Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Профилактика сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (программный подход)

На правах рукописи

УШАКОВА ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВОВНА

Профилактика сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (программный подход)

14 00 03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хабаровск-2008 ООЗШВВСЗ

003168803

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края и министерстве здравоохранения Хабаровского края

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Аметов А С

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Анциферов М Б Древаль А В Петунина Н А

Ведущая организация'

ГУ «Эндокринологический научный центр РАМН»

Зашита диссертации состоится « 2008 г в часов на засе-

дании Диссертационного Совета Д 208 071 05 при ГОУ ДПО ((Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава» по адресу 123995 г Москва, ул Баррикадная д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу 125455 г Москва ул Бсюморская д 19

Автореферат разослан «

2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, д м н

Чудных С М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. СД представляет серьезную медико-социальную проблему в здравоохранении, что обусловлено его высокой распространенностью, хроническим течением, определяющим накопление контингента больных СД, и высокой инвалидизацией

По темпам роста СД опережает сердечно-сосудистые и онкологические болезни, вместе взятые По результатам анализа международной статистики в настоящее время во всем мире насчитывается 246 млн больных СД, причем около 50 % приходится на наиболее активный и трудоспособный возраст -4950 лет Ежегодно в мире регистрируется более 609 тыс случаев вновь выявленного СД Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что количество больных СД увеличится к 2030 г в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек Полученные данные позволили исследовательской группе экспертов ВОЗ сделать заключение о том, что распространенность данного заболевания во всем мире носит характер неинфекционной эпидемии

Рост числа больных СД, увеличение стоимости лекарственных средств, методов лечения хронических осложнений ведут за собой и финансовые затраты Среднегодовая стоимость медицинской помощи, оказанная людям с диабетом, в 3,75 раза выше, чем для людей без диабета

Решение проблем, обусловленных СД, и оценка проводимых мероприятий требует проведения эпидемиологического мониторинга В Российской Федерации такой мониторинг ведется с 1996 г Как показывают результаты анализа, эпидемиологическая ситуация имеет свои особенности в каждом из регионов, что обусловлено рядом факторов, в том числе и проводимыми мероприятиями по решению проблем, связанных с СД В Хабаровском крае анализ эпидемиологической ситуации не проводился

Основной причиной инвалидизации и смертности больных СД является развитие осложнений, связанных с недостаточной компенсацией углеводного обмена, что показано рядом клинических исследований Diabetes Control and

Complications Trial Research Group, Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients, U K. Prospective Diabetes Study Group и др Однако работ, которые бы систематизировали имеющиеся данные и дали ответ на вопрос о критериях, характеризующих количественную зависимость частоты развитая и прогрессирования хронических осложнений в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина, до настоящего времени не существует Поскольку наличие таких критериев является необходимым условием для разработки комплексной программы мероприятий в популяции больных СД в целом необходимо проведение исследования, способного решить обозначенную проблему

В литературе имеется большое количество научных работ, в которых приводятся результаты влияния целого ряда методов лечения и ведения больных СД на степень компенсации углеводного обмена, таких как интенсивная инсу-линотерапия, обучение больных СД принципам управления своим заболеванием

В меньшей степени изучено влияния таких технологий, как контроль врача за качеством управления пациентом своим заболеванием, применение инсу-линовых аналогов Вопрос является актуальным, так как от ответа на него зависит принятие организационных решений по выбору направления вложения ресурсов Поэтому чрезвычайно важным является проведение исследований, позволяющих оценить роль каждой из перечисленной технологии в достижении компенсации углеводного обмена, так как каждая из них связана с финансовыми затратами

Решение проблем СД в целом возможно только в рамках целевых программ В Российской Федерации принятие в 1996 г Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» определило общую стратегию на 1997-2005 годы, что позволило изменить сложившуюся ситуацию (Дедов ИИ, Балаболкин М И, 2005 г ) Однако полученные результаты подчеркивают необходимость принятия целевых программ для каждого региона, учитывая его особенности эпидемиологической ситуации, которые имеют место быть (Сунцов Ю И, 2003,

2005 г) Результативность программы во многом зависит от правильности выбора цели и задачи (Полесский В А, Мартынчик С А, Запорожченко В Г., Мартынчик Е А, 2005 г) Научно-методическое обоснование целей и задач при разработке основных мероприятий программы «Сахарный диабет» в Хабаровском крае, которые должны обеспечить наилучшие конечные результаты, с точки зрения показателей здоровья больных СД, не проведено Подходы к выполнению научно-методического обоснования программы именно в таком аспекте в современной литературе недостаточно отражены

Все выше изложенное явилось основанием для формулирования основной цели настоящего исследования

Цель исследования

Разработка научно обоснованных программных мероприятий, направленных на снижение риска развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений СД за счет улучшения компенсации углеводного обмена в популяции больных сахарным диабетом

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи

1 Провести анализ эпидемиологической ситуации по СД для оценки сложившихся проблем (на примере Хабаровского края)

2 Оценить влияние степени компенсации углеводного обмена у больных СД на риск развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений путем проведения мета-анализа

3 Разработать модель прогнозирования риска развития/прогрессирования осложнений СД

4 Изучить влияние отдельных факторов (использование в лечении СД аналогов инсулина, обучение больных СД принципам самоконтроля и проведение врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием) на изменение степени компенсации углеводного обмена

5 Выполнить научно-методическое обоснование целей и задач для формирования целевой программы «Сахарный диабет»

6 Проанализировать промежуточные результаты выполнения целевой программы «Сахарный диабет» (в г. Хабаровске).

Научная новизна исследования полученных результатов

Впервые проведена оценка эпидемиологической ситуации в отношении СД и НТГ в Хабаровском крае, выявлены региональные особенности Это позволило выделить ключевые проблемы, связанные с СД, и определить основные пути их решения

Впервые проведена систематизация научных данных о влиянии степени компенсации углеводного обмена у больных СД на риск развития/прогрессии-рования его хронических осложнений и построена математическая модель прогноза течения СД

Впервые проведен многофакторный анализ, позволивший оценить влияние современных технологий лечения больных СД на достижение компенсации углеводного обмена

Впервые использован системный анализ комплекса проблем, обусловленных СД в Хабаровском крае, позволивший сформулировать и научно обосновать региональную целевую программу «Сахарный диабет»

Основные положения, выносимые на защиту

1 В Хабаровском крае в течение последних пяти лет имеет место рост заболеваемости и смертности СД среди населения трудоспособного возраста

Фактическая распространенность СД типа 2 и НТГ в Хабаровском крае превышает показатели, зарегистрированные в отчетных формах государственной статистики

2 Между степенью компенсации углеводного обмена при СД и частотой развития/прогрессирования его хронических сосудистых осложнений имеет место прямая зависимость, которая позволяет определить прогноз течения СД при любом значении Hb Ale

3. Использование в лечении больных СД как типа 1 так и типа 2 инсули-новых аналогов короткого действия приводит к снижению уровня НЬА1с и постпрандиальный гликемии, а также улучшению качества жизни пациентов

4 Обучение больных СД независимо от его типа с последующим осуществлением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием позволяет влиять на достижение компенсации углеводного обмена

5 Использование отдельно взятых технологий, влияющих на степень компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом, не позволяет добиться нормализации гликозилированного гемоглобина во всей группе охваченных технологией больных Только их комплексное применение в популяции больных СД позволяет обеспечить стойкую нормализацию углеводного обмена

6 Программно-целевой подход к решению проблем СД приводит к снижению частоты развития хронических сосудистых осложнений

Практическая значимость полученных результатов

Предложенная для практических врачей и организаторов здравоохранения математическая модель риска развития/прогрессирования хронических осложнений при СД в зависимости от степени компенсации углеводного обмена может быть использована для формирования основных мероприятий по ведению больных СД и оценки их клинической эффективности

Результаты оценки влияния отдельных факторов на достижение компенсации углеводного обмена позволили обосновать рекомендации по внедрению в лечение больных СД таких новых технологий, как использование инсулино-вых аналогов, обучение больных принципам управления СД, проведение врачебного контроля за управлением пациентом своим заболеванием В то же время для стойкого достижения хорошей компенсации необходимо комплексное использования предлагаемых технологий.

Разработанный комплекс методик и результаты проведенных исследований позволили создать доказательную базу для научно-методического обоснования цели, задач и мероприятий краевой программы «Сахарный диабет»

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с целевой комплексной научно-практической программой на 2002-2008 годы «Организационные, диагностические, профилактические и лечебные технологии в охране здоровья жителей Хабаровского края» ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края

Внедрение

Аналитические материалы использованы при разработке целевой программы «Профилактика сахарного диабета и его осложнений» в г Хабаровске на 2005-2007 годы и подпрограммы «Сахарный диабет» краевой целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» на 2007-2011 годы

На основании результатов исследования разработаны и утверждены приказом министра здравоохранения Хабаровского края от 08 09 2005 № 247/1 стандарты амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения больных СД Они используются в учебном процессе кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения здравоохранения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, на международных конгрессах «Доказательная медицина» (Хабаровск, октябрь 2004 г., октябрь 2005, сентябрь 2006, октябрь 2007 г), краевой научно-практической конференции по актуальным вопросам эндокринологии (Хабаровск, ноябрь 2005 г, сентябрь 2006 г,), межрайонных семинарах по актуальным проблемам внутренних болезней (г Комсомольск-на-Амуре, март 2003 г, г Вяземский, февраль 2004 г )

Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины, кафедры внутренних болезней государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, кафедры факультетской терапии лечебного факультета государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, с участием специалистов управления здравоохранением администрации г Хабаровска 14 06 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, изданные в отечественной (28) и зарубежной (1) печати

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, результаты клинических исследований и обсуждение, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 302 ссылки, из них (в т ч на 117 отечественных и 185 зарубежных публикаций) Работа изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами, 40 рисунками, 8 схемами и описаниями клинических наблюдений Приложение включает анкету-опросник «Состояние здоровья» (WHO-DTSQ) - 22 вопроса, «Удовлетворенность лечением» (WHO-DTSQ) - 18, вопросов, «Влияние диабета на образ жизни» (ВНР-18) - 8 вопроса и изложено на 3 страницах

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из четырех основных этапов (таблица 1)

В соответствии с поставленными задачами в работе применялись статистический метод, мета-анализ, метод математического моделирования, клини-ко-лабораторные методы исследования, методы системного и многофакторного анализа

Структура этапов исследования

Этап Объекты Методы Объем/длительность

Изучение эпидемиологической ситуации по СД в Хабаровском крае - регистр больных СД, - статистические отчеты, - результаты скрининга на СДиНТГ статистический анализ - база данных на 15599 больных сахарным диабетом (Регистр больных еда, - статистические отчеты ф-12, период cl 998-2004 гг - скрининг на СД и НТГ (2928 чел )

Изучение влияния степени компенсации сахарного диабета на частоту развития его осложнений публикации по изучению влияния уровня компенсации СД на частоту развития его осложнений — мета-анализ, - математическое моделирование — база данных MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, период с 01 01 1986 по 01 01 2005 гг

Изучение влияния отдельных технологий на степень компенсации СД (аналоги инсулина, обучение больных принципам лечения и самоконтроля, врачебный контроль за качеством управления пациентом за своим заболеванием) — больные СД, - публикации по изучению влияния различных технологий на компенсацию СД - клинико - лабораторное исследование - определение глико-зилированного гемоглобина НА1с, - определение пре- и постпрандиальной гликемии, - оценка качества жизни больных СД (анкета-опросник «Состояние здоровья» (WHO-DTSQ), «Удовлетворенность лечением» (WHO-DTSQ), - многофакторный анализ, - статистический анализ - данные собственных клинических исследований (466 больных СД), период с 1998 по 2005 г - база данных MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE (клинические исследования с включением 2114 больных СД типа 1 и 361 больных СДтипа2), период с 01 01 1990 по 01 01 2005 гг

Научно-методическое обоснование целевой программы «Сахарный диабет» - материалы диссертации, - данные документов и публикаций по методике формирования программ, - регистр больных СД — системный анализ, — метод формального моделирования, — статистический анализ - база данных MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, период с 01 01 1990 no 01 012005 гг - база данных на 9969 больных СД (Регистр больных СД), период с 2004 по 2006 годы

На первом этапе изучена эпидемиологическая ситуация по СД в Хабаровском крае за период с 1998 по 2004 годы, для чего проанализированы следующие показатели, частота развития СД и НТГ, распространенность осложнений СД; смертность, степень компенсации заболевания, средняя продолжительность жизни больных СД

Материалом для проведения анализа послужили данные из официальных статистических отчетных форм № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и отчеты Российского государственного Регистра больных СД в сегменте, формирующемся в Хабаровском крае

На втором этапе проведена разработка модели прогнозирования риска развития/прогрессирования осложнений диабета в зависимости от степени компенсации углеводного обмена. Для этого были использованы методы мета-анализа и математического моделирования

Материалом для отбора исследований для проведения мета-анализа послужили база данных MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE (с 01 01 1986 г по 01 01 2005 г)

Критериями включения в мета-анализ были рандомизированные контролируемые исследования любых вмешательств, направленных на снижение уровня HbAlc с оценкой частоты развития/прогрессирования хронических сосудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия, невропатия), длительность исследования не менее трех лет

Отобрано 6 исследований Общее количество больных, принявших в исследованиях, составило 1988 человек

В ходе анализа результатов выбранных рандомизированных контролируемых исследований рассчитывали следующие показатели ОР, СОР, АР Значения ОР от 0 до 1 соответствовали снижению риска, более 1 - увеличению, а ОР = 1 означает отсутствие эффекта

Значение СОР более 50 % соответствовали клинически значимому эффекту, а от 25-50 % - умеренному эффекту, менее 25 % - незначимому эффекту по отношению к контролю

Тест на гетерогенность данных проводили с использованием критерия %2, критическим считалось значение > 3,84.

В качестве основы для математического моделирования использован ряд показателей, полученных в результате мета-анализа

Математическое моделирование осуществлялось по следующему уравнению. у = -а + Ьх,

где- у - значение АР развития/прогрессирования хронического осложнения (%), а и b - коэффициенты уравнения, х - значение Hb Ale (%)

Характеристика силы связи между выбранными переменными факторами определялась коэффициентом корреляции г. Величина г близкая к 1 указывала на тесную связь между выбранными переменными факторами, равная 0 - об отсутствии связи Статистически значимой корреляция считалась при р< 0,05

Построение математической модели прогноза АР развития и професси-рования хронических сосудистых осложнений в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена у больных СД проводилась совместно с сотрудниками кафедры математики и математических методов в экономике Хабаровской государственной академии экономики и права и кафедры математического анализа и информатики Хабаровского государственного педагогического университета

На третьем этапе проведено комплексное клиническое исследование, позволившее оценить степень влияния технологий, применяемых в лечении СД, на компенсацию углеводного обмена

Изучено влияние 5 технологий интенсивная инсулинотерапия, проведение больными самоконтроля за уровнем гликемии, обучение больных основным принципам лечения и самоконтроля с последующим врачебным контролем за качеством управления пациентом своим заболеванием, инсулинотерапия у больных СД типа 2, использование инсулиновых аналогов

В ходе изучения влияния отдельных технологий на степень компенсации углеводного обмена у больных СД выполнено 4 самостоятельных клинических исследований и одно теоретическое (многофакторный анализ)

Для изучения возможностей инсулинового аналога короткого действия выполнено два клинических исследования (для СД типа 1 и СД типа 2)

В исследовании № 1 приняли участие 78 больных СД типа 1 в возрасте от 10 до 35 лет (средний возраст 27,07 ± 2,2 года), с давностью заболевания до 20 лет (5,8 ± 1,08 лет) После рандомизации больных на 2 группы по 39 человек, группы оказались сопоставимыми по основным признакам (таблица 2)

Таблица 2

Клиническая характеристика больных СД типа 1, участвующих в исследовании

Параметры 1 группа Р* = 39) 2 группа (N = 39)

Возраст (г1ст) 27,09 ± 2,3 27,06 ±2,1

Давность развития СД (лет) 6,0 ±1,08 5,9 ± 0,8

Вес (кг) 63,3 ± 3,4 63,7 ± 3,7

Уровень препрандиальной гликемии (ммоль/л) 8,07 ±0,6 8,06 ± 0,6

Уровень постпрандиальной гликемии (ммоль/л) 10,1 ±0,7 10,2 ±0,6

Уровень НЬА1с (%) 8,6 ±0,4 8,5 ± 0,5

Р>0,5

Исследование было рандомизированным, открытым, перекрестным, проводилось в двух центрах г Хабаровске и г Комсомольске-на-Амуре

Больные первой группы в течение 12 недель получали аналог инсулина короткого действия, вторая группа - человеческий инсулин короткого действия Затем производился перекрест, больным первой группы был назначен инсулин короткого действия, второй - аналог инсулина короткого действия

В ходе исследования оценивали НЬА1с, уровень пре- и постпрандиальной гликемии, качество жизни Данные параметры оценивали 3 раза в ходе исследования вначале, после перекреста и в конце исследования

Дизайн исследования был следующим (рис 1)

Аналог ИКД Аналог ИКД

Рис. 1. Дизайн исследования по изучению изменения степени компенсации углеводного обмена при переводе больных СД 1 типа на аналог инсулина короткого действия

В исследовании № 2 приняли участие 75 больных СД типа 2 в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 55,7 ± 2,5 лет), с давностью заболевания 11,7 ± 1,08 лет После рандомизации больных на 3 группы, группы оказались сопоставимыми по основным признакам (таблица 3)

Исследование было многоцентровым, рандомизированным, открытым

Клиническая характеристика больных СД типа 2, участвующих в исследовании

Параметры 1 группа (п = 25) 2 группа (п = 25) 3 группа (п = 25)

Возраст (лет) 54,8 ±5,1 55,1 ±2,4 55,8 ± 2,8

Давность развития сахарного диабета (лет) 11,6 ±2,3 10,6 ± 1,2 12,2 ± 1,8

ИМТ (кг/м2) 31,8 ± 1,7 30,5 ± 0,8 30,7 ± 1,1

Уровень препрандиальной гликемии (ммоль/л) 11,05 ± 0,2 10,9 ±0,1 11,2 ±0,2

Уровень постпрандиальной гликемии (ммоль/л) 15,2 ±0,2 15,7 ±0,2 15,16 ±0,2

Уровень НЬА1с (%) 10,3 ±0,2 10,4 ±0,1 10,5 ±0,1

Р>0,5

Дизайн исследования был следующим

Первая группа в течение 16 недель получала бифазный инсулиновый аналог три раза в день перед основными приемами пищи, вторая - бифазный инсулиновый аналог в комбинации с метформином, третья группа продолжала получать терапию пероральными сахароснижающими препаратами

В ходе исследования трижды (до начала исследования, через 8 и 16 недель) определяли НЬА1с, уровень пре- и постпрандиальной гликемии, оценку качества жизни Общеклиническое обследование проводили дважды (до начала исследования и после его окончания)

Для изучения влияния обучения больных СД и дальнейшего врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием на степень изменения компенсации углеводного обмена также были проведены 2 клинических исследования (для СД типа 1 и типа 2)

В исследовании № 3 приняли участие 214 больных СД типа 2 (исследование выполнено совместно с главным эндокринологом г Хабаровска, доцентом кафедры профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края, к м н Пьянковой ЕЮ)

Средний возраст пациентов составил 51,7 ± 5,7 лет Стартовые данные в обеих группах были сопоставимы (таблица 4)

Исследование было рандомизированным, открытым Дизайн исследования был следующим Больным первой группы проводили обучение принципам лечения и самоконтроля с осуществлением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием, больным второй группы проводили обычное диспансерное наблюдение

Таблица 4

Клиническая характеристика больных СД типа 2, участвующих в исследовании

Параметры 1-я группа (п= 107) 2-я группа (п= 107)

Возраст (лет) 52,7 ± 5,7 52,5 ± 5,4

ИМТ (кг/м2) 29,8 ± 1,7 30,5 ± 0,8

Уровень прелрандиальной гликемии (ммоль/л) 8,76 ± 0,23 8,48 ± 0,2

Постпрандиальная гликемия (ммоль/л) 11,01 ±0,3 10,1 ±0,35

Уровень НЬА1с (%) 8,97 ± 0,3 8,67 ± 0,5

р > 0,5

В исследовании № 4 приняли участие 112 пациентов СД типа 1, в возрасте от 16 до 30 лет (исследование выполнено совместно с диабетологом городского диабетологического центра Киселевой Е Г)

Средний возраст пациентов СД типа 1 составил 23,2 ± 0,66 года (таблица

№ 5)

Исследование проводилось в одной группе Дизайн исследования включал в себя отбор больных, удовлетворяющих требованиям, оценку исходного состояния углеводного обмена, проведение обучения с осуществлением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием, повторное обследование больных СД

Клиническая характеристика пациентов СД типа 1, участвующих в исследовании

Параметры группа (п = 89)

Возраст (лет) 23,2 ± 0,66

Уровень препрандиальной гликемии (ммоль/л) 8,9 ± 0,2

Постпрандиальная пикемия (ммоль/л) 10,9 ±0,3

Уровень HbAlc (%) 9,1 ±0,2%

р > 0,5

Критериями включения в исследования № 3 и № 4 было согласие на проведение регулярного самостоятельного контроля уровня гликемии

В исследованиях № 1 и 3 глюкозу крови и HbAlc определяли на автоанализаторе фирмы «Cobas-mira plus» с использованием наборов фирмы JIa-Рош Исследование биохимического анализа крови и определение уровня HbAlc в исследовании № 2 проводили в независимой центральной лаборатории ИН-ВИТРО г Москвы Определение пре- и постпрандиальной гликемии проводилось больными с помощью глюкометра фирмы «LifeScan» и тест-полосок В исследовании № 4 уровень HbAlc определяли с помощью лабораторного анализатора DCA-200 МТ («BAYER», Германия) Уровень гликемии определялся ортотолуидиновым методом.

Для оценки качества жизни в исследованиях №1,2 использовались анкета-опросник «Состояние здоровья» (WHO-DTSQ) - 22 вопроса, «Удовлетворенность лечением» (WHO-DTSQ) - 18 вопросов, «Влияние диабета на образ жизни» (DHP-18) - 8 вопроса Анкеты больные заполняли самостоятельно анонимно

Для оценки влияния отдельных технологий на степень компенсации углеводного обмена у больных СД (Hb Ale) послужили данные вышеописанных исследований (№1 - 4), в которых приняли участие 247 больных СД и данные 4 опубликованных контролируемых рандомизированных исследований, в которых приняли участие 2177 чел

Сравнивались данные влияния 5 технологий, применяемых в лечении больных СД ИНГ у больных СД типа 1, проведение самоконтроля за уровнем гликемии, обучение больных СД принципам самоконтроля и лечения с последующим проведением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием, использование в лечении больных СД инсулиновых аналогов короткого действия С этой целью использовался многофакторный анализ

Суммарное влияние всех технологий было обозначено как 1 Влияние каждого фактора оценивалось по доле от 1.

Данные всех выборок имели нормальное распределение

На четвертом этапе проведено научно-методическое обоснование целевой Программы «Сахарный диабет»

Объектом для научно-методического обоснования выбраны цели программы и задачи, которые необходимо решить для достижения этих целей

Системный анализ проводился поэтапно

1 Выделение проблем и их обоснование

2 Построение «древа проблем» и установление причинно-следственных связей

3 Формулирование системы целей (композиция)

4 Построение алгоритма решения проблем (декомпозиция целей)

5 Определение интегральных показателей и конечного результата целевой Программы, выбор приоритетности

6 Формулирование задач краевой программы «Сахарный диабет»

Методика расчета показателей

В качестве параметров, свидетельствующих о достижении конкретных целей, были выбраны три количественных показателя За точку отсчета принят 2004 г

ПКР целевой Программы является показатель смертности больных СД трудоспособного возраста, который планируется получить в результате выполнения программных мероприятий

Количественное выражение ПКР целевой Программы рассчитывался по формуле (Петленко В П., Барановский А.Ю.)

В=к1А1+к2А2-кзАз,

где В - значение ПКР общей цели Программы, А] — показатель первичной заболеваемости СД, А2, - показатель частоты развития хронических осложнений у больных СД, А3 - объем специализированной медицинской помощи, к(, к2,кз - поправочные коэффициенты

При анализе использованы параметрические и непараметрические методы Сравнение количественных признаков проводилось с помощью критерия Стьюдента При сравнении частотных признаков использованы критерии %2 Взаимосвязь признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции В качестве границы статистической значимости принимали р<0,05 Непрерывные величины представлены в виде средних арифметических значений и ошибки среднего (М ± т) При необходимости использовался метод доверительных интервалов

Достоверность расчета сравнительной оценки отдельных технологий на степень компенсации углеводного обмена у больных СД определяли по коэффициенту Б Расчет коэффициента проводился в программе ВЮЗТАПЗЛСА (версия 4 0, 2004 г) Коэффициент Б указывал на статически значимое влияние фактора при уровне значимости р < 0, 05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Решение проблем, обусловленных СД, и оценка проводимых мероприятий требует проведения эпидемиологического мониторинга В методологическом плане на сегодняшний день основой эпидемиологического анализа является Регистр больных СД В Российской Федерации Регистр больных СД представлен единой автоматизированной информационной системой регистрации непрерывного медико-статистического наблюдения за распространенностью диабета, его осложнений, смертности в связи с ним Аналогичная автоматизи-

рованная информационная система, позволяющая ежегодно оценивать эпидемиологическую ситуацию по СД, имеется и в Хабаровском крае

Проведенный статистический анализ эпидемиологической ситуации по СД в крае позволил выявить ряд особенностей

В Хабаровском крае в период с 1998 по 2004 годы имеет место рост первичной заболеваемости СД, особенно СД типа 2, которая за наблюдаемый период увеличился на 38 % (рис 2)

160л 140 120 100 80 60 40 20 0

"ЙГТ

148,6

тзнт

89,3

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

перв заб СД

0»"перв заб СДтипа2

Рис. 2. Динамика показателя первичной заболеваемости больных СД в Хабаровском крае за период с 1998 по 2004 годы

Поскольку СД является гетерогенным заболеванием, анализ эпидемиологической ситуации по СД в Хабаровском крае проводился раздельно по СД типа 1 и типа 2

, Первый подъем показателя заболеваемости СД типа 1 отмечается в возрастной группе 7-9 лет и составляет 25,6 на 100 тыс населения Следующий подъем показателя заболеваемости определяется в возрастных группах 10-14 года и 18-19 лет Пик заболеваемости СД типа 1 среди населения Хабаровского края приходится на возрастную группу 20-24 лет и составляет 116,1 на 100 тыс населения

Подъем показателя заболеваемости СД типа 2 по итогам 2004 г отмечается в возрастной группе 40-44 лет и составляет 30,63 на 100 тыс населения Затем показатель до возрастной группы 55-59 лет увеличивается на каждые пять лет примерно в 1,8-2,3 раза. Максимальная заболеваемость СД типа 2 отмеча-

ется среди населения в возрастной группе 65-69 лет и составляет 341,36 на 100 тыс. населения.

Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности заболевания СД среди населения трудоспособного возраста.

Важным представляется тот факт, что фактическая распространенность СД типа 2, исследованная при специально проведенном скрининге на диабет среди населения Хабаровского края, в 3 раза превышает представленную по отчетным формам государственной статистики. Аналогичная ситуация складывается и при оценке распространенности НИ", показатель которой в 7 раз превышает показатель, полученный по отчетным формам государственной статистики (рис. 3).

4610 на 100

58,7 на 100

4000 3000 2000 1000 0

1

УУ'У'У', И 1329 на 100

У «йв тыс. нас.

щ

.'У '//У/ л УУ/У/У У///Ж "" "м

60 50 40 30 20 10 0

тыс у' » "' \

у?— Щщ

/— 'У/'/у'//Я • ///у'-'-Л

Г Л типя 2

нтг

0

Склининговое исследование

Обычное обоашение

Рис. 3. Различия в величине распространенности СД типа 2 и НТГ среди населения Хабаровского края, установленные при обычном обращении и скри-нинговом исследовании

Рост заболеваемости СД сопровождается параллельным ростом смертности, которая за период наблюдения увеличилась на 6 % (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателя смертности больных сахарным диабетом в Хабаровском крае (на 100 тыс населения)

При анализе показателя смертности больных СД в разрезе возрастных групп выявлено следующее (таблица 6) во всех возрастных группах в 2004 г. в сравнении с 1998 г наблюдается увеличение показателя смертности от СД типа 2 Существенное повышение показателя отмечается в возрастных группах от 40 до 60 лет, т е среди лиц трудоспособного возраста

Таблица 6

Динамика показателя смертности больных СД по возрастным группам (на 100 тыс. населения соответствующего возраста)

Возрастные группы (в годах) 1998 г. 2004 г

СД тип 1 СД тип 2 СД тип 1 СД тип 2

30-34 1,74 - - -

35-39 2,19 - 2,54 -

40-44 3,11 2,52 2,52 5,42

45^9 4,28 8,33 4,58 17,33

50-54 4,54 18,99 4,89 25,45

55-59 4,84 34,71 5,11 44,89

60-64 4,01 36,86 4,46 46,82

65-69 - 39,37 5,68 46,45

70-74 - 34,8 - 39,85

75-79 - 29,23 - 31,74

80 и старше - - - 14,62

Основными причинами смерти являются хронические осложнения СД По частоте хронических осложнений СД типа 1 по данным 2004 г. первое место занимает ретинопатия (78,5 %), на втором месте находится диабетическая сенсорная невропатия (64,2%), на третьем - нефропатия (42,4 %) Частота распространения артериальной гипертонии у больных СД типа 1 составляет 41,3 % (рис 5)

В Российской Федерации распространенность диабетической ретинопатии у больных СД типа 1 составляет до 60 %, нефропатии - до 40 %, невропатии - до 50 %, артериальной гипертонии - до 30 %

Среди хронических осложнений СД типа 2 у больных в Хабаровском крае наиболее часто встречается артериальная гипертония (83,2 %) При этом распространенность артериальной гипертонии у больных СД типа 2 в 2 раза превышает аналогичный показатель у больных СД типа 1 На втором месте среди осложнений СД типа 2 находится ретинопатия (49,3 %) и сенсорная нейропатия (49,3 %), на третьем - коронарная болезнь сердца стенокардия (46,2 %) (рис 6)

Ретинопатия МИ

Стенокардия Авт невропатия Нефропатия

ГЕ1.4

уЛЛ II 41,03

9,91 %

3

ч'л.....- •::) 12,5

л:........:.\м 11,5

^ТАЛТТП 42,4

10 20 30 40

Рис. 5. Частота (в %) хронических осложнений СД типа 1 среди больных СД в Хабаровском крае

Ангсюпатия нк Катаракта ИМ' АГ'

Невропатия сенс Ретинопатия'

16,03

I 7,06

I 19,2 18,7

3 11,4

13,2

I 32,8

46,2

49,3 49,3

%

70

Рис. 6. Частота (в %) хронических осложнений СД типа 2 среди больных СД в Хабаровском крае

В Российской Федерации частота распространения диабетической ретинопатии у больных СД типа 2 составляет до 35 %, невропатии - до 40 %, артериальной гипертонии - до 60 %

Таким образом, результаты анализа эпидемиологической ситуации по СД в Хабаровском крае за период с 1998 по 2004 годы позволили выделить следующие основные проблемы, связанные с СД рост заболеваемости СД типа 2, высокий показатель смертности среди больных СД трудоспособного возраста и высокая частота развития хронических осложнений СД, превышающая среднероссийский показатель

Характеристику эпидемиологических проблем, связанных с СД, дополнили клинические проблемы, связанные с результатами метаболического контроля у больных СД По данным Регистра, больных СД в 2004 г среднее значение Hb Ale среди больных СД типа 1 составило 8,9 ± 0,25 %, среди больных СД типа 2 - 9,7 ± 0,31 % Средний уровень общего холестерина среди больных СД типа 1 составил 5,53 ±0,15 ммоль/л, среди больных СД типа 2 - 6,96 ± 0,06 ммоль/л, средние значения уровня триглицеридов - 1,74 ± 0,12 ммоль/л и 2,57 ± 0,58 ммоль/л соответственно.

Выполнение мероприятий по реализации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» в Хабаровском крае за период с 1998 по 2004 годы позволило в определенной степени изменить ситуацию, сложившуюся в крае в

1998 г В частности, отмечено снижение распространенности ключевых сосудистых осложнений, которые определяют высокую летальность и раннюю ин-валидизацию диабетической ретинопатии - на 7,4 %, нефропатии - на 6,9 %, высоких ампутаций нижних конечностей - на 2,1 %, инфаркта миокарда - на 2,1 %, мозгового инсульта - на 1,4 % За исследуемый период средняя продолжительность жизни больных СД увеличилась с 53,11 ± 1,60 до 59,91 ± 2,32 лет При СД типа 1 средняя продолжительность жизни увеличилась с 48,92 ± 2,248 до 58,96 ± 2,39 лет, при СД типа 2 - с 56,16 ± 1,83 до 60,83 ± 2,66 лет.

Однако, по Российской Федерации в целом за период реализации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» показатели здоровья больных СД улучшились в большей степени распространенность диабетической ретинопатии снизилась на 12,8 %, нефропатии - на 9,6 %, количество высоких ампутаций уменьшилось на 24,2 %

Необходимо отметить и тот факт, что средняя продолжительность жизни больных СД в Хабаровском крае остается ниже, чем у населения в целом

Следовательно, основные показатели, отражающие эпидемиологическую ситуацию по СД в Хабаровском крае и происходящие с ними изменения в результате реализации Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» на территории края, указывают на необходимость корректировки программы, реализуемой на территории края, с учетом региональных особенностей

Учитывая необходимость системного подхода к решению данной проблемы, нами был проведен ряд исследований, позволивший собрать необходимую доказательную базу и научно обосновать основные компоненты программы.

Важной с точки зрения клинической эпидемиологии, является систематизация данных о влиянии уровня компенсации углеводного обмена на частоту развития/прогрессирования хронических осложнений при СД с последующим построением и описанием зависимости между данными параметрами (построение модели прогноза)

Для решения поставленной задачи выполнены мета-анализ имеющихся научных данных и математическое моделирование АР разви-тия/прогрессирования хронических осложнений СД в зависимости от степени компенсации углеводного обмена

В исследование включены пациенты с СД типа 1 и типа 2, разделенные на 2 группы В первую группу включены пациенты, которым проводили вмешательства, направленные на улучшение степени компенсации СД, во вторую группу - пациенты, получающие стандартную терапию

Результаты мета-анализа показали, что в первой группе больных при достижении уровня НЬ Ас1 равного 7,2 ± 0,04 %, частота развития новых случаев была достоверно ниже диабетической ретинопатии - на 44,8 %, диабетической нефропатии - на 17,4 %, невропатии - на 14,9 %, чем во второй группе больных, у которых на фоне проведения стандартной терапии значение НЬ Ас1 достигло 8,7 ± 0,1 % (р < 0,05)

Аналогичные факты отмечаются при оценке частоты прогрессирования уже имеющихся осложнений СД в зависимости от динамики уровня НЬ Ас1 Частота прогрессирования диабетической ретинопатии в первой группе больных СД в сравнении со второй группой ниже на 43,7%, диабетической нефропатии - на 22,5 %, диабетической невропатии - на 18,4 %, (р < 0,05)

Полученные результаты подтверждают наличие связи между уровнем НЬА1с и частотой развития/прогрессирования хронических сосудистых осложнений. Так при уровне НЬ Ас1 равном 7,2 ± 0,04 % СОР развития диабетической ретинопатии составляет 51 %, нефропатии - 68 %, невропатии - 59 % СОР прогрессирования ретинопатии составляет 60 %, нефропатии - 59 %, невропатии - 56 %

Проведенные математические расчеты показали, что при повышении уровня НЬА1с на 0,1 % АР развития диабетической ретинопатии возрастает на 0,9%, прогрессирования - на 2,2 %, АР развития диабетической нефропатии увеличивается на 1,35 %, ее прогрессирования - на 1,27 %, АР развития диабетической невропатии повышается на 0,8 %, прогрессирования - на 0,9 %

Применение разработанной нами математической модели позволяет рассчитывать прогнозные данные долгосрочных осложнений СД в зависимости от уровня Hb Ale в целом среди больных СД

Оценив зависимость риска развития/прогрессирования хронических осложнений от степени компенсации углеводного обмена, важным представлялось изучение влияния различных технологий, применяемых в лечении больных СД, на степень компенсации углеводного обмена.

Таких технологий можно выделить пять: ИИТ у больных СД типа 1, проведение больными самоконтроля за уровнем гликемии, обучение больных основным принципам лечения и самоконтроля с последующим проведением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием, перевод больных СД типа 2 на ИТ, и использование аналогов инсулина короткого действия

Наименее изученными оказались два возможность аналогов инсулина короткого действия улучшать степень компенсации углеводного обмена в сравнении с обычными инсулинами и врачебный контроль за качеством управления пациентом своим заболеванием

Для изучения возможностей инсулинового аналога короткого действия выполнено два клинических исследования

В первом исследовании приняли участие 78 больных СД Дизайн исследования был выстроен таким образом, чтобы исключить влияние всех факторов, кроме фармакологических свойств инсулинового аналога В ходе открытого рандомизированного исследования одни и те же больные попеременно получали для лечения человеческий инсулин короткого действия и аналог инсулина короткого действия

Эффективность инсулинового аналога короткого действия была очевидна через 12 недель от начала исследования Уровень HbAlc у больных первой группы был на 0,7 % ниже по сравнению со значением HbAlc у больных второй группы (6,9 ± 0,3 % в сравнении с 7,6 ± 0,1 %, р = 0,003)

Влияние фармакокинетических особенностей аналога инсулина короткого действия подтверждают результаты, полученные после перекреста Через 12 недель после перекреста уровень НЬА1с у больных 2-ой группы был ниже на 0,7 % показателя, имевшего место до перевода на инсулиновый аналог короткого действия (6,9 ± 0,1 % в сравнении с 7,6 ± 0,1 %, в р < 0,001) В то же время у больных 1-ой группы уровень НЬА1с напротив повысился с 6,9 ± 0,2 до 7,6 ± 0,1 % (р = 0,001).

Наибольший интерес представляет динамика постпрандиальной гликемии Через 12 недель лечения отмечалось отчетливое снижение уровня постпрандиальной гликемии у больных 1-й группы с 10,1 ± 0,7 до 7,5 ± 0,2 ммоль/л (р < 0,001) После перекреста уровень постпрандиальной гликемии полностью отражал динамику НЬА1с Через следующие 12 недель после перевода больных первой группы с аналога инсулина короткого действия на инсулин короткого действия средний уровень постпрандиальной гликемии повысился с 7,5 до 8,9 ммоль/л (рис. 7).

исх 12 над. 24 нед.

_Ега НЬА1с_ ♦ п\пранд уров_

Рис. 7. Динамика уровня НЬА1с (%). и постпрандиальной гликемии у больных СД типа 1 в 1 группе (р < 0,05)

В то же время у больных 2-й группы отмечалось дальнейшее снижение уровня постпрандиальной гликемии, различия с исходным показателем стали достоверными (с 8,8 ± 0,4 до 7,6 ± 0,3 ммоль/л р = 0,02) (рис 8)

Таким образом, замена человеческого инсулина короткого действия у больных СД 1 типа, получающих базис-болюсную терапию, на аналог инсулина короткого действия при прочих равных условиях достоверно сопровождается снижением уровня НЬА1с и постпраидиальный гликемии у больных СД 1 типа Изменение схемы лечения сопровождается улучшением качества жизни больных

Рис. 8. Динамика уровня НЬА1с (%) и постпраидиальной гликемии у больных СД типа 1 во 2 группе (*р < 0,05)

Возможности инсулинового аналога оценивались также у больных СД типа 2 С этой целью проведено рандомизированное открытое исследование, в котором изучалась степень компенсации СД при применении бифазного инсулинового аналога в 2-х разных схемах терапии и продолжите лечение пациентов с помощью пероральных сахароснижающих препаратов

Через 16 недель лечения отмечено, что уровень НЬА1с оказался достоверно ниже у пациентов первой (на 1,7 %) и во второй группе (на 2%) в сравнении с НЬА1с пациентов третьей группы (7,2 ± 0,1 % и 6,9 ± 0,1 % в сравнении с 8,9 ± 0,1 %, р < 0,001) (рис 9)

И исх. ЕЗ 8 недель ^16 недель

Рис. 9. Динамика уровня HbAlc у больных СД тип 2 в зависимости от проводимой терапии

Снижение уровня HbAlc у больных третьей группы указывает на то, что не все терапевтические возможности были использованы эндокринологами в лечении данной категории больных до проведения исследования.

Преимущество применения бифазного инсулинового аналога отмечалось и по уровню постпрандиальной гликемии. В первой группе больных, которым назначен бифазный инсулиновый аналог три раза в сутки перед основными приемами пищи уровень постпрандиальной гликемии оказался на 3,6 ммоль/л ниже в сравнении с аналогичным показателем в третьей группе больных, продолжающих лечение пероральными сахароснижающими препаратами (8,2 ± 0,1 ммоль/л в сравнении с 11,8 ± 0,1 ммоль/л, р < 0,001); во второй ipynne пациентов, которым назначен бифазный инсулиновый аналог в сочетании с метфор-мином - на 3,9 ммоль/л (7,9 ± 0,1 ммоль/л в сравнении с 11,8 ± 0,1 ммоль/л, р < 0,001).

Таким образом, перевод на аналог инсулина короткого действия обученных больных СД, обеспечивает снижение НЪ Ale на 0,7 % у больных СД типа 1, получающих в базис-болюсной терапии обычных короткий инсулин; на 1,7 % у больных СД типа 2 при 3-х кратном введении и на 2% в сочетании с метфор-мином.

Следующей технологией, влияние которой на степень компенсации углеводного обмена мы изучили, стало обучение больных СД с последующим врачебным контролем за качеством управления пациентом своим заболеванием.

С этой целью нами проведены два исследования (для больных СД типа 1 и 2) № 3, 4.

Важнейшим фактором влияния на достижение и поддержание компенсации углеводного обмена у больных СД следует считать осуществления врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием Разработанный алгоритм включает в себя уточнение задач, которые были поставлены перед пациентом во время предыдущего посещения, знакомство с результатами мониторинга и дневником пациента, обсуждение полученных результатов, выяснение основной проблемы, требующей коррекции (медикаментозной или немедикаментозной), оценка степени готовности (мотивации) пациента к решению выявленной проблемы, проведение профилактического консультирования, завершение беседы с пациентом, предполагающее формирование конкретных заданий, которые должны быть выполнены пациентом до следующего посещения, уточнение объема мониторинга перед следующим посещением, назначение дата посещения.

В ходе исследования № 3, выявлены различия между 2 группами пациентов, которым проведено обучение, в зависимости от того, проводился ли в последующем врачебный контроль (1-я группа) или нет (2-я группа)

Через два года после обучения с последующим врачебньм контролем значение препрандиалыюй гликемии у пациентов первой группы уменьшилось на 2,3 ммоль/л в сравнении с исходным значением, постарандиальной - на 3,4 ммоль/л, Hb Ale - 1,3 % (р < 0,05) В то же время во второй группе больных достоверных изменений аналогичных показателей отмечено не было, a Hb Ale увеличился на 2 % в сравнении с показателем, имевшим место до начала исследования

Влияние обучения больных СД типа 1 принципам терапии и самоконтроля с последующим врачебным контролем за качеством управления пациентом своим заболеванием изучено в исследовании № 4 Для оценки степени влияния врачебного контроля мы сравнивали показатели уровня HbAlc, пре- и пост-

прандиалыюй гликемии, предшествующие обучению и через год после обучения.

Через год после обучения с последующим врачебным контролем за качеством управления пациентом своим заболеванием отмечено снижение уровня НЬА1с с 9,1 ± 0,2 % до 7,8 ± 0,1 % (р < 0,001) Препрандиальная гликемия достоверно снизилась с 8,9 ± 0,2 ммоль/л до 6,9 ± 0,2 ммоль/л, (р < 0,001).

Аналогичная динамика отмечается в изменении показателей постпранди-альной гликемии, которая достоверно уменьшилась с 10,9 ± 0,3 ммоль/л до 8,9 ±0,2 ммоль/л, р = 0,001

Таким образом, обучение больных СД типа 1 и типа 2 с последующим врачебным контролем за качеством управления пациентом своим заболеванием позволяет снизить уровень НЬА1с

Ответы о влиянии остальных трех технологий на степень компенсации углеводного обмена в литературе имеются Таким образом, мы получили все необходимые данные для проведения многофакторного анализа, позволяющего определить степень влияния каждой отдельно взятой технологии на степень компенсации углеводного обмена у больных СД (таблица 7, 8)

Таблица 7

Уровень НЬА1с, достигнутый в группах пациентов СД типа 1,

получающих терапию по различным технологиям

Технологии, влияющие на степень компенсации углеводного обмена (HbAlc) N HbAlc (%) M±m

Стандартная инсулинотерапия (Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT) 352 9 ±0,1

ИИТ + обучение (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group) 687 8,2 ±0,2

ИИТ+обучение + самоконтроль (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group) 688 7,9 ±0,1

ИИТ + обучение + самоконтроль+врачебный контроль (Diabetes Control and Complications Tnal Research Group (DCCT) 348 7,3 ±0,1

ИИТ + обучение + самоконтроль + врачебный контроль + инсулиновый аналог (Анализ изменения степени компенсации углеводного обмена и качества жизни у больных СД типа 1 при переводе на аналог инсулина короткого действия аспарт) 39 6,9 ±0,1

Таблица 8

Уровень HbAlc, достигнутый в группах пациентов СД типа 2,

получающих терапию по различным технологиям

Технологии, влияющие на степень компенсации углеводного обмена (HbAlc) N HbAlc (%) M±m

Стандартная терапия (Оценка влияния обучения больных СД типа 2 на уровень компенсации упеводного обмена) 101 10,5 ± 0,3

Интенсивная медикаментозная тералия+обучение +самоконтрочь (Оценка влияния обучения больных СД типа 2 на уровень компенсации углеводного обмена) 104 8,2 ± 0,2

Интенсивная медикаментозная терапия +обучение+ врачебный контроль + самоконтроль (Оценка влияния обучения больных СД типа 2 на уровень компенсация углеводного обмена) 101 7,6 ±0,1

ИИТ + обучение + врачебный контроль + самоконтроль (Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients) 55 7,2 ±0,1

ИТ (аналог бифазного инсулина в сочетании с метформи-ном + обучение + врачебный + самоконтроль) 101 6,9 ±0,1

Как показали результаты многочисленных клинических исследований, применение в лечении больных СД типа 1 только стандартной терапии не позволяет достичь в группе пациентов СД типа 1 уровня Hb Ale меньшего, чем 9 ±0,1 %

В то же время внедрение в практику лечения больных СД типа 1 технологии интенсивной инсулинотерапии позволяет снизить уровень Hb Ale на 0,8% от уровня, обеспечиваемого стандартной терапией (8,2±0,2% в сравнении с 9 ± 0,1 %, F = 7,69, р = 0,006) Добавление такой технологии, как проведение пациентом самоконтроля за уровнем гликемии в сочетании с интенсивной инсули-нотерапией позволяет выйти на более низкий уровень HbAlc, а именно на 7,9 ± 0,1 % (F = 7,96, р = 0,006)

Внедрение дополнительно такой технологии, как проведение контроля врача за качеством управления пациентом своим заболеванием в сочетании с интенсивной инсулинотерапией и осуществлением пациентом самоконтроля за уровнем гликемии, позволяет достичь снижения уровня HbAlc до 7,3 ±0,1 % (F = 14,49, р< 0,0001)

Наилучший на сегодняшний день результат, а именно уровень Hb Ale 6,9 ±0,1 % по группе в делом, может быть достигнут среди пациентов, переведенных на инсулиновый аналог короткого действия в сочетании с использованием ИИТ, осуществлением пациентами самоконтроля, обучение пациентов с последующим проведением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием (F = 9,6, р = 0,003).

Если принять полученное снижение HbAlc за 1, то можно рассчитать вес каждого фактора, влияющего на достижение оптимального уровня HbAlc Ведущую роль в снижении уровня HbAlc занимает внедрение в лечение больных СД типа 1 ИИТ (вес фактора - 0,36), следующими по своей значимости находятся такие факторы, как врачебный контроль за управлением пациентом своим заболеванием (0,29), использование в ИИТ инсулиновых аналогов (0,21), осуществление самоконтроля за уровнем гликемии (0,14)

Таким образом, результаты проведенного анализа показали, что наибольшее значение из применяемых технологий в лечении больных СД типа 1 имеют такие, как использование ИИТ, контроль за качеством управления пациентом своим заболеванием со стороны медицинских работников и использование ин-сулинового аналога короткого действия В то же время обеспечить максимально наилучший результат позволит только суммарное применение ИИТ с использованием аналога инсулина короткого действия и проведением больными самоконтроля за уровнем глюкозы крови и контролем со стороны медицинского работника за качеством управления пациентом своим заболеванием с последующей его коррекцией

При проведении сравнительной оценки результатов изменения степени компенсации углеводного обмена у больных СД типа 2, установлено что, применение технологии интенсивной терапии позволяет снизить уровень HbAlc на 2,3 % от уровня, обеспечиваемого стандартной сахароснижающей терапией (8,2 ± 0,2 % в сравнении с 10,5 ± 0,3 %, F = 30,25, р < 0,001) Добавление такой технологии, как их обучении с последующим осуществлением врачебного контроля за качеством управления пациентом своего заболевания в сочетании с интен-

сивной медикаментозной терапией позволяет выйти на более низкий уровень HbAlc, а именно 7,6 ± 0,1 % (F = 7,07, р = 0,008) Назначение больным СД типа 2 ИТ врачом в сочетании с обучением с последующим проведением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием позволяет снизить уровень HbAlc до 7,2 ± 0,1% (F = 6,7, р = 0,01)

Использование в лечении больных СД типа 2 аналога бифазного инсулина в сочетании с метформином позволяет снизить значение НЬА1сдополнительно на 0,4 % от уровня, обеспечиваемого инсулинотерапией, обучением, самоконтролем и врачебным контролем (6,9 ±0,1 % в сравнешш с 7,2 ±0,1 %, F = 3,7, р = 0,04)

Ведущую роль в снижении уровня HbAlc у больных СД типа 2 занимает внедрение интенсивной терапии (вес фактора - 0,63), следующими по своей значимости находятся такие факторы, как обучение больных СД с последующим врачебным контролем за управлением пациентом своим заболеванием (0,16), использование ИТ (0,11), использование в лечении больных СД типа 2 аналога бифазного инсулина в сочетании с метформином (0,1)

Результаты проводимого анализа показали, что изолированное использование отдельно взятых технологий, влияющих на компенсацию углеводного обмена у больных СД, не позволяет добиться нормализации гликозилированно-го гемоглобина во всей группе охваченных технологией больных Каждая технология имеет свою степень влияния, которая оценивается количественно по результатам факторного анализа, и только их комплексное применение позволяет обеспечить стойкую нормализацию углеводного обмена в популяции больных СД

Как уже было указано выше эпидемиологическая ситуация в Хабаровском крае не является оптимальной В то же время многофакторный анализ влияния различных технологий на достижение компенсации углеводного обмена свидетельствует о возможности изменить ситуацию, достичь желаемой цели Полученные в ходе проведенного анализа результаты послужили основанием для научно-методического обоснования основных компонентов краевой целевой

программы «Сахарный диабет», а именно цели, задач и показателей конечных результатов

Для решения поставленной задачи проведен системный анализ, включающий формирование «древа проблем» и «древа целей», в соответствии, с которыми определяется цели и задачи на определенный период Поскольку интегральным показателем здоровья населения является показатель средней продолжительности жизни, то общей проблемой, связанной с СД, обозначена проблема низкой средней продолжительности жизни больных СД Анализируя причины формирования общей проблемы, в качестве ведущей причины определена высокая смертность среди больных СД трудоспособного возраста. Соответственно высокий показатель смертности среди больных СД трудоспособного возраста обозначен ключевой проблемой, связанной с СД и требующей решения

Анализ причин формирования ключевой проблемы позволил выделить три основные проблемы развитие хронических осложнений СД в первые пять лет от момента установления диагноза, рост заболеваемости СД типа 2 и недостаточный уровень организации специализированной медицинской помощи больным СД Данные проблемы в «древе проблем» обозначены как причины первого порядка

В свою очередь развитие указанных проблем вытекает из комплекса своих, которые обозначены в «древе проблем», как причины второго порядка (схема 1)

Так, развитие хронических осложнений СД в первые пять лет от момента установления диагноза происходит из комплекса своих проблем имеющаяся декомпенсация больных СД и поздняя диагностика СД Повышение заболеваемости СД типа 2 обусловлено ростом численности населения, имеющегося факторы риска развития СД этого типа

Доказательная база для обоснования причинно-следственных связей между ключевой проблемой и причинами первого и второго порядка основана на результатах рандомизированных клинических и эпидемиологических исследований (схема 2)

Средняя продолжительность жизни боль-Обгдая проблема ных СД 1шже значения средней продолжительности населения Хабаровского края

Ключевая проблема

Причины первого порядка

Высокие показатели смертности среди больных СД трудоспособного возраста

Недостаточное развитие специализированной медицинской помощи

Причины второго порядка

Развитие хронических сосудистых осложнении, связанных с СД, в первые 5 лет от момента установления диагноза

Рост СД типа 2

Декомпенсация больных СД

Поздняя диагностика СД типа 2

Рост численности популяции, имеющей ФР по развитию СД

Схема 1. Древовидная схема проблем, связанных с сахарным диабетом

Причинно-следственная связь Доказательная база

Влияние развития специализированной помощи больным СД на показатель смертности больных СД —► 1 Результаты клинического исследования Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) 2 Результаты организации медицинской помощи больным с синдромом «диабетическая стопа»

Влияние роста заболеваемости СД типа 2 на риск преждевременной смерти среди больных СД Результаты клинических исследований - F1NMON1CA (Finnish arm of MONitoring of trends and determination of Cardiovascular disease, 1998), - Шведского исследования Mortality and morbidity during a five-year follow-up of diabetics with myocardial infarction (1988)

Влияние развития хронических осложнений СД на неблагоприятный исход заболевания 1 Результаты клинических исследований -Frammgham Study (1989), - Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes (1998), 2 Результаты анализа эпидемиологической ситуации в отношении СД

Влияние поздней диагностики на развитие хронических осложнений СД Результаты клинического исследования Onset of N1DDM occurs at least 4-7 years before clinical diagnosis

Влияние уровня компенсации СД (Hb Ale) на развитие хронических осложнений СД —► 1 Результаты рандомизированных клинических исследований - DCCT (Diabetes Control and Complication Trial, 1993), - UKPDS (United kingdom Prospective Diabetes Study 1998, - Kumamoto Study, 2000, - VA CSDM (VA Cooperative Study on Glycemic Control and Complications in Type 11 Diabetes, 2003) 2 Результаты мета-анализа

Схема 2. Доказательная база причинно-следственных связей между клю-

чевой проблемой и причинами первого и второго порядка

Подводя итоги, следует отметить, что ключевой проблемой является смертность больных СД трудоспособного возраста, следствием которой является снижение средней продолжительности жизни больных СД

Следующей этапом системного анализа является переформулирование проблем в цели и их декомпозиция (схема 3)

Миссия программы

Увеличить продолжительность жизни больных СД

Общая цель программы

Предотвратить смертность от СД среди населения трудоспособного возраста

Конкретные цели программы

Задачи

Увеличить объемы оказания специализированной медицинской помощи

Предотвратить развитие хронических осложнений СД в первые пять лет от момента установления диагноза

Организовать раннее выявление больных СД типа 2 -

Снизить рост заболеваемостью СД типа 2

Обеспечить достижение компенсации СД

Снизить численность населения, имеющего факторы риска развития СД типа 2

Схема 3. Древо целей целевой программы «Сахарный диабет»

Результат данной процедуры позволил определить три основных пути решения данной проблемы, обозначенные как конкретные цели программы «Сахарный диабет», снизить рост заболеваемости СД типа 2, предотвратить развитие хронических осложнений СД в первые пять лет от момента установления диагноза, увеличить объем оказания специализированной медицинской помощи

В свою очередь реализация конкретных целей возможна через комплекс мероприятий, которые обозначены в «древе целей», как задачи программы Так, предотвращение хронических осложнений СД в первые пять лет от момента установления диагноза возможно при достижении компенсации больных СД и организации раннего выявления СД Снижение роста численности населения, имеющего факторы риска развития СД типа 2, позволит предотвратить рост заболеваемости СД типа 2

Следующим этапом исследования является выбор приоритетной цели краевой программы «Сахарный диабет»

Выбор приоритетной цели проводится с помощью математического анализа (Петленко В П, Барановский А Ю), описывающего зависимость между ПКР общей цели и ПКР конкретных целей программы

В результате математической обработки получено уравнение, позволившее провести последовательный анализ выбора приоритетной цели 0,006 х Ai + 0,0003 х А2 - 0,0002 х А3 = В

При снижении только первичной заболеваемости СД типа 2 с 138,1 до 71,8 на 100 тыс нас при сохраняющихся частоте развития хронических осложнений у больных СД в первые пять лет от момента установления диагноза и объеме специализированной медицинской помощи показатель смертности больных СД трудоспособного возраста будет равен (на 100 тыс нас.) 0,006 х 78,1 + 0,0003 х 71000 - 0,0002 х 24000 = 16,9 При снижении только частоты развития осложнений с 71 до 40 у 100 больных СД (с 71000 до 40000 на 100 тыс больных) при сохраняющихся показателях первичной заболеваемости больных СД типа 2 и объеме специализиро-

ванной медицинской помощи показатель смертности больных СД трудоспособного возраста будет равен (на 100 тыс нас ).

0,006 х 138,1 + 0,0003 х 40000 - 0,0002 х 24000 = 8

При увеличении только объема оказания специализированной медицинской помощи до 80 % на 100 нуждающихся больных СД показатель смертности больных СД трудоспособного возраста будет равен (на 100 тыс нас )

0,006 х 138,1 + 0,0003 х 71000 - 0,0002 х 60000 = 10,1

Ориентируясь на полученные результаты, следует считать приоритетной целью снижение частоты развития хронических осложнений у больных СД

Следующим компонентом, нуждающимся в научно-методическом обосновании, являются задачи, которые необходимо решить для достижения поставленной цели Учитывая, что частота развития осложнений находится в прямой зависимости от степени компенсации углеводного обмена больных СД, для обоснования задач использованы результаты многофакторного анализа влияния различных технологий на достижение компенсации СД, обсуждение которых проведено выше Данные результаты позволили сформулировать следующие задачи

1 100 % перевод больных СД типа 1 на интенсивную инсулинотерапию

2 100 % обучение больных СД принципам самоконтроля и лечения СД

3 Обеспечение средствами самоконтроля в оптимальном объеме

4 Внедрение в учреждения здравоохранения в 100% технологии врачебного контроля за качеством управления пациентами своим заболеванием

5 100 % перевод больных СД типа 2, имеющих удовлетворительную компенсации, на инсулинотерапию

6 100 % перевод на аналоги инсулинов больных СД, прошедших обучение, обеспеченных средствами самоконтроля и находящиеся под врачебным контролем

Программа предполагает последовательное решение обозначенных задач

В процессе обоснования перечисленных компонентов программы в г Хабаровске в 2004 г была сформирована программа «Сахарный диабет»

Оценка промежуточных результатов Программы была выполнена в качестве самостоятельного исследования и проведена по таким параметрам, как распространенность хронических осложнений, степень компенсации углеводного метаболизма по Hb Ale Динамика показателей оценивалась в сравнении между 2004 г и 2006 г по отчетам Регистра больных СД г Хабаровска

Через 2 года от начала реализации целевой программы «Сахарный диабет» в г Хабаровске были получены следующие результаты

В 2006 г число больных СД типа 1, у которых в первые пять лет от момента установления диагноза развились диабетическая ретинопатия снизилось на 6,5 %, нефропатия - на 9,3 %, периферическая невропатия - на 9,1% (р<0,05) в сравнении с аналогичными показателями 2004 г

Определенные изменения отмечаются и среди распространения сосудистых осложнений у больных СД типа 2 В 2006 г число больных СД типа 2, у которых в первые пять лет от момента установления диагноза развилась диабетическая ретинопатия снизилось на 6,5 %, катаракта - на 2,6 %, нефропатия -на 2,6 %, невропатия - 5,2 %, макроангиопатия нижних конечностей - на 2,4 %, диабетическая стопа - на 1,3 % (р < 0,05) в сравнении с аналогичными показателями 2004 г

Данные показатели, прежде всего, зависят от уровня компенсации углеводного обмена, те уровня HbAlc Средний уровень Hb Ale в 2006 г среди больных СД типа 1 составил 8,1 ± 0,18 %, что на 0,8 % ниже в сравнении с 2004 г Среди больных СД типа 2 значение Hb Ale уменьшилось на 0,7 % и составило в 2006 г 8,9 ± 0,14 % (в 2004 г. - 9,6 ± 0,12 %)

Таким образом, программа «Сахарный диабет», цели и задачи которой обоснованы результатами научных исследований по проблемам СД, реально приводят к намеченным результатам ВЫВОДЫ

1 В Хабаровском крае в период с 1998 по 2004 годы имеет место рост первичной заболеваемости сахарным диабетом типа 2 в группе населения от 40 до 69 лет, где данный показатель составил от 30,63 до 341,36 на 100 тыс насе-

ления. Рост заболеваемости сопровождается параллельным ростом смертности, которая за период наблюдения увеличилась с 12,84 до 13,65 на 100 тыс населения, особенно в трудоспособном возрасте (с 14,7 до 17,3 на 100 тыс населения соответствующего возраста)

2 Фактическая распространенность сахарного диабета типа 2 и нарушенной толерантности к глюкозе в Хабаровском крае в 2004 г составила 4,5 % и 5,8% соответственно, и значительно превысила данные показатели, зарегистрированные в отчетных формах государственной статистики (1,3 % и 0,7 % соответственно)

3 Зависимость между степенью компенсации углеводного обмена (уровень НЬА1с) и частотой развития/прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета, описывается математической формулой и имеет свои значения, в зависимости от коэффициентов, определенных для каждого осложнения при повышении уровня НЬА1с на 0,1 % абсолютный риск развития диабетической ретинопатии, возрастает на 0,9 %, прогрессирования - на 2,2 %, повышение значения НЬА1с на 0,1 % увеличивает абсолютный риск развития диабетической нефропатии на 1,35 %, ее прогрессирования - на 1,27 %, повышение значения гликозилированного гемоглобина на 0,1 % абсолютный риск развития диабетической невропатии увеличивает на 0,8 %, прогрессирования - на 0,9 %

4 Замена человеческого инсулина короткого действия на аналог инсулина короткого действия у больных сахарным диабетом типа 1, получающих базис-болюсную терапию, приводит к снижению НЬА1с с 7,6 ±0,1 % до 6,9 ±0,1 % и постпрандиальной гликемии - с 8,9 ± 0,4 ммоль/л до 7,5 ± 0,2 ммоль/т

Изолированное применение бифазного аналога инсулина у больных сахарным диабетом типа 2 перед каждым основным приемом пищи приводит к снижению НЬА1с с 10,3 ± 0,2 %% до 7,2 ± 0,1%, использование данного препарата в виде утренней и вечерней инъекции в сочетании с метформином - с 10,4 ±0,1 % до 6,9 ± 0,1 %, (р < 0,001 в обоих случаях) Изменение схемы лечения сопровождается достоверным улучшением качества жизни больных

5 Обучение больных основным принципам лечения и самоконтроля за уровнем гликемии и дальнейший врачебный контроль за качеством управления пациентом своим заболеванием приводит у больных СД типа 2 к снижению уровня НЬА1с на 1 с 8,97 ± 0,3 % до 7,6 ± 0,1 %, у больных СД типа 1 - с 9,1 ± 0,2 % до 7,8 ±0,1 % (р < 0,05 в обоих случаях)

6 Каждая технология имеет свою степень влияния, которая оценивается количественно по результатам факторного анализа, и только их комплексное применение позволяет обеспечить стойкую нормализацию углеводного обмена в популяции больных СД

7 Системный анализ эпидемиологической ситуации по сахарному диабету в Хабаровском крае и технологий, влияющих на степень компенсации углеводного обмена, свидетельствует о том, что для улучшения результатов лечения и качества жизни больных СД требуется корректировка программы мероприятий, реализуемой в Хабаровском крае Для снижения в Хабаровском крае за период до 2011 года показателя смертности больных сахарным диабетом трудоспособного возраста с 17,3 до 8 на 100 тыс населения требуется обеспечить снижение частоты развития хронических осложнений с 71 % до 40 %

8 Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи 100 % перевод больных СД типа 1 на интенсивную инсулинотерапию, 100 % обучение больных СД принципам самоконтроля и лечения СД, обеспечение средствами самоконтроля в оптимальном объеме, внедрение в учреждения здравоохранения в 100 % технологии врачебного контроля за качеством управления пациентами своим заболеванием, 100% перевод больных СД типа 2, имеющих удовлетворительную компенсации, на инсулинотерапию; 100 % перевод на аналоги инсулинов больных СД, прошедших обучение, обеспеченных средствами самоконтроля и находящиеся под врачебным контролем

9 Реализация программы «Сахарный диабет» в г Хабаровске позволила через 2 года снизить у больных СД типа 1 в первые пять лет от момента установления диагноза распространенность диабетической ретинопатии на 6,5 %, нефропатии - 9,3 %, периферической невропатии - 9,1 %, у больных СД типа 2

- распространенность диабетической ретинопатии на 6,5 %, нефропатии - на 2,6 %, невропатии - 5,2 %, макроангиопатии нижних конечностей - на 2,4 %, диабетической стопы - на 1,3 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для проведения ежегодного эпидемиологического анализа по сахарному диабету и определения проблем, связанных с сахарным диабетом, необходимо дальнейшее проведение работы по созданию Регистра больных сахарным диабетом в Хабаровском крае

2 Применение математической модели прогноза развития хронических осложнений сахарного диабета в зависимости от степени компенсации углеводного обмена (Hb Ale) рекомендуется для оценки долгосрочных результатов при планировании медицинской помощи больным сахарным диабетом в популяции в целом и в отдельных группах больных, соотношения между затраченными ресурсами и полученными результатами, а также при проведении клинических исследований по внедрению новых технологий в лечении больных сахарным диабетом Оценка эффективности организации медицинской помощи больным сахарным диабетом должна базироваться на показателе среднего уровня Hb Ale в популяции больных сахарным диабетом

3 Для нормализации углеводного обмена у больных СД типа 1 рекомендуется комплексное применение интенсивной инсушшотерапии с предпочтительным использованием аналогов инсулина, обучение в школе для больных СД типа 1, проведением больными самоконтроля за уровнем глюкозы крови и контролем со стороны медицинского работника за качеством управления пациентом своим заболеванием.

4 Для нормализации углеводного обмена у больных СД типа 2 рекомендуется комплексное применение интенсивной медикаментозной терапии, своевременное назначение интенсивной инсулинотерапии с применением аналога бифазного инсулина в сочетании с метформином в данной схеме лечения, обучение в школе для больных СД типа 2 с последующим осуществление врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием

45

5 Для решения проблем, обусловленных СД, и достижения определенных целей необходимо использовать программно-целевой метод При формировании региональной программы «Сахарный диабет» рекомендуется применение комплекса разработанных и апробированных методик обоснования цели, задач и определения показателя конечного результата

6 Разработанная и апробированная методика обоснования и формирования краевой целевой программы «Сахарный диабет» рекомендуется для разработки и обоснования любой региональной целевой программы

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Ушакова О В , Шапиро И А, Ларионова Е Г, Скороходова О К Опыт работы школы для больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Дальневосточный медицинский журнал -1996 -№3 -С 78-80.

2 Ушакова О В, Шапиро И А, Скороходова О К, Выставкина В И Становление диабетологической службы в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал - 1997 -№1 -С 57-59

3 Ушакова О В , Шапиро И А, Скороходова О К Опыт работы городского кабинета диабетической стопы // Материалы докладов Первого Всероссийского диабетологического съезда -М -1998 -С 326-327

4 Ушакова О В , Шапиро И А, Киселева Е Г, Скороходова О К Эффективность новых форм медицинской помощи больным сахарным диабетом // Дальневосточный медицинский журнал - 1998 -№1 -С 71-72

5 Ушакова О В , Шапиро И А Современные подходы к лечению больных с синдромом диабетической стопы // Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины» - Биробиджан -1997 -С 239-242

6 Ушакова О В , Сиротин Б 3 , Жмеренецкий К В , Коблова НМ Эффективность применения даларгина в комплексном лечении больных синдромом диабетической стопы // Материалы Хабаровской краевой научно-практической конференции эндокринологов - Хабаровск - 2000 - С 62-64

7 Ушакова О В , Жмеренецкий К В , Применение даларгина в комплексном лечении больных синдромом диабетической стопы // Материалы II краевого конкурса работ молодых ученых и аспирантов - Хабаровск - 2000 - С 126— 129

8 Ушакова О В, Сиротин Б 3, Жмеренецкий К В Даларгин в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // ТОП - Медицина -2000 -№5 - С29-31

9 Ушакова О В, Сиротин Б 3 , Жмеренецкий К В, Даларгин в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Монография - Хабаровск РИОТИП, 2002 - 79 с

10 Ушакова ОВ, Шапиро ИА, Пьянкова ЕЮ Результаты внедрения новонорма в реальную клиническую практику // Материалы докладов краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» -Хабаровск -2000 - С 73-76

11 Сиротин Б 3 , Шапиро И А, Котова Л Н, Ушакова О В Организация, первые итоги и перспективы диабетологической службы в Хабаровском крае // Тезисы докладов краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» - Хабаровск - 2000 - С 60-61

12. Сиротин Б 3, Жмеренецкий Б 3 , Ушакова О В Применение даларгина в комплексной терапии больных синдромом диабетической стопы // Методические рекомендации для врачей - Хабаровск -2001 -14 с

13 Ушакова О В , Скороходова О К Применение препарата «Берлитион» для лечения диабетической нейропатии // Материалы докладов IV Всероссийского конгресса эндокринологов - СПб — 2001 -С 216

14 Ушакова О В , Цыганков В И, Погребинский М Б Применение даларгина в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы // Тезисы докладов IV Всероссийского конгресса эндокринологов - СПб, 2001 - С 217

15 Ушакова О В., Шапиро И А Планирование беременности при сахарном диабете // Методическое пособие для врачей - Хабаровск - 2003 - 88 с

16 Ушакова OB, Филимончикова ИД Структурированная программа обучения беременных с гестационным диабетом // Методическое пособие для специалистов здравоохранения - Хабаровск - 2003 - 90 с

17 Ушакова О В Структурированная программа обучения больных сахарным диабетом 1 типа // Методическое пособие для врачей - Хабаровск -2003 - 75 с

18 Ушакова О В, Шапиро И А. Обоснование назначения Новонорма (ре-паглинид) // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М -2004-С 399-400

19 Ушакова О В , Шапиро И А. Оценка внедрения инсулинового аналога короткою действия «Новорапид®» в реальную клиническую практику // Дальневосточный медицинский журнал -2005 -№2 -С 33-35

20 Ушакова О В , Шапиро И.А Фармахоэкономическое обоснование перевода больных сахарным диабетом 1 типа на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид) на территории Хабаровского края // Русский медицинский журнал -2005 -№28-С 1969-1973

21 Ushakova О V, Sokolova V, Morozova А, Valeeva F et al Biphasis Insulin Aspart 30 (NovoLog Mix 70/30) Premix Analogue, Is an Effective and Well Tolerated Sterter Insulin in Type 2 Diabetes // J Of the American Diabetes Association - 2005 - Vol 54 - F 502

22 Ушакова О В , Шапиро И А Математическое моделирование прогноза развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом // Дальневосточный медицинский журнал - 2006 - № 1 -С 58-62

23 Ушакова О В , Шапиро И А, Пьянкова Е Ю Фармакоэкономический анализ перевода больных сахарным диабетом 1 типа на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (Новорапид®) // Дальневосточный медицинский журнал - 2006 - № 2 - С 20-24

24 Ушакова О В , Шапиро И А, Аншакова JIА Результаты применения бифазного инсулинового аналога Аспарт 30 в лечении больных сахарным диабетом 2 типа//Здравоохранение Дальнего Востока -2006 - №1 -С 15-18.

25 Ушакова О В , Шапиро И.А, Якубович Н Е , Дейкун И А Оценка результатов перевода больных сахарным диабетом 1 типа на инсулиновый аналог короткого действия «Новорапид» // Здравоохранение Дальнего Востока - 2006 -№ 1 -С 4-9

26. Ушакова О В Эпидемиология сахарного диабета в Хабаровском крае // Дальневосточный медицинский журнал - 2006 - № 1 - С 30-32

27 Ушакова О В Результаты мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований по изучению влияния уровня компенсации углеводного обмена на риск развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом // Дальневосточный медицинский журнал - 2006 - № 4 - С 104-107

28 Ушакова О В , Шапиро И А Фармакоэкономическое обоснование перевода больных сахарным диабетом 1типа на инсулиновый аналог короткого действия «Аспарт» (Новорапид®) // Проблемы эндокринологии - 2006 - Т 52 -№4-С 9-12

29 Ушакова О В , Шапиро И А Оценка влияния уровня компенсации углеводного обмена на риск развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом // Сибирский медицинский журнал - 2006 - № 7 - С 23-27

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АР - абсолютный риск

ИИТ - интенсивная инсулинотерапия

ИТ - инсулинотерапия

ОР - относительный риск

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

СД - сахарный диабет

СОР - снижение относительного риска

ФР - факторы риска

Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Печать оперативная Усл. печ. л. 3,0 Уч. изд л 4,0 Тираж 100 Заказ 1-218

Отпечатано в издательском центре института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г Хабаровск, ул Краснодарская, 9.

Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медико-социальную проблему в здравоохранении, что обусловлено его высокой распространенностью, хроническим течением, определяющим накопление контингента больных СД, и высокой инвалидизацией.

По темпам роста СД опережает сердечно-сосудистые и онкологические болезни, вместе взятые. По результатам анализа международной статистики в настоящее время во всем мире насчитывается 246 млн. больных СД, причем около 50% приходится на наиболее активный и трудоспособный возраст — 49 — 50 лет. Ежегодно в мире регистрируется более 609 ООО случаев вновь выявленного СД. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что количество больных СД увеличится к 2030 г. в 1,5 раза и достигнет 380 млн. человек. Полученные данные позволили исследовательской группе экспертов ВОЗ сделать заключение о том, что распространенность данного заболевания во всем мире носит характер неинфекционной эпидемии (WHO, 1985; King H.et al.,1993).

Рост числа больных СД, увеличение стоимости лекарственных средств, методов лечения хронических осложнений ведут за собой и финансовые затраты. Среднегодовая стоимость медицинской помощи, оказанная людям с диабетом, в 3,75 раза выше, чем для людей без диабета (Williams, 1990 г.).

Решение проблем, обусловленных СД, и оценка проводимых мероприятий требует проведения эпидемиологического мониторинга. В Российской Федерации такой мониторинг ведется с 1996 г. (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 26.07.95 № 216). Как показывают результаты анализа, эпидемиологическая ситуация имеет свои особенности в каждом из регионов, что обусловлено рядом факторов, в том числе и проводимыми мероприятиями по решению проблем, связанных с СД. Так наиболее высокий показатель распространенности СД отмечается в

Москве, где он достигает 2,9%. В то же время в Красноярском крае - 2,06%, Новосибирской области - 1,2% (Сунцов Ю.И., 2003 г.). Различия касаются не только в показателях распространенности СД, но и хронических сосудистых осложнений. Распространенность наиболее часто встречающегося осложнения СД диабетической ретинопатии у больных СД типа 1 в Санкт-Петербурге составляет до 48%, в то же время в Москве до 35% (Сунцов Ю.И., 2003 г.). В Хабаровском крае анализ эпидемиологической ситуации не проводился.

Основной причиной инвалидизации и смертности больных СД является развитие осложнений, связанных с недостаточной компенсацией углеводного обмена, что показано рядом клинических исследований: Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients, U.K. Prospective Diabetes Study Group и др. Однако работ, которые бы систематизировали имеющиеся данные и дали ответ на вопрос о критериях, характеризующих количественную зависимость частоты развития и прогрессирования хронических осложнений в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина, до настоящего времени не существует. Поскольку наличие таких критериев является необходимым условием для разработки комплексной программы мероприятий в популяции больных СД в целом необходимо проведение исследования, способного решить обозначенную проблему.

В литературе имеется большое количество научных работ, в которых приводятся результаты влияния целого ряда методов лечения и ведения больных СД на степень компенсации углеводного обмена, таких как интенсивная инсулинотерапия (Diabetes Control and Complications Trial Research Group,), обучение больных СД принципам управления своим заболеванием (Анциферов М.Б., Суркова Е.В., Майоров А.Ю., Мартынов B.JL, 2000 г., Майоров А.Ю., Галстян Г.Р., Двойнишникова М.Б., Анциферов М.Б., Дедов И.И., 2005 г.).

В меньшей степени изучено влияния таких технологий, как контроль врача за качеством управления пациентом своим заболеванием, применение инсулиновых аналогов. В литературе имеются отдельные работы, в которых изучено влияние врачебного контроля в большей степени на психологическую и социальную адаптацию больных СД, а не на степень изменения углеводного обмена.

Работы по применению в лечении больных СД инсулиновых аналогов стали публиковаться с 1998 г. И данные, которые приведены в них, не дают однозначный ответ на вопрос о степени влияния инсулиновых аналогов на достижение компенсации углеводного обмена. Так по данным одного из исследования, применение инсулинового аналога короткого действия в базис-болюсном режиме инсулинотерапии привело к достоверному снижению уровня Hb А1с на 0,12-0,15% (Raskin P., Guthrie RA, Leiter L., 2000 г., Home P., Lindholm A., Riss A., 2000 г.). В то же время по результатам другого исследования отмечалось снижение уровня Hb А1с на 1,2% (Ciofetta М., 1999 г.). Вопрос является актуальным, так как от ответа на него зависит принятие организационных решений по выбору направления для вложения ресурсов.

Поэтому чрезвычайно важным является проведение исследований, позволяющих оценить роль каждой из перечисленной технологии в достижении компенсации углеводного обмена, так как каждая из них связана с финансовыми затратами.

Решение проблем СД в целом возможно только в рамках целевых программ. В Российской Федерации принятие в 1996 г. Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» определило общую стратегию на 1997 — 2005 годы, что позволило изменить сложившуюся ситуацию (Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2005 г.). Однако полученные результаты подчеркивают необходимость в принятии целевых программ в каждом регионе с учетом особенностей эпидемиологической ситуации, которые имеют место быть (Сунцов Ю.И., 2003, 2005 г.). Результативность программы во многом зависит от правильности выбора цели и задачи (Полесский В.А., Мартынчик С.А., Запорожченко В.Г., Мартын-чик Е.А., 2005 г.). Научно-методическое обоснование целей и задач при разработке основных мероприятий программы «Сахарный диабет» в Хабаровском крае, которые должны обеспечить наилучший конечный результат, с точки зрения показателей здоровья больных СД, не проведено. Подходы к выполнению научно-методического обоснования программы именно в таком аспекте в современной литературе недостаточно отражены.

Все выше изложенное явилось основанием для формулирования основной цели настоящего исследования.

Цель исследования: разработка научно обоснованных программных мероприятий, направленных на снижение риска развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений СД за счет улучшения компенсации углеводного обмена в популяции больных сахарным диабетом.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ эпидемиологической ситуации по СД для оценки сложившихся проблем (на примере Хабаровского края).

2. Оценить влияние степени компенсации углеводного обмена у больных СД на риск развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений путем проведения мета-анализа.

3. Разработать модель прогнозирования риска развития и прогрессирования осложнений СД.

4. Изучить влияние отдельных факторов (использование в лечении СД аналогов инсулина, обучение больных СД принципам самоконтроля и проведение врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием) на изменение степени компенсации углеводного обмена.

5. Выполнить научно-методическое обоснование целей и задач для формирования целевой программы «Сахарный диабет».

6. Проанализировать промежуточные результаты выполнения целевой программы «Сахарный диабет» (в г. Хабаровске).

Научная новизна исследования.

Впервые проведена оценка эпидемиологической ситуации в отношении СД и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) в Хабаровском крае, выявлены региональные ее особенности. Это позволило выделить ключевые проблемы, связанные с СД и определить основные пути их решения.

Впервые проведена систематизация научных данных о влиянии степени компенсации углеводного обмена у больных СД на риск развития и прогресси-рования его хронических осложнений и построена математическая модель прогноза течения СД.

Впервые проведен многофакторный анализ, позволивший оценить влияние современных технологий лечения больных СД на достижение компенсации углеводного обмена.

Впервые использован системный анализ комплекса проблем, обусловленных СД в Хабаровском крае, позволивший сформулировать и научно обосновать региональную целевую программу «Сахарный диабет».

Практическая значимость исследования.

Предложенная для практических врачей и организаторов здравоохранения математическая модель риска развития/прогрессирования хронических осложнений при СД в зависимости от степени компенсации углеводного обмена может быть использована для формирования основных мероприятий по ведению больных СД и оценки их клинической эффективности.

Результаты оценки влияния отдельных факторов на достижение компенсации углеводного обмена позволили обосновать рекомендации по внедрению в лечение больных СД таких новых технологий, как использование инсулино-вых аналогов, обучение больных принципам управления СД и последующее проведение врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием.

Разработанный комплекс методик и результаты проведенных исследований позволили создать доказательную базу для научно-методического обоснования цели и задач и формирования мероприятий краевой программы «Сахарный диабет».

Внедрение

Аналитические материалы использованы при разработке целевой программы «Профилактика сахарного диабета и его осложнений» в г. Хабаровске на 2005 - 2007 годы и подпрограммы «Сахарный диабет» краевой целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» на 2007-2011 годы.

На основании результатов исследования разработаны и утверждены приказом министра здравоохранения Хабаровского края от 08.09.2005 № 247/1 стандарты амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения больных СД. Они используются в учебном процессе кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения здравоохранения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Хабаровском крае в течение последних пяти лет имеет место рост заболеваемости и смертности СД среди населения трудоспособного возраста.

Фактическая распространенность СД типа 2 и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) в Хабаровском крае превышает показатели, зарегистрированные в отчетных формах государственной статистики.

2. Между степенью компенсации углеводного обмена при СД и частотой развития/прогрессирования его хронических сосудистых осложнений имеет место прямая зависимость, которая позволяет определить прогноз течения СД при любом значении НЬ А 1с.

3. Использование в лечении больных СД как типа 1 так и типа 2 инсули-новых аналогов короткого действия приводит к снижению уровня HbAlc и постпрандиальный гликемии, а также улучшению качества жизни пациентов.

4. Обучение больных СД независимо от его типа с последующим осуществлением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием позволяет влиять на достижение компенсации углеводного обмена.

5. Использование отдельно взятых технологий, влияющих на степень компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом, не позволяет добиться нормализации гликозилированного гемоглобина во всей группе охваченных технологией больных. Только их комплексное применение в популяции больных СД позволяет обеспечить стойкую нормализацию углеводного обмена.

6. Программно-целевой подход к решению проблем СД приводит к снижению частоты развития хронических сосудистых осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. В Хабаровском крае в период с 1998 по 2004 годы имеет место рост первичной заболеваемости сахарным диабетом типа 2 в группе населения от 40 до 69 лет, где данный показатель составил от 30,63 до 341,36 на 100 тыс. населения. Рост заболеваемости сопровождается параллельным ростом смертности, которая за период наблюдения увеличилась с 12,84 до 13,65 на 100 тыс. населения, особенно в трудоспособном возрасте (с 14,7 до 17,3 на 100 тыс. населения соответствующего возраста).

2. Фактическая распространенность сахарного диабета типа 2 и нарушенной толерантности к глюкозе в Хабаровском крае в 2004 г. составила 4,5% и 5,8% соответственно, и значительно превысила данные показатели, зарегистрированные в отчетных формах государственной статистики (1,3% и 0,7%) соответственно).

3. Зависимость между степенью компенсации углеводного обмена (уровень HbAlc) и частотой развития/прогрессирования хронических осложнений сахарного диабета, описывается математической формулой и имеет свои значения, в зависимости от коэффициентов, определенных для каждого осложнения: при повышении уровня HbAlc на 0,1% абсолютный риск развития диабетической ретинопатии, возрастает на 0,9%, прогрессирования - на 2,2%; повышение значения HbAlc на 0,1% увеличивает абсолютный риск развития диабетической нефропатии на 1,35%, ее прогрессирования - на 1,27%; повышение значения гликозилированного гемоглобина на 0,1% абсолютный риск развития диабетической невропатии увеличивает на 0,8%, прогрессирования - на 0,9%.

4. Замена человеческого инсулина короткого действия на аналог инсулина короткого действия у больных сахарным диабетом типа 1, получающих ба-зис-болюсную терапию, приводит к снижению HbAlc с 7,6 ±0,1%) до 6,9±0,1% и постпрандиальной гликемии - с 8,9±0,4 ммоль/л до 7,5±0,2 ммоль/л.

Изолированное применение бифазного аналога инсулина у больных сахарным диабетом типа 2 перед каждым основным приемом пищи приводит к снижению HbAlc с 10,3±0,2%% до 7,2±0,1%; использование данного препарата в виде утренней и вечерней инъекции в сочетании с метформином - с 10,4±0,1% до 6,9±0,1%, (р<0,001 в обоих случаях). Изменение схемы лечения сопровождается достоверным улучшением качества жизни больных.

5. Обучение больных основным принципам лечения и самоконтроля за уровнем гликемии и дальнейшее врачебный контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием приводит у больных СД типа 2 к снижению уровня HbAlc на 1 с 8,97±0,3% до 7,6±0,1%, у больных СД типа 1 - с 9,1±0,2% до 7,8±0,1% (р< 0,05 в обоих случаях).

6. Каждая технология имеет свою степень влияния, которая оценивается количественно по результатам факторного анализа, и только их комплексное применение позволяет обеспечить стойкую нормализацию углеводного обмена в популяции больных СД.

7. Системный анализ эпидемиологической ситуации по сахарному диабету в Хабаровском крае и технологий, влияющих на степень компенсации углеводного обмена, свидетельствует о том, что для улучшения результатов лечения и качества жизни больных СД требуется корректировка программы мероприятий, реализуемой в Хабаровском крае. Для снижения в Хабаровском крае за период до 2011 года показателя смертности больных сахарным диабетом трудоспособного возраста с 17,3 до 8 на 100 тыс. нас. требуется обеспечить снижение частоты развития хронических осложнений с 71% до 40%.

8. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 100% перевод больных СД типа 1 на интенсивную инсулинотерапию; 100% обучение больных СД принципам самоконтроля и лечения СД; обеспечение средствами самоконтроля в оптимальном объеме; внедрение в учреждения здравоохранения в 100% технологии врачебного контроля за качеством управления пациентами своим заболеванием; 100% перевод больных СД типа 2, имеющих удовлетворительную компенсации, на инсулинотерапию; 100% перевод на аналоги инсулинов больных СД, прошедших обучение, обеспеченных средствами самоконтроля и находящиеся под врачебным контролем.

9. Реализация программы «Сахарный диабет» в г. Хабаровске позволила через 2 года снизить у больных СД типа 1 в первые пять лет от момента установления диагноза распространенность диабетической ретинопатии на 6,5%, нефропатии - 9,3%, периферической невропатии — 9,1%; у больных СД типа 2 -распространенность диабетической ретинопатии на 6,5%, нефропатии — на 2,6%, невропатии - 5,2%, макроангиопатии нижних конечностей - на 2,4%, диабетической стопы — на 1,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения ежегодного эпидемиологического анализа по сахарному диабету и определения проблем, связанных с сахарным диабетом, необходимо дальнейшее проведение работы по созданию Регистра больных сахарным диабетом в Хабаровском крае.

2. Применение математической модели прогноза развития хронических осложнений сахарного диабета в зависимости от степени компенсации углеводного обмена (Hb Ale) рекомендуется для оценки долгосрочных результатов при планировании медицинской помощи больным сахарным диабетом в популяции в целом и в отдельных группах больных, соотношения между затраченными ресурсами и полученными результатами, а также при проведении клинических исследований по внедрению новых технологий в лечении больных сахарным диабетом. Оценка эффективности организации медицинской помощи больным сахарным диабетом должна базироваться на показателе среднего уровня Hb Ale в популяции больных сахарным диабетом.

3. Для нормализации углеводного обмена у больных СД типа 1 рекомендуется комплексное применение интенсивной инсулинотерапии с предпочтительным использованием аналогов инсулина, обучение в школе для больных СД типа 1, проведением больными самоконтроля за уровнем глюкозы крови и контролем со стороны медицинского работника за качеством управления пациентом своим заболеванием.

4. Для нормализации углеводного обмена у больных СД типа 2 рекомендуется комплексное применение интенсивной медикаментозной терапии, своевременное назначение интенсивной инсулинотерапии с применением аналога бифазного инсулина в сочетании с метформином в данной схеме лечения, обучение в школе для больных СД типа 2 с последующим осуществление врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием.

5. Для решения проблем, обусловленных СД, и достижения определенных целей необходимо использовать программно-целевой метод. При формировании региональной программы «Сахарный диабет» рекомендуется применение комплекса разработанных и апробированных методик обоснования цели, задач и определения показателя конечного результата.

6. Разработанная и апробированная методика обоснования и формирования краевой целевой программы «Сахарный диабет» рекомендуется для разработки и обоснования любой региональной целевой программы.

Оценка состояния здоровья больными СД

1. Я чувствую себя полезным и нужным

2. Я плачу без причины или чувствую себя на грани слёз

3. Я считаю, что могу мыслить вполне ясно

4. Я веду достаточно полную жизнь

5. Я испытываю чувства уныния и грусти

6. Мне нравится то, что я делаю

7. Я испытываю чувство нервозности и беспокойства

8. Я испытываю чувство страха без всякой причины

9. Я легко расстраиваюсь или впадаю в панику

10. Я чувствую, что у меня всё валится из рук и всё рушится

11. Я спокоен и умиротворён

12. Я легко засыпаю и за ночь хорошо высыпаюсь

13. Я чувствую себя энергичным (ой), активным (ой), бодрым (ой)

14. Я чувствую себя вялым и подавленным

15. Я чувствую себя усталым, измотанным, изнурённым и измученным

16. Я просыпаюсь свежим(ей) и отдохнувшим(ей)

17. Я счастлив(а) или доволен(довольна) своей личной жизнью

18. Я чувствую, что я хорошо приспособлен к своей жизненной ситуации

19. Я веду такую жизнь, которую я хотел(а)

20. Я всегда готов(а) выполнять свои повседневные задачи или принимать новые решения

21. Я чувствую, что я могу легко справиться с любой серьёзной проблемой или с большим изменением в моей жизни

22. Моя повседневная жизнь полна вещей и дел, которые мне интересны

Оценка влияния диабета на жизнь

1. Часто ли Вы выходите из себя по пустякам?

2. Начав есть, легко ли Вам остановиться?

3. Боитесь ли Вы простудных заболеваний или гриппа из-за диабета?

4. Из-за того, что у Вас диабет, привязаны ли Вы к часам приёма пищи?

5. Имеет ли диета контроль над Вашей жизнью?

6. Волнуетесь ли Вы, когда оказываетесь в таком месте, где Вам негде перекусить?

7. Трудно ли Вам отлучаться из дома допоздна из-за диабета?

8. Является ли диабет причиной раздражительности или перепадов настроения?

9. Страшно ли Вам ходить по оживлённым и многолюдным магазинам?

10. Хотелось ли бы Вам, чтобы было поменьше вкусной пищи?

11. Чувствуете ли Вы себя подавленным из-за диабета?

12. Является ли диабет причиной того, что Вы выходите из себя и кричите на других?

13. Стараетесь ли Вы не отлучаться из дома при содержании сахара ниже обычного уровня?

14. Трудно ли Вам соблюдать диету из-за того, что Вы едите для поднятия настроения?

15. Выходите ли Вы из себя, когда окружающие постоянно напоминают Вам об анализах на сахар или диете?

16. Насколько вероятно, что Вы съедите лишнее, когда Вам скучно или всё надоело?

17. Сложно ли Вам соблюдать диету из-за того, что Вам трудно отказать себе в пище, которую Вы любите?

18. Больше ли в Вашем доме расстройств и споров, чем если бы у Вас не было диабета?