Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Прогностическая роль клинико-морфологической оценки воспалительного инфильтрата при псориазе

На правах рукописи

БРАТУХИНА ГАЛИНА ДМИТРИЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ИНФИЛЬТРАТА ПРИ ПСОРИАЗЕ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.15— патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии, Омском научно-исследовательском центре Сибирского отделения РАМН, Омском диагностическом центре.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Кононов Алексей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пестерев Петр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Ларионов Петр Михайлович

Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится » Л^ ^■'ЛМА-С^ 2004 Г. в ¿УУчасов на заседании Диссертационного совета К "2087062.03 в-Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.(3832)-22-22-86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

■ас( » ма/^^гш г. 7

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т.Б.Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Псориаз является одним из наиболее распространенных дерматозов. Ему подвержены 1,5-3% населения высокоразвитых стран, что сопоставимо с показателями заболеваемости ншемической болезнью и сахарным диабетом (Скрипкин Ю.К., 1993). В связи со значительной распространенностью заболевания среди населения, хроническим, зачастую, тяжелым рецидивирующим течением, отсутствием стойкого терапевтического эффекта при применении существующих методов лечения, неясностью этиологии и патогенеза, проблема прогнозирования течения псориаза является одной из актуальных в дерматологии (Шилов В.Н., 2001, Скрипкин Ю.К.и др., 1991).

Проблема прогноза развития псориаза обусловлена многообразием первичных и опосредованных патологических процессов в эпидермо-дермаль-ных структурах кожи и организме в целом. Основными патологическими процессами при псориазе являются гиперплазия эпидермиса с нарушением дифференцировки эпителиоцитов и воспалительная реакция в дерме. Определенную роль в развитии воспалительной реакции в дерме играют иммунные механизмы.

В настоящее время считается, что любое заболевание - результат взаимодействия средовых и генетических факторов. «Внутренние факторы» определяют предрасположенность к заболеванию, влияют на течение и прогноз заболевания. Среди этих факторов не последнее место отводят генам главного комплекса гистосовместимости человека. По современным представлениям система антигенов главного комплекса гистосовместимости человека, обеспечивая регуляцию иммунного ответа, осуществляет такие важнейшие функции, как взаимодействие иммунокомпетентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных, в том числе измененных собственных клеток, запуск и реализацию иммунного ответа и в целом обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии (Хаитов P.M., 2001).

Персистенция воспалительного инфильтрата псориатической бляшки также обеспечивается иммунными механизмами (Вавилов А.М. и др., 2000). Высыпание псориатических бляшек сопровождается притоком в эпидермис Т-хелперов, некоторые из которых активированы, что оценивается по экспрессии HLA-DR антигена (Barker В., 1992). Считается, что пусковым механизмом патогенеза псориаза является приток в базальный слой эпидермиса Т-хелперов, который начинается еще до появления высыпаний на коже. В биоптатах интактной кожи больных в дерме при этом обнаруживаются инфильтраты, почти целиком, состоящие из активированных Т-хелпе-ров и макрофагов (Склянская О.А., 1997). При псориазе резкий сдвиг в сторону преобладания Т-хелперов обусловливает гиперэргический характер, как стимуляции пролиферативной активности, так и антигенного распознавания. Процесс образования циркулирующих иммунных комплексов и их отложение в сосочковом слое кожи является еще одним механизмом провокации воспалительного процесса и генерализации псориаза (Шилов В.Н.,2001).

В случае псориаза мы сталкиваемся с широким спектром нарушений фундаментальных гомеостатических процессов,

нарушения иммунного статуса. В настоящее время предпринимаются попытки определить тенденции во взаимодействиях в системе эпидермис — воспалительный инфильтрат, однако не создано единых критериев оценки прогрессирования заболевания по характеру гистологических и иммунофе-нотипических изменений. Исследование изменений воспалительного инфильтрата и выраженности изменений в гистологической картине помогут решить некоторые из этих проблем.

Цель работы.

Разработать дополнительные прогностические клинико-лабораторные и морфологические критерии течения псориаза на основании сопоставления клинической и гистологической картины, иммунологического исследования периферической крови и иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата в биоптате псориатической папулы.

Задачи исследования:

1. Сопоставить клиническую и гистопатологическую характеристику активности воспалительного процесса при псориазе.

2. Изучить динамику иммунологических тестов и характер иммуногисто-химической картины воспалительного инфильтрата псориатической папулы в различные стадии процесса.

3. Изучить влияние антигенов главного комплекса гистосовместимости на течение заболевания.

Новизна исследования.

Впервые было выявлено расхождение результатов клинического и гистологического диагнозов в виде признаков минимального прогрессирования процесса по данным морфологического исследования в клинически стационарную стадию. Динамика иммунологических показателей в воспалительном инфильтрате псориатической папулы характеризовалась статистически достоверным снижением уровня общей популяции Т-лимфоцитов и субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров; а также уровня HLA-DR активированных клеток в стационарную стадию заболевания. Динамика иммунологических показателей периферической крови у больных псориазом заключалась в статистически достоверном повышении уровня общей популяции Т-лимфоцитов в стационарную стадию заболевания и увеличенном уровне циркулирующих иммунных комплексов на протяжении всего заболевания. Иммуногенетическое исследование при псориазе позволило определить показатели относительного риска возникновения заболевания, а также вероятные особенности его течения.

Использование современных подходов в морфологическом анализе кожных биоптатов с применением иммуногистохимических и морфометричес-ких методов в комплексе с характеристикой иммунологических тестов позволило впервые разработать дополнительные прогностические клинико-лабораторные критерии раннего рецидива заболевания (в течение 6 месяцев после последнего курса лечения).

Практическая значимость. .

Впервые были разработаны дополнительные прогностические клинико-лабораторные критерии раннего рецидива (в течение 6 месяцев) заболевания: наличие признаков минимального прогрессирования процесса по результатам* гистологического исследования; иммунологические признаки -

в периферической крови уровень Т-лимфоцитов (CD3) менее 50%, Т-хел-перов (CD4) менее 35%, ЦИК более 700 усл.ед.; при иммуногистохимичес-ком исследовании биоптатов псориатической папулы уровень Т-лимфоци-тов (CD3) и Т-хелперов (CD4) более 60 клеток на 1 мм2 среза, Т-супрессо-ров (CD8) более 20 клеток на 1 мм2 среза, HLA-DR активированных клеток более 60 на 1 мм2 среза; длительность заболевания более 11 лет, индекс тяжести заболевания - PASI более 15 единиц.

Разработанные прогностические клинико-лабораторные и морфологические критерии позволят составить прогноз в отношении рецидива псориаза, осуществить рациональный подход к терапии больных, атак же дать оценку ее эффективности.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и кафедре патологической анатомии Омской государственной медицинской академии, а также в лечебной работе поликлинического и кожного отделений Омского областного клинического кожно-венероло-гического диспансера. По результатам исследования оформлена заявка на патент №2003134122 (036649) от 24.03.2003 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Степень выраженности воспалительных изменений по данным гистологического исследования является наиболее надежным признаком по сравнению с характеристикой клинической картины, определяющим прогрессирование псориаза.

2. Характеристика иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата и особенностей его распределения в псориатической папуле является дополнительным морфологическим критерием оценки выраженности воспалительного процесса (прогрессирования), а иммуногенетическое исследование позволяет определить вероятные особенности течения псориаза.

Апробация материалов исследования. Результаты работы были доложены и обсуждены на УШ Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва 2001 г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 110-летию со дня рождения А.С. Зенина и 70-летию кафедры дерматовенерологии Самарского государственного медицинского университета (г. Самара 2002 г.), на научно-практической конференции посвященной 110-летию кафедры дерматовенерологии СГМУ (г. Томск 2002 г.), на научно-практической конференции ((Актуальные вопросы терапии инфекций передаваемых половым путем и хронических дерматозов» (г. Екатеринбург 2002 г.), на обществе дерматовенерологов (г. Омск, 2003 г.) на российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва 2003 г.).

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 126 страницах. Диссертация включает в себя следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, три главы результатов собственных исследований, обсуждение результатов собственных исследований, выводы, приложение. Диссертация проиллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками. Библиографический список включает 79 отечественных и 74 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Набор клинического материала проводился на базе Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера. Исследование выполнялось в дизайне когортного проспективного контролируемого. В соответствии с поставленными задачами при выполнении работы использован комплексный подход, предусматривающий клинический и медико-статистический методы исследования.

Для проведения исследования была сформирована группа, которая включала 35 больных вульгарной формой псориаза в прогрессирующую стадию заболевания. Повторное обследование проводилось у тех же больных в стационарную стадию заболевания установленную на основании клинических данных. В последующем, за этой же группой больных осуществлялось клиническое наблюдение через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.

Критерии включения: больные вульгарной формой псориаза в прогрессирующую стадию заболевания, мужской пол, возраст от 18 до 55 лет, обострение заболевания не более 2 раз в год, отсутствие острого или обострения хронического воспалительного процесса на момент проведения обследования.

Критерии исключения: тяжелая соматическая патология, поражение внутренних органов и суставов при псориазе, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков, отказ от участия в предлагаемом обследовании.

В индивидуальных регистрационных картах отражались факторы, имеющие значение в этиопатогенезе псориаза: начало и последующая динамика заболевания, предполагаемые тригтерные факторы его возникновения, наследственность, перенесенные заболевания, состояние здоровья в момент обращения и во время лечения.

Все больные были в возрасте от 20 до 55 лет. Из них более половины (80%) находились в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет).

Значительное число больных страдали псориазом в течение продолжи-

тельного периода времени. Длительность заболевания 11 лет и более имелась практически у половины обследованных больных.

Проявления псориаза у 6 человек носили ограниченный характер, поражая не более 30% кожного покрова- У двух больных, несмотря на ограниченность процесса, высыпания располагались, в основном, в поясничной области, нижней части живота, предплечьях, голенях и др. в виде очагов с явлениями мощной папулезной инфильтрации, протекающих по типу застарелого псориаза. У остальных 27 больных патологический процесс носил распространенный характер (77,15%), превышающий 30% поверхности кожи.

Оценка тяжести заболевания и его динамика по клиническим признакам производилась по индексу площади и тяжести псориаза, или PASI. Значения PASI колебались от 17,3 до 26,3 условных единиц (средний уровень составил 21,16).

У 11 больных (31,4% больных) было выявлено наличие псориаза у близких родственников. Причем, наследственная отягощенность чаще прослеживалась по мужской линии. Среди причин возникновения рецидивов у больных псориазом 22,85% составило простудное заболевание, 20% - нервный стресс, по 2,86% пришлось на аллергический процесс, прием антибиотиков, травму и инфекционное заболевание, в то время как, у основной массы пациентов не удалось выяснить причину возникновения рецидива заболевания - 45,71 %.

Помимо оценки клинической картины заболевания в динамике оценивали, гистологическую картину, иммунологические показатели крови и им-муногистохимические показатели при исследовании биоптатов пораженных участков кожи, и проводилось серологическое типирование антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA).

Определение субпопуляций лимфоцитов. Для определения субпопуляций лимфоцитов применялся непрямой иммунофлюоресцентный анализ с использованием флюоресцентной двойной и ординарной метки - на клетках, прикрепленных к предметному стеклу («Taget», ФРГ) с помощью поли-L-лизина («Serva», ФРГ). По интенсивности свечения и размерам клеток учитывали результаты при помощи люминисцентного микроскопа ЛЮМАМ при 90-100-кратном увеличении объектива и 2,5-10-кратном увеличении окуляра. В препарате просчитывалось 100-200 клеток.

Гистологическое исследование. Материал биопсий фиксировали в 10%-ном нейтральном забуференном (рН 7,2-7,4) формалине на протяжении 1820 часов. Производилась обработка стекол глютаральдегидом для повышения их адгезивных свойств. Проводку, заливку в парафин и приготовление парафиновых срезов проводили общепринятыми методами. Каждый залитый биоптат резали серийно на 20 предметных стекол. Толщина срезов не превышала 5-7 мкм. Состояние кожи псориатических бляшек оценивали по гистологическим препаратам, окрашенным гематоксилином и эозином. Приготовление красителей, буферных растворов и технику окраски проводили по прописям, приведенным в соответствующих руководствах (Сарки-сов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на фотомикроскопе NIKON Eclipse 400.

Иммуногистохимическое исследование. Выполняли на серийных парафиновых срезах для определения моноклональных антител к дифферен-

цировочным маркерам лимфоцитов: общая популяция Т-лимфоцитов CD3+, субпопуляция Т-клеток CD4* (хелперы/индукторы), субпопуляция Т-клеток CD8* (цитотоксические/супрессоры), HLA-DR активированные клетки. Срезы тщательно депарафинировали в 2-х порциях ксилола по 5 минут, с последующим обезвоживанием в батарее спиртов нисходящей концентрации по 3 минуты в каждом. После промывания срезов в дистиллированной воде (5 минут) и помещения их в трис-буфер на 5 минут с целью повышения специфичности реакции проводили демаскировку антигенов в СВЧ-печи при режиме мощности 850 Вт в течение 5 минут (Эллиниди В.Н. и др., 2002). Давали срезам остыть до комнатной температуры, помещая их в трис-буфер на 20-25 минут. Для уменьшения фона и снижения неспецифического окрашивания осуществляли блокирование эндогенной пероксидазы 3%-ным раствором перекиси водорода в течение 5 минут и обработкой протеин-белком - 20 минут. В дальнейшем проводили инкубацию с первичными антителами - 60 минут, после которой срезы помещали в трис-буфер - 3 порции по 5 минут. Затем срезы обрабатывали вторыми антителами - 20 минут и инкубировали со стрептавидин-биотин-пероксидазным комплексом - 20 минут. Окраска хромогеном с визуальным контролем в течение 5-30 минут. В качестве докраски использовали гематоксилин или метиленовый зеленый.

Морфометрический метод. В гистологических препаратах оценивали состояние гистоархитектоники псориатической папулы. Для количественной оценки результатов иммуногистохимических реакций в срезах при 400-кратном увеличении микроскопа подсчитывали число клеток, в которых выявлялась иммунопероксидазная метка (позитивное окрашивание) в 10 полях зрения, выбранных случайным способом. Полученные данные пере-считывались на 1 мм2 среза.

Определение содержания иммунных комплексов по методу Digeon. Для определения размера и концентрации ИК использовался 10% раствор ПЭГ-6000, приготовленный на баратном-буферном растворе (ББ) 0,1 М, рН 8,4, конечная концентрация раствора ПЭГ 3 и 4%. Пробы перемешивали, инкубировали 18 часов и центрифугировали при 2000g в течение 20 минут. Для осаждения иммунных комплексов использовали центрифугу с рефрижератором, концентрацию иммунных комплексов определяли на спектрофотометре при 280 нм.

Серологическое типированне молекул главного комплекса гистосов-местимости человека. Иммуногенетическое исследование включало ти-пирование антигенов гистосовместимости (HLA) I класса локусов А и В в микролимфоцитотоксическом тесте (Terasaki, Me Qeand, 1964). Нами применялась панель из 72 стандартных сывороток IX Международного совещания по тканевому типированию, (ЗАО «Межрегиональный центр имму-ногенетики и гистотипирующих реагентов ГИСАНС», г. Санкт-Петербург), идентифицирующих 21 антиген HLA-A и 41 антиген HLA-B. Принцип метода заключался в двухэтапном воздействии на лимфоциты периферической крови: сначала иммунной сыворотки, содержащей антитела известной специфичности, а затем комплемента. При избирательном взаимодействии HLA молекул на поверхностной мембране лимфоцитов обследуемого пациента со специфическими антиНЬА-антителами и комплементом проис-

ходит гибель лимфоцитов, что определяется при обычном световом микро-скопировании с витальными красителями. Интенсивность цитотоксичес-кой реакции оценивалась в баллах по шкале.

Методы статистической обработки и анализа материалов исследования. При статистической обработке собранного материала вычисляли средние величины, экстенсивные и интенсивные показатели, определяли достоверность различий средних величин и показателей с помощью критерия Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни. Для сравнительной характеристики использовали: корреляционный анализ (Е.В.Гублер, А.А.Генкин 1973). Средние величины вычисляли из сгруппированного вариационного ряда. Коэффициент корреляции рангов определяли по способу Спирмена. Сравнительный анализ риска возникновения обострения осуществляли с использованием метода «оценки эффекта» (Р.Флетчер с соавт. 1998). Было произведено вычисление информативности признаков по методу Кульбака и составлена диагностическая таблица для вычисления риска возникновения обострения заболевания (Е.В.Гублер, АА.Генкин 1973). Статистическую оценку результатов исследования проводили при минимальном допустимом уровне вероятности (95%), используемом при медико-биологических исследованиях. Анализ всех показателей производился с использованием персонального компьютера и программных пакетов «Excel», Statistica 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характер клинических проявлений у обследованной группы больных псориазом ничем не отличался от клинической картины описанной в литературе (Мордовцев В.Н., 1991, Шарапова Г.Я., 1993, Скрипкин Ю.К., 1999, Знаменская Л.Ф., 2002). Помимо этого, у больных встречалась и «атипичная» локализация псориатических элементов, характерная для распространенного процесса: на коже лица, ягодиц и сгибательных поверхностях конечностей. На основании размера папулезных элементов, их локализации, тенденции к периферическому росту и слиянию папулезных элементов, у 35 исследуемых больных был установлен диагноз вульгарной формы псориаза и у 11 из них — каплевидного клинического варианта. На основании более яркого цвета, выраженной отечности и напряженности папулезных элементов; наличия венчика периферического роста, положительной триады симптомов и изоморфной реакции, а также индекса тяжести (PASI) составившего в среднем 21,16 ± 0,37 единиц - у всех 35 исследуемых больных была установлена прогрессирующая стадия заболевания. В исследовании был проведен анализ взаимосвязи тяжести клинического течения заболевания, с такими факторами как возраст и длительность заболевания. По данным корреляционного анализа было установлено достоверное (р<0,05) увеличение тяжести процесса с увеличением продолжительности заболевания.

По результатам проведенного гистологического исследования все больные были разделены на три группы:

I группа - которую составили 35 больных с прогрессирующей стадией заболевания и морфологическими изменениями, соответствующими стадии прогрессировать.

II группа - которую составили 20 больных со стационарной стадией заболевания и морфологическими изменениями, соответствующими отсутствию признаков прогрессирования.

III группа - которую составили 15 больных со стационарной стадией заболевания и морфологическими изменениями, соответствующими минимальным признакам прогрессирования.

Морфологические изменения в I группе, то есть в клиническую и гистологическую стадию прогрессирования заболевания сводились к наличию резко или умеренно выраженного акантоза. Степень акантоза определялась по площади поля зрения занимаемого акантотическими тяжами. Резко выраженный акантоз соответствовал акантотическим тяжам, занимающим все поле зрения микроскопа, умеренно выраженный акантоз соответствовал тяжам, занимающим более 1/2 поля зрения, и слабый акантоз соответствовал тяжам, занимающим менее 1/2 поля зрения. Наличие участков параке-ратоза, гиперкератоза эпидермиса, а также преобладание экссудативного компонента воспалительной реакции. В клетках базального и супрабазаль-ного слоя отмечалось большое количество фигур митозов. Пролиферация вглубь дермы эпидермальных гребешков была выражена, при этом отмечалось истончение надсосочкового слоя эпидермиса до двух-трех слоев клеток. На фоне этого происходило удлинение сосочков дермы, которые вследствие неравномерного отека приобретали вид колбы с расширением кнаружи. Такая «колбообразная» морфология объяснялась наличием в верхних слоях сосочков скоплений извитых полнокровных сосудов, среди которых в большом количестве имелись венулы выстланные кубическим эндотелием. Именно через них осуществляется миграция, в очаг поражения лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов. Доминирование экссудативных реакций проявлялось выраженным отеком соединительной ткани сосочков с разрежением и набуханием коллагенновых волокон, признаками экстравазации нейт-рофильных лейкоцитов и дальнейшей их миграцией в пласт эпидермиса. При этом скопления нейтрофилов в субкорнеальных отделах эпидермиса формировали типичные для псориаза абсцессы Мунро, являющиеся важными диагностическими маркерами этого дерматоза. Характерным признаком было наличие периваскулярных мононуклеарных инфильтратов и выраженный экзоцитоз лимфоцитов и макрофагов в пласт эпидермиса, которые раздвигали клетки базального слоя. Кроме того, периваскулярные инфильтраты, также состоящие из мононуклеарных клеток, располагались и в сетчатом слое дермы.

Во II группе, соответствующей клинически и гистологически стационарной стадии процесса, морфологические изменения существенно отличались от микроскопической картины обострения заболевания, и характеризовались уменьшением акантоза, то есть его слабой степенью. Исчезновением участков паракератоза с наличием участков утолщенного рогового слоя эпидермиса. Сосочки дермы теряли свою колбообразную форму, содержали полнокровные сосуды с единичными набухшими эндотелиоцитами. Через сосуды отмечалась миграция мононуклеарных клеток в перйваскулярное пространство. Как правило, периваскулярные инфильтраты расценивались как скудные и состояли из лимфоцитов, макрофагов с примесью фибробла-стов. Отмечались единичные лимфоциты в шиповатом слое эпидермиса.

Вокруг сосудов сетчатого слоя дермы сохранялись лимфо-гистиоцитарные инфильтраты.

В III группе соответствующей клинически стационарной стадии процесса морфологические изменения характеризовались наличием умеренно и слабо выраженного акантоза, умеренно выраженным воспалительным инфильтратом, состоящим исключительно из мононуклеарных клеток, располагавшихся преимущественно периваскулярно в дерме, единичных лимфоцитов, расположенных внутриэпидермально. Эти морфологические изменения определялись как признаки минимального прогрессирования процесса.

Для определения степени акантоза по данным морфометрического исследования при суммарном увеличении микроскопа в 100 раз с помощью окулярной стериометрической сетки Автандилова, содержащей 100 тест-точек, определяли результаты 10 случайных наложений сетки на препарат и подсчитывали количество совпадений тест-точек с эпидермисом и дермой и вычисляли объемную долю каждого элемента в процентах (Автандилов ГГ., 2002). С целью определения степени акантоза на основании полученных морфометрических данных была разработана визуально-аналоговая шкала, позволяющая оценить степень пролиферации эпидермальных тяжей вглубь дермы.

Степень I - акантоз слабой степени выраженности - пролиферация эпидермальных тяжей ограничена 1/2 половины зрения микроскопа при суммарном увеличении х 100.

Степень II - умеренно выраженный акантоз - пролиферация эпидермальных тяжей более чем на 1/2 половину зрения микроскопа при суммарном увеличении х 100.

Степень III - выраженная степень акантоза - пролиферация эпидермальных тяжей выходит за поле зрения микроскопа при суммарном увеличении х 100.

При анализе тесноты связи качественных признаков степени акантоза и стадии заболевания с помощью критерия х2 было получено значение равное 93,8, что позволяет судить о наличии достоверной связи между выраженностью акантоза и стадией заболевания, а так же о том, что эта связь высокая.

Таким образом, изменения в гистологической картине при прогрессиро-вании заболевания и стационарной стадии процесса соответствовали описанным ранее в литературе (ЦветковаГМ., 1986, Король В.Н., 1991,Склян-скаяОА., 1997,МилевскаяС.Г,1998,ГлухенькийВ.Т., 1998,МолочковВ.В., 2001) и не вызвали затруднении. Хотя существовала группа больных, у которых гистологические изменения не вписывались в рамки ни прогрессирующей, ни стационарной стадии заболевания и были определены как стадия минимальных признаков прогрессирования по данным гистологического исследования.

Помимо этого, при проведении углубленного анализа имеющихся данных, было получено статистически достоверное (р<0,001) влияние длительности заболевания на выраженность воспалительных проявлений в гистологической картине исследованных биоптатов, а также статистически достоверное (р<0,05) влияние выраженности воспалительных проявлений в гистологической картине на срок возникновения рецидива заболевания.

Таким образом, на основании сопоставления клинических и гистологических изменений можно сделать вывод, что гистологическое исследование биоптатов пораженной кожи при псориазе дает более четкую характеристику воспалительного процесса, в отличие от клинической картины. По данным В.В.Молочкова (2001) в непораженной коже у больных псориазом в активную стадию процесса находят изменения, сходные с таковыми в пораженной коже, но выраженные гораздо слабее. В то же время, светоопти-ческое исследование биоптатов кожи, взятых из участков на местах разрешившихся под влиянием лечения высыпаний, соответствует нормализации изменений только в эпидермисе, а в дерме сохраняются изменения, описанные выше. То есть, в коже сохраняется воспалительная активность даже после регресса клинических проявлений.

По правилам доказательной медицины (Флетчер Р., 1998) описана необходимость применения таких характеристик, как чувствительность, специфичность и прогностическая ценность для выяснения взаимоотношений между результатами диагностических тестов и реальным наличием или отсутствием искомого признака. Было проведено определение чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного результата таких признаков, как: длительность заболевания, тяжесть процесса и характер гистологических изменений к раннему рецидиву (до 6 месяцев). В результате у больных псориазом в возрасте старше 50 лет с длительностью заболевания более 11 лет, с тяжестью процесса (PASI) более 15 баллов и наличием минимальных признаков прогрессии в гистологической картине биоптата тест оказался высокочувствительным высокоспецифичным и с большой прогностической ценностью. В то же время эти результаты нельзя рассматривать как аксиому, так как они были получены на малой выборке.

Помимо клинико-морфологической характеристики течения псориаза было рассмотрено влияние нарушений со стороны иммунной системы на течение псориаза. Роль иммунной системы, как одного из ведущих механизмов в патогенезе псориатической болезни подчеркивало большинство исследователей (Довжанский СИ., 1992, Мазина М.Н., 1991, Baadsgard О., 1991, Barker В., 1992, Barker J.N., 1992, Griffiths C.E., 1992, Wrone-Smith Т., 1996). Связь воспаления и эпидермальной гиперпролиферации объяснялась взаимоотношением Т-лимфоцитов и кератиноцитов при псориазе, выявляя при этом дефицит Т-системы иммунитета (Мордовцев В.Н., 1991, Barker J., 1991, Barker J.N.W.N., 1991). Нарушения иммунной системы при псориазе выявлялись как на клеточном, так и на гуморальном уровне и заключались в изменениях содержания иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, пула лимфоцитов в периферической крови, В- и Т-популяций и субпопуляций лимфоцитов, естественных киллеров, фагоцитарной активности сегментоядерных лейкоцитов. При этом отмечалось снижение в периферической крови больных псориазом, как количества Т-лимфоцитов, так и их функциональной активности. (Зимина И.В., 1994, Балтабаев М.К., 1996, Хаитов P.M., 1998).

Динамика показателей иммунитета в периферической крови больных псориазом по стадиям заболевания представлена на рисунке I.

Рис. 1. Динамика показателей иммунитета у больных псориазом по стадиям заболевания

У обследованных больных в стационарную стадию заболевания в периферической крови было установлено достоверное (р< 0,05) повышение уровня общей популяции Т-лимфоцитов по сравнению с прогрессирующей стадией. Причем отмечалась достоверная (р<0,001) умеренная прямая (0,514) корреляционная связь уровня общей популяции Т-лимфоцитов с возрастом больных и обратная высокая - (0,776) корреляционная связь с тяжестью процесса. В то время как по данным ВХКоляденко (2003) корреляционная связь величины Т-лимфоцитов и Т-хелперов в периферической крови больных псориазом с возрастом больных, длительностью заболевания и тяжестью процесса отсутствовала. Величина показателей субпопуляции Т-хелперов у обследованных больных в прогрессирующей стадии заболевания оставалась в пределах нормы, в отличие от данных других исследований (Милевская СП, 1998, Матусевич С А., 2001). По данным исследований С.Г.Милевской (1998) содержание В-лимфоцитов в периферической крови больных псориазом в момент активных клинических проявлений находится в пределах нормы, что совпадает и с нашими данными. В то же время С.Г.Милевская указывает на некоторое снижение этого показателя при тяжелых формах псориаза. У больных величина В-лимфоцитов в периферической крови находилась в пределах нормы на протяжении всего обострения, наверное, потому что в исследование больные тяжелыми формами псориаза и псориа-тическим артритом не были включены.

По данным Н.М.Мазиной (1991) уровень НЬЛ-БЯ активированных клеток в периферической крови у 2/3 больных повышен, у 1/3 не изменен, а

снижен у всех больных артропатическим псориазом. Величина HLA-DR активированных клеток у обследованных больных снижалась по мере регресса псориатических высыпаний, но достовернбсть этих изменений не была найдена.

Со стороны гуморального звена иммунитета большинство авторов отмечало повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных псориазом в прогрессирующую стадию заболевания (Король В.Н., 1991, Левин М.М., 1996,МилевскаяС.Г, 1998, Евстафьев В.В., 2000, Короткий Н.Г., 2001, Кунгуров Н.В., 2002). Результаты исследования подтвердили эти данные. Динамика циркулирующих иммунных комплексов у больных псориазом по стадиям заболевания представлена на рисунке 2.

550

500

450

400

350

1 « 300

с р 250

>« 200

150

100

50

0

511,37 512.6

Ж > < нф&З

/ раз»«*,*;

ЦИК

□ Стационарная В Прогрессирующая

Рис. 2. Динамика циркулирующих иммунных комплексов у больных псориазом по стадиям заболевания

У всех обследованных больных псориазом происходило увеличение в 1,5 раза по сравнению с нормой показателя циркулирующих иммунных комплексов в прогрессирующую стадию заболевания. Образование ЦИК свидетельствует о длительном контакте с избытком антигена и характерно для состояний иммунореактивности. В свою очередь установлено угнетающее действие ЦИК на Т-клеточную систему иммунитета. Отложение ЦИК в стенке терминальных сосудов кожи приводит к выбросу медиаторов, вызывающих стимуляцию воспалительного процесса, что определяет и условия рециркуляции Т-лимфоцитов в эпидермисе (Шарапова Г.Я., 1993).

У больных каплевидным клиническим вариантом псориаза отмечался дисбаланс в лейкоцитарной формуле, проявляющийся снижением нейтрофиль-ных лейкоцитов и повышением лимфоцитов, который сохранялся и с регрессом клинических симптомов. По данным В.ПКоляденко (2003) отклонения от нормы показателей лейкоцитарной формулы у обследованной им группы больных псориазом не происходило. В то же время Л.Х.Гаркави (1979), говорил о развитии в организме человека реакций адаптации по отношению к различным патологическим состояниям. Разновидность этих реакций опре-

делялась им по лейкоцитарной формуле крови. По величине нейтрофилов и лимфоцитов у больных каплевидным псориазом можно говорить о наличии реакции активации, которая по ЛХГаркави наиболее благоприятна в прогностическом отношении и обычно предшествует выздоровлению.

В последнее десятилетие появились работы, посвященные иммунным нарушениям при псориазе, вызванным проникновением лимфоцитов в эпидермис и их взаимодействием с кератиноцитами (Мордовцев В.Н., 1991, Скрип-кин Ю.К., 1999, Шинаев Н.Н., 2000, Strange P., 1993, Nicaein A., 1993, Вата М, 1994, Baker Н., 1994,Bata-CsorgoZ., 1995, Barker J., 1998). Считается, что пусковым механизмом патогенеза псориаза является приток в базальный слой эпидермиса Т-хелперов, который начинается еще до появления высыпаний на коже. На втором этапе иммунного ответа лейкоциты, преодолевшие эндотелий, мигрируют в направлении очага воспаления, привлекаемые хемотак-сическими стимулами. Презентация антигена дендритными клетками или активированными макрофагами ведет к высокоэффективной активации Т-клеток. Эти процессы в свою очередь, стимулируют приток новых клеточных элементов в очаг повреждения и выделение очередного набора цитокинов, который усиливает экспрессию НЬА-ЬКпозитивных клеток в очаге поражения в период обострения заболевания (Йегер Л., 1990, Мазина Н.М., 1993, Глухенький В.Т., 1998). HLA-DR позитивные клетки локализуются во всех слоях кожи, то есть высыпание псориатических элементов сопровождается притоком в эпидермис Т-хелперов, некоторые из которых активированы, что оценивалось по экспрессии HLA-DR антигена (Barker В., 1992).

Динамика показателей иммунитета по данным иммуногистохимическо-го исследования у больных псориазом по стадиям заболевания представле-

клеток на 1 мм*

■ прогрессирующая стадия □стационарная стадия

Рис. 3. Динамика показателей иммунитета в воспалительном инфильтрате по стадиям заболевания

При иммуногистохимическом исследовании биоптата псориатически измененной кожи у больных в прогрессирующую стадию заболевания во всех трех слоях кожи: эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы обнаруживались Т-лимфоциты (СОЗ-позитивные клетки). В среднем их количество составляло 125,35 ± 8,43 клеток на 1 мм2 среза. При этом Т-лимфоциты-хелперы (СЕМ-лимфоциты), определявшиеся как клетки с характерным коричневым ободком, располагались преимущественно вокруг сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. В среднем их количество составляло 99,18 ± 8,44 клеток на 1 мм2 среза. В то время как Т-лимфоциты-супрессоры (CD8-лимфоциты) определялись преимущественно в сосочковом слое дермы и в эпидермисе, особенно в зонах по локализации, совпадавших с абсцессами Мунро. В среднем их количество составляло 30,3 ± 3,58 клеток на 1 мм2 среза. По данным многих исследователей (Вавилов А.М., 2000, Tacematsu Н., 1991, Nicaein А., 1991, Barker В., 1992, Onuma S., 1994, Chang J., 1997, Szabo S., Hoxtermann S., 1998,Tassiulas I., 1999, Liv L.,2000) в прогрессирующую стадию заболевания заметно повышается клеточная инфильтрация вокруг сосудов поверхностного сплетения, в перикапиллярных пространствах сосочков, внутриэпидермально. Количественное соотношение субпопуляций хелперы/супрессоры сдвигается в сторону клеток хелперного звена, которые формируют преобладающий массив клеток вокруг сосудистого русла. В стационарную стадию заболевания интенсивность инфильтрата снижается, параллельно которой снижается и число хелперов. Повышение численности активированных Т-хелперов в эпидермисе способствует пролиферации кератиноцитов благодаря синтезу Т-лимфоцитами стимулирующих факторов (Nikoloff В J., 2000).

У обследованных больных в стационарную стадию процесса, по мере уменьшения активности клинических проявлений псориаза, при иммуно-гистохимическом исследовании в сосочковом и сетчатом слоях дермы продолжали обнаруживаться Т-лимфоциты (СОЗ-позитивные клетки), но в меньшем количестве. В среднем оно составляло 86,06 ± 8,32 клеток на 1 мм2 среза. С1Э4-лимфоциты (Т-лимфоциты-хелперы), располагались вокруг сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы, в количестве 67,44 ±5,16 клеток на 1 мм2 среза. В то время как СХ)8-лимфоциты (Т-супрессоры) встречались как единичные клетки с коричневым ободком цитоплазмы и локализовались исключительно вокруг сосудов сосочкового слоя дермы. В среднем их количество составляло 16,33 ± 3,12 клеток на 1 мм2 среза. По результатам исследования соотношение хелперы/супрессоры в стационарную стадию заболевания уменьшалось по сравнению с активной стадией процесса. В том, и в другом случае преобладала субпопуляция хелперов, в отличие от данных А.Ройт (2000). По данным В.В.Евстафьева (2000), в стационарную стадию заболевания интенсивность инфильтрата вокруг сосудов поверхностного сплетения снижалась, оставаясь достаточно высокой в сосочковой зоне. Параллельно этому снижалось и число Т-лимфоцитов-хелперов (CD4). Эти изменения соответственно отражались и на соотношении субпопуляций хелперы/супрессоры (CD4/CD8), что свидетельствовало о все еще заметном угнетении супрессорного звена клеточного иммунитета, хотя в некоторых полях зрения можно было наблюдать очаговые скопления Т-суп-рессоров (CD8) вокруг сосудов поверхностного сплетения. В эпидермисе

соотношение хелперы/супрессоры (СБ4/СБ8) отражало преобладание субпопуляций Т-хелперов, но гораздо менее выраженное, чем в дерме.

Аналогичные данные о преобладании субпопуляции хелперов в инфильтрате были получены и в ходе исследования. Характерный для псориаза сдвиг соотношения популяций Т-лимфоцитов в сторону преобладания Т-хелперов способствует активации антигенного распознавания, пролифера-тивной активности и синтеза аутоантител. Процесс образования аутоанти-тел, ЦИК и их отложение в сосочковом слое кожи является еще одним механизмом провокации воспалительного процесса и генерализации псориаза (Шарапова Г.Я., 1993).

При анализе данных была найдена статистически достоверная (р<0,05) прямая высокая корреляционная связь показателей субпопуляции супрес-соров с длительностью заболевания, и показателей субпопуляций хелперов и супрессоров (р<0,001) с индексом тяжести процесса. У обследованной группы больных псориазом в прогрессирующую стадию заболевания происходило увеличение показателя НЬЛ-БЯ активированных клеток, который в стационарную стадию заболевания достоверно (р<0,05) снижался. При этом локализация НЬЛ-БЯ активированных клеток оставалась неизменной как в прогрессирующую, так и в стационарную стадию псориаза - они обнаруживались в эпидермисе, в сосочковом и сетчатом слоях дермы.

При адекватном иммунном ответе происходит апоптоз антигенпредстав-ляющих клеток, экспрессирующих на своей поверхности НЬЛ-БЯ антигены. В свою очередь уменьшение НЬЛ-БЯ позитивных клеток способствует снижению уровня провоспалительных цитокинов в очагах поражения, в том числе факторов миграции и хемоаттрактантов (Ройт А., 2000). Интерес представляет тот факт, что, несмотря, на проведенную традиционную терапию, сохранялась антиген-презентирующая способность эпидермиса, то есть, происходило сохранение воспалительного инфильтрата в дерме, что может стать предпосылкой для развития очередного обострения заболевания.

Для определения критериев предрасполагающих к возникновению раннего рецидива (до 6 месяцев) была составлена диагностическая таблица, в которую включили следующие признаки: длительность заболевания, возраст больного, тяжесть процесса, характер изменений в гистологической картине, величина наиболее изменяющихся показателей при иммунологическом исследовании периферической крови, а также величина популяции и субпопуляций Т-лим-фоцитов, НЬЛ-БЯ активированных клеток при иммуногистохимическом исследовании биоптатов псориатической бляшки. Все признаки были разбиты на диапозоны, для каждого из которых была рассчитана величина диагностического коэффициента. Заранее были заданы пороги, достижение которых при суммировании диагностических коэффициентов, позволит говорить о возникновении рецидива в срок до 6 месяцев или в более длительный период времени. Величины пороговых сумм диагностических коэффициентов при допустимом проценте ошибок первого и второго рода 5% составили +13 -13. При достижении порога со знаком «+» выносится решение о возникновении рецидива в срок до б месяцев, а при достижении порога со знаком «-» выносится решение о возникновении рецидива в более продолжительный срок.

Выявление риска раннего рецидива псориаза в срок до 6 месяцев после окончания курса лечения представлено в таблице 1.

Таблица 1

Диагностическая таблица для выявления риска раннего рецидива заболевания

Признак Величина признака Диагностические

коэффициенты

Длительность до 1 года -7

заболевания (лет) 1-3 -4

4-6 0

7-10 0

11-15 +1

более 15 лет +3

Возраст больного (лет) 20-29 -4

30-39 -2

40-49 0

более 50 лет +3

Тяжесть процесса 1-5, -2

(РА81) (ед.) 5-10 -1

• 10-15 0

15-20 +3

20-25 +6

Выраженность

воспалительных отсутствие признаков

изменений в прогрессии -2

гистологической минимальные признаки

картине биоптатов прогрессии +1

Т-лимфоциты (СБЗ) в 40-45 0

периферической крови 45-50 +2

(%) 50-55 0

55-60 -1

60-65 -3

Т-хелперы (СБ4) в 20-25 +1

периферической крови 25-30 +3

(%) 30-35 '+2

35-40 0

40-45 -3

45-50 -3

50-55 -6

Циркулирующие 300-400 -1

иммунные комплексы 400 - 500 -1

(ЦИК) (ед.) 500 - 600 -1

600 - 700 0

700-800 +1

Т-лимфоциты (СЭЗ) 1-30 -2

в биоптате 30-60 -2

псориатической папулы 60-100 +2

(клеток на 1мм2 среза) 100-130 +3

130-160 +5

Т-хелперы (CD4) 40- 50 -3

в биоптате 50- 60 0

псориатической папулы 60- 70 +2

(клеток на 1мм2 среза) 70- 80 +4

80- 90 +8

90- 100 +9

Т-супрессоры (CD8) 1- 10 -1

в биоптате 10- 20 +1

псориатической папулы 20- 30 +3

(клеток на 1мм2 среза) 30-40 +5

HLA-DR 20- 30 0

активированные клетки 30- 40 0

в биоптате 40- 50 0

псориатической папулы 50- 60 0

(клеток на 1мм2 среза) 60- 70 +1

70- 80 +3

80- 90 +7

В результате были определены прогностические критерии раннего рецидива псориаза (до 6 месяцев): возраст старше 50 лет, длительность заболевания более 11 лет, индекс тяжести заболевания - PASI более 15 единиц; по иммунологическим показателям в периферической крови уровень Т-лим-фоцитов (CD3) менее 50%, Т-хелперов (CD4) менее 35%, ЦИК более 700 усл.ед.; по данным иммуногистохимического исследования биоптатов псо-риатической папулы уровень Т-лимфоцитов (CD3) и Т-хелперов (CD4) более 60 клеток на 1 мм2 среза, Т-супрессоров (CD8) более 20 клеток на 1 мм2 среза, HLA-DR активированных клеток более 60 на 1 мм2 среза; по данным гистологического исследования: минимальные признаки прогрессирования.

По данным исследований было замечено, что носительство определенных HLA - антигенов у людей было завышено при некоторых заболеваниях, что свидетельствовало о генетически детерминированной предрасположенности, «запрограммированном риске» поражаемое™ человека той или иной формой заболевания (Коненков В.И., 1999). При этом наследовалась только готовность псориатических реакций. При воздействии на организм таких лиц нежелательных внешних и внутренних моментов, кожа могла стать местом проявления начальной болезни (Милевская С.Г., Пестере-вП.Н., 1998).

У больных псориазом по результатам проведенного серологического ти-пирования HLA молекул в зависимости от формы заболевания, наличия сезонности обострений выявился различный набор антигенов по частоте встречаемости. У больных вульгарной формой псориаза достоверно чаще (по сравнению с общей группой больных) встречались антигены: В17, В27, В18, АЗО.

По литературным данным показано (Йегер Л., 1990, Мордовцев В.Н., 1991, Милевская СП, 1997, Guedjonsson J.E., 2002), что существует определенная ассоциация характера клинических проявлений с антигенами гистосовмес-тимости класса I (ГКГС). Антигены ГКГС В13, В17, BW17, BW37, CW6, D-

Е1 достоверно чаще встречаются у больных только сложными проявлениями, в то время как антигены В17, В27, ВЗЗ, В40 - у пациентов с кожными проявлениями в сочетании с артритом.

Показатель относительного риска (ЯЯ) был максимален для В17 (составил 47,37), что позволяет утверждать о наличии высокой предрасположенности у носителя данного антигена к псориазу вообще и вульгарной его форме в частности. У больных каплевидным клиническим вариантом псориаза выявилась повышенная частота антигенов: В5, В13, В21, В51 и В56. При этом наибольшая предрасположенность к возникновению заболевания именно в такой форме может ожидаться у носителей антигена В21 (показатель ЯЯ для этого антигена очень высок и составляет 79,97). При сопоставлении показателей при иммуногистохимическом исследовании биопта-тов псориатической бляшки с частотами антигенов гистосовместимости человека I класса не удалось выявить закономерностей со степенью тяжести течения заболевания, что заставляет предположить многофакториаль-ный характер регуляции этого процесса.

При псориазе с выраженной сезонностью обострений, помимо высокой частоты В17, других достоверных различий с группой сравнения не было выявлено. При течении псориаза, отличающемся отсутствием сезонности, выявилось статистически достоверное повышение (в сравнении с группой с сезонными обострениями) частоты ряда антигенов: А9, АЗО, А32, В5, В14, В15, В21, В51, что могло быть обусловлено сложностью и многоуровневым характером регуляции возникновения и прогрессирования рецидива. Показатель относительного риска максимален для В5, поэтому можно предположить, что этот антиген вносит существенный вклад в формирование атипичного течения болезни, а также в процесс ее прогрессирования.

В группе больных, у которых рецидивы возникали ранее, чем через 6 месяцев после проведенного в условиях стационара лечения частота антигенов А9, В44, В18 и В51 была достоверно выше по отношению к группе сравнения. Наибольшего внимания среди них заслуживали антигены А9 и В18. Кроме того, в литературе (Бондаренко А.Л., 1999) встречаются сведения, что В18 является ответственным за «слабый» иммунный ответ, а именно - низкую киллерную активность Т-лимфоцитов и, возможно, участвует в ингибиции альтернативного пути активации комплемента. В группе больных, у которых рецидивы отмечались через год и более после проведенной традиционной терапии были достоверно повышены частоты следующих антигенов: АН, АЗО, В13, В56. Поданным проведенного исследования, ведущая роль отводится антигену В13 (показатель относительного риска 30,65). Что касается антигена В17, частота его была в одинаковой степени высокой в обеих группах (и с высокой, и с низкой эффективностью лечения), нами не было выявлено достоверных различий по этому показателю, поэтому следует предположить, что этот антиген имеет значение лишь в наследовании готовности псориатических реакций.

Таким образом, иммуногенетическое исследование (НЬА-типирование) при псориазе, наряду с иммунологическим и иммуногистохимическим методами исследования может служить эффективным методом, способствующим: выявлению лиц, относящихся к группе риска возникновения псориаза и проведением необходимых индивидуальных мер профилактики; прогно-

зированию формы развития заболевания и характера его клинического течения; выявлению пациентов, имеющих потенциальный риск невысокой эффективности лечения с применением по отношению к ним альтернативных лекарственных схем.

ВЫВОДЫ

1. Гистологическое исследование биоптатов пораженной кожи при псориазе показало, что у 42,8% больных имелось расхождение данных морфологического исследования с признаками минимального прогрессирования процесса и клинической выраженностью воспалительной реакции.

2. Динамика иммунологических показателей периферической крови у больных псориазом заключается в статистически достоверном (р<0,05) повышении уровня общей популяции Т-лимфоцитов на 3,57% в стационарную стадию заболевания и увеличенном уровне циркулирующих иммунных комплексов в 1,4 раза по сравнению с нормой на протяжении всего заболевания.

3. Динамика иммунологических показателей в воспалительном инфильтрате псориатической папулы заключается в статистически достоверном (р<0,05) снижении уровня общей популяции Т-лимфоцитов и субпопуляции Т-хелперов в 1,4 раза; уровня субпопуляции Т-супрессоров в 1,8 раза; и уровня НЬЛ-БЯ активированных клеток в 1,2 раза в стационарную стадию заболевания.

4. Иммуногенетическое исследование при псориазе, может служить эффективным методом, позволяющим определить частоты антигенов главного комплекса гистосовместимости у больных псориазом и показатели относительного риска возникновения заболевания, а также вероятные особенности его течения и эффективность проводимого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества оценки тяжести поражения при псориазе, в случае рецидивирующего течения заболевания и резистентности к проводимой терапии, целесообразно проводить анализ биопсии из очагов поражения с использованием иммунофенотипирования клеток воспалителЬ' ного инфильтрата.

2. Разработанная диагностическая таблица критериев риска возникновения раннего рецидива (до 6 месяцев) заболевания может быть рекомендована для внедрения в практику врача дерматолога как метод оценки течения заболевания.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунофенотип мононуклеарного инфильтрата и апоптоз в эпителии псориатической бляшки // Тезисы научных работ «VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов» - Москва, 2001. - с. 173. (соавх: Новиков

A.И., Кононов А.В., Охлопков В.А., Правдина О.В., Городилов Р.В., Гусева Т.И., Филиппов CO.).

2. Клинико-иммунологическая оценка эффективности препарата Глуток-сим у больных псориазом // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии» - Томск, 2002. - с. 84-85. (со-авт.: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А.).

3. Оценка эффективности препарата Глутоксим как препарата сопровождения к стандартной терапии при лечении каплевидной формы псориаза в прогрессивную стадию // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы терапии инфекций передаваемых половым путем и хронических дерматозов - Екатеринбург, 2002. - с. 152-153. (соавт.: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А., Правдина О.В., Чермошен-цев А. А.).

4. Иммуногистохимическая характеристика мононуклеарного воспалительного инфильтрата в псориатической бляшке при различных клинических формах и стадиях болезни / Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы дерматовенерологии» — Самара, 2002.- с. 115.

5. Иммуногистохимическая характеристика мононуклеарного воспалительного инфильтрата в псориатической бляшке при различных клинических формах и стадиях болезни / Материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» - Новосибирск, 2002. - с. 11. (соавт.: Са-ботюк А.Н.).

6. Эффективность Глутоксима в комплексной терапии больных каплевидной формой псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2003. - №1. - с. 38-41. (соавт.: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А., Правдина О.В., Городилов Р.В., Чермошенцев А.А.).

7. Иммунохимические исследования при псориазе // Вестник дерматологии и венерологии. -2003. - №3. - с. 25-27. (соавт.: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков В.А., Правдина О.В., Городилов Р.В.).

8. Клинико-иммуногенетическая оценка эффективности препарата «Глу-токсим» у больных псориазом / Первый Российский конгресс дерматовенерологов - Санкт-Петербург, 2003. - с. 21.

9. Клинико-морфологическая оценка эффективности иммуносупрессив-ной терапии псориаза // Клиническая дерматология и венерология. -2003. - №3. - с. 43-46. (соавт.: Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков

B.А., Правдина О.В., Городилов Р.В.).

Направахрукописи

БРАТУХИНА ГАЛИНА ДМИТРИЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ИНФИЛЬТРАТА ПРИ ПСОРИАЗЕ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Лицензия ЛР №020845

Подписано в печать 25.02.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфичсский центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98