Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Профилактика воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными формами травматической окклюзии в рамках семейной диспансеризации

На правах рукописи

Соловьев Александр Андреевич

ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ В РАМКАХ СЕМЕЙНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ИЮЛ 2014

005551452

Смоленск-2014

005551452

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, кафедра ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Аболмасов Николай Николаевич Официальные оппоненты:

Трезубое В.Н. - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии

Рыжова И.П. - доктор медицинских наук, профессор, ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный

исследовательский университет», профессор кафедры стоматологии

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится « /%> С?л у~ я/¿у- 2014 г. в // часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « /£ » г/£& л Л 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время вся система здравоохранения и её первичное звено ориентировано в основном на больного человека, синдромы болезней и, в меньшей степени, на профилактику. Прогноз на будущее представлен приоритетным развитием профилактической стоматологии по сравнению с традиционным лечением пациентов при уже сформированных деструктивных процессах в пародонте.

В качестве основы профилактики С.М. Гавалов (2008) предложил концепцию семейной диспансеризации и реабилитации, при которой семейный врач — связующее звено между пациентом и всеми видами медицинской помощи.

В стоматологии среди актуальных задач, фактически вышедших на первое место по значимости, являются профилактика и лечение воспалительных заболеваний пародонта с учетом их мультифакторной природы.

Несмотря на доказанность специфического действия микрофлоры, персистирующей в тканях пораженного пародонта, лечение данного заболевания остаётся актуальной проблемой. Это объясняется наличием ещё и вторичных факторов, к которым подавляющее большинство клиницистов относят, наряду с патологией прикуса, мелким преддверием полости рта, парафункциями, зубочелюстными аномалиями и травматическую окклюзию. Травматическая окклюзия на определённой стадии является одним из главных патогенетических факторов болезни, а в ряде случаев — самостоятельным заболеванием пародонта.

В классификации заболеваний пародонта, предложенной на первом международном пародонтологическом съезде в 1999 году (Оак Брук, США) в разделе VIII (нарушения развития или приобретенные деформации) выделены две формы травматической окклюзии (первичная и вторичная).

Стоматологи чаще сталкиваются именно с вторичной окклюзионной травмой. К этому приводят: поздняя обращаемость пациентов с дефектами зубных рядов, особенно в боковых отделах; низкий уровень санитарно-просветительской работы; отсутствие реальной диспансеризации.

Профилактика и лечение пародонтита является не только медицинской, но и социальной проблемой. К сожалению, она до сих пор не вышла на государственный уровень, а ФОМС профилактику не оплачивает и получается, что наиболее доступный, экономически выгодный путь не реализуется и заболеваемость либо не снижается, либо возрастает. Распространение семейной врачебной практики в стоматологии сдерживается отсутствием разработанных принципов и моделей её организации.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики и лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта путем внедрения семейной диспансеризации в стоматологическую практику.

Задачи исследования

1. Изучить стоматологический статус членов семей врачей-стоматологов и сравнить его с такими же показателями в семьях пациентов «по обращаемости», и состоящими на диспансерном учёте по поводу соматической патологии.

2. Определить круг функциональных обязанностей семейного стоматолога при проведении первичной, вторичной и третичной профилактики.

3. Разработать концептуальный подход и методологическое сопровождение совместной работы семейного стоматолога с врачом общей практики.

4. Разработать возможный алгоритм факторной профилактики заболеваний пародонта у лиц разных возрастных групп в зависимости от формы травматической окклюзии.

5. Предложить схему (паспорт) здоровья семьи и на его основе - объём и характер лечебно-профилактических мероприятий для каждого члена семьи.

Научная новизна исследования

Впервые объективно оценены показатели стоматологического здоровья и, в частности воспалительных заболеваний пародонта, в семьях врачей -стоматологов. Установлено, что построение многоуровневой профилактики воспалительных заболеваний пародонта эффективнее осуществлять в современных условиях при работе стоматолога по принципу семейной диспансеризации.

Впервые проведена лазерная флуоресцентная диагностика и оптическая оксиметрия в тканях пародонта для выяснения факторов риска при разных формах травматической окклюзии в сравнении с нормальными показателями микроциркуляции; в качестве последних были определены параметры у лиц с целостными зубными рядами, без соматической патологии и клинических признаков стоматологических заболеваний.

Определены функции семейного стоматолога, его взаимоотношения с врачами других специальностей, что позволяет обеспечить комплексный подход в профилактике и лечении стоматологических заболеваний всех членов семьи (детей и взрослых).

Практическая значимость

При работе стоматолога по семейному принципу определён комплекс мероприятий, включающий рекомендации по улучшению оказания и мониторингу стоматологической помощи всем членам семьи. Это позволит

внедрить в практическое здравоохранение программу многоуровневой профилактики в рамках семейной диспансеризации.

Сопоставление результатов первичного стоматологического обследования с субъективными данными анкетирования позволило выявить группы лиц с наибольшим риском развития пародонтита, что имеет важное практическое значение. Разработанный алгоритм применения аппарата JIAKK-M по определению микроциркуляции пародонта в сочетании с окклюдографией позволяет повысить качество и объективность диагностики травматической окклюзии на донозологическом уровне и подтвердить эти факторы риска.

Полученные результаты анкетирования о необходимости организации работы врача-стоматолога в рамках семейной диспансеризации, позволяют проводить постоянную динамичную курацию всех членов семьи (как здоровых, так и больных), подтверждают необходимость построения деятельности стоматолога по принципу семейного врача.

Определены и конкретизированы критерии функционирования врача-стоматолога общей (семейной) практики с анализом влияния на качество оказываемых стоматологических услуг.

Предложена схема (паспорт) стоматологического здоровья семьи как основа для оптимального выбора методов и средств предупреждения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными формами травматической окклюзии. Предложенную схему следует включить в территориальную программу обязательного медицинского страхования в качестве стандарта по проведению профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта на уровне семейного врача и стоматолога общей практики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующее противоречие между потребностями общества в эффективной стоматологической профилактике и недостаточным уровнем её организации показывает необходимость разработки и внедрения принципов семейной практики в стоматологии.

2. Ведущим звеном в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта является травматическая окклюзия, ранняя диагностика и факторная профилактика которой в рамках предсказательно - предупреждающей персонифицированной медицины позволят уменьшить масштабы их распространения.

Внедрение результатов в практику

Программа многоуровневой профилактики в рамках семейной диспансеризации для своевременного выявления и устранения факторов риска травматической окклюзии на донозологическом уровне внедрена в повседневную практику ОГАУЗ СОКСП. Избирательное пришлифовывание зубов с применением арконового полурегулируемого артикулятора «Stratos - 200» у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, при различных

формах травматической окклюзии внедрено в ортопедическое отделение МЛПУ Рославльской стоматологической поликлиники. Изготовление иммедиат протезов при лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом с обязательным контролем изменений микроциркуляции в пародонте на апперате ЛАКК-м введено в практику МЛПУ Вяземская стоматологическая поликлиника. Алгоритм применения аппарата ЛАКК-М по определению микроциркуляции пародонта в сочетании с окклюдографией при лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом внедрен в ортопедическое отделение МЛПУ Сафоновской стоматологической поликлиники.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены и обсуждены на совещании кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии СГМА 10 ноября 2010 г., проблемной комиссии по стоматологии СГМА 17 декабря 2010 г., на заседании региональной ассоциации стоматологов смоленской области 23 апреля 2010 г. и 26 апреля 2012 г.; на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, детской стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии 30 января 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них - 5 в центральной печати, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, в которых достаточно полно отражены результаты диссертационного исследования.

Структура н объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка используемой литературы, включающего 255 отечественных и 27 иностранных источника, иллюстрирована 31 таблицей и 54 рисунками.

Личное участие

Соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, определено: изучением стоматологического статуса в семьях врачей-стоматологов, пациентов по обращаемости и состоящих на диспансерном учете у врача общей практики. Самостоятельно принято и взято на диспансерный учет 325 пациентов с различными стоматологическими заболеваниями, также проанкетировано 1778 респондентов. Доля участия в получении информации и проведении исследований - более 90%, в обобщении и анализе - 100%. Все

полученные в ходе исследования данные были подвергнуты статистической обработке и представлены на бумажных и электронных носителях информации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе областной стоматологической поликлиники г. Смоленска. Для выполнения поставленных задач проведено анкетирование 500 семей, имеющих в своём составе врача-стоматолога (табл. 1).

Таблица 1 - Распределение анкетированных лиц по возрасту и полу.

Возраст (годы) Пол 1-3 4-6 7-14 15-18 19-34 35-54 55 > Всего

Мужчины 9 11 8 24 116 246 398 812

Женщины 13 7 16 29 197 295 410 966

Всего 21 18 24 53 313 541 808 1778

Под диспансерным наблюдением находилось 90 выбранных семей (325 человек - родители и их дети) с комплексным обследованием каждого члена семьи (табл. 2).

Таблица 2 - Распределение курируемых лиц в рамках семейной диспансеризации по группам, возрасту и полу._

Группы

годы

15-18 19-34 35-54 55 и >

Первая группа (п = 96)

15 14

20 16

11

Вторая группа (п = 139)

29 14

15

34 17

18

Третья группа (п = 90)

15 20

11 14 23

1 группу - составили 30 семей, выделенных по принципу случайной выборки из общего количества анкетированных, в составе которых в одном из поколений обязательно был врач - стоматолог.

2 группа - была представлена пациентами (30 семей), которым ранее не проводилась целенаправленная профилактика стоматологических заболеваний и они обратились в разные ЛПУ стоматологического профиля по поводу лечения, то есть «по обращаемости»

3 группа - также методом случайной выборки вошли лица (30 семей), состоящие на диспансерном учёте в офисе семейного врача (в основном интерниста) по поводу соматической патологии.

У каждого обследуемого выявлялась сопутствующая патология (заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта), подтвержденная выписками из истории болезни и/или заключением соответствующего специалиста.

Первичное и последующие обследования лиц всех групп проводилось по единой схеме включающие общепринятые клинические методы, рентгенологические, функциональные (окклюдография, ЛДФ-метрия).

Для изучения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов с целью диагностики возможных нарушений и их устранения, проведения пробного избирательного пришлифовывания, планирования ортопедических конструкций анализировали контрольно-диагностические модели с использованием арконового артикулятора «Stratos 200» и лицевой дуги.

Микроциркуляцию в пародонте оценивали с помощью многофункционального диагностического компьютерного комплекса «JIAKK-м» для диагностики и анализа результатов лечения пациентов.

Изучение региональной микроциркуляции проводилось при первичном обследовании во всех трёх группах [90 семей (325 человек в общей сложности)]. Повторные исследования показателей микроциркуляции были проведены у 260 человек и у 112 на этапах курации с выше указанной кратностью.

Для изучения нормальных показателей микроциркуляции в пародонте и для формирования группы сравнения (контрольной) были изучены её параметры у 240 студентов - добровольцев (возраст 18 — 23 лет) стоматологического факультета. Все исследуемые были с целостными зубными рядами, не имели соматической патологии и клинических признаков основных стоматологических заболеваний. Регистрация показателей капиллярного кровотока проводили поочередно в состоянии полного физического и психического покоя после предварительной адаптации к температуре в помещении 20-22 градуса. Для записи допплерограммы пациент находился в положении сидя, голова фиксирована на подголовнике. Запись осуществлялась на уровне средней трети ороговевающей части слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной поверхности в области резцов, премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. Продолжительность каждого измерения составляла от 30 до 60 секунд.

Для фиксации датчика прибора использовали силиконовые регистраторы прикуса (масса Regidur) У обследуемых определялись следующие показатели:

показатель микроциркуляции (ПМ), измеряемый в перфузионных единицах (п.е.); среднее квадратическое отклонение (а), отражающее вариабельность микрососудистого кровотока; коэффициент вариации тканевого кровотока (Кг>). Оценивалась ритмическая структура флаксмоций (колебаний кровотока), выявляемая с помощью амплитудно-частотного анализа ЛДФ-граммы.

Всем пациентам (кроме детей) проводилось рентгенологическое исследование челюстей и зубов до лечения и через 1 год после него. Предпочтение при этом отдавалось ортопантомографии, а по показаниям она дополнялась внутриротовой прицельной рентгенографией альвеолярного отростка и зубов. Получены ортопантомограммы у 267 человек, прицельные рентгенограммы у 98 пациентов.

Съёмку проводили на рентгенаппарате Gotsen DC при одинаковых физико-технических условиях: сила тока - 15 мА, напряжение - 65 - 70 кВ, размер фокуса - 0,8X0,8 мм. Идентичность исследования обеспечивалась также точной установкой подбородочного упора, ориентацией головы обследуемого таким образом, чтобы длинные оси центральных резцов обеих челюстей находились на одной вертикали (при ортогнатическом прикусе голова наклоняется на 5 — 8 градусов каудально), точным центрированием луча на верхние боковые резцы или межзубные промежутки 1.2, 1.3, 2.2, 2.3 зубов (Рабухина Н. А. и соавт., 1993).

При анализе рентгенограмм обращали внимание на состояние твердых тканей зубов, пломб, качество пломбирования корневых каналов, форму, высоту, состояние кортикальной пластинки, степень убыли костной ткани межзубных перегородок челюстей, степень минерализации губчатого вещества. Рентгенологические изменения в краевых отделах пародонта при гингивите, как правило, отсутствуют и наиболее ранним признаком является нечёткость и прерывистость компактной пластинки межзубных промежутков. Последнее более характерно для длительно текущего хронического гингивита.

Все виды профилактики заболеваний пародонта мы проводили по определённой схеме (предложенной Аболмасовым H.H., 2003) и алгоритму с индивидуальными поправками.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с задачами исследования мы проанализировали результаты анкетирования 500 семей врачей-стоматологов (1778 человек) г.г. Смоленска, Орла, Калуги, Москвы, Брянска, Тулы и соответствующих областей. В общей сложности - 1778 человек, в возрасте 1 - 74 лет (табл. 1). Как видно из представленных данных, среди членов обследованных семей преобладают женщины - 57,1±3,3%, причем в некоторых возрастных группах в 2 раза.

Мы оценивали общесоматический и стоматологический статус лиц в курируемых диспансерных группах. Данные о результатах первичного обследования представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Общесоматический и стоматологический статус пациентов по данным медицинских карт при первичном обследовании. __

Обследуемые группы № код по МКБ 1 2 3

(п =96) (п =139) (п =90)

1 2 3 4 5

К 02.0-9 Кариес (%) 3,0 86,3 81,4

К 04.1-3 Пульпит(%) 0,1 68,5 56,6

К 04.4-5 Периодонтит (%) 1.6 40,6 34,2

К 0.0-1.0 Дефект зубн. ряда (%) 7,1 18,8 16,3

К 05.1-3 Гингивит (%) 15,4 46,0 47,1

К 05.2-3 Пародонтит (%) 25,1 41,5 57,5

К 03.6 Назубный налет (%) 7,9 57,7 51,4

К 03.6 Назубный камень (%) 4,9 40,2 34,1

I 00-99 Сердечно-сосудистая система (%) 28,1 30,0 33,0

К 00-93 Желудочно-кишечный тракт (%) 48,0 50,0 59,9

Е 00-90 Эндокринные(%) 3,7 4,0 6,0

А 00-В99 Вирусные (%) 24,3 25,0 29,8

в 00-99 Неврологические (%) 22,9 28,0 36,2

.1 00-99 ЛОР (%) 23,2 24,0 29,0

При сравнении цифровых данных этой таблицы видно, что соматическая патология примерно одинакова во всех группах, за небольшим исключением. Что касается стоматологических заболеваний, то отчетливо прослеживается резкое, статистически достоверное различие их частоты в первой группе по сравнению со второй и третьей.

Так, если проследить частоту встречаемости кариеса, то при величине 3% в первой группе, во второй и третьей она составила 83,6% и 81,4% соответственно. В отношении изучаемой нами патологии, то есть воспалительных заболеваний, цифры также весьма наглядны: частота гингивита в 1, 2, 3 группах составила соответственно 15,4%; 46,0%; 47,1%. При более подробном анализе стоматологического статуса, с учетом возрастного состава лиц каждой из трех групп также прослеживается аналогичная закономерность (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели стоматологического здоровья курируемых лиц при первичном обследовании.__

Курируемые группы № Показатель Возраст обследуемых групп (годы)

15-18 19-34 35-54 55 и>

1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

КПУ 2,9 4,6 - 8,7 14,4 13,9 9,6 16,8 16,0 13,8 21,8 22,0

Кровоточивость десен (%) 8,1 29,6 - 12,5 41,3 45,1 26,8 54,2 60,0 34,7 58,7 62,1

Назубные отложения (%) 1,2 28,9 - 6,5 34,5 37,8 16,4 48,7 49,9 24,1 52,5 59,6

Использование дополнительных средств гигиены рта <%) 16,9 3,0 3,3 47,4 3,2 11,0 68,2 14,9 26,7 76,3 18,0 31,3

Нуждаемость в протезировании (%) 3,1 8,7 9,0 8,4 7,9 18,3 6,2 9,2 3,3 9,8 3,1 4,7

Своевременное обращение в ЛПУ (%) 27,4 4,2 5,7 34,0 6,1 18,0 62,5 9,8 23,4 89,9 16,4 44,4

Выполнение рекомендаций врача %) 8,5 2,2 3,9 2,0 4,1 5,6 3,2 6,5 1,8 9,7 4,0 0,8

Профилактические осмотры за год (%) 9,2 0,8 1,3 3,7 3,2 4,0 62,8 6,5 8,1 81,9 11,6 14,0

Из таблицы следует, что более высокая интенсивность кариеса по индексу КПУ регистрировалось при первичном обследовании лиц второй группы, то есть получавших стоматологическую помощь по обращаемости. Приблизительно такая же величина КПУ была у лиц третьей группы. Для наглядности приводим КПУ лиц всех трех групп в возрасте 19-34 года, у которых величина этого индекса для 1-3 групп была соответственно 8.7, 14.4, 13.9. Распространенность кариеса и структура КПУ у лиц первой группы представлена в таблице 5.

Таблица 5 - Распространенность и интенсивность кариеса зубов у лиц ключевых* возрастных групп (по данным анкетирования).__

Возраст Распространенность кариеса зубов Интенсивность кариеса зубов

Кариес Пломба Удаленный КПУ

1 2 3 4 5 6

6 9% 0,10 0,10 0,00 0,10

Продолжение таблицы 5

1 2 3 4 5 6

12 14% 0,17 1,89 0,04 2,10

15 42% 0,70 2,10 0,10 2,90

35-44 46% 0,75 4,20 3,75 8,70

65 и > 63% 2,20 9,50 4,20 15,90

♦Ключевыми возрастными группами считаются дети в возрасте 6, 12 и 15 лет, а также взрослые лица 35-44 и 65 и > лет.

У лиц более раннего возраста (3 года, 6, 12 и 15 лет) обследование проводилось только в первой группе, так как в других группах не имелось на это возможности (табл.6).

Таблица 6 - Уровень стоматологического здоровья у лиц младшего возраста в семьях врачей-стоматологов (первая группа). ____

Возрастные группы Индекс (годы) показатель 3 п=27 6 п=21 12 п=32 15 п=48

КПУ, КПУ + кп, кп 1,2 0,1 2,5 2,9

Кровоточивость десен (%) - 2,8 8,1 12,7

Назубные отложения (%) - - 1,2 6,4

Использование дополнительных средств гигиены органов рта (%) - - 46,9 67,9

Нуждаемость в протезировании (%) - - - -

Нуждаемость в ортодонтическом лечении (%) 7,3 11,8 8,9 6,4

При рассмотрении компонентов интенсивности кариеса установлено, что количество зубов, пораженных кариесом, более всего у обслуживаемых по обращаемости. Это касается и других нозологических форм и их симптомов, а также и нуждаемости в протезировании. Установленные факты можно объяснить тем, что у лиц первой группы чаще проводились профилактические осмотры, более четко выполняли рекомендации врача и соблюдали гигиену с использованием дополнительных средств.

У членов семей врачей-стоматологов кровоточивость десен при чистке зубов и минерализованные назубные отложения встречались почти в два раза реже, чем по данным литературы (табл. 7).

Таблица 7 - Распространенность (%) признаков поражения тканей пародонта в семьях врачей-стоматологов._

Возраст (годы) Кровоточивость десен Зубной камень Глубина пародонталыюго кармана

1-3 4-5 5 и >

12 8,1 1,2 0 0 0

15 13,7 4,3 0,3 0 0

35-44 42,0 11,0 12,6 7 1

65 и > 58,0 21 23,2 12 4

Характерно, что кратность и своевременность стоматологических осмотров соблюдались в первой группе более тщательно (у 83% опрошенных минимум 2 раза в год).

Из данных первичного обследования пациентов, приведенных в таблице 8, видно, что у лиц 2 и 3 групп (возраст 35-44 лет) определялись высокие значения индексов РМА и ПИ. Так, РМА составил у лиц 2 группы 68,3±1,6%, у 3 группы -62,3±1,5%, ау 1 группы - 33,1±1,8%.

Таблица 8 - Индексная оценка состояния пародонта у курируемых пациентов при первичном обследовании в разных группах. _

Индексы Группы пациентов в возрасте 34-45 лет

1 (п = 30) 2 (п=40) 3 (п=30)

ИГ (баллы) 1,4 3,1 3,4

РМА (%) 33,1 68,3 62,3

ПИ (баллы) 2,8 6,0 6,1

Пародонтальный индекс (ПИ) у пациентов 1 группы - 2,8 баллов, у лиц 2 и 3 групп — 6,0 и 6,1 баллов соответственно. У всех курируемых больных 2 и 3 групп отмечена более плохая гигиена рта, о чем свидетельствуют данные ИГ, которые составили 3,1 и 3,4, а у пациентов 1 группы 1,4 соответственно. Индекс КПУ у пациентов 1 группы во всех возрастных группах заметно ниже, чем во 2 и 3 группах. Можно предположить, что высокие значения указанных индексов у лиц 2 и 3 групп связаны с неудовлетворительной гигиеной рта, отсутствием должных знаний и навыков по уходу за собственными зубами.

У обследуемых первой группы, то есть у членов семей врачей -стоматологов мы имели возможность проанализировать по данным анкетирования характер (виды) прикуса и частоту дефектов зубных рядов (табл. 9, 10).

Таблица 9 - Распределение обследованных в зависимости от возраста и вида прикуса по данным анкет._____

Возраст и количество обследованных Вид прикуса (%) 15-18 (п=190) 19-34 (п=367) 35-54 (п=476) 55 лет и > (п=311)

Ортогнатический 46,1±1,7 39,0±2,0 40,3±2,2 33,1±2,2

Ортогнатическое соотношение 23,8±1,5 35,9±2,0 36,0±2,2 41,6±2,7

Глубокое резцовое перекрытие) 13,8±1,3 11,6±1,4 10,6±1,4 11,6±1,7

Прямой 6,5±0,6 5,2±0,8 5,8±1,0 4,1±0,7

Открытый 0,8±0,4 1,1±0,4 1,2±0,6 0,7±0,2

Дистальный прикус 2,6±0,7 2,7±0,7 2,0±0,7 2,6±1,0

Мезиальный прикус 2,1 ±0,6 2,4±0,6 2,1±0,7 2,5±0,8

Перекрестный 4,3±0,8 2,1±0,7 2,0±0,8 3,8±1,2

При этом скученность зубов и деформации зубных рядов 7,8±1,1 5,2±0,9 5,6±0,8 8,8±0,9

Таблица 10 - Частота дефектов зубных рядов у членов семей стоматологов в разных возрастных группах.___

Возрастные группы Дефекты (годы) зубных рядов (%±) 15-18 (п=31) 19-34 (п=123) 35-54 (п=148) 55 и > (п=212)

Общее количество дефектов зубных рядов 3,1±1,1 8,4±2,5 16,2±3,0 29,8±3,1

I класс по Кеннеди - - 0,4±0,4 2,3±1,0

II класс по Кеннеди - 1,5±0,7 4,0±1,6 9,6±2,0

III класс по Кеннеди 3,1±1,1 7,0±2,3 11,8±2,6 18,2±2,8

IV класс по Кеннеди - - - -

Сведения о проведенных повторных обследованиях курируемых лиц через 6, 12 месяцев и далее через каждые полгода приведены соответственно в таблице 11.

Таблица 11 - Показатели стоматологического здоровья лиц курируемых групп при повторном обследовании (через 6 мес.). _

Обследуемые группы (годы) Показатель 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

15-18 19-34 35-54 55 и>

КПУ 3,1 4,9 - 9,0 11,0 14,8 9,8 16,9 16,3 13,8 21,0 22,2

Кровоточивость десен (%) 5,1 19,6 - 11,5 21,3 25,1 16,8 27,2 30,0 24,7 28,7 32,1

Назубные отложения (%) 1,0 18,9 - 6,5 21,5 27,8 16,4 18,7 19,9 22,1 32,5 39,6

Использование дополнительных средств гигиены рта (%) 46,9 30,0 52,3 67,2 53,2 61,0 68,2 84,9 86,7 76,3 78,0 65,3

Нуждаемость в протезировании (%) 0,1 3,7 92,0 6,3 17,2 18,0 16,2 56,2 63,3 24,8 73,1 74,2

Своевременное обращение в ЛПУ (%) 77,4 94,2 95,7 64,0 76,1 78,0 62,5 69,8 73,4 89,9 86,4 94,4

Выполнение рекомендаций врача (%) 88,5 92,2 63,9 64,0 69,1 85,6 83,2 86,5 81,8 79,7 74,0 90,8

Профилактические осмотры за год (%) 99,2 98,8 87,3 73,7 63,2 74,0 82,8 76,5 88,1 89,9 91,6 94,0

При подробном и тщательном клиническом обследовании выявлялись лица с различными видами травматической окклюзии (табл. 12, 13).

Таблица 12 - Распределение обследуемых по возрасту и виду травматической окклюзии (первичной, вторичной и комбинированной) в первой диспансерной группе._____

Вид травматической окклюзии Возраст, годы первичная вторичная комбинированная

15-18 2,5± 0,1 - -

19-34 6,2±0,7 1,1 ±0,4 0,1±0,8

35-54 9,0± 0,9 2,9± 1,2 1,3±0,7

55 и > 12,6± 1,0 4,7±1,5 2,7±0,7

Таблица 13 - Распределение обследуемых по возрасту и виду травматической окклюзии (первичной, вторичной и комбинированной) во второй и третьей диспансерных группах. ___

Возраст первичная вторичная комбинированная

2 3 2 3 2 3

15-18 4,5 ±2,1 - - - - -

19-34 19,2 ± 1,7 22,8 ±2,0 6,9 ± 1,2 7,1 ±1,3 2,1 ±0,8 -

35-54 34,1 ± 1,6 32,2 ±2,3 10,7 ± 1,5 14,2 ± 1,8 9,7 ±0,7 8,2 ± 1,4

55 и > 46,3 ±2,6 48,1 ±2,4 18,2 ± 1,6 19,0 ±1,7 13,9 ± 1,6 12,8 ± 1,6

Так, по результатам клинического обследования нами установлено, что весьма незначительное (10,2±0,6%) число пломб, особенно на молочных (временных) молярах имеют правильно сформированную окклюзионную поверхность.

При обследовании лиц всех курируемых групп выявлены следующие виды травматической окклюзии (табл. 14).

Таблица 14 - Проявления травматической окклюзии в зависимости от возраста.

Возраст (годы) Первичная травматическая окклюзия (%) Вторичная травматическая окклюзия (%) Комбинированная травматическая окклюзия (%)

15-18 4,5± 3,1 - -

19-34 12,0± 1,6 2,1±0,8 2,1±0,8

35-54 22,8± 2,0 10,2±1,6 8,2±1,4

55 и > 46,3±2,6 14,2±1,8 10,7±1,5

Как видно из таблицы 14, с возрастом увеличивается частота травматической окклюзии, особенно вторичной в возрастной группе 35-54 года почти что в пять раз, по сравнению с предыдущей возрастной группой.

Установлена определенная зависимость проявления функциональной перегрузки зубов от вида прикуса (табл. 15).

Таблица 15 - Зависимость i юрмы перегрузки зубов от вида прикуса

Прикус Всего осмотрено Патологическая подвижность зубов (%) Патологическая стираемость зубов (%) Сочетанная форма (%)

Ортогнатический 164 23,9± 1,1 8,7 ± 0,7 4,6 ± 0,3

Прямой 58 18,8 ±0,3 12,3 ± 1,7 6,8 ± 1,8

Открытый 12 14,3 ±9,4 30,1 ±9,6 -

Глубокий 13 34,7 ±4,0 8,9 ± 1,7 6,9 ±2,1

Прогения 17 28,6 ±8,5 19,8 ±5,8 14,2 ±6,5

Прогнатия 19 55,6 ± 11,7 - -

Перекрестный 22 - 24,1 ±6,0 -

При прогнатическом и глубоком прикусах чаще выявлена патологическая подвижность зубов (55,6±11,7% и 34,7±4,0% соответственно), тогда как открытый и перекрестный в 30,1±9,6% и 24,1±6,0% случаев соответственно, инициировали патологическую стираемость твердых тканей зубов.

Обследование пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями выявило значительное увеличение проявления вторичной травматической окклюзии при сахарном диабете (43,9±8,7%), а первичной формы - при заболеваниях нервной системы (32,5± 3,4%).

Для изучения нормальных показателей микроциркуляции в пародонте и формирования группы сравнения (контрольной) были изучены её параметры у 240 студентов - добровольцев (возраст 18 — 23 лет) стоматологического факультета.

Все исследуемые были с целостными зубными рядами, не имели соматической патологии и клинических признаков основных стоматологических заболеваний.

Важным звеном патогенеза воспалительных заболеваний пародонта является расстройство микроциркуляции (табл. 16).

Таблица 16 - Показатели микрогемодинамики при различных формах генерализованного пародонтита у лиц без соматической патологии.

Хронический генерализован н ый пародонтит Легкой степени Средней степени Тяжелой степени норма

Сроки исследования До лечения Во время лечения Через 6 мес. До лечения Во время лечения Через 6 мес. До лечения Во время лечения Через 6 мес.

Показатель микроциркуляц ИИ М 16,07 ±0,14 16,89 ±0,09 16,53 ±0,23 14,35 ±0,29 16,11 ±0,14 15,45 ±0,26 11,18 ±0,17 15,81 ±0,19 14,23 ±0,21 17,47 ±0,68

Индекс флаксмоций ИФМ АЬР/( АСР+А1 { Р) 1,33 ± 0,11 1,39 ± 0,08 1,37 ± 0,13 1,23 ± 0,12 1,31 ± 0,13 1,26 ± 0,16 1,18 ± 0,10 1,28 ± 0,09 1,23 ± 0,12 1,42 ± 0,11

СКО амплитуды колебаний кровотока а 2,13 ± 0,06 2,55 ± 0,02 2,45 ± 0,08 1,65 ± 0,05 2,28 ± 0,02 1,99 ± 0,03 1,04 ± 0,04 2,02 ± 0,05 1,65 ± 0,04 2,76 ± 0,15

Внутрнсосудист ое сопротивление Л=АСР/М* 100% 4,67 ± 0,41 5,24 ± 0,28 5,13 ± 0,44 4,10 ± 0,45 4,88 ± 0,40 4,49 ± 0,52 3,85 ± 0,47 4,50 ± 0,51 4,15 ± 0,49 5,32 ± 0,59

Сосудистый тонус СТ^а/Аи* 100% 81,98 ±2,27 73,84 ±4,15 74,60 ±8,38 97,32 ± 12,42 82,67 ±7,87 87,56 ±5,18 98,50 ± 10,22 84,03 ±9,16 88,47 ±8,46 70,36 ±9,79

Особенности показателей микроциркуляции крови в пародонте у лиц с соматической патологией представлены в таблице 17.

Показатель микроциркуляции после лечения у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени повысился на 12%. Через 6 месяцев снизился на 5%, но не достиг исходного уровня. Сосудистый тонус

снизился, достигнув значений нормы при легкой степени, при средней степени имел тенденцию к снижению. Внутрисосудистое сопротивление повысилось на 19%. Динамика гигиенического индекса возрастала пропорционально продолжительности курса лечения. Нуждаемость в лечении заболевания уменьшилась на 85% в подгруппе с легкой степенью и на 79% в подгруппе со средней степенью. Увеличившись, показатель микроциркуляции, внутрисосудистое сопротивление и индекс флаксмоций оказались ближе всего к значениям нормы. Сосудистый тонус уменьшился до контрольных значений. Повысилась амплитуда всех видов колебаний.

Таблица 17 - Средние значения показателей микроциркуляции крови в пародонте у лиц с различной соматической патологией.__

Показатели Соматически Бронхиальная Пародонтит Бронхиальная

здоровые астма астма+

лица пародонтит

Показатель микроциркуляции (М, пф. ед.) 17,30 ± 1,30 14,86 ±0,53 11,88 ± 1,88 7,51 ± 1,1

Среднее

квадратическое 2,71 1,69 1,75 0,81

отклонение, ±0,56 ± 1,85 ±0,23 ±0,22

(СКО пф. ед.)

Коэффициент 15,69 12,18 9,88 7,05

вариации (Ку, %) ±2,63 ±0,28 ± 1,03 ±0,41

Таким образом, после нормализации окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений при первичной травматической окклюзии, показатель микроциркуляции, внутрисосудистое сопротивление и индекс флаксмоций оказались ближе всего к значениям нормы. Сосудистый тонус уменьшился до контрольных значений. Повысилась амплитуда всех видов колебаний. Изменения свидетельствовали о восстановлении влияния активных механизмов модуляции кровотока, преобладании их над пассивными, что подтвержает полное функциональное восстановление всех показателей кровотока в пародонте.

По результатам лечения вторичной травматической окклюзии изменения вышеописанных показателей свидетельствовали о улучшении состояния микрогемодинамики в пародонте, однако полного функционального восстановления достигнуто не было.

ВЫВОДЫ:

1. Стоматологический статус лиц в курируемых групп был неодинаков; лучшие показатели при первичном обследовании наблюдались в семьях врачей -стоматологов (1 группа), во 2 и 3 группах (семьях пациентов по «обращаемости» и состоящих на диспансерном учёте по поводу соматической патологии) они были примерно одинаковыми и значительно хуже (различие статистически достоверно при р<0,05); при обследовании через 6 месяцев после начала курации индексные показатели стоматологического здоровья (КПУ, ПИ, ПМА) лиц всех групп улучшились, но диапазон изменений был выше у лиц 2 и 3 групп.

2. Функциональные обязанности семейного стоматолога заключаются в знакомстве с семьёй, специализированном стоматологическом обследовании всех её членов, составлении паспорта здоровья, формировании комплекса индивидуальных и профессиональных гигиенических мероприятий, направлении пациентов к узким специалистам в соответствии со сроками диспансеризации и формой профилактики (первичная, вторичная и третичная); наибольшую (63%) долю стоматологических манипуляций составляют терапевтические, а ортопедические, хирургические и ортодонтические - 19%,11% и 7% соответственно.

3. Целесообразность использования модели оказания помощи на принципах семейной диспансеризации отмечают 96% опрошенных стоматологов и их семей; она является наиболее эффективной за счёт выявления ранних, донозологических признаков заболевания и проведения первичной профилактики, способствующей уменьшению количества обследований и консультаций, что подтверждают 24% анкетированных и экономии времени - 56% опрошенных специалистов стоматологов.

4. Алгоритм факторной профилактики заболеваний пародонта у лиц разных возрастных групп зависит от клинической картины и формы травматической окклюзии; при ранних признаках первичной функциональной перегрузки основное внимание уделяется устранению окклюзионно-артикуляционных нарушений, в том числе и ортодонтическими методами. Вторичная травматическая окклюзия, особенно осложнённая дефектами зубных рядов, может перейти в комбинированную; для предупреждения этого и других осложнений проводится комплексное лечение, с обязательным применением непосредственных протезов, в сочетании с временным и постоянным шинированием и протезированием (вторичная и третичная профилактика).

5. Интегральным стержнем программы семейной диспансеризации является «паспорт здоровья семьи», содержащий базу данных всех её членов. Он является своего рода алгоритмом, целенаправленной систематизацией, ориентировочной основой деятельности в виде многогранной модели координатного типа; каждый координатный узел, в свою очередь, может быть выделен и наполнен конкретной индивидуальной программой работы семейного врача-стоматолога или стоматолога узкой специальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Одной из основных организационных форм деятельности стоматолога в рамках диспансеризации предлагается семейный принцип, а основным критерием квалификации врача и оценки его работы рекомендуется считать состояние рта всех членов курируемой семьи.

2. Региональным органам управления здравоохранением предлагается предусмотреть подготовку в интернатуре и ординатуре, а также аттестацию и сертификацию семейных врачей-стоматологов на курсах усовершенствования.

3. В качестве алгоритма проведения первичной профилактики, поддерживающей терапии и реабилитации (вторичная и третичная профилактика) можно рекомендовать «Паспорт здоровья семьи» в виде координатной системы.

4. При подготовке семейного стоматолога следует ориентироваться на терапевтическую стоматологию, владея основными пародонтологическими, хирургическими и ортопедическими лечебными приёмами такой специалист сможет обеспечить около 80% потребности в стоматологической помощи. Проводя первичную профилактику, предпочтение следует отдать сочетанию терапевтической и детской стоматологии, с обязательным привлечением ортодонта.

5. Практикующим стоматологам рекомендуется обращать внимание на такое проявление функциональной перегрузки, как локальная рецессия десневого края в области неправильно контактирующих зубов или наличие на них атипичных фасеток стирания, при отсутствии других клинических признаков патологии пародонта. Такая симптоматика должна насторожить врача и направить его действия на коррекцию существующих окклюзионных взаимоотношений с целью профилактики более серьезных заболеваний.

6. Внедрение в регионах разработанной медико-организационной модели стоматологической помощи по принципу семейной диспансеризации предполагает включение её в комплексный план развития региональной системы здравоохранения с разделением всего процесса на этапы, проработкой вопросов подготовки и переподготовки кадров, включая среднее звено (медсестра, гигиенист стоматологический), с определением порядка и форм финансирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Соловьев, A.A. Особенности обследования и курации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне артериальной гипертонии [Текст] / Соловьев A.A., Гелетин П.Н., Аболмасов H.H. // Стоматология 21 века, эстафета поколений. - М. - 2009. - С. 43-45.

2. Соловьев, A.A. Применение арконовых полурегулируемых артикуляторов для создания оптимальных окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов [Текст] / Соловьев A.A., Гелетин П.Н., Сердюков М.С. // Вестник Смоленской медицинской академии. — 2009. — №2. — С. 14 - 15.

3. Соловьев, A.A. Использование полурегулируемого артикулятора при планировании избирательного пришлифовывания зубов [Текст] / Соловьев A.A., Гелетин П.Н., Аболмасов H.H. // Материалы международной научно-практической конференции. - Смоленск. - 2009. - С. 39 - 40.

4. Соловьев, A.A. Профилактика основных стоматологических заболеваний в раках семейной диспансеризации [Текст] / Соловьев A.A., Аболмасов H.H. // Материалы 11 ежегодного научного форума «Стоматология 2009». - Москва. -2009.-С. 108-111.

5. Соловьев, A.A. Ортопедическая реабилитация больных с дефектами твердого и мягкого неба [Текст] / Соловьев A.A., Аболмасов H.H., Кузьменков А.Н., Ковальков В.К. // Межрегиональный сборник научных трудов. - Смоленск. - 2009. - С.42.

6. Соловьев, A.A. Современные представления и размышления о комплексном лечении заболеваний пародонта [Текст] / Соловьев A.A., Аболмасов Н.Г., Аболмасов H.H., Гелетин П.Н. // Российский стоматологический журнал. -

2009. - №5. _ С.26-32.

7. Соловьев, A.A. Сравнительная характеристика способов конструирования полных съёмных зубных протезов, критерии и коррекция процессов адаптации [Текст] / Соловьев A.A., Аболмасов Н.Г., Аболмасов H.H., Адаева И.А., Ковалева И.А.,. Гелетин П.Н, Сердюков М. С. // Российский стоматологический журнал. -

2010. - №4. - С.24-29.

8. Соловьев, A.A. Роль семейного врача - стоматолога в повышении стоматологической составляющей качества жизни пациента [Текст] / Соловьев A.A., Аболмасов H.H., Гелетин П.Н. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Смоленск. - 2010. - С. 4.

9. Соловьев, A.A. Влияние артериальной гипертензии на тактику стоматологического лечения пациентов с генерализованным пародонтитом [Текст] / Соловьев A.A., Аболмасов H.H., Гелетин П.Н., Кудашкин A.B., Голованова Е.Д. // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск. -2010. - №2. - С.9-12.

10. Соловьев, A.A. Характеристика адгезивных средств при адаптации к съемным протезам [Текст] / Соловьев A.A., Аболмасов H.H., Гелетин П.Н. // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск. - 2010. - №2. — С. 12-14.

11. Соловьев, A.A. Сравнительный анализ основных показателей состояния зубов и пародонта в семьях врачей-стоматологов [Текст] / Соловьев A.A., Аболмасов H.H.,. Гелетин П.Н., Грейнер Т.М. // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск. - 2010. -№2. - С. 144-146.

12. Соловьев, A.A. Травматическая окклюзия и возможные факторы риска в ее патогенезе (часть 1) [Текст] / Соловьев, A.A., Аболмасов H.H. // Институт стоматологии. - 2013. - №4(61). - С.52-55.

13. Соловьев, A.A. Травматическая окклюзия и возможные факторы риска в ее патогенезе (часть 2) [Текст] / Соловьев, A.A., Аболмасов H.H. // Институт стоматологии - 2014. - №1(62). - С.45-46.

ВЫСТУПЛЕНИЯ:

1. Выступление на Ассоциации стоматологов смоленской области по теме: «Стоматологический статус в семьях врачей - стоматологов» 23 апреля 2010г.

2. Выступление на обществе молодых ученых с темой: «Стоматологический статус у врачей-стоматологов и членов их семей» 26 апреля 2012г.

СОЛОВЬЕВ АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ В РАМКАХ СЕМЕЙНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Формат 60x84/16. Тираж 130 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 01.07.2014 г. Заказ № 4224/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70