Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая значимость показателей суточного мониторирования артериального давления в клиническом течении ишемической болезни сердца, нестабильной стенокардии

На правах рукописи

ПОЛКОВНИКОВА Татьяна Геннадьевна

«Прогностическая значимость показателей суточного мониторирования артериального давления в клиническом течении ишемической болезни сердца, нестабильной стенокардии»

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003462429

Тюмень 2009

003462429

Работа выполнена в филиале государственного учреждения Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Гапон Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Голевцова Зарета Шамиловна, ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович, ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится «_» _ 2009 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Автореферат разослан «_» _2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Сердечно-сосудистые заболевания справедливо называют эпидемией XX века, которая, к сожалению, продолжается и в XXI веке. В течение нескольких десятилетий они являются ведущей причиной заболеваемости и смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России. Из них, основная доля приходится на ИБС и АГ (Оганов Р.Г., 2003г). Несмотря на значительные успехи современной кардиологии, за последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основным осложнением АГ. Особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение факторов риска, влияющих на заболеваемость, одним из которых является АГ.

Повышенное внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо высокой распространенности заболевания, связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности у лиц с повышенным АД по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень АД (Арабвдзе Г.Г., 1999 г). Учитывая опасность не леченной АГ и наличие средств достаточно эффективной терапии, одной из важнейших задач в решении проблемы высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний является, прежде всего, более полное выявление больных. При своевременной диагностике и рациональном лечении АГ становятся возможными полный контроль АД и профилактика ее фатальных осложнений.

Для оптимального ведения пациентов с нестабильной стенокардией представляется важной оценка риска тяжелых осложнений. Не случайно, в современных руководствах по острым коронарным синдромам значительное внимание уделкется критериям прогноза течения НС (АСС\АНА, 2000 г). Е. Boersma и соавторы с помощью многофакторного регрессионного анализа по данным исследования PURSUIT построили модель риска, которая наряду с возрастом, маркерами некроза миокарда, депрессией сегмента ST вне приступа стенокардии включала и уровень «офисного» систолического АД и ЧСС. Исследований же по изучению особенностей и роли суточного профиля АД в течение ИБС, нестабильной стенокардии практически не проводилось. Поэтому актуальным является продолжение исследования различных признаков повышенного риска тяжелых осложнений нестабильной стенокардии (Белялов Ф. И., 2001 г).

СМ АД позволяет выявить повышенную вариабельность и искаженный суточный профиль АД, имеющие неблагоприятное прогностическое значение, исключить недооценку тяжести состояния пациента.

Единичные клинические наблюдения показали, что параметры СМ АД отличаются у больных с АГ и ИБС и пациентов, страдающих только АГ. Однако закономерности недостаточно изучены, не исследована их прогностическая ценность.

Цель работы: Изучить прогностическую значимость показателей суточного профиля АД в клиническом течении НС у больных ИБС в сочетании с АГ.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности суточного профиля АД у пациентов ИБС, нестабильной стенокардией.

2. Оценить исходы клинического течения ИБС у пациентов при проспективном наблюдении в течение года после эпизода НС в зависимости от наличия сопутствующей АГ.

3. Оценить взаимосвязь динамики показателей СМ АД со структурно-геометрическими характеристиками ЛЖ, клиническим течением ИБС через 12 месяцев после эпизода НС.

4. Оценить влияние динамики показателей СМ АД на исходы заболевания у больных ИБС и АГ в течение года после эпизода НС в зависимости от приверженности к терапии.

5. Установить предикторы развития нефатального ИМ, МИ, повторного эпизода НС у больных ИБС в течение года после эпизода НС.

6. Разработать схему оценки риска сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, МИ, НС, сердечно-сосудистая смерь) у пациентов ИБС, НС с учетом показателей СМ АД.

Научная новизна. В настоящей работе впервые изучены особенности суточного профиля АД у больных ИБС, НС с сопутствующей АГ. Рассмотрена взаимосвязь показателей СМ АД с клиническими проявлениями ИБС, НС, динамикой параметров ЭХО-КГ, биохимическими показателями крови в начале исследования и через 12 месяцев от эпизода НС.

Впервые показана прогностическая роль суточного профиля АД в клиническом течение ИБС, НС.

Впервые в проспективном наблюдении показана динамика параметров СМ АД в зависимости от приверженности к нозологической терапии у пациентов ИБС в течение года после эпизода НС.

Впервые выявлены предикторы сердечно-сосудистых осложнений среди параметров СМ АД у пациентов с ИБС, НС.

На основании оценки суточного профиля АД предложена схема стратификации риска у пациентов ИБС в течение года после перенесенного эпизода НС.

Практическая значимость. На основании полученных результатов разработаны рекомендации по тактике ведения больных с ИБС, НС в том числе с АГ в течение года после эпизода НС с учетом суточного профиля АД.

. В результате проспективного наблюдения у больных ИБС, НС, выделены предикторы развития сердечно-сосудистых осложнений в течение года.

Положения выносимые на защиту:

1. Большинство пациентов, госпитализированных с диагнозом «ИБС, нестабильная стенокардия», имеют в качестве сопутствующего заболевания нескоррегированную на догоспитальном этапе АГ, преимущественно в диапазоне «поп-сНррег».

2. Наличие АГ у пациентов с ИБС определяет более высокий риск развития таких сердечной сосудистых осложнений как нефатальный ИМ,

МИ, сердечная смерть, повторные эпизоды НС, особенно при низкой приверженности к гипотензивной терапии.

3. Изменение ИММЛЖ у пациентов ИБС и АГ тесно взаимосвязано с показателями СМАД, что подтверждено выявленными корреляционными связями. Наиболее значимыми из них: максимальным уровнем САД в течение суток, СИ САД в диапазоне «поп-dipper», ИВ САД в ночное время более 50%, максимальным уровнем ДАД в ночное время. Количество приступов стенокардии напряжения взаимосвязано с СИ САД в диапазоне «non-dipper».

4. Предикторами развития нефатального ИМ и повторного эпизода НС в течение 1 года после эпизода НС независимо от наличия АГ являются СИ САД и СИ ДАД в диапазоне «поп-dipper». Основным предиктором сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и АГ является уровень офисного ДАД, максимальный суточный уровень САД, СИ САД «non-dipper», а так же ФК стенокардии до включения пациентов в исследование.

Внедрение. Результаты полученные в исследовании используются в работе отделения «Неотложной кардиологии» филиала Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр» и кардиологического отделения №1 ЗАО «МСЧ» Нефтяник».

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании межлабораторного семинара филиала Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр» и заседании экспертного Совета при диссертационном Совете ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Основные результаты работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов: «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004), «Перспективы Российской кардиологии (Москва, 2005), «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва 2008); региональных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2004,2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 публикации (2 статьи) в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах печатного текста, содержит 38 таблиц и 22 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения результатов исследования, заключения, практических рекомендаций, выводов. Библиография включает 128 отечественных и 159 зарубежных источников.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена в рамках плановой программы филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»: «Прогностическая значимость показателей суточного мониторирования артериального давления у больных Ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией».

В исследование включено 120 пациентов мужского пола, доставленных в стационар Скорой медицинской помощью, с направительным диагнозом «ИБС, нестабильная стенокардия», с типичным затяжным ангинозным приступом в пределах 24 часов до госпитализации при отсутствии ЭКГ признаков острого инфаркта миокарда и повышения активности биохимических маркеров некроза (тропонина Т, КФК, МВ-КФК).

В стационаре диагноз «ИБС, нестабильная стенокардия» верифицировали по критериям классификации НС, предложенной в 1989 году Е. Braunwald. В исследование не включали лиц с перенесенным острым или повторным ИМ сроком менее 6 месяцев до настоящей госпитализации, а так же после перенесенной операции реваскуляризации коронарных сосудов сроком не менее 6 месяцев до включения в исследование; аневризмой ЛЖ; наличием тяжелых нарушений ритма и проводимости; недостаточностью кровообращения III-IV ФК (NYHA); сахарным диабетом, алиментарным ожирением более I степени и другими эндокринными заболеваниями; тяжелыми сопутствующими заболеваниями (острые нарушения мозгового кровообращения, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, приобретенные пороки сердца, тяжелые заболевания дыхательной системы, и т.д.). Для исключения случаев «вторичной нестабильной стенокардии», в исследование не включались больные с выраженной гипертермией (температура тела более 38 градусов С), тяжелой анемией (уровень гемоглобина менее 100 г\л). Все обследуемые являлись жителями города Тюмень. Средний возраст больных составил 52,3 года (от 36 до 65 лет). По социальному положению среди больных преобладали лица умственного труда (70%). Всем пациентам диагноз ИБС был установлен ранее на амбулаторном или стационарном этапе. Средняя длительность ИБС составила 4,3±1,2 года (от 1 года до 20 лет). 101 человек (84,1°/о) до поступления в стационар страдал АГ, средняя длительность составила 8,1 ±0,4 года (от 1 года до 30 лет).

До настоящей госпитализации у подавляющего большинства пациентов (70 человек -58,3%) была СН 2 ФК, у 19 человек - ФК 3 (15,8%), у 31 человека - ФК 1 (25,8%). 21 человек (17,6%) перенес ИМ, давностью в среднем 3,1± 1,1 года (от 2 до 5 лет). 20 пациентам (16,8%) была проведена КАГ, давностью 1,6 ± 0.8 года (от 1 до 5 лет). 15 пациентам (12,6%) - ранее выполнена ТБКА, давностью 1,4±0,4 года.

При поступлении у всех больных был определен класс тяжести НС по критериям Е. Braunwald (1989 г). Основную группу составляли пациенты ИВ (59 человек-49,6%) и HIB (25 человек - 21,0%) классов. В анамнезе у 70%

выявлена отягощенная наследственность по АГ и ИБС, 42% пациентов курили.

В стационаре в комплекс обязательного обследования было включено: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование в плазме крови уровня холестерина, триглицеридов, b-липопротеидов, глюкозы, креатинина, мочевины, КФК, МВ-КФК, тропонина Т, коагулограммы. Определение липидного спектра плазмы крови на анализаторе Cobas Mira Plus (Roche) энзиматическим методом с использованием наборов фирмы «Dyasis».

Всем включенным в исследование больным, осуществлялась запись ЭКГ в динамике, в покое, с регистрацией 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе RTNZ-EC Y-601. В первые трое суток пребывания в стационаре пациентам проводилось СМ АД портативной системой Cardio Tens Ol («Meditech», Венгрия), проток велся согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по лечению повышенного АД (1997г.). Нормальным уровнем АД считался АД в период бодрствования менее 130/85 мм рт. ст., в период сна менее 120/75 мм рт. ст. Нормальным считалась степень ночного снижения АД в диапазоне от 10% до 20%.

Результаты СМАД оценивались по следующим показателям: среднее АД, пульсовое АД и ЧСС за сутки, в дневное и ночное время; максимальные и минимальные значения АД за сутки, в дневное и ночное время; индекс времени гипертензии отдельно для систолического (ИВ САД) и диастолического АД (ИВ ДАД); вариабельность АД; СИ АД оценивали по величине ночного снижения АД, которая показывает, на сколько процентов средний уровень АД ночью ниже, чем днем.

Двухмерная ЭХО-КГ проводилась на ультразвуковом аппарате Acusón Sequoia-512 с датчиком 5V2 всем больным в течение первых трех дней госпитализации и через 6 и 12 месяцев. Определяли в контрольные сроки исследования КДР и КСР ЛЖ, толщину МЖП и ЗС ЛЖ по критериям Pennconvention, с расчетом УО и МО, ФВ, ММЛЖ, ИММЛЖ. Измерение КДО и КСО производилось по методу «площадь-длина». ФВ ЛЖ рассчитывалась по формуле: ФВ=КДО-КСО / КДОх100%. По формуле Devereux R.B. и Reicher N. рассчитывалась ММЛЖ: ММЛЖ=1.04х(КДР + МЖП + ЗСЛЖ)3-КДР3) -13,6 (г). Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение массы миокарда к площади поверхности тела. За критерий ГЛЖ использовался уровень ИММЛЖ более 134 г\м2. Дополнительно определяли ударный объем (УО), минутный объем (МО). Рассчитывали показатель ОПСС по формуле: ОПСС=80 х АД среднее / МО (дин. с. см."5).

На основании анамнестических, клинических данных, а так же после анализа суточного профиля АД больные распределены на две группы в зависимости от наличия АГ: 1 группа (101 человек - 84,2 %) - пациенты с АГ, 2 группа (19 человек - 15,8%) - пациенты с нормальным уровнем АД (рис.1). Диагноз АГ верифицировали на основании Российских рекомендаций ВНОК (2004 г) с учетом анамнеза заболевания, наличия критериев стратификации риска, уровня САД и ДАД, возможности спонтанной нормализации АД, наличия поражений органов-мишеней, а

также с учетом эффекта от гипотензивной терапии. У 84,9% пациентов из общей группы диагноз ИБС сочетался с АГ, что подтверждает результаты результаты метаанализа Mac Mahon et al. и программы ПРЕМЬЕРА (Карпов Ю.А. и соавт., 2006; Шальнова С.А. и соавт.,2006).

Экстренная госпитализация

Диагноз: ИБС НС

(п= 120) Возоаст - 52.3±2.3

ш

1 группа

ИБС (п=19) возраст 52,6±0,7 года

Длительность ИБС - 4,3±1,2 года Длительность АГ - 8,1±0,4года

2 группа |

ИБС+АГ(п= 101)| возраст 51,9±0,7 года

',4 ;Т ШШШ

- 'ШШШШЯШШШ

диимиииюмдяН

-у

Рнс.1 Дизайн исследования.

Таблица 1.

Характеристика клинических показателей в группах больных ИБС, НС с

Показатель Группа 1 Группа 2

п=19 п =100

Возраст, годы 52,6 ±1,7 50,0±0,73

Наследственность по ССЗ: нет 5 (26,3%) 31 (31%)

есть 14 (73,7%) 42 (41%)

Курение: есть 10 (52,6%) 59 (59%)

нет 9 (47,4%) 42 (41%)

Социальное положение

пенсионер 1 (5,2%,) 4 (4,0%)

инвалид 1 (5,2) 2 (2,0%)

рабочий 14 (73,6%) 59 (59%)

служащий 3 (15,8%) 35 (35%)

ИБС: ФК I 3 (15,8%) 28 (28%)

ФК II 14 (73,7%) 55 (55%)

ФК III 2 (10,5%) 17 (17%)

КАТ в анамнезе 3 (15,8%) 18 (18%)

ТБКА в анамнезе 2 (10,5%) 13 (13,0%)

Приверженность к терапии до 18 (84,7%) 93 (93%)*

включение в исследование

Примечание: достоверность различий между группами: *- р <0,05.

Статистически значимых различий по основным характеристикам в исследуемых группах выявлено не было за исключением приверженности пациентов к терапии до включение в исследование (табл. 1).

Лица с сочетанной патологией и только с ИБС находились в средней возрастной группе, но в первом случае это были пациенты более молодого возраста (50,0±0,73г), чем во втором (52,6±1,7г), что подтверждает утверждение о принадлежности пациентов с сочетанной патологией (ИБС и АГ) к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Фактор курения и отягощенной наследственности по сердечно-сосудистой патологии чаще встречался у больных ИБС без АГ (26,3%), в сравнении с группой больных АГ, что говорит о повышенном АД, как о более значимом факторе риска в развитии обострения ИБС. Это подтверждается более высоким процентом пациентов с ФК 3 стенокардии напряжения в группе пациентов страдающих сочетанной патологией.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика инструментальных и лабораторных показателей _в группах пациентов с ИБС с АГ и без АГ._

Показатель Группа I N=19 Группа II п =100

САД 117,9±0,8 149,3±1,26***

ДАД 73,4±0,7 91,9 ±0,8***

чсс 70,8±0,1 73,3±0,9**

ФВ лж% 64,0±0,6 62,4±0,7*

КСО ЛЖ, мл 39,9±0,8 43,6±13**

КДО ЛЖ, мл 127,9±0,5 131,6±2,1*

Масса миокарда ЛЖ, г 148,5±5,0 221,1±7,5***

ИММЛЖ^ г\м1 118 ±1,5 156± 2,3

Ударный объем, мл 87,9±0,1 88Д±1,4

Минутный объем, л/мин 6294,3±173,5 6438,6±172,3

ОПСС, дин.с.см " 3 1,4±0,002 1,8 ± 0,004

ОХС плазмы, мг/дл 5,4±0,2 6,06±0,1*

ТГ плазмы, мг/дл 1,2±0,1 1,4±0,01

Ь-липопротеиды, мг/дл 0,98±0,1 1,4±0,01*

Креатинин плазмы,мг\дл 83,6±1,8 89,5±1Д*

Мочевина, мг/дл 4,2±0,1 4,8±0,1*

Глюкоза моль/л 4,4±0,1 4,7±0,01

КФКШ 47,8 52,4

МВ-КФК ил 5,8 63

Тропошга Т (нг\мл) Отрицательный Отрицательный

Примечание: 1. Достоверность различий в группах между началом наблюдения и последующими этапами: - * р <0,05; **-р<0,01; *** - р<0,0001; 2. В скобках указан процент больных от общего числа в группе.

По данным ЭХО-КГ у большинства пациентов с повышенным уровнем АД (83,2%) выявлены признаки ГМЛЖ. При анализе биохимических показателей выявлено превышение нормальных показателей уровня общего холестерина только у пациентов 2 группы. Уровень креатинина и мочевины

у пациентов 2 группы был достоверно выше, хотя не выходил за пределы нормальных значений, определенных для этого показателя. Достоверных различий в показателях уровня глюкозы сыворотки между группами выявлено не было. У всех пациентов уровень КФК, МВ-КФК, тропонина Т был в пределах нормы (табл. 2). Патологического изменения сегмента ST по ЭКГ в обеих группах выявлено не было.

На основании оценки степени ночного снижения АД (СИ) выделены следующие подгруппы пациентов: Dipper - лица с нормальным ночным снижением АД (СИ = 10-20%), Non-dipper - лица с недостаточным ночным снижением АД (СИ менее 10%), Over-dipper - лица с чрезмерным ночным снижение АД (СИ более 20%), Night-piaker - лица, у которых ночное АД превышает дневное (СИ менее 0). Особенностью суточного профиля АД у пациентов НС перед включением в исследование было преобладание значений СИ в диапазоне монофазного ритма - поп- dipper (табл.3)

Таблица 3.

Суточный профиль пациентов ИБС, нестабильной стенокардией._

Тип кривой АД Количество пациентов % от общего числа

«Dipper» 18 18

«Non-dipper» 68 68

«Over-dipper» 5 5

«Night-peaker» 9 9

В группе пациентов ИБС без сопутствующей АГ до включения в исследование 5 человек (26%) не получали терапию вообще, из них 64% с целью купирования болевого синдрома принимали анальгетики либо валидол. 10 человек (50%) принимали нерегулярно коронароактивные препараты. Лишь 4 пациента (24 %) находились на постоянной (в течение нескольких месяцев) антиангинальной терапии моно- и динитратами и бета-блокаторами, 1 пациент получал статины. Аспирин получали 8 человек (42%) в дозе 100-125 мг\сут. 60,0% (18 человек) лечившихся систематически имели хороший клинический эффект от терапии. В группе больных ИБС и АГ до госпитализации 11 человек (10,8%) никогда не принимали гипотензивных препаратов. 77 человек (76,2%) получали гипотензивную терапию ситуационно на амбулаторном этапе. 13 человек (12,8%) - лечились систематически. Однако, хороший эффект от предшествующего лечения с адекватной коррекцией АД наблюдался лишь у 6 пациентов (8,5%). В стационаре лечебная тактика выбиралась лечащим врачом в соответствии с практикой, принятой в лечебном учреждении, рекомендациями КЭ ВНОК (2001г) по лечению пациентов с ОКС и «нозологическими стандартами» терапии АГ и ИБС.

Дальнейшее наблюдение велось в амбулаторных условиях с контрольным осмотром и обследованием через 6 и 12 месяцев. Осмотры осуществлялись амбулаторно в отделении кардиологии, анализировались выписки из историй болезни и амбулаторных карт, проводился почтовый и телефонный опрос. При контрольных осмотрах оценивались жалобы, проводилось физикальное обследование, измерение «офисного» АД. ЧСС, исследовались биохимические показатели крови (холестерин, Ь-

липопротеиды, триглицериды, креатинин, мочевина, сахар, коагулограмма), проводилась ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД. После выписки из стационара всем пациентам была рекомендована медикаментозная терапия по усмотрению лечащего врача, согласно стандартам лечения ИБС, АГ с учетом индивидуальных особенностей.

В ходе исследования оценивались «конечные точки»: число повторных госпитализаций с острым коронарным синдромом после первого эпизода НС, сердечно-сосудистые осложнения (МИ, не фатальный ИМ, смерть от сердечно-сосудистых причин). Исследовательская работа проведена на базе кардиологического отделения ЗАО «МСЧ» Нефтяник».

Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 7.5.2). Оценка параметров распределения переменных проводилась с помощью процедуры подбора распределения (Distribution Fitting) пакета STATISTICS Plus. Суммируя результаты тестов Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилкс (Shapiro-Wilks) делался вывод о соответствии выборки параметрам нормального распределения. При множественных сравнениях в зависимости от параметров распределения использовался либо двухвыборочный t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони при нормальном распределении либо критерии Манна-Уитни и Вилкоксона с поправкой Бонферрони при ненормальном распределении. Переменные представлены в виде M±SD (среднее ± стандартная ошибка среднего), вне зависимости от использовавшегося критерия. Для проверки гипотезы о наличии связей оценивающимися в исследовании между инструментальными показателями использовался корреляционный анализ по коэффициенту Спирмена - для исследования взаимосвязи качественного и количественного признака и параметрический корреляционный анализ Пирсона - для исследования взаимосвязи нормально распределенных количественных признаков.

Для выделения предикторов нефатальных ИМ и случаев повторной госпитализации по поводу НС была использована процедура пошагового дискриминантного анализа. Перед проведением анализа вся совокупность исследуемых пациентов методом генерации случайных чисел была разделена на две выборки: «общая» (п=119) и пациенты с ИБС и АГ (п=100). Каждая из групп была разделена в свою очередь на четыре подгруппы: 1«а» - без нефатальных ИМ и 1 «в» - с развившимся ИМ, 2 «а» - без НС, 2 «в» - с НС. Поиск значимых показателей проводился с использованием алгоритма пошагового исключения переменных (Backward Stepwise). В результате проведения дискриминантного анализа с' использованием алгоритма пошагового исключения введенных переменных была определена дискриминантная функция по формуле:

у = а\ ■ X) + а2 • х2 + ... + ап • х„ + С где Х| и х2 - наиболее информативные из анализируемых показателей, а^а,, -коэффициенты, оцениваемые с помощью дискриминантного анализа и С -константа.

Прогностическую значимость показателей, схемы стратификации риска и прогностического правила рассчитывали по формулам: Специфичность = ИО / (ИО+ЛП) х 100% ; Чувствительность =ИП / (ИП+ЛО) х 100%;

Предсказующая точность =(ИП+ИО)/ число наблюдений х 100%;

Положительная предсказующая ценность = ИЩИП+ЛП) х 100%;

Отрицательная предсказующая ценность = ИО/(ИО+ЛО) х 100%,

где ИП - истинно положительные результаты; ИО - истинно отрицательные результаты;

ЛП - ложноотрицательные результаты; ЛО - ложноотрицательные результаты.

Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем

уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖЕНИЕ Результаты наблюдения больных ИБС в течение 1 года после

эпизода НС.

Проспективное наблюдение за 120 пациентами, поступившими в стационар с диагнозом ИБС, НС осуществлялось в течение 1 года. В ходе наблюдения 1 пациент выбыл из исследования по причине смены места жительства. Одной из основных задач исследования являлась оценка клинического течения ИБС и АГ. Под улучшением подразумевалось стабильное течение ИБС, повышение толерантности к физической нагрузке, повышение ФК стенокардии, необходимость в медикаментозной коррекции. Течение без динамики расценивалось при сохранении приступов стенокардии в рамках прежнего ФК, возможность коррекции терапии в амбулаторных условиях. Под ухудшением состояния подразумевалось обострение ИБС в виде НС, возникновение сосудистых осложнений (рис. 2,

Результаты наблюдений

Улучшение состояния (66%)

<-[ Стабильное течение ИБС |

*| Повышение толерантности к физической нагрузке |

Повышение ФК стенокардии {

^Отсутствие гипертонических кризов (без медикаментозной коррекции)]

Течение ИБС без динамики (10%) )

-| Сохранение приступов стенокардии в рамках прежнего ФК |

Возможность коррекции терапии в амбулаторных условиях |

Ухудшение состояния (24%) |

Возникновение не фатального инфаркта миокарда ]

Возникновение эпизодов нестабильной стенокардии |

Рис 2. Клиническое течение ИБС при проспективном наблюдении в течение 1 года после эпизода нестабильной стенокардии.

□ без динамики «ухудшение □улучшение

Группа I Группа II

Рис 3. Оценка общего состояния по данным опроса при динамическом наблюдении.

При анализе влияния терапии на показатели структурно-функционального состояния миокарда и периферической гемодинамики, оцениваемых по данным ЭХО-КГ, выявили в группе пациентов с АГ достоверное снижение КСО с 43,6± 1,6 (мл) до лечения до 42,6±2,1 (мл) после лечения, р =0,03; КДО с 131,6 ±1,4 (мл) до 128,3 ±1,5 (мл) р =0,02; уменьшение толщины МЖП с 13,2±2,4 (мм) до 10,2±!,3 (мм) р<0,001 и ЗС ЛЖ с 12,2±2,8 (мм) до 10,3±2,1 (мм) р<0,001, а также тенденцию к уменьшению ММЛЖ с 221,2±18,9 до 204,4±21,6 (г), р=0,005 и ОПСС с 1,8±0,4 до 1,3±0,2 (дин.с.см"5) р=0,05. К окончанию наблюдения средний ФК СН достоверно снизился: с 1,89 до 1,2 (р=0,004) в I группе и с 2,3 до 1,4 (р=0,003) во второй (рис. 4).

Рис. 4. Клинические проявления на фоне стандартной терапии

Исходно содержание ОХС в плазме в группе 2 было статистически значимо выше, чем в группе 1. За период наблюдения выявлено достоверное снижение уровня ОХС, триглицеридов с достижением нормальных значений в группе больных ИБС и АГ систематически получающих терапию.

После выписки из стационара всем пациентам была рекомендована медикаментозная терапия по усмотрению лечащего врача, согласно стандартам лечения ИБС и АГ. В зависимости от приверженности к терапии пациенты в каждой из сравниваемых групп были распределены на три подгруппы: «а» - не лечились; «в - лечились не систематически; «с» -лечились систематически (табл.4).

Таблица 4.

_Приверженность к терапии в исследуемых группах.

I группа

II группа

6 мес

12 мес

6 мес

12 мес

Не лечились «а»

5

(26%)

О

(0%)*

1

(5,3%)

11

(11,0%)

(8%)*

7

(7%)

Лечились не систематически

«в»

10 (50%)

4(21,0%)**

б

(31,5%)

76 (76,0%)

50 (50%)**

28 (28%)**

Лечились

систематически

«с»

4

(24%)

15 (79%)**

12 (63,2%)

13 (13,0%)

42

(42%)***

65 (65%)**

Примечание: 1. Достоверность различий в группах между началом наблюдения и последующими этапами: - * р <0,05; **-р<0,01; *** - р<0,0001; 2. В скобках указан процент больных от общего числа в группе.

Если в начале исследования более 70 процентов пациентов принимали терапию не систематически либо не принимали ее вообще, то к концу исследования более 60% пациентов принимали терапию систематически, хотя на протяжении всего исследования оставалась небольшая доля больных, не принимающих терапию. Основными препаратами в лечении обеих групп в начале исследования были нитраты и аспирин. Немногие из пациентов с ИБС без АГ принимали Ь-адреноблокаторы, еще меньше статины и иАПФ. К окончанию исследования достоверно увеличилась доля пациентов принимающих Ь-адреноблокаторы (преимущественно метопролол), статины (преимущественно зокор) и иАПФ (преимущественно эналаприл) (рис 5).

р-адреноблокаторы

12 лесяцев

ИБС ИВС*ЛГ иве И ВС* А Г

Аспирин Ингибиторы АПФ Статины

лйЖ ,лЖ

ИБС ИБС*АГ ИБС И&С+АГ ИБС ИБС" А Г

Рис.5 Медикаментозная терапия в динамическом наблюдении

Представляет практический интерес частота неблагоприятных исходов. Основная доля неблагоприятных исходов - (93%) приходилась на случаи возникшего не фатального ИМ и эпизоды НС, лишь у 1 человека развился мозговой инсульт (МИ) по ишемическому типу и 1 человек умер. В основном осложнения возникала не ранее чем через 6 месяцев после включения в исследование. Сердечная смерть, явившаяся следствием повторного ИМ, и МИ были зарегистрированы только в группе пациентов с сочетанной патологией (рис. 6, табл. 5).

Группа I р=0,005 Группа II

Рис 5. Структура неблагоприятных исходов по результатам наблюдения в течение 1 года.

Таблица 5

Осложнения ИБС и АГ в зависимости от приверженности к лечению.

Осложнение подгруппа 2«а», не лечившиеся подгруппа 2 «в», лечившиеся не систематически подгруппа 2«с», лечившиеся систематически

Инфаркт миокарда 3(42,8%) 2 (7,1%)** 3 (4,6%ГЛ

Инсульт 1 (14,3%) (0%) (0%)

Сердечная смерть 1 (14,3%) (0%) (0%)

Эпизоды НС 7(100%) 7 (25%)*** 24 (36,9%)"#Л

Примечание: достоверность различий в группах:

1. **-р<0,05 - 2 «а» и 2 «в». 2. ** - р<0,05; р<0,0001 - 2 «а» и 2 «с». 3. ЛЛ - р<0,05

2«в» и 2 «с».

Таким образом, у пациентов Группы 2, не получавших лечения, выявлено достоверно большее (р=0,002) число случаев ИМ в сравнении с группами, получавшими лечение и лечившимися не систематически. Сердечная смерть и МИ были только у не лечившихся больных. Все пациенты, не получавшие терапию за период наблюдения, были госпитализированы по причине НС. У

лечившихся систематически в 36,9% зарегистрированы случаи госпитализаций по причине обострения ИБС, что объясняется преобладанием в этой группе доли пациентов с АГ 3 ст и СН ФК 3.

Особенностью суточного профиля АД у пациентов НС с сопутствующей АГ перед включением в исследование было преобладание доли обследованных со значением СИ в диапазоне «поп-dipper» - 68%. При проспективном наблюдении уменьшилась доля «поп-dipper» до 49,2%, за счет увеличения до 36,1% случаев правильного двухфазного ритма -«dipper», в 14,7% СИ имел значение «over-dipper». Через 12 месяцев не было ни одного пациента с высоким ночным АД (СИ в диапазоне «nitgh-peaker») (рис. 7).

начало исследования 12 месяцев

Рис. 7. Суточный профиль АД у пациентов ИБС с АГ при проспективном исследовании

В течение всего периода наблюдения в группе не лечившихся пациентов СИ САД сохранялся в диапазоне «поп-dipper» и был связан с сохранением высокого класса стенокардии (ФК=2,4±0,3, р=0,003, г=0,567), развившимися нефатальными ИМ (р<0,0001, г=0,439) и случаем сердечной смерти (р =0,004, г - 0,569). В этой же группе развился мозговой инсульт (р=0,003, г=0,564) у пациента с СИ САД=25,4% («over-dipper»). Что подтверждается данными Охасамского исследования, в котором установлено, что максимальный риск сердечной смерти зарегистрирован в группе больных с недостаточны снижением АД ночью. На основании анализа СМАД в нашем исследовании, наряду со значимостью СИ АД подтверждена достоверная связь высокого ИВ гипертензии для САД и ДАД с развившимся ИМ, что еще раз свидетельствует о роли в течении ИБС не только абсолютного значения АД, но и длительности гипертензии в течение суток. Наибольший ИВ гипертензии для САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время сохранялся на протяжении всего наблюдения в группе пациентов, с низкой приверженностью к терапии (72,4% и 57,4% - 74,0% и 49,3%). В группе систематически получавших терапию ИВ для САД нормализовался через 12 месяцев наблюдения (72% - 39%, р<0,005). Только у пациентов с высокой

приверженностью к терапии зарегистрировано достоверное снижение ВАД в дневное время : для САД с 16,3 ± 0,3 до 13,5±0,2 мм рт. ст. (р<0,0001), для ДАД с 13,0±0,3 до 11,1 мм рт. ст (р<0,0001), а так же в ночное время: для САД с 14,8±0,3 до 11,5±0,2 мм рт. ст. (р=0,009), для ДАД с 13,0±0,3 до 9,5±0,2 мм рт. ст. (р<0,0001).

Определение предикторов сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, нестабильной стенокардией.

Для определения связи между показателями СМ АД и инструментальными показателями, для установления силы этой связи использовали расчет коэффициента корреляции по Спирмену.

В нашем наблюдении установлены многочисленные корреляционные взаимосвязи между ММЛЖ в общей группе и показателями СМ АД: сильная корреляционная связь выявлена между СИ САД в начале исследования (п= 0,39, р<0,0005. Определяя корреляцию ряда показателей СМАД с ИММЛЖ выявлена наиболее значимая прямая корреляционная связь максимальным уровнем САД в течение суток(г= 0,38, р<0,01).

Анализируя группу лиц, страдающих ИБС и АГ выявлена сильная прямая взаимосвязь ММЛЖ с максимальным САД за сутки в начале исследования (г= 0,72, р<0,0006), СИ САД (г= 0,65, р<0,006) и ИВ гипертензии САД в ночное время (1=0,36, р<0,0002), а так же максимальным уровнем ДАД (г= 0,24, р<0,0001). Положительная корреляция выявлена между ИММЛЖ и ВАД (г= 0,76, р<0,0001). У больных НС в сочетании с АГ динамика показателей СМ АД зависит от наличия ГМЛЖ.

Для выявления предикторов из факторов, связанных с ИМ и с повторными госпитализациями по причине НС в работе была использована процедура пошагового дискриминантного анализа. Прогностическое правило определения принадлежности больного к той или иной подгруппе заключается в расчете линейной дискриминантной функции Фишера (по коэффициенту дискриминантной функции). Среди всех показателей в группе наблюдения в целом выявлены следующие достоверно влияющие на развитие инфаркта миокарда и случая госпитализации по причине повторного эпизода нестабильной стенокардии через 12 месяцев от первого эпизода: СИ САД и СИ ДАД и максимальный уровень АД. Для возникновения нефатального инфаркта миокарда имеет значение наличие АГ и показатель ИВ гипертензии для ДАД. На развитие НС, кроме указанных показателей СМАД влияет приверженность пациента к лечению. Выявлена высокая чувствительность (88%), относительно высокая специфичность (84%) и предсказующая точность (84%) анализа (табл. 6).

Таблица б

Результаты дискриминантиой функции у пациентов ИБС, НС.

р ^ .............. ■*■ Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия

Дискриминанта ая АГ в анамнезе Приверженность к терапии

переменная СИ САД и ДАД СИ САД и ДАД

ИВ ДАД САД максимальное суточное

САД максимальное суточное

Каноническая корреляция 0,88 0,86

Лямбда Уилкса 0,22 0,26

Достоверность <0,0001 <0,0001

Чувствительность,% 88 73

Предсказующая точность,'V 84 83

Специфичность,0/» 84 89

В группе пациентов с ИБС и АГ установлено, что уровень офисного ДАД выше нормальных значений и количество приступов СН в неделю влияет на развитие ИМ. Две переменные из всего спектра исследованных показателей оказались достоверно связанными с развитием сердечно-сосудистых событий - максимальный уровень САД и СИ САД. Данная модель показала высокую специфичность (91%) и прогностическую ценность (90%), относительно высокую чувствительность (71%) (табл.7).

Таблица 7

Результаты дискриминаитной функции у пациентов ИБС, НС и АГ._

Инфаркт миокарда Нестабильная стенокардия

Дискриминантная переменная ДАД СИ САД САД максимальное суточное Количество приступов стенокардии в неделю СИ САД САД максимальное суточное

Каноническая корреляция 0,81 0,71

Лямбда Уилкса 0,35 0,49

Достоверность <0,0001 ' <0,0001

Чувствительность, % 91 86

Предсказующая точность,0/ 90 83

Специфичность,% 71 79

При СИ в диапазоне «поп -dipper» были зарегистрированы все случаи ИМ и внезапной смерти, СИ в диапазоне «Over- dipper» привел к мозговому инсульту. Из-за небольшого числа МИ и сердечных смертей в нашем исследовании мы сочли не корректным выявление предикторов указанных осложнений.

Пациентов, имеющих сочетающиеся заболевания ИБС и АГ, традиционно относят к группе высокого риска последующих «коронарных» событий (Шальнова С.А. 1999; Кардаков Н.Л., 2006). Вместе с тем, степень индивидуального риска в этой группе больных достигает существенных различий. Этим определяется актуальность проблемы стратификации риска у больных ИБС, адекватное проведение которой позволяет сформировать группу пациентов высокого риска последующих неблагоприятных событий и провести в ней более активные диагностические и лечебные вмешательства. Несмотря на значительные усилия и успехи в данном направлении (наиболее разработанной областью в клинической кардиологии является стратификация риска в лечении ИБС и АГ), в настоящее время отсутствует общепринятый подход в тактике ведения пациентов ИБС, НС и АГ с учетом результатов СМАД. На основании полученных данных в нашем исследовании была разработана схема стратификации риска сердечно - сосудистых осложнений у больных ИБС, НС (рис.8)

ИБС НС

да

Анамнез по АГ

да

нет

—1-,

Офисное АД > 130/90 мм рт. ст.

Приверженность к гипотензивной терапии

-1-

нет да

4, 1

СИСАД<10% СИ ДАД<10% ИВ САД250%

да |-

_ + I

Высокий риск

СИ САД<10% СИ ДАД< 10% ИВ С АД¿50%

-1-1—

да нет

кет

| | Низкий риск

л

Рис. 8. Схема стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС, нестабильной стенокардией.

Учитывая опасность не леченной АГ и наличие средств достаточно эффективной терапии, одной из важнейших задач в решении проблемы высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний является прежде всего более полное обследование пациентов. При своевременной диагностике и рациональном лечении АГ становятся возможными полный контроль АД и профилактика ее фатальных осложнений.

ВЫВОДЫ:

1. Большинство пациентов, госпитализированных с диагнозом «ИБС, нестабильная стенокардия», имеют в качестве сопутствующего заболевания нескоррегированную на догоспитальном этапе АГ, преимущественно с недостаточным снижением АД в ночное время (68% -«non-dipper»).

2. При проспективном наблюдении в течение 1 года после эпизода НС в группе пациентов ИБС с сопутствующей АГ выявлена достоверно более высокая частота коронарной смерти, МИ, нефатального ИМ, чем в группе больных без АГ, что подтверждает неблагоприятную роль АГ в прогнозе больных ИБС.

3. Индекс массы миокарда ЛЖ у пациентов ИБС, НС и АГ взаимосвязан с максимальным уровнем САД в течение суток, СИ САД в диапазоне «non-dipper», ИВ САД в ночное время более 50% и максимальным уровнем ДАД в ночное время. Количество приступов стенокардии напряжения взаимосвязано с СИ САД в диапазоне «non-dipper».

4. У больных ИБС с сопутствующей АГ большое прогностическое значение в течение года после перенесенного эпизода НС в развитии как ИМ так и повторного эпизода НС имеет значение СИ САД и ДАД в диапазоне «поп-dipper», а СИ САД в диапазоне «over-dipper» достоверно взаимосвязан с развитием МИ; в возникновении повторного эпизода НС, кроме, того и максимальный суточный уровень САД.

6. У пациентов ИБС в сочетании с АГ при низкой приверженности к терапии СИ сохраняется в диапазоне «поп-dipper». В этой группе зарегистрировано достоверно большее число случаев нефатального ИМ, все случаи сердечной смерти и МИ. Все пациенты, не получавшие терапии за период наблюдения были госпитализированы по причине обострения ИБС.

7. В группе пациентов ИБС, НС выявлены предикторы развития ИМ и НС: СИ САД и СИ ДАД и максимальный уровень АД. Для возникновения инфаркта миокарда имеет значение наличие АГ и показатель ИВ гипертензии для ДАД. На развитие НС, кроме указанных показателей СМАД. влияет приверженность пациента к лечению.

8. В группе пациентов ИБС в сочетании с АГ достоверно установлено, что уровень офисного ДАД выше нормальных значений и ФК стенокардии влияет на развитие ИМ. Две переменные из всего спектра исследованных показателей СМ АД достоверно связанны с развитием ИМ и НС - максимальный уровень САД и СИ САД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Лицам с ИБС, НС показано проведение СМ АД для выявления АГ и определения суточного профиля АД, что позволит предвидеть возможность развития осложнений и оценить целесообразность проведения антигипертензивного лечения.

2. При динамическом наблюдении пациентов ИБС в течение одного года после перенесенного эпизода НС, необходимо учитывать, что наличие сопутствующей АГ в режиме «поп-dipper» имеет высокий риск возникновения нефатального ИМ, а вероятность развития повторного эпизода НС наиболее высока у пациентов с низкой приверженностью к нозологической медикаментозной терапии.

3. Учитывая высокую прогностическую значимость в развитии сосудистых осложнений в течение года после эпизода НС у пациентов ИБС таких показателей СМ АД как максимальный уровень суточного САД, СИ САД и ДАД необходимо обращать особое внимание на их оценку и медикаментозную коррекцию при изучении суточного профиля АД.

4. При динамическом наблюдении пациентов с ИБС и сопутствующей АГ необходимо учитывать, что СИ САД и ДАД в диапазоне «non-dipper» является предиктором развития ИМ; СИ САД и ДАД в диапазоне «over-dipper» является предиктором развития МИ. Наряду с показателями СМ АД на развитие нефатального ИМ оказывает влияние уровень офисного ДАД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ показателей суточного профиля артериального давления больных ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией. /Т.Г. Полковникова, Л.И. Гапон, Е.П. Гультяева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2004. -Т.3(4). - С. 390. *

2. Суточный профиль артериального давления у больных нестабильной стенокардией /Т.Г. Полковникова, Л.И. Гаон, Е.П. Гультяева //Сборник тезисов XI научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень.- 2004. - С.113-114.

3. Влияние артериальной гипертонии на прогноз у больных ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией /Т.Г. Полковникова, Л.И. Гапон, Е.П. Гультяева//Сборник тезисов XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень. - 2005. - С.94-95.

4. Особенности суточного профиля артериального давления у больных нестабильной стенокардией /Т.Г. Полковникова, Л.И. Гапон, Е.П. Гультяева// Медицинская наука и образование Урала.- 2005.- №2,- С.104-105. *

5. Анализ показателей суточного профиля артериального давления у больных ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией. Проспективное наблюдение /Т.Г .Полковникова, Л.И. Гапон, Е.П .Гультяева// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2005. -Т.4(4). - С.262-263. *

6. Проспективное наблюдение больных ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией / Т.Г. Полковникова, Л.И. Гапон, Е.П. Гультяева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2006.- Т.5(6).- С.85.*

7. Прогностическая значимость показателей суточного профиля артриального давления у больных ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией / Т.Г. Полковникова, Л.И. Гапон, Е.П. Гультяева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2008. - т.7(6). - С. 106. *

8. Влияние суточного профиля артериального давления на течение ишемической болезни сердца / Т.Г. Полковникова, Л.И. Гапон //Медицинская наука и образование Урала.- 2008.-№1.- С.63-66.*

* - опубликовано в издании входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов рекомендованный ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

гмлж - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

зс лж - задняя стенка левого желудочка

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КАГ - коронароангиография

кдо - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

ксо - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КФК - креатинфосфокиназа

лж - левый желудочек

мжп - межжелудочковая перегородка

ммлж - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

НС - нестабильная стенокардия

оке - острый коронарный синдром

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

охс - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СМ АД - суточное мониторирование артериального давления

СН - стенокардия напряжения

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

тг -триглицериды

УО - ударный объем

ФВ лж - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

хс - холестерин

чсс - частота сердечных сокращений

Эхо-КГ - эхо-кардиография

ЭКГ - электрокардиография

ПОЛКОВНИКОВА Татьяна Геннадьевна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.02.2009 г. Усл.печ.л. 1.0. Бумага писчая №1.

Тираж 100 экз. Заказ 245. Отпечатано в ОАО НИИПлесдрев. г.Тюмень, ул.Одесская, 52А.

Актуальность темы: Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) справедливо называют эпидемией XX века, которая, к сожалению, продолжается и в XXI веке. В течение нескольких десятилетий они являются ведущей причиной заболеваемости и смерти населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России. Из них, основная доля приходится на ишемическую болезнь сердца и артериальную гипертонию. От ССЗ ежегодно умирают примерно 1 млн. 200 тыс. человек (около 55% общей смертности) [81]. Несмотря на значительные успехи современной кардиологии, за последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основным осложнением АГ (около 85-90% в структуре смертности от ССЗ). У одного и того же пациента одновременно могут наблюдаться два заболевания — АГ и ИБС. Между ними существует как прямая, так и непрямая причинная связь. С одной стороны, АГ напрямую способствует прогрессированию атеросклеротического поражения коронарных артерий, с другой — неблагоприятное влияние АГ опосредуется через развитие гипертрофии миокарда левого желудочка [60].

Особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение факторов риска, влияющих на заболеваемость, одним из которых является АГ.

Повышенное внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо высокой распространенности заболевания, связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности у лиц с повышенным АД по сравнению с пациентами имеющими нормальный уровень АД [5].

В последние годы появилось достаточное количество убедительных данных о том, что систолическое АД и диастолическое АД являются важными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [77, 99].

Исследования Multiple Risk Factor Intervention [264] в 1982 году показали, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается пропорционально росту систолического и диастолического

АД. В 1989 году исследование Glasgow Blood Pressure Clinic [194] подтвердили доминирующую роль достигнутого в результате лечения уровня АД в прогнозе артериальной гипертонии и отчетливо продемонстрировали высокие показатели сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости при недостаточной степени его снижения [242]. Позднее эти положения были подтверждены в исследовании НОТ [184]. Данные исследования MRFIT, продемонстрировали четкую зависимость риска ИБС от уровня АД. Независимо от степени повышения АД наибольший риск был выше по сравнению с лицами, имевшими АД 120\80 мм рт. ст. При этом было отмечено большее значение САД. В известном Фраменгемском исследовании при повышении АД также был выявлен рост риска летальной ИБС, при этом так же подтвердилась более значимая роль САД для развития всех проявлений ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть) [2, 197]. Важно отметить, что у мужчин с возрастом выявилась большая значимость повышения САД, тогда как ДАД с возрастом обнаруживало тенденцию к снижению [256].

Положительную и независимую связь между уровнем АД и частотой развития ИБС продемонстрировал и объединенный анализ 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400 ООО больных еще раз подтвердил, что вероятность развития ИБС находится в прямой линейной зависимости от уровня АД. Показано преимущественное влияние изолированной систолической артериальной гипертонии (САГ) на смертность от ИБС и, особенно, мозгового инсульта (МИ) [125, 218].

Для оптимального ведения пациентов с НС представляется важной оценка риска тяжелых осложнений. Не случайно, в современных руководствах по острым коронарным синдромам значительное внимание уделяется критериям прогноза течения НС [134]. В настоящее время в клинической практике чаще всего применяется методика прогнозирования заболевания, разработанная экспертами AHCPR и NHLBI [10]. В этой методике предложено разделить краткосрочный риск смерти и нефатального инфаркта миокарда на высокий, промежуточный и низкий на основании клинических, электрокардиографических и биохимических признаков. Основное значение придается биохимическим маркерам некроза — кардиоспецифическим тропонинам Т и I [183, 153, 185, 286], уровню МВ-КФК [200], уровню С-реактивного белка [204] и депрессии сегмента ST по данным ЭКГ в покое и при холтеровском мониторировании [287]. В 1998. Е. Boersma с соавторами [155] с помощью многофакторного регрессионного анализа по данным исследования PURSUIT построили модель риска, которая наряду с возрастом, маркерами некроза миокарда, депрессией сегмента ST вне приступа стенокардии включала и уровень «офисного» систолического АДиЧСС.

Исследований же по изучению особенностей и роли суточного профиля АД в течение НС практически не проводилось. Поэтому актуальным является продолжение исследования различных признаков повышенного риска тяжелых осложнений НС [104].

Единичные клинические наблюдения показали, что параметры СМАД отличаются у больных с АГ и ИБС и пациентов, страдающих только АГ. Однако закономерности недостаточно изучены, не исследована их прогностическая ценность. Актуальна проблема лечения пациентов с АГ и ИБС, поскольку они подвержены высокому риску сердечно-сосудистых осложнений. Сочетание этих взаимопотенцирующих заболеваний требует лечения, направленного не только на тщательный контроль АД, но и на предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Цель работы:

Изучить прогностическую значимость показателей суточного профиля артериального давления в клиническом течении нестабильной стенокардии у больных ИБС в сочетании с АГ.

Задачи исследования: 1. Изучить особенности суточного профиля АД у пациентов ИБС, нестабильной стенокардией.

2. Оценить исходы клинического течения ИБС у пациентов при проспективном наблюдении в течение года после эпизода НС в зависимости от наличия сопутствующей АГ.

3. Оценить взаимосвязь динамики показателей СМ АД со структурно-геометрическими характеристиками ЛЖ, клиническим течением ИБС через 12 месяцев после эпизода НС.

4. Оценить влияние динамики показателей СМ АД на исходы заболевания у больных ИБС и АГ в течение года после эпизода НС в зависимости от приверженности к терапии.

5. Установить предикторы развития нефатального ИМ, МИ, повторного эпизода НС у больных ИБС в течение года после эпизода НС.

6. Разработать схему оценки риска сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, МИ, НС, сердечно-сосудистая смерь) у пациентов ИБС, НС с учетом показателей СМ АД.

Научная новизна:

В настоящей работе впервые изучены особенности суточного профиля АД у больных ИБС, нестабильной стенокардией с сопутствующей АГ.

Рассмотрена взаимосвязь показателей СМАД с клиническими проявлениями ИБС, нестабильной стенокардии, динамикой параметров ЭХО-КГ, биохимическими показателями крови в начале исследования и через 12 месяцев от эпизода нестабильной стенокардии.

Впервые показана прогностическая роль суточного профиля АД в клиническом течение ИБС, нестабильной стенокардии.

Впервые в проспективном наблюдении показана динамика параметров СМАД в зависимости от приверженности к нозологической терапии у пациентов ИБС в течение года после эпизода нестабильной стенокардии.

Впервые выявлены предикторы сердечно-сосудистых осложнений среди параметров СМ АД у. пациентов с ИБС, нестабильной стенокардии.

На основании оценки суточного профиля АД предложена схема стратификации риска у пациентов ИБС в течение года после перенесенного эпизода нестабильной стенокардии.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Большинство пациентов, госпитализированных с диагнозом «ИБС, нестабильная стенокардия», имеют в качестве сопутствующего заболевания нескоррегированную на догоспитальном этапе АГ, преимущественно в диапазоне «non-dipper».

2. Наличие АГ у пациентов с ИБС определяет более высокий риск развития таких сердечной сосудистых осложнений как нефатальный инфаркт миокарда, мозговой инсульт, сердечная смерть, повторные эпизоды нестабильной стенокардии, особенно при низкой приверженности к гипотензивной терапии.

3. Возникновение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов ИБС тесно взаимосвязано с показателями СМАД, что подтверждено выявленными многочисленными корреляционными связями. Наиболее значимыми из них у больных ИБС, НС в общей группе пациентов в . развитии инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии являются: максимальный уровень САД, СИ САД и СИ ДАД в диапазоне «поп-dipper», ИВ САД в ночное время более 50%, ВАД ДАД и САД.

4. Предикторами развития нефатального инфаркта миокарда и повторного эпизода нестабильной стенокардии в течение 1 года после эпизода НС независимо от наличия АГ являются СИ САД и СИ ДАД в диапазоне «поп-dipper». Основным предиктором сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС и АГ является уровень офисного ДАД, максимальный суточный уровень САД, СИ САД «поп-dipper», а так же ФК стенокардии до включения пациентов в исследование.

Практическая значимость работы:

На основании полученных результатов разработаны рекомендации по тактике ведения больных с ИБС, нестабильной стенокардией в том числе с АГ в течение года после эпизода нестабильной стенокардии с учетом суточного профиля АД.

В результате проспективного наблюдения у больных ИБС, нестабильной стенокардией, выделены предикторы развития сердечнососудистых осложнений в течение года.

Результаты полученные в исследовании используются в работе отделения «Неотложной кардиологии» филиала Государственного учреждения Научно-исследовательского института' кардиологии Томского научного центра Сибирской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр» и кардиологического отделения №1 ЗАО «МСЧ» Нефтяник».

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании межлабораторного семинара филиала Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр» и заседании экспертного Совета при диссертационном Совете ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации. Основные результаты работы представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов: «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004), «Перспективы Российской кардиологии (Москва, 2005), «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006), «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва 2008); региональных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2004, 2005).

ВЫВОДЫ:

1. Большинство пациентов, госпитализированных с диагнозом «ИБС, нестабильная стенокардия», имеют в качестве сопутствующего заболевания нескоррегированную на догоспитальном этапе АГ, преимущественно с недостаточным снижением АД в ночное время (68% -«non-dipper»).

2. При проспективном наблюдении в течение 1 года после эпизода НС в группе пациентов ИБС с сопутствующей АГ выявлена достоверно более высокая частота коронарной смерти, МИ, нефатального ИМ, чем в группе больных без АГ, что подтверждает неблагоприятную роль АГ в прогнозе больных ИБС.

3. Индекс массы миокарда ЛЖ у пациентов ИБС, НС и АГ взаимосвязан с максимальным уровнем САД в течение суток, СИ САД в диапазоне «non-dipper», ИВ САД в ночное время более 50% и максимальным уровнем ДАД в ночное время. Количество приступов стенокардии напряжения взаимосвязано с СИ САД в диапазоне «non-dipper».

4. У больных ИБС с сопутствующей АГ большое прогностическое значение в течение года после перенесенного эпизода НС в развитии как ИМ так и повторного эпизода НС имеет значение СИ САД и ДАД в диапазоне «поп-dipper», а СИ САД в диапазоне «over-dipper» достоверно взаимосвязан с развитием МИ; в возникновении повторного эпизода НС, кроме, того и максимальный суточный уровень САД.

6. У пациентов ИБС в сочетании с АГ при низкой приверженности к терапии СИ сохраняется в диапазоне «поп-dipper». В этой группе зарегистрировано достоверно большее число случаев нефатального ИМ, все случаи сердечной смерти и МИ. Все пациенты, не получавшие терапии за период наблюдения были госпитализированы по причине обострения ИБС.

7. В группе пациентов ИБС, НС выявлены предикторы развития ИМ и НС: СИ САД и СИ ДАД и максимальный уровень АД. Для возникновения инфаркта миокарда имеет значение наличие АГ и показатель ИВ гипертензии для ДАД. На развитие НС, кроме указанных показателей СМАД. влияет приверженность пациента к лечению.

8. В группе пациентов ИБС в сочетании с АГ достоверно установлено, что уровень офисного ДАД выше нормальных значений и ФК стенокардии влияет на развитие ИМ. Две переменные из всего спектра исследованных показателей СМ АД достоверно связанны с развитием ИМ и НС - максимальный уровень САД и СИ САД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам ИБС, НС целесообразно проводить СМ АД для выявления предикторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, МИ, сердечная смерть, НС) на основании индивидуальных особенностей суточного профиля АД.

2. При динамическом наблюдении пациентов ИБС в течение одного года после перенесенного эпизода НС, необходимо учитывать, что наличие сопутствующей АГ в режиме «non-dipper» имеет высокий риск возникновения нефатального ИМ, а вероятность развития повторного эпизода НС наиболее высока у пациентов с низкой приверженностью к нозологической медикаментозной терапии.

3. Учитывая высокую прогностическую значимость в развитии сосудистых осложнений в течение года после эпизода НС у пациентов ИБС таких показателей СМ АД как максимальный уровень суточного САД, СИ САД и ДАД необходимо обращать особое внимание на их оценку и медикаментозную коррекцию при изучении суточного профиля АД.

4. При динамическом наблюдении пациентов с ИБС и сопутствующей АГ необходимо учитывать, что СИ САД и ДАД в диапазоне «non-dipper» является предиктором развития ИМ; СИ САД и ДАД в диапазоне «over-dipper» является предиктором развития МИ. Наряду с показателями СМ АД на развитие нефатального ИМ оказывает влияние уровень офисного ДАД.