Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая ценность метода чрезпищевой стимуляции левого предсердия в ранние сроки инфаркта миокарда

Р Г 5 од

НИИ КАРДИОЛОГИИ ТОМСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ МЕТОДА ЧРЕСПИЩЕВОЙ СТИМУЛЯЦИИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ В РАННИЕ СРОКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

(14.00.06 — кардиология)

СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ РАМН

На правах рукописи

БЕЗРУК Александр Павлович

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск — 1994

Работа выполнена в Красноярском медицинском институте, в

Красноярском кардиологическом центре при больнице № 20.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор В. А. ШУЛЬМАН.

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор А. Т. ТЕПЛЯКОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Я. С. ВАСИЛЫДЕВ; кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник С. В. ПОПОВ.

Ведущая организация —

Новосибирский государственный медицинский институт.

Защита диссертации состоится «. в « $ » час. на заседании специализированного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра РАМН.

Автореферат разослан « *7 f » ¿¿-С^сл _ 1994 г.

И. о. ученого секретаря специализированного совета, д. м. п., профессор

В. Ф. Л\ордовин

ОЕШдЯ ХАРАКТЕРИСТИКА rVlDOTU

Актуальность теми : Коронарная болезнь сердца н в частности инфаркт мистарда (ИМ), является одной иг ьел/вих причин скзртностк населения. 5.¿больший процент летальности от последствий ИУ приходится на первые 3-4 года после выписки из стационара (J. Velasco, 1981 ;Э. ILL Халфен, 1972;). Риск развития повторного 1Ш или внезапной смерти у перенесших ИМ мужчин в 15 раь гызэ.чем у иуг^шн того ss возраста без ИМ в анамнезе. (It А. !гззур.5985).Шчти кэж'ШЯ четвертый пациент в течении трехлетнего периода заболевает повторным КУ (Р.Г.Каем. 1980).У больных, перенесиих КМ , постгоспитальная летальность только в 1-й год заболевания составляет от 10 до 20 Z (С. Вагпау et al. Д987;' Е. В. Madsen et al.. 1984; Н. Kulbertus., И. J. J. Wei leas, 1983; Mult» - center Post-Infarct ion Research Group. 1982; P. Theroux et al.. 1979)., В течение госпитального периода ИМ летальность в основном обусловлена величиной зоны поражения, в последующем одним из основных факторов, определяющих прогноз заболевания, является резидуальная ипемия юга карда (РИМ),во многом зависящая от состояния коронарной системы в целой и степени поражения ее атеросклеротичегким процессом. (P. Theroux et al., 1983;R. M. Norrls et al., 1984). Поэтому выявление РИМ имеет огромное клиническое значение.

Наиболее распрострш. энным методом выявления РКП .является дозированная физическая нагрузка (Д4Н). Индуцированная нагрузочной пробой РИМ может проявляться ишемическнм смэданием ST сегмента на ЭКГ или возникновением приступа стенокардии. Прогностическую значимость выявленной РИМ г о время ЛИ отмечает многие авторы (И. IL Блужас, К. П. Блоэнялене, 1°87; R. J. Krone et al., 1985; D. P Mlirray et al. ,1988;C. M. Jespersen et al. .1985). Однако, больным перенесшим

острый Ш!, проба с ДОН проводится лишь в 30-70% случаях из-за большого количества про-ивопоказаний к ее проведению (P.Theroux et al. ,1983;D.H. Miller and J.S.Borer, 1982; G. U Koppes et al., 1980;M. R. Starling et al. ,1980). Среди больных с противопоказаниями к проведений Д1Н летальность за первый год после острого Mil составляет 22-28,3% (A.I.. Denniss.1985; P. Fiorettl et al. , 1934;Е. В. Madscn et al. ,1983; V. M. .'elinek et al. ,1982;F. ».I Veld et al. ,1981). В связи с зтиы представляется актуальным разработка новых нагрузочных тестов,не иуеюаих недостанюв ДФН и позволяю®« ухе в ранние сроки ИМ прогнозировать его исходы.

В !сачсстве нагрузочного теста у больных ИБС с 1967 .года применялся метод зндокардиашюй стимуляции сердца (ЭСС) (G. Е Sowton, 1С67; А. Ю. Бунин, 1980; D. Tzivoni ,1982,1984). to широкого распространения этот иэтод не находит в связи с его инвазив-ностыо ( Itt КХ Ере дикие, Э. К1 Вайцикавичус, 1972; В.С. Гасилин, 1982; Г. Е Янковский, 1981). В последние годы все чаще для определения шгеьш шокарда применяется метод чреспищеводной стимуляции левого предсердия (ЧПСЛП), который лишен недостатков ЭСС и "меет преимуществ ' перед ДФН, так как может применяться практически у всех больных (ЕМ. Живодеров,1989;Р. С. Иавицкас и др. ,1986). Совсем недавно стали появляться единичные работы по определению резидуаль-ной ишемии миокарда у больных в ранние сроки ИМ методом ЧПСЛП ( И. Н. Меркулова и др. ,1987; Л. И. Чиквашвили и др. ,1987; Е Е Аникин и др. ,1989; Д. L Кузьменков, и др. ,1990; ЛИ. Хомякова', 1993).

Однако до настоящего времени недостаточно изучены сравнительные данные ЧПСЛП и велозргометрии (ВЯЫ), полученные при проведении у больных Ж Не сопоставлялись данные ближайшего и отдаленного прогноза заболевания у больных с выявленной РИМ и без неё. Не изучен прогноз заболевания в зависимости от направленное-

ти к выраженности ск щенип ЗТ сегмент' Недостаточно разработана проблема разделения больных с высоким и низким риском развития осложнений после перенесенного ИМ по данным ЧПСЖ

Цель и задачи исследования. Цель: опрс делить' возмояности использование ЧПСЛП у больных в ранние срски инфаркта миокарда для оценки ближайпего и отдаленного прогноза заболевания в сравнении с данными ВЭМ.

В соответствия с поставленной ц^яью были определены следующие задачи исследования,

1. Выявить РИМ методом ЧПСЛП н определить ее прсгпостичеекуо значимость.

2. Выявит: РИМ методом БЭМ и определить ее прогностическую значимость.

3. Определить сравнительна ценность ЧШЛ1 и ВЭМ в определении прогноза заболевания у больных ИИ.

4. Использовать полученные данные для отбора лиц с высоким и низким риском развития осложнений в постинфарктном периоде.

Научная новизна работа . В работе произведена сравнительная оценка значимости выявленной РИМ методом ЧПСЛП и ВЭМ в определении отдаленного исхода Ж Впепвые проведен сравнительный анализ прогностической значимости выявленной РИМ методом ЧПСЛП и ВЭИ у больных ИМ в зависимости от направленности к выраженности смешения ЗТ сегмента

Сравнительный анализ ЧП:.ЛП и ЮМ выявил большую информативность ЧПСЛП в выявлении РИМ и лучшую ее прогностическую значимость этого метода у больных ИМ.

Выяьлека лучшая воспроизводимость РИМ при проведении ЧПСЛП, в сравнении с ВЭМ в динамите.

Научно-практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать ЧПСЛП как безопасный, высода информатисний тест в диагностике Pili) в подостром периоде инфаркта миокарда.

Методика определения РИМ при проведении ЧПСЛП ыояет бить использована для отбора лиц с высоким и низким риской развития осложнений в постинфзркт'"ом периоде заболевания.

Проба ЧПСЛП является информативным показателем течения болезни, а тага? блшаЛаего и отдаленного прогноза инфаркта миокарда.

Положения, вьшосимые на защиту.

1. Проба ЧПСЛП позволяет диагностировать PID.! на ранних стадиях восстановительного лечения 1Ш.

2. Ранняя ЧПСЛП является еьюоко информативным диагностическим и прогностическим тестом у больных в подострим периоде инфаркта миокарда.

3. Проба ЧПСЛП позволяет выявить лиц с высоким и низким риской развития ослолшеиий от перенесенного ИМ и определить тактику дальнейшей их реабилитации.

Апробация результатов исследования отдельные фрагменты работы были представлены и обсуддены на: IV научно-практической конференции молодых учёных "Здоровье человека в Сибири" (Красноярск, 1983); краевом научном обществе терапевтов и кардиологов "Актуальные проблемы кардиологии на ' Дальнем Востоке" (Биробиджан 1Q30);55-ой итоговой научной студенческой конференции (Красноярск, 1091); симпозиуме "Ишемическая болезнь сердца: Синдром X. Динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда. "(Томск, 1992.); региональной конференции "Реабилитация больных ишемичес-кой болезнью сердца, церебральной ишемией и артериальными гипер-тониями'Ч Томск, 1993); симпозиуме "Актуальные проблемы реабилита-

- о -

ции больных с сердечн - сосудистыми зг Чолеваниями." (Красноярское Загорье,1994).

Публикации. По теме диссертации олублтгавано 8 печатных работ, из них 3 в местной печати , 4 в республиканской и 1 во Всесоюзной. Зар гистрировано 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содерют 24 таблицы , 29 рисунков и выписки из истории болезни. Состоит чз введения .обзора литературы и методов исследования , собственных исследований .обсуждения результатов .выводов,списка литературы .Содержит г.5 отечественных и 102 иностранных источников. Весь материал представленный в диссертации, толучен,обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Всего обследовано 173 человека.перенесЕИх острый ИМ. Все больные обследовались в Кардиологическом центре городской клинической больницы N 20 г. Красноярска,куда они поступали по неотложным показаниям. Все больные обе яедопатись в первый день'поступления в стационар и в последующие дни.предусмотренные программой исследования. Диагноз строился на основании критериев ВОЗ.соответствующих диагнозу "определенный инфаркт миокарда".

Всего обследовано 173 ..ациента . Средний возраст больных равнялся 53,32+1,61 г. ,в том числе возраст мужчин - 52,62+1,02 г. , возраст женщин - 53,52+2.46 г.

Проса с ЧИСЛИ проведена у 172 из них. У 1 больного пробу ЧПСЛП провести не удалозь из-за выраженного рвотного рефлекса. Дс

диагностических критериев ЧПСЛП доведена у 169 (97,69%) больных Ж У 3 больных проба 1Г была доведена до диагностических критериев по следующим причинам: непереносимый дискомфорт в пищеводе -у 1 больного,нарушение а-в проводимости.сохранявшееся после внутривенного введения атропина и ортостатической пробы - у 2 боль-нг\ Больные , у которых проведена ЧПСЛП были разделены на 3 группы в зависимости от уровня смещения сегмента 5Т. В 1 группу без смещения сегмента 5Т , вошло 54 пациента 2 группу ( 51 боль- . ной) составили больные, имеющие иземическое смещение 2Т сегмента от 1,0 до 1.9 мм. Л 3 группу ( 64 пациента) составили больные, имеющие шюмическое смещение ЭТ сегмента от 2,0 мм и более.

1ГЧ проведена у 151 из 173 (87.28%) больных. У 22 больных ЮМ не проведена из-за отказа больных еыполнять ФН или наличия противопоказаний к проведению ВЭ& Кроме этого довести пробу до диагностических критериев (доведения нагрузки до субмаксимального уровня,выявления РИМ или появления типичного приступа стенокардии) удалось провести только у 131 больного из 151 (86,76%).От .. общего количества обследованных это составило 75,72%. Больные,достигшие ; ^агностических критериев при проведении ВЭМ, как и больные, которым проводилась ЧПСЛП, были разделены на 3 груплы.в зависимости от наличия и степени смещения БТ сегмента В первую группу вошло 64 человека. Во вторую группу 32 человека. В третью группу 35 человек .

Методы исследования.

Чреспищеводная стимуляция левого предсердия.

Противопоказанием к проведению ЧПСЛП считали:-

1. Нестабильное состояние больного (боли в грудной клетке за 2-3 суток до обследования).

2. Признаки тяжелой сердечной недостаточности.

- 7 -

3. Острая аневригча сердца.

4. Заоолеванпе пищевода

5. Полная а-в блокада, мерцательная аритмия.

Исследования проводились утром, нато^ч, на 21-27 день заболевания оспым Ж За сутки до обследования отменялись антианги-нальные препараты за исключением нитроглицерина при необходимости.

Отечественный 6-и полюсной стерильный зонд-электрод ПДМ-6 вводился в пищевод через нос на глубину 35-45 си. в зависимости от роста пациента) и затем при постепенном выведении устанавливали его на оптимальный уровень.который определяли по чреспидеводной электрограмме ' ЧПЭГ).

Из исследования исключены Л1ща игарше 65 лет.

Для выявления остаточной паекии миокарда кардиостимуляция начинали с частоты, равной 100 имп/мин. В дальнейшем частоту н вязанного ритьа ступенеобразно увеличивали к^ддые 2 минуты на 20 импульсов в минуту до появления горизонтальной или косонисходящей депрессии ЭТ сегмента не менее .чем на 2,0-мм по ЭКГ в любом из регистрируемых отведений . либо приступа стенокардии, либо при достижении частоты стимуляции 160 имл/мип. При проведении исследования ЭКГ регистрировалось каждые 30 секунд и в конце каждой ступени нагрузки При дислокации ЗТ сегмента регистрация ЭКГ продолжалась до восстановления исходных ЗКГ данних. Кроме этого во время всего исследования осуществлялся постоянный контроль ЭКГ : э осциллоскопу. Проба считалась положительной по общепринятым критериям. Если во время проведения ЧПСЛП развившись а/в блокада 11 степени до достижения необходимой частоты кардиостимуляции,то для улучшения проведения импульсов через а/в узел применяли ортоста-тическую пробу. (Рац. предложение N 167,1986 г. /.При отсутствии эф-

фекта или недостаточном увеличении ЧСС внутривенно вводили раствор атропина из расчета (0,02 мг/кг). •

Дислокация БТ сегмента оценивалась в первом постстимуляцион-коы комплексе при условии, если смещение сегмента БТ ншемического характера сохранилось в 3-х пэетстимуляциошшх комплексах. Систолическое н. диастолич-скос артериальное давление (ЛД) по методу КоротгаЕа изкгрялось до нагрузки.ьо Ереыя ее проведения и после ее окончания. Двойное произведение (ДП) рассчитывалось по формуле ЧССхАД/100.

Вслозргоматрия. Нагрузка осуществлялась на велоэргометре. отечественного производства БЭ-02 со скоростью 60 оборотов в минуту. ''-¡следование проводилось на 22-28 день после перенесенного острого инфаркта миокарда За сутки до обследования отменялись все кардиотропные препараты за исключением нитроглицерина,при необходимости. Начальная мощность нагрузки составляла 300 кг м/мин, мощность каждого последующего этапа нагрузки превышала предыдущую на 150 кг м /мин. До нагрузки,во время и после ее проведения регист---рировалась ЭКГ в отведениях по Небу на аппарате "Мингот>раф-34". АД измеря/ эсь до и после нагрузки в первые 30 секунд отдыха.

Нагрузочную пробу доводили до субмаксимального уровня,который определялся по номограмме (Н.ЗЬерЬагс1.19б9 ),или до порогового уровня. Критериями порогового уровня нагрузки и противопоказаниями к проведению пробы считали клинические и электрокардиографические признаки, разработанные в 1970 году ВОЗ. Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере ¡ВЫ с использованием стандартных программ " ЗТАТбКАР". Рассчитывались среднее (Ы), стандартная ошибка (т), показатели достоверности различий по методике Стысдонта и Фишера.

- 9 -

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При приведении пробы ЧПСЛП у 169 (97,68%) из 173 больных были достигнуты диагностические критерии, в то время как,при проведении пробь ВЭМ только у 131 (86,75") из 151 больного,что составляет 75,727. от общего количества больных (р'0,001). Более высокий процент достижения диагностических критериев при ЧПСЛП связан с меньшим количеством противопоказаний к проведению ЧПСЛП и меньшим числом осложнений, возникавших ео время проведения »той пробы.

Необходимо отметить, что метод ЧПСЛП значительно превосходит метод ЮМ и по частоте выявленной РИМ у больных ИМ - у 115 (68,05%) из 169 и 67 (51.152) из 131 соответственно (р<0,01). Для объяснения более высокой частоты выявления РИМ методом ЧПСЛП , в сравнении с ВЭМ - пробой, мы проанализировали гемэдкнамические показатели, полученные во время проведения э^их проб. Оказалось,что у больных ИМ максимально достигнутое ЧСС при проведении ЧПСЛП значительно превосходит максимально достигнутое ЧСС при ВЭМ -пробе (150,24+1,75 и 131,38+1,24 уд/мин. .соответстврчно, P'.O.OOl). А максимальное систолическое АД при ЧПСЛП было достоверно меньше (150,74+1,70 ммрт. ст), чем при ЮМ - 157.53+1.80 мм рт.ст. , (р<0,01). Тем не менее, ДЛ оказалось при ЧОСЛП достоверно больше, чем при ВЭМ (226,65+3,65 и 207,68+5.01 соответственно. р<0,001). Как известно ДП косвенно отражает величину работы сердца и уровень поглощения миокардом кислорода (Е В. Каверина, 1963). Достижением большей величины ДП при проведении электрической стимуляции сердца, а следовательно и большей работой сердца. можно объяснить более высокий процент FilW, выявленный при электрической стимуляции сердца, з сравнении с ВЭМ - пробой (D. Tzivoni ,1984).

- и 0 -

При сравнении гешдинамических показателей у больных с различной реакцией 31' сегмет~»а на нагрузку- .нами было выявлено,что в группе больных с РИМ ( по дачным ЧИСЛИ), имеющих смещение сегмента 5Т от 2 мм и более, наблюдается достоверное снижение максимально достигнутого ЧСС (135,53+2,39 уд/мин,р<0,001), по сравнению с гр'Чпой больных без РИк (159,07±0,35 уд/мин) и группой больных с РИМ, имеющих смещение очгмента ЗТ от 1,0 до 1,9 мы (158,63+0,42 уд/ыин.р<0,001). Достоверно.ииже оказалось и ДП у лиц со смещением сегмента БТ- 2.0 мы и более (206,95+5,23 усл/ед.), по сравпе-шао с больными без РИМ (231,10±3,52; р<0,001) и с РИМ, имеющих смещение сегмента БТ от 1,0 до 1,9 мм (£44,28+5,58;р<0,001 ).

Пс данным ВЭМ, т атаке выявлено достоверное снижение ышсси-мально достигнутой ЧСС и ДП у больных с РИМ. имеющих смещение сегмента ЭТ от 2.0 ма и более (120,86+3,03 уд/мин. и 190,63+6,84 усл/ед.) ,в сравнении с больными без РИМ (136,23+1.03 уд/мин. и 213,6313,36 усл/ед;р<0,001 и р< 0,01 соответственно) и с РИМ.имеющими смешение сегмента ЗТ от 1,0 до 1,9 мм (133,25+2,29 уд/мин. и 212,04+6.87 усл/ед; р< 0,05 ,р<0.05 соответственно). Достоверное снижение максимально достигнутой ЧСС и ДП у Сольных с РИМ.имеющих смещение сегмента БТ от 2 мм и Солее, можно связать с более тяжелым поражением коронарных сосудов у этих больных , в сравнении с больными, имеющих меньшее смещгние ЗТ сегмента или без -смещения.

При сравнении результатов ЧПСЛП с результатами ВЭМ (табл.1) выявлено,что ДП .полученное при ЧПСЛП, достоверно выше,чем при ВЭМ,как в группе больных без РИМ (р<0,001).так и в группе больных с РИМ.имейших смешение сегмента ЗТ от 1,0 - 1,9 мм (р<0,001). Эти данные указывают на то, что более частое выявление РИМ при проведении ЧПСЛП в сравнении с ВЭМ-пробой связано с более высоким ДП. полученным при ЧТЮЛП ДП у больных с .!Ш,иизющи>: смещение сегыен-

Таблица 1

ЧСС, АД, ДП (М±м) на конечных этапах нагрузочных ^ооб в раличниу группах Сольных инфарктом миокарда.

Результаты проб Больные без РИМ ЧПСЛП ЮМ Р Больные с РИМ Смещение ЗТ сегмента 1,0-1,9 мм. ЧПСЛП вэм Р Больные с РИМ Смещение ЗТ сегмента 2,0 мм и более ЧПСЛП ВЭМ Р

п-54 п-64 п-51 п-32 п-64 п-35

ЧСС уд/мин. 159.07 136.23 +0.35 +1,03 <0,001 158,63 133,"25 +0,42 +2.29 <0,001 135,53 120,86 ^2.39 +3,03 <0.01

АД мм. рт. ст. 145.28 156.97 +2.13 +2.29 <0,001 154.02 159.26 +3.52 +4.63 >0,05 152,73 157,01 .+2,91 +3,22 >0,05

ДП усл. ед. 231.10 213,63 +3,52 +3,36 <0,001 244,28 212.04 +5.58 +6.87 <0,001 206,95 190.63 +5.29 +6.84 >0.01

та !ЗТ от 2,0 ш и более, при ЧПСЛП практически не отличается от ДП при ВЭМ. Поэтому у этих больных для- оценки состояния коронарного русла достаточно приводить один из нагрузочных тестов. Необходимо указать на то,что при проведении ЧПСЛП систолическое АД было достоверно ниже, чем при проведении ВЭМ .Поэтому, при проведении ЧПСЛП не было случаев прекращения пробы из-за высокого АД, в то время как при проведении ВЭМ у 5 (3,31%) из 151 больного нагрузку причлось прекратит», из-за чрезмерно высокого систолического АД. Следовательно метод ЧПСЛП может более широко использоваться у больных с высокими цифрами А/Д .

По результатам ЧПСЛП оценить прогноз удалось у 169 (97,69%) из 173 больных,а по результатам ВЭМ только у 131 (86,75%) из 151,что составляет 75,72% от общего количества больных.

Ешвилась зависимость прогноза от степени смещения сегмента 5Т по данным ЧПСЛП,в течение 1-го года ( табл.2). У больных без РИМ летальных исходов (ЛИ) в течение 1-го года выявлено не было, у больных, имеющих смещение ЗТ сегмента 1,0-1,9 мм, ЛИ выявлен - у 6 (11,76%, р<0.05 ), а у больных со смещением 5Т сегмента равным 2.0 мм. и более - у 10 (15,63% , р< 0.01) в сравнении с больными без РИМ. Но данным ЮМ достоверного различия частоты летальных исходов в зависимости от реакции сегмента 5'Г на нагрузку в течение 1-го года заболевания не выявлено.

За 3 летний период наблюдения среди больных без РИМ (по данным ЧПСЛП ) ЛИ выявлен у 2 (3,70%) из 54. В группе больных с ише-мическим смещением 5Т сегмента от 1,0 до 1,9 мм, ЛИ выявлен у 9 (17,65%) из 51.что достоверно больше,чем в группе больных без РИМ (р<0,05).Среди 64 больных с ишемическим смещением 5Т сегмента от 2.0 мм. и более ЛИ зарегистрирован у 17 (26,56%) из 64,что значительно больше,чем в группе больных без РИМ (р <0,01). По данным

Таблица 2

Частота летального исхода у больных инфарктом миокарда в различные сроки наблюдения в зависимости от данных нагрузочных проб.

ЧИСЛЯ и BSM СРОЮ! НАБЛЮДЕНИЯ ЧШЛП СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ SSM

N абс 1-й год абс % 2-Й год % 3-й год абс Z н обе 1-Й ГОД абс % 2-й ГОД абс 7. 3-й год абс %

1. Больные без РИМ 54 0 0 1 1.85 1 1.85 64 3 4.69 2 3.13 2 3.13

2. Больные с РИМ Смещение ST сегмента 1,0-1.9 tat 51 * 6 11,76 2 а 62 * 1 1.96 32 2 6.25 1 3.13 1 3.13

3. Больные с РИМ Смешение ST сегмента 2. с- i.e.?. и более. 64 * 10 15.63 4 0.25 * 3 4.69 35 5 14.29 4 11.43 2 5.71

? 1-2 < О.Сб > 0.05 > 0.05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Р 1-3' < 0,01 > 0,05 > 0.05 > 0.05 . > 0,05 > 0,05

Р 2-3 > 0.05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0.05 * достоверность различия Р < 0,05 в сравиешш с 1-м годом.

ВЭМ, среди больных без РИМ за 3 летний лериод наблюдения летальный исход от ИБС выявлен у 7 (10.94Х) из 64. В группе больных с РИМ, имеющих ишемическое смешение БТ сегмента от 1.0 до 1,9 ьзл ,Ж выявлен у 4 (12,50%) из 32,что достоверно не отличается от группы больных без РИМ (р> 0,05). Среди 35 больных с ишемическим смещением БТ сегмента от 2,0 мм и более ЛИ зарегистрирован у 11 (31,4'"".), что достоверно больше, чем в группе больных без РИМ (р<0,05). Итак, ишемическое смешение ЕГГ сегмента от 1,0 мм. и более .выявленное при ЧПСЛП, является значимым в предсказании ЛИ у больных И^ . В то время при ВЭМ прогностическое значение имеет только смещение 5ГГ сегмента от 2,0 кол и более. Наиболее опасным периодом для развития ЛИ по данным.ЧПСЛП, является 1-ый год после ИМ

Повторный ИМ, по данным ЧПСЛП. в течгчие 1-го года нг"\шоде-кия достоверно чащг выявляется только у больных со смещением ЗТ сегмента на 2,0 ми и олее, в сравнении с группой больных без РИМ. Следует отметить, что у больных со смещением БТ сегмента от 2,0 мы к более ( по данным ЧПСЛП) ко.^1чество повторных ИМ, в течение 1-го года наблюдения бь-ю достоверно больше, чем в течение 3-го года( р<0,05).Вто же время по данным ЮМ, достоверного различия в различны» группах в предсказании развития пог-орного ИМ не отмечается (табл 3).

Эпизоды нестабильной стенокардии (НС) , по данным ЧПСЛП,в 1-й год наблюдения чаше выявлялись только у больных с РИМ , имеющих смещение ЗТ сегмента на 2.0 мм и более , в сравнении с больными Оеэ РИМ (р<0.05). В то же время, у больных с РИМ (смеше: ие 5Т сегмента 1,0-1,9 мм и 2,0 мм и боле^ ), по данным ЮМ, количество эпизодов НС достоверно не отличалось от к^ пич<. ¿тва эпизодов НС, выявленных- . у больных без РИМ (табл. 4). Следовательно ишемическое смещение ЗТ сегмента равное 2,0 мм и более .полученное при ЧГЮЛП,

Таблица 3

Частота повторного инфаркта миокарда в различные сроки наблюдения в зависимости от данных нагрузочных проб.

чпслп и ВЭ.М СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ЧПСЛП СРОКИ И\НВД5НйЯ взм

N абс 1-й год абс 7. 2-й год 7. 3-й год абс % N абс 1-й год абс 7. 2-й ГОД абс 7. 3-й год абс 7.

1. Больные без РИМ 54, 1 1,85 2 3.70 0 0 64 5* 7.80 3 4.69 0* 0

2. Больные с РИМ . Смещение ЭТ сегмента 1,0-1,9 мм. 51 4 7.84 1 1.96 3 5.88 32 2 6.25 1 3.13 2 6.25

3. Больные с РИМ с ¿ещение БТ сегмента 2,0 »¡м. и более. 64 * 8 12.50 4 6.25 А 1 1.55 35 4 11.43 3 8.57 2 5.71

? 1-2 > 0.05 > 0,05

Р 1-3 < 0,01 > 0,05

Р 2-3 • > 0,05 > 0,05

* достоверность различия Р<0,05

> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0.05

> 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

> 0,05 - > 0,05 > 0,05 > 0,05

Гвбетцз 4

Частота возникновения нестабильной стенокардии у больных инфарктом миокарда в различные сроки наблюдения в зависимости от данных нагрузочных проб.

чпслп и вэм СРОКИ НАБЛВДЕНИЯ чпслп СРОКИ НАБЛВДЕНИЯ ВЭМ

N абс .-й год аб. г 2-й год абс % 3-Й год абс % N абс 1-й год абс г 2-й год абс 7. 3-й год абс %

1. Больные без РИМ 54 ' 3 5,56 1 1.85 1 1,85 64 5 7.81 2 3.13 1 1,56

2. Больные с РИМ Сметну БТ сегмента 1,0-1.9 мм. 51 7 13,73 4. 7.84 * 2 3.92 32 6 75 2' 6.25 А 1 3.13

3. Больные с РИМ Смегэние БТ сегмента 2.0 мм. и более. 64 12 18.75 3* 4.69 1* 1.56 35 7 20.0 2 5.71 2 5.71

Р 1-2 > 0,05 > 0.05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Р 1-3 < 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Р 2-3 > 0,05 >0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

* достоверность различия Р<0,05 в сравнении с 1-м годом.

является значимым в предсказании развития псвторного ИМ и ПО. В то время юж по результатам ВЗМ ш.еыическое смещение Ь'Т ссгмента в предсказании развития повторного ИМ не низе? значения. Л наиболее часто повторный ИМ ,по данным ЧП.'.Ш .встречается в 1-ый год после ИМ. Эти различии моето объяснить '."ем, что метод ЧПСЛП. имея. меньшее количество противопоказаний к приведения,охватывает более тягаглнП К0нт1!нгент больных. Наибольсее число осложнений возжигает у этих больных в течение первого и второго годов заболевания. 3 частности, среди 38 больных, которым бича проведена только ЧПСЛП проба,в течение первого года заболевания выявлено б (15,792) ЛИ,2 (5,26%) повторных ИМ и у 4 (10,50%; больных эпизоды ¡1С.

Необходимо отметить. что среди 28 умерших от ИБС больных. РИМ методом ЧПСЛП была выявлена у 26 (02,9%). В то яв время по результатам ЮМ пробы среди 22 умерпих от ИБС больных,РИМ была выявлена лишь у 15 (68,2%) различие достоверно (р<0,05). Достоверного различия в предск !зании развития повторного ИМ и КС среди больны:? с РИМ. выявленной мэтодон ЧПСЛП и ВЗМ, не отмечено. Следовательно РИМ .выявленная метолом ЧПоЛП, наиболее информативна в предсказании ЛИ у больных,перенесших 10,!, и не уступает методу ВЗМ в предсказании развития повторного ИМ и НС.

Суммарное количество неблагоприятных исходов (летальный исход, повторного КМ, ПС), выявленных на протялкнии 3 летнего периода наблюдения . у больных с различной выраженностью смещения ЗТ сегмента,по данным ЧПСЛП и ВЭМ, представлено на рисунке 5.

Следует отметить , что чем выраненнее смещение БТ сегмента, чем ху.-ж прогноз заболевания. Так из 54 Сольных без РИМ (по данным ЧПСЛП) в течение 1 года наб юдения, неослолиеннсе течение болезни было у 50 (92,59%),через 2 года у 46 (85,19%) и через 3 года у 44 (01,48%) сольных. Из 51 больного РИМ имеющих смещение БТ

Р.:аунок 5

Частота неблагоприятных исходов инфаркта миокарда в зависимости от пезультатов нагрузочных тестов

9 о>:-

70 У. 60'/. 50'/. 40 •/. 30 •/. 20'-'. ЮУ. 0У.

чреспишеводнай стимуляция £МЬЗрГРмет(ЪИ<1 /

ж V* ? ж * / /■ - V + / Ф У / •/

/ ;

1 2 3 1 2 3

без смещения БТ

смешение ы 1.0-1.Э мм.

смешение £Т 2.0 мм. и более

+ Р <0,01

* Р <0,001

в сравнении с больными без смешения БТ сегмента

годы наблюдения

сегмента 1.0-1.9 т через 1 год неосложнекноэ течение болезни было у 35 (63,63%), через 2 года у 28 (54,90%), а через 3 года у 21 (41,18%). Различие'статистически достоверно в сравнении с больными без РИМ, па протяжении всего периода наблюдения (р<0.01,р<0.01,р<0.001 соответственно). Из 64 больных с РИМ имеющих снесение БТ сегмента 2.0 мм. через. 1 год кеосло:шешюэ течение болезни бнло у 34 (53,13%).черее 2 года у 23 (35,94%). а через 3 года только у 18 (28.13%). ■ Различие статистически достоверно в сравнении с больном без РИМ, из протяжения всего периода наблюдения (р<0.001). Из 64 болышх без РИМ ,по данным БЭМ-пробы, через год неосложнешюе течение болезни било у 51 (79,69%).через 2 года у 44 (68.75%) н через 3 года у 41 (64,06%). Из 32 больных с РИМ, имеюилх смещение Б! сегмента 1.0 - 1.9 мм. через год неосложненное течение болезни было у 22 (68,75%). через 2 года у 18 (56,25%) и через 3 года у 14 (43,75%). Различие статистически не достоверно, в сравнении с больные» без РИМ на протяжении всего 3 летнего периода наблюдения (р>0,05).Из 35 больных с РИМ, имеющих смещение 5Т сегмента 2.0 мм, через г год неосложненное течение болезни было у 20 (57,29%), через 2 года у 11 (31,43%), а чере.' 3 года у 4 (11,43%). Различие статистически достоверно в сравнении с больными без РИМ на протяжении всего периода наблюдения (р<0.01,р<0.001,р<0.001 соответственно). Следует отметить, что у больных без РИМ, по данным ЧПСЛП .количество благоприятных исходов было достоверно больше, чем " больных без РИМ, по данным ВЭМ, в течение всего наблюдаемого периода .

Следовательно , смещение БТ сегмента равное 1,0 мм. и более, выявленное методом ЧПСЛП, являе :ся значимым в предсказании неблагоприятных исходов, возникающих от последствий острого ИМ . в течение всего 3-х летнего периода заболевания. В то же время , по

данным ВЭМ. прогностически значимым яв. 1ется смешение БТ сегмента не менее 2,0 мм. Отсутствие же РИМ , при проведении ЧПСЛП .является более наделашм показателем благоприятного исхода, чем отсутствие РИМ при ВЭМ-пробе .

Ш нашим данным, болевой синдром, выявленный методом ЧПСЛП и ВЭМ, прогностического значения в предсказании ЛИ .развития повторного ИМ и НС не имеет . Одкшсо , . сочетание бслэЕого синдрома с РИМ имеет прогностическое значение в предсказании ЛИ. как по данным ЧПСЛП, так и по результатам ВЭ7 и в встречается в 36.81 и 46.5% случаев соответственно. При проведении ЧПСЛП , в отличие от ВЭМ, были выявлены такие нарушения проводимости сердца, как с/а блокада II степени' - у 8 (4.73%) и а/в блокада-1 степени - у 3 (1.78%) из 169 больных.

. Анализируя даннь?.полученные при повторном исследовании в среднем через 16.16+0,Т мес. у одних и тех же больных следует отметить тенденцию к уменьшению выявления РИМ как по результатам ЧПСЛП с 70,65% до 60,67%, так и по ; ¿зультатам ВЭМ с 41,18% до 35,29%. Данное явление можно .объяснить развитием коллатерального кровообращения после перенесенного ИМ .Следует также отметить.что при повторном исследовали РИМ выявляется чаще методом ЧПСЧП, в сравнении с ВЭМ. Следовательно проба ЧГ\ЛП имеет лучшую вопроизво-димость на более поздних стадиях болезни.

ВЫВОДЫ

1. Чреспшаеводной стимуляции левого предсердия япляется надежным и безопасным методом для выявления и количественной оценки рези-дуальной ишемии миокарда в процессе эволюции инфаркта миокарда.

2. Метод чреспишеводной стимуляции левого предсердия позволяет

оценить наличие и степень выраженности коронарного резерва у большго количества Сошшх инфарктом цпоклрда (97,б9%),й сравнении с методом ведоэргоыетрна (75.721) .ввиду меньшего телпзства противопоказаний к проведения чреспищэводноЯ стимуляции левого предсердия.

3. По данным чреспишй водной стимуляции левого предсердии ,и группе больпн:: ¡ш^аретом ¡люкарда с гп резиг -ашгаЯ пиемии миокарда летальный исход в течение 3-х лет составил 3,72.в группе больных о отклонениями сегмента Ь7 в пределах 2.0 ¡и - 17,65%, и при отклонении сеплэнта ЗТ более 2.0 - 26,56%. В силу этого обстоятельства количественное значение ншленешщ сегмента БТ но время чреспн^еводной стимуляции левого предсердия монет бнгь валяым прогностическим тес.ои исходов заболевания.

4. При подразделении больных на группы риска, по данный ЧПСЛП, прогностически значишь является ииемическое смещение БТ сегмента равное 1,0 мм и более, при проведении ВЗМ - смещение БТ сегмента равное 2,0 мм и более.

5. Отсутствие резидуальной чсемии миокарда у больных инфарктом миокарда при проведении чреспикеводной стимуляции левого предсердия является более надекныи признаки благоприятного исхода, чем отсутствие ее при проведении велсэргометрии.

ПРАКТИЧЕСКИБ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1. Резидуальная ииемия миокарда, выявленная методом чресптдевод-!ой стимуляции левого предсердия у 68,05% больных инфарктом миокарда, может использоваться для определения ближайшего и отдален-юго прогноза заболевания и выявления групп риска.

2. Предложенная нз-'ч ортоетаткческая проГ при проведении чреспи-

щэводной стимуляции левого предсерди.. способствует выявлению латентной коронарной недостаточности и скрытых нарушений ритма . и проводимости у больных, перенесших инфаркт миокарда.

3'. Чреспшцеводная стимуляция левого предсердия может быть рекомендована больным инфарктом кшокарда .которым проведение велоэр-гометрии невозможно из-еа дефектов опорнодвигательного аппарата, сосуд: ;тых поражений нижних конечностей и др.

4. Предложенный алгоритм применения нагрузочных велозргометричес-ких тестов,чреспищэводной стимуляции левого предсердия в процессе эволюции инфаркта миокарда позволяет выявлять и количественно оценивать коронарную недостаточность.а также объективно харшсге-ризовать прогноз жизнедеятельности пациентов.

СПИСОК жАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Безрук А. Е .Токарева И. М. .Гутина Л. К. .Юрин В. а Велозргомет-рия в ранний период инфаркта миокард^ //Мэлодые ученые - практическому здравоохранению. Программа IV научно-практической конф. "Здоровье челогзка в Сибирк - Красноярск, 1988. -С.

2. Безрук А. П. Знач«ыг ть чреспишрводной стимуляции левого предсердия в выявлении резидуалыгой I земии миокарда в ранние сроки инфаркта «иокарда//Коронарная болезнь сердца (Выпуск третий). -Красноярск, ж989. -С. 85-90.

а Безрук А. П., Щульман Е А., Безрук Г. Е , Клеменков С. В., Костяк Ф. Ф. Сравнительный анализ значимости чреспицеводной стик. ляции левого предсердия и велоэгометрии г выявлении резидуальной ишемии миокарда в ранние сроки инфаркта миокарда //Кардиология. -1990. -Ы 6. -С. 30-32.

4. Безрук А. Е .Самохвалов Е. Е . Безрук Г. Е Прогностическое зна-

чение чресшщеводной стимуляции левого предсердия и велозгомзтрии у больных острым инфарктом мшсарда //Актуальные'проблемы кардиологии на Дальнем Востоке. Тез. докл. краевой конференции. - Биробиджан, 1330.-С. 6.

5. Безрук А. П., Клеменков С. а , Безрук Г. В., Еалог Л. II, Коствк Ф. Ф. Значимость чреспикэвсдной стимуляции левого предсердии в выявлении нарусеиий ритма и проводимой ги и ранние сроки ¡шфарк-та шокарда // Современные проблемы ариттлени (сборник научая трудов). - Красноярск, 1991. - 0.51-55.

6. Безрук Л. 11 ,Щульман К А. .Безрук Г. Е .Костюк О. Ф., Клемен-ков С. В. Прогностическая значимость чреепшлеводной стимуляции левого предсердия у больных инфарктом миокарда //1&емическая болезнь сердца: синдром X. Динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда. Тез. доил, симпозиума Часть - 1.-Томск-1992.-С. 28.

I

7. Безрук А. Е .Щульман Е А..Безрук Г. Е .Кости: Ф. Ф. Возможности прогнозирования осложнений у больных инфарктом миокарда по результатам чреспииеводной стимуляции левого предсердия и ведозрго-метрпи//Реабилитация больных ишемической болезнью сердца .церебральной ишемией и артериальной гипертониям'- Тез. докл. на-т. -практ. конф. -Бэлокуриха, 1993. -С. 14. .

8. Бззрук А. П. Отдаленный прогноз инфаркта миокарда по данным :респищеводиой стимуляции левого предсердия //Актуальные проблемы еабилитации больных с сердечно - сосудистыми заболеванля-и. Тез. докл. симпозиума. -Красноярское Загорье-1994. -С. 9.

9. Безрук А. П. .Щульман Е А. .Безрук Г. В. Прогноз летального ис- ' )да у больных перенесши инфаркт миокарда по данным чреспищевод->й стимуляции левого предсерд1 [ //Актуальные проблемы реабилита-и больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями. Тез. докл. сим-зиума. -Красноярское Загорье-1994..-С. 8.