Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогностическая роль изменений молекулярного полиморфизма пролактина во время беременности

На правах рукописи

КЕРИМЛИ Лала Микаил кызы

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ИЗМЕНЕНИИ МОЛЕКУЛЯРНОГО ПОЛИМОРФИЗМА ПРОЛАКТИНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- А ИЮЛ 2012

Москва 2012

005046305

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Соснова Елена Алексеевна

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна

Профессор кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Смирнова Любовь Михайловна

Ведущее учреждение: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области.

Защита диссертации состоится « /I» 99 2012 года в /V часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при Первом МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (117997, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49) Автореферат разослан « и » И'НРкЛ^ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика диссертации

Актуальность

Изменение процентного соотношения изоформ пролактина, приводящее к формированию так называемого феномена макропролактинемии диагностируется у беременных с частотой 10-46% (Hauache О., 2002, Leslie H., 2001, Vilar L., 2008).

Под феноменом макропролактинемии следует понимать наличие в сыворотке крови до 60% высокомолекулярного ПРЛ (так называемого — макропролактина), который находится в связанном с иммуноглобулином G состоянии и не обладает гормональной активностью.

Разнородность этиологии феномена макропролактинемии способствует формированию различных молекулярных форм пролактина при беременности (Булатов А., 1997, Hattori N. et al, 2008). В большинстве исследований учитывается именно процентное содержание макропролактина, а не абсолютные значения пролактина и его фракций. Попытки выявить зависимость между общей концентрацией гормона, уровнем макропролактина и клиническими особенностями течения беременности проводились на малой выборке пациентов, их результаты не являются однозначными (Diver M. et al 2004, Suliman A. et al.,2003).

В настоящее время 2/3 беременностей являются беременностями высокого риска невынашивания. Данное обстоятельство вынуждает широко использовать гормональную коррекцию, которая в основном заключается в назначении препаратов прогестеронового ряда. Имеющиеся диагностические тесты, позволяющие оценить особенности течения беременности, формирование хориона и синцитиотрофобласта ориентированы на определение в сыворотке крови концентрации прогестерона. Однако применение медикаментозной поддержки беременности сводит их диагностическую ценность к нулю. В тоже время акушерская клиника нуждается в объективных критериях, позволяющих оценить течение

беременности. В представленном вашему вниманию исследовании мы и предприняли эту попытку.

Известно, что беременность сама по себе всегда сопровождается резким повышением концентрации суммарного пролактина не только гипофизарного, но и внегипофизарного происхождения (Кветной И., 2005, Bigazzi М. et al., 2007). В частности, активный синтез пролактина происходит в децидуальном эндометрии и синцитиотрофобласте. Внегипофизарная секреция пролактина не подавляется препаратами дофаминомиметиков и не зависит от концентрации прогестерона. Именно внегипофизарная секреция пролактина формирует развитие феномена макропролактинемии во время беременности. Таким образом, определение процентного содержания макропролактина позволяет прогнозировать течение беременностей высокого риска прерывания, не ориентируясь на стандартные лабораторные методики (Соснова Е., 2006, Fahie-Wilson М. N., 2007)

Целью настоящего исследования явилось изучение частоты и клинических особенностей феномена макропролактинемии во время беременности и определение прогностической значимости изменений молекулярного полиморфизма пролактина у беременных.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту развития феномена макропролактинемии у беременных.

2.0пределить клинические особенности течения беременности при макропролактинемии.

3.Определить изменения концентрации ПРЛ, МП и процентного соотношения изоформ пролактина при физиологическом течении беременности.

4.0пределить изменения концентрации ПРЛ, МП и процентного соотношения изоформ пролактина при беременностях высокого риска прерывания.

5.Выявить зависимость молекулярного полиморфизма пролактина от рутинных гормональных параметров, характеризующих течение беременности (прогестерон, ХГ).

6.Определить прогностическую значимость исследования молекулярного полиморфизма ПРЛ в качестве диагностического теста угрозы прерывания беременности.

Научная новизна исследования

В результате проведенного исследования впервые предложен новый метод диагностики особенностей течения беременностей высокого риска невынашивания, не ориентированный на стандартные лабораторные методики, в частности концентрацию прогестерона.

Доказано, что определение в сыворотке крови беременных концентраций пролактина и макропролактина, а также их соотношения позволяют прогнозировать течение беременности с чувствительностью 92,3% и специфичностью 85 %.

Практическая значимость работы.

Проведено детальное изучение и сравнительная оценка молекулярного полиморфизма пролактина при беременностях высокого риска невынашивания. Определены клинические особенности течения беременности при макропролактинемии. Предложены алгоритмы гормонального обследования женщин, входящих в группу риска по невынашиванию беременности. Изучены изменения концентрации пролактина, макропролактина и процентного соотношения изоформ пролактина при физиологическом течении беременности и при беременностях высокого риска прерывания.

Результаты многофакторного статистического анализа показали высокую прогностическую значимость исследования молекулярного полиморфизма ПРЛ в качестве диагностического теста угрозы прерывания беременности и позволили обосновать целесообразность определения данных показателей во время беременности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Концентрация прогестерона в сыворотке крови не может являться объективным критерием благоприятного течения беременности.

2. Изменения концентраций пролактина и макропролактина, а также их соотношение в сыворотке крови беременных не зависят от уровня эндо и экзогенного прогестерона.

3. Изменения концентраций пролактина, макропролактина, а также их соотношение в сыворотке крови беременных обусловлены только сроками гестации и особенностями течения беременности.

4. Физиологическое течение беременности всегда сопровождается феноменом макропролактинемии. Низкое содержание макропролактина (<50% от суммарного пролактина) в сыворотке крови следует ассоциировать с высоким риском невынашивания беременности.

5. Изменения концентраций пролактина и макропролактина, а также их соотношения в сыворотке крови беременных позволяют использовать данные параметры гормонального профиля для прогнозирования течения беременности с чувствительностью 92,3 % и специфичностью 85 %.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены и доложены на Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», Москва, 20-23 марта 2012 г; Всероссийском Междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике», Москва, 15-17 мая 2012 г; VI Региональном научном форуме «Мать и дитя», Ростов-на-Дону, 26-28 июня 2012 г. Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 30.05.2012 г. (протокол №9)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 7 - в виде тезисов докладов на международных конгрессах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу ГКБ №53 г. Москвы, клиники эндокринологии УКБ №2, используются в повседневной практике в акушерских отделениях УКБ №2 клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Личный вклад автора

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации. В обсуждении полученных результатов проведен анализ феномена макропролактинемии в качестве маркера особенностей течения

беременности. Статистическая обработка полученных данных проведена лично Л. М. Керимли. Полученные автором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии с принципами медицинской статистики. Степень достоверности основана на репрезентативном клиническом материале.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста, иллюстрированы 23 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 163 публикации: 34 отечественных и 129 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ обследования 150 беременных (срок беременности 5-18 недель), находившихся на обследовании и лечении в акушерских отделениях УКБ №2 акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева за период 2010-2012 гг. В зависимости от особенностей течения беременности, все пациентки были разделены на 4 группы:

I группа - самопроизвольно наступившая беременность, протекающая с угрозой выкидыша (п = 60).

Н группа - беременность, наступившая после ЭКО и ПЭ, протекающая с угрозой выкидыша (п = 30).

Ш группа - неразвивающаяся беременность, наступившая самопроизвольно - (п = 40).

IV группа - физиологическое течение беременности, не требующее медикаментозной гормональной коррекции (п = 20) - контрольная группа.

Критерием включения являлась беременность до 18 недель гестации. Критериями исключения: наличие исходного гиперпролактинемического синдрома любого генеза, наличие исходного феномена макропролактинемии, многоплодная беременность, наличие инфекционной патологии, иммунологические формы невынашивания беременности.

В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции. В ходе работы были проанализированы факторы, влияющие на течение беременности, клинические особенности течения и исходы данной беременности у пациенток основных групп.

Ультразвуковое исследование

Для диагностики осложнений течения беременности в I триместре использовали трансвагинальную эхографию, которую проводили на аппаратах ACUSON 128 ХР/10 (США) и Toshiba SSH-140A (Япония) с конвексным и линейным датчиками 3,75 и 5,0 МГц (для трансабдоминального исследования) и 6,0 МГц (для трансвагинального сканирования). Для стандартизации условий, все исследования проводились в одно и то же время суток (с 10 до 14 часов). В продольном срезе матки производили измерение внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона для определения срока гестации, устанавливали признаки жизнедеятельности эмбриона на основании визуализации сердцебиения и двигательной активности.

Определение гормонального статуса

Всем беременным при первичном обращении с целью исключения различных эндокринопатий, ассоциированных -с невынашиванием беременности, определяли концентрацию в сыворотке крови ТТГ, Т3(св.), Т4(св.), антител к ТПО - (исключение патологии щитовидной железы), ДГА-

С, 17-ОП и тестостерона (исключение гиперандрогении). При нормальных значениях указанных гормональных параметров, в дальнейшем всем беременным с 5 до 18 недели гестации 1 раз в неделю определяли концентрацию в сыворотке крови Макропролактина (МП), Пролактина (ПРЛ) и Прогестерона (П). Вычисляли процентное соотношение макропролактина к суммарному пролактину. Взятие крови для анализа проводили в 8-10 часов утра натощак из локтевой вены. Определение содержания в сыворотке крови гормональных параметров проводилось на автоматических иммунохемилюминисцентных анализаторах «ADVIA CENTAUR» (Bayer, США) и IMMULITE, IMMULITE 2000 (DPC, США). Все гормональные исследования проводили в гормональной лаборатории УКБ№2 клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Статистический анализ

Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью пакета программ SPSS 9.0 (SPSS Inc, США). Описание количественных показателей выполнено с помощью среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Различие количественных показателей оценивалось с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок и t-критерия Стьюдента для парных сравнений. При оценке взаимосвязей признаков использовался корреляционный анализ, ANOVA тест. Различия и корреляционные взаимосвязи считались достоверными при р<0,05. Для определения диагностической ценности изменения концентраций изоформ пролактина при беременностях высокого риска был использован ROC-анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование были включены 150 беременных в возрасте от 18 до 40 лет. Средний возраст составил 29,2±4,1 года. Все беременные были репродуктивного возраста. Данный показатель не имел достоверных различий по группам (р>0,05).

При изучении данных анамнеза и объективного обследования, учитывали такие факторы, как: возраст, менструальную и репродуктивную функции, семейный анамнез, наличие гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Кроме того, были оценены клинические особенности течения данной беременности и их исходы.

Экстрагенитальные заболевания имели сочетанный характер. Основные группы были сопоставимы по встречаемости и нозологическим формам соматических заболеваний. При этом в группе здоровых женщин эти заболевания встречались в 2 раза реже и были представлены хроническим гастритом, хроническим бронхитом с редкой частотой рецидивов, вегето-сосудистой дистонией (ВСД) по гипотоническому типу, то есть заболеваниями, часто встречающимися в популяции. Также имели место перенесенные ранее оперативные вмешательства, такие как аппендэктомия, тонзилэктомия. (Таблица 1)

Таблица 1. Перенесенные экстрагенитальные заболевания у обследованных пациенток.

Токазатель Группы, абс. (%)

1-я (п=60) 2-я (п=30) 3-я (п=40) 4-я(п=20)

5СД по гипотоническому типу 8(13) 6(20) 5(12) 1(5)

Иронический цистит 9(15) 3(10) 3(7) 1(5)

Иронический гастрит 17(28) 10(33) 11 (27) 3(15)

Иронический бронхит 3(5) 2(6) 1(2) -

Теренесенные оперативные ¡мешательства1 11(18) 4(13) 7(17) 2(10)

Примечание: аппендэктомия, тонзилэктомия.

У всех обследованных пациенток, независимо от принадлежности к группе исследования, отмечена высокая частота гинекологических заболеваний. Наиболее часто встречались бесплодие, эндометриоз, сальпингоофорит, привычное невынашивание беременности и оперативные вмешательства на органах малого таза. Самой неблагоприятной по перенесенным гинекологическим заболеваниям оказалась 2 группа - группа ЭКО. (Таблица 2)

Таблица 2. Перенесенные гинекологические заболевания у обследованных пациенток.

Показатель Группы, абс. (%)

1-я (п=60) 2-я (п=30) 3-я (п=40) 4-я (п=20)

Бесплодие 5(8)* 10(33) 3(7)* -

Миома матки 6(10) 5(16) 3(7) -

Внутренний эндометриоз 7(11) 6(20) 5(12) 1(5)*

Гиперпластические процессы эндометрия 2(3) 3(Ю) 3(7)

Хронический сальпингоофорит 8(13) 4(13) 5(12)

Хронический эндометрит 8(13) 2(6) 5(12) 1(5)

Привычное невынашивание в анамнезе 2(3)* 11(36) 9(22)

Оперативные вмешательства по поводу бесплодия1 5(8)* 10 (33) 3(7) -

Эрозия шейки матки 5(8) 2(6) 6(15) 5(25)

Бактериальный вагиноз 4(6) КЗ) 1(2) 1(5)

Примечание: * р < 0,05 - при сравнении с показателем во 2-й группе; р < 0,05 - при сравнении с показателем в 3-й группе. 1 сальпингоовариолизис, клиновидная резекция и каутеризация яичников.

Для оценки состояния репродуктивной системы были проанализированы возраст менархе, особенности менструальной и репродуктивной функций. Так, по параметру менархе наименее благоприятными были признаны

группы 2 (ЭКО) и 3 (неразвивающаяся беременность), у пациенток которых отмечалось позднее начало менструальной функции. Также достоверно чаще у пациенток 2 и 3 групп наблюдались такие нарушения менструального цикла как аменорея, олигоменорея и дисфункциональные маточные кровотечения.

Изучение репродуктивного анамнеза обследованных пациенток показало, что наиболее неблагоприятный анамнез также имели пациентки 2-й и 3-й групп, что проявлялось более высокой частотой самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности по сравнению с пациентками 1-й и 4-й групп (Таблица 3). Пациентки 2-й группы (ЭКО и ПЭ) имели низкое общее количество беременностей и родов, по сравнению с группой контроля.

Таблица 3. Данные репродуктивного анамнеза обследованных беременных

оказатель Гру ппы

1-я (п=60) 2-я (п=30) 3-я (п=40) 4-я (п=20)

воевременные роды 28 (46)* 2(6) (39)* 7 (35)*

реждевременные роды 6(10) 3(10) 3(7) 2(10)

амопроизвольный выкидыш 4(6)* 8(26) 9(22) 1(5)*

еразвивающаяся беременность 2(3) 3(Ю) И (27) -

нтенатальная гибель плода - КЗ) - -

нематочная беременность 2(3)* 5(16) 3(7) -

скусственный аборт 13(21) 5(16) 5(12) 5(25)

Примечание: * р<0,05 - при сравнении с показателем во 2-й группе, р<0,05 -при сравнении с показателем в 3-й группе.

При анализе жалоб при поступлении достоверных различий по группам выявлено не было. Боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей и их сочетание встречались у беременных основных групп с одинаковой частотой. Характер жалоб и клиническая симптоматика были подтверждены результатами УЗИ, при которых были выявлены гипертонус

миометрия, предлежание и низкое расположение хориона, ретрохориальная гематома, анэмбриония.

Анализ гормонального статуса

Дизайн исследования представлен на Рисунке 1. В качестве максимально неблагоприятного исхода беременности была выбрана группа с неразвивающейся беременность, в качестве максимально благоприятного -физиологическое течение беременности. Пациентки этих групп гормональную коррекцию не получали. В качестве пограничных вариантов, были выбраны группы с беременностью наступившей после ЭКО и группа с самопроизвольно наступившей беременностью, протекающая с угрозой. Пациентки этих групп получали гормональную терапию (в группе ЭКО высокодозированную). Был проведен многофакторный статистический анализ всех исследуемых показателей. Изучены корреляционные связи друг с другом внутри групп, а также проведено сравнение между группами.

Максимально неблагоприятное

21

Неразвивающаяся

беременность

-

Максимально благоприятное

Крайние варианты Без гормональной коррекции

Пролактин

Макропролактин

МП/ПРЛ

Прогестерон

Самопроизвольно наступившая беременность, протекающая с угрозой выкидыша

С гормональной коррекцией

И

Беременность, наступившая после ЭКО и ПЭ, протекающая с угрозой выкидыша

Пограничные варианты

Рис. 1. Дизайн исследования.

При изучении динамики изменения концентрации прогестерона по группам в зависимости от сроков беременности были выявлены достоверные различия. Концентрации прогестерона имели одинаковую направленность в зависимости от сроков гестации. Наиболее высокие значения данного показатели выявлены в группе 2 (ЭКО), самые низкие - в группе 3 (неразвивающаяся беременность). Полученные результаты можно было бы трактовать как чрезвычайно убедительные, если бы не наличие гормональной поддержки беременностей высокого риска невынашивания. Гормональную коррекцию в виде моно или сочетанной терапии препаратами прогестерона получали все пациентки группы 2 (ЭКО и ПЭ) и группы 3 (угроза прерывания беременности). (Рисунок 2)

600 500 400 300 200 100 О

Рисунок 2. Динамика изменений концентрации прогестерона в зависимости от срока беременности по группам.

При проведении статистического корреляционного анализа было установлено отсутствие зависимости концентраций пролактина, макропролактина от прогестерона, что и демонстрируется на графиках. При высокой зависимости исследуемые точки должны лежать в плоскости доверительного интервала. (Рисунок 3)

Зависимость концентрации Пролактина (мМЕ/л) от уровня Прогестерона (нмоль/л)

Зависимость концентрации Макропролакліна (мМЕ/л) от уровн Прогестерона (нмоль/л)

Рисунок 3. Влияние прогестерона на концентрации пролактина и макроиролактина.

Динамика изменений концентраций ПРЛ и МП не зависят от концентрации прогестерона. Изменения концентраций пролактина и макропролактина, а также их соотношение в сыворотке крови беременных не зависят от уровня эндо и экзогенного прогестерона. Это подтверждается отсутствием прироста % соотношения МП/ПРЛ на фоне высокодозированной гормональной поддержки беременности. (Рисунок 4)

Прогрессирующая беременность

Неразвивающаяся беременность

4 5 6 7 8 9 101112 13 141516

4 5 6 7 8 9 10111213141516

) РЯ(1_

I Масго РК1_ а

Рисунок 4. Динамика изменения концентрации ПРЛ, МП и прогестерона при прогрессирующей неразвивающейся беременности.

При изучении концентраций ПРЛ и МП в сыворотке крови беременных в зависимости от особенностей течения гестации нами были выявлены достоверные различия. При этом выраженные различия прослеживались в динамике изменений концентраций ПРЛ и МП как по срокам беременности, так и в зависимости от особенностей течения беременности.

Наиболее высокий уровень суммарного (общего) ПРЛ выявлен у беременных 2 группы (ЭКО и ПЭ). Наиболее высокий уровень МП диагностирован при физиологическом течении беременности - группа 4. (Рисунок 5)

ПРОЛАКТИН (мМЕ/Л) | | МАКРОПРОЛАКТИН (глМЕ/л)

о о

5-6нед 7-8 нед. 9-10 нед. 11-12 нед. 13-14 нед. 15-18 нед. 5-6нед. 7-8нед. 9-10 нед. 11-12 нед. 13-14 нед. 15-18 нед.

Рисунок 5. Динамика изменений концентраций пролактина и макропролактина по срокам беременности

Рисунок 6. Процентное содержание МП в ПРЛ в зависимости от сроков беременности по группам

При вычислении процентного содержания МП в ПРЛ было установлено, что наиболее высокие соотношения изучаемых параметров имелись в группах с физиологическим течением беременности и с угрозой прерывания - группы 1 и 4. При беременности после ЭКО (группа 2) изучаемые параметры были схожи с таковыми при неразвивающейся беременности (группа 3). (Рисунок 6)

Исходя из определения феномена макропролактинемии - наличие в сыворотке крови до 60 % высокомолекулярного ПРЛ, было установлено, что данная закономерность присуща только физиологическому течению беременности и беременностям с т.н. «компенсированной» угрозой прерывания - периодический гипертонус без кровянистых выделений из половых путей (Рисунок 7).

100% 90% 80% 70% 60% | 1 I лН|

50% 40% 30% 20% 10% 0% 4 1 т 2 3

□ МП ОПРЛ

Рисунок 7. Феномен макропролактинемии в зависимости от особенностей течения беременности.

Согласно результатам исследования, физиологическое течение беременности всегда сопровождается феноменом макропролактинемии. Низкое содержание макропролактина (<50% от суммарного пролактина) в сыворотке крови следует ассоциировать с высоким риском невынашивания беременности. Наше предположение было подтверждено исходами беременностей, анализ которых продемонстрировал, что наименее благополучной оказалась группа ЭКО. Случаев самопроизвольного прерывания беременностей у пациенток 1 и 4 групп не наблюдалось. У всех пациенток данных групп беременность удалось сохранить. Родилось 100 живых ребенка (девочек - 62, мальчиков - 38). Перинатальная смертность отсутствовала. (Таблица 4)

Таблица 4. Исходы беременностей исследуемых пациенток (абс/%)

Показатель Группа I (п=60) Группа II (п=30) Группа III (п=40) Группа IV (п=20)

Своевременные роды 52 (86) 12 (40) - 20 (100)

Преждевременные роды 8(13) 8(26) - -

Роды через естественные родовые пути 47(78) 2(6) - 17(85)

Операция кесарева сечения 13(21) 18 (60) - 3(15)

Самопроизвольный выкидыш - 4(13) 19(47) -

Неразвивающаяся беременность - 6(20) 21 (52) -

Анэмбриония - - 16(40) -

Прогностическая модель невынашивания беременности у пациенток высокого риска самопроизвольного выкидыша.

Для определения диагностической ценности изменения концентраций изоформ пролактина при беременностях высокого риска был использован 1ЮС-анализ. Для проверки достоверности гипотезы о прогностической роли макропролактина, в качестве наиболее вариабельного параметра было выбрано процентное соотношение МП/ПРЛ в зависимости от сроков гестации и особенностей течения беременности.

В результате углубленного статистического анализа была создана прогностическая модель, позволяющая с чувствительностью 92,3% и специфичностью 85% строить прогноз по вынашиванию беременности (Рисунок 8).

Area Under the Curve

Test Result Variable(s):np

Area Std. Error3 Asympt otic Sig.b Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

,871 ,023 ,000 ,825 ,91ö

Площадь под кривой составила 0,871 ±0,023, что свидетельствует о получении хорошей модели. Точкой расхождения (cut off) оказалось отношение МП к ПРЛ равное 50,5 (соответствует максимальным показателям чувствительности и специфичности). При проверке модели в момент поступления больных Чувствительность = 92,3% Специфичность = 85,0%

Рисунок 8. Прогностическая модель.

Точкой расхождения (cut off) оказалось отношение МП к ПРЛ равное 50,5%, что соответствует максимальным показателям чувствительности и специфичности. (Рисунок 9)

Недели гестации

□ 5-6 а 7-8 D 9-10 И11-12 013-14 □ 15-18

1-я 2-я 3-я 4-я

Группы

Рисунок 9. Отношение концентраций макропролактина и пролактина (в %) в разные сроки гестации у женщин в сравниваемых группах.

Проанализировав полученные в результате исследования данные, можно предположить, что снижение соотношения концентраций пролактина к макропролактину ниже 50%, может быть расценено, как гормональный параметр неразвивающейся беременности. Полученные результаты доказывают, что изменения концентраций пролактина и макропролактина, а также их соотношения в сыворотке крови беременных позволяют использовать данные параметры гормонального профиля для прогнозирования течения беременности с чувствительностью 92,3% и специфичностью 85 %.

Таким образом, исследование молекулярного полиморфизма пролактина и его процентного соотношения позволит прогнозировать течение беременностей высокого риска невынашивания, не ориентируясь на стандартные лабораторные методики, в частности - на концентрацию прогестерона.

Введение данного независимого гормонального параметра в широкую клиническую практику позволит значительно улучшить качество диагностики, прогнозирования и профилактики невынашивания беременности.

ВЫВОДЫ

1. Феномен макропролактинемии был диагностирован при физиологическом течении беременности и у беременных с угрозой прерывания (53,4%). Беременность, наступившая после ЭКО и ПЭ и неразвивающаяся беременность не сопровождались феноменом макропролактинемии (46,6%).

2. Феномен макропролактинемии является показателем благоприятного течения беременности. Феномен макропролактинемии характерен для физиологического течения гестации и может наблюдаться при невыраженных признаках угрозы прерывания беременности

(периодический гипертонус без кровянистых выделений из половых путей).

3. Физиологическое течение беременности характеризуется увеличением концентрации пролактина и макропролактина в сыворотке крови с увеличением срока гестации. При этом процентное соотношение МП/ПРЛ увеличивается с 5 до 18 нед на 15% (от 63% до 78%) с еженедельным приростом от 2 до 6%.

4. В качестве маркера неблагоприятного течения беременности следует рассматривать снижение уровня макропролактина в 1,5 раза от нормативных значений, независимо от сроков гестации, монотонный ритм и снижение процентного соотношения МП/ПРЛ с 5 по 18 неделю беременности на 15%.

5. При проведении многофакторного статистического анализа не было выявлено достоверной зависимости изменений концентрации макропролактина от ХГ, прогестерона и эстрадиола.

6. Изменения молекулярного полиморфизма пролактина во время беременности позволяют использовать данные параметры гормонального профиля для прогнозирования течения беременности с чувствительностью 92,3 % и специфичностью 85 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностированное во время беременности повышение уровня пролактина в сыворотке крови является показанием для обследования пациенток на фракционный состав пролактина для выявления у них феномена макропролактинемии. Макропролактинемия не является патологическим состоянием, а должна рассматриваться, как физиологическая особенность организма. Макропролактинемия не является показанием для назначения патогенетической терапии дофаминомиметиками.

2. Оптимальными сроками определения молекулярного полиморфизма пролактина у беременных являются сроки от 5 до 18 недель гестации. 18 недель беременности является конечным сроком формирования плаценты, а молекулярный полиморфизм пролактина после 18 недель также не изменяется.

3. Определение концентрации пролактина, макропролактина и их процентного соотношения необходимо включать в обязательное обследование беременных высокого риска невынашивания. Данные параметры, с чувствительностью 92,3 % и специфичностью 85 %, позволят прогнозировать течение беременности, не ориентируясь на стандартные лабораторные методики, в частности - на концентрацию прогестерона.

4. Определение в сыворотке крови концентраций прогестерона и 17-оксипрогестерона, особенно у пациенток, получающих корригирующую гормональную терапию, не имеет диагностической ценности и не должно быть использовано с целью прогнозирования течения беременности.

5. Изменение молекулярного полиморфизма пролактина следует рассматривать как новый диагностический тест, не зависимый от эндогенного и экзогенно введенного прогестерона и позволяющий судить об особенностях имплантации и состоянии синцитиотрофобласта.

Список публикаций по теме диссертации:

1. Е.А. Соснова, Л.М. Керимли Молекулярный полиморфизм пролактина и его особенности во время беременности. // Вопросы гинекологии, акушерства и перннатологии-2012. Т. 11 -№1 -С. 60-67.

2. Керимли Л.М., Соснова Е.А. Прогностическая роль изменений молекулярного полиморфизма пролактина во время беременности. // Материалы Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья». -Москва, 2012-С. 57-58.

3. Керимли Л.М., Соснова Е.А. Эффекты прогестерона на секрецию децидуального пролактина эндометрием. // Материалы Всероссийского конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика- в эпицентре женского здоровья». - Москва, 2012 - С. 236-237.

4. Л.М. Керимли, Е.А. Соснова Молекулярный полиморфизм пролактина и беременность.// Проблемы женского здоровья - 2012. Т. 7 - №1 - С. 51-60

5. Керимли Л.М., Соснова Е.А. Роль молекулярного полиморфизма пролактина при беременности. // Акушерство и гинекология - 2012 -Спецвыпуск - С. 12-17.

6. Керимли Л.М., Соснова Е.А. Молекулярный полиморфизм пролактина как истинный маркер прогестероновой недостаточности во время беременности. // Материалы Всероссийского Междисциплинарного образовательного конгресса «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике». -Москва, 2012-С. 71.

7. Керимли Л.М., Соснова Е.А. Влияние прогестерона на секрецию децидуального пролактина эндометрием во время беременности. // Материалы Всероссийского Междисциплинарного образовательного конгресса «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике». - Москва, 2012 - С. 72.

8. Л.М. Керимли, Е.А. Соснова Изменение концентраций изоформ пролактина при беременности высокого риска невынашивания// Проблемы женского здоровья - 2012. Т. 7 -№2 - С. 20-26.

9. Керимли Л.М., Соснова Е.А. Влияние молекулярного полиморфизма пролактина на прогестероновую недостаточность во время беременности. // Материалы VI Регионального научного форума «Мать и дитя». - Ростов-на-Дону, 2012-С. 86.

10. Керимли Л.М., Соснова Е.А. Прогестерон как стимулирующий фактор секреции децидуального пролактина эндометрием во время беременности. // Материалы VI Регионального научного форума «Мать и дитя». - Ростов-на-Дону, 2012 - С. 88.

11. Е.А. Соснова, Л.М. Керимли Изменение молекулярного полиморфизма пролактина как прогностический фактор невынашивания беременности.// Проблемы репродукции-2012. Т. 18 -№4-С. 28-34.

Подписано в печать:

25.06.2012

Заказ № 7449 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность работы

Изменение процентного соотношения изоформ пролактина, приводящее к формированию так называемого феномена макропролактинемии диагностируется у беременных с частотой 10-46% [87, 109, 158]. Данная особенность чаще наблюдается у беременных, чем у небеременных [127]. Под феноменом макропролактинемии следует понимать наличие в сыворотке крови до 60 % высокомолекулярного ПРЛ (так называемого -макропролактина), который находится в связанном с иммуноглобулином О состоянии и не обладает гормональной активностью.

Разнородность этиологии феномена макропролактинемии способствует формированию различных молекулярных форм пролактина при беременности (Булатов А., 1997, Найоп N. е1 а1, 2008). В большинстве исследований учитывается именно процентное содержание макропролактина, а не абсолютные значения пролактина и его фракций. Попытки выявить зависимость между общей концентрацией гормона, уровнем макропролактина и клиническими особенностями течения беременности, проводились на малой выборке пациентов, их результаты не являются однозначными [61, 152].

В настоящее время 2/3 беременностей являются беременностями высокого риска невынашивания. Данное обстоятельство вынуждает широко использовать гормональную коррекцию, которая в основном заключается в назначении препаратов прогестеронового ряда. Имеющиеся диагностические тесты, позволяющие оценить особенности течения беременности, формирование хориона и синцитиотрофобласта ориентированы на определение в сыворотке крови концентрации прогестерона. Однако применение медикаментозной поддержки беременности сводит их диагностическую ценность к нулю. В тоже время акушерская клиника нуждается в объективных критериях, позволяющих оценить течение беременности. В представленном вашему вниманию исследовании мы и предприняли эту попытку.

Известно, что беременность сама по себе всегда сопровождается резким повышением концентрации суммарного пролактина не только гипофизарного, но и внегипофизарного происхождения [19, 144]. В частности, активный синтез пролактина происходит в децидуальном эндометрии и синцитиотрофобласте. Внегипофизарная секреция пролактина не подавляется препаратами дофаминомиметиков и не зависит от концентрации прогестерона. Именно внегипофизарная секреция пролактина формирует развитие феномена макропролактинемии во время беременности. Таким образом, определение процентного содержания макропролактина позволяет прогнозировать течение беременностей высокого риска прерывания, не ориентируясь на стандартные лабораторные методики [33, 67].

Цель исследования

Изучить частоту и клинические особенности феномена макропролактинемии во время беременности и определить прогностическую значимость изменений молекулярного полиморфизма пролактина у беременных.

Задачи исследования

1. Выявить частоту развития феномена макропролактинемии у беременных.

2. Определить клинические особенности течения беременности при макропролактинемии.

3. Определить изменения концентрации ПРЛ, МП и процентного соотношения изоформ пролактина при физиологическом течении беременности.

4. Определить изменения концентрации ПРЛ, МП и процентного соотношения изоформ пролактина при беременностях высокого риска прерывания.

5. Выявить зависимость молекулярного полиморфизма пролактина от рутинных гормональных параметров, характеризующих течение беременности (прогестерон, ХГ).

6. Определить прогностическую значимость исследования молекулярного полиморфизма ПРЛ в качестве диагностического теста угрозы прерывания беременности.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования впервые предложен новый метод диагностики особенностей течения беременностей высокого риска невынашивания, не ориентированный на стандартные лабораторные методики, в частности концентрацию прогестерона.

Доказано, что определение в сыворотке крови беременных концентраций пролактина и макропролактина, а также их соотношения позволяют прогнозировать течение беременности с чувствительностью 92,3 % и специфичностью 85 %.

Практическая значимость.

• Разработан новый диагностический тест, позволяющий оценивать состояние хориона и синцитиотрофобласта с помощью независимого от концентрации прогестерона параметра.

• Уточнены механизмы прогнозирования течение беременностей высокого риска прерывания, не ориентированные на стандартных лабораторных методиках, в частности концентрации прогестерона.

• Выявлена частота развития феномена макропролактинемии у беременных.

• Определены клинические особенности течения беременности при макропролактинемии.

• Предложены алгоритмы гормонального обследования женщин, входящих в группу риска по невынашиванию беременности.

• Изучены изменения концентрации пролактина, макропролактина и процентного соотношения изоформ пролактина при физиологическом течении беременности и при беременностях высокого риска прерывания.

• Выявлена зависимость молекулярного полиморфизма пролактина от рутинных гормональных параметров, характеризующих течение беременности.

• Показана прогностическая значимость исследования молекулярного полиморфизма ПРЛ в качестве диагностического теста угрозы прерывания беременности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Концентрация прогестерона в сыворотке крови не может являться объективным критерием благоприятного течения беременности

2. Изменения концентраций пролактина и макропролактина в сыворотке крови беременных не зависят от уровня эндо и экзогенного прогестерона

3. Изменения концентраций пролактина и макропролактина в сыворотке крови беременных обусловлены только сроками гестации и особенностями течения беременности.

4. Физиологическое течение беременности всегда сопровождается феноменом макропролактинемии. Низкое содержание макропролактина (<50% от суммарного пролактина) в сыворотке крови следует ассоциировать с высоким риском невынашивания беременности.

5. Изменения концентраций пролактина и макропролактина, а также их соотношения в сыворотке крови беременных позволяют использовать данные параметры гормонального профиля для прогнозирования течения беременности с чувствительностью 92,3 % и специфичностью 85 %.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (30.05.2012).

Материалы диссертации были представлены и доложены на Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», Москва, 20-23 марта 2012 г; Всероссийском Междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике», Москва, 15-17 мая 2012 г; VI Региональном научном форуме «Мать и дитя», Ростов-на-дону, 26-28 июня 2012 г.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу ГКБ №53 г. Москвы, клиники эндокринологии УКБ №2, используются в повседневной практике в акушерских отделениях клиники акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева, женских консультаций №7, № 102, № 12 ЦАО г. Москвы.

Результаты исследования включены в учебную программу и используются в преподавании для студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов и представлены в лекционном курсе по гинекологической эндокринологии на кафедре акушерства и гинекологии № 1 и кафедре эндокринологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, отражающих ее основное содержание. Из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 источника (из них 34 отечественных и 129 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 17 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Феномен макропролактинемии был диагностирован при физиологическом течении беременности и у беременных с угрозой прерывания (53,4%). Беременность, наступившая после ЭКО и ПЭ и неразвивающаяся беременность не сопровождались феноменом макропролактинемии (46,6%).

2. Феномен макропролактинемии характерен для физиологического течения гестации и может наблюдаться при невыраженных признаках угрозы прерывания беременности (периодический гипертонус без кровянистых выделений из половых путей).

3. Физиологическое течение беременности характеризуется увеличением концентрации пролактина и макропролактина в сыворотке крови с увеличением срока гестации. При этом процентное соотношение МП/П увеличивается с 5 до 18 нед на 15% (от 63% до 78%) с еженедельным приростом от 2 до 6%.

4. В качестве маркера неблагоприятного течения беременности следует рассматривать снижение уровня макропролактина в 1,5 раза от нормативных значений, независимо от сроков гестации, монотонный ритм и снижение процентного соотношения МП/П с 5 по 18 неделю гестации на 15%.

5. При проведении многофакторного статистического анализа не было выявлено достоверной зависимости изменений концентрации макропролактина от ХГ, прогестерона и эстрадиола.

6. Изменения молекулярного полиморфизма пролактина во время беременности позволяют использовать данные параметры гормонального профиля для прогнозирования течения беременности с чувствительностью 92,3 % и специфичностью 85 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностированное во время беременности повышение уровня пролактина в сыворотке крови является показанием для обследования пациенток на фракционный состав пролактина для исключения у них макропролактинемии. Макропролактинемия не является патологическим состоянием, а должна рассматриваться, как физиологическая особенность организма. Макропролактинемия не является показанием для назначения патогенетической терапии дофаминомиметиками.

2. Оптимальными сроками определения молекулярного полиморфизма пролактина у беременных являются сроки от 5 до 18 недель гестации.

3. Определение концентрации пролактина, макропролактина и их процентного соотношения необходимо включать в обязательное обследование беременным высокого риска невынашивания. Данные параметры, с чувствительностью 92,3 % и специфичностью 85 %, позволят прогнозировать течение беременности, не ориентируясь на стандартные лабораторные методики, в частности - на концентрацию прогестерона.

4. Определение в сыворотке крови концентраций прогестерона и 17-оксипрогестерона, особенно у пациенток, получающих корригирующую гормональную терапию, не имеет диагностической ценности и не должно быть использовано с целью прогнозирования течения беременности.

5. Изменение молекулярного полиморфизма пролактина следует рассматривать как новый диагностический тест, не зависимый от эндогенного и экзогенно введенного прогестерона и позволяющий судить об особенностях имплантации и состоянии синцитиотрофобласта.