Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая характеристика вульгарного псориаза в условиях терапии

На правах рукописи

ОХЛОПКОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВУЛЬГАРНОГО ПСОРИАЗА В УСЛОВИЯХ ТЕРАПИИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития. России Омской государственной медицинской академии, Омском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере, Омском научно-исследовательском центре Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кононов Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Коваленко Владимир Леонтьевич

доктор медицинских наук, профессор Пауков Вячеслав Семенович доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития России Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится » 2004 г. в

№ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.065.04 Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, Омск, ул.Ленина, 12; тел.(3812)233289

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

г.

Ученый секретарь

диссертационного совета *Мг\

доктор медицинских наук, И.Г.Ваганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема диагностики, лечения, мониторинга и профилактики хронических рецидивирующих дерматозов остается одной из самых важных в отечественной дерматовенерологии (Кубанова А.А., 2003). Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи бесспорно является псориаз (Короткий Н. Г., 1989, 2002; Скрипкин Ю.К., 1999).

В настоящее время псориаз определяют как хронический дерматоз мультифакториальной природы, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах (Скрипкин Ю.К., 1995; Мордовцев В. Н., 1999; Короткий Н.Г., 1999; Eds H. H., Roenigk H. I., 1991; Christophers E., 1997; Jackson M., Howie S. E. et al., 1999; В. Nicoloff, 2004).

Отсутствие ведущей этиологической теории и неясность отдельных звеньев патогенеза определяют и слабое патогенетическое обоснование лечения больных псориазом. Методы терапии, разработанные в основном ex juvantibus, отличаются значительным разнообразием и характеризуются различными по силе и направленности воздействиями на локальные проявления дерматоза и организм в целом (Кунгуров Н.В. и др., 2002). Широко используются препараты, обладающие местным и системным противовоспалительным и анти-пролиферативным действиями, в том числе глюкокортикоиды и ци-тостатики, не обеспечивающие, к сожалению, полного и стойкого эффекта у большинства пациентов.

Настоящее исследование было предпринято для разработки алгоритма терапии больного вульгарным псориазом на основе изучения молекулярно-биологических процессов, происходящих в псориа-тической папуле, в сопоставлении с клиническими данными позволяющих учитывать особенности течения псориаза, обоснованно определять объем и продолжительность терапии, а также необходимость повторных биопсийных исследований для обеспечения наиболее эффективной курации больного.

Цель исследования: На основании изучения клинико-морфологических и молекулярно-биологических проявлений болезни под влиянием стандартного и комбинированного лечения оптими-

'ос. национальная i библиотека I

. ffsfcaq

зировать терапию больных псориазом включением препаратов Глу-токсим или Тимодепрессин.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ между клиническими данными, традиционными гистологическими признаками псориатической папулы и экспрессией молекулярно-биологических маркеров пролиферации, апоптоза эпидермиса и эволюцией воспалительного инфильтрата.

2. В открытом когортном проспективном контролируемом исследовании разработать клинические, морфологические и молеку-лярно-биологические критерии тяжести псориаза и эффективности терапии.

3. Изучить особенности эволюции структурных изменений в псо-риатической папуле при различных схемах терапии (традиционной и с включением препарата Глутоксим) в открытом проспективном рандомизированном исследовании.

4. Изучить клинические и морфологические эффекты комбинированной терапии (с включением препарата Тимодепрессин) больных псориазом в открытом проспективном рандомизированном исследовании.

5. На основании клинико-морфологических данных разработать алгоритм ведения больных псориазом (показания к биопсий-ным исследованиям, назначению комбинированной терапии с включением препаратов Глутоксим или Тимодепрессин).

Научная новизна.

В результате проведенных исследований биопсийного материала псориатической папулы выделены новые механизмы взаимоотношений в системе «воспалительный инфильтрат - эпидермис», что стало предпосылкой для создания дополнительных критериев оценки тяжести псориаза и эффективности проводимой терапии: клинических, гистологических, молекулярно-биологических.

С помощью иммуногистохимических методов проведен анализ динамики структурных изменений в псориатической папуле под влиянием различных схем терапии (традиционной и комбинированной). Разработан алгоритм ведения больных псориазом (показания к, биопсийным исследованиям, объему, продолжительности и составу комбинированной терапии).

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм курации больных вульгарным псориазом позволяет обоснованно подходить к объему и продолжительности терапии.

Определены показания к проведению биопсийного исследования при вульгарном псориазе для комплексной оценки эффективности терапии и прогноза заболевания.

На основании комплексного клинико-морфологического анализа разработаны критерии тяжести заболевания, позволяющие прогнозировать эффективность традиционного лечения и выбрать наиболее рациональную тактику (необходимость проведения и тип комбинированной терапии).

Результаты проведенной работы свидетельствуют о высокой клинической эффективности комбинированной терапии больных вульгарным псориазом с включением препаратов Глутоксим и Тимо-депрессин, а также позволяют рекомендовать эти схемы для широкого применения в практике здравоохранения.

Внедрение в клиническую практику.

Полученные результаты используются в лечебной работе поликлинического и дерматологического отделений Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера и Омского клинического диагностического центра. Изданы методические рекомендации «Глутоксим - препарат сопровождения терапии больных псориазом» для врачей, утвержденные Министерством здравоохранения Омской области. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматовенерологии и патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими морфогенетическими механизмами в развитии псориаза являются процессы нарушения клеточного обновления эпидермиса, коррелирующие с изменениями клеточного состава воспалительного инфильтрата и тяжестью течения дерматоза, при этом степень выраженности клинических, морфологических и молекулярно-биологических изменений не совпадает во времени.

2. Оценка эффективности терапии должна проводиться на основании комплексного анализа клинико-морфологических данных. Показанием к проведению биопсийной диагностики является достижение лишь стационарной стадии по окончании курса терапии. Биопсия в этом случае позволяет определить прогноз дальнейшего течения заболевания и выбор оптимальной лечебной тактики.

3. Проведение комбинированной терапии больных псориазом с включением препаратов Глутоксим или Тимодепрессин позволяет достигнуть более быстрого и полного разрешения кожных проявлений дерматоза, а также редукции морфологических и молекулярно-биологических изменений.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), на заседаниях областного научно-практического общества дерматовенерологов (Омск, 2001, 2003), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 80-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2001), на юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-тилетию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета и отделения дерматоаллергологии РДКБ (Москва, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 110-летию кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2002), на конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы» (Новосибирск, 2003), на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), на выездном заседании Проблемной комиссии 53.03 «Морфология» МНС № 53 РАМН и Минздрава РФ по проблемам Сибири, дальнего Востока и Крайнего Севера (Омск, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 4 в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ, издана 1 монография.

Объем и структура.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, ее объем составляет 289 листов, содержит 48 таблиц, 61 рисунок. Библиографический указатель содержит 434 работы (181 источник на русском языке и 253 иностранных источника).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Соответственно цели и задачам исследование было проведено в дизайне когортного открытого проспективного контролируемого (рис. 1). При оценке эффективности различных схем терапии для обеспечения равномерности распределения пациентов по группам сравнения использовался метод рандомизации.

Протокол исследования был одобрен локальным научным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии. Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на участие в исследовал .и.

Выборка больных вульгарным псориазом была сформирована в соответствии с критериями включения и исключения из исследования.

Критерии включения:

- пациенты с прогрессивной стадией вульгарного псориаза (бля-шечная форма и каплевидная форма) мужского пола в возрасте от 18 до 55 лет, давшие информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения:

- осложненные формы псориаза (пустулезный псориаз, псориати-ческая эритродермия, артропатический псориаз);

- развитие побочных эффектов на получаемую терапию;

- нарушение режима лечения;

- осложненный аллергологический анамнез;

- алкоголизм, наркомания;

- прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на течение основного заболевания.

Всего под наблюдением находилось 144 больных вульгарным псориазом в стадии прогрессирования на момент включения и в стационарной и регрессивной стадиях в течение исследования: При этом у 102 пациентов была диагностирована бляшечная форма, у 42 - каплевидная форма.

Формирование когорты соответственно критериям включения и исключения из исследования <

I ~

Первая исследовательская точка. Клиническое и биопсийное исследование

Формирование групп сравнения методом рандомизации для оценки эффективности комбинированной (с включением препарата Глутоксим или Тимо-депрессин) или традиционной терапии

1 -

Проведение терапии - комбинированной (с включением препарата Глутоксим или Тимодепрессин) или традиционной

1 • -

Вторая исследовательская точка—на 21 день лечения. Повторное биопсийное исследование при достижении стационарной стадии, Комплексная клинико-морфологическая оценка проведенной терапии

1 -

Третья исследовательская точка - через 6 месяцев. Оценка течения заболевания, отдаленных результатов проведенной терапии

Статистический анализ, выводы и практические рекомендации

Рис. 1 Дизайн когортного открытого проспективного контролируюе-мого исследования клинико-морфологических и молекулярно-биологических проявлений псориаза под влиянием традиционного и комбинированного лечения с включением препаратов Глутоксим или Тимодепрессин.

Патологический процесс у больных бляшечной формой псориаза характеризовался мономорфной сыпью в виде плоских папул розово-красного цвета величиной от булавочной головки до мелкой монеты, плотноватой консистенции, несколько возвышающихся над уровнем здоровой кожи, покрытых мелкими, рыхлыми чешуйками серебристо-белого цвета. Появившись, высыпные элементы начинали довольно быстро расти, и в результате продолжающегося периферического роста и слияния соседних папул происходило формирование более крупных элементов - бляшек, которые достигали размеров до 10 сантиметров и более.

Клиническая картина каплевидной формы псориаза отличалась от бляшечной лишь размером высыпных элементов, которые были представлены милиарными и лентикулярными папулами, при отсутствии тенденции к периферическому росту и слиянию.

Для оценки выраженности клинических проявлений, распространенности и степени тяжести псориатического процесса использовался индекс тяжести PASI, с помощью которого по клиническим признакам можно было оценить тяжесть псориатического процесса и, в последующем, его динамику. Его значение в прогрессивную стадию заболевания у обследованных больных находилось в пределах от 17,3 до 26,3 единиц (в среднем составило 21,16 ± 0,37 единиц), а в стационарную стадию - от 6,9 до 21,0 единиц (в среднем 11,73 ± 0,53 единиц).

Набор клинического материала проводился на кафедре дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии, обработка биопсийного материала проводилась на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии. Пересмотр гистологических препаратов, а также интерпретация молекулярно-биологических методов исследования выполнены лично автором.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование кожных биоптатов больных псориазом

Гистологические, иммуногистохимические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии и в пато-морфологическом отделе Омского диагностического центра.

Перед взятием биопсии проводилась местная инфильтрацион-ная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина в объеме 2-3 мл с по-

мощью тонкой иглы, вводимой в область морфологического элемента сыпи (Ахтямов С.Н., 2002). После проведения анестезии кожный покров в зоне взятия биопсии растягивали параллельно естественным линиям кожи и устанавливали дерматом. Чтобы дерматом достиг достаточно глубоких слоев кожи, его вводили вращательными движениями. Затем приподнимали биопсированный кусочек пинцетом и основание биоптата подрезали остро отточенным скальпелем. Образовавшуюся рану сшивали одним шелковым швом.

1. Гистологический метод. Биоптаты кожи больных вульгарным псориазом немедленно фиксировали в 10% забуференном растворе формалина (рН 7,2-7,4) в течение 10-20 часов. Проводку и заливку материала в парафин осуществляли по общепринятой методике с последующим ориентированием кусочков с целью получения срезов, перпендикулярных поверхности кожи. Из каждого блока приготавливали 10-12 срезов, помещая их на стекла, обработанные поли-L-лизином с целью повышения адгезивных свойств парафиновых срезов. Часть неокрашенных стекол оставляли в архиве для дальнейшего использования в иммуногистохимических исследованиях. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону. Приготовление красителей, буферных растворов и технику окраски проводили по прописям, приведенным в соответствующих руководствах (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на фотомикроскопе "NIKON Eclipse-400".

Для повышения достоверности результатов патоморфологиче-ских исследований нами был применен blind-method (метод «ослепления») патолога, т.е. патолог, оценивающий изменения в кожном биоптате, взятом из края псориатической папулы, не был информирован о стадии и форме заболевания, а также характере проведенной терапии.

2. Иммупогистохимическое исследование выполняли на серийных парафиновых срезах с использованием следующей панели антител (табл. 1). Для выявления маркерных белков пролиферации, апоп-тоза и дифференциальных антигенов мононуклеарного воспалительного инфильтрата срезы толщиной 5 мм тщательно депарафинирова-ли в 2-х порциях ксилола по 5 минут с последующим обезвоживанием в батарее спиртов нисходящей концентрации -95°, 95°, 80° - по 3 минуты в каждом.

Таблица 1

Панель антител к маркерным белкам пролиферации,

апоптоза и дифференциальных антигенов мононуклеарного воспалительного инфильтрата

Ki67 клон MIB-1 ("DAKO", Дания) Ядерный маркер пролиферации

Bcl-2 клон 124 ("DAKO", Дания) Антиапоптотический белок митохондрий

Р53 клон DO-7 ("DAKO", Дания) Ядерный маркер апоптоза

CD4 клон RTU - CD4 - 1F6 ("Novocas-tra", Великобритания) Мембранный маркер Т-лимфоцитов-хелперов

CD8 клон RTU - CD8 - 295 ("Novocas-tra", Великобритания) Мембранный маркер Т-лимфоцитов-цитотоксических

HLA-DR клон LN3 ("Novocastra", Великобритания) Мембранный маркер антиген-презентирующих клеток

После промывания срезов в дистиллированной воде (5 минут) и помещения их в трис-буфер на 5 минут с целью повышения специфичности реакции проводили демаскировку антигенов в СВЧ-печи при режиме мощности 750 Вт в течение 5 минут (Эллиниди В.Н. и др., 2002). Давали срезам остыть до комнатной температуры, помещая их в трис-буфер на 20-25 минут. Для уменьшения фона и снижения неспецифического окрашивания осуществляли блокирование эндогенной пероксидазы 3%-ным раствором перекиси водорода в течение 5 минут и обработкой протеин-блоком - 20 минут. В дальнейшем проводили инкубацию с первичными антителами - 60 мин (37°С), после которой срезы помещали в трис-буфер — 3 порции по 5 мин.

Затем срезы обрабатывали вторыми (биотилинированными) антителами - 20 минут и инкубировали со стрептавидин-биотин-пероксидазным комплексом - 20 минут.

Проводилась окраска хромогеном с визуальным контролем в течение 5-30 минут. В качестве докраски использовали гематоксилин или метиленовый зеленый.

Иммуногистохимические методы исследования выполнены совместно с иммуноморфологической группой ЦНИИ Омской государственной медицинской академии (руководитель - кандидат медицинских наук Е.А.Потрохова).

3. Морфометрическими методами в гистологических препаратах оценивали состояние гистиоархитектоники псориатической папулы. Исключали препараты с тангенциальными срезами, в которых эпидермальные тяжи, прерываясь, углублялись в дерму.

Для определения степени акантоза по данным морфометриче-ского исследования при суммарном увеличении микроскопа в 100 раз с помощью окулярной стереометрической сетки Автандилова, содержащей 100 тест-точек, определяли результаты 10 случайных наложений сетки на препарат и подсчитывали количество совпадений тест-точек с эпидермисом и дермой. По числу совпадений тест-точек со структурами кожи вычисляли объемную долю каждого элемента в процентах (Автандилов Г.Г., 1984). На основании полученных мор-фометрических данных была разработана визуально-аналоговая шкала, позволяющая легко и объективно оценить степень пролиферации эпидермальных тяжей вглубь дермы..

Степень I - акантоз слабой степени выраженности - пролифера-

1,

ция эпидермальных тяжей ограничена /2 поля зрения микроскопа при суммарном увеличении х100.

Степень II — умеренно выраженный акантоз — углубление эпидермальных тяжей в подлежащую дерму более чем на 1/2 поля зрения микроскопа при суммарном увеличении х100.

Степень III - выраженная степень акантоза - эпидермальные тяжи выходят за поле зрения микроскопа при увеличении 100.

Для количественной оценки результатов иммуногистохимиче-ских реакций в срезах при 400-кратном увеличении микроскопа подсчитывали число клеток, в которых выявлялась иммунопероксидаз-ная метка (позитивное окрашивание) в 10 полях зрения, выбранных случайным образом. Полученные данные пересчитывались на 1 мм2 среза.

4. Статистические методы. Для обработки результатов морфо-метрических исследований использовали методы вариационной ста-: тистики: определение средней арифметической, стандартное отклонение (Гланц С, 1999). Достоверность различий между сравниваемыми группами определяли с помощью критерия Стьюдента, используя программу Microsoft Excel. Подсчитывали Т-ТЕСТ (двухсторонний с неравными дисперсиями). Проводили статистический анализ качественных признаков с использованием критерия х2, а также находили коэффициенты корреляции Пирсона (г) между исследуемыми маркерами (Власов В. В., 2001).

При составлении диагностических таблиц производился расчет информативности признака по Кульбаку и диагностических коэффициентов (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973).

Для расчета чувствительности и специфичности прогностических признаков, а также прогностической ценности положительного результата теста (наличия признака) и отношения шансов выстраивалась четырехпольная таблица с последующим определением показателей (Флетчер Р., 1998).

Размер выборки, минимально достаточный для получения достоверных данных рассчитывался по формуле (Lopez-Jimenez F., 1998):

N- число больных, которое требуется для получения достоверности выводов;

P1- ожидаемое значение первичной (основной) переменной интереса для одной из сравниваемых групп;

Р2 - ожидаемое значение первичной переменной интереса для другой из сравниваемых групп.

РЕЗУЛЬТАТАТЫ СОБСТВЕНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего в исследовании было изучено 144 биоптата, взятых в прогрессивную стадию вульгарного псориаза, и 43 биоптата от пациентов с достигнутой стационарной стадией к 21 дню наблюдения.

Время повторного биопсийного исследования (21 день) было определено в соответствии со средней продолжительностью нахождения больного вульгарным псориазом в специализированном стационаре и необходимостью к этому сроку оценки эффективности проведенного лечения и целесообразности его пролонгации.

Вне зависимости от формы заболевания гистологическая картина псориатической папулы в прогрессивной стадии характеризовалась наличием выраженного или умеренно выраженного акантоза, а также большого количества фигур митозов, которые встречались не только в базальном слое, но и в супрабазальных пластах эпидермиса.

В биоптатах было отмечено увеличение количества сосудов капиллярного типа. Просветы сосудов сосочкового и сетчатого слоев дермы выглядели расширенными, полнокровными, содержали мононук-леарные клетки и нейтрофильные лейкоциты. Выраженная экстрава-зация форменных элементов крови приводила к формированию достаточно массивного воспалительного инфильтрата, располагавшегося во всех компартментах кожи. Характерным признаком было наличие обильных периваскулярных мононуклеарных инфильтратов сосочко-вого слоя дермы, а также диапедез лимфоцитов и макрофагов в эпидермис. Периваскулярные инфильтраты, также состоящие из моно-нуклеарных клеток, располагались и в сетчатом слое дермы.

Повторное биопсийное исследование было проведено на 21 день от начала лечения лишь у тех пациентов, терапией которых удалось достичь только стационарной стадии (43 больных). В биоптатах 20 пациентов этой группы пролиферация эпидермальных выростов характеризовалась как невыраженная или, в ряде случаев, умеренно выраженная, что соответствовало слабой и умеренной степени акан-тоза. Сосочки дермы теряли свою колбообразную форму, содержали полнокровные сосуды с единичными набухшими эндотелиоцитами. Редукция сосудов микроциркуляторного русла сопровождалась уменьшением их количества, терялся их извитой характер. Через стенки сосуда сохранялась миграция мононуклеарных клеток в перн-васкулярное пространство с формированием мононуклеарного воспалительного инфильтрата. Периваскулярные инфильтраты расценивались как скудные или слабо выраженные, состояли из лимфоцитов, макрофагов с примесью фибробластов, располагавшихся вокруг сосудов как сосочкового, так, в ряде наблюдений, и сетчатого слоя дермы. Интраэпидермальных лимфоцитов не обнаружено. Такая гистологическая картина свидетельствовала о купировании активности процесса и была описана в биоптатах, полученных от 16 больных бляшечным и 4 больных каплевидным псориазом в стационарную стадию, диагностированную клинически. Однако у 23 пациентов с клинически диагностированной стационарной стадией псориаза в биоптатах наблюдалась иная картина, квалифицированная гистологически как минимальные признаки прогрессирования псориаза. Основными критериями выделения этой группы пациентов являлось наличие умеренно выраженных воспалительных периваскулярных инфильтратов с наличием интраэпидермальных мононуклеарных клеток при обязательном отсутствии нейтрофильных лейкоцитов. Глубина

акантотических тяжей была различной: от слабой до выраженной степени акантоза в соответствии с визуально-аналоговой шкалой.

Одним из ведущих гистологических признаков псориатической папулы является формирование акантотических тяжей, отражающих избыточную пролиферацию клеток. Это положение подтверждается и обнаруженным в исследовании высоким индексом метки Ki67. Экспрессия ядерного фактора транскрипции Ki67 наступает во время фазы G1, затем в течение клеточного цикла нарастает и резко уменьшается после митоза (Bruno S. et al., 1992; Castelijns F.A., 2000). Ki67 экспрессируется на протяжении как S-, так и М-фазы клеточного цикла, в связи с этим определение именно этого белка делает его универсальным маркером пролиферации клетки.

Согласно литературным данным в стадию обострения вульгарного псориаза происходит не только усиление пролиферативных процессов (Криницына Ю.М., 2001), но и торможение апоптоза керати-ноцитов, что подтверждается обнаружением в экспериментах уменьшения в очагах поражения в стадию прогрессирования вульгарного псориаза Fas, Bcl-xL, Вах и ICAD (ингибитор каспазы-3) — ведущих маркеров инициации апоптоза (Takahashi H. et al., 2002). Другие исследователи отмечают высокие уровни экспрессии молекул семейства Bel: Bcl-2 (Yamamoto Т. et al., 2003; Takahashi H. et al., 2002), Bcl-xL (Umeda J. et al., 2003) в псориатических папулах.

Наши собственные данные также позволили продемонстрировать, что смещение равновесия в системе клеточного обновления эпидермиса вызвано не только ускорением пролиферации, но и обусловлено снижением апоптоза кератиноцитов, о чем свидетельствует высокий уровень экспрессии Вс1-2 у пациентов в прогрессивной стадии. Белковый продукт гена bcl-2, располагающийся на мембранах митохондрий, является антиапоптотическим фактором (Jacobson M.D., 1997; Assefa Z. et al., 2003). Естественно, его увеличение способствует относительной иммортализации клетки.

Считается, что блокада митохондриального пути апоптоза кера-тиноцитов связана с высокой концентрацией EGRF-L (Stoll S.W. et al.,1998) в очагах поражения, который по аутокринному механизму стимулирует увеличение количества Bcl-xL в цитоплазме клеток (Jost М. et al., 1999). Эти данные позволили внедрить в практику терапии вульгарного псориаза препараты витамина D (Fukuya Y.,Y. et al., 2002), что уменьшает количество Bcl-xL, и, как следствие, увеличи-

вает степень апоптоза кератиноцитов, нормализуя процессы клеточного обновления.

Отечественными исследователями А.А.Кубановой (1994), М.А.Анищенко, Б.П.Мельниковым, Р.Г.Ярулиным и др. (1998) было выявлено несколько возможных активаторов, вызывающих пролиферацию кератиноцитов у больных псориазом: Т-клетки, продукты их секреции, в частности, интерферон-гамма, молекулы адгезии, ростовые факторы, действующие в.совокупности покоя. В свою очередь M.P.Nasisse et al. (1995) и Cameron A.L. et al. (2002) показали, что нормальные кератиноциты на указанные сигналы не реагируют, что объясняется различиями в структуре мембранных рецепторов нормальных и псориатических клеток покоя.

Выявленная в нашем исследовании сильная положительная корреляционная связь (r=0,75) между экспрессией маркера пролиферации Ki67 и количеством HLA-DR-позитивных (антиген-презентирующих) клеток в псориатической папуле свидетельствует о нарастании антиген-презентирующей функции эпидермиса в сочетании с расширением пролиферативного компартмента эпидермиса в стадию прогрессирования псориаза, и это является биологической основой для формирования устойчивого интраэпителиального и ин-традермального воспалительного инфильтрата. Экспрессия HLA-DR отмечалась как в клетках воспалительного инфильтрата, так и в клетках эпидермиса при этом метка идентифицировалась на отростча-тых клетках сетчатого и базалыюго слоя эпидермиса (клетки Лангер-ганса), а также на поверхности кератиноцитов шиповатого слоя. Наличие высокой степени экспрессии молекул HLA-DR клетками эпидермиса сопровождается привлечением в очаг поражения CD8+ лимфоцитов (цитотоксических) и макрофагов (Travers J.B. et al., 1999).

Как свидетельствуют данные R.Granstery et al. (1989), Hwang S.T. (2001) в физиологических условиях в коже преобладают CD8+ клетки, предохраняющие от избыточной активности CD4+ клеток (Liv L., 2000; Huang В., 2001). С помощью моноклональных антител было доказано, что в дермальном инфильтрате при псориазе в 2 раза больше CD4+, чем CD8+ лимфоцитов. Согласно исследованиям G.de Panfïlis et al. (1988) эти доминирующие в псориатической папуле CD4+ клетки выделяют «фактор пролиферации эпидермиса», запускающий пролиферацию кератиноцитов при псориазе, что было показано и в последующих работах (Vrzogic P. Et al., 2003; В. Nicoloff, 2004)

Собственные данные также подтвердили, что в прогрессивной стадии вульгарного псориаза в биоптатах пациентов доминируют CD4+ лимфоциты, обнаруженные во всех трех компартментах кожи, что подтверждается статистически достоверным различием их количества по сравнению с биоптатами, взятыми у пациентов в стационарную стадию заболевания. Гистологически обнаружено, что в воспалительном инфильтрате псориатической папулы скопления CD4+ лимфоцитов располагались преимущественно периваскулярно. CD8+ лимфоциты обнаруживались исключительно в дерме, a CD4+ лимфоциты встречались межэпителиально, в зонах, совпадающих с инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами.

Увеличение в стадию прогрессирования дерматоза количества HLA-DR-позитивных клеток, как в эпидермисе, так и в дерме, свидетельствует об усиленной презентации антигенов именно CD4+ лимфоцитам (Saldao F.J., 2002). В коже больных псориазом Т-клетки находятся в состоянии повышенной активизации и интенсивно продуцируют цитокины, интегрины — молекулы адгезии, обеспечивающие прикрепление к эндотелию сосудов и к клеткам микроокружения новых порций мигрирующих цитокинов и клеточных элементов (Карр А., 1993; Liy Y.F., Zhang T.S. et al.,1993; Barker J.N.W.N., 2001).

Выявленное нами наличие CD8+ лимфоцитов в воспалительном инфильтрате в стадию прогрессирования вульгарного псориаза должно было бы стимулировать апоптоз кератиноцитов по механизму Fas-лиганд — Fas-рецептор (Ovigne J.M, 2001; Puppo F.et al., 2002). Мы, напротив, обнаружили снижение апоптотической активности в пласте эпидермиса при прогрессировании воспалительного процесса. Вероятно, это можно объяснить найденной в исследовании сильной положительной корреляционной связью (r=0,70) между уровнем экспрессии Вс1-2 и количеством CD4+ лимфоцитов воспалительного нфильтрата. Считается, что цитокины Thl-имунного ответа, воздействуя на клетки-мишени по паракринному механизму, способны активировать внутриклеточные системы вторичных мессенджеров, ответственных за выживание клетки и дальнейшую ее дифференциров-ку (Bozza M, 2001; Пауков B.C., 2002, Berard M. et al., 2003). В связи с этим представляется возможной блокада митохондриального пути апоптоза в кератиноцитах под действием Thl-цитокинов (Пальцев М.А. и др., 2003) Экспрессия Вс1-2 клетками эпидермиса оставалась высокой в базальных отделах эпидермиса.

Выявленный дисбаланс в системе клеточного обновления эпи-

дермиса при прогрессировали вульгарного псориаза, вероятно, поддерживается молекулами цитокинов и экспрессией FasL CD8 + клетками воспалительного инфильтрата, персистенция которого происходит за счет увеличения количества антиген-презентирующих клеток в пласте эпидермиса. Это замыкает порочный круг морфогенеза псо-риатической папулы.

Следовательно, прогрессирование псориаза характеризуется не просто активацией пролиферации при одновременном подавлении апоптоза кератиноцитов. Прогрессирование заболевания ассоциировано с повышением антиген-презентирующей функции эпидермиса (экспрессия HLA-DR кератиноцитами) с привлечением в воспалительный инфильтрат преимущественно CD4+ лимфоцитов, обусловливающих своими цитокинами (например, ИЛ-3) блокаду митохонд-риального пути апоптоза кератиноцитов и тем поддерживающих про-лиферативный акантоз — один из важнейших морфологичесских составляющих псориатической папулы.

Клинико-морфологические сопоставления выявили активацию процессов пролиферации при увеличении длительности заболевания, что подтверждается статистически достоверным более высоким уровнем маркера пролиферации Ki67 у больных с длительностью псориаза более 10 лет в сравнении с больными, страдающими псориазом менее 10 лет. Рецидивирование псориаза 2 раза в год и чаще ассоциируется с активацией пролиферативных процессов в псориати-ческой папуле и сопровождается более высокими значениями Ki67 и Вс1-2 при угнетении фактора апоптоза р53.

При анализе данных иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата псориатической папулы в зависимости от клинических характеристик выявлено наличие корреляционной связи между возрастом больных, длительностью заболевания, индексом тяжести процесса (PASI) и показателями Т-лимфоцитов, их субпопуляций и HLA-DR активированных клеток. Следовательно, в основе клинических проявлений псориаза лежит нарушение регуляции процессов пролиферации и дифференцировки клеток — так называемый «эпидермаль-ный гиперпролиферативный беспорядок», следующий из аномального взаимодействия между Т-клетками и кератиноцитами, при котором кератиноциты приобретают основные черты иммуноцитов и начинают сами секретировать цитокины и выполнять функции антиген-представляющих клеток (Bos J.D., de-Rie M.A.,1997; Naldi L., 2000).

Анализ взаимосвязи параметров клеточного обновления, им-

мунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата и клинических данных позволил нам выявить сильную корреляционную связь между молекулярно-биологическими стигмами псориаза и клиническими признаками, отражающими тяжесть заболевания (возраст больного старше 40 лет, длительность заболевания более 10 лет, указание в анамнезе на предшествующую неэффективность стандартной фотохимиотерапии с необходимостью приема глюкокортикоидов и/или цитостатиков, наследственную отягощенность, частота обострений заболевания 2 раза в год и чаще, индекс PASI 22 ед. и более).

Уменьшение воспалительной инфильтрации в псориатической папуле свидетельствует о переходе дерматоза в стационарную стадию и сопровождается нормализацией процессов клеточного обновления в эпидермисе, связанного как с подавлением пролиферации кератино-цитов, так и с усилением их элиминации путем апоптоза.

Принципиально новым является выделение нами гистологических признаков минимального прогрессирования и обоснование их клинической значимости. Морфологически признаки минимального прогрессирования были обнаружены у 23 из 43 пациентов с клинически диагностированной стационарной стадией псориаза. Ригидность морфогенетических механизмов становления и рецидивирова-ния вульгарного псориаза позволяет подвергнуть сомнению исключительную эффективность клинических подходов в оценке тяжести, прогноза и эффективности терапии заболевания. Было выяснено, что гистологическая минимальная активность процесса является промежуточной между прогрессивной и стационарной стадиями. Причем здесь установлен параллелизм гистологической картины (степень акантоза, плотность воспалительного инфильтрата), показателей клеточного обновления и иммунофенотипа воспалительного инфильтрата (табл. 2).

Сохранение воспалительного инфильтрата и наличие антиген-презентирующих клеток в псориатической папуле в клинически диагностированную стационарную стадию является морфологическим субстратом торпидности течения дерматоза и возможностью наступления очередного рецидива. В результате наблюдения за такими больными в течение года было отмечено, что наличие признаков минимального прогрессирования является высокочувствительным и специфичным фактором риска обострения заболевания в ближайшие 6 месяцев от окончания терапии.

Таблица 2

Параметры клеточного обновления эпидермиса и иммунофенотип клеток воспалительного инфильтрата больных вульгарным псориазом в различные стадии заболевания (количество позитивных клеток на 1 мм среза, М)

Морфологическое заключение Молекулярно-биологический маркер Признаки прогрессивной стадии п=97 Признаки минимального прогрессирования п=23 Признаки стационарной стадии п=20

Ki67,B 92,9±22,1 76,7±20,1 69,2±19,0

Вс!-2*в 101,1±15,3 83,0±18,1 78,4±12,5

Р53в 24,8±12,1 30,5±10,1 36,9±12,6

CD468 93,7±20,2 80,0±19,0 65,01-14,8

CD8aB 28,6±10,5 21,0-Ьб,9 18,3+7,6

HLA-DRB 168,3±15,8 155,4±15,7 151,0±14,1

Примечание:

а — достоверные различия величин в прогрессивную стадию и при признаках минимального прогрессирования псориаза (р<0,05);

б - достоверные различия величин при наличии признаков минимального прогрессирования и в стационарную стадию (р<0,05);

в — достоверные различия величин при наличии признаков прогрессивной и стационарной стадии псориаза (р<0,05).

Идентифицированная при биопсийном исследовании активность воспаления в псориатической папуле свидетельствует о нестабильности достигнутой клинической стационарной стадии, то есть гистологические изменения псориатической папулы приходят к нормализации позднее, чем оцениваемые макроскопически (клинически). Основой для отсутствия стабильности достигнутой клинически диагностированной стационарной стадии при наличии признаков мини-

мальною прогрессирования при гистологическом исследовании био-лтата из зоны псориатической папулы можно объяснить персистен-цией воспалительного инфильтрата с доминирующим фенотипом CD4+ клеток, а также меньшим в сравнении с гистологически верифицированной стационарной стадией сдерживанием процессов пролиферации и активации апоптоза.

Таким образом, исследование псориатической папулы на микроскопическом уровне позволяет более точно верифицировать стадию дерматоза, что является необходимым для определения тенденций дальнейшего течения заболевания.

В настоящее время не определен подход к терапии вульгарного псориаза, позволяющий на этапе обострения заболевания (прогрессивная стадия псориаза) определить объем терапии, а затем, прогнозируя течение заболевания, необходимость и продолжительность поддерживающего лечения.

Универсальный индекс PASI не является единственным критерием тяжести заболевания, предиктором эффективности/неэффективности терапии. На основании расчетов специфичности, чувствительности и прогностичесой ценности признаков, свидетельствующих о вероятной эффективности стандартной терапии вульгарного псориаза, наиболее высокие шансы эффективности традиционной терапии имеют больные с длительностью заболевания до 5 лет (в 2,8 раза) в возрасте до 20 лет (в 4,3 раза), индексом PASI до 20 ед. (в 2,6 раза), с частотой обострения заболевания 1 раз в год и реже (в 2,1 раза) и предшествующей эффективностью стандартной терапии (в 3,1 раза).

Составленная на основании отбора высокоинформативных признаков диагностическая таблица позволяет определить степень тяжести дерматоза и вероятность эффективности традиционной терапии (табл. 3).

При сумме баллов до 0 (с отрицательным значением) выносится решение о наличии у больного легкой степени тяжести псориаза с высокой вероятностью эффективности стандартной терапии, а при сумме баллов с положительным значением — о средне-тяжелом или тяжелом течении заболевания. Максимально возможное количество баллов с положительным значением - 22, поэтому при количестве баллов от 1 до 11 включительно выносится решение о средней степени тяжести дерматоза, а при количестве баллов от 12 до 22 - о тяжелом течении заболевания.

Таблица 3

Диагностическая таблица для оценки степени тяжести вульгарного псориаза в период текущего обострения

Признак Величина признака Диагностические

коэффициенты

Длительность забо- до 5 лет -6

левания от 5 до 10 лет +1

10 лет и более +2

Наследственная отя- Имеется +2

гощенность (указа-

ние на наличие псо- Отсутствует -1

риаза у кровных

родственников)

Возраст больного До 20 лет -3

От 20 до 40 лет -2

40 лет и старше +3

Индекс тяжести До 17 ед. -7

процесса (РА81) От 18 до 22 ед. -1

22 ед. И более +6

Частота обострений 1 раз в год и реже -2

заболевания 2 раза в год и чаще +4

Предшествующая Предшествующая традиционная -2

эффективность тра- терапия была эффективна

диционной терапии

Прием глкжокортикои- +5

дов/цитостатиков в связи с не-

эффективностью фотохимиоте-

рапии

При анализе эффективности проведенного традиционного лечения оказалось, что все больные с отсутствием достижения регрессивной стадии либо ремиссии к 21 дню традиционной терапии, имели средне-тяжелое, либо тяжелое течение псориаза, что делает целесообразным у этой категории больных проведение комбинированной терапии.

Наиболее перспективным направлением патогенетического лечения псориаза является разработка лекарственных препаратов, способных влиять на нормализацию пролиферации, дифференциров-ки кератиноцитов, препаратов, воздействующих на процессы апопто-за пораженных клеток, устраняющих изменения клеточного иммунитета и нормализующих метаболические нарушения в клетках.

В связи с этим большой интерес представляет новый отечественный фармакологический препарат Глутоксим (производитель -ЗАО «ФАРМА ВАМ», г. Москва). Глутоксим - химически синтезированное биологически активное соединение - гексапептид со стабилизированной дисульфидной связью (бис - (гамма-Ь-глутамил)-Ь-цистеинил-бис-глицин динатриевая соль) с суммарной формулой -(C20H32O16N6S2). Он является производным окисленного глутатио-на - одного из основных метаболитов регуляции редокс-комплекса, от которого зависит состояние антиоксидантных систем клеток организма. Предполагается, что препарат действует на Ras-сигнальный путь каскада внутриклеточных реакций фосфорилирования белков, запускающих и направляющих дифференцировку клеток, и активирует процессы генетически программированной клеточной гибели (апоптоза) трансформированных клеток. Индукция апоптоза Глуток-симом реализуется как по р53-зависимому, так и по р53-независимому пути. Базовым механизмом общебиологической эффективности препарата является регулируемая эскалация редокс-состояния клеток и модификация «критических цистеинов» - ключевых белков сигнал-передающих систем.

Исследование эффективности комбинированной терапии (с включением препарата Глутоксим) проведено в дизайне открытого проспективного рандомизированного контролируемого.

Под нашим наблюдением находилось 94 больных вульгарным псориазом. Основную группу составили 47 больных (26 бляшечным и 21 каплевидным) псориазом, комплексное лечение которых было дополнено Глутоксимом (1мл 1% раствора внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций).

В группу сравнения вошли 47 пациентов (26 бляшечным и 21 каплевидным) с псориазом, лечение которых проводилось с использованием только традиционных методов лечения.

В курации больных был реализован принцип комплексной терапии. В зависимости от формы патологического процесса она включала назначение внутривенной инфузии раствора тиосульфата натрия, инъекций витамина С, приема антигистаминных препаратов (диазолин 0,1; тавегил 0,001). Наружно применялись серно-салициловая, нафталановая, дегтярная или папавериновая мази в соответствующих концентрациях. Проводилась фотохимиотерапия с аммифурином по 4-дневной схеме (PUVA с длиной волны 320-400 нм) или ультрафиолетовое облучение (UV-B - 290-320 нм.) кожи.

Применение метода рандомизации позволило обеспечить равномерное распределение больных по возрасту, длительности и тяжести заболевания (Гланц С, 1998).

Клиническая картина тяжести заболевания и его динамика оценивались по индексу площади и тяжести псориатического процесса, или PASI, который варьировал от 13 до 30 единиц.

У больных бляшечным псориазом среднее значение PASI в основной группе составило 21,42+0,6, в группе сравнения - 22,06+0,4; у пациентов с каплевидным псориазом среднее значение PASI в основной группе - 18,3+0,9, в группе сравнения - 17,62+0,8.

При динамическом наблюдении за больными, включенными в обследование, был отмечен более высокий клинический эффект комбинированной терапии за счет более быстрого разрешения патологического процесса (рис. 2).

25

5 8 10 15 18 21

день терапии

Рис 2 Динамика индекса PASI больных основной группы (комбинированная терапия с включением препарата Глутоксим) и группы сравнения под влиянием проводимой терапии.

В целом, на 21 день от начала терапии регрессивная стадия была достигнута у 19 пациентов основной группы и у 17 - группы сравнения, ремиссия отмечалась у 24 человек в основной группе и у 17 - в группе сравнения. При достижении к этому сроку лишь

А

_i

»

1

Основная группа

Рис. 3

дения

глш

Группа сравнения

Распределение больных по стадиям заболевания к 21 дню наблю-

Регрессивная стадия | | Ремиссия

Стационарная стадия

Гисточогичсскис признаки стационарной стадии Гистологические признаки минимального прогрессирования

2S

стационарной стадии проводилось повторное гистологическое исследование кожных биоптатов.

Гистологическая картина кожных биоптатов 9 пациентов (2 больных основной группы и 7 - группы сравнения) подтверждала отсутствие признаков активности псориаза и соответствовала клинически диагностированной стационарной стадии. У 8 обследованных (2 больных основной группы и 6 больных группы сравнения) при гистологическом исследовании кожных биоптатов выявлены минимальные признаки прогрессирования процесса (рис.3).

Вне зависимости от схемы терапии обострение дерматоза в ближайшие 6 месяцев было отмечено у 7 из 8 больных с наличием признаков минимального прогрессирования по результатам биопсий-ного исследования.

Помимо гистологического исследования биопсийного материала, было проведено и иммуногистохимическое исследование с определением показателей клеточного обновления. Проведенные сопоставления результатов исследования позволили нам выяснить характер и выраженность влияния терапии на процессы клеточного обновления и апоптоза (табл. 4)

Таблица 4

Показатели клеточного обновления под влиянием традиционной и комбинированной терапии (количество позитивных клеток на 1 мм среза, М±5)

Признак Основная группа п =47 Группа сравнения п=47

До лечения После лечения До лечения После лечения

Кл67 96,4+ 23,8 68,3 +25, б"-" 95,0 ±24,5 79,4 ±22,16'"

Вс1-2 99,7+18,4 79,5 ±18,9а 105,1 ±17,2 81,2 ±16,4"

Р53 25,2 ±12,3 39,3 +12,7м 26,1 ±11,7 33,5 +13,2°''

Примечание, а - достоверные различия величин до и после комбинированной терапии (основная группа) (р<0,05); б - достоверные различия величин после различных схем терапии (основная

группа и группа сравнения, после лечения) (р<0,05); в - достоверные различия величин до и после традиционной терапии (группа сравнения) (р<0,05).

Как видно из представленной таблицы, индекс метки К67 достоверно снижался как под влиянием традиционной, так и комбиниро-

ванной терапии. Однако, если после традиционной терапии (группа сравнения) этот показатель уменьшился на 16% от исходного уровня, то включение препарата сопровождения Глутоксим позволило снизить уровень индекса метки К167 на 29%, т.е. более, чем на 10%. Снижение темпов пролиферации является безусловным благоприятным показателем нормализации молекулярно-биологических процессов для создания условий стабильной и наиболее полной ремиссии (молекулярно-биологической, гистологической, клинической).

Вместе с тем нормализация процессов клеточного обновления является следствием не только снижения темпов пролиферации, но и активации процессов апоптоза. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что проведение комбинированной терапии сопровождается более высоким уровнем экспрессии белка р53 в сравнении со стандартной терапией. Уровень экспрессии антиапоптотического белка Вс1-2 снижался как под влиянием стандартной, так и комбинированной терапии примерно в равной степени и параметры не имеют статистически достоверной разницы.

Следовательно, проведение комбинированной терапии с включением препарата Глутоксим является эффективным и приводит к более выраженному снижению темпов пролиферации в сравнении с традиционным лечением, что создает предпосылки для стойкой и продолжительной ремиссии.

При проведении обследования пациентов основной группы и группы сравнения через 6 месяцев после лечения выявлено, что обострение заболевания возникло у 9 (19,15%) человек, в комплексную терапию которых был включен препарат Глутоксим и у 14 (29,17%) обследуемых в группе сравнения (11 человек (78,57%) с бляшечным псориазом и 3 человека (21,43%) с каплевидным псориазом).

Через 12 месяцев от момента лечения случаи обострения заболевания наблюдались у 38 человек: 16 (34,04%) в основной группе и 22 (45,83%) в группе сравнения. Причем у 3 пациентов основной группы и у 12 в группе сравнения рецидив патологического процесса отмечался повторно.

Таким образом, включение препарата Глутоксим в схему стандартной терапии позволяет обеспечить достижение более выраженного клинического эффекта.

Под влиянием комбинированной терапии на 21 день удалось перевести практически всех пациентов в регрессивную или гистологически подтвержденную стационарную стадию, что позволило по

сравнению с традиционной терапией обеспечить отсутствие обострений заболевания в течение года у 66% больных.

При этом нужно отметить, что одним из основных традиционных методов лечения является УФ-облучение, спектр которого разделяют на 2 типа в зависимости от частоты волны: UV-A (фотохимиотерапия) с длиной волны 320-400 нм, и UV-B - 290-320 нм. Как известно, ультрафиолетовое облучение, вызывая повреждение геномного аппарата, останавливает клеточный цикл в фазе G1, что сопровождается активацией гена р53 и запуском репаративных процессов в ядре клетки (Geyer R.K. et al., 2000; Assefa Z. Et al., 2003).

Некоторые авторы отмечают, что длительное применение УФ-терапии вызывает выраженные изменения со стороны клеточного обновления эпидермиса вплоть до развития неоплазий (Seidl H. et al., 2001; Nijsten Т.Е. et al., 2003). Возникновение процессов канцерогенеза при длительном ультрафиолетовом облучении связывают с мутацией р53 и генов-репарантов ДНК. Учитывая эффекты препарата Глутоксим и отмечая постепенное снижение экспрессии р53 у пациентов основной группы, можно предположить, что риск развития злокачественного процесса снижается.

Полученные нами данные позволяют говорить об эффективности комбинированной терапии с включением препарата Глутоксим как в купировании обострения заболевания, так и в предотвращении рецидивов псориаза.

В настоящее время одним из ведущих методов в комплексной терапии тяжелых форм псориаза является иммуносупрессия. Это оправдывает назначение таких препаратов, как циклоспорин А и метот-рексат. Однако лечение этими лекарственными средствами зачастую сопряжено с прогнозируемыми побочными эффектами и осложнениями. Кроме того, при назначении метотрексата имеются значительные возрастные ограничения.

В связи с этим представляется актуальным изучение и внедрение в клиническую практику лечения псориаза новых иммуносупрес-сивных препаратов, лишенных многочисленных побочных эффектов и доступных для различных контингентов больных.

Тимодепрессин представляет собой синтетический пептидный препарат, состоящий из D-аминокислотных остатков глутаминовой кислоты и триптофана. Он обладает иммунодепрессивным действием, ингибирует реакции гуморального и клеточного иммунитета. На клеточном уровне Тимодепрессин оказывает подавляющее действие

на абсолютное содержание лимфоцитов периферической крови, вызывая при этом пропорциональное снижение как CD4+, так и CD8+ лимфоцитов.

Исследование эффективности комбинированной терапии с включением препарата Тимодепрессин проведено в дизайне открытого проспективного рандомизированного контролируемого.

Особенностью формирования исследовательской когорты были дополнительные критерии:

Критерии включения: больные с тяжелым течением псориаза в возрасте от 30 до 55 лет.

Критерии исключения: клинические признаки вторичной иммунной недостаточности.

Под наблюдением находилось 50 больных вульгарным псориазом в прогрессивной стадии на момент включения в исследование. Основную группу составили 25 больных бляшечным псориазом, комплексное лечение которых было дополнено Тимодепрессином. Группу сравнения составили 25 пациентов, получивших только традиционную комплексную терапию.

Нами был отмечен более высокий клинический эффект комбинированной терапии за счет более быстрого разрешения патологического процесса. Так, на 21 день лечения ремиссия была достигнута у 6 человек основной группы и лишь у 3 - в группе сравнения, регрессивная стадия констатирована у 9 больных основной группы, в то время как в группе сравнения она была у 6 пациентов. Стационарная стадия зафиксирована только у 10 пациентов, получавших Тимоде-прессин и у 16 больных в группе сравнения.

При достижении к этому сроку лишь стационарной стадии проводилось повторное гистологическое исследование кожных био-птатов. В этих случаях гистологическая картина кожных биоптатов 6 пациентов основной группы и 5 - группы сравнения соответствовала клинически диагностированной стационарной стадии. Но у 4 больных основной группы и 11 - группы сравнения при гистологическом исследовании кожных биоптатов выявлены минимальные признаки прогрессирования процесса (рис.4).

Достижение стационарной стадии к 21 дню наблюдения сопровождается уменьшением объема воспалительного инфильтрата независимо от характера проведенной терапии. Вместе с тем включение в схему лечения препарата Тимодепрессин позволяет добиться более выраженного уменьшения плотности воспалительного инфильтрата, при этом разница показателей больных основной группы и группы сравнения является достоверной (табл.5). Уменьшение воспалительной инфильтрации ассоциируется со снижением количества антиген-презентирущих (ИЬА-БЯ) клеток в псориатической папуле. Иммуно-супрессивный эффект Тимодепрессина позволил достичь уменьшения количества клеток, экспрессирующих ИЬА-БЯ антигены, уменьшить количество факультативных, непрофессиональных антиген-презентирующих клеток (кератиноцитов), которые не могли элиминировать антиген, но при этом поддерживали персистенцию воспалительного инфильтрата. Следует подчеркнуть, что при анализе результатов была отмечена статистически достоверная разница показателя в папуле на 21 день наблюдения в зависимости от проведенной терапии. В свою очередь уменьшение антиген-презентирующих клеток сопровождалось редукцией притока в псориатическую папулу как СБ4+, так и СБ8+ лимфоцитов. Под влиянием комбинированной терапии удалось добиться уменьшения СБ4+ клеток более, чем на треть от исходного уровня, тогда как в группе сравнения - лишь на 23%. Также статистически достоверные различия были выявлены и при сопоставлении количества СБ8+ клеток. Купирование обострения ассоциировалось с уменьшением плотности СБ8+ лимфоцитов, при этом максимальное сни'жение этого показателя также было зафиксировано по окончании комбинированной терапии.

При сопоставлении данных, полученных при традиционном гистологическом исследовании, было отмечено, что уменьшение воспалительной инфильтрации в псориатической папуле в клинически диагностированную стационарную стадию сопровождается и гистологическими признаками купирования активности процесса. Под влиянием комбинированной терапии лишь у 5 из 25 пролеченных пациентов имелась минимальная активность воспаления по данным контрольного биопсийного исследования, тогда как в группе сравнения этот показатель был выше более, чем в 2 раза.

Уменьшение плотности воспалительного инфильтрата со снижением числа ИЬА-БЯ-презентирующих клеток опосредованно через угнетение высвобождения цитокинов сопровождается угнетением

Таблица 5

Показатели воспалительного инфильтрата в псориатической папуле под влиянием традиционной и комбинированной терапии (количество позитивных клеток на 1 мм2 среза, М)

Признак Основная группа п =47 Группа сравнения п =47

До лечения После лечения До лечения После лечения

Объем воспалительного инфильтрата 538,2 + 38,4 357,3 ± 36,I*-6 529,7 + 35,6 403,6+ 42.35'"

СБ4+ 96,3 + 22,1 59,1 ± 23, Г" 95,2 ±24,6 73,4 ± 23,5Ь>"

СБ8+ 29,1 ±10,8 16,3 ± 8,6а"6 28,0 ±11,2 22,3 ± 9,0 ^

НЬА-ЭЯ 167,4 ±19,2 139,2 +21,3*-" 163,2 ±16,4 150,1 ± 18,5Ь-*

Примечание: а-достоверные различия величин до и после комбинированной терапии (основная группа) (р<0,05); б - достоверные различия величин после различных схем терапии (основная

группа и группа сравнения, после лечения) (р<0,05); в - достоверные различия величин до и после традиционной терапии (группа сравнения) (р<0,05).

пролиферативных процессов и тем самым создает предпосылки для достижения стойкой ремиссии.

Вне зависимости от схемы терапии обострение в ближайшие 6 месяцев было отмечено у 12 из 15 больных с наличием признаков минимального прогрессирования (по результатам биопсийного исследования).

При проведении обследования пациентов основной группы и группы сравнения через б месяцев после лечения выявлено, что обострение заболевания возникло у 7 (28,0%) человек, в комплексную терапию которых был включен препарат Тимодепрессин, и у 13 (52,0%) обследуемых в группе сравнения. Через 12 месяцев от момента лечения случаи обострения заболевания наблюдались у 26 человек: 10 (40,0%) в основной группе и 16 (64,0%) - в группе сравнения. Причем у 4 пациентов основной группы и у 9 в группе сравнения рецидив патологического процесса отмечался повторно.

Полученные нами данные позволяют говорить о высокой эффективности комбинированной терапии с включением препарата

Тимодепрессин как в купировании обострения заболевания, так и в предотвращении рецидивов псориаза. Под влиянием комбинированной терапии к 21 дню удалось перевести практически всех пациентов в регрессивную или гистологически подтвержденную стационарную стадию, а также по сравнению с традиционной терапией обеспечить отсутствие обострений заболевания у 58% больных.

На основании комплексной клинико-морфологической характеристики вульгарного псориаза в условиях терапии разработан алгоритм курации больного (рис. 5).

На первом этапе определяется объем необходимой терапии, исходя из тяжести заболевания (вероятной эффективности стандартной терапии). При легкой степени тяжести вульгарного псориаза рекомендуется проведение стандартной ЦУ-В-терапии или фотохимиотерапии, при средней степени тяжести это лечение должно быть дополнено Глутоксимом, а при тяжелом течении -Тимодепрессином.

В случае, если проведенная терапия позволила достичь к окончанию курса лечения лишь стационарной стадии дерматоза, необходимо провести биопсийное исследование для оценки активности процесса. В этой ситуации результаты биопсийной диагностики являются не только фактором оценки эффективности лечения (наряду с данными клиники), но и высокочувствительным, высокоспецифичным прогностическим маркером риска развития обострения заболевания в течение ближайших 6 месяцев от окончания терапии. Представляется крайне важным выделение этих гистологических признаков для пролонгации лечения, что позволит достичь более глубокой ремиссии, предотвратив риск рецидива.

Применение алгоритма, разработанного на основании комплексной клинико-морфологической характеристики псориаза в условиях терапии, позволяет повысить эффективность курации больного вульгарным псориазом, своевременно назначить наиболее эффективную схему лечения, обоснованно оценить эффективность проведенной терапии и прогнозировать стойкость достигнутой ремиссии, а значит - индивидуально по отношению к каждому пациенту разработать систему лечебных и профилактических мероприятий.

(КИБЛМОТСКЛ 5 СПеп^ят $

< О» » т 4

Рис 5 Алгоритм терапии больных вульгарным псориазом

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирование псориаза характеризуется активизацией пролиферации (усиление экспрессии Ю67) при одновременном подавлении апоптоза кератиноцитов (снижение уровня р53 при высоком уровне экспрессии Вс1-2), повышением антиген-презентирующей функции эпидермиса (экспрессия HLA-DR ке-ратиноцитами) с привлечением в воспалительный инфильтрат CD4+, CD8+ лимфоцитов.

2. Установлена сильная корреляционная связь между маркерами клеточного обновления и клиническими признаками заболевания (возраст больного старше 40 лет, длительность заболевания более 10 лет, частота рецидивов в течение последнего года 2 раза и более, предшествующая неэффективность фотохимиотерапии, индекс PASI 22 ед. и более), что позволяет оценить степень тяжести дерматоза в прогрессивную стадию заболевания на основании молекулярно-биологической оценки биоптатов кожи.

3. Критериями эффективности проведенной терапии являются достижение ремиссии или регрессивной стадии заболевания, а также соответствие гистологических признаков в биоптате псо-риатической папулы клинически диагностированной стационарной стадии заболевания и восстановление баланса пролифе-рации-апоптоза в эпидермисе (молекулярно-биологическая ремиссия).

4. Включение препарата Глутоксим в схемы терапии больных псориазом повышает апоптотическую активность кератиноци-тов при снижении их пролиферации, позволяет добиться более быстрого регресса клинических, морфологических и молеку-лярно-биологических проявлений дерматоза.

5. Проведение комбинированной терапии (с включением препарата Тимодепрессин) больным с тяжелым течением псориаза приводит в сравнении со стандартной терапией к более быстрому и полному разрешению кожных проявлений, а также к подавлению антиген-презентирующей функции эпидермиса.

6. На основании клинико-морфологических данных разработан алгоритм ведения больных псориазом (показанием к биопсий-ному исследованию является достижение к окончанию стандартного срока лечения лишь стационарной стадии дерматоза, выбор характера и длительности назначаемой терапии основывается на комплексной оценке клинико-морфологических данных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При достижении лишь стационарной стадии к 21 дню лечения больным вульгарным псориазом показано проведение биопсий-ного исследования для комплексной оценки эффективности терапии и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

2. В случаях выявления признаков минимального прогрессирова-ния патологического процесса по результатам биопсийного исследования необходим пересмотр тактики курации больного.

3. Комбинированная терапия с включением препарата Глутоксим рекомендуется при средне-тяжелом течении вульгарного псориаза (бляшечная и каплевидная формы) для повышения эффективности лечения больных с формированием наиболее полной и стойкой ремиссии.

4. Включение препарата Тимодепрессин в схемы терапии показано при тяжелом течении бляшечной формы вульгарного псориаза для более быстрого регресса высыпаний и снижения риска повторных обострений дерматоза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунофенотип мононуклеарного инфильтрата и апоптоз в эпителии псориатической бляшки / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. // Восьмой Всероссийский съезд дерматовенерологов : тез. науч. работ. - М, 2001. - Ч. 1. - С. 173.

2. Характеристика показателей апоптотической активности в псориатической бляшке как одно из звеньев патогенеза при псориазе / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. // Актуальные вопросы дерматовенерологии : материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию кафедры дерматовенерологии ОГМА. - Омск, 2001. - С. 98-100.

3. Клинико-иммунологическая оценка эффективности препарата «Глутоксим» у больных псориазом / А.И. Новиков, А.В.Кононов, В.А. Охлопков, Г.Д. Братухина // Актуальные вопросы дерматовенерологии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 110-летию кафедры дерматовенерологии СГМУ. - Томск, 2002.-С. 84-85.

4. Клиническая апробация эффективности фармакопрепарата «Глутоксим» в комплексной терапии больных каплевидной формой псориаза / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. // Актуальные вопросы дерматовенерологии : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 110-летию кафедры дерматовенерологии СГМУ. - Томск, 2002. - С. 86-87.

5. Оценка эффективности препарата «Глутоксим» как препарата сопровождения к стандартной терапии при лечении каплевидной формы псориаза в прогрессивную стадию / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. // Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов : тез. науч. работ науч.-практ. конф. УрНИИДВиИ МЗ РФ. - Екатеринбург, 2002. - С. 152-153.

6. Дополнительные морфологические критерии оценки биоптатов кожи больных вульгарным псориазом / А. И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. // Первый Российский конгресс дерматовенерологов : тез. науч. работ. - СПб., 2003. -Т. 1.-С. 82.

7. Иммунохимические исследования при псориазе / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2003. - № 1. - С. 38-41.

8. Клинико-иммунологическая оценка эффективности иммуносу-прессивной терапии псориаза / А.И. Новиков, Л.В. Кононов, J1.r. Короткий, В.А. Охлопков и др. // Клин, дерматология и венерология. - 2003. - № 3. - С. 43-46.

9. Охлопков В.А. Клинико-морфологический анализ хронического воспаления при псориазе и эффективности терапии / В.А. Охлопков // Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты : материалы Всерос. конф. - Новосибирск, 2003. - С. 74.

10. Современная методология планирования клинического исследования / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. // Клинические исследования лекарственных средств в России : материалы третьей междунар. конф. - М., 2003. - С. 299-301.

11. Эффективность глутоксима в комплексной терапии больных каплевидной формой псориаза / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2003. - № 1. - С. 38-41.

12. Глутоксим - препарат сопровождения терапии больных псориазом / А.И. Новиков, Н.Г. Короткий, В.А. Охлопков и др. // Избранные вопросы дерматовенерологии и медицинской косметологии : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию ГККВД г. Владивостока. - Владивосток, 2004. - Вып. 6. - С. 121-123.

13. Клеточное обновление эпидермиса и иммунофенотип воспалительного инфильтрата псориатической бляшки больных вульгарным псориазом / Р.В. Городилов, А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков // Вульгарный псориаз / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. - Омск, 2004. - Гл. III. - С. 25-54.

14. Оптимизация терапии вульгарного псориаза (эффективность комбинированной терапии с включением препарата Глутоксим) / О.В. Правдина, А.И. Новиков, В.А. Охлопков, М.А. Ливзан // Вульгарный псориаз / А.И. Новиков, А.В. Кононов, В.А. Охлопков и др. - Омск, 2004. - Гл. V. - С. 65-85.

15. Охлопков В.А. Клинико-морфологическая характеристика вульгарного псориаза в условиях терапии / В.А. Охлопков. -Омск : ИПЦ ОмГМА, 2004. - 198 с.

16. Охлопков В.А. Оценка тяжести вульгарного псориаза / В.А. Охлопков // Клин, дерматология и венерология. - 2004. -№2.-С. 67-70.

На правах рукописи

ОХЛОПКОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВУЛЬГАРНОГО ПСОРИАЗА В УСЛОВИЯХ ТЕРАПИИ

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0мск-2004

ЛицензияЛР № 020845

Подписано в печать 22.08.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П л. - 2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул.Ленина, 12, тел: 23-05-98

PI56 74