Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Профилактика школьной дизадаптации у детей с задержкой психического развития в условиях реабилитационного центра

На правах рукописи

ЯценкоЛюдмила Константиновна

«ПРОФИЛАКТИКА ШКОЛЬНОЙ ДИЗАДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО

ЦЕНТРА»

14 00.18 - Психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ДЕ1СКОЙ И ПОДРОС 1КОВОЙ

ПСИХИАТРИИ, ПСИХОТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОЮ ОБРАЗОВАНИЯ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Шевченко ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Г.В.Козловская

доктор медицинских наук Н.К.Сухотина

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

диссертационного совета Д 208.044.01 в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д.З.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Защита состоится

часов на заседании

кандидат медицинских наук

Т.В.Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Важнейшими задачами российского общества в настоящее время являются сохранение и укрепление психического здоровья ребенка, и повышение его адаптационных возможностей. В последние годы проблема школьной дизадаптации (ШД), которая рассматривается некоторыми авторами (В.Е.Каган 1995; Н.В.Вострокнутов 1998 и др.) как парциальный тип социальной дизадаптации, стала особенно актуальной. По данным отечественных авторов, те или иные признаки ШД обнаруживаются примерно у одной четвертой части всех учащихся школ (В.М.Волошин, Б.А.Казаковцев, Ю.С.Шевченко и др. 2002; Т.Б.Дмитриева 2003). Одной из основных причин ШД является задержка психического развития (ЗПР). Как тот, так и другой феномены - социально значимые явления, поскольку служат источником противоправных действий, самоубийств и психосоматических заболеваний у подростков (Н.М.Иовчук 1998; С.С.Мнухин 2002; Д.В.Штрыголь, А.А.Григорян, Ю.В.Чистякова 2002).

Большинство авторов, в последние годы занимавшиеся изучением проблем ШД (А.А.Прокопьев 2000; Г.В.Козловская 2001; А.А.Северный 2001; А.А. Баранов 2001, В .Я. Гиндикин, Д.Н. Исаев 2001; В.В.Глущенко 2002; Н.В.Вострокнутов 2002; Ю.П. Бойко 2003;) подчеркивали очевидную сложность, многоплановость, полифакторную детерминированность ШД, а также трудности ее коррекции в рамках узкопрофессиональных подходов. Однако большее количество работ, включающих обоснование и выбор критериев ШД, принципов ее первичной, вторичной и третичной профилактики, проводится чаще в рамках психолого-педагогических исследований (Г.Ф.Кумарина 1995; У.В.Ульенкова, О.В.Лебедева 2002; А.Л.Венгер 2002). Значительно меньше работ посвящено медицинскому, особенно клинико-психопатологическому изучению нарушений школьной адаптации у детей с психоневрологическими расстройствами, хотя именно данный контингент детей составляет основную группу дизадаптированных

(И.А.Коробейников 1997; И.Л.Крыжановская, Г.С.Маринчева 1999; Г.Г.Буторин 2001; П.В.Безменов 2001; Л.СРычкова 2003; И.Л.Левина 2003).

Несмотря на накопленный положительный опыт обучения и воспитания детей с ЗПР, на практике, по-прежнему, имеет место недостаточно дифференцированный подход к ним; отсутствует система раннего профилактического выявления дошкольников из группы риска по ШД и оказания им комплексной практической помощи до поступления в школу и на первых этапах обучения. Цель и задачи исследования

Цель исследования состоит в разработке дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР на основе их медико-психолого-социального изучения в условиях реабилитационного Центра.

В рамках указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучение клинико-психопатологической и патопсихологической структуры пограничных психических расстройств у дошкольников, обратившихся за помощью в Центр психолого-медико-социального сопровождения.

2. Выделение клинических вариантов ЗПР у детей, поступающих в школу или обучающихся в начальных классах, и определение психопатологических, психологических, педагогических и социальных факторов, способствующих формированию школьной дизадаптации.

3. Изучение значимых соматических факторов, влияющих на динамику психического развития детей из группы риска в аспекте их адаптации к школьному обучению.

4. Разработка модели психопрофилактической и лечебно-коррекцонной помощи детям дошкольного возраста с различными клиническими вариантами ЗПР.

5. Оценка эффективности модели комплексной помощи в плане профилактики школьной дизадаптации у детей с ЗПР в условиях реабилитационного Центра.

Объект исследования: дошкольники с ЗПР

Предмет исследования: клиническая и социальная динамика детей с ЗПР в зависимости от объема и качества их реабилитационно-профилактического сопровождения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Практика функционирования реабилитационного Центра, находящегося в ведомстве Московского комитета образования, свидетельствует о значительном контингенте детей, нуждающихся в первичной и вторичной профилактике ШД.

2.Формирование ШД обусловлено сочетанием неблагоприятных психологических, педагогических, социальных и соматических факторов, в том числе первично и вторично связанных с психопатологическими расстройствами.

3. Профилактические мероприятия, направленные на улучшение школьной адаптации, предполагают обязательное наличие в штате реабилитационных центров, независимо от их ведомственной подчиненности, детского психиатра с выполнением им ведущей роли на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса.

4. Неоднородность факторов, определяющих формирование ШД, диктует необходимость разработки дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи, ориентированной на различные варианты ЗПР.

5. Применение семейно-групповой терапии у детей с ЗПР, осложненной психопатологическими расстройствами, является одним из перспективных направлений первичной и вторичной профилактики ШД.

6. Профилактическая и лечебно-коррекционная помощь может быть достаточно эффективной только при условии начала в дошкольном возрасте и обеспечении междисциплинарного подхода к ее оказанию.

Научная новизна работы

Впервые в психиатрической практике на базе многоосевой диагностики разработана и применена дифференцированная модель

психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР, в основу которой положены клинически дифференцированные программы.

В структуре клинически дифференцированных программ для детей с ЗПР, осложненной психопатологическими расстройствами, использованы индивидуальная методика нейропсихологической коррекции (А. В. Семенович 1998) и онтогенетически ориентированная методика семейно-групповой работы в форме интенсивно-экспрессивной (ИНТЭКС) терапии (Ю.С.Шевченко, В.П.Добридень 1998; 2004).

Доказана необходимость наличия врача психиатра, педиатра и нейропсихолога в структуре детских реабилитационных учреждений вне зависимости от ведомственного подчинения последних.

С целью преодоления межведомственной и межпрофессиональной разобщенности определен круг приоритетных направлений в организации последипломной подготовки специалистов смежных дисциплин: психиатра - в направлении психотерапии, психолога - в направлении медицинской психологии, психологической коррекции и нейропсихологии, педагогов - в направлении лечебной педагогики, а также подготовка социальных педагогов для работы с детьми и их семьями.

Практическая значимость работы

Разработанная модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи для детей с ЗПР может быть использована в практической деятельности специалистов учреждений здравоохранения и системы профилактического и специального (коррекционного) образования, что позволит повысить эффективность лечения психических расстройств у данного контингента детей, осуществить коррекцию дисфункциональных внутрисемейных отношений и улучшить социальную адаптацию.

Наличие врача психиатра и педиатра в структуре коррекционно-реабилитационных учреждений позволит проводить динамическое наблюдение за детьми с ЗПР с целью обеспечения их психического и соматического здоровья на возможно оптимальном уровне. Своевременное

6

применение психофармакотерапии и нейропсихологической коррекции у дошкольников с ЗПР и пограничной психической патологией создаст предпосылки для их социальной адаптации и более успешного начала школьного обучения.

Сведения о внедрении Результаты исследования нашли применение в работе Центра психолого-медико-социального сопровождения «Северо-Восток» г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 3 диаграммами и содержит 4 клинические иллюстрации. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, библиографии и приложения. Библиографический указатель содержит 180 источников, из них 136 отечественных и 44 иностранных авторов.

Материал и методы исследования

Исследование было проведено на базе Центра психолого-медико-социального сопровождения «Северо-Восток» города Москвы,

находящегося в ведомстве Московского Комитета Образования. На первом этапе работы проведено неселективное клиническое обследование 275 дошкольников от 3-х до 6-ти лет, обратившихся за помощью в Центр, с целью выявления у них психических расстройств и их структуры.

Наиболее часто встречающейся формой психической патологии среди детей дошкольного возраста являлась ЗПР, которая отмечалась у 222 детей (80,7%). На втором этапе работы из числа последних были отобраны 154 ребенка с пограничной интеллектуальной недостаточностью (по МКБ-10) или ЗПР (в понимании отечественных психиатров), которых колебался в диапазоне 70-85 единиц. В том числе было 111 мальчиков и 43 девочки в возрасте от 4 до 6 лет включительно, которые составили основную выборку нашего исследования.

В исследование не включались дети со вторичными задержками психического развития как результат более общего психического расстройства (детская шизофрения, ранний детский аутизм, эпилепсия, органические заболевания ЦНС).

Основные методы исследования: клинико-психопатологический, патопсихологический, клинико-катамнестический, сомато-неврологичес-кий, статистический.

Обследование детей проводилось полипрофессиональной бригадой специалистов с участием психиатра, психолога и логопеда-дефектолога. Количественные и качественные характеристики вербальной и невербальной структуры интеллекта оценивались по детскому адаптированному варианту методики Д.Векслера (АЮ.Панасюк, 1973). Дополнительно использовался стандартный комплекс методик, проводимый профессиональным психологом и направленный на исследование различных сторон познавательной деятельности ребенка.

Динамика психического и соматического состояния здоровья определялась по шкале общего клинического впечатления, где 0 баллов -отсутствие динамики; 1 балл - незначительная положительная динамика; 2 балла - выраженное улучшение; 3 балла - полная редукция симптома.

Адаптация детей в разных типах школ оценивалась не менее чем через 1 год от начала школьного обучения по 10-бальной системе в соответствии с критериями многоосевой диагностики.

113 (73%) из 154 детей обследованы катамнестически. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 7 лет (в среднем 5 лет).

Статистическая обработка результатов исследования включала оценку достоверности различий для качественных характеристик по критерию соответствия хи-квадрат.

Все обследованные дошкольники были поделены на две группы по 77 человек в каждой. Реабилитация детей основной группы проводилась в соответствии с разработанными клинически дифференцированными программами, основанными на результатах медико-биологического,

8

психолого-психиатрического и социально-педагогического обследования в соответствии с 6-ю осями многоосевой диагностики:

1 ось раскрывает клинико-психопатологические синдромы, встречающиеся у детей с ЗПР. Решение диагностических задач осуществлял врач-психиатр с использованием клинических и, при необходимости, параклинических методов исследования;

2 ось представляет специфические расстройства психологического развития у данного контингента детей. В диагностике принимали участие психологи, логопеды-дефектологи и учителя.

3 ось отражает уровень интеллектуального развития, которое в рамках нашего исследования в 100% случаев представлено задержкой психического развития. Оценка уровня интеллектуального развития опиралась на результаты обследования психологов и психиатра.

4 ось относится к аспектам физического здоровья, диагностикой которого занимался врач-педиатр. Психиатр акцентировал свое внимание на тех заболеваниях, которые влияли на психические и поведенческие расстройства.

5 ось отражает неблагоприятные социальные факторы, которые могут явиться причиной психического расстройства у дошкольников. Аномальность психосоциальных условий определялась психологом в процессе психодиагностики, но основной удельный вес по выявлению данных факторов принадлежал специалисту по социальной работе.

6 ось - определение степени социальной (школьной) адаптации проводилось психиатром с использованием шкалы общей оценки тяжей и состояния ребенка.

Реабилитация детей контрольной группы ограничивалась традиционными для реабилитационных центров психолого-педагогическими мероприятиями без учета результатов многоосевой диагностики. Различия между группами по возрасту и полу были статистически незначимы при р>0,05.

Показателями успешной реабилитации являлись:

9

1. стабилизация психического и соматического здоровья ребенка;

2. поступление в школу в соответствии со своими познавательными возможностями (в одну из 8 видов)

3. социальная адаптация в ней.

Результаты исследования

Психолого-психиатрическое обследование всех дошкольников Центра показало, что 97% детей имеют различные психические расстройства, которые в преобладающем большинстве случаев относятся к пограничному уровню психической патологии и, в единичных случаях - к мягко текущим эндогенным заболеваниям. Наиболее часто встречающейся формой пограничных психических расстройств являлась ЗПР (3 ось), которая отмечалась у 80,7% дошкольников.

Клинико-психиатрическое обследование основной выборки детей с ЗПР показало, что синдромологический спектр выявленных психопатологических расстройств (1 ось) включал в себя проявления церебрастенического, психопатоподобного, гиперкинетического расстройств, расстройства невротического уровня и аутистические нарушения, наличие которых само по себе может обусловить затруднения в усвоении школьных знаний, отклонения в поведении и общении и, в конечном итоге, привести к ШД. С другой стороны при отсутствии соответствующего лечебно-коррекционного сопровождения ребенок с ЗПР «обречен» на дизадаптацию в массовой школе.

Проведенное нейропсихологическое и патопсихологическое обследование (2 ось) детей с ЗПР выявило преобладание в основной и контрольной группах недоразвитие высших психических функций (92% и 98%), которое рассматривалось как показатель нейропсихологической недостаточности в рамках общей интеллектуальной недостаточности, а также незрелость эмоционально-волевых свойств личности (85% и 91%) и снижение объема памяти (83% и 75%) при р>0,05.

Процент соматической ослабленности среди детей с ЗПР (4 ось) составил 90,3% в обеих группах. Наиболее часто встречались частые простудные заболевания (44,6% и 47,3% соответственно в основной и контрольной группах) и патология сердечно-сосудистой системы по 50% в каждой группе (р>0,05).

Неблагоприятный социальный анамнез (5 ось) отмечался у 81% от общего числа обследованных детей. С наибольшей частотой встречались наличие психотравмирующей ситуации в семье (57% и 65% в основной и контрольной группах), низкого социально-бытового уровня (40% и 47%), воспитание в неполной семье (34% и 41%) и неправильных типов семейного воспитания (30% и 33%) при р>0,05.

Речевые нарушения отмечались у 55% детей с ЗПР: у 50% дошкольников основной группы и у 59,7% дошкольников контрольной группы (р>0,05) и были представлены общим недоразвитием речи, соответствующим степени ЗПР и неспецифическими речевыми нарушениями дизонтогенетической, энцефалопатической или психогенной природы (дислалией, дизартрией, заиканием).

По шкале общей оценки тяжести состояния (6 ось) 79% детей с ЗПР основной группы и 88% детей контрольной группы на момент начала реабилитационных мероприятий были социально дизадаптированы (р>0,05).

Таким образом, сочетание ЗПР с психопатологическими расстройствами и другими, осложняющими ЗПР факторами, предполагает нестандартность коррекционной помощи в отношении конкретного ребенка. Поэтому клинический полиморфизм служил базой, на основе которой строилась дифференцированная модель медико-психолого-педагогической коррекции и профилактики школьной дизадаптации. В основу модели положены комплексные клинически дифференцированные программы, направленные на компенсацию дефицитов и нарушений в когнитивной и мотивационно-поведенческой сферах личности ребенка, укрепление его психического и соматического здоровья.

В основе разработки клинически дифференцированных программ лежало выделение двух основных форм ЗПР: 1) неосложненной и 2) осложненной.

Неосложненная форма представляла собой наличие интеллектуальной недостаточности без дополнительной симптоматики. При осложненной форме имело место сочетание интеллектуальной недостаточности с различными осложняющими факторами.

В зависимости от наличия или отсутствия осложняющей симптоматики были выделены следующие клинические варианты ЗПР, которые легли в основу разработанных дифференцированных программ:

• Неосложненная форма ЗПР;

• ЗПР, осложненная психопатологическими расстройствами: (церебра-стеническими, гиперкинетическими, психопатоподобными, расстройствами невротического уровня, аутистическими нарушениями);

• ЗПР, осложненная речевыми нарушениями;

• ЗПР, осложненная соматической патологией.

1. Основной психопатологический синдром неосложненной формы ЗПР представлен психическим инфантилизмом, при котором у детей преобладали черты эмоционально-волевой незрелости (без осложняющих психопатологических синдромов).

Программа для детей с неосложненной формой задержки психического

развития

1. Занятия с дефектологом. Индивидуальные занятия, направленные на развитие предметного и пространственного гнозиса, фонематического анализа, активного внимания, памяти, регуляцию целенаправленной деятельности, 1-2 раза в неделю. Объем педагогической нагрузки согласуется с врачом психиатром;

2. Динамическое наблюдение и медикаментозное лечение у психиатрa.

Медицинское сопровождение на всех этапах реабилитационного процесса (наблюдение за состоянием ребенка в процессе коррекционных занятий, медикаментозное лечение ноотропными препаратами по 2-3 курса в год,

длительностью до 2-х месяцев; 2 раза в год проведение оценки психического статуса ребенка с внесением изменений в реабилитационные программы - усиление или ослабление фармакотерапевтической нагрузки, регуляция объема дефектологической помощи и других психолого-педагогических мероприятий);

3. Нейропсихологическая коррекция была желательна, но не обязательна (из-за минимальной представленности признаков нейропсихологической недостаточности). Вопрос о повторных курсах ноотропов или проведении сенсомоторной коррекции решался индивидуально.

4. Психологическая коррекция. Исследование психологического развития личности ребенка; участие в составлении программы, определение совместно с психиатром объема и содержания психолого-педагогической коррекции средствами игротерапии и методов социализирующего воспитательного воздействия семьи.

Междисциплинарная работа, построенная по данному принципу, формировала как «школьную зрелость», так и «готовность к школьному обучению» у детей с ЗПР. Данный подход включался во все другие дифференцированные программы в качестве основы.

2. Сочетание ЗПР с психопатологическими расстройствами ухудшало прогноз у детей в плане развития школьной дизадаптации. В данном случае страдала не только школьная успеваемость, но также поведение и общение детей. Все проводимые коррекционно-педагогические мероприятия были подчинены общей лечебной тактике, определяемой клиникой, ведущим синдромом и этапом развития заболевания, особенностями микросоциальной среды ребенка.

Базисной организационно-методической формой интегративного психокоррекционного и психопрофилактического воздействия для данного контингента детей была избрана онтогенетически-ориентированная методика семейно-групповой работы (ИНТЭКС). Она представляла собой девятидневный цикл эмоционально-стрессового воздействия на группу детей и их родителей с целью ликвидации имеющихся у ребенка нервно-

психических отклонений и оптимизации условий овладения его зоной «ближайшего развития». ИНТЭКС терапия проводилась психологом с одновозрастной группой детей, объединенных по принципу общности болезненных нарушений, либо личностных проблем. Проведение данной методики за полгода до предполагаемого поступления ребенка в первый класс являлось эффективным способом вторичной психопрофилактики школьной дизадаптации у детей с ЗПР, осложненной психопатологическими расстройствами.

Врач психиатр осуществлял диагностику психического состояния ребенка, назначение медикаментозного лечения, исходя из синдромальной структуры осложняющей симптоматики и ее патогенетической обусловленности, проводил динамическое наблюдение за психическим состоянием детей в процессе проведения фармакотерапии и психолого-педагогических мероприятий, регулируя объем необходимой нагрузки.

Медикаментозная терапия носила дифференцированный характер в зависимости от синдромальной структуры выявленных у детей с ЗПР психопатологических расстройств.

Терапевтическая тактика в отношении использования психотропных

средств предусматривала, по возможности, кратковременные курсы

терапии в периоды наибольшей выраженности осложняющей

симптоматики. По мере улучшения состояния ребенка на фоне усиления

психопрофилактической и психокоррекционной работы проводилось

постепенное снижение дозировки, вплоть до полной отмены препарата или

замены на лекарственные средства растительного происхождения.

Программа для детей с задержкой психического развития, осложненной церебрастеническими расстройствами

1. Динамическое наблюдение и медикаментозное лечение у психиатра.

Лечение церебрастенического синдрома - назначение щадящего режима дня, психостимуляторов растительного происхождения, ноотропов и сосудистых препаратов по 2-3 курса в год, длительностью до 2-х месяцев;

2. Занятия с дефектологом;

3.Нейропсихологическая коррекция. Дефицитарность выявленного 1-го, «энергетического» блока (по А.Р.Лурия) делает крайне желательным проведение сенсомоторной коррекции. Нежелательность сочетания последней с приемом ноотропных средств делает оптимальным их поочередное применение.

4. Психотерапевтическая помощь ребенку и его семье. Интэкс терапия.

Применение комплексной программы для детей с ЗПР,

осложненной церебрастеническими расстройствами в рамках нашего

исследования позволило снизить проявления церебрастенического

синдрома и вазовегетативных расстройств, а также улучшить когнитивные

функции у детей с ЗПР.

Ведущим методом лечения детей с ЗПР, осложненной расстройствами

невротического уровня, являлась психотерапия, которая проводилась в

индивидуальной и групповой формах работы и сочеталась с

симптоматической фармакотерапией, в том числе и с психотропной

активностью. Их применение способствовало снятию аффективной

заряженности у детей, что в значительной степени повышало

эффективность проводимой психотерапии.

Программа для детей с задержкой психического развития, осложненной расстройствами невротического уровня

1. Динамическое наблюдение и медикаментозное лечение у психиатра. Медикаментозная терапия с применением седативных сборов, транквилизаторов, малых нейролептиков длительностью до 2-х месяцев;

2. Занятия с дефектологом.

3. Психотерапевтическая помощь ребенку и его семье. ИНТЭКС

терапия; индивидуальная и семейная психотерапия;

4.Психологическая помощь, включающая психодиагностику, индивидуальную и групповую психотерапию; 1-2 раза в неделю;

5.Нейропсихологическая коррекция. Вопрос о проведении сенсомоторной коррекции решался индивидуально на основании результатов нейропсихологической диагностики;

6. Помощь социального педагога. Первичная социальная диагностика,

при неблагоприятных социальных факторах - курирование ребенка в семье,

контакты с дошкольными образовательными и медицинскими

учреждениями с целью подбора формы обучения адекватной

познавательным способностям ребенка.

Применение данной дифференцированной программы на практике

привело к снижению или полному исчезновению клинических проявлений

расстройств невротического уровня у детей с ЗПР.

Программа для детей с задержкой психического развития, осложненной психопатоподобными расстройствами

1. Динамическое наблюдение и медикаментозное лечение у психиатра.

Медикаментозное лечение нейролептиками; в более сложных случаях -нейролептики в сочетании с препаратами нормотимического действия;

2. Занятия с дефектологом;

3. Психотерапевтическая помощь ребенку и его семье ИНТЭКС

терапия, индивидуальная бихевиорально-когнитивная психотерапия, семейная психотерапия;

4. Психологическая помощь. Коррекция поведения (индивидуальная и групповая работа, семейное консультирование, игротерапия);

5. Помощь социального педагога;

6. Нейропсихологическая коррекция. В случаях необходимости -сенсомоторная коррекция проводилась в последнюю очередь после медикаментозной и психотерапевтической коррекции поведения и простраиванием внутрисемейной иерархии, обеспечивающей возможность контроля и руководства со стороны родителей выполнением заданий нейропсихолога.

У детей с ЗПР, осложненной психопатоподобными расстройствами, на фоне проводимой фармакотерапии, комплексных психотерапевтических и коррекционно-педагогических мероприятий, отмечалось снижение аффективной заряженности, импульсивности, склонности к агрессии, чю послужило причиной улучшения социальной, а в дальнейшем и школьной

адаптации у этих детей. Добросовестное выполнение предлагаемой

реабилитационной программы позволило предотвратить в большинстве

случаев госпитализацию детей в психиатрический стационар.

Программа для детей с задержкой психического развития, осложненной гинеркинетическими расстройствами

1. Динамическое наблюдение и медикаментозное лечение у психиатра

Назначение симптоматической терапии с использованием препаратов различных фармакологических групп в зависимости от варианта осложняющей симптоматики (ноотропы, психостимуляторы, малые нейролептики, вазоактивные и дегидратационные средства);

2. Занятия с дефектологом;

3. Психотерапевтическая помощь ребенку и его семье ИНТЭКС терапия;

4. Психологическая помощь. Коррекция поведения (индивидуальная и групповая работа, семейное консультирование, игротерапия);

5. Помощь социального педагога.

Использование клинически дифференцированной программы для детей с ЗПР, осложненной гиперкинетическим синдромом, привело к улучшению у них активного и устойчивого внимания, целенаправленности и самоконтроля поведения. Положительный результат заметно облегчал процесс социализации у данного контингента детей. Наличие в штате Центра необходимых специалистов обусловило возможность реализации в отношении данной группы детей пятиуровневого подхода, изложенного в книге «Бихевиорально-когнитивная психотерапия детей и подростков» под редакцией профессора Ю.С.Шевченко (2003).

Программа для детей с задержкой психического развития, осложненной аутистическими нарушениями

1. Консультативное наблюдение и медикаментозное лечение у

психиатра. Применение витаминотерапии, ноотропов, нейролептиков с целью коррекции нарушений поведения;

2. Занятия с дефектологом;

3. Психологическая коррекция средствами игротерапии;

4. Помощь социального педагога.

Проблемы общения у данного контингента детей определяли

очередность проведения составляющих компонентов реабилитационной

программы. Последняя во многом базировалась на опыте работы с детьми,

страдающими соответствующими формами элективного мутизма

(Кириллина Н.К. 2002; Шевченко Ю.С. 2003). В результате применения

настоящей дифференцированной программы нарастала активность ребенка,

пробуждался интерес к окружающей его среде, что во многом

способствовало стабилизации состояния и улучшению его адаптационных

возможностей.

3. Речевые нарушения, осложняющие течение ЗПР.

Программа для детей с задержкой психического развития, осложненной речевыми нарушениями

1. Логопедическая работа. Установление диагноза речевого расстройства с дифференциацией характера коррекционной помощи в зависимости от ведущих механизмов и структуры нарушений, возрастных и индивидуальных особенностей ребенка. Проведение занятий 2-3 раза в неделю, на протяжении от 1 до 3-х лет;

2. Занятия с дефектологом;

3. Динамическое наблюдение и медикаментозное лечение у психиатра.

Постановка клинического диагноза с дифференциацией речевой патологии от сходных нарушений познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы (олигофрении, РДА и др.); проведение стимулирующей терапии 2-3 курса в год, длительностью 1,5 -2 месяца;

4. Психологическая коррекция средствами игротерапии;

5. Психологическая помощь ребенку и его семье.

Результатом применения клинически дифферекцированной программы для детей с ЗПР, осложненной речевой патологией, стало увеличение общего запаса знаний и представлений, уменьшение вплоть до полного исчезновения нарушений звукопроизношения и аграмматизмов в речи, улучшение памяти, темпов интеллектуального развития,

коммуникаций, повышение самооценки, что улучшало у них социальную, а в дальнейшем и школьную адаптацию.

4. ЗПР нередко была осложнена длительной соматической ослабленностъю, обусловленной хроническими или часто повторяющимися инфекционными заболеваниями, аллергическими состояниями, врожденными пороками развития. Поэтому, наблюдение и лечение у педиатра представлялось нам важным звеном в системе комплексной профилактической и коррекционной помощи у данного контингента детей.

В данной группе имелись дети, как с сопутствующей соматической патологией, так и с коморбидными психосоматическими расстройствами (Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко 1999, 2002). Во втором случае роль психиатра заключалась не только в согласовании с педиатром плана лечения, но и в определении роли дизонтогенетических и психогенных механизмов соматоформных расстройств. Преобладание первых определяло необходимость соответствующего курса нейропсихоло-гической коррекции (Т.Г.Горячева 2003). При выраженности психогенной депрессии, проявляющейся в соматоформных расстройствах, психиатр решал вопрос о назначении антидепрессантов и проведении психотерапии (Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко 2002).

Программа для детей с задержкой психического развития, осложненной соматической ослабленностью

1. Консультативное наблюдение и лечение у педиатра;

2. Динамическое наблюдение и медикаментозное лечение у психиатра;

Лечение церебрастенического синдрома, лежащего в основе школьной дизадаптации у соматически ослабленных детей и детей-инвалидов;

3. Занятия с дефектологом;

4. Психологическая коррекция средствами игротерапии;

5. Психотерапевтическая помощь;

6. Помощь социального педагога.

Применение дифференцированной программы для данной гр>ппы детей позволило стабилизировать их соматическое здоровье, что в дальнейшем улучшило их социальное функционирование.

Эффективность разработанной модели оказания профилактическим и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР демонстрируют данные, представленные на рисунке 1. Улучшение психического здоровья отмечалось у 94,5% дошкольников основной группы и у 40,3% дошкольника контрольной группы. Различия были статистически достоверны (р<0,05).

Стабилизация соматического состояния отмечалась у 35% тетей основной группы и у 15% детей контрольной группы Различия статистически достоверны при р<0,05

Рис. 1 Сравнительная динамика соматического и психического здоровья ) летен с ЗПР иссмедуемых гр>пп

Итоги психолого-медико-социальной реабилитации (оцениваемые по шкале общего клинического впечатления) представлены основной группе положительная динамика в состоянии детей Отмечалась \ 87% дошкольников, тогда как в контрольной - тотько у 9% детей.

незначительная положительная динамика в основной группе отмечалась у 12%, а в контрольной - 57% детей; без динамики в основной группе остались 1,3%, тогда как в контрольной группе - 24,7%; отрицательная динамика наблюдалась у 9% детей контрольной группы и 0% в основной группе. Различия в группах сравнения после проведения реабилитационных мероприятий носят статистически достоверный характер (р<0,05)

Рис. 2 Сравнительная динамика психосоматического состояния детей после проведения реабилитанионных мероприятий

1- отрицательная динамика;

2 - без динамики;

3 - незначительная положительная динамика;

4 - положительная динамика

Общие итоги профилактических и реабилитационных мероприятий в группах сравнения, оцениваемых через 1 год от начала школьного обучения таковы: из основной группы в массовой школе учится 83,5% детей и 39% детей - из контрольной группы. По программе школы УШ-го вила обучаются 9% детей из контрольной группы и ни одного ребенка и* основной группы. Продолжили реабилитацию в связи с неполной адаптацией 15,5% детей из основной группы и 48% детей из контрольной группы. Отказались от реабилитации 1% из основной группы и 4% - из контрольной (р<0,05).

Катамнестически было прослежено 113 (73,3%) школьников 61 (79%) ребенок из основной группы и 52 (67,5%) ребенка из контрольной группы

□ ШК. Л 14111 ¡ШИН

0 иж. аддшапин

В шк. 11над<Ш1 ниш

■ ш. дшадашатш

Основная группа

Контрольная группа

Рис. 3 Количество адаптированных и дизадаптированных детей с основной и контрольной группах

Как видно из представ пенных данных, школьная адаптация отмечалась у 92% детей основной группы и у 37% детей конгрольной группы; школьная дизадаптация была выявлена у 8% детей основной группы и у 63% детей кош рольной группы. Различия между группами носят статистически достоверный характер (р<0,05)

Таким образом, результаты сравнительного психосоматического состояния детей и показателей процессе школьного обучения свидетельствуют о том, что разработанная нами дифференцированная модель коррекционной и помощи достаточно результативна и может быть использована как олно из направлений комплексной медико-психолого-педагогической

дошкольном и младшем школьном возрасте для детей с психического развития в условиях реабилитационного Центра.

выводы

1. Выявлена значительная распространенность психоневрологической патологии преимущественно пограничного уровня (97%) среди детей, обратившихся с психолого-педагогическими проблемами в Центр, находящийся с системе образования, что определяет обязательное наличие в штате реабилитационного Центра детского психиатра и его ведущую роль на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса (с возможной организационно-административной инновацией в виде назначения детского психиатра заместителем руководителя Центра по лечебно-коррекционной работе).

2. Наиболее часто встречающейся формой психической патологии среди детей дошкольного возраста в реабилитационном Центре являлась задержка психического развития - 80,7% наблюдений (средний общий интеллектуальный показатель равен 78,2) с преобладанием осложненных форм.

2.1. Сочетание у 96,5% детей с ЗПР интеллектуальной недостаточности с различными психопатологическими расстройствами (церебрастеническими, психопатоподобными, гиперкинетическими, расстройствами невротического спектра и аутистическими нарушениями) повышает риск развития школьной дизадаптации, что проявляется в виде академической неуспешности, нарушений поведения и общения.

2.2. Абсолютное большинство (95%) детей с ЗПР имеют патопсихологические нарушения, чаще представленные в виде недоразвития высших психических функций, незрелости эмоционально-волевых свойств личности и снижения объема памяти, что определяет необходимость обеспечения им многоуровневой методики психолого-педагогической помощи, включающей психопрофилактическое, нейропсихологичское, коррекционно-психологическое и психотерапевтическое воздействие.

2.3. Нарушения речевого развития, осложняющие ЗПР в 55% случаев,

значительно повышают риск развития школьной дизадаптации, что

обуславливает необходимость ранней (в преддошкольном возрасте)

23

логопедической помощи по коррекции и развитию речи и включения ее в общий контекст медико-психолого-педагогической реабилитации

3. Развитию школьной и социальной дизадаптации у детей с ЗПР достоверно (р<0,05) способствует сочетание клинически выраженных психопатологических нарушений с неблагоприятными социально-психологическими факторами, как наличие невыполнения родителями рекомендаций медико-психолого-педагогической комиссии объективно возраста начала и профиля школьного обучения, психотравмирующей ситуацией в семье, низкого социально-бытового уровня, неправильных типов семейного и/или школьного воспитания, что обусловливает актуальность взаимодействия специалистов Центра с дошкольно-школьными учреждениями в проведении семейных и семейно-групповых форм психотерапии в сочетании с коррекционно-педагогическим и социально-психологическим сопровождением.

4. Высокий удельный вес соматической патологии у дошкольников с ЗПР (90,3%) свидетельствует как об участии соматогенного фактора в нарушении школьной адаптации, так и о наличии психосоматического механизма ШД, что указывает на необходимость включения врача-педиатра в единую бригаду специалистов с целью раннего активного выявления соматически ослабленных детей и проведения своевременных комплексных профилактических и реабилитационных мероприятий еще до поступления в школу. Наиболее значимыми соматогенными факторами являлись частые простудные заболевания и патология сердечно-сосудистой системы (р<0,05)

5. В соответствии с выявленными причинами формирования школьной дизадаптации у детей с ЗГТР разработана дифференцированная модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи данному контингенту детей

Основными принципами формирования модели являются: • клинически дифференцированный подход в соответствии с выделенными вариантами ЗПР:

- неосложненная форма ЗПР;

- ЗПР, осложненная психопатологическими расстройствами: (церебра-стеническими, гиперкинетическими, психопатоподобными, расстройствами невротического уровня, аутистическими нарушениями);

- ЗПР, осложненная речевыми нарушениями;

- ЗПР, осложненная соматической патологией.

• бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, логопеда-дефектолога, психолога, педиатра, социального работника);

• методологическое сближение бригады специалистов на основе многоосевой диагностики состояния ребенка и расширения профессиональных возможностей за счет приобретения ими дополнительных знаний и навыков (психотерапевтических, нейропсихологических, коррекционно-психологических, лечебно-педагогических и т.д.) с целью преодоления межпрофессиональной разобщенности;

• активное выявление детей группы риска по школьной дизадаптации на этапе дошкольного детства;

6. Катамнестическое обследование школьников показало высокую степень эффективности разработанной модели профилактической и коррекционной помощи для детей с ЗПР. Уровень школьной адаптации детей в основной группе достоверно выше (92%), чем у детей контрольной группы (37%) при р<0,05.

7. Наиболее адекватной формой внедрения разработанной дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР является реабилитационный центр, дополнительно укомплектованный на постоянной основе психиатром, психотерапевтом, педиатром и нейропсихологом для работы в единой бригаде с логопедом-дефектологом, психологом и социальным работником

и в непосредственном контакте с педагогами дошкольно-школьных учреждений.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «Профилактика школьной дезадаптации у дошкольников с задержкой психического развития в условиях Центра психолого-медико-социального сопровождения». Материалы II международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актульные проблемы социально-психологического здоровья». Минск, 2003 г., с.176-178.

2. Междисциплинарный подход к профилактике, коррекции и реабилитации школьной дезадаптации». Материалы П международного конгресса «Молодое поколение XX века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья». Минск, 2003 г., с. 258-259.

3.«Опыт комплексной медико-психолого-педагогической помощи в условиях реабилитационного центра для детей с психоневрологической патологией».//Российский вестник перинатологии и педиатрии, N 2, М., 2004 г., с. 59-61.

4. «Роль педиатра в работе реабилитационных центров для детей с психоневрологической паталогией».//Детская и подростковая реаби-литология N 3,М., 2004 г., с. 72-74.

5.«Роль психиатра в работе Центра психолого-медико-социального сопровождения «Северо-Восток» г. Москвы в плане профилактики и коррекции социальной (школьной) дезадаптации».//Вопросы психического здоровья детей и подростков, N 1, М., 2004 г., с. 98-101.

Подписано в печать 22.03.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 130 экз. Заказ № 115

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

22 ДП° 7005

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важнейшими задачами российского общества в настоящее время являются сохранение и укрепление психического здоровья ребенка, и повышение его адаптационных возможностей. Многочисленные данные свидетельствуют, что примерно две трети детей в нашей стране, начиная с дошкольного возраста, нуждаются в психиатрической, психотерапевтической помощи или психолого-педагогической поддержке, коррекции и реабилитации (Н.М.Иовчук 1998; Д.В.Штрыголь, А.А.Григорян, Ю.В.Чистякова 2002). По данным, представленным Минздравом РФ за последние 5 лет, частота психической патологии среди детей до 14 лет увеличилась на 16,7% , а среди подростков — на 2,5% (Межрегиональная научно-практическая конференция 2004 год). В возрасте до 3-х лет около 10% детей обнаруживают явную психическую патологию; среди дошкольников психические расстройства и аномалии развития составляют 60% и более, достигая в школьном возрасте 70-80% от общего числа учащихся (А. А. Баранов 2001, В .Я. Гин-дикин, Д.Н. Исаев 2001, Г.В.Козловская 2001; А.А. Северный 2002, Ю.С. Шевченко 2002). При этом ведущими в структуре психоневрологической патологии являются пограничные психические расстройства. Школьная и социальная адаптация у таких детей заметно снижается.

Серьезными последствиями отклонений в психическом здоровье и нарушений социальной адаптации в подростковом возрасте являются противоправные действия, самоубийства и психосоматические заболевания (С.С.Мнухин 2002). Поэтому в последние годы организационно-методическое обеспечение оценки адаптационных возможностей детей с пограничными психическими расстройствами и профилактика школьной дизадаптации* приобретают особое социальное значение (M.JI. Пайкин 2002).

По данным Т.В.Вишневецкой (1999) процент дошкольников не готовых к систематическому школьному обучению увеличился за последние двадцать пять лет с 6,7% до 32%. Следовательно, актуальность проблемы школьной дизадаптации не только существует, но и нарастает с каждым годом.

К сожалению, выявление детей со школьной дизадаптацией происходит в начале обучения. Поэтому раннее профилактическое выявление детей группы риска по школьной дизадаптации и оказание им комплексной практической помощи до поступления в школу является актуальной проблемой современности (Т.Н.Дмитриева, А.В.Занозин 2001; Е.Р.Слободская, М.В.Сафронова, Н.Н.Савина 2002; Н.М.Иовчук, А.А.Северный 2002).

В настоящее время существует несколько организационных форм коррекционно-реабилитационной помощи дошкольникам. К ним относятся логопедические детские сады, сады для детей с ЗПР, центры восстановительного лечения. Открытие новых реабилитационных центров в рамках служб образования, социальной помощи и здравоохранения связано с активным ростом нервно-психических нарушений у детей. Однако в условиях существующих форм помощи, многообразие пограничных нервно-психических нарушений у - Дизадаптация (Энциклопедический словарь медицинских терминов, М., изд-во «Советская энциклопедия», 1992 г. - том № 1, с. 350). Термин «дезадаптация» семантически предполагает невозможность школьного обучения, а термин «дизадаптация» фокусирует внимание на нарушениях адаптации к школе и школьному обучению (Социальная и клиническая психиатрия, М., 2003, № 2. - с.47-51). детей не обеспечивается должным междисциплным взаимодействием специалистов (JI.H. Винокуров 2002).

Поэтому, с целью большего охвата детского населения и оказания ему комплексной индивидуальной помощи, с одной стороны, необходимо увеличение числа медико-психолого-педагогических учреждений, где дети из группы риска по школьной дизадаптации могли бы получить своевременную комплексную помощь (Н.Г.Лусканова, И.А. Коробейников 1993). С другой стороны, реабилитационные программы учреждений разного административного подчинения должны ориентироваться на клинико-психологическую дефицитарность личности ребенка, а не на профессиональные приоритеты того или иного учреждения.

Из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы:

Во-первых, система профилактики школьной и социальной дизадаптации находится в начальной стадии своего развития, хотя ее проведение в дошкольном возрасте гуманнее и дешевле коррекции выраженных форм социально-психической патологии, актуализирующейся в связи с началом школьного обучения. До сих пор не разработана эффективная унифицированная модель профилактических и лечебно-коррекцмонных мероприятий для детей из группы риска по школьной дизадаптации.

Во-вторых, существующие в настоящее время традиционные формы реабилитации не обеспечивают жизненной потребности в комплексной деятельности специалистов, участие которых необходимо для оказания помощи ребенку и его семье.

В-третьих, оказание медико-психологической коррекции в рамках большинства ныне существующих специализированных учреждений не решает многих аспектов жизни детей за пределами этих учреждений. Поэтому, после оказания детям интенсивной лечебно-коррекционной помощи, как правило, сохраняется необходимость их психологического, коррекционно-педагогического, медицинского и социального сопро6 вождения. Динамичный характер школьной дизадаптации, решение которой нередко растягивается на годы, предполагает дополнение кон-дуктивного (сопровождающего) подхода, разрабатываемого современной педагогической психологией (М.Р Битянова 1998; A.JI. Венгер 2002) соответствующими научными и организационно-методическими принципами медицинского и социального характера. Данный подход-реализуется учреждениями различного типа и разной административной подчиненности (Е.Т.Лильин В.А. Доскин 1997; Н.К. Сухотина 1998; И.А Скворцов. 2000; Ю.П. Бойко. 2003; Ю.С. Шевченко, В.П. До-бридень 2004).

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования состоит в разработке дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР на основе их медико-психолого-социального изучения в условиях реабилитационного Центра.

В рамках указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучение клинико-психопатологической и патопсихологической структуры пограничных психических расстройств у дошкольников, обратившихся за помощью в Центр психолого-медико-социального сопровождения.

2. Выделение клинических вариантов детей с ЗПР, поступающих в школу или обучающихся в начальных классах, и определение психопатологических, психологических, педагогических и социальных факторов, способствующих формированию школьной дизадаптации.

3. Изучение значимых соматических факторов, определяющих динамику психического развития детей из группы риска в аспекте их адаптации к школьному обучению.

4. Разработка модели психопрофилактической и лечебно-коррекцонной помощи детям дошкольного возраста с различными клиническими вариантами ЗПР.

5. Оценка эффективности модели комплексной помощи в плане профилактики школьной дизадаптации у детей с ЗПР в условиях реабилитационного Центра.

РАБОЧАЯ ГИПОТЕЗА

Актуальность школьной дизадаптации возрастает с каждым годом. В связи с тем, что система профилактики находится на начальном этапе своего развития, важным является совершенствование организационных форм работы существующих детских учреждений, в том числе центров психолого-медико-социального сопровождения. Поэтому раннее выявление признаков повышенного риска по школьной дизадаптации у дошкольников и проведение у них профилактической и комплексной коррекции, повышают социальную адаптацию в школьном возрасте.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

РАБОТЫ

В ходе исследования был изучен спектр психопатологических и патопсихологических расстройств, выявляющихся у дошкольников с задержкой психического развития и испытывающих социальную диза-даптацию в дошкольных учреждениях. Впервые в психиатрической практике на основе многоосевой диагностики разработана и применена модель комплексной помощи, направленная на профилактику школьной дизадаптации, для детей с ЗПР. Разработан междисциплинарный подход к профилактике и коррекции состояний, в основе которых лежит ЗПР, приводящих к дизадаптации в школе. Доказана необходимость наличия врача психиатра и педиатра в структуре детских реабилитационных учреждений вне зависимости от ведомственного подчинения последних. С целью преодоления межведомственной и межпрофессиональной разобщенности определен круг приоритетных направлений в организации последипломной подготовки специалистов смежных дисциплин: психиатра - в направлении психотерапии, психолога - в направлении психотерапии и нейропсихологии, педагогов - в направлении лечебной педагогики, а также подготовка социальных педагогов для работы с детьми и их семьями.

Полученные данные найдут широкое применение в детской психиатрической и психопрофилактической службах. На их основе расширятся возможности выработки тактики профилактической и лечебно-коррекционной работы, а также определения клинического и социального прогноза у дошкольников с ЗПР.

Разработанная модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи для детей с ЗПР может быть использована в условиях детских поликлиник, оздоровительно-реабилитационных центров, оздоровительных дошкольных учреждений, санаториях, интернатных учреждениях и т.д. Применение разработанной модели на практике позволит повысить эффективность лечения психических расстройств у этого контингета детей, осуществить коррекцию дисфункциональных внутрисемейных отношений и улучшить их социальную адаптацию.

ГЛАВА № 1

ОБЗОР ЛИТЕРА ТУРЫ

Проблема школьной дизадаптацни остается актуальной в течение последних двадцати лет (А.Ф.Ануфриев, С.Н.Костромина 1998). Особое внимание специалистов она стала привлекать в конце 80-х начале 90-х годов, когда отмечался беспрецендентный рост дизадаптированных детей (Н.М.Иовчук 2003). По данным Г.В. Скобло, А.О. Дробнинской (1995), проблема школьной дизадаптации на 1-м году обучения касается в той или иной степени 30—70% учеников. По различным данным число неуспевающих школьников превышает 30% от общего числа учащихся (Н.Г.Лусканова, И.А.Коробейников 1995, Н.К.Корсакова, Ю.В.Микадзе, Е.Ю.Балашова 1997). Как указывает И.А.Коробейников (1995), проблему школьной дизадаптации следует отнести к одной из наиболее серьезных проблем современности, требующих безотлагательных поисков продуктивного решения на практическом уровне.

Термин «дизадаптация» в литературе обозначает нарушение процессов взаимодействия человека с окружающей средой. Т.Г.Дичев и К.Е.Тарасов (1976) считают, что дизадаптация - это непатологический процесс, связанный с отвыканием от одних условий жизни и привыканием к другим. А.Е.Личко (1977) понимает под этим нарушения, наблюдающиеся при акцентуациях характера под влиянием психогений. Ю.А.Александровский (1976) к числу наиболее универсальных проявлений психической дизадаптации относит преневротические нарушения, невротические реакции и состояния, а также другие пограничные формы нервно-психических расстройств. Существует и точка зрения, согласно которой состояние дизадаптации рассматривается как предпатологическое (Р.М.Баевский, 1979, В.П.Казначеев, 1980, Н.К.Смирнов, 1981). Изучение состояния дизадаптации как предпатологическое состояние является наиболее важным для профилактики здоровья детей.

Процесс дизадаптации протекает по принципу замкнутого порочного круга (Е.Олкинуора, 1983). Пусковым фактором выступает резкое изменение условий жизни привычной среды, наличие стойкой психо-травмирующей ситуации. Но немалую роль играет и недостаточность регуляторных механизмов, которые не позволяют человеку выработать адекватные новым условиям формы поведения и деятельности (HJ.Eysenck, D.B.Prell 1961, В.Н.Мясищев 1960). Н.И.Иовчук (1994) было предложено следующее определение дизадаптации: школьная ди-задаптация представляет собой тот вид социальной дизадаптации школьника, при котором оказывается невозможным обучение по программе, соответствующей интеллектуальным способностям ребенка, или пребывание в школе, согласующееся с принятыми дисциплинарными нормами.

Медико-психолого-социальная адаптация представляет собой особую сложную систему мероприятий, направленных на овладение новыми общественными формами деятельности и связана с изменением статуса индивида. Ребенок в ходе своего развития подвергается воздействию многих биологических и социальных факторов, которые нередко носят стрессовый характер (Н.К.Сухотина 1999, С. Хамбула, 2000). Социальные преобразования, порожденные научно-техническим прогрессом, возрастающий поток информации, широкое использование технических средств, постоянная модернизация воспитания и обучения в соответствии с требованиями современного общества резко повысили психические нагрузки на детей, как в условиях семьи, так и школы (Ю.П.Бойко 2003).

Н.М.Иовчук(1995) рассматривает три основных типа проявлений школьной дизадаптации:

1. Неуспешность в обучении по программам, соответствующим возрасту ребенка, включая такие признаки, как хроническая неуспеваемость, недостаточность и отрывочность общеобразовательных сведений без системных знаний и учебных навыков (когнитивный компонент школьной дизадаптации);

2. Постоянные нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам, обучению в целом, педагогам, а также перспективам, связанным с учебой (эмоционально-оценочный, личностный компонент школьной дизадаптации);

3. Систематически повторяющиеся нарушения поведения в процессе обучения и в школьной среде (поведенческий компонент школьной дизадаптации).

Однако преобладание среди проявлений школьной дизадаптации того или иного компонента зависит, с одной стороны, от возраста и этапов личностного развития, а с другой стороны - от причин, лежащих в основе формирования школьной дизадаптации (Н.В.Вострокнутов 1995).

Н.В. Вострокнутов (1995) выделяет несколько вариантов школьной дизадаптации. Депривационный характеризуется условиями семейной, чаще материнской, депривации или социально-средовыми условиями интернатного содержания с раннего детства. Ведущим механизмом являются бедность и недостаточность эмоциональных контактов, т.е. воспитание в условиях эмоционального отвержения. Наиболее частой формой психических отклонений служат признаки парциальной или более тотальной задержки психического развития с преимущественно познавательными, когнитивными нарушениями, отставание в формировании навыков вербально-логического мышления, а также таких личностных свойств, как инициативность, любознательность. Происходит нарушение игровых и социально-коммуникативных навыков, затруднение речевого контакта. Все это приводит к тому, что уже с

12 первых лет обучения дети испытывают затруднения в усвоении школьной программы, в трудной ситуации предпочитают пассивность и бездействие.

Индуцированный вариант характеризуется условиями чаще асоциальной и дезорганизованной семьи с постоянными противоречивыми по своей направленности конфликтными отношениями, привычным разрешением ссор через драки, конфликтно-возбудимые формы эмоционального реагирования с культивированием жестокости. Ведущие психические отклонения при этом представлены патохарактерологически-ми реакциями протеста, отказа, оппозиции, которые имеют тенденцию к быстрой фиксации и генерализации с формированием поведенческих расстройств делинквентного характера. Дефицит познавательных навыков обычно вторичен. Обычно этот механизм становится значимым у детей более старшего возраста, в пре- и пубертате, при присоединении гротескно усиленных признаков патологического пубертатного криза.

Конфликтно-невротический вариант характеризуется условиями внутрисемейного или школьного конфликта, сопровождающегося нарастающим психическим напряжением, негативными эмоциональными переживаниями с чувством тревожного ожидания неудачи или поражения, необходимостью затрачивать значительные усилия для удовлетворения своих потребностей, запросов или ожиданий взрослых. При данном варианте преобладает защитно-тормозной тип реагирования, преимущественно выраженный в сфере общения, сопровождающийся уходом в мир фантазий, формированием разнообразных комплексных переживаний, нередко с соматической «стигматизацией». Эта форма может выявляться независимо от возраста, особенно на фоне состояний, сопровождающихся астенизацией, снижением устойчивости к нагрузкам, в первую очередь интеллектуальным.

Так называемый патологический вариант в своей основе имеет достаточно выраженные клинические нарушения, характеризуется существенным влиянием биологических факторов.

По данным Л.Ю. Даниловой (1995), клиническая типология учебной декомпенсации включает в себя несколько типов, различия между которыми определяются механизмом их формирования. Во-первых, это врожденная или приобретенная в результате нервно-психических заболеваний структурная неполноценность головного мозга, не позволяющая адекватно воспринимать, перерабатывать и усваивать учебный материал. Клинически она проявляется олигофренией или сформировавшимся на определенном возрастном этапе специфическим психическим дефектом с необратимым интеллектуальным снижением. Во-вторых, это временная функциональная слабость предпосылок интеллекта (внимания, памяти, работоспособности), а также стойкое изменение темпа интеллектуальной деятельности и признаки психической исто-щаемости без отчетливого органического поражения нервной системы. Клинически эти состояния определяются как резидуально-органическая недостаточность нервной системы и некоторые типы задержек психического развития. В-третьих, это временное ослабление витально-энергетического тонуса, нарушающее возможность устойчивого психического напряжения, необходимого для постоянной познавательной работы (учебы). Клиническим проявлением этого являются различные варианты депрессивных состояний, а также астения вследствие соматических заболеваний. В-четвертых, это отсутствие, слабость или непостоянство мотивации как к самому учебному процессу, так и к достижению социального результата завершения учебы. Эту группу составляют дети с врожденно-конституциональной волевой слабостью, неспособностью к длительной целенаправленной волевой деятельности при яркости эмоций, поверхностности и непостоянстве интересов (психопатии неустойчивого, гипертимного типов, инфантилизм), а также дети из

14 неблагополучных социально-средовых условий с искажением или запущенностью социального развития. В-пятых, это врожденно-конституциональное или приобретенное искажение эмоционально-волевой структуры личности (психопатические или псевдопсихопатические состояния), ведущее к нарушению межперсональных отношений.

Анализ опубликованных к настоящему времени многочисленных данных выявляет сложность, комплексность, многомерность понятия «школьная дизадаптация», в рамках которого обычно рассматривается академическая неуспешность ребенка (В.Е.Каган 1995, Н.В.Вострокнутов 1998). Оно включает в себя как собственно неуспеваемость, так и широкий круг психологических, педагогических, средо-вых проблем, возникающих в процессе школьного обучения и приводящих в конечном итоге к нарушению процесса социального функционирования ребенка. Поэтому в последние годы проблема школьной неуспеваемости привлекает все большее внимание специалистов, причем, не только психиатров, но и психологов, коррекционных и социальных педагогов, юристов (Н.М.Иовчук, А.А.Северный 2001, П.В.Безменов 2001; Ю.С.Шевченко 2002; В.Е.Ионова 2003).

Причины школьной дизадаптации могут иметь совершенно разную природу. Но одновременно с этим их внешние проявления, на которые обращают внимание педагоги и родители, бывают сходными и обычно характеризуются снижением интереса к учебе вплоть до нежелания посещать школу, ухудшением успеваемости, неорганизованностью, невнимательностью, медлительностью или, наоборот, гиперактивностью, тревожностью, неуверенностью в себе, трудностями общения со сверстниками, раздражительностью, конфликтностью, агрессивностью (Н.Н.Заваденко, Н.Ю.Суворинова, М.В.Румянцева, О.В.Осипова 2003).

А.Н. Корнев (1995), Н.П.Вайзман, В.В.Зарецкий (1998) выделяют три группы этиологических факторов школьной декомпенсации: биологические (резидуально-органическая неполноценность нервной системы, патологически протекающий возрастной криз, задержки психического развития, соматогенная астенизация, неполноценность речевых функций, нарушения предпосылок интеллекта), социальные (жесткость социальных- стандартов поведения ученика в школе, чрезмерная перегруженность школьной программы по отношению к психофизиологическим возможностям ребенка, частая смена школы, гипертрофированно оценочная позиция школы по отношению к ученику), психологические (когнитивная или эмоционально-волевая незрелость, аномальные типы семейного воспитания, несоответствие когнитивных стилей ученика и учителя, неадекватный стиль поведения учителя в классе).

Значительное внимание уделяется роли биологических факторов v в процессе формирования школьной неуспеваемости. Так, в ходе исследования, проведенного А.О. Дробнинской (1995), включавшего 28 детей в возрасте 6—10 лет, с церебрастеническим синдромом и стойкими трудностями в усвоении учебного материала, показано, что декомпенсация состояния наступала как вследствие биологических особенностей развития, так и под действием возрастающей учебной нагрузки. Темп нарастания требований со стороны учебной программы не соответствовал патологически низкой толерантности к учебной нагрузке при функциональной недостаточности мозговых структур. Для профилактики учебной несостоятельности у таких детей необходима специфическая организация учебного процесса, сочетающая стимулирующие и кор-рекционные аспекты с максимально щадящим режимом работы и медикаментозной коррекцией.

В ходе исследования Scholthorst P., Barneveld-Swaab Н., van Enge-land Н. (1999), включавшем 178 детей, показано, что факт преждевременных родов коррелируется снижением уровня социальной адаптации

16 и учебной состоятельности у детей. Большее число детей, родившихся преждевременно, вынуждены проходить обучение в специальных школах (BreslauN, DelDotto J.F. et al. 1994; BreslauN, 1995; Puz I., Gale R. et al. 1995). У таких детей статистически значимо чаще выявлялась неврологическая микросимптоматика и психопатологические расстройства, а также речевые нарушения и расстройство мелкой моторики.

Работы многих авторов содержит данные о том, что на уровень интеллектуального развития детей 6—8 лет оказывает влияние низкая (<2500 г) масса тела при рождении, а также факт преждевременных родов (Fawer C.L. et al. 1995; Л.Г.Голубева 2002). Более того, даже у детей, родившихся с нормальной массой тела, выявляется зависимость между ее величиной и показателем интеллектуального развития (Bres-lau N, Chilcoat et al. 1996; Matte T.D. et al. 2001; Richards M. et al. 2001).

Некоторые авторы делают акцент на влияние частых простудных заболеваний и соматического неблагополучия, в том числе оставляющего после себя резидуально-органическую психическую патологию, на формирование неуспеваемости (Martyn C.N. et al. 1996; Sorensen H.T., Sabroe S. et al. 1997; Р.В.Тонкова-Ямпольская, Э.Л.Фрухт 2003). Так, в работах Д.Н. Исаева и Б.В. Воронкова В.Л. (1984), Васильева (1995) приводятся данные о том, что факторами, определяющими школьную дизадаптацию, служат соматическая ослабленность, нарушение развития отдельных психических функций и познавательных процессов, нарушение формирования школьных навыков — дислексия и дисграфия. Причину дизадаптации авторы видят в астенических нарушениях, возникших в связи с соматическими заболеваниями З.С.Макарова и соавт. 1999, 2001; Strauss R.S., Dietz W.H. 1998).

Среди факторов, играющих заметную роль в генезе школьной дизадаптации, существенное значение принадлежит отклонениям в психическом здоровье школьников (В.В.Ковалев 1995).

По данным Г.М. Насыбуллиной и соавт. (1999) различные нарушения ЦНС встречаются у 88 - 92% дошкольников, в том числе клинически выраженные формы в стадии субкомпенсации имеют 11-19% детей. Частота отклонений в нервно-психическом здоровье существенно не зависит от возраста, изменяются лишь формы их проявления: уменьшается распространенность последствий перинатальной патологии, а симптомы астено-невротического характера, наоборот, увеличиваются.

Среди клинических форм психической патологии одно из первых мест принадлежит состояниям интеллектуальной недостаточности, главным образом в рамках задержек психического развития (ЗПР).

Выделяют различные варианты ЗПР (Г.Е.Сухарева 1965, В.В.Лебединский 1985, И.Ф.Марковская 1993, Л.Ю.Данилова 1995, В.В.Ковалев 1997 и др.), однако общим является специфическое сочетание незрелости эмоционально-волевой и интеллектуальной сфер.

При ЗПР конституционального происхождения незрелости психики часто соответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики. Эмоциональная сфера этих детей соответствует психическому складу ребенка более младшего возраста (Г.Е.Сухарева 1959).

При соматогенной ЗПР, эмоциональная незрелость обусловлена длительными или даже хроническими заболеваниями. Хроническая физическая и психическая астения тормозят развитие активных форм деятельности.

ЗПР психогенного происхождения связана с ранним возникновением и длительным действием психотравмирующего фактора. Вследствие этого могут возникнуть стойкие сдвиги нервно-психической сферы ребенка, обусловливающие патологическое развитие его личности (М.Вальце 2003).

При органическом инфантилизме церебро-органическая недостаточность определяет и клинико-психологическую структуру самой ЗПР в отношении незрелости как эмоционально-волевой сферы, так и познавательной деятельности. Причинами ЗПР органического генеза может быть патология беременности и родов, инфекции, интоксикации, травмы головного мозга в первые годы жизни ребенка (В.В.Ковалев 1985, Е.И.Кириченко 1983, И.Л.Крыжановская 1995). Невыявление интеллектуальной недостаточности в дошкольном возрасте ведет к поступлению таких детей в массовую школу, где обычно на протяжении обучения в 1-2-х классах обнаруживается невозможность усвоения школьной программы вследствие слабости абстрактного мышления и возникает ряд психологических и пограничных патологических реакций на трудности обучения» (В.В.Ковалев 1995).

В классификации В.В.Ковалева (1997) выделяются дизонтогене-тический и энцефалопатический варианты задержки психического развития. К первому варианту отнесены: психический инфантилизм (простой и осложненный, в т.ч. органический с церебрастеническим, невропатическим и эндокринным синдромами) и интеллектуальная недостаточность, наблюдаемая при отставании в развитии психомоторики, речи, школьных навыков. Среди энцефалопатических форм автор называет церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков и психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и с нарушением высших корковых функций.

Г.Е.Сухарева (1965) отдельно выделяет группу детей с ЗПР, осложненной локальными дефектами речи (сенсорная и моторная ала-лии). У детей школьного возраста при моторной алалии отмечаются дислексические и дисграфические явления. У этих детей чтение медленное, с ошибками, при громком чтении появляются паралексии. В связи с этими дефектами (речи, чтения, письма) успеваемость в школе у таких детей снижена (А.Н.Корнев 1995; Р.И.Лалаева 2002). Интеллек

19 туальные нарушения у этих детей проявляются в замедленном темпе умственного развития, в сужении круга представлений, в снижении запаса знаний и навыков. В значительной степени они являются следствием дефекта речи, отсутствия речевого контакта и социального общения (Г.Е.Сухарева 1965; Grigorenko E.L. 2001; Shaywitz В.A., Shaywitz S.E., Pugh K.R. et al. 2001).

Определенный интерес представляют результаты исследований, в ходе которых изучалась связь между речевыми нарушениями и различными психопатологическими расстройствами. В работе Noterdaeme М., Sitter S., Mildenberger К., Amorosa Н. (1999), включавшем 104 ребенка, изучалась частота коморбидности специфических расстройств развития речи и нарушения активности и внимании: у детей с речевыми нарушениями распространенность гиперактивности была выше по сравнению с детьми, не имеющими речевую патологию.

В исследовании Pitzer М., Laucht М., Esser G., Schmidt М. (1999), включавшем 329 детей, показано, что наличие речевых нарушений в возрасте 2 лет остается предиктором риска развития в возрасте 8 лет эмоциональных расстройств и связанных с ними трудностей в обучении. П.В.Безменов (2001) отмечает, что среди неуспевающих школьников младших классов клинически очерченные формы психопатологических расстройств в сочетании с логопедическими нарушениями (или указание на их наличие в дошкольном возрасте) обнаруживаются в преобладающем большинстве случаев, в то время, как у детей, успешно справляющихся со школьной программой - менее чем в половине случаев.

Наиболее неблагоприятный прогноз имеет группа детей с речевыми нарушениями органического генеза (А.Н.Корнев 1995, JI.B. Ва-ранкова, 2000). Функциональные расстройства речи (в отличие от органических) не оказывают существенного влияния на формирование психических функций ребенка и считаются прогностически более бла

20 гоприятными, но только при условии своевременной коррекции и проведении профилактических мероприятий (А.Н.Голик 2003; Е.А.Мулица 2003).

Важную роль в развитии школьной дизадаптации играют различные психопатологические расстройства, особенно их сочетание с ЗПР (Д.Н.Оудсхоорн 1993, Н.К.Сухотина 1996, А.И.Захаров 1996; Varma

1997, Х.Ремшмидт 2001).

Данные, полученные в ходе исследования Н.К. Сухотиной (1998), включавшего 284 ребенка, обучавшихся в младших классах, свидетельствуют о высокой распространенности психопатологических расстройств. Клинически очерченные формы патологии, представленные умственной отсталостью, задержками психического развития, различными проявлениями резидуально-органической недостаточности нервной системы выявлены у 32,7% обследованных ею детей. Дети из группы риска составляли 42,8%. Практически здоровые дети составляли всего 24,5% от общего числа обследованных. Показано, в течение первого года обучения школьная неуспеваемость в группах здоровых детей, риска и детей с психопатологическими расстройствами формируется в 6,5, 22,9 и 70,6% случаев соответственно.

Довольно часто (Ю.С.Шевченко 1997, Уэндер П., Шейдер Р.

1998, Заваденко Н.Н.2000) причиной школьной дизадаптации может стать синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). СДВГ встречается, по данным различных авторов, у 5-17% детей в общей популяции (Л.О.Бадалян и соавт. 1993, Donfrancesco R., Noccioli N. 1999). Распространенность данной патологии в Северо-Западных районах Российской Федерации, в том числе и в Санкт-Петербурге, составляет 175 на тысячу детского населения (Г.А.Суслова 2001).

Причиной СДВГ могут быть задержки на основных этапах формирования головного мозга, компенсирующиеся к пубертатному периоду (Overmeyer S. et al. 1999). Предрасполагающими факторами мо

21 гут быть продолжительная эмоциональная депривация, недостаточность питания и эпизоды психосоциального стресса (Pliszka S. R. 1998, Swanson J. М. et al. 1998).

СДВГ значительно чаще встречается у лиц мужского пола (О.В.Халецкая, В.М.Трошин 1995; В.И.Гузеева, М.Я.Шарф 1998; Н.Н.Заваденко и соавт. 1999). Клинические проявления заболевания определяются тремя основными симптомокомплексами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью (August G.J., Braswell L., Thuras P. 1998, Л.С.Чутко и соавт. 2002).

В дошкольном возрасте основными проявлениями СДВГ являются минимальная статико-моторная недостаточность, диспраксия - так называемая «неуклюжесть» (Lou Н.С. 1996, Т.Н.Осипенко 1996). Нарушения статико-моторных функций обнаруживаются у 20-79% дошкольников, у которых были выявлены признаки СДВГ (З.Тржесоглава 1986).

Необходимо отметить, что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий (Gerra G., Caccavari R. et al. 1994, Modigh K., Berggren U., Sehlin S. 1998; И.П.Брязгунов 1999).

Особую опасность представляет сочетание СДВГ с низким уровнем интеллектуального развития, низким социально-экономическим статусом и высокой степенью агрессивности (Malone М. A., Kerchner J., Swanson J. M. 1997). Отрицательное влияние оказывают также ограниченные социальные контакты со сверстниками, эмоциональная нестабильность и, прежде всего, психопатологические отклонения у родителей (X. Ремшмидт 2001, Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. 2002).

В семейном анамнезе детей с гиперактивностью чаще, чем в общей популяции детей, встречается отягощенность алкоголизмом, аффективными психозами, истерическим и диссоциальным расстройством личности (Ю.В. Попов, В.Д. Вид, 1997).

Наиболее распространенными формами нарушений психического здоровья у детей являются эмоциональные расстройства и нарушения поведения (В.А.Гурьева, В.Я.Семке, В.Я.Гиндикин 1994; Goodman R., Scott S. 1998). Оба вида нарушений сопровождаются снижением успеваемости в школе и приводят, в конечном счете, к снижению самореализации и социальной дизадаптации (Е.Р.Слободская, М.В.Сафронова, Н.Н.Савина 2001). У мальчиков нарушения поведения отмечаются в четыре раза чаще, чем у девочек (Steinfeld B.I. 1990).

Оказалось, что разработанные реабилитационные программы, направленные на снижение подростковой преступности, оказались неэффективными для проведения в подростковом возрасте. Авторы (Tremblay R.E. and Craig W.M. 1995) пришли к заключению, что результат дают только те воздействия, которые применяются в дошкольном или раннем школьном возрасте, когда девиации поведения еще не квалифицируются как правонарушения и заметны лишь узкому кругу близких ребенку людей.

Также отмечен неблагоприятный прогноз в отношении школьной и социальной адаптации при сочетании задержек психического развития с психопатоподобными нарушениями (Д.П.Дербенев 1997).

В ходе исследования И.Л. Маракановой, А.А. Портновой, Г.М. Судакова (1995) изучались факторы школьной дизадаптации в структуре депрессивных расстройств. Показано, что наиболее частыми симптомами в структуре депрессивного синдрома, приводившими к формированию школьной декомпенсации, являлись снижение активности, медлительность, неуверенность в своих силах, застенчивость, необщительность (Ю.Ф.Антропов 2001; Е.М.Вроно 2002).

Основной причиной нарушения школьной адаптации у детей с шизоидными чертами характера выступают своеобразные реакции аномально формирующейся личности на специфические условия школьного обучения (Кашникова А.А., Татарова И.Н., Коваленко Ю.Б 1995,

23

А.О.Бухановский, Ю.А.Кутявин, М.Е.Литвак 2000). Изменение жизненного стереотипа, появление новых обязанностей, сложная система взаимоотношений со сверстниками и педагогами часто оказываются непреодолимыми для шизоидов и способствуют, с одной стороны, все большему проявлению конституционально обусловленных шизоидных черт, а с другой — появлению различных патологических реакций (психопатических, патохарактерологических и невротических), которые приводят к состоянию декомпенсации (В.М.Башина 1989).

По мнению Н.П.Захарова (1991); Н.В.Вострокнутова (1998), Ю.А. Александровского, Р.Г.Акжигитова (2000) школьная дизадаптация часто структурируется вокруг нарушений церебрастенического и невротического уровней. Вначале они проявляются лишь в сфере обучения и легко компенсируются во внеучебной деятельности, однако при дальнейшем развитии патологическая симптоматика генерализуется, характерологические реакции утрачивают защитный характер, принимая форму клишированных стереотипов поведения, распространяющихся на обучение в целом.

По мнению многих авторов (Л.Ю. Данилова и соавт. 1994; И.А.Скворцов 2000; Ю.С.Шевченко и соавт. 2001) течение школьной адаптации определяется в первую очередь влиянием социально-средовых факторов. В работе Л.А. Курбатовой (2000) изучены особенности развития и адаптации младших школьников в зависимости от со-циально-средовых характеристик, в частности, от детско-родительских отношений. Негативное эмоциональное отношение со стороны родителей способствовало появлению конфликтности, высокий уровень контроля сопровождался снижением уровня интеллектуального развития и увеличением числа актуальных проблем, высокий уровень инфантили-зации (при гиперопеке) приводил к появлению признаков тревожности (Г.В.Козловская, М.Е.Проселкова 1994; В.НБрутман и соавт. 1994).

В исследованиях И.О.Калачевой (1996), О.Е.Булановой (1999) микросоциальная среда у детей со школьной дизадаптацией характеризовалась нарушением структуры и функции семьи (неполные семьи, алкоголизация родителей, правонарушения).Установлено, что 40% обследованных детей воспитывались в условиях эмоциональной депривации. Исследование семейных отношений показало, что в 30% случаев воспитание происходило в условиях дезорганизованной семьи с низким социокультурным уровнем (неполная семья, алкоголизм родителей, систематические конфликты, жестокое обращение с детьми). В 10% наблюдений имелась полная семья с достаточно высоким материальным и культурным уровнем, однако матери, несмотря на условия материального достатка, пренебрегали личностными интересами детей, были малоэмоциональны по отношению к ним, некритичны к своему отношению к детям, не понимали особенностей их состояния, избегали обращения к психиатрам, психологам, дефектологам.

Исследования Chatean Р. (1994); Perdino F. (1994) подчеркивают тот факт, что первоначальное эмоциональное участие матери в жизни ребенка способствует пуску процессов мышления, практическому освоению действительности и формированию поведения.

Нарушение семейной целостности, межличностные противоречия и конфликты приводят к искажению и потери внутренних и внешних функций семьи, что в свою очередь приводит к социальной дизадаптации всех членов семьи, и в первую очередь негативно влияет на формирование и развитие личности детей (В.М.Ганузин, Н.А.Русина 2002; А.Р.Лопатин 2002).

Логично предположить, что социальная дизадаптация ребенка и его семьи - есть продукт нарушения межличностных отношений в семье (В.В.Лебединский и соавт. 1990; Т.И.Ершова, Б.Е.Микиртумов 1995; Э.Г.Эйдемиллер, В.Юстицкис 1999).

Учитывая переплетение симптомов психического дизонтогенеза и факторов, лежащих в основе нарушений адаптации ребенка в школе, коррекция и профилактика школьных трудностей обязательно должна носить комплексный междисциплинарный характер (А.Я.Иванова, Э.С.Мандрусова 1998; З.С.Макарова 1999; Н.Н.Малофеев 2000; И.А.Прилепина, Р.В.Ямпольская 2003).

Как отмечают Н.М.Иовчук, А.А.Северный (2001) школьная и социальная дизадаптация является длительным и мучительным процессом во всех случаях, но почти всегда доступным предотвращению при комплексном профилактическом подходе. Однако именно профилактике меньше всего уделяется внимания в дошкольных учреждениях и школах, хотя термин «группа риска» тесно спаян именно с профилактическим подходом. «Система профилактики в нашей стране пока существует лишь в зачаточном состоянии» - продолжают авторы.

По сведениям RTVM (1997) различные психические расстройства вместе взятые в середине 90-х годов в Нидерландах составили 40% населения, 33% - отсутствия по болезни и непригодности к работе и 23 % - прямых затрат здравоохранения, включая уход за пациентами с де-менцией и интеллектуальной недостаточностью. Поэтому Й.Ормел, И.Неелеман, Д.Виерсма (2003) сообщают, что абсолютным условием эффективной и разумной первичной профилактики психических заболеваний, а вместе с ними и социальной дизадаптации, является наличие добротных знаний о детерминантах психического (не)здоровья, где до настоящего времени существует немало пустот.

Неразрывная связь проявлений и течения расстройств психики, развития, поведения у детей со всем комплексом биологических, эво-лютивных, социальных и, в первую очередь семейных, факторов легла в основу создания Всемирной организацией здравоохранения многоосевой классификации психических расстройств в детском и подростковом возрасте (Многоосевая классификация, 2003). Последняя вклю

26 чает шесть осей, четыре из которых являются клиническими и составлены в соответствии с МКБ-10, а две - социально-психологическими, отражающими неблагоприятные условия жизни ребенка и уровень нарушений его функционирования. При всей своей статистической атео-ретичности данная классификация имеет несомненно прагматический характер и представляется продуктивной в организационно-методическом аспекте междисциплинарного психопрофилактического взаимодействия.

По мнению Н.В.Вострокнутова (1998); П.В.Безменова (2001); Н.М.Иовчук, А.А.Северного (2002); Ю.С.Шевченко (2003) понятие школьная дизадаптация является собирательным, включающая медико-биологические, психолого-педагогические и социально-средовые факторы. Поэтому вопрос профилактики школьной дизадаптации должен решаться в векторе этих направлений.

Медико-биологический аспект первичной психопрофилактики, в том числе ранних профилактических мероприятий по школьной дизадаптации, по мнению ряда авторов (Г.В.Козловская 1994, 1997; Louis A. et al. 1997; С.Я.Волгина 1997), предполагает:

• Раннее выявление физических недостатков у детей, чему должны способствовать регулярные осмотры беременных;

• Обследование ребенка в первые часы (дни) после рождения и регулярное наблюдение неонатологом и неврологом за его ранним развитием с целью выявления факторов риска;

• Интеграция акушеров-гинекологов, неонатологов, неврологов с врачами первичного медицинского звена;

• Тесное сотрудничество неврологов и педиатров с момента рождения ребенка;

• Медико-генетическое консультирование и скрининг на фенилке-тонурию (Р.В.Магжанов, Г.С.Перцев 1993); Ликвидация разрыва между получающими и нуждающимися в психоневрологической помощи;

• Совместная работа психиатра, врача дошкольных и школьных учреждений, психолога, педагога и социального работника с целью раннего выявления психических расстройств у детей (Л.А.Пронина 2001; И.Г.Ларионова 2003);

• Включение педиатра и психиатра в межпрофессиональные бригады учреждений, ориентированных в социально-психиатрическом направлении, так как число медицинских специалистов в них катастрофически мало.

Крылов Д.И. (1993) считает необходимым организацию психогигиенических служб в рамках дошкольных учреждений, основными направлениями работы которых являются: психопрофилактика, психодиагностика, психостимуляция, психокоррекция и психореабилитация.

Психолого-педагогический аспект профилактики школьной дизадаптации основывается на понятиях «школьной зрелости» и «готовности к школьному обучению». Под «школьной зрелостью» понимают готовность ребенка к систематическому обучению в школе. «Готовность к школьному обучению» рассматривается как способность усваивать школьную программу. На наш взгляд понятие «школьная зрелость» - более широкое и должно быть идентичным понятию «социальная зрелость» в отношении детей школьного возраста, т.к. школьная деятельность - есть основной вид их социально-личностного функционирования. «Готовность же к школьному обучению» - понятие более узкое и относится лишь к операциональным аспектам интеллектуального, эмоционально-волевого и личностного возраста по отношению к общепринятой школьной программе и организационно-дисциплинарным требованиям массовой школы. Социально незрелая личность может обучаться индивидуально (с помощью гувернера) и усваивать программу, будучи при этом социально дизадаптированным. Ребенок же с парциальной задержкой интеллектуального развития может обучаться в специализированной школе и быть социально адаптированным, т.е. обладать школьной зрелостью.

Т.Ю. Вишневецкой и А.Г. Платоновой (1999) было изучено состояние здоровья 223 детей 6-летнего возраста г. Шатуры Московской области, степень их морфо-функциональной готовности к систематической учебной деятельности. При определении школьной зрелости только 18,5% дошкольников выполнили тест Керна-Иразена с оценкой «зрелые», 49,3% - с оценкой «среднезрелые» и 32,2% - «незрелые». За истекшие годы (с 1974 года) произошло снижение почти в 1,5 раза числа как «зрелых», так и «среднезрелых» детей, при очевидном увеличении «незрелых». Процент дошкольников, не готовых к систематическому обучению в школе, увеличился с 6,7% до 32,2%.

Н.Д. Дашевской (1998) были обследованы 180 детей дошкольного возрасти в период подготовки их к школе. Школьная готовность (способность усваивать школьную программу) по психологическим критериям оценивалась как условная готовность у 49,3% детей и неготовность - у 21,6% детей. Авторы предлагают включение обязательного осмотра детей этого возраста психологом, что облегчит тяжесть их адаптации к школе.

А.Я.Иванова и Э.С.МАндрусова (1998) считают, что наличие у ребенка ослабления памяти, утомляемости, медлительности, инертности психики, речевой недостаточности, слабости волевых процессов, негибкости при осмыслении нового материала рассматриваются педагогами как «лень» и «нарушения поведения». Отсутствие соответствующей подготовки педагогов не дает возможности привлечения на помощь психиатра и дефектолога, так как она была бы максимально эффективной именно на этом этапе развития ребенка, пока стойкий школьный неуспех не привел к катастрофическим нарушениям личности.

Социально-средовой аспект профилактики школьной дизадаптации включает в себя проведение разъяснительной и психотерапевтической работы с семьей (А.И.Захаров 1996; Н.М.Иовчук 2003;), направленная на повышение социальной активности, гармонизацию семейных отношений, приобретение членами семьи основных социальных, педагогических, психологических, юридических и медицинских знаний, объединение семьи со специалистами и другими семьями.

В задачи первичной профилактики входит раннее выявление нарушений материнского отношения (послеродовые депрессии, алкоголизм, психические расстройства) и его коррекция (В.И.Брутман и соавт. 1995; Wadsby М. et al. 1996), т.к. негативная динамика матери и семьи в целом может выступать патологизирующим фактором, определяющим развитие широкого спектра патологических состояний у детей (Т.Н. Дмитриева 2001).

В.М.Шнур (2002) настаивает на необходимости смещения акцента на профилактику психосоциального здоровья населения и помощь уже на ранних этапах формирования социальных проблем. Профилактическая работа по социальной дизадаптации требует привлечения специалистов по социальной работе. Их деятельность предполагает:

1. Установление влияния личностных и социальных факторов на возникновение и развитие социальных проблем.

2. Создание социальных условий для их эффективного разрешения, включая различные виды социальной помощи.

3. Оптимизацию сотрудничества и социального взаимодействия специалистов разного профиля в целях улучшения социальной адаптации.

Такая деятельность определяется как социальное сопровождение, которое представляет собой комплекс социальных услуг из разных

30 профессиональных областей, оказываемый с целью вывода ребенка из трудной жизненной ситуации, выявление причин ее возникновения и устранения ее последствий (Л.Б.Бизюк 2001).

Многие авторы (М.Н.Андреева 2001; Ю.Г.Демьянов 2001; С.А.Безгодова 2001; И.Я.Гурович, Я.А.Сторожакова 2001) делают акцент на комплексном психолого-медико-социальном сопровождении, как профилактическом мероприятии личностной деформации и дизадаптации детей, получавших ранее интенсивную помощь в связи с различными отклонениями в психическом и физическом развитии.

Большинство авторов (М.М.Кабанов 1998; Н.М.Иовчук 1999, Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко 2002; Latimer Е.А. 1999; Lehman A.F. et al. 1999Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J. 2001) сходятся во мнении, что на всех этапах реабилитационного процесса необходимо участие «единой реабилитационной бригады», т.е. врачей, психологов, логопедов-дефектологов, педагогов-воспитателей, социальных работников.

По сравнению со странами Западной Европы и США в России междисциплинарные коллективы существуют достаточно короткое время. Однако, во многих странах (в том числе и в России) вопросы комплексной междисциплинарной помощи дизадаптированным детям продолжают оставаться нерешенными по сей день (Richardson G. et al. 1999; Melchers P. et al 1999; В.А.Доскин 1999, 2003).

Проблема междисциплинарного взаимодействия в России остро встала в начале 90-х годов, когда появились принципиально новые учреждения для детей со школьной дизадаптацией — это коррекционные школы и реабилитационные центры, число которых продолжает расти по настоящее время (Н.Н.Малофеев 2000). Однако, как указывают Н.И.Иовчук и А.А.Северный (2001), деятельность большинства центров направлена на коррекционно-реабилитационную работу с детьми, уже имеющими тяжелую степень социальной дизадаптаци. Хотя, целью их создания являлось профилактическое направление в плане предупреждения школьной дизадаптации.

Необходимо отметить организационную разнородность существующих центров, что связано с их различным административным подчинением и обусловливающей существенные различия в профессиональном направлении и методологической направленности. Дети из группы риска по школьной дизадаптации обращаются за помощью в разные центры, поскольку для их родителей важно название, а не ведомственная принадлежность. Центры же, как правило, предлагают ребенку не то, в чем он нуждается, а то, что у них есть в наличии. В то же время профилактика социальной (в частности школьной) дизадаптации, как было показано, может быть успешной только при условии комплексной диагностики, медицинский (включая психиатрический) аспект которой занимает весьма существенное место и должен осуществляться квалифицированными специалистами, способными исключить не только грубую патологию, но и обнаружить неявную, пограничную патологию, которая является преобладающей у детей со школьной ди-задаптацией.

Главными препятствиями в организации полноценной профилактической и реабилитационной помощи центров (по мнению указанных авторов) являются:

• Ведомственная разделенность детских служб

• Низкий профессиональный уровень специалистов

• Разобщенность разнопрофильных специалистов

• Неприятие психиатрической помощи в общественном сознании

• Нарушение профессиональной этики

Лишь единичные центры, частично перодолев межведомственную разобщенность, заметно улучшили результаты межпрофессиональной работы.

Таким образом, обзор данных литературы наглядно показывает несомненную актуальность и сложность проблемы школьной дизадаптации. Несмотря на большое количество исследований, существует много неясного в вопросах разработки профилактических мероприятий в плане предотвращения развития школьной и социальной дизадаптации у дошкольников с ЗПР, определения факторов, осложняющих течение задержки психического развития, установления роли биологических, психологических и социально-средовых факторов риска формирования учебной несостоятельности, а также подходов к комплексной междисциплинарной работе с дошкольниками.

ГЛАВА № 2

ОРГАНИЗАЦИЯ, МЕТОДИКИ И СТА ТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 КЛИНИЧЕСКАЯ БАЗА

Исследование было проведено на базе Центра психолого-медикосоциального сопровождения (ЦПМСС «Северо-Восток»), созданного в 1990 году как государственная организация в ведомстве Московского Комитета Образования. Центр представляет собой амбулаторное учреждение, рассчитанное на работу с детьми дошкольного и школьного возраста с соматической и психоневрологической патологией. В условиях Центра осуществляется медицинская помощь (психиатром, педиатром, неврологом), психологическая, социальная диагностика, динамическое наблюдение за детьми всеми специалистами учреждения, а также проводятся комплексные коррекционные мероприятия (индивидуальные и групповые), направленные на профилактику или преодоление школьной дизадаптации. Причиной обращения в Центр служат, главным образом, речевые нарушения, трудности в поведении и обучении детей.

Реабилитационные мероприятия в Центре основаны на комплексном подходе, носят интегративный характер и обеспечиваются специалистами всех направлений работы: врачами, психологами, дефекто-логами, нейропсихологами, учителями, социальными педагогами и др. Настоящая исследовательская работа проводилась в течение 9 лет, которая заключалась в постепенной разработке дифференцированных реабилитационных программ и совершенствовании междисциплинарного взаимодействия. Все клинические наблюдения осуществлялись непосредственно автором исследования.

выводы

1. Выявлена значительная распространенность психоневрологической патологии преимущественно пограничного уровня (97%) среди детей, обратившихся с психолого-педагогическими проблемами в Центр, находящийся с системе образования, что определяет обязательное наличие в штате реабилитационного Центра детского психиатра и его ведущую роль на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса (с возможной организационно-административной инновацией в виде назначения детского психиатра заместителем руководителя Центра по лечебно-коррекционной работе).

2. Наиболее часто встречающейся формой психической патологии среди детей дошкольного возраста в реабилитационном Центре являлась задержка психического развития - 80,7% наблюдений (средний общий интеллектуальный показатель IQ равен 78,2) с преобладанием осложненных форм.

2.1. Сочетание у 96,5% детей с ЗПР интеллектуальной недостаточности с различными психопатологическими расстройствами (церебрастенически-ми, психопатоподобными, гиперкинетическими, расстройствами невротического спектра и аутистическими нарушениями) повышает риск развития школьной дизадаптации, что проявляется в виде академической неуспешности, нарушений поведения и общения.

2.2. Абсолютное большинство (95%) детей с ЗПР имеют патопсихологические нарушения, чаще представленные в виде недоразвития высших психических функций, незрелости эмоционально-волевых свойств личности и снижения объема памяти, что определяет необходимость обеспечения им многоуровневой методики психолого-педагогической помощи, включающей психопрофилактическое, нейропсихологичское, коррекционно-психологическое и психотерапевтическое воздействие.

2.3. Нарушения речевого развития, осложняющие ЗПР в 55% случаев, значительно повышают риск развития школьной дизадаптации, что обуславливает необходимость ранней (в преддошкольном возрасте) логопедической помощи по коррекции и развитию речи и включения ее в общий контекст медико-психолого-педагогической реабилитации.

3. Развитию школьной и социальной дизадаптации у детей с ЗПР достоверно (р<0,05) способствует сочетание клинически выраженных психопатологических нарушений с неблагоприятными социально-психологическими факторами, как наличие невыполнения родителями рекомендаций МППК объективно возраста начала и профиля школьного обучения, психотравмирующей ситуацией в семье, низкого социально-бытового уровня, неправильных типов семейного и/или школьного воспитания, что обусловливает актуальность взаимодействия специалистов Центра с дошкольно-школьными учреждениями в проведении семейных и семейно-групповых форм психотерапии в сочетании с коррекционно-педагогическим и социально-психологическим сопровождением.

4. Высокий удельный вес соматической патологии у дошкольников с ЗПР (90,3%) свидетельствует как об участии соматогенного фактора в нарушении школьной адаптации, так и о наличии психосоматического механизма ШД, что указывает на необходимость включения врача-педиатра в единую бригаду специалистов с целью раннего активного выявления соматически ослабленных детей и проведения своевременных комплексных профилактических и реабилитационных мероприятий еще до поступления в школу. Наиболее значимыми соматогенными факторами являлись частые простудные заболевания и патология сердечно-сосудистой системы (р<0,05).

5. В соответствии с выявленными причинами формирования школьной дизадаптации у детей с ЗПР разработана дифференцированная модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи данному контингенту детей.

Основными принципами формирования модели являются:

• клинически дифференцированный подход в соответствии с выделенными вариантами ЗПР:

- неосложненная форма ЗПР;

- ЗПР, осложненная психопатологическими расстройствами: (церебра-стеническими, гиперкинетическими, психопатоподобными, расстройствами невротического уровня, аутистическими нарушениями);

- ЗПР, осложненная речевыми нарушениями;

- ЗПР, осложненная соматической патологией.

• бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, логопеда-дефектолога, психолога, педиатра, социального работника);

• методологическое сближение бригады специалистов на основе многоосевой диагностики состояния ребенка и расширения профессиональных возможностей за счет приобретения ими дополнительных знаний и навыков (психотерапевтических, нейропсихологических, коррекци-онно-психологических, лечебно-педагогических и т.д.) с целью преодоления межпрофессиональной разобщенности;

• активное выявление детей группы риска по школьной дизадаптации на этапе дошкольного детства;

6. Катамнестическое обследование школьников показало высокую степень эффективности разработанной модели профилактической и коррек-ционной помощи для детей с ЗПР. Уровень школьной адаптации детей в основной группе достоверно выше (92%), чем у детей контрольной группы (37%) при р<0,05.

7. Наиболее адекватной формой внедрения разработанной дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР является реабилитационный центр, дополнительно укомплектованный на постоянной основе психиатром, психотерапевтом, педиатром и нейропсихологом для работы в единой бригаде с логопедом-дефектологом, психологом и социальным работником и в непосредственном контакте с педагогами дошкольно-школьных учреждений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы проблема школьной дизадаптации привлекает все большее внимание специалистов, причем, не только психиатров, но и психологов, психотерапевтов, коррекционных и социальных педагогов, юристов. Анализ опубликованных к настоящему времени многочисленных данных выявляет сложность, комплексность, многомерность понятия «школьная дизадаптация». Она включает в себя широкий круг психологических, педагогических, средовых проблем, возникающих в процессе школьного обучения и приводящих в конечном итоге к нарушению процесса социального функционирования ребенка.

Несмотря на большое количество исследований, существует много неясного в вопросах профилактики школьной и социальной дизадаптации. До сих пор не разработана дифференцированная модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи для детей с ЗПР, которая могла бы использоваться в работе специалистов реабилитационных центров и других дошкольных учреждений. Несмотря на то, что психоневрологическая и соматическая патология у детей в Центрах медико-психолого-социальной помощи составляет более 90%, в структуре большинства реабилитационных учреждений не предусмотрены ставки врача психиатра и педиатра, в то время как такие дети, наряду с психолого-педагогической коррекцией, нуждаются в медицинском наблюдении и лечении. Деятельность разнопрофильных специалистов, занимающихся проблемой профилактики и реабилитации дизадаптированных детей, носит разобщенный характер, что негативно сказывается на проводимых коррекционных мероприятиях. Таким образом, постоянно встает вопрос о накоплении междисциплинарного опыта специалистами, что приведет к более тесному сотрудничеству и профессиональному пониманию между ними.

В современном мире накоплен многолетний опыт применения различных профилактических и коррекционных программ. Помощь адресовалась непосредственно подросткам, родителям, семьям, учителям, школам и была направлена на снижение подростковой преступности. На деле оказалось, что ощутимые положительные результаты дают только те воздействия, которые применялись в наиболее раннем возрасте, преимущественно в дошкольном или в раннем школьном. К сожалению, выявление детей с уже имеющейся школьной дизадаптацией также происходит в начале обучения, а порой и позже. Поэтому проведение ранних профилактических мероприятий для детей из группы риска по школьной дизадаптации и оказание им комплексной помощи в дошкольном возрасте, является актуальным вопросом сегодняшнего дня.

Цель исследования состояла в разработке дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с ЗПР на основе их медико-психолого-социального изучения в условиях реабилитационного Центра.

Исследование проводилось на базе Центра психолого-медико-социального сопровождения, созданного в 1990 году в Северо-Восточном округе г. Москвы как государственная организация в ведомстве Московского Комитета образования. На первом этапе работы проведено неселективное клиническое обследование 275 дошкольников от 3-х до 6-ти лет, обратившихся за помощью в Центр, с целью выявления у них психических расстройств и их структуры.

Психолого-психиатрическое обследование дошкольников, обративших в реабилитационный Центр с психолого-педагогическими проблемами показало, что 97% их воспитанников имели различные психические расстройства, которые в преобладающем большинстве случаев относились к пограничному уровню психической патологии (остаточные явления резидуально-органического поражения ЦНС, личностные девиации, соматовегетативные расстройства, невротические и астенические состояния различного генеза) и, значительно реже — к мягко текущим эндогенным заболеваниям.

Наиболее часто встречающейся формой психической патологии среди детей дошкольного возраста являлась ЗПР, которая отмечалась у 222 детей (80,7%). На втором этапе работы из числа последних были отобраны 154 ребенка с пограничной интеллектуальной недостаточностью (по МКБ-10) или ЗПР (в понимании отечественных психиатров), IQ которых колебался в диапазоне 70-85 единиц. В том числе было 111 мальчиков и 43 девочки в возрасте от 4 до 6 лет включительно, которые составили основную выборку нашего исследования.

В исследование не включались дети со вторичными задержками психического развития как результат более общего психического расстройства (детская шизофрения, ранний детский аутизм, эпилепсия, органические заболевания ЦНС).

Все обследованные дошкольники были поделены на две группы по 77 человек в каждой. Реабилитация детей основной группы проводилась в соответствии с разработанными клинически дифференцированными программами, основанными на результатах медико-биологического, психолого-психиатрического и социально-педагогического обследования в соответствии с 6-ю осями многоосевой диагностики:

1 ось раскрывает клинико-психопатологические синдромы, встречающиеся у детей с ЗПР. Решение диагностических задач осуществлял врач-психиатр с использованием клинических и, при необходимости, параклинических методов исследования;

2 ось представляет специфические расстройства психологического развития у данного контингента детей. В диагностике принимали участие психологи, логопеды-дефектологи и учителя.

3 ось отражает уровень интеллектуального развития, которое в рамках нашего исследования в 100% случаев представлено задержкой психического развития. Оценка уровня интеллектуального развития опиралась на результаты обследования психологов и психиатра.

4 ось относится к аспектам физического здоровья, диагностикой которого занимался врач-педиатр. Психиатр акцентировал свое внимание на тех заболеваниях, которые влияли на психические и поведенческие расстройства.

5 ось отражает неблагоприятные социальные факторы, которые могут явиться причиной психического расстройства у дошкольников. Аномальность психосоциальных условий определялась психологом в процессе психодиагностики, но основной удельный вес по выявлению данных факторов принадлежал специалисту по социальной работе.

6 ось - определение степени социальной (школьной) адаптации проводилось психиатром с использованием шкалы общей оценки тяжести состояния ребенка.

Реабилитация детей контрольной группы ограничивалась традиционными для реабилитационных центров психолого-педагогическими мероприятиями без учета результатов многоосевой диагностики. Различия между группами по возрасту и полу были статистически незначимы при р>0,05.

Обследование детей проводилось полипрофессиональной бригадой специалистов с участием психиатра, психолога и логопеда-дефектолога. Количественные и качественные характеристики вербальной и невербальной структуры интеллекта оценивались по детскому адаптированному варианту методики Д.Векслера (А.Ю.Панасюк, 1973). Дополнительно использовался стандартный комплекс методик, проводимый профессиональным психологом и направленный на исследование различных сторон познавательной деятельности ребенка.

Динамика психического и соматического состояния здоровья определялась по шкале общего клинического впечатления, где 0 баллов — отсутствие динамики; 1 балл - незначительная положительная динамика; 2 балла - выраженное улучшение; 3 балла - полная редукция симптома.

Адаптация детей в разных типах школ оценивалась не менее чем через 1 год от начала школьного обучения по 10-бальной системе в соответствии с критериями многоосевой диагностики.

113 (73%) из 154 детей обследованы катамнестически. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 7 лет (в среднем 5 лет).

Показателями успешной реабилитации являлись:

3. стабилизация психического и соматического здоровья ребенка;

4. поступление в школу в соответствии со своими познавательными возможностями (в одну из 8 видов)

3. социальная адаптация в ней.

Статистическая обработка результатов исследования включала оценку достоверности различий для качественных характеристик по критерию соответствия хи-квадрат.

Синдромологический спектр выявленных психопатологических расстройств (1 ось) у детей с ЗПР (3 ось) включал в себя проявления це-ребрастенического, психопатоподобного и гиперкинетического расстройств, расстройств невротического уровня и аутистические нарушения поведения.

Церебрастеническое расстройство было выявлено у 25 (32,5%) детей основной группы и у 17 (22%) детей - контрольной. Гипердинамический вариант церебрастенического синдрома преобладал в обеих группах и встречался у 11 (44%) детей основной группы, у 8 (47%) детей - контрольной. Различия между группами были статистически незначимыми (р>0,05).

Расстройства невротического уровня (невротические и неврозопо-добные расстройства) отмечались у абсолютного большинства детей. В 86% (59 детей) случаев отмечалось их сочетание. Статистически значимых различий в группах отмечено не было (р>0,05).

Гиперкинетическое расстройство было выявлено у 23 (29,9%) дошкольников в основной группе и у 18 (23,4%) детей в контрольной группе. С возрастом частота выявления гиперкинетического расстройства в целом не изменялась. Различия между группами были статистически незначимыми (р>0,05).

Психопатоподобное расстройство встречалось у 20 (13%) детей, по 10 человек (50%) в каждой подгруппе. По данному параметру группы были идентичны.

Аутистические нарушения были диагностированы у 12 (7,8%) детей: у 8 (10,4%) и у 4 (5,2%) детей соответственно в каждой группе. Различие было статистически незначимо (р>0,05).

Патопсихологическое исследование (2 ось) детей с ЗПР выявило преобладание в основной и контрольной группах незрелость эмоционально-волевых свойств личности (85% и 91%) и снижение объема памяти (83% и 75%) при р>0,05.

Процент соматической ослабленности среди детей с ЗПР (4 ось) составил 90,3% в обеих группах. Наиболее часто встречались частые простудные заболевания (44,6% и 47,3% соответственно в основной и контрольной группах) и патология сердечно-сосудистой системы по 50% в каждой группе (р>0,05).

Проведенное нейропсихологическое обследование детей с ЗПР выявило в 95% случаев недоразвитие высших психических функций (92% и 98% в основной и контрольной группах), которое рассматривалось как показатель нейропсихологической недостаточности в рамках общей интеллектуальной недостаточности (р>0,05).

Неблагоприятный социальный анамнез (5 ось) отмечался у 125 дошкольников, что составило 81% от общего числа обследованных детей. С наибольшей частотой встречались наличие психотравмирующей ситуации в семье (57% и 65% в основной и контрольной группах), низкого социально-бытового уровня (40% и 47%), воспитание в неполной семье (34% и 41%) и неправильных типов семейного воспитания (30% и 33%) при р>0,05.

Речевые нарушения отмечались у 55% детей с ЗПР: у 50% дошкольников основной группы и у 59,7% дошкольников контрольной группы (р>0,05) и были представлены общим недоразвитием речи, соответствующим степени ЗПР и неспецифическими речевыми нарушениями ди-зонтогенетической, энцефалопатической или психогенной природы (дис-лалией, дизартрией, заиканием).

По шкале общей оценки тяжести состояния (6 ось) 79% детей с ЗПР основной группы и 88% детей контрольной группы на момент начала реабилитационных мероприятий были социально дизадаптированы (р>0,05).

Таким образом, сочетание ЗПР с психопатологическими расстройствами и другими, осложняющими ЗПР факторами, предполагает нестандартность коррекционной помощи в отношении конкретного ребенка. Поэтому клинический полиморфизм служил базой, на основе которой строилась дифференцированная модель медико-психолого-педагогической коррекции и профилактики школьной дизадаптации. В основу модели положены комплексные клинически дифференцированные программы, направленные на компенсацию дефицитов и нарушений в когнитивной и мотивационно-поведенческой сферах личности ребенка, укрепление его психического и соматического здоровья.

В основе разработки клинически дифференцированных программ лежало выделение двух основных форм ЗПР: 1) неосложненной и 2) осложненной.

Неосложненная форма представляла собой наличие интеллектуальной недостаточности без дополнительной симптоматики. При осложненной форме имело место сочетание интеллектуальной недостаточности с различными осложняющими факторами.

В зависимости от наличия или отсутствия осложняющей симптоматики были выделены следующие клинические варианты ЗПР, которые легли в основу разработанных дифференцированных программ:

• Неосложненная форма ЗПР;

• ЗПР, осложненная психопатологическими расстройствами: (церебра-стеническими, гиперкинетическими, психопатоподобными, расстройствами невротического уровня, аутистическими нарушениями);

• ЗПР, осложненная речевыми нарушениями;

• ЗПР, осложненная соматической патологией.

Суть разработанных программ состояла в комплексном медико-психолого-социальном подходе с выделением и коррекцией ведущего психопатологического синдрома с разработкой индивидуальных форм реабилитации. Программы отличались друг от друга количеством задействованных в работе с ребенком специалистов, а также приоритетом того или иного специалиста (педиатра, психиатра, дефектолога, логопеда, психолога, нейропсихолога, социального работника и др.), который определялся ведущими факторами, осложняющими ЗПР. Специалистом, координирующим междисциплинарные взаимодействия и коррекционные мероприятия, являлся психиатр Центра.

Назначение медикаментозной терапии являлось составной частью междисциплинарной программы коррекции, реабилитации и профилактики школьной неуспеваемости, осуществлявшейся психиатром (и педиатром) Центра. В основной группе медикаментозная коррекция проводилась у 77 дошкольников, что составило 100%. В контрольной группе лечение в условиях Центра получали 16 (20,7%) детей. Преобладала гомеопатическая терапия. Остальные (61ребенок-70,3%) дети медикаментозное лечение не получали ни в Центре, ни в других учреждениях. Для определения достигнутого эффекта проводилось повторное психиатрическое, а при необходимости и психологическое, дефектологическое и параклинические (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ) обследования. Это давало дополнительную возможность для оценки эффективности и безопасности проводимого лечения, а также для его коррекции.

Результатом применения разработанной дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи у детей с ЗПР в условиях реабилитационного центра явилось улучшение психического здоровья, которое отмечалось у 94,5% дошкольников основной группы и у 40,3% дошкольника контрольной группы. Различия были статистически достоверны (р<0,05).

Стабилизация соматического состояния отмечалась у 35% детей основной группы, у которых применялась разработанная модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи, и у 15% детей контрольной группы, прошедших традиционный курс коррекционных мероприятий. Различия статистически достоверны при р<0,05.

Итоги психолого-медико-социальной реабилитации (оцениваемые по шкале общего клинического впечатления) были следующими: в основной группе положительная динамика в состоянии детей отмечалась у 87% дошкольников, тогда как в контрольной - только у 9% детей; незначительная положительная динамика в основной группе отмечалась у 12%, а в контрольной - 57% детей; без динамики в основной группе остались 1,3%, тогда как в контрольной группе - 24,7%; отрицательная динамика наблюдалась у 9% детей контрольной группы и 0% в основной группе.

Различия в группах сравнения после проведения реабилитационных мероприятий носят статистически достоверный характер (р<0,05).

Из основной группы в массовой школе учится 83,5% детей и 39% детей - из контрольной группы. По программе школы VIII-го вида обучаются 9% детей из контрольной группы и ни одного ребенка из основной группы. Продолжили реабилитацию в связи с неполной адаптацией 15,5% детей из основной группы и 48% детей из контрольной группы. Отказались от реабилитации 1% из основной группы и 4% - из контрольной (р<0,05).

Катамнестически было прослежено 113 (73,3%) школьников: 64 (83%) ребенка из основной группы и 49 (63,6%) детей из контрольной группы. Школьная адаптация отмечалась у 92% детей основной группы и у 37% детей контрольной группы; школьная дизадаптация была выявлена у 8% детей основной группы и у 63% детей контрольной группы. Различия между группами носят статистически достоверный характер QX0.05).

Таким образом, результаты сравнительного анализа динамики психосоматического состояния детей и показателей их адаптации в процессе школьного обучения свидетельствуют о том, что разработанная нами модель коррекционной и профилактической помощи достаточно результативна и может быть использована как одно из направлений комплексной медико-психолого-педагогической работы в дошкольном и младшем школьном возрасте для детей с задержкой психического развития в условиях реабилитационного Центра.