Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом путем коррекции уровня лептина с помощью лазеротерапии

4845214

На правах рукописи

Донцов Александр Владимирович

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПУТЕМ КОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЛЕПТИНА С ПОМОЩЬЮ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Воронеж-2011

4845214

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Миздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 18 мая 2011 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Зуйкова Анна Александровна доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

10.

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в начале XXI века продолжают лидировать среди причин смертности населения развитых стран, в том числе и России (Чазов Е.И., 2008). В Российской Федерации ССЗ являются причиной смерти населения в 56,5% случаев, из них около половины приходится на смертность от ишемической болезни сердца (ИБС). По данным ГНИЦ профилактической медицины РФ, в нашей стране страдают ИБС почти 10 млн. трудоспособного населения (Оганов Р.Г. и соавт., 2007). В последние годы внимание исследователей привлекает связь частоты сердечно-сосудистых событий с особенностями реактивности самого организма-нарушениями углеводного, жирового обменов, гормональными сдвигами, среди которых особая роль отводится ожирению и инсулинорезистентности.

Во 2-й половине XX века сложилось представление о том, что ИБС, атеросклероз и сахарный диабет тип 2 имеют общие факторы риска, которые были объединены термином «метаболический синдром» (МС) (Бутрова С.А., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Hanefeld М„ 1980; Reaven G.M., Resnick L.M., 1993).

По современным представлениям МС характеризуется абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обменов и артериальной гипертензии. Сочетание различных метаболических расстройств создает условия для раннего развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений (Бутрова С.А., 2001; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2004; Мамедов М.О., 2005; Haffher S.M., 2006).

Основой МС эксперты Международной федерации диабета (IDF) считают абдоминальное ожирение (Zimmeta Р., 2005). В то же время ожирение рассматривается как фактор риска ИБС и сахарного диабета типа 2. В связи с этим большое значение имеет изучение механизмов участия ожирения в патогенезе ССЗ и, в частности ИБС. Одним из интенсивно изучаемых факторов, связывающих МС с ИБС, является продуцируемое адипоцитами гормонально-активное вещество - лептин, в физиологических условиях участвующий в поддержании стабильности массы тела (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006; Auwerx J., Staels В., 1998; Lopez-Candales А., 2001; Mojiminivi О.А., 2009).

В научной литературе отсутствуют исследования, посвященные изучению механизмов влияния лептина на комплекс метаболических расстройств липидного, углеводного обменов, системы перекисного окисления липидов и системы гемостаза у больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом.

3

Современные медикаментозные средства (статины, бета-адреноблокаторы, антитромбоцитарные средства и другие) позволили повысить эффективность лечения больных ИБС с MC. Однако их применение не обеспечивает необходимой коррекции обменных нарушений в организме у данной категории больных и не предотвращает в последующем развитие сердечно-сосудистых осложнений.

В последние годы активно изучаются возможности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в лечении больных атеросклерозом и ИБС (Маринова О.Ю., 1997; Бабушкина Г.В., 2003; Гейниц A.B., 2008). Среди лечебных эффектов НИЛИ наиболее изучены антиоксидантное, гиполипидемическое, противовоспалительное действия (Васильева Л.В. и соавт., 1996, 2000). При этом не изучены механизмы воздействия НИЛИ на лептин крови и сопряженные с его функцией метаболические сдвиги в организме больных ИБС с метаболическим синдромом, а значит не определены пути профилактики сердечно-сосудистых осложнений, что и обусловило актуальность данного исследования.

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом путем коррекции уровня лептина с помощью лазеротерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание лептина в крови больных ИБС с метаболическим синдромом.

2. Исследовать взаимосвязи уровня лептина с показателями, характеризующими состояние ожирения, липидного и углеводного обменов, инсулинорезистентности, перекисного окисления липидов, свёртывающей системы крови.

3. Оценить влияние медикаментозного лечения и лазеротерапии на метаболические факторы риска ИБС: уровень лептина, показатели липидного и углеводного обменов, системы перекисного окисления липидов и системы гемостаза.

4. Изучить особенности клинического течения ИБС с метаболическим синдромом у больных, получающих в комплексном лечении низкоинтенсивную лазеротерапию.

5. Разработать схему коррекции факторов сердечно-сосудистого риска у больных ИБС с метаболическим синдромом с помощью низкоинтенсивного лазерного облучения крови.

Научная новизна:

Проведено комплексное изучение уровней лептина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности, холестерина липопротеинов низкой плотности, общего холестерина, глюкозы, инсулина, гликированного гемоглобина, С-пептида, общей окислительной способности крови, окисленных липопротеинов низкой плотности, супероксиддисмутазы и показателей свертывающей системы крови у больных ИБС с метаболическим синдромом.

Установлено, что сочетание метаболического синдрома с ишемической болезнью сердца у больных приводит к повышению уровня лептина в крови, развитию атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности, усилению процессов перекисного окисления липидов, гиперкоагуляции крови.

Выявлена прямая корреляция концентрации лептина с уровнем триглицеридов, коэффициентом атерогенности, общей окислительной способностью крови, окисленными липопротеинами низкой плотности, глюкозой, инсулином, гликированным гемоглобином, индексом инсулинорезистентности и обратная с уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности и активностью супероксиддисмутазы.

Установлено, что патогенетическое действие НИЛИ на особенности течения метаболического синдрома у больных ИБС связано со снижением уровня лептина, атерогенности крови, инсулинорезистентности, окислительного стресса и тромбогенного потенциала крови по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

Доказано, что уменьшение выраженности метаболических факторов риска у больных ишемической болезнью сердца с помощью лазеротерапии сопровождается снижением частоты развития сердечно-сосудистых осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ожирение у больных ИБС сопровождается развитием гиперлептинемии.

2. Сочетание метаболического синдрома и ИБС у больных способствует развитию атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности, окислительного стресса и повышению тромбогенного потенциала крови.

3. Лазеротерапия в комплексе с медикаментозным лечением снижает уровень лептина в крови и более эффективно корригирует нарушения липидного, углеводного обменов, системы перекисного окисления липидов, свертывающей системы крови по сравнению с традиционной медикаментозной терапией у больных ИБС с метаболическим синдромом.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного облучения крови в лечении больных ИБС с метаболическим синдромом способствует снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений.

Практическая значимость:

Выявленное повышение уровня лептина у больных ИБС с метаболическим синдромом ассоциируется с рядом сердечно-сосудистых факторов риска: атерогенной дислипидемией, инсулинорезистентностью, усилением перекисного окисления липидов, гиперкоагуляцией, которые недостаточно корригируются стандартной медикаментозной терапией.

Разработан способ отбора пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом для дополнительного назначения лазеротерапии на основании учета комплекса биохимических показателей крови (заявка на изобретение № 2010132043 RU от 29.07.2010г.).

Разработана модифицированная методика лазеротерапии путем надвенного лазерного облучения крови, являющегося атравматическим, безопасным и эффективным способом воздействия.

Включение лазеротерапии в комплексное лечение больных ИБС с метаболическим синдромом способствует снижению частоты развития сердечнососудистых осложнений на протяжении 6 месяцев после 10 дневного курса лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в работу стационарных отделений МУЗ ГКБ № 7 и № 20 г.Воронежа, а также в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко и кафедры эндокринологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом терапии ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко и общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. H.H. Бурденко. Результаты работы обсуждены на IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010); на научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 75-летию ВолГМУ (Волгоград, 2010); на XXXIV Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Судак, 2010); на V Всероссийской конференции молодых ученых -

медиков (Воронеж, 2011); на XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для кандидатских диссертаций.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав с результатами исследования и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 20 таблиц, 23 рисунка и 3 схемы. Список литературы включает 201 источник (93 отечественных и 108 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 157 больных с хроническими формами ИБС, прошедшие курс лечения в стационарных отделениях городских клинических больниц № 7 и №20 г. Воронежа. Из них мужчин было 58, женщин - 99, средний возраст пациентов равнялся 57,5±7,8 лет. Для определения нормальных значений исследуемых показателей была сформирована группа из 40 здоровых лиц обоего пола, средний возраст которых составлял 26,3±7,2 года.

Критерии включения в исследование: метаболический синдром, стабильная стенокардия напряжения 1-Ш ФК (по классификации КУНА), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), аритмическая форма ИБС, добровольное информированное согласие пациента.

Критерии исключения: хроническая декомпенсированная сердечная недостаточность, онкологические заболевания, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность, фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам.

Диагноз ИБС основывался на наличии типичной клинической картины стенокардии, документально подтвержденного перенесенного ИМ, ЭКГ-картины нарушений сердечного ритма, регистрации депрессии сегмента БТ на 1 мм и более в двух смежных отведениях при суточном мониторировании ЭКГ в отведениях.

Диагноз МС основывался на критериях, разработанных экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Российского медицинского общества по артериальной гипертензии (2009).

7

Все пациенты были разделены на 3 группы:

1-я группа - 112 больных ИБС с метаболическим синдромом, которые в зависимости от вида лечения были разделены на 3 подгруппы:

1а - 48 больных ИБС с МС, получивших в комплексной терапии медикаментозное лечение и лазеротерапию по предлагаемой методике (ЛТ+МТ)

16-44 больных ИБС с МС, получивших только стандартную медикаментозную терапию (МТ)

1в - 20 больных ИБС с МС, получивших стандартную медикаментозную терапию и имитацию лазеротерапии (МТ+плацебо)

2-я группа - контрольная (для определения исследуемых показателей) - 45 больных ИБС без МС, получивших медикаментозную терапию

3-я группа - 40 здоровых лиц для определения нормальных значений исследуемых показателей.

Клинико-лабораторные исследования у больных проводили на 1-2-й день при поступлении в стационар и на 11-12-й день лечения. После выписки пациенты продолжали получать лекарственную терапию, начатую в стационаре. Повторно лабораторные исследования проводили через 3 и 6 месяцев. Отдалённые клинические результаты изучали на протяжении 6 месяцев от момента включения больных в исследование.

Фармакологическое лечение больных хронической ИБС проводилось согласно Рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 г. (включая бета-адреноблокаторы, нитраты, антиагреганты, ингибиторы АПФ, статины).

Для лазеротерапии использовался лазерный полупроводниковый терапевтический аппарат «Матрикс-ВЛОК» производства Научно-исследовательского центра «Матрикс» (Россия). Применялась модифицированная методика «ВЛОК-405» А.В. Гейница и C.B. Москвина (2009) с использованием надвенного облучения локтевых сосудов. Была использована излучающая головка КЛ-ВЛОК-405 с мощностью на конце световода 2,5 мВт и длиной волны 0,63 мкм. Курс терапии предусматривал 10 процедур по 30 минут ежедневно.

Больным в третьей подгруппе на фоне стандартной медикаментозной терапии имитировалось лечение низкоинтенсивным лазерным облучением крови (НЛОК), аппарат не включался (подгруппа МТ+плацебо).

Клиническое обследование пациентов включало сбор анамнеза, физическое обследование (с занесением данных в специально разработанную

8

формализованную форму истории болезни), измерение антропометрических данных: рост, масса тела, окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), расчет индекса массы тела (ИМТ). Больные вели дневники самонаблюдения, где отмечались частота приступов стенокардии и нарушений ритма сердца, потребность в нитратах короткого действия, уровень артериального давления.

Среди обследованных пациентов с ИБС у 70,1% больных (110 человек) отмечалась стабильная стенокардия напряжения, причем у большинства преобладала стабильная стенокардия 2-го функционального класса - 56,4% (62 человека), инфаркт миокарда перенесли - 10,8% (17 человек), компенсированная хроническая сердечная недостаточность выявленау 100% больных (157 человек).

Лептин, окисленные липопротеины низкой плотности (окисленные ЛПНП) и супероксиддисмутазу (СОД) определяли иммуноферментным методом на анализаторе ИФА-ридер («Пикон», Россия) с использованием реагентов компании Biomedica (Германия) и Bender MedSystem (Австрия). Глюкозу крови исследовали на автоматическом биохимическом анализаторе Flexor Е с использованием наборов фирмы DiaSys (Германия). Общий холестерин (общий ХС), триглицериды (ТГ), гликированный гемоглобин (HbAlc) определяли спектрофотометрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Flexor Е с использованием стандартизованных и сертифицированных диагностических наборов Biocon и Biosystems (Германия). Холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) измеряли спектрофотометрически ферментативным методом с использованием полимера и детергента фирмы «Гален». Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) определяли расчетным методом по формуле W. Friedewald (1972), холестериновый коэффициент атерогенности (КХА) (коэффициент атерогенности - КА) по формуле, предложенной А.Н. Климовым (1977), индекс инсулинорезистентности (НОМА-IR) по формуле, разработанной D. Matthews (1985). Общую окислительную способность (ООС) крови исследовали энзиматическим пероксидазным тестом на анализаторе ИФА-ридер («Пикон», Россия) с использованием реагентов компании Labor Diagnostika (Германия). С-пептид и инсулин определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа на автоматической иммунохемилюминесцентной системе Immulitte 2000 с использованием реагентов фирмы Siemens (Германия). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) плазмы крови, протромбин по Квику, тромбиновое время, фибриноген определяли на оптико-механическом коагулометре АПГ-2 (Юнимед, Россия) с использованием реактивов фирмы РЕНАМ (Россия).

Для статистической обработки полученных данных использовался пакет прикладных программ STATISTICA version 6.0. Количественные данные представлены как медиана (Me) и верхняя и нижняя квартили (25% -75%). Качественные переменные сравнивали с помощью критерия хи-квадрат или точного метода Fisher. Сравнение количественных переменных проводили с помощью критерия рангов Wilcoxon для зависимых переменных и U-теста Mann-Whitney для независимых групп. Для сравнения нескольких независимых групп использовали тест Kruskal-Wallis. Для анализа корреляций между изучаемыми признаками применяли непараметрический критерий Spearman. Статистически значимыми считали различия при уровне р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Изучены особенности метаболических расстройств у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия признаков метаболического синдрома (табл. 1).

Таблица 1.

Показатель Больные ИБС (п=157) Здоровые лица (п=40)

Больные ИБС с МС (п=112) Больные ИБС без МС (п=45)

Лептин, нг/мл 27,6 (23,2-31,1)*# 11,8(7,9-12,9)* 7,6 (6,51-9,23)

ТГ, ммоль/л 2,67 (2,45-2,82)*# 1,6 (0,63-2,06)* 1,35(1,09-1,83)

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,96 (0,77-2,03)*# 1,09 (0,92-1,22)* 2,76 (2.1-2,94)

ХС ЛПНП, ммоль/л 3.57(3,08-4,12)*# 2,86 (2,27-3,5)* 1,06 (0,97-1,16)

ХС общий, ммоль/л 6,72 (5,75-7,32)*# 5,23 (4,84-6,08)* 5,02 (4,3-5,31)

КА 4,92 (3,93-6,3)*$ 3,96 (3,48-5,34)* 2.25 (1,92-2,75)

ООС, ммоль/л 2,94 (2,55-3,49)*# 2,6 (2,25-3,09)* 1,96 (1,68-2,22)

ЛПНП окисленные, нг/мл 126 (99-150)*# 114(97,6-137,5)* 60,2 (40,5-72,4)

СОД, нг/мл 0,67 (0,52-0,88)* 0,63 (0,46-0,84)* 0,84 (0,77-0,89)

АЧТВ, сек. 35 (31,9-38,4)* 36 (32-40) 37,6 (34-38)

Протромбин, % 105 (96,3-115)* 103 (99-112)* 98 (95-101)

Тромбиновое время, сек. 15,8(13,4-18,1)* 15,9(14,7-16,8)* 16,7(14,2-15,8)

Фибриноген, г/л 3,15 (2,8-3,45)*$ 2,88 (2,4-3,4)* 2.39(2,03-2,9)

Глюкоза, ммоль/л 7,71 (7,5-8,48)*# 5,39 (4,9-6,4)* 4,3 (3,9-5,7)

Инсулин, мкМЕ/мл 12,7 (11,02-16,49)*# 8,69 (7,3-10,2)* 6,8 (6,15-7,87)

НЬА1с,% 6,7 (4,8-7,5)*# 5,5 (5,1-6,0)* 4,4 (4.2-5,5)

С-пептид, нг/мл 3,07 (2,49-3,83)*# 2,27(2,09-3,01)* 1,8(1,5-2,08)

НОМА-Ш, ед. 5,27 (3,42-6,61)*$ 2,23 (1,74-2,85)* 1,5 (1,27-1,76)

*- р<0,05 по сравнению с здоровыми лицами # - р<0,05 по сравнению с больными ИБС без МС

Сравнительный анализ биохимических показателей липидного, углеводного спектров крови, состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной системы, системы свертывания крови у больных ИБС с МС и больных ИБС без МС показал наличие статистически значимых различий

10

изучаемых параметров в обеих группах больных относительно здоровых лиц, но более глубокие нарушения метаболизма выявлены у группы пациентов с признаками метаболического синдрома (р<0,05).

Для больных ИБС с МС были характерны более выраженные: атерогенная дислипидемия (повышение уровней ТГ, ХС ЛПНП, общего ХС и снижение ХС ЛПВП), тощаковая гипергликемия и гиперинсулинемия, усиление активности компонентов системы ПОЛ (повышение ООС крови и уровня окисленных ЛПНП), склонность к гиперкоагуляции (повышение уровня фибриногена) по сравнению с больными ИБС без МС (р<0,05 для всех показателей) (табл. 1).

Большой интерес представлял вопрос о содержании лептина в крови у больных ИБС по сравнению с группой здоровых лиц. Установлено, что наименьшая его концентрация определялась у здоровых лиц (3-я группа) - 7,6 (6,51-9,23) нг/мл, более высокая у больных ИБС без признаков МС - 11,8 (7,912,9) нг/мл (2-я группа), а наибольшая у пациентов ИБС с признаками МС - 27,6 (23,2-31,1) нг/мл (1-я группа) (рис. 1).

УапаЫе: Лептин. нг/мл

Код группы

□ Мейшп I I 25% -75% I Моп-ОшИег Ягище

Рис. 1. Уровни лептина у больных ИБС с МС (1-я группа), у больных ИБС без МС (2-я группа)

и здоровых лиц (3-я группа)

Корреляционный анализ связей уровня лептина с рядом клинических характеристик больных и биохимических параметров показал, что уровень лептина имел прямую корреляцию с окружностью талии (г=0,33) и индексом массы тела (г=0,21). Наиболее тесные связи лептина установлены с показателями углеводного обмена - уровнями глюкозы (г=0,69), инсулина (г=0,63), НЬА1с (г=0,53), а также с концентрацией в крови ТГ (г=0,61) и КА (г=0,47). Выявлена прямая корреляция лептина с показателями окислительного стресса - ООС

крови (г=0,48) и уровнем окисленных ЛПНП (г=0,42). При повышении лептина происходило увеличение индекса НОМА-IR (г=0,7). Обратная корреляция отмечена с уровнем ХС ЛПВП (г = -0,49) и активностью СОД (г = -0,32).

С учётом того, что методика определения лептина в настоящее время является малодоступной для широкого использования на практике, нами был предложен способ скринингового определения уровня лептина. Для этого с помощью метода множественной линейной регрессии было выведено уравнение, которое позволило рассчитать уровень лептина по нескольким простым клинико-лабораторным показателям:

Лептин = - 7,36 + 3,99-Триглицериды + 1,66-Глюкоза + 0,35-ИМТ

Корреляционный анализ позволил установить наличие сильной положительной связи между предсказанными и наблюдаемыми значениями исследуемого признака: г = 0,74; р < 0,001.

Из вышеизложенного следует, что для скринингового определения уровня лептина в крови у больных ИБС с МС можно использовать доступные антропометрические (ИМТ) и биохимические (триглицериды и глюкоза) показатели.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о выраженных метаболических расстройствах в организме больных ИБС, имеющих признаки метаболического синдрома. Патологические изменения со стороны жирового, углеводного обменов, свертывающей системы крови вовлечены в «порочный круг», где, подобно цепной реакции, происходят нарушения на клеточном, органном и организменном уровнях, и каждый последующий этап неразрывно связан с предыдущим. Ключевым пусковым звеном в этой цепи являются нарушения в системе функционирования лептина - гормона, секретируемого адипоцитами пропорционально массе жировой ткани (Kelesidis Т., 2010).

Антропометрические исследования показали, что больные ИБС с признаками МС в отличие от больных ИБС без признаков МС имеют висцеральный тип ожирения (окружность талии - 119 (107-130) см, отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) - 1,06 (1,04-1,1), ИМТ > 25,0). В условиях висцерального ожирения, что подтверждают ряд ученых (Considine R.V. et al., 1996; Korbonits M. et al., 1997; Bonora E. et al., 1998), у пациентов развивается лептинорезистентность - нарушение чувствительности рецепторов центрального и периферических звеньев к лептину, и этот фактор становится главной причиной каскада патологических реакций в организме больных с ИБС, формирующих состояние метаболического синдрома (схема 1).

Схема 1. Развитие метаболических нарушений в организме больных в условиях гиперлептинемии

При лептинорезистентности в организме увеличивается образование триглицеридов, усиливается неокислительный путь метаболизма свободных жирных кислот (СЖК) и образование жирных кислот из глюкозы, что вызывает развитие липотоксических нарушений. Атерогенная дислипидемия последовательно приводит к инсулинорезистентности, к гиперинсулинизму, толерантности к глюкозе, окислительному стрессу, а далее к метаболическому синдрому, артериальной гипертензии, сахарному диабету тип 2, атеросклерозу и ишемической болезни сердца.

Для сравнительной оценки эффективности медикаментозной и лазерной терапии в сочетании с медикаментозной проведен анализ изменений метаболических факторов риска после стационарного лечения больных, через 3 и 6 месяцев после его окончания.

Влияние МТ и МГ в сочетании с НИЛИ на уровень лептина и липидный спектр крови представлено на рис. 2. В подгруппе больных, получивших только стандартное лечение, уровень лептина статистически значимо не изменился (р>0,05), хотя под влиянием терапии, включавшей статины, произошло

умеренное снижение концентрации ХС ЛПНП на 11,6%, общего ХС на 8,7% и КА на 10,1% в сравнении с состоянием до лечения (р<0,05 для всех показателей). Напротив, в подгруппе пациентов, получивших курс лазерной терапии на фоне МТ, зарегистрировано более значимое снижение уровня лептина на 48,6% (р<0,05) и ослабление атерогенности крови: уменьшение содержания ТГ на 23,7%, ХС ЛПНП на 27,2%, общего ХС на 21,8%, снижение КА на 20,0% и повышение уровня ХС ЛПВП на 19,0% относительно состояния до лечения (р<0,05 для всех показателей).

Легаин ТГ ХС ХС ХС КА ЛПВП ЛПНП общий

Рис. 2. Изменения уровня лептина и липидного спектра крови у больных ИБС с МС при различных видах терапии по отношению к их значениям до лечения (* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения)

Воздействие НИЛИ сопровождалось также коррекцией показателей системы ПОЛ и антиоксидантной защиты: снижением ООС крови на 18,4%, окисленных ЛПНП на 28,5% и усилением активности фермента антиоксидантной защиты - СОД на 20,6% (р<0,05 для всех показателей), что не было отмечено в подгруппе больных с МТ (р>0,05) (рис. 3).

30 /

# 20 Т в ю -г

I 0}

| -10 -г -20 ■)' -30

Рис. 3. Изменения показателей системы ПОЛ и антиоксидантной системы у больных ИБС с МС при различных видах терапии по отношению к их значениям до лечения (* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения)

В подгруппе ЛТ+МТ зарегистрировано также статистически значимое снижение прокоагуляционного потенциала крови: увеличение АЧТВ на 14,4% и тромбинового времени на 6,5%, снижение протромбина на 7,5% и уменьшение концентрации фибриногена на 14,3% (р<0,05 для всех показателей). В подгруппе больных с МТ аналогичных позитивных изменений не наблюдалось (р>0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Изменения показателей свёртывающей системы крови у больных ИБС с МС при различных видах терапии по отношению к их значениям до лечения

(* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения)

Получены данные, свидетельствующие о положительном эффекте лазеротерапии в коррекции нарушений углеводного обмена у больных ИБС с метаболическим синдромом. Так, проведение курса НИЛИ на фоне медикаментозного лечения способствовало снижению уровня глюкозы на 36,1%, инсулина на 43,8%, НЬА1с на 10,2%, С-пептида на 9,1% и уменьшению индекса НОМА-Ш на 51,4% по сравнению с состоянием до лечения (р<0,05 для всех показателей). В подгруппе больных, леченных только традиционной МТ, статистически достоверной динамики указанных показателей к окончанию стационарного лечения не зарегистрировано (р>0,05) (рис. 5).

о —¡¡¡£= -10

-20 -30 -40

-50 -60

_В ЛТ+МТ □ МТ

Глюкоза Инсулин НЬА1с С-пегтпщ

Индекс НОМА

Рис. 5. Изменения показателей углеводного обмена у больных ИБС с МС при различных видах терапии по отношению к их значениям до лечения (* - р<0,05 по сравнению с показателями до лечения)

Согласно результатам исследований статистически значимых различий в уровне лептина, показателей лииидного, углеводного обменов, системы ПОЛ и системы гемостаза у больных ИБС с MC при проведении только стандартной терапии (подгруппа МТ) и стандартной терапии с имитацией лазеротерапии (подгруппа МТ+плацебо) не отмечено.

Таким образом, ближайшие результаты лечения больных ИБС с метаболическим синдромом свидетельствуют о несомненном преимуществе дополнительного использования НИЛИ в комплексной терапии. Курс лазеротерапии нивелировал атерогенную дислипидемию, инсулиноре-зистентность, нарушения в системе перекисного окисления липидов и системе гемостаза.

Учитывая данные литературы о том, что благоприятные метаболические изменения у больных ИБС могут сохраняться до 3-6 месяцев после курса лазеротерапии (Гейниц A.B. и соавт., 2008; Амиров Н.Б., 2008), мы провели оценку динамики изучаемых параметров крови через 3 месяца после завершения стационарного периода лечения.

Установлено, что повышенный уровень лептина на протяжении всего 3-месячного периода наблюдения у больных в подгруппе стандартной МТ не менялся (р>0,05). При этом у больных, получивших дополнительно курс лазеротерапии, уровень лептина оставался ниже на 40,3% в сравнении с состоянием до лечения (р<0,05). В отношении показателей липидного спектра крови отмечалась положительная динамика в обеих подгруппах пациентов, т.к. они все получали липидснижающую терапию. Однако у больных, леченных НИЛИ, по сравнению с пациентами, получившими только МТ, имело место более выраженное снижение уровня ТГ (на 17,7% против 2,1%), общего ХС (на 22,8% против 8,1%), ХС ЛПНП (на 23,9% против 15,0%) и КА (на 28,5% против 17,6%), а также более высокий уровень концентрации ХС ЛПВП (на 14,4% против 4,2%) относительно состояния до лечения (р<0,05 для всех показателей в подгруппе ЛТ+МТ).

При анализе функционирования системы ПОЛ и антиоксидантной защитьг выявлено, что исследуемые показатели в подгруппе МТ на протяжении всего периода наблюдения статистически значимо не изменились (р>0,05). Наряду с этим, в подгруппе ЛТ+МТ антиоксидантный эффект, полученный по окончании курса лечения в стационаре, сохранялся к концу 3 месяца наблюдения, что выражалось в более низких уровнях ООС крови (на 13,0%), окисленных ЛПНП (на 25,2%) и в повышении активности СОД (на 19,0%) по сравнению с аналогичными показателями до лечения (р<0,05 для всех показателей).

16

Динамическое наблюдение за состоянием свёртывающей системы крови в подгруппе МТ также не выявило статистически значимых изменений исследуемых параметров (р>0,05), в то время как в подгруппе ЛТ+МТ за тот же период времени уровни АЧТВ и тромбинового времени оставались выше исходных значений (на 6,9% и 5,2% соответственно, р<0,05), а уровни протромбина и фибриногена - ниже (на 6,5% и 12,7% соответственно, р<0,05).

Поскольку нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность являются важными компонентами метаболического синдрома, значимым представлялся сравнительный анализ влияния на них НИЛИ в комплексе с медикаментозной терапией и отдельно традиционной терапии без НИЛИ по истечении 3 месяцев наблюдения после стационарного лечения. Установлено, что уровни глюкозы, инсулина, НЬА1с и С-пептида у больных ИБС с МС, получивших ЛТ+МТ, оставались на более низком уровне (на 33,2%, 40,6%, 19,5% и 17,1% соответственно) относительно состояния до лечения (р<0,05 для всех показателей). В подгруппе МТ уровни глюкозы, инсулина, НЬА1с и С-пептида изменились статистически незначимо - на 2,1%, 5,6%, 1,2% и 0,9% соответственно (р>0,05 для всех показателей). Более выраженным оказалось различие по показателю инсулинорезистентности - НОМА-Ш, который в подгруппе ЛТ+МТ был ниже показателя до начала лечения на 47,1% (р<0,05), а в подгруппе МТ статистически значимо не изменился (р>0,05).

В течение 6-месячного периода наблюдения за больными ИБС с метаболическим синдромом из нашего исследования выбыло по различным причинам 11 человек, в связи с чем метаболические изменения и исходы заболевания удалось проследить у 81 пациента (у 42 больных в подгруппе 1а и у 39 больных в подгруппе 16).

Проспективное наблюдение за больными ИБС с метаболическим синдромом в течение полугода после окончания стационарного лечения позволяет констатировать выраженный пролонгированный лечебный эффект НИЛИ. Обращает внимание сохранение стойкой положительной динамики уровня лептина и исследуемых показателей липидного, углеводного статусов крови, системы ПОЛ и свертывающей системы крови в сторону снятия напряженности метаболических нарушений у больных.

Нами выявлено, что при продолжающемся лечении больных с применением статинов через 6 месяцев наблюдения в обеих подгруппах имело место снижение уровней ХС ЛПНП, общего ХС и КА (р<0,05 для всех показателей). При этом в подгруппе ЛТ+МТ определялась более выраженная положительная динамика показателей: уровни лептина на 37,8%, ТГ на 20,0%,

17

ХС ЛПНП на 28,6%, общего ХС на 27,3%, КА на 27,5% были ниже, а уровень ХС ЛПВП на 12,4% выше по сравнению с состоянием до лечения (р<0,05 для всех показателей).

На фоне стандартной МТ у больных ИБС с МС не отмечено статистически значимых изменений уровней ООС, окисленных ЛПНП и СОД (р>0,05 для всех показателей). Напротив, у больных, получивших курс НИЛИ в комплексной терапии, продолжало регистрироваться стабильное состояние изучаемых компонентов ПОЛ: сниженные уровни ООС сыворотки крови (на 5,7%), окисленных ЛПНП (на 16,0%) и увеличенная активность СОД (на 11,1%) относительно состояния до лечения (р<0,05 для всех показателей).

В подгруппе больных с курсом НИЛИ уровни протромбина и фибриногена зафиксированы ниже (на 4,7% и 14,3% соответственно), а значение АЧТВ выше (на 4,3%) по сравнению с состоянием до лечения (р<0,05 для всех показателей). В подгруппе больных, леченных только МТ, аналогичные показатели за тот же период времени статистически значимо не изменились (р>0,05).

Результаты исследования указывают на нивелирующий эффект лазерной терапии относительно углеводного статуса пациентов. Так, в подгруппе больных, получивших НИЛИ, уровни глюкозы на 31,5%, инсулина на 38,5%, НЬА1с на 16,4%, С-пептида на 13,1%, индекс НОМА-Ж на 46,1% оставались достоверно более низкими по сравнению с их значениями до начала лечения (р<0,05 для всех показателей). У больных, получивших только стандартную терапию, значения аналогичных показателей за данный период времени статистически значимо не изменились (р>0,05 для всех показателей).

Учитывая наличие подобной положительной динамики биохимических показателей крови под влиянием НИЛИ, большой практический интерес представлял анализ отдаленных клинических результатов (в течение 6 месяцев), при котором регистрировалась частота неблагоприятных событий и исходов в сравниваемых подгруппах, включая случаи острого инфаркта миокарда (ОИМ), нестабильной стенокардии (НС), инсультов (ОНМК), хирургической реваскуляризации миокарда, госпитализаций по поводу ИБС, внезапной сердечной смерти (ВСС), а также случаи сердечно-сосудистой смерти (ССС).

Установлено, что в подгруппе ЛТ+МТ частота ОИМ была ниже в 2,1 раза, нестабильной стенокардии в 1,8 раза, ОНМК в 1,1 раза, хирургической реваскуляризации миокарда в 1,5 раза, госпитализаций по поводу сердечнососудистых причин в 1,9 раза, внезапной сердечной смерти в 1,1 раза, сердечнососудистой смерти в 1,1 раза (рис. 6).

50 40

30 -{'

20

10

еЛ е*Т гн Л

И ЛТ+МТ □ МТ

ипм НС иНМХ Реваск Госпггг ВСС СС смерть

Рис. 6. Сравнительная частота сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС с МС при различных видах терапии

(* - р<0,05 достоверность различий между ЛТ+МТ и МТ)

При этом статистически значимыми были различия между подгруппами по частоте развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых причин. Средняя длительность пребывания в стационаре больных из подгруппы ЛТ+МТ составила 12±2,1 койко-дня в отличие от больных в подгруппе МТ - 14±2,3 койко-дня (р<0,05).

Схема 2 демонстрирует положительный лечебный эффект НИЛИ у больных ИБС с метаболическим синдромом, установленный нами в процессе настоящего исследования.

Схема 2. Механизмы лечебного действия лазеротерапии у больных ИБС с метаболическим синдромом

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что дополнительное использование НИЛИ на фоне стандартного медикаментозного лечения у больных ИБС с метаболическим синдромом приводит к положительной динамике метаболических процессов в организме, что, возможно, связано с восстановлением чувствительности центральных и периферических рецепторов к лептину. В условиях снятия блокады рецепторного аппарата и ослабления лептинорезистентности гормон лептин активно потребляется тканями организма и, как следствие этого, наблюдается снижение его содержания в сыворотке крови. Одновременно начинают проявляться физиологические эффекты действия лептина в организме в виде нивелирования атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности, снижения тромбогенного потенциала крови, ослабления окислительного стресса и усиления антиоксидантной защиты организма.

Итогом положительного действия лазерного облучения крови на клеточном и органном уровнях является коррекция клинических проявлений метаболического синдрома у больных ИБС. Полученные при использовании НИЛИ положительные метаболические изменения, как свидетельствует проспективное наблюдение, способствуют снижению частоты развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС с метаболическим синдромом.

Выводы

¡.Уровень лептина в крови больных ИБС с метаболическим синдромом превышает его значение у здоровых лиц в 3,6 раза.

2. Повышение уровня лептина в крови ассоциируется с абдоминальным ожирением, развитием атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности, гиперкоагуляции крови, усилением процессов перекисного окисления липидов.

3. Использование лазеротерапии в комплексном лечении больных ИБС с метаболическим синдромом сопровождается более эффективным снижением уровня лептина, атерогенности плазмы крови, инсулинорезистентности, окислительного стресса и тромбогенного потенциала крови по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

4. Коррекция метаболических факторов риска ИБС с помощью лазеротерапии проявляется клиническим эффектом в виде снижения частоты развития острого инфаркта миокарда в 2,1 раза, нестабильной стенокардии в 1,8 раза, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых причин в 1,9 раза и уменьшения сроков пребывания пациентов в стационаре в среднем на 2 койко-дня.

5. Для коррекции метаболических факторов риска у больных ИБС в комплексную терапию рекомендуется включать низкоинтенсивную лазерную терапию путем лазерного облучения крови с использованием надвенного доступа, что обеспечивает доведение до циркулирующей в вене крови той же энергии, что и в случае внутривенного воздействия, но при меньшей трудоёмкости и большей безопасности.

Практические рекомендации

1. Для оценки сердечно-сосудистого риска у больных ИБС с метаболическим синдромом целесообразно определять сывороточный уровень лептина, который прямо коррелирует с выраженностью дислипидемии, инсулинорезистентностью, усилением перекисного окисления липидов, повышением тромбогенного потенциала крови.

2. Для скринингового выявления пациентов с высоким уровнем лептина предложен способ расчёта его концентрации, исходя из доступных на практике клинико-лабораторных показателей:

Лептин = - 7,36 + 3,99-Триглицериды + 1,66-Глюкоза + 0,35-ИМТ

3. Для снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется использовать в комплексном лечении больных ИБС с метаболическим синдромом лазерное облучение крови путем надвенного облучения локтевых сосудов с использованием излучающей головки КЛ-ВЛСЖ-405 с мощностью на конце световода 2,5 мВт, длиной волны 0,63 мкм, по 30 минут, 10 ежедневных процедур.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Донцов A.B. Оксидативный стресс, инсулинорезистентность и уровень лептина у больных ИБС с метаболическим синдромом / A.B. Донцов, Л.В. Васильева // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, № 2. -С. 78-80.

2. Донцов A.B. Лептин и ишемическая болезнь сердца / A.B. Донцов // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. XVII, № 2. - С. 115-117.

3. Донцов A.B. Ожирение и инсулинорезистентность у больных ишемической болезнью сердца на фоне метаболического синдрома / A.B. Донцов, Л.В. Васильева // Человек и здоровье : науч.-практ. вестник. - Курск, 2010. - № 2. -С. 48-51.

Статьи и материалы конференций:

4. Донцов A.B. Анализ возрастных особенностей течения метаболического

синдрома у больных ишемической болезнью сердца / A.B. Донцов, JI.B. Васильева // Современный мир, природа и человек : сб. науч. тр. : в 2 т. -Томск, 2009. - Т. 1, № 2. - С. 66-67.

5. Донцов A.B. Характеристика отдельных компонентов метаболического

синдрома у больных ишемической болезнью сердца / A.B. Донцов // Вестник молодежного инновационного центра. - Воронеж, 2009. - Вып. II. - С. 30-33.

6. Донцов A.B. Инсулинорезистентность и уровень лептина при метаболическом

синдроме / A.B. Донцов // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков : в 2 т. - Курск, 2010. — Т. 1. - С. 346-348.

7. Донцов A.B. Особенности липидного обмена у больных с метаболическим

синдромом / A.B. Донцов // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков : в 2 т. - Курск, 2010. - Т. 1. - С. 348350.

8. Донцов A.B. Клинический эффект коррекции метаболических факторов

сердечно-сосудистого риска у больных ИБС с помощью лазеротерапии / A.B. Донцов // Вестник молодежного инновационного центра (3-е издание). -Воронеж, 2010.-С. 17-19.

9. Донцов A.B. Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска у больных с

метаболическим синдромом с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения / A.B. Донцов // Применение лазеров в медицине и биологии : материалы XXXIV Международ, науч.-практ. конф. - Судак, 2010. - С. 1819.

10. Донцов A.B. Клиническая эффективность коррекции метаболических нарушений у больных ИБС и метаболическим синдромом с применением низкоинтенсивного лазерного излучения / A.B. Донцов // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, № 2. - С. 263-268.

П.Донцов A.B. Лептин и инсулинорезистентность при метаболическом синдроме / A.B. Донцов // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины : материалы 68-й науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с международ, участ., посвящ. 75-летию ВолГМУ. - Волгоград, 2010.-С. 147-148.

12. Донцов A.B. Эффективность НИЛИ в комплексной терапии больных ИБС с метаболическим синдромом / A.B. Донцов // Материалы V Всероссийской

конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими ВУЗами. - Воронеж, 2011. - С. 78-81.

13. Донцов А.В. Влияние лазеротерапии на уровень лептина и показатели углеводного обмена у больных ИБС с метаболическим синдромом / А.В. Донцов // Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими ВУЗами. - Воронеж, 2011. - С. 81-84

14. Dontsov A.V. Correction of metabolic disorders in patients with ischemic heart disease by means of laser therapy (XVI International congress on rehabilitation in medicine and immunorehabilitation, Paris, 2011 ) / A.V. Dontsov // International Journal on Immunorehabilitation. -2011. - Vol. 13, № 1. -P. 68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КХА (КА1 холестериновый коэффициент атерогенности

^ ' (коэффициент атерогенности)

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛТ лазеротерапия

МС - метаболический синдром

МТ - медикаментозная терапия

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НЛОК - низкоинтенсивное лазерное облучение крови

ООС - общая окислительная способность

ОТ/ОБ - отношение: окружность талии/окружность бедер

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СЖК - свободные жирные кислоты

СОД - супероксидцисмутаза

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

HbAlc - гликированный гемоглобин

НОМА IR (Homeostasis Model Assessment) - индекс инсулинорезистентности

Издательство «ИСТОКИ» 394043, г. Воронеж, ул. Ленина, 73, оф. 102 Телефон/факс (473) 253-57-97 E-mail: istoki-vrn@mail.ru

Подписано в печать 07.04.2011 г. Формат 60x80 1/16. Гарнитура «Times New Roman» Печать офсетная. Бумага офсетная. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №355.

Отпечатано в соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета. Типография «ИСТОКИ» 394043, г. Воронеж, ул. Ленина, 73, оф.102 Телефон/факс (473) 253-57-97