Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Использование чреспищеводной электростимуляции сердца для оценки прогноза и реабилитации больных инфарктом миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ХОМЯКОВА ЛАРИСА ИВАНОША

УДК 616.127-005.8-036.838

- 037:616.124-009.3-085.844

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЧРЕОШЩЕВОДНОЙ ЗЛЕКТРОСТИМУШЩ СЕРДЦА ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОГНОЗА И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1993

ГОС V

Работа вшолнена в Новосибирске» ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Д.Куиыов

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Г.С.Якобсон

доктор медицинских наук, профессор Р.Ф.Гавалова

кандидат медицинских наук, доцент В.П.Дробышева

Ведущая организация: НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Защита состоится 1993 г> в _/£_^чаС0в

на заседании Специализированного совета Д 084.52.01 при Новосибирском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу: г. Новосибирск, 630091, Красный пр., 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, канд. мед. наук

Л.А.Шпагина

и инфарктом миокарда // Патофизиологический анализ факторов риска артериальной пшертензии и атеросклероза. Сборник тезисов докладов. - Новосибирск, 1992. - С. I30-I3I.

Qjfdoc^^

Подписано к печати

Зак. 7 Тир. 100. Печ-.лЛ.

Формат бумаги 60х84Д6

Тип. СО Р.4УН г. Новосибирск, 19!

ОБДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема эффективного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда является медицинской и социально-экономической задачей (Чазов Е.И., 1982; Карпов P.C., 1986; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).

Важнейшим, во многом определяющим дальнейший прогноз болезни является стационарный этап реабилитации (Николаева Л.Ф., 1988; Куимов А.Д., 1991). Одним из основных требований к этому этапу является адекватный контроль физического состояния больного, коронарного резерва и сердечно-сосудистой системы в динамике физических тренировок. До настоящего времени основным методом контроля являлась велоэргометрическая проба (BSM). проводимая в различных кодификациях с учетом класса тяжести инфаркта миокарда (ИЛ) и других показаний и противопоказаний. Однако, возможности этой пробы сгранкчены рядом существенных противопоказаний и риском возможных осложнений в раннио сроки E.I (Аронов Д.М., Бокебаева Р.Т., IS87; Егоров Д.Ф., 1987; Ля-кишев Д. А., 1991; Голиков А .П., 1991).

Поэтому ведется поиск других нагрузочных тестов, не имеющих недостатков ВЭМ и в то яе время адекватно оценивающих все необходимые параметры прогноза ЕМ в ранние его сроки. Одним из таких методов является чрёспищеводная электростимуляцня сердца (ЧПЭС). В рядэ работ указывается высокая диагностическая эффективность ЧПЭС при шемической болезни сердца и инфаркте глюкарда (Маколкин В.И., 1990; Сидоренко Б.А., 1991).

Преимуществами ЧПЭС перед ВЭМ являются следующие: отсутствие периферических экстракардиальных воздействий на гзмодинами-ку, возможность проведения пробы у больных с нарушениями ритма и проводимости, возможность проведения этой Пробы у лиц с физическими дефектам, детренированностью, ояирением, артериальной гипертензией и т.д., определяющими невозможность проведения ВЭМ, быстрый зосстанозитслышй период после ЧПЗС (Карпов P.C. и др., I9P7; Лякишев Л.А. и др., 1991). Противопоказаний ЧПЭС имеет крайне мало, что позволяет ее проводить у 97$ больных И (Безрук А.П. и тт.. 1990 Ь

В то т.е время данных об использовании ЧПЭС при остром И!

недостаточно (Меркулова И.Н. и др., 1987; Чиквалтили Д.И. к др., 1987; Безрук А.П. и др., 1990). Не проводилось всестороннего сравнительного анализа ЧПЗС и ВЭМ у одних и тех же больных. Не сопоставлялись данные коронарного резерва и гемодинамики. Не оценивалось влияние ЧПЗС на организм в целом с точки зрения возможно стрессового воздействия этой процедуры. Недостаточно решен вопрос об информативности этой пробы для индивидуализалии физических нагрузок и реабилитации больных ИМ в ранние сроки.

Цель и задачи исследования.

Цель: определить возможности использования ЧПЭС в ранние сроки острого инфаркта миокарда для оценки прогноза и реабилитации больных.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования;

1. Определить информативность выявления коронарной и шо-кардиалыюй недостаточности у больных ИМ с помощью ЧПЗС.

2. Сопоставить диагностическую ценность ЧПЗС и ВЭМ в оценке эффективности ранней физической реабилитации больных Ш.

3. Оценить влияние ЧПЭС на показатели нейроэндокршной регуляции и определить прогностическую 'значимость пробы.

Научная новизна работы.

В работе с помощью ЧПЭС и тетраполярной грудной реогра-фии впервые произведена одновременная суммарная оценка коронарного и миокардиального резервов у больных Ш с выведением формулы коронарно-миокардиального показателя.

Использование парной ЧПЭС дало возможность количественно оценить эффективность физической реабилитации в ранние сроки ИМ.

Выявлена высокая воспроизводимоеть ЧПЭС в динамике ИМ, что позволило использование ранней ЧПЗС для прогноза заболевания.

Сравнительный анализ ЧПЭС и ВЭМ выявил большую информативность ЧПЭС для диагностики безболевых форм ишемии миокарда у больных инфарктом миокарда.

Исследование уровня кортизола и инсулина показало не стрессовый характер пробы с ЧПЭС.

Анализ отдаленных клинических и функциональных показателей в динамике выявил прогностическую значимость ЧПЭС для определения отдаленного прогноза заболевания.

Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института МЗ РФ по программе Минздрава 17.02.04 и программе "Здоровье человека в Сибири" 6.1.1.2.10 (№ государственной регистрации 01860126348).

Научно-практическая значимость работы.

Полученные результаты позволяют рекомендовать ЧПЭС в сочетании с тетраполярной грудной реографией как безопасный, неинвазивный, высокоинформативный тест в диагностике коронарной и миокардиальной недостаточности на ранних стадиях инфаркта миокарда.

Методика определения коронарно-мпонарддального показателя при проведении парных ЧПЭС монет быть использована для определения эффективности физической реабилитации у больных ИЛ.

Проба с ЧПЭС является информативным показателем течения болезни, а такие ближайшего и отдаленного прогноза инфаркта миокарда.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проба с ЧПЭС в сочетании с тетраполярной грудной реографией позволяет диагностировать коронарную и миокардиалвную недостаточность на ранних стадиях инфаркта миокарда.

2. Проведение парной ЧПЭС позволяет оценить эффективность физической реабилитации больных инфарктом I,кокарда на стационарном этапе.

3. Ранняя ЧПЭС в сочетании с тетраполярной грудной рео-графией является высокоинформативным диагностическим и прогностическим тестом у больных острым инфарктом миокарда.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуэкдены на: школ е-семинаре кардиологов "Вопросы организации службы помопщ сердечно-сосудистым больным" (Ижевск, 1988); 1У научно-практической конференции молодых ученых "Здоровье человека в Сибири" (Красноярск, 1988); 50-сй итоговой научной конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины" (Новосибирск, 1989); 6-ом съезде терапевтов Ал-

тайского края (Барнаул, 1989); 2-ой научно-практической конференции врачей "Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний" (Новосибирск, 1990); Международном симпозиуме стран СНГ "Реабилитация кардиологических больных" (Москва, 1992).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры факультетской терапии лечебного факультета и терапевтического общества г. Новосибирска 25.II,1992 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, зарегистрировано о рационализаторских предложений, подана заявка на изобретение "Способ определения скрытой коронарной и мио-кардиальной недостаточности".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 8 рисунков и выписки из истории болезни. Состоит из введения, обзора литературы, глав, включающих материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуздениэ результатов, выводов, списка литературы, содержащего 119 отечественных и 68 иностранных источников, приложения. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материалы и методы исследования.

Обследован 101" человек. Из них 25 составили больные ИБС, стенокардией напряжения 2--3 функциональною класса по Канадской классификации в возрасте от 31 до 59 лет (средний возраст 48,3+1,2 года), 61 человек - больше инфарктом миокарда в возрасте от 29 до 59 лет (средний возраст 47,2+1,3 года), 15 - трансмуральный, 30 - крупноочаговый, 16 - мелкоочаговый и 15 человек - здоровые лица, представляющие контрольную группу в возрасте от 20 до 25 лет (средний зозраст 22,5+1,3 года).

Обследования проводились четырехкратно в разные сроки ИМ: 1-ое исследование на 10-14 сутки от начала болезни (при переходе в подострую стадию), 2-ое исследование на 24-28 день от начала заболевания, 3-е - через 5 месяцев от начала заболевания и 4-ое - через год после ИМ.

Всем больным, перенесшим ИМ,- проводилась комплексная поэтапная реабилитация, включающая медикаментозную терапию и фи-

зические тренировки в соответствии с классом тяжести заболевания и уровнем физической толерантности по методике ККЦ РАМН. Сравнение эффективности реабилитации проводилось между 2 группами: тренированными и нетренированными больными.

У всех больных диагноз верифицировался на основании критериев ВОЗ. В обследование не включались больные сахарным даат-бетом 1-го и П-го типа средней и тяжелой степени и другими эн-докринопатиями, сопутствующими заболеваниями в стадии обострения. Всем больным делалась ЧПЭС в сочетании с тйтрапояярной грудной реографией, велоэргометрия, эхокардиоскопия и определение гормонов: инсулин, кортизол.

Чресшщеводную электростимуляцив левого предсердия (ЧПЭС) проводили по общепринятой стандартной методике (Гасшшн B.C., Сидоренко Б.А., 1987). Использовали стерильный биополярный электрод ПЭДСП-2 и электрокардиостимулятор ЭКСК-02. Исследования выполняли под непрерывным контролем ЭКГ на аппарате "Мин-ГОГраф-34" (фирма Siешепз-Elema, ФРГ).

Тетраполярная грудная реография выполнялась по методу Kubicek в модификации Пушкаря Ю.Т. с соавт. (1977), применялся реоплетизмограф РПГ2-02. Определялись ударный объем, минутный объем, ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Расчет проводился по общепринятым формулам (Виноградова Т.С., 1986). Конечное диастолическое давление левого желудочка (ЩИ Ш) определялось по методике Елизаровой Н.1. с соавт. (1987).

Зелоэргометрию выполняли на велоэргометре КБ-12 "МедЕкор" (Венгрия). ВЭМ проводили по методике, принятой в КНЦ РАМН* Исследовались показатели функционального состояния сердца; частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диастолическое артериальное давление, показатель "двойного произведения" и толерантность к физической нагрузке.

Эхокардиоскопия проводилась в 2-мернэм и "М"-резиые на аппарате Hewlett Packard 77020АС 500 Аыерика), больным, прошедшим программу ранней физической реабилитации методом тренирующей ходьбы для оценки состояния миокарда и исключения аневризмы сердца.

Определение гуморальных показателей выполнялось в несколько этапов. Исслйповялтост, с.одер^ядив кортнзо.та, инсулина ™ гл*—

козы в сыворотке крови радиоимыунологическим анализом наборами отечественного производства ассистентом кафедры патологической физиологии ИМИ Ю.В.Назаровым. Кровь для исследования забиралась из кубитадъной вены. Первый забор 1ф0ви проводился в первые сутки поступления больного в стационар. Второй забор крови делался на 10-14 сутки (I2±Ir5) перед проведением ЧПЭС. Третий - через 30 минут после ЧИЭС. Четвертый р пятый на 24-28 сутки ИМ до и после ЧПЭС.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на компьютере IBM ро с использованием стандартных программ "STATGRAi", "sc-'+n. Рассчитывались среднее (М), стандартная ошибка (м), параметрические и непараметрические показатели достоверности различий по методике Стьюдента и Фишера, корреляционные связи с определением коэффициентов достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Определение коронарного резерва и состояния центральной гемодинамики у больных инфарктом миокарда с помощью ЧПЭС

К настоящему времени ЧПЭС наша применение для определения коронарной недостаточности и коронарного резерва, в том числе и у больных инфарктом миокарда (Меркулова И.Н. с соавт., 1987; Учайкина Л.В. с соавт., 1991). Показаны также изменения сократимости миокарда и центральной гемодинамики под влиянием ЧПЭС (Ардашев В.Н., 1990; Шурин М.И. с соавт., 1991). Делались попытки сопоставить ЧПЭС с некоторыми показателями центральной гемодинамики, в частности с "двойным произведением" (Безрук А.П. с соавт., 1990), чтобы повысить информативность этой пробы. Однако нам не встретилось работ, где давалась бы интегральная оценка коронарной и миокардиальной недостаточности на основании проведения ЧПЭС и каких-либо показателей гемодинамики . Поэтому первой задачей нашего исследования явилось изучение возможности применения ЧПЭС одновременно с тзт-раполярной реографией для определения степени коронарной недостаточности у бальных ИМ в ранние сроки болезни, а также

для оценки состояния центральной гемодинамики у этих больных, определения коронарного и миокардиального резервов и сопоставления их с клиническим прогнозом. Тест ЧПЭС позволил провести анализ показателей, характеризующих реакцию сердечно-сосудистой системы на стимуляцию в разных группах: у больных КМ, ИБС и в группе здоровых.

В таблице I приведены основные показатели центральной гемодинамики в исследуемых группах до и после ЧПЭС. Проведенный анализ показал, что под влиянием ЧПЭС достоверных различий не выявлено среди таких показателей, как СИ, УИ, ШС. Имелись достоверные различия только величин 1Щ Ш у больных ИБС и ИМ, что свидетельствовало о снижении инотропной функции сердца в этих группах, причем у больных ИМ в большей степени, так как эта величина на 3,8 мм рт.ст. была выше. В группе здоровых показатели центральной гемодинамики под влиянием ЧПЭС достоверных различий не имели.

По результатам ранней ЧПЭС, проведенной на 10-14 сутки от начала ИМ, все больные были разделены па 4 группы: в 1-га группу вошло 10 больных с пороговой частотой стимуляции 90 ими/мин, во 2-ю включено 28 больных с критической частотой стимуляции 100 имп/мин, в 3-ю включено 12 больных с оптической частотой стимуляции НО имп/мин, в 4-ю включено II больных с критической частотой стимуляции 120 имп/мин. Достичь частоту стимуляции свыше 120 имц/мин не удалось ни у одного больного из-за появления критериев прекращения пробы. Такое разделение больных ИМ на группы позволяло нам судить о степени выраженности коронарной недостаточности, так как показатель щхитической стимуляции по общепризнанному мнению диагностирует коронарную недостаточность (Махонина В.Н. и др., 1989; Кузьменков Д.В. и др., I9S0; Лякишев А.А. и др., 1991; Kuznet3ov et al., 1992). Мы подтвердили эти данные, рассчитав показатель стеноза коронарных артерий по формуле, предложенной В.Н.Ардашевым (1990). Автором этой формулы была доказана положительная связь мезду показателем стеноза по ЧПЭС и степенью стенотического поражения коронарных артерий по данным коронарографических исследований. Нами выявлено, чтс> самый высокий показатель стеноза в I—ой группе — Mj, где критическая частота стимуляции составила 90 имп/мин -24,5, а самый

Таблица I

Показатели центральной гемодинамики в группах здоровых, больных ИБС и ИМ при проведении ЧПЭС.

Показатели

Здоровые п = 15

Больные ЙС п = 25

Больные ИМ п = 61

до ЧПЭС после ЧПЭО до ЧПЭС после ЧПЭС до ЧПЭС' после ЧПЭС

ЧСС в мин. 73,6+1,3

АДс !ЛЛ Р1.0Т. 120,8+1,3

Адд'мм рт.ст. 70,5+1,5

СГД №.1 рт.ст. 89,5+0,85

СИ л (м /мин.) 2,8+0,3

УИ мл/м^ _ 37,6+1,2

ОПС дин/с м/'сек 1523+574

КЦД ЛЖ мм рт. ст. юТз+0,5

160+5,0 69,5+1,7 125,6+1,8 130,5+1,6 73,3+1,5 ж 83,5+1,5 93,08+0,85 97,3+1,6 2,7+0,4 2,6+0,3 36,1+1,1 36,8+1,2 1583,9+4,8 1666,5+5,3 10,7+0,5 12,5+0,6

145+5,0 68,7+1,7 142,4+1,7я 125,7±1,7 92,7+1,6* 72,5+1,5 97,(¿1,3 2,5+0,3 34,7+1,3 38,3+1,2 1768±4,6Х 1688+5,0 15,3+0,5х 15,4+0,6

99,7+1,4 2,3+0,4х

105,8+4,£ 141, 5+1,§ 90,5+1,6 102+1,4*х 2,2+0,£ 33,4+1,3 1875+4,4*^ 19,1+0,6

* Достоверность различий мекду показателями до и после ЧПЭС (р < 0,05).

низкий - в груше М^ и больных ИБС. Причем выявлена высокая корреляционная положительная связь между показателем стеноза и частотой критической стимуляции (г = 0,63).

Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики в группах больных ИМ выявил (Табл. 2), что во всех 4-х группах после ЧПЭС снижались ударный и сердечный индексы (р < 0,05) и повышалась величина ВДЦ Ж (р < 0,05). Причем степень повышения величины ВДД ЛЕ у больных в этих группах была различной и зависела от частоты критической стимуляции. Ваяно отметить, что исходные данные этой величины мало различались между собой во всех 4-х группах.

Таким образом, только проба с ЧПЭС позволила выявить признаки скрытой сердечной недостаточности в виде снижения миокардиального, инотропного резерва.

Обнаружено, что при увеличении частоты критической стимуляции снижается величина сердечного выброса и возрастает величина КДД Ж - важнейшего показателя латентной недостаточности инотропной функции сердца. Исходя из этих данных, нами предпринята попытка вывести формулу, которая могла бы дать представление о функциональных возможностях сердечно-сосудистой системы в виде комплексной оценки коронарного и миокардиального резерзов. В нее включены: критическая частота стимуляции, как показатель хронотропного резерва, и наиболее важный показатель миокардиального резерва в виде КДЦ Ж, которые находятся между собой в обратных соотношениях.

Формула коронарно-млокардиального показателя:

критическая частота стимуляции

кмп --.

КДД ЛЖ после стимуляции - КДЦ Ж до стимуляции

Если разница величин КДЦ ЛЖ до и после стимуляции меньше единицы, то ею можно в расчетах пренебречь как несущественной. Математическим анализом выделены степени выраженности этого показателя: выраженная - от 12 до 24, умеренно выраженная -от 25 до 60, отсутствует - более 60. В показателе также целесообразно указать критическую частоту стимуляции. Например, 22до или ЗЭ140. В таблице 3 выделение удельного веса коронарной п мпскардиалыюй недостаточности у больных Им хорошо иллюстрируется тем фактом, что КМП в группах М-ц и примерно

Таблица 2

Показатели центральной гемодинамики у больных Ш до и после проведения ЧПЭС.

локазагели центральной гемодинамики

•"I п= 10

¡.12 п = 28

п = 12

'"4

п = II

УйТп/м2 -Э ЧЛЭС

после ЧлЭО

СЛ л(..12/;лпн.)

до

лоо.:з 7L1ЭJ ы -г

10 Сл^ дпн/см/зек до Ч-ьЗС

лозлэ "¿и:

от.ст.

л ос

пт.с;

,~о ЧЛЭЗ после ±LдJ

36,3+0,2 32,1+0,351

2,4+0,3 1,8+0,2*

1754+4,5 2206+5,3*

ЮЗ+х, ^ 112+л.У

16,5+0,5 22,6+0,6*

42,4+0,4 37,6+0,2"

2,8+0,2 2,5+0,3й

1752+4,7 1783+5,6

55+1,4 93,8+2,4

1о,2+1,2 18,7+1,Iх

33,8+1,26 31,5+1,3

2,5+0,3 2,2+0,3

1614+5,4 1825+5,2"

93+1,2 101+1,7

14,5+0,8 17,5+0,6х

37,4+1,4 36,6+1,3

2,9¥0,2 2,6+0,3*

1800+5,3 1841+5,2

93+0,9 100,9+1, 6*

11,9+0,9 17,1+0,7й

Аозтозерность раэллч:::! :э;:;цу показателями до и после ЧПЭС (р < 0,05).

Таблица з

Коронарно-миокардиальный показатель здоровых лиц, больных ИЫЗ и 1аы.

Здоровые лица Больные ИБС вольные инфарктом икокерда

л=15 л=25

я =10 а2 п=28 М3 п=12 Г,14 п=11

160 52 22 23 43 23

160 145 90 1и0 НО 120

м со

одинаков, но в 1-ой группе снижен за счет коронарного резерва, а в 4-ой - за счет преимущественно ыиокардиального резерва (при критической частоте стимуляции 90 имп/мин -дКДД Ш -4,1 мм рт.ст.; при критической частоте стимуляции 120 имп/мин -^КДЦ ЛЖ - 5,2 мм рт.ст.).

Таким образом, комбинация двух неинвазивных методов ЧПЭС и тетраполярной грудной реографии - позволили просто и эффективно оценить коронарный и миокардкалышй резервы и представить в виде несложного и быстро рассчитываемого показателя -КМП.

2. Сопоставление диагностической ценности ЧПЭС и ВЭМ для прогноза и оценки ранней реабилитации больных инфарктом миокарда

В настоящее время большое значение придается диагностике беэболевых ишемий, которые встречаются по данным холтеровско-го мониторирования в 20$ и могут сочетаться с болевыми формами ИБС (Мартынов И.В. и др., 1991; Чиквашвили Д.й. и др., 1991). Выявление безболевой ишемии миокарда у больных Ш особенно важно для уточнения реабилитационных режимов и профилактики осложнений. Использование ЧПЭС выявило большой процент критериев прекращения пробы безболевого характера - 88,4$ (в том числе: смещение сегмента ST выше изолинии на I ш и выше - 29,5$, депрессия сегмента ST - 39,3$, появление аритмии во время пробы - 19,6$). При сравнении пробы ЧПЭС с ВЭМ, проводимой в тот же период ИМ (Рис. I), обнаружено, что при ВЭМ критерии прекращения пробы безболевого характера были ниже-на 24,7$. Также представляется важным, что при проведении ЧПЭС эти критерии наступали раньше по данным ЧСС (при ЧПЭС - 100 в минуту, при ВЭМ - 115 в минуту). Этот факт позволяет рассматривать ЧПЭС как высокоинформативную пробу для выявления безболевых форм ишемии.

При анализе пробы с ЧПЭС, проводимой в разные периоды у одних и тех же больных ИМ, показана хорошая воспроизводимость этой пробы на более поздних стадиях болезни. Этот факт подчеркивает высокую прогностическую значимость пробы с ЧПЭС не только для раннего прогноза, но и отдаленного прогноза ИМ. Так, например, больные в группе Mj имели средние показатели

4С

2С

1С

•• о -

«•«

(•«

44

• ••

•Об • «■

•••

••*

ж • ••

««« 110 •

• яв 0 »<

• а*

*

•

в»*

> 1

И5-

19,6

90 • ••

1Ф

115"

нару-о;шя пит иг

• в' • ••

¡10 »•в

115

приступ стенокардии

Рис.1 Частота критериев прекращения пробы Св %) при проведении ЧП£С и зЗм у (Зольных инфарктом киокарда

КМП - 22g0 и КДЕ Ж - 22,6±0,6 мм рт.ст. на 10-14 день болезш и через 6-12 месяцев сохраняли наиболее низкие показатели на фоне неблагополучного течения болезни.

Использование ЧПЭС до и после цикла физической реабилитации больных ИМ позволило оценить эффект тренировок в сравненш с нетренированными больными (Рис. 2). Данные ЧПЭС, центрально! гемодинамики и КМП выявили статистически достоверную разницу (р < 0,05).

В тренированных группах КМП - при ЧПЭС2 составил - 27,7 а в группе у нетренированных - I4,8jq5. Этот факт такяе подтверждается результатами БЭЛ в группе тренированных и нетренированных больных ИМ (пороговая мощность у тренированных больных - 85,0+2,5 Вт, у нетренированных больных - 75,5+2,9 Вт, "двойное произведение" у тренированных больных - 210+6,5 ус.е; у нетренированных больных - 150 ,0+5,5 ус.ед.).

Такой методический подход использования ЧПЭС до и после цикла тренировок как метод немедикаментозного лечения ИМ был назван нами парной ЧПЭС по аналогии с парной ВЗМ (Метелица В.1 1980), используемый для оценки эффекта лекарственной терапии. Парная ЧПЭС может быть внедрена в практику как доступная, безопасная, высокоинформативная проба для оценки физической реабилитации больных на ранних этапах ИМ, когда проведете ранне) ВЭМ небезопасно.

3. Оценка влияния ЧПЭС на показатели нейроэндокршшой регуляции и определение прогностического значения пробы

Для всесторонней оценки влияния ЧПЗС не только ка функцн сердца, но и на организм в целом представляется важным определить носит ли это влияние стрессовый или адаптивный характер. Иными словами, является ли проба безопасной и физиологичной для больного в ранние сроки ИМ.

Предыдущими работает исследования гормонального профиля (Кунмов А.Д., 1987; Якобсон Г.С. и др., 1389) были отработаны критерии адаптивного и неадаптивного характера нагрузок в динамике инфаркта миокарда с помощью гормональных и метаболических. показателей.

м

-с!

лее

4-

1

1

1

1

I

Рис.

¿чС

. ш

г+

1-

(-V т

"Г"

I

1 - исходные данные

2 - конечные данные [ |- тренированные Цр] - нетренированные

км!

14Д

^сказатели центрально« гемодинамики у больных КМ з тренированных и нетрешрозанных группах до и по?ле ЧПЁС.

На\га были проведены исследования кортизола, инсулина и глюкозы. Обследовано 55 больных, мужчин в возрасте от 29 до 59 лет (средний возраст 46,7+1,5 года). Больные обследовались пятикратно до и после ЧПЭС в динамике болезни.

При определении базального уровня концентрации кортизола в 1фови у больных ИМ в первые сутки выявлено значительное его повышение до 634,2+12,3 нМ/л (р < 0,05). Все больные были разделены по уровню базального кортизола на две группы. Такое разделение позволило выделить больных ИМ с высоким уровнем стресс-реакции и низким уровнем стресс-реакции в остром периоде болезни. В таблице 4 показано, что исходное состояние кор-тизолемии влияет на дальнейшую динамику концентрации кортизола, оставаясь более высокой в группе с повышенной стресс-реакцией. Проба с ЧПЭС и в той, и в другой группа снижала концентрацию кортизола более выражено ео второй группе, хотя без .статистически достоверной рачницы (р > 0,05). Такое изменение концентрации кортизола подтверждает адаптивный характер пробы с ЧПЭС, более выраженной в группе больных, с низкой стресс-реакцией.

У большинства больных ИМ выявлено снижение концентрации инсулина в первые сутки заболевания, за исключением 17 больных, у которых базальный уровень составил 125+22 А!/л. Наиболее низкие показатели (39,5+10 Ш/л) обнаружены у больных с высоким уровнем кортизола (1116+120 Ш/л), что полностью согласуется с данными А.Д.Куимова (1987) о реципрокных соотношениях концентрации кортизола и инсулина в крови у больных ИД. В динамике исследования концентрация инсулина имела тенденцию к нормализация. После ЧПЭС концентрация инсулина снижалась, но в меньшей степени, чем концентрация кортизола. Такая динамика концентрации инсулина отражала адаптивный характер пробы с ЧПЭС.

Изменение концентрации глюкозы в динамике ЧПЭС не выявляло каких-либо выраженных тенденций.

Таким образом, исследование концентрации гормонов и глюкозы до и после ЧПЭС выявило нестрессовый, физиологичный характер этой нагрузки при проведении как первой, так и второй пробы. Причем, показана более адекватная реакция нейроэндо-кринной регуляции при повторном исследовании у больных с более

Таблица 4

Изменение показателей концентрации гормонов (кортизола, инсулина, глюкозы) при проведении ЧПЭС в динамике у больных ИМ.

Этапы исследования Кортизол, нМ/л Инсулин, пМ/л Глюкоза, мМ/л

1-ая группа 2-ая группа 1-ая группа 2-ая группа 1-ал группа 2-ая группа 11=25 л=30 п=25 л =30 п=25 п=30

1-ое исследование 720+110,4 536+98,5 60,5+16,0 125,0+20,0 6,2+0,3 6,1+0,3

2-ое исследование до ЧПЭС 620+90,5 457,6+49,5 66,7+10,5 82,6+18,0 6,2+0,3 4,7+0,3

3-е исследование (10-14 сутки) после ЧПЭС 600+85,5 440+47,4 63,3+10,0 80,5+17,5 4,6+0,3 5,1+0,2

4-е исследование до ЧПЭО 570+20,0 476+30,5 68,4+10,1 70,9+18,1 5,1+0,2 5,1+0,3

5-ое исследование (22-24 сутки) после ЧПЭС 545+29,0 443+18,5 67,5+11,0 63,0+17,0 4,6+0,2 4,5+0,2

* Достоверность различий между 1-ым и 2-ым исследованием (р < 0,05), между 1-ой и 2-ой группой больных Ср < 0,05).

й ДэотоЕернооть различий между 1-ым и 4-5-ым исследованиями (р < 0,01).

высоким коронарным и миокардиальным резервом, что соответствует' благоприятному течению болезни.

Для определения прогностической значимости ранней ЧПЭС в -отдаленные сроки заболевания мы провели анализ клинических и функциональных показателей в группе тренированных больных через 6 и 12 месяцев после выписки из стационара. Для оценки клинического состояния больных использовали анкетный анализ (Куимов А.Д., 1987), в котором учитывались следующие параметры здоровья: физическое состояние, медицинские показатели, образ жизни, социально-трудовой статус, преобладающий психологический фон. Оценка производилась по балльной системе, по каздому параметру от 0 до 122 баллов. В зависимости от количества баллов все больные делятся на три группы: 1-ая группа - "Самочувствие в целом хорошее" (от 0 до 28 баллов), 2-ая группа - "Самочувствие в целом удовлетворительное" (от 29 до 55 баллов), 3-я группа - "Самочувствие в целом неудовлетворительное" (от 56 до 122 баллов). Одновременно с анкетным опросом больные вызывались для проведения ЧПЭС, ВЭМ и эхокардио-скопии. Эхокардиоскопия проводилась доя выявления возможных аневризм сердца.

Обследовано 34 пациента в возрасте от 29 до 59 лот (средний возраст 46,2±1,3 года). Физическая работоспособность больных через 6 и 12 месяцев после острого ИМ составила 90+3,0 Вт, что достоверно (р < 0,01) превышало данный показатель пациентов на 24-28 сутки от начала заболевания (80±5,0 Вт). Пациенты этой группы в зависимости от частоты стимуляции в подостром периоде ИМ были разделены на 4 группы (Табл. 5). Анализируемые нами показатели через 6 и 12 месяцев у больных 1-ой группы достоверных статистический различий не имели (р > 0,05), хотя и имело место течение болезни без выраженных клинических осложнений. Сохранялись низкие резервы коронарного кровообращения и инотропной функции, на что указывали низкий КМП - 22jqq, низкая пороговая мощность ВЭМ, которая составила 75,5+5,0 Вт и субъективная самооценка пациентов (58+4 балла) - "Самочувствие в целом неудовлетворительное". Неблагоприятное течение болезни в этой группе отражает тот факт, что 5 больных было направлено на хирургическое лечение ИБС в связи с тяжелым клиническим течением болезни.

Таблица 5

Изменения показателей коронарного и шокардиального резервов у больных ИМ в отдаленные сроки болезни.

д = 10 Ы1б п = о :д2а п = 28 М2б п = 10 "'За п = 12 1ЛЗб п = 9 М4а п = II М4б п = 5

Критическая частота о эмуляции (ЧПЗС) 90+5,0 100+5,0 100+5,0 120+5,0 110+5,0 130+5,0 120+5,0 140+5,0

К^Д ЛЕ :ял рт.ст. до 1113^' 18,5+0,5х 18+0,5 15,2+1,2й 14,9+0,6 14,9+0,6 П+0,6 11,9+0,9 10,5+0,5

лозле ЧЛЭС 22,6+0,6 22,2+0,6 18,7+1,1 17,5+0,7 17,5+0,6 17+0,6 17,1+0,7 14+0,6

м Ь..й1 ы 22Э0 22Ю0Х 23Ю0 46120* 43П0 рт ^•чзо 23120 31140

Лооогоззл модность ЬЭГ.1 Сит) 39,0+5,0х 75+5,0 50+5,054 80+5,0 69+5,0 90+5,0 85+5,0 100+5,0

дво&коз произведение (ус./ед.) 130+6,5х 215+6,0* 220+7,0 250+6,5

Оценка самочувствия сольного в баллах 58+4* 40+5* 32+5 20+4

а - Показатели в группе больных Ы через 10-14 дней, б - Показатели в группе больных ИМ через 6-12 месяцев. к Достоверность различий менду группой ¡.^ и (р < 0,05).

Анализ клинического течения через 6 и 12 месяцев, сопоставление с ВЭМ и ЧПЭС показали высокую прогностическую значимость ранней ЧПЭС и для отдаленного прогноза. Так, у больных с низким показателем ЧПЭС (группа М2 - критической частотой стимуляции 90 имц/мин на 10-14 день болезни), через 6-12 месяцев показатели, свидетельствующие о коронарной и миокар-диальной недостаточности не изменились. В то же время у больных группы М^ с критической частотой стимуляции 120 имп/ыин пороговая пощносгь ВЭМ составила 100±5,0 Вт и КМП - 31|40, что отрал!ало улучшение ыйокардиальной функции и коронарного кровотока по сравнению с КМП в подострэм периоде - 2^220' Данные анкетного анализа в этой группе составили 20+4 балла, что соответствует самооценке больных - "Самочувствие в целом хорошее".

Таким образом, из анализа болезни в течение первого года с определением клинических и функциональных показателей видно, что ранняя ЧПЭС, проводимая на 10-14 сутки ИМ, является высокоинфорыативннм критерием отдаленного прогноза ИМ. Проба с ЧПЭС, используемая вместе с тетралодярной реографией, может применяться как в ранние, так и более отдаленные сроки для оценки коронарной и миокардиальной недостаточности, выявления коронарного и миокардиального резервов, определения ближайшего и отдаленного прогнозов, а также оценки физической реабилитации больных инфарктом миокарда.

ВЫВОДЫ

1. Проба с ЧПЭС в сочетании с тетраполярной реографией позволяет выявлять не только коронарный, но и миокардиальный резерв у больных инфарктом миокарда.

2. Суммарная оценка коронарного и миокардиального резервов может быть произведена с помощью расчета коронарно-мио-кардиального показателя кошфетного больного.

3. ЧПЭС является более чувствительным, чем ВЭМ, тестом, выявляющим на 24,7$ чаще безболевые формы ишемии у больных инфарктом миокарда.

4. Показатели ранней ЧПЭС воспроизводимы в последующих тестах и являются хорошим прогностическим критерием состояния

сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда.

5. Парная ЧПЭС, проведенная до и после цикла физической реабилитации больных инфарктом миокарда, в сочетании с гемо-динамическимл данными и определением коронарно-мнокардпально-го показателя является высокоинформативным критерием в оценке эффекта физических тренировок.

6. Определение уровня кортизола, шсулияа и глюкозы при проведении ЧПЭС показало нестрессовый, физиологичный характер этой нагрузки для организма.

7. Оценка клинических и функциональных показателей в динамике болезни выявила высокую значимость ранней ЧПЭС для определения отдаленного прогноза у больных инфарктом миодарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЧПЭС в сочетании с тетраполярной трудной реографлей рекомендуется для выявления скрытой коронарной и миокардиаль-ной недостаточности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Предложенный метод - парной ЧПЭС, может служить для определения количественной оценки физической реабилитации у больных инфарктом миокарда.

3. Для выявления безболевых форм ишемии миокарда в под-остром периоде инфаркта миокарда рекомендуется использование ЧПЭС, как более безопасного, информативного и чувствительного теста.

4. ЧПЭС в ранние сроки острого инфаркта миокарда может быть использована для оценки ближайшего и отдаленного прогноза заболевания, а тагояе оценки эффективности восстановительного лечения болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куимов А.Д., Щетинин А.Н., Шершнев В.Н., Бородина

В.И., Хомякова Л.И. Принципы ранней реабилитации больных инфарктом миокарда // Вопросы организации службы помощи сердечно-сосудистым больным. Тезисы докладов школы-семинара. -Ижевск, 1988. - С. 61.

2. Скок A.B., Хомякова .1.11. Использование учащающей

чреспищеводной электростимуляцшх (ЧПЭС) сердца в оценке прогноза, эффективности лечения и реабилитации у больных острым инфарктом миокарда (ИМ) // Молодые ученые - практическому здравоохранению. Тезисы 1У научно-практической конференции "Здоровье человека в Сибири" 30 ноября - 2 декабря 1988 г. -Красноярск, 1988. - С. 134.

3. Хомякова Л.И., Метелкина Н.В., Белявская Н.В., Петрова Л.И., Левина И.В. Использование чреспищеводной злектрости-муляции у больных инфарктом миокарда // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов 50-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. -Новосибирск, 1989. - С. 87-88.

4. Хомякова Л.И., Куимов А.Д., Бородина В.И. Оценка эффективности физических тренировок у больных острым инфарктом миокарда с помощью чресшпцеводной электростимуляции левого предсердия и велоэргометрии // 6-й съезд терапевтов Алтайского края. Диагностика, лечение,'реабилитация, профилактика терапевтических заболеваний в первичном звене здравоохранения новые методы диагностики и лечения. Тезисы докладов. - Барнаул, 1989. - С. 36-37.

5. Хомякова Л.И., Баранова Е.В., Казтаа Н.П., Харченко Е.В., Белявская Н.Б., Ыаянская С.Д., Метелкина Н.В., Куимов

A.Д., Якобсон Г.С. Клинические и функциональные критерии реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболевания. Тезисы докладов второй научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1990. - С. II7-II8.

6. Куимов А.Д., Якобсон Г.С., Метелкина Н.В., Шершнев

B.Н., Хомякова Л.И., Щетинин А.Н., Начаров Ю.В., Забело Л.Ф., КазинаН.П., Баранова Е.В., Стюхляев В.П., Шолохов Л.Ф. Особенности нейроэндокрднной регуляции в динамике физической реабилитации больных инфарктом глиокарда // Актуальные проблемы современной клиники. Научные труды, том 139. - Новосибирск, 1991. - С. 97-109.

7. Якобсон Г.С., Куимов А.Д., Маянская С.Д., Хомякова Л.И., Метелкина Н.В., Ким Ю.О., Шерлнев В.Н., Баранова Е.В., Казина Н.П., Стюхляев В.П. Патофизиологические аспекты диагноза, прогноза и реабилитации больных нестабильной стенокардией