответствующих больных, особенно при решении вопроса о назначении адъювантного лечения.

2.0сновываясь на полученные нами данные о влиянии бальной оценки экспрессии циклооксигеназ на выживаемость больных аденокарциномой эндометрия, считать разработанный нами способ полуколичественной оценки экспрессии СОХ-1 и СОХ-2 на положительную и отрицательную достоверно обоснованным и ввести его в клиническую практику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Болдарян H.A.. Пожарисский K.M., Винокуров B.JI. и др. Прогностическое значение уровня экспрессии циклооксигеназ (СОХ-1, СОХ-2) при раке эндометрия (клинико-иммуногистохимическое исследование) // Вопр. онкол. -2008. - Т.54. -С.40-46.

2. Болдарян H.A. Прогностическое значение циклооксигеназ и муцинов при раке эндометрия. // Материалы Ш региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». - Томск, 2008. - С. 18-19.

3. Пожарисский K.M., Винокуров B.JL, Жаринов Г.М., Болдарян H.A. и др. Иммуногистохимические маркеры в качестве прогностических маркеров в онкогинекологии. // Вопр. онкол. - 2008. - Т.54. - С.463-470.

4. Болдарян H.A.. Пожарисский K.M., Винокуров B.JI. Прогностическая значимость циклооксигеназ (СОХ-2, СОХ-1) при эндометриоидной аденокарциноме тела матки. // Материалы научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института». - Санкт-Петербург, 2008. - С. 346-347.

5. Болдарян H.A.. Пожарисский K.M., Винокуров B.JI., Жаринов Г.М. Иммуногистохимические маркеры в качестве прогностических критериев в онкогинекологии. // Материалы XII Российского онкологического конгресса - Москва, 2008. -С. 197.

-/С-

БЛАГОДАРНОСТИ

Считаю своим приятным долгом выразить искреннюю признательность и благодарность научным руководителям - доктору медицинских наук, профессору Винокурову Владимиру Леонидовичу и доктору медицинских наук, профессору Пожариисскому Казимиру Мариановичу

Приношу глубокую благодарность за помощь в работе всем сотрудникам ФГУ РНЦРХТ, особенно сотрудникам лаборатории иммуногистохимии -доктору Н.А. Максимовой и доктору В.П. Тену за помощь в проведении шшуногистохимических исследований, организации компьютерного анализа изображения и изготовлении микрофотографий.

Отпечатано в типографии ООО «АНТТ-Принт» Подписано в печать 08.01.2009. Тираж 100 экз.