Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Прогностическая оценка результатов лечения по методу Илизарова детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями

На правах рукописи

Волчкова Ольга Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПО МЕТОДУ ИЛИЗАРОВА ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ РАХИТА И РАХИТОПОДОБНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова Федерального агентства высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук

Шевцов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лзнзов Мнрхакнм Жавхарович доктор медицинских наук Атма некий Игорь Александрович

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова Росмедтехнологий», г. Москва

Защита состоится « » _2009 года на заседании Диссертационного совета ДМ 208.

079. 01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

V ¿2 ¿Г

Автореферат разослан « »_2009.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. Н. Дьячков

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

Процент аномалий развития костно-суставной системы остается высоким, составляя в структуре всех аномалий развития 31,63+1,52% (Л. О. Актаева, 2003). При этом в 2006 г. на деформации области коленного сустава приходилось 22% всех деформаций скелета и 35% деформации нижних конечностей (В. И. Меркулов, 2006).

Среди всех причин инвалидности болезни костно-мышечной системы составляют 6-10%, занимая 4-6 место (А. С. Самков, 2001). Первое место из них занимают деформации нижних конечностей (43,7%), в т.ч. осевые деформации 20,7% (Л. А. Попова, 1989). У пациентов с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями отмечается большая вариабельность деформаций. Применяемые для коррекции многоэтапные оперативные вмешательства делают лечебный процесс затяжным и требуют длительной и кропотливой работы с каждым пациентом (А. И. Реутов, 2003). Несмотря на полиэтиологичность деформаций нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, все они ведут к нарушениям биомеханической оси конечности, статики, снижению возможности ходьбы, которые в 40% приводят к инвалидности (Л. А. Попова, 1989; А. С. Самков, 2001).

Доказано, что только при одновременном устранении всех компонентов многоплоскостных деформаций нижних конечностей создаются благоприятные условия для восстановления анатомической и биомеханической оси конечности.

Во многих случаях требуется повторная оперативная коррекция, так как нарушение биомеханической оси нижней конечности с отклонением ее даже в пять градусов в одной плоскости, приводит к нарушению функции опорно-двигательной системы (А. И. Реутов, 2003).

Применение аппарата Илизарова в клинической практике определило новую эру в устранении деформаций нижних конечностей. Проблема ошибок, осложнений и возникновения рецидивов деформаций нижних конечностей актуальна и по сей день.

Анализ ошибок и осложнений позволит прогнозировать их появление, избежать неправильной и необоснованной тактики лечения и улучшить конечный результат. Возможность прогнозирования результатов лечения позволит изучить динамику реабилитации пациента, оценивая на разных этапах лечебного процесса полноту и своевременность обследования, правильность выбранной методики и точность технического ее выполнения, адекватность послеоперационной реабилитации.

Цель исследования:

Разработать прогностические критерии исходов лечения методом чрескостного остеосинтеза пациентов детского возраста с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями. Задачи исследования:

1. Проанализировать встретившиеся ошибки и осложнения при лечении по методу Илизарова детей с последствиями рахита и рахитоподобных заболеваний. Выявить причины рецидивирования деформаций после их устранения методом чрескостного остеосинтеза у детей с подобными заболеваниями.

2. Разработать критерии оценки результатов лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.

3. Выявить факторы, способствующие возникновению и развитию осложнений при устранении деформаций нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.

4. Разработать алгоритм обследования, оперативного лечения и послеоперационной реабилитации детей с последствиями рахита и рахитоподобных заболеваний.

5. Разработать систему профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ошибок, осложнений и рецидивов деформаций нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахитоподобных заболеваний при лечении методом чрескостного остеосинтеза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Профилактика и эффективное купирование ошибок и осложнений, возникающих в процессе лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, а также учет факторов риска формирования повторных деформаций, необходимы для улучшения результатов лечения детей с подобной патологией и сокращения количества этапов оперативной коррекции на одну конечность.

2. Разработанный алгоритм лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями позволяет максимально эффективно организовать процесс обследования и лечения пациентов на всех этапах.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые на основании комплексного анализа ошибок и осложнений, возникающих на разных этапах лечения, выявлены причины рецидивов и повторных деформаций нижних конечностей у детей с последствиями' рахита и рахитоподобными заболеваниями при лечении по методу

Илизарова. На основании этого разработаны прогностические критерии результатов лечения у детей с подобными заболеваниями и определена система факторов риска возврата исходной деформации нижней конечности или формирования противоположной. Введено понятия индекса коррекции деформации. Выработан алгоритм обследования и оперативного лечения, рекомендованы меры профилактики.

Практическая значимость работы.

В процессе исследования выявлены факторы риска формирования повторных деформаций нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями. Выявлен наиболее благоприятный возраст для исходной оперативной коррекции оси нижней конечности у детей с данной патологией.

Проанализированы и систематизированы ошибки и осложнения, возникающие на разных этапах лечения по методу Илизарова детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, предложены пути их профилактики, что способствует повышению эффективности лечения пациентов с указанной патологией. Выработан алгоритм лечения детей с данной патологией на всех этапах пребывания в клинике и в период реабилитации.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 83 пациентов детского возраста, пролеченных в клинике РНЦ «ВТО» с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, у которых на разных этапах лечения были допущены ошибки и выявлены осложнения. В работе использовались следующие методы исследования: клннико-ортопедический, рентгенологический, биохимический, метод двуфотонной абсорбциометрии, статистический.

Апробации работы. Основные результаты работы представлены на И съезде ортопедов-травматологов Уральского Федерального Округа. Курган, 2008, на ежегодной конференции ассоциации ортопедов Фракии и Македонии. Греция, г. Салоники.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа изложена на 199 страницах машинописного текста со списком литературы и приложением. В диссертации 21 рисунок, 34 таблицы. Список литературы содержит 257 источников, из них отечественных - 175, иностранных - 82.

Содержание работы

Работа выполнена на базе Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад.Г.А.Илизарова. Изучены результаты лечения 83 пациентов детского возраста, у которых на этапах лечения были допущены ошибки и выявлены осложнения. В работе использовались следующие методы диагностики: клиннко-ортопедический, рентгенологический, биохимический, метод двуфотонной абсорбциометрии, статистический.

Все дети были распределены по этиологическому признаку на больных с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями. Среди наших пациентов мальчиков было 27 человек, девочек - 56. Соотношение мальчики/девочки составляет практически 1: 2. При разделении пациентов по половому и этиологическому признаку получили следующую картину: из общего числа девочек - 20 детей были с рахитоподобными заболеваниями, что составляет удельный вес в группе 37,7 % от общего числа данной группы, и 36 детей - с последствиями рахита (64,3 % (уд. вес)). Из 27 мальчиков 10 детей были с рахитоподобными заболеваниями, что составляет 37,03 % (уд. вес) от общего числа данной половой группы, и 17 с последствиями рахита (62, 96 % (уд. вес)). Всего было прооперировано 158 конечностей у 83 пациентов. У детей с последствиями рахита прооперировано 100 конечностей, у детей с рахитоподобными заболеваниями - 58 конечностей.

Проводили распределение нижних конечностей, учитывая этиологию и количество этапов оперативного лечения на одну конечность (таблица 1).

Таблица 1

Распределение нижних конечностей по количеству этапов оперативной коррекции и этиологии

Количество этапов лечения Распределение больных по этиологическому признаку

Последствия рахита Рахнтоподобные заболевания

Одна конечность - один этап оперативного лечения 68 конечностей 34 конечности

Одна конечность - два и более этапов оперативного лечения 32 конечности 24 конечности

У 83 пациентов на 158 нижних конечностях исходно было прооперировано 154 бедра и 158 голеней, на которых имелись деформации на разных уровнях во всех трех

плоскостях. Во фронтальной плоскости на бедре и голени деформации составили 49,2 % от общего числа компонентов деформаций. На бедре деформации во фронтальной плоскости составили 41,7 %, на голени - 58,3 %. В сагиттальной плоскости на бедре и голени деформации составили 31,7 % от общего числа всех компонентов деформаций. В горизонтальной плоскости на бедре и голени деформации составили от общего числа компонентов деформаций 19,1 %.

Всех пролеченных пациентов мы разделили на две группы по количеству этапов оперативного лечения методом Илизарова на одну конечность. В первую группу отнесли детей, у которых на одну конечность приходился один этап оперативного лечения. У этих детей не было осложнений, требующих повторной оперативной коррекции оси конечности, и рецидивов деформаций. В эту группу вошло 44 ребенка, что составляет удельный вес в группе 53 % от общего количества пациентов. Во вторую группу детей, у которых хотя бы на одну конечность приходилось два и более этапов оперативной коррекции, вошло 39 детей, что составило 47 % ( уд вес).

Из 83 человек интрамедуллярное армирование осуществлялось у 10 пациентов, причем у семи из них армирование проводили при первичной коррекции нижних конечностей и у троих - при повторной коррекции. Все семь пациентов с исходным интрамедуллярным армированием вошли в группу, где на одну конечность приходится один этап оперативного лечения, то есть у данных больных не наблюдалось вторичных деформаций оси нижней конечности. Таким образом, интрамедуллярное армирование при лечение детей с последствиями рахита и рахитоподобпыми заболеваниями дает положительные результаты и может применяться как для стимуляции репаративной регенерации, так и для профилактики вторичных деформаций оси нижней конечности.

Все 83 пациента исследуемой группы, независимо от полового признака, были разделены на четыре возрастные группы:

I группа - дети до шести лет включительно,

II группа - дети от семи до 10 лет включительно,

III группа - дети от 11 до 14 лет включительно,

IV группа - дети от 15 до 17 лет.

Группы составлены в соответствии с особенностями развития (скелета) длинных трубчатых костей по В.И. Садофьевой (В. И. Садофьева, 1990).

Проводя разделение на группы, за единицу мы взяли одну конечность, так как у одного ребенка разные конечности подверглись оперативной коррекции в разные

возрастные периоды на разных этапах лечения, независимо друг от друга. К тому же степень деформаций нижних конечностей у одного ребенка не всегда совпадала.

Распределение пациентов по возрастным группам и числу операций представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по возрастным группам и числу операций

I возраст, группа II возраст.группа III возраст.группа IV возрас.группа

одна конечн,- 22 21 37 20

один этап 81,5% 46,7% 62,7% 74,1%

опер. корр.

одна коиеч.-2 и 5 24 22 7

более этап. 18,5% 53,3% 37,3% 25,9%

опер. корр.

Анализ таблицы показал, что наиболее благоприятной возрастной группой для исходной оперативной коррекции оси нижней конечности у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, независимо от половой принадлежности, является группа, в которой преобладает соотношение: одна конечность - одна операция, то есть первая возрастная группа - дети до шести лет включительно. Наиболее неблагоприятной возрастной группой для исходной оперативной коррекции, где преобладает соотношение одна конечность - два и более этапов оперативной коррекции оси, является вторая возрастная группа - дети от 7 до 10 лет.

Для дальнейшего определения наиболее благоприятного и неблагоприятного возраста для коррекции оси нижней конечности у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями всех детей мы разделили на возрастные группы с учетом «скачков» роста, различных для девочек и мальчиков. За единицу, как и в предыдущий раз, взяли одну конечность. Для девочек первый возрастной «скачок» роста происходит в 6,5 - 7,5 лет, второй возрастной «скачок» роста - в 12 лет (таблица 3). Для мальчиков первый возрастной «скачок» роста в пять лет, второй возрастной «скачок» роста - в 13 - 14 лет (таблица 4).

Распределение нижних конечностей по количеству оперативных вмешательств, в связи со «скачками» роста у девочек

Возрастные группы Одна конечность - один этап опер коррекции Одна конечность - два и более этапов опер коррекции

До6,5 лет 8 конечностей 1 конечность

«Скачок роста» 6,5 - 7,5 лет 10 конечностей 3 конечности

От В до 11 лет 13 конечностей 17 конечностей

«Скачок роста» 12 лет 5 конечностей 8 конечностей

13 лет и старше 31 конечность 9 конечностей

Таблица 4

Распределение нижних конечностей по количеству оперативных вмешательств, в связи со «скачками» роста у мальчиков

Возрастные группы Одна конечность - один этап опер коррекции Одна конечность - два и более этапов опер коррекции

До пяти лет 1 конечность Не было

«Скачок роста» пять лет 3 конечности Не было

От шести до 12 лет 18 конечностей 14 конечностей

«Скачок роста» 13-14 лет 6 конечностей 3 конечности

От 15 лет и старше 5 конечностей 3 конечности

Наблюдения, проводимые в различных возрастных группах с учетом половых особенностей роста детей, выявили ряд закономерностей. При проведении исходной оперативной коррекции оси нижней конечности у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, как у девочек, так и у мальчиков, в период первого возрастного «скачка» роста вероятность осложнений и рецидивов, требующих повторных оперативных вмешательств, снижена, по сравнению с остальными возрастными периодами. Для второго «скачка» роста четкой закономерности в сторону благоприятного или неблагоприятного возрастного периода для коррекции оси нижней конечности у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями не наблюдается.

Разделив пациентов по этиологическому признаку, а также выделив две подгруппы в зависимости от количества этапов оперативной коррекции (первая подгруппа: одна конечность - один этап оперативной коррекции, вторая подгруппа: одна конечность - два и более этапов оперативной коррекции на одну конечность), мы проанализировали на каком уровне деформация встречается наиболее часто. С учетом этих факторов выявлена определенная закономерность. Наименьшее количество повторных этапов оперативной

коррекции отмечено у детей с последствиями рахита при локализации деформации в верхней трети голени и при применении монолокального остеосинтеза на голени. Наибольшая частота повторных оперативных коррекций встречалась у детей с рахитоподобными заболеваниями при локализации деформации в нижней трети бедра и на протяжении голени, при использовании монолокального остеосинтеза бедра и бнлокального остеосинтеза голени.

Анализируя повторно прооперированные конечности у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, мы разделили их посегментно на бедро и голень. Таким образом, повторно было прооперировано 114 сегментов, из них 44 бедра и 70 голеней. Повторно оперированные больные на голени составили 61,4 % от всех повторно оперированных сегментов, а повторно оперированные больные на бедрах-38,6 %. Таким образом, деформация, требующая повторной оперативной коррекции, чаще имела место на голени.

На бедре повторная деформация в одной плоскости возникла в 25 случаях из 44, что составляет 58,8 % ( уд. вес) от общего числа повторно оперированных бедер. Причем частичный возврат исходной деформации произошел в 17 случаях из 25, что составляет 68 % (уд. вес). Деформация, требующая повторной оперативной коррекции в двух плоскостях, развилась в 18 случаях из 44, что составило 40,9 % ( уд. вес). Также преобладает частичный возврат исходной деформации в обеих плоскостях. Деформация, требующая повторной оперативной коррекции в трех плоскостях, на бедре имела место в одном случае из 44, что составляет 2,3 % (уд. вес). Без учета этиологического признака процент величины повторной деформации на бедре составил 73,32%. Таким образом, на бедре деформация, требующая повторной оперативной коррекции, наиболее часто формируется в одной плоскости, причем в большинстве случаев происходит частичный возврат исходной деформации.

На голени деформация, требующая повторной оперативной коррекции в одной плоскости, возникла в 21 случае из 70, что составило 30 % (уд. вес) от общего числа повторно оперированных голеней. В двух плоскостях деформация на голени возникла в 34 случаях из 70, что составило 48,6 % ( уд. вес). В трех плоскостях деформация, требующая повторной оперативной коррекции оси конечности, возникла в 15 случаях, что составило 21,4 % (уд. вес). Без учета этиологии процент величины повторной деформации на голени составляет 53.91%. Таким образом, на голени деформации, требующие повторной оперативной коррекции оси нижней конечности, чаще всего формируются в двух плоскостях (таблица 5).

Распределение повторных деформаций на голени по видам и по плоскостям

Количество плоскостей Количество сегментов Вид деформации Количество сегментов, %

Одна плоскость 21 сегмент; 30% частичный возврат 11 сегментов; 52,4 %

противоположная деформация 10 сегментов; 47,6 %

Две плоскости 34 сегмента; 48,6 % частичный возврат 16 сегментов; 47,1 %

противоположная деформация 3 сегмента; Х,Х %

сочет. компонентов исход.и противополож. деф. 15 сегментов; 44,1 %

Три плоскости 15 сегментов; 21,4% частичный возврат 7 сегментов; 46,7 % .

противоположная деформация 0

сочет. компонентов исход, и противополож. деф 8 сегментов: 53.3 %

Как видно из таблицы 6 практически с равной частотой происходил либо частичный возврат исходных деформаций в обеих плоскостях, либо сочетание возврата деформации в одной плоскости с противоположной деформацией в другой плоскости. Необходимо отметить, что для повторно оперированных голеней при формировании деформации в двух или трех плоскостях характерен, практически в равных долях, либо возврат исходной деформации, либо сочетание частичного возврата исходной деформации с противоположной деформацией. При возникновении повторной деформации на [олени в одной плоскости одинаково часто происходил как частичный возврат исходной деформации, так и формирование противоположной. Также необходимо отметить, что ни на бедре, ни на голени ни в одном из случаев не возникла противоположная деформация во всех трех плоскостях. Для более глубокого анализа повторно возникших деформаций мы распределили отдельно все компоненты деформаций по плоскостям с учетом частичного возврата исходной деформации или формировании противоположной (таблица 6).

Распределение повторных деформаций по плоскостям с учетом частичного возврата исходной деформации или формирования противоположной

Плоскости деформации

Фронтальная плоскость Сагитальная плоскость Горизонтальная плоскость

Частичный возврат деформации Противополож пая деформация Частичный возврат деформации Противоположи ая деформация Частичный возврат деформации Противоположна я деформация

67; 33, 8 % 41:20,7% 50; 25,3 % 11; 5,5 % 26; 13.1 % 3; 1.5%

108; 54,5 % 61; 30,8% 29; 14,6 %

Процентное число во всех случаях считали от общего числа повторно возникших компонентов деформации.

На повторно прооперированных сегментах имелось 198 компонентов деформации во всех трех плоскостях. Преобладали деформации во фронтальной плоскости и составляли 54.5 % от общего числа повторных деформаций, наименьшее количество повторных деформаций наблюдалось в горизонтальной плоскости. Причем в каждой из трех плоскостей преобладает частичный возврат исходной деформации.

При изучении причин возникновения осложнений, потребовавших повторных оперативных коррекций оси конечности, важно рассмотреть такие аспекты лечения, как сроки фиксации и коррекции. Проведя всесторонний анализ сроков фиксации, мы рассмотрели как средние значения сроков фиксации для конечности в целом, с учетом и без учета повторных коррекций на данной конечности, так и проанализировали средние сроки фиксации посегментно с учетом и без учета количества этапов оперативного лечения. Всего на конечностях, где не было повторных оперативных вмешательств, прооперировано 94 бедра и 102 голени. Сюда не вошли сегменты, на которых не было повторных оперативных вмешательств, так как на одном из сегментов данной конечности проводилась повторная коррекция, из-за чего могли колебаться сроки фиксации и на смежном сегменте. Повторно было прооперировано 34 бедра и 50 голеней. Но на этапах прооперировано вновь 10 бедер и 20 голеней. Таким образом, мы анализировали сроки фиксации на 44 бедрах и 70 голенях.

Распределение конечностей по срокам фиксации

Название ссгмеито в Нижняя конечность (бедро и голень) Бедро Голень

Группы общий норма повторная деформация общий норма повторная деформация общий норма повторная деформация

Средник срок фиксации /в днях 95,719+2,4 И 92,36+3,1 17 101,49+3,7 31 93,78+3 ,202 93,76 + 4,202 93,84_+ 4,57 97,26 7 91,1 ±4,5 8 106,3+5,2 98

Достоверность различий определяли с использованием параметрического критерия Стьюдента для независимых выборок, предварительно осуществив проверку нормальности распределения при помощи критерия Колмогорова. На бедре сроки фиксации существенно не отличаются при нормальном исходе лечения и при возникновении повторной деформации. Из данных, приведенных в таблице 8, видно, что средний срок фиксации, общий для конечности в целом, выше на тех конечностях, где после проведенного лечения, формировалась повторная деформация. При сравнении сроков фиксации на голени в группе, где не было повторных коррекций оси, и в группе с наличием повторных деформаций критерий Стьюдента р<0,05, что свидетельствует о том, что различия в данных группах значимы. На голени средний срок фиксации при формировании повторных деформаций после анализируемого этапа лечения превышает средний срок фиксации при нормальном исходе лечения более чем на две недели. К тому же именно на голени при нормальном течении репаративного процесса средние сроки фиксации меньше, чем в других группах, а при формировании повторной деформации в будущем - они самые высокие. Такая закономерность свидетельствует о том, что при замедленной консолидации на голени и увеличении сроков фиксации повышен риск в последующем формирования повторных деформаций. Именно в подобных случаях необходимо применять различные способы стимуляции остеогенеза и добиваться полного сращения в зоне остеотомии.

Для того, чтобы определить признаки повышенного риска формирования повторных деформаций после проведенного этапа лечения, также необходимо всесторонне рассмотреть и проанализировать период коррекции деформации. При рассмотрении периода коррекции мы определяли процентное соотношение между

постепенной и одномоментной коррекциями в каждой группе, средние сроки коррекции для каждой из групп. Определяли средние сроки коррекции как для конечности в целом, так и посегментно, с учетом и без учета результативности лечения, то есть наличия после данного этапа лечения повторных деформаций, требующих оперативной коррекции оси, либо их отсутствия.

Из всех анализируемых сегментов одномоментно были исправлены 115, что составляет 33,9 %, постепенно исправлены 224 сегмента, что составляет 66,1 %. Средний срок коррекции на всех постепенно корригируемых сегментах составил 35,602+1,5 дня.

Таблица 8

Распределение конечностей по способу коррекции (интраоперационная одномоментная или постепенная дозированная)

Название Нижняя конечность (бедро и Бедро Голень

сегмента голень)

Группы (в Группа, Груп- Сред- Группа, Группа, Сред- Группа, Группа, Сред-

зависимос- где не па, где ний где не где ний где не где ний

ти от было име- про- было имелись про- было имелись про-

наличия повтор- лись цент повтор- повтор- цент повтор- повтор- цент

или ных повтор для ных ные для ных ные ДЛЯ

отсутствия деформа -ные обоих деформа деформа обоих деформа деформа обоих

повторных ций дефор групп ций НИИ групп ций ции групп

деформа- мации

ций на

конечности )

процент 34,22% 33,33 33,92% 44,06% 47,7% 45,06 23,36% 24,28% 23,72

одномомен % % %

тной

коррекции

процент 65,77% 66,66 66,07% 55,93% 52,27% 54,93 76,63% 75,71% 76,27

постепен- % % %

ной

коррекции

Из данных, приведенных в таблице 8 и описанных выше, определяется, что процент одномоментной коррекции на бедре выше средних данных для всей конечности, а процент одномоментной коррекции на голени ниже средних данных. Если сравнивать частоту одномоментной коррекции на бедре и голени, не зависимо от последующего результата лечения, то частота одномоментной интраоперационной коррекции на бедре почти в 2 раза выше, чем на голени.

Распределение конечностей по срокам коррекции (при постепенной дозированной коррекции)

Название сегмента Нижняя конечность (бедро и голень) Бедро Голень

Группы (в Группа, Группа, Сред- Группа, Группа, Сред- Группа. Группа, Сред-

зависимое где не где ний где не где ним где не где ний

ТИ ОТ оыло имелись срок было имелись срок было имелись срок

наличия повтор- повтор- для повтор- повтор- для повтор- повтор- ДЛЯ

ИЛИ ных ные обоих ных ные обоих ных ные ООО их

отсутствия деформа деформа групп деформа деформа групп деформа деформа групп

повторных ЦИИ ЦИИ ЦИИ цни ЦИИ ЦИИ

деформа-

ции на

конечнос-

ти)

Средний срок коррекции /днях 33,37+1, 78 39,93+2, 738 35,6+1, 511 35,16+2, 76 44,78+4, 946 37,65+ 2,44 31,93+2, 33 37,83+3, 276 34,25+1 ,921

Достоверность различий определяли с использованием параметрического критерия Стыодента для независимых выборок при оценке сроков коррекции на бедре ч непараметрического \У-критерия Вилкоксона - для независимых выборок при оценке сроков коррекции на голени, предварительно осуществив проверку нормальности распределения при помощи критерия Колмогорова. Для бедра критерий Стъюденга для независимых выборок р>0,05; для голени \У-критерия Вилкоксона для независимых выборок - р>0,05.

Из данных, приведенных в таблице 9 и описанных выше, видно, что средние сроки коррекции деформации при постепенной дозированной коррекции на бедре во всех группах выше данных, обобщенных для конечности в целом. Средние сроки коррекции деформации на голени во всех группах ниже средних обобщенных сроков коррекции для нижних конечностей. При этом, как для бедра, так и для голени, характерны наименьшие сроки коррекции в группе, где норма, то есть для тех сегментов, на которых после проведенного лечения не формировалась повторная деформация, требующая повторной оперативной коррекции оси. Напротив, как для бедра, так и для голени из группы, где после проведенного оперативного лечения формировалась повторная деформация с последующей ее оперативной коррекцией, характерны наибольшие сроки коррекции.

Таким образом, если на бедре или голени срок постепенной дозированной коррекции в процессе лечения удлиняется, то это является одним из факторов риска в

формировании в будущем повторной деформации, требующей оперативной коррекции оси и как, следствие, увеличения количества этапов оперативного лечения на одну конечность. Это связано с увеличением общего срока остеосинтеза и развитием остеопороза, на фоне которого всегда замедлены процессы регенерации.

Распределение сегментов нижних конечностей по группам, в зависимости от результата лечения при применении одномоментной интраоперационной коррекции представлено в таблице 10.

Таблица 10

Распределение сегментов нижних конечностей по группам, в зависимости от результата лечения при применении одномоментной интраоперационной коррекции

Название сегмента Бедро Голень

Группы норма повторная деформация норма повторная деформация

Количество случаев одномоментной коррекции 52; 71.23% 21; 28,76 % 25; 59,52 % 17; 40,47 %

Из данных, приведенных в таблице 10, видно, что чаще одномоментная коррекция всех компонентов имеющейся деформации применяется на бедре. Процент осложнений при использовании данного способа коррекции почти в 2 раза выше на голени, чем на бедре. Таким образом, одномоментная интраоперационная коррекция всех компонентов деформации на голени является фактором риска в развитии повторных деформаций, требующих оперативной коррекции оси конечности, по сравнению с применением данного способа коррекции на бедре.

Для проведения более подробного анализа периода коррекции в процессе лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями введено понятия индекс коррекции.

Индекс коррекции деформации (ИКЛ1 - это отношение градусов деформации к количеству дней, за которые произведена коррекция данной деформации. Причем за градусы приняли сумму величин углов деформации в двух плоскостях (сагиттальной и фронтальной).

Распределение сегментов нижних конечностей по индексам коррекции деформации при постепенной дозированной коррекции представлено в таблице 11.

Распределение сегментов нижних конечностей по индексам коррекции деформации при постепенной дозированной коррекции

Название сегмента Нижняя конечность (бедро и голень) Бедро Голень

Группа общий норма повтор общий норма повтор общий норма повтор

для пая ДЛЯ ная для ная

нормы деформ нормы деформ нормы деформ

и ация и ация и ация

повтор повтор повтор

ных ных ных

деформ деформ деформ

аций аций ации

Индекс коррекция деформацил'дни /градусы 1,402+0 ,065 1,519+0 ,086 1,173+0 ,086 1,659+0 ,123 1,813+ 0,15 1,218+0 ,182 1,232+0 ,067 1,28+0 ,097 1,153+0 ,096

Как видно из таблицы 11 для бедер и голеней, на которых в последующем возникла повторная деформация, требующая оперативной коррекции, характерен индекс коррекции ниже среднего. Индекс коррекции на бедре выше, чем ИКД на голени.

Причем, как на бедре так и на голени индекс коррекции деформации в группе, где в результате лечения не было повторных деформаций, выше, чем в группе, где в результате лечения формировалась повторная деформация. Таким образом, при постепенной дозированной коррекции на нижней конечности больший индекс коррекции деформации на голени по сравнению с таковым на бедре является фактором риска формирования повторной деформации. К тому же, повышение индекса коррекции деформации прямо пропорционально увеличению риска формирования повторной деформации как на бедре, так и на голени. Проанализировав весь вышеперечисленный материал, мы выработали систему факторов риска формирования повторной деформации после проведенного этапа лечения.

Система факторов риска.

1. Фактором риска формирования повторной деформации после проведенного этапа лечения является возраст исходной коррекции деформации от 7 до 10 лет.

2. Располагает к формированию повторной деформации наличие вершины деформации в нижней трети бедра и деформации голени на протяжении, особенно у детей с рахитоподобными заболеваниями.

3. Наиболее часто формируется повторная деформация при использовании методики остеосинтеза: монолокальный остеосинтез бедра и билокальный остеосинтез голени.

4. Фактором риска формирования повторных деформаций является увеличение сроков фиксации, особенно характерна данная закономерность для голени.

5. Предрасполагающим фактором формирования повторных деформаций, как для бедра, так и для голени является увеличение периода коррекции.

6. Одномоментная интраоперационная коррекция всех компонентов деформации на голени является фактором риска формирования повторных деформаций в последующем.

7. При постепенной дозированной коррекции нижней конечности больший индекс коррекции деформации на голени по сравнению с таковым на бедре является фактором риска формирования повторной деформации.

8. Фактором риска, в плане выраженности повторной деформации, является формирование повторной деформации на бедре.

К осложнениям, которые купировались в процессе лечения оперативными или консервативными методами и не влияли на количество этапов лечения из расчета на одну конечность относятся: прорезание мягких тканей спицами возникло на 40 сегментах у 34 пациентов из 83,воспаление мягких тканей наблюдалось на 36 сегментах у 36 пациентов. Контрактуры смежных суставов: разгибательные контрактуры коленных суставов возникли в 41 случае у 40 пациентов из 83, в том числе контрактуры голеностопных суставов в 20 случаях у 20 пациентов из 83 в 14 случаях комбинированные контрактуры и в шести - сгибательные контрактуры, комбинированные контрактуры тазобедренных суставов - в двух случаях у двух пациентов из 83. Для профилактики и купирования контрактур смежных суставов использовалась ранняя активизация пациентов, регулярные занятия ЛФК, массаж, физиопроцедуры.

Трансформация в зоне регенерата, перелом в зоне регенерата возникли на четырех сегментах у четырех пациентов. Эквинусная деформация стопы наблюдалась в шести случаях у шести пациентов и купировалась выполнением ахиллопластики, с дальнейшей фиксацией стопы в аппарате. Смещение костных фрагментов возникло на 12 сегментах у 12 пациентов. Наиболее часто (в девяти случаях из 12) смещение возникало в процессе интраоперационной одномоментной коррекции с устранением, как угловой, так и торсионной деформации. Применяемое в настоящее время интрамедуллярное

армирование позволяет избежать поперечных смещений в процессе коррекции торсионной деформации. Эффект осуществляется за счет механической стабилизации костных фрагментов интрамедуллярными спицами.

Плексит плечевого сплетения возник в трех случаях у трех пациентов, нейропатия мадоберцового нерва на семи конечностях у семи пациентов. Неврологические расстройства купировались комплексом лечебных мероприятий, включающих медикаментозную терапию (прозерин, витамины группы В, дибазол), а также электростимуляцию, массаж, ЛФК, иглорефлексотерапию. Дефекты монтажа аппарата встретились на трех сегментах у трех пациентов, купировалось данное осложнение проведением дополнительных спиц в операционной с одновременным перемонтажом аппарата. Неполная остеотомия была на двух сегментах у двух пациентов. Спицевой остеомиелит наблюдался на трех сегментах у трех пациентов, с целью его купирования применяли сочетание медикаментозных и оперативных методов лечения.

Матрица ошибок и осложнений позволяет определить группу ошибок и осложнений, возникновение которых на разных этапах лечения, наиболее часто приводит в последующем к частичному возврату исходной деформации или формированию противоположной.

Таблица 12

Таблица матрицы ошибок, осложнений и рецидивов деформации нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахнтоподобными заболеваниями при лечении их по методу Илизарова.

Ошибка Осложнение Рецидив

не полностью собранный анамнез заболевания

недостаточный обьем биохимических методов исследования

недостаточный объем радиологических методов исследования

неправильный выбор методики операции рецидив деформации

неверный уровень и/или вид остеотомии рецидив деформации

чрезмерная интраоперационная коррекция нейропатия рецидив деформации

неверный выбор варианта остеосинтеза (между спицевым и спице-стержневым) рецидив деформации

неадекватное использование интрамедуллярного армирования преждевременная консолидация

несоблюдение правил асептики н антисептики 1) воспаление мягких тканей 2)воспаление послеоперационной гематомы 3) спицевой остеомиелит

проведение спиц без учета топографической анатомии сосудов и нервов 1)кровотечение 2) нейропатия/парез 3) пролежень спицей в проекции сосудисто-нервного пучка

отсутствие запаса мягких тканей 1) воспаление мягких тканей 2)спицевой остеомиелит

незавершенная остеотомия преждевременная консолидация

отсутствие в послеоперационном периоде антибактериальной терапии 1)воспаление послеоперационной гематомы 2) воспаление мягких тканей 3) спицевой остеомиелит

ожог кости при проведении спиц спицевой остеомиелит

несвоевременный срок начала коррекции преждевременная консолидация

неверный темп коррекции 1) преждевременная консолидация 2)замедленная консолидация 3) нейропатия/парез

поздняя активизация пациента контрактуры смежных суставов

отсутствие стимуляции остеогенеза 1)замедленная консолидация 2) перелом зоны регенерата 3) трансформация зоны регенерата рецидив деформации

неадекватный срок фиксации 1) перелом зоны регенерата 2)трансформация зоны регенерата рецидив деформации

отсутствие адекватной иммобилизации после снятия аппарата 1) перелом зоны регенерата 2)трансформация зоны регенерата рецидив деформации

неадекватная нагрузка на конечность 1) перелом зоны регенерата 2) трансформация зоны регенерата рецидив деформации

Основываясь на матрице ошибок, осложнений и рецидивов деформаций нижних конечностей и данных, приведенных в таблице 12, мы выделили ряд ошибок, которые могут привести к рецидивам деформаций, требующим повторной оперативной коррекции

Представленная нами система оценки результатов лечения основана на субъективных и объективных критериях. К субъективным критериям относятся: клиническая ось конечности, функция коленного и голеностопного суставов, положение стопы, наличие болевого синдрома в коленном суставе, особенности походки.

На основании проведенных нами исследований, анализе ошибок и осложнений нами был предложен алгоритм лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями по методу Илизарова. В предоперационном периоде мы рекомендуем тщательно собирать анамнез заболевания, что позволит выявить его наследственный характер при рахитоподобных заболеваниях, определиться со сроками консолидации при наличии предыдущих этапов лечения, выявить лекарственную непереносимость у ребенка. В дооперационный период важен визуальный осмотр, определение особенностей походки ребенка, опороспособности конечности, исходной функции суставов и, что самое главное, выявление всех компонентов деформации.

Более подробно и точно с уровнем и степенью деформации позволит определиться рентгенологическое исследование. Биохимический метод используется для дифференциальной диагностики последствий рахита и рахитоподобных заболеваний. В нашем исследовании определялись биохимические показатели сыворотки крови и мочи пациентов при лечении деформаций нижних конечностей при витамин Д-резистентном рахите III типа. Наблюдаемые изменения показателей кальций-фосфорного обмена в ходе устранения костных деформаций на фоне фармакологической коррекции, на наш взгляд, были связаны с активацией процесса минерализации костной ткани, что в конечном счете способствовало формированию анатомической целостности кости в зоне дефекта. Однако наличие врожденного дефекта, связанного с обменом фосфата, в конечном итоге приводило к восстановлению дооперационных значений биохимических показателей. В связи с этим для пациентов с данной патологией необходим постоянный контроль уровня фосфата в крови и моче, а также активности ЩФ сыворотки. Полученные результаты также указывают на перспективность использования ТрКФ в качестве дополнительного критерия в диагностике различных форм рахита.

20 16

О 200 400 |;1<:гю КОО 1000

График зависимости между активностью фосфата] сыворотки крови пациентов с ФД.

Примечание. На графике приведено уравнение линейной регрессии.

Важно еще на этапе предоперационной подготовки больного правильно выбрать объем оперативного вмешательства, позволяющий наиболее эффективно устранить все компоненты деформаций за один этап. Во время оперативного вмешательства необходимо четко следовать предварительному плану операции, соблюдать уровень и вид остеотомии, проводить спицы с учетом сосудисто-нервных образований и имеющихся деформаций, неукоснительно соблюдать правила асептики и антисептики. При проведении одномоментной коррекции не превышать объем допустимой одномоментной коррекции угловых и торсионных деформаций во избежание послеоперационных парезов и нейропатий. В послеоперационном периоде необходимо адекватное обезболивание, соответствующая тяжести оперативного вмешательства антибактериальная терапия, строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время перевязок. Важным моментом успешного лечения является ранняя активизация пациентов и активное занятие ЛФК с первых дней после операции.

В период после снятия аппарата необходима соответствующая степени созревания регенерата дополнительная иммобилизация. Пациенту рекомендуется ходьба с постепенно возрастающей нагрузкой, недопустимы дополнительные травмы (ушибы, падения), которые могут явиться причиной перелома или трансформации зоны регенерата. В период реабилитации (через три - шесть месяцев после снятия аппарата) рекомендуется комплексное санаторно-курортное лечение, включающее в себя ЛФК, массаж, элементы мануальной терапии, физиолечение, грязелечение, климатотерапию.

Выводы:

1. Причины рецидивирования деформаций нижних конечностей или формирования осложнений, в виде повторных деформаций, исходно связаны с ошибками на разных этапах лечения пациента.

2. Субъективные и объективные критериии оценки результатов лечения по методу Илизарова у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, выраженные в балльной системе, дают возможность комплексной оценки отдаленных результатов.

3. Разработанная нами система факторов риска позволяет выявить основные причины, приводящие к увеличению количества этапов лечения на одну конечность. К ним относятся возрастные периоды, проблемный тип деформации нижней конечности с расположением вершины деформации в нижней трети бедра и голени на протяжении, комбинация монолокального остеосинтеза бедра и билокального остеосинтеза большеберцовой кости.

4. Алгоритм обследования, оперативного лечения и послеоперационной реабилитации детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями основан на комплексном и систематизированном анализе ошибок и осложнений, возникающих на разных этапах лечения, и направлен на их предотвращение и/или наиболее эффективное и быстрое устранение.

5. Разработанная система профилактических мероприятий включает матрицу ошибок и осложнений и систему факторов риска.

Практические рекомендации:

1. Наиболее благоприятный возраст для исходной оперативной коррекции оси нижней конечности у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями является возраст до б лет или 14 лет и старше, при чем, как у девочек, так и у мальчиков, наиболее благоприятным возрастным периодом для исходной коррекции оси является период первого «скачка» роста.

2. Наиболее неблагоприятным в плане риска формирования повторных деформаций является возрастной период от 7 до 10 лет не зависимо от половой принадлежности ребенка.

3. При коррекции оси нижней конечности необходимо создавать умеренную гиперкоррекцию, а оставлять даже незначительный угол исходной деформации не рекомендуется, в связи с тем, что во всех трех плоскостях преобладает возврат (частичный или полный) исходной деформации над формированием противоположной деформации, особенно эта закономерность выражена на бедре.

4. На голени рациональна постепенная дозированная коррекция компонентов деформации, так как одномоментная интраоперационная коррекция всех компонентов деформации на голени является фактором риска формирования повторных деформаций в последующем.

5. Целесообразно применение интрамедуллярного армирования, как средства профилактики вторичных деформаций у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.

6. Для пациентов детского возраста с рахитоподобными заболеваниями необходим постоянный контроль уровня фосфата в крови и моче, а также активности ЩФ сыворотки. Также перспективно использовать ТрКФ в качестве дополнительного критерия в диагностике различных форм рахита.

Список опубликованных научных работ

1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи пациентов при лечении фосфат-диабета / М. В. Стогов, С. Н. Лунева, А. Я. Коркин, О. А. Волчкова // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 2. - С. 67-69.

2. Шевцов В. И. Ошибки и осложнения в лечении детей с последствиями рахита и витамин - Д - резистентным рахитом / В. И. Шевцов, О. А. Волчкова, Е. Б. Гребенюк // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3. - С. 58-62.

3. Шевцов В. И. Возрастные особенности при лечении детей с последствиями рахита и витамин -Д - резистентным рахитом по методу Илизарова / В. И. Шевцов, О. А. Волчкова // Гений ортопедии. - 2008. - № 3. - С. 51-54.

4. Скляр Л. В. Особенности костной регенерации у детей с последствиями рахита и рахитоподобных заболеваний / Л. В. Скляр, А. А. Свешников, О. А. Волчкова // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двнгателыюго аппарата в условиях механических воздействий : материалы междунар. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 273-275.

5. Биохимические показатели сыворотки крови при фосфат-диабете / М. В. Стогов, С. Н. Лунева, А. Я. Коркин, О. А. Волчкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. детск. травматол.-ортопед. России. -Саратов, 2005.-С. 16-17.

6. Маркер Н. А. Алгоритм предоперационного планирования пациентов с врожденными косметическими деформациями голени / Н. А. Маркер, Л. В. Скляр, О. А. Волчкова // Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине : сб. тез. докл. VI науч.-практ. конф. - М. : ЯОБМ, 2006. - С. 2829.

В литературе даются определения значения слов «ошибка», «осложнение», «рецидив» [48]. Понятие «ошибка - это неправильность в действиях, мыслях», «осложнение - явление, событие, осложняющее ход дела; новое заболевание, как последствие какой-либо болезни, или болезненное состояние, возникающее после перенесенного заболевания, травмы» [48]. «Рецидив - от латинокого recidivus — возвращающийся; возврат, повторение какого-либо явления после кажущегося его исчезновения; в медицинской терминологии - повторное проявление болезни после кажущегося выздоровления» [48, 85].

В медицинском словаре OXFORD понятие «рецидив» - это возвращение симптомов болезни после выздоровления человека или ухудшение состояние больного после его некоторого улучшения во время заболевания [24]. В различных отраслях медицины принято деление рецидивов по разным признакам, в онкологической практике, выделяют по временному параметру -«ранние» и «поздние» рецидивы [40]. В ангиохирургии, к примеру, выделяют истинные и ложные рецидивы [91].

Отталкиваясь от подобных трактовок данных терминов, видно, как тесно связаны они между собой и как неточность или просчет становятся причиной неудач и промахов. В медицине важно не только разграничить данные понятия, но, основываясь на анализе ошибок, осложнений и рецидивов деформаций, систематизировать и классифицировать их в клинике, выработать и рекомендовать в лечебную практику меры по их профилактике.

Лечение детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями в большинстве случаев проходит в несколько этапов, с использованием разных методик, часто затягиваясь на долгие годы, и в итоге нередко не приносит желаемого результата [66, 125, 141, 144, 163].

Применение консервативной терапии у детей с последствиями рахита и рахитоподобных заболеваний даже в раннем возрасте на сегодняшний день не дает существенных результатов [151].

Этапные гипсовые повязки, ортопедические шины не только не позволяют устранить имеющиеся деформации, но часто являются причиной снижения функции смежных суставов из-за длительной их фиксации, тем самым усугубляя первоначальный ортопедический статус больного [17].

У больных с рахитом и рахитоподобными заболеваниями отмечается большая вариабельность деформаций, формирование которых связано с началом ходьбы. Степень их выраженности прогрессирует с возрастом [29, 154, 190, 205]. Применяемые для коррекции многоэтапные оперативные вмешательства делают лечебный процесс затяжным и требуют длительной и кропотливой работы с каждым пациентом [125].

Процент аномалий развития костно-суставной системы остается высоким, составляя в структуре всех аномалий развития 31,63+1,52% [5]. При этом на 2006г на деформации области коленного сустава приходится 22% всех деформаций скелета и 35% деформаций нижних конечностей [21].

Среди всех причин инвалидности болезни костно-мышечной системы составляют 6-10%, занимая 4-6 место [129]. Первое место, из них занимают деформации нижних конечностей (43,7%), в т.ч. осевые деформации 20,7% [110].

Несмотря на полиэтиологичность деформаций нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, все они ведут к нарушениям биомеханической оси конечности, статики, снижению возможности ходьбы, которое в 40% приводит к инвалидности [110,129]. Страдает и функция смежных суставов, приводящая к снижению трудоспособности и затруднению социальной адаптации пациентов [144].

Наибольшие изменения формы нижних конечностей отмечаются в первые два, три года жизни. При рахите и рахитоподобных заболеваниях именно в этом возрасте развиваются деформации, которые прогрессируют [29, 154, 190, 205]. Таким образом, раннее и всестороннее наблюдение за ребенком врача ортопеда-травматолога, адекватность и необходимость консервативной терапии в первые годы жизни ребенка, определение оптимальных сроков и правильный выбор методики оперативной коррекции часто становятся определяющими факторами положительного исхода лечения [151].

Профилактика и прогнозирование осложнений, которые в будущем могут потребовать повторных оперативных вмешательств, важны с психологической стороны не только для самих пациентов, но и для их родителей. Возврат имеющейся деформации, или формирование противоположной, что наиболее тяжело воспринимается пациентами, является важной ортопедической проблемой. Ее решение позволит сократить этапность оперативной коррекции оси конечности, материальные затраты на лечение и снизить влияние операции, как стрессового фактора, воздействующего на психику ребенка [20,136, 145, 185, 176, 187, 191].

Открытием Г. А. Илизарова установлено, что при дозированном растяжении тканей возникающее в них напряжение закономерно возбуждает и поддерживает активную регенерацию и рост тканевых структур [55, 56]. Физиологически осуществляемая дистракция в определенном ритме, с определенной величиной одноразового растяжения при устойчивости фрагментов кости, является побудителем костеобразования - фазы пролиферации остеобластических элементов [56, 59].

Применение аппарата Илизарова в клинической практике определило новую эру в устранении деформаций нижних конечностей.

Чрескостный остеосинтез является приоритетным при лечении большинства ортопедических больных, открывая большие возможности не только в вопросах удлинения конечностей, но коррекции деформаций, лечения ложных суставов и других патологий [19, 56, 57, 60, 61, 62, 150]. При этом к нам в клинику часто обращаются пациенты уже неоднократно леченные, с тяжелыми деформациями и неудовлетворительным исходом лечения.

Доказано, что только при одновременном устранении всех компонентов многоплоскостных деформаций нижних конечностей создаются благоприятные условия для восстановления анатомической и биомеханической оси конечности. На основании анализа клинико — рентгенологического материала выделены четыре основных варианта пострахитических деформаций нижних конечностей у детей и обоснованы показания к использованию метода Илизарова в зависимости от анатомо - функциональных нарушений нижних конечностей [144].

На наш взгляд необходим комплексный подход к лечению детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, который даст возможность выработать прогностические критерии результатов лечения больных, с учетом нозологии, возраста, этапности оперативных вмешательств. Это позволит разработать меры профилактики рецидивов деформаций нижних конечностей, создать алгоритм обследования и оперативного лечения пациентов с подобными заболеваниями [9, 53, 141, 144, 177, 178, 216, 219, 243].

Во многих случаях требуется повторная оперативная коррекция, так как нарушение биомеханической оси нижней конечности с отклонением ее даже в пять градусов в одной плоскости, приводит к нарушению функции опорно-двигательной системы [125].

Проблема ошибок, осложнений и возникновения рецидивов деформаций нижних конечностей актуальна и по сей день.

Вопрос, касающийся ошибок и осложнений при лечении пациентов с деформациями нижних конечностей различными методами недостаточно широко представлен в литературе. Количество осложнений при использовании аппаратов внешней фиксации по данным некоторых авторов достигает 123,4% [156].

В ряде диссертационных работах отдельными главами описаны ошибки и осложнения при лечении по методу Илизарова [53, 141, 144].

Было предложено разделение ошибок и осложнений на специфические, характерные только для лечения по методу Илизарова, и общехирургические [53]. Другие авторы проводили деление ошибок и осложнений в зависимости от периода лечения [141, 144]. Также предлогалось деление ошибок при лечении по методу Илизарова на технические и тактические [42].

Но в данных работах не были выделены ошибки и осложнения, возникновение которых в процессе лечения явилось основой для развития вторичных деформаций.

Анализ ошибок и осложнений позволит прогнозировать их появление, избежать неправильной и необоснованной тактики лечения и улучшить конечный результат [179, 182, 183, 184].

Возможность прогнозирования результатов лечения позволит изучить динамику реабилитации пациента, оценивая на разных этапах лечебного процесса полноту и своевременность обследования, правильность выбранной методики и точность технического ее выполнения, адекватность послеоперационной реабилитации.

Рядом авторов проводились экспериментальные исследования целью выявления «безопасных» углов деформации, при которых сохраняется равномерное распределение нагрузки на мыщелки бедра и болынебнрцовой кости [90, 92, 148, 180, 186 ,189].

Бесспорное превосходство метода Илизарова при коррекции деформаций нижних конечностей не исключает ошибки и осложнения при его использовании, а анализ и систематизация позволит предвидеть и избежать их в будущем, что приведет к дальнейшему совершенствованию метода [52, 53, 54, 163, 181, 188].

Системный подход к анализу ошибок и осложнений, всесторонняя оценка клинических и рентгенологических данных пациента, позволит прогнозировать возможность возникновения повторных деформаций и выработать пути их профилактики.

Учитывая тенденции сегодняшнего здравоохранения, направленные на разработку и внедрение медико - экономических стандартов, необходимо определить и обосновать последовательность действий практического врача ортопеда- травматолога при обследовании и лечении детей с последствиями рахита и рахитоподобных заболеваний на разных этапах обращения в клинику. Это позволит улучшить конечный результат лечения, избежать повторных оперативных вмешательств и уменьшить материальные затраты пациента в период реабилитации.

Цель исследования:

Разработать прогностические критерии исходов лечения методом чрескостного остеосинтеза пациентов детского возраста с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Проанализировать встретившиеся ошибки и осложнения при лечении по методу Илизарова детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями. Выявить причины рецидивирования деформаций после их устранения методом чрескостного остеосинтеза у детей с подобными заболеваниями.

2. Разработать критерии оценки результатов лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.

3. Выявить факторы способствующие возникновению и развитию осложнений при устранении деформаций нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.

4. Разработать алгоритм обследования, оперативного лечения и послеоперационной реабилитации детей с последствиями рахита и рахитоподобных заболеваний.

5. Разработать систему профилактических мероприятий направленных на предупреждение ошибок, осложнений и рецидивов деформаций нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахитоподобных заболеваний при лечении методом чрескостного остеосинтеза.

Положения, выносимые на защиту

1. Профилактика и эффективное купирование ошибок и осложнений, возникающих в процессе лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, а так же учет факторов риска формирования повторных деформаций, необходимо для улучшения результатов лечения детей с подобной патологией и сокращения количества этапов оперативной коррекции на одну конечность.

2. Алгоритм лечения детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями позволяет максимально эффективно организовать процесс обследования и лечения пациентов на всех этапах.

Научная новизна исследования определяется тем, что впервые на основании комплексного анализа ошибок и осложнений, возникающих на разных этапах лечения, выявлены причины рецидивов и повторных деформаций нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями при лечении по методу Илизарова. На основании этого разработаны прогностические критерии результатов лечения у детей с подобными заболеваниями и определена система факторов риска возврата исходной деформации нижней конечности или формирования противоположной. Введены понятия индекса коррекции деформации и суммарного индекса деформации. Выработан алгоритм обследования и оперативного лечения, рекомендованы меры профилактики.

Практическая значимость работы.

В процессе исследования выявлены факторы риска формирования повторных деформаций нижних конечностей у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.

Выявлен наиболее благоприятный возраст для исходной оперативной коррекции оси нижней конечности у детей с данной патологией.

Проанализированы и систематизированы ошибки и осложнения, возникающие на разных этапах лечения по методу Илизарова детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, предложены пути их профилактики, что способствует повышению эффективности лечения пациентов с указанной патологией.

Выработан алгоритм лечения детей с данной патологией на всех этапах пребывания в клинике и в период реабилитации.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 83 пациентов детского возраста, пролеченных в клинике РНЦ «ВТО» с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, у которых на разных этапах лечения были допущены ошибки и выявлены осложнения. В работе использовались следующие методы исследования: клинико-ортопедический, рентгенологический, биохимический, метод двуфотонной абсорбциометрии, статистический.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Основные результаты работы представлены на II съезде ортопедов-травматологов Уральского Федерального Округа. Курган, 2008, на ежегодной конференции ассоциации ортопедов Фракии и Македонии. Греция, г. Салоники.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения.

Выводы:

1. Причины рецидивирования деформаций нижних конечностей или формирования осложнений, в виде повторных деформаций, исходно связаны с ошибками на разных этапах лечения пациента.

2. Субъективные и объективные критериии оценки результатов лечения по методу Илизарова у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями, выраженные в балльной системе, дают возможность комплексной оценки отдаленных результатов.

3. Разработанная нами система факторов риска позволяет выявить основные причины, приводящие к увеличению количества этапов лечения на одну конечность. К ним относятся возрастные периоды,, проблемный тип деформации нижней конечности с расположением вершины деформации в нижней трети бедра и голени на протяжении, комбинация монолокального остеосинтеза бедра и билокального остеосинтеза болынеберцовой кости.

4. Алгоритм обследования, оперативного лечения и послеоперационной реабилитации детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями основан на комплексном и систематизированном анализе ошибок и осложнений, возникающих на разных этапах лечения, и направлен на их предотвращение и/или наиболее эффективное и быстрое устранение.

5. Разработанная матрица ошибок и осложнений, и система факторов риска, позволяет проводить профилактические мероприятия при коррекции деформаций у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.

Практические рекомендации!

1. Наиболее благоприятный возраст для исходной оперативной коррекции оси нижней конечности у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями является возраст до 6 лет или 14 лет и старше, при чем, как у девочек, так и у мальчиков, наиболее благоприятным возрастным периодом для исходной коррекции оси является период первого «скачка» роста.

2. Наиболее неблагоприятным в плане риска формирования повторных деформаций является возрастной период от 7 до 10 лет не зависимо от половой принадлежности ребенка.

3. При коррекции оси нижней конечности необходимо создавать умеренную гиперкоррекцию, а оставлять даже незначительный угол исходной деформации не рекомендуется, в связи с тем, что во всех трех плоскостях преобладает возврат (частичный или полный) исходной деформации над формированием противоположной деформации, особенно эта закономерность выражена на бедре.

4. На голени рациональна постепенная дозированная коррекция компонентов деформации, так как одномоментная интраоперационная коррекция всех компонентов деформации на голени является фактором риска формирования повторных деформаций в последующем.

5. Целесообразно применение интрамедуллярного армирования, как средства профилактики вторичных деформаций у детей с последствиями рахита и рахитоподобными заболеваниями.

6. Для пациентов детского возраста с рахитоподобными заболеваниями необходим постоянный контроль уровня фосфата в крови и моче, а также активности ЩФ сыворотки. Также перспективно использовать ТрКФ в качестве дополнительного критерия в диагностике различных форм рахита.