Профилактика рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах

Хоменко, Олег Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Профилактика рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах - тема автореферата по медицине

Хоменко, Олег Александрович Воронеж 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах

На правахрукописи

Хоменко Олег Александрович

ПРОФИЛАКТИКА РУБЦОВО-АТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ МЫШЦ В БЛИЖАЙШЕМ И ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПЕРИОДАХ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич

кандидат медицинских наук, Антипко Леонид Эмильевич

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет.

Защита состоится 20.10.2004 г. в ^^ на заседании диссертационного совета Д.208.009.01. при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

Автореферат разослан

.09.2004 г.

Учёный с е к р е ^--- "7^ ^— о в М.А.

диссертационного совета

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современной хирургии являются интраоперационное повреждение мышечной ткани при использовании ранорасширителей и ретракторов. Так, многие авторы отмечают, что после операций на позвоночнике одной из причин формирования локальной поясничной боли в отдаленном послеоперационном периоде является интраоперационная травма паравертебральных мышц (Г.С. Юмашев, 1972, W. Caspar, 1984, Y. Kawaguchi et al., 1996).

В результате продолжительной и достаточно грубой компрессии мышечной ткани ранорасширителем. при традиционной дискэктомии в ней происходит ряд необратимых изменений ишемического характера (R.W. Pedovitz, 1991; R.B. Heppenstall et al., 1986), что приводит к значительному повреждению или гибели мышечных волокон в зоне компрессии с последующим формированием грубых рубцово-атрофических изменений (Т. Sihvonen et al., 1993; G. Zoidl et al. 2003). Изучение современной литературы показывает большую частоту рецидивов локальных поясничных болей после данного вида оперативного лечения. Популяция больных с патологией позвоночника в большей степени представлена населением наиболее трудоспособного возраста, а количество операций в мире исчисляется сотнями тысяч в год (A.M. Хелимский, 2000).

Несмотря на существование большого количества разнообразных современных методов хирургического лечения поясничной боли, отмечается достаточно большое число пациентов, неудовлетворённых результатами операции (Н.М. Mayer, M. Brock, 1991), что, в ряде случаев, объясняется рецидивами локальной поясничной боли в результате рубцово-атрофических изменений мышц в отдаленном, послеоперационном периоде. Последнее послужило основанием для выделения проблемы синдрома неэффективных операций на позвоночнике (СНОП). По данным М. С. Гельфенбейна (2000), частота выявления синдрома неэффективной операции на позвоночнике колеблется от 15 % до 50 %. После традиционной дискэктомии данный синдром формируется в 15-20% случаев, а после операций с применением микрохирургической технологии в 10-12%. (А.Л. Кривошапкин с соавт., 2001).

Таким образом, для снижения степени интраоперационного повреждения мышц, возникает необходимость в защите мышечной ткани и повышения её устойчивости к повреждающим факторам (Y. Kawaguchi et al., 1998).

В последние годы в среде клиницистов возрос интерес к использованию озона при ишемическом повреждении органов и тканей. Ряд исследований, проведенных различными авторами, доказывают выраженный положительный эффект влияния озона на кислородный бюджет и метаболизм тканей, а также на стимуляцию репродуктивных способностей за счет активации тканевого дыхания (К.Н. Конторщикова, 1995; В.И. Булынин с соавт., 1995; И.Э Идов,

1997).

1*0'. г:-,-^.Vi

ь»бдиои<Ж

Вышеизложенное определяет необходимость дальнейшего изучения механизмов патогенеза повреждения мышечной ткани и разработки способов профилактики рубцово-атрофических изменений, в частности, при проведении традиционной дискэктомии. В настоящей работе приведен сравнительный анализ результатов местного интраоперационного применения озонированного раствора, его влияние на степень повреждения мышечной ткани и формирования послеоперационных рубцово-атрофических изменений.

Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения путем профилактики рубцово - атрофических изменений мышечной ткани, используя метод её защиты при местном интраоперационном применении озонированных растворов.

Задачи исследования. 1. Изучить значение морфологических изменений в паравертебральных мышцах в развитии последующих рубцово-атрофических изменений с целью обоснования методов профилактики.

2. Разработать методику местного интраоперационного применения озонированного раствора для защиты паравертебральных мышц от повреждающих факторов.

3. Обосновать эффективность и безопасность применения метода миопротекции в эксперименте у здоровых животных.

4. В соответствии с полученными экспериментальными данными разработать методику применения данного метода в клинической практике.

5. Доказать эффективность разработанной методики защиты паравертебральных мышц на основе изучения отдаленных результатов оперативного лечения и оценки качества жизни пациентов в сопоставлении их с результатами традиционного лечения.

Научная новизна исследования. В результате экспериментального исследования изучена степень и динамика повреждений мышечной ткани вследствие интраоперационной тракции.

В эксперименте изучено влияние местного применения озонированных растворов на степень интраоперационного повреждения и динамику формирования рубцово-атрофических изменений в послеоперационном периоде на примере паравертебральных мышц.

Экспериментально обоснована и доказана эффективность интраоперационного местного применения озонированных растворов для профилактики рубцово-атрофических изменений мышечной ткани в послеоперационном периоде.

Разработана методика клинического применения способа профилактики рубцово-атрофических изменений мышечной ткани на примере паравертебральных мышц при проведении традиционной дискэктомии. Проведен сравнительный анализ эффективности предложенного метода в клинических условиях.

Разработан новый метод снижения интраоперационного повреждения паравертебральных мышц для профилактики одного из компонентов синдрома неэффективных операций на позвоночнике.

Реализация результатов работы. Разработанный метод протекции паравертебральных мышц внедрен в клиническую практику в отделениях общей хирургии и нейрохирургии ГУЗ Воронежской областной клинической больницы № 1.

Материалы исследования используются на лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Воронежская государственной медицинской академия им Н.Н. Бурденко МЗ РФ».

По материалам диссертации подана заявка на изобретение, оформлено рационализаторское предложение, опубликовано 6 статей и тезисов докладов.

Основные положения диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2004); заседании проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» (Воронеж, 2004); совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» (Воронеж, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследований; двух глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 249 источников, в том числе 81 отечественных и 168 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 10 графиками и 21 рисунком.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный способ миопротекции обеспечивает снижение степени интраоперационной травмы паравертебральных мышц и последующего формирования рубцово-атрофических изменений.

2. Интраоперационное использование метода протекции паравертебральных мышц позволяет повысить эффективность хирургического лечения за счет снижения степени повреждения и формирования рубцово-атрофических изменений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

3. Применение предложенного метода при проведении традиционной дискэктомии способствует снижению интраоперационной травмы паравертебральных мышц и последующего формирования рубцово-атрофических изменений, выраженности локальной поясничной боли в отдаленном послеоперационном периоде, что, в совокупности ведет к повышению уровня качества жизни оперированных больных.

4. Предложенный метод миопротекции не представляет большой технической сложности и может быть внедрен в клиническую практику.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Настоящая работа состояла из двух блоков исследований — экспериментального и клинического.

Целью экспериментального исследования являлось изучение интраоперационной травмы паравертебральных мышц ранорасширителем; выявление общих патологических изменений, возникающих в мышцах при компрессии; разработка способа миопротекции и изучение степени влияния местного применения озонированных растворов на степень интраоперационной травмы паравертебральных мышц и динамику формирования рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц.

. Экспериментальные исследования проведены в два этапа, по 3 серии опытов в каждом.

Таблица 1.

Распределение лабораторных животных по группам.

Группы животных Количество животных

1-ая серия 2-ая серия 3-я серия

1-ая контрольная 6 - 6- 6

2-ая 6 6 6

экспериментальная

Всего 12

I этап исследований был посвящен изучению степени интраоперационного повреждения паравертебральных. мышц ранорасширителем при операции на поясничном отделе позвоночника у животных. Исследования проведены на 6 беспородных собаках массой 6-9 кг, приблизительно одного возраста, без учета пола. Было выполнено три серии опытов.

В 1-й серии опытов изучали степень интраоперационного повреждения паравертебральных мышц после компрессии 1 час..

Во 2-й серии опытов изучали характер интраоперационного повреждения паравертебральных мышц у животных на 14 сутки после компрессии.

В 3-й серии опытов исследовали степень интраоперационного повреждения паравертебральных мышц на 30 сутки после компрессии. Параллельно оценивали динамику регенерации мышечной ткани, степень формирования рубцовой соединительной ткани.

II этап исследований был посвящен разработке метода миопротекции. Исследования проведены на 6 беспородных собаках массой 6-9 кг, приблизительно одного возраста, без учета пола. Так же было выполнено три серии опытов.

В 1-й серии опытов изучали степень интраоперационного повреждения паравертебральных мышц ранорасширителем при операции на поясничном отделе позвоночника у животных после компрессии 1 час и обработки паравертебральных мышц озонированным 0,9% раствором NaCl.

Во 2-й серии опытов оценивали эффективность обработки паравертебральных мышц у животных озонированным 0,9% раствором на 14 сутки. При этом определяли общее состояние лабораторных животных, проводили биопсию паравертебральных мышц, гистологические исследования, оценивали динамику интраоперационного повреждения паравертебральных мышц ранорасширителем при операции на поясничном отделе.

В 3-й серии опытов оценивали эффективность обработки паравертебральных мышц у животных озонированным 0,9% раствором на 30 сутки. Также определяли общее состояние лабораторных животных, проводили биопсию паравертебральных мышц, проводили гистологические исследования, оценивали динамику интраоперационного повреждения паравертебральных мышц ранорасширителем при операции на поясничном отделе, а также динамику регенерации мышечной ткани и формирования рубцовой соединительной ткани.

Перед исследованием животные подвергались двухнедельному наблюдению, находясь в стандартных лабораторных условиях, и при выявлении каких - либо заболеваний выбраковывались.

С целью получения эффекта компрессии паравертебральных мышц использовали ранорасширитель Янсена.

В 1-й серии опытов животные контрольной и основной групп оперированы под общим обезболиванием. Премедикацию осуществляли за 45 минут до операции введением 1%-го раствора промедола из расчета 0,8 мл/кг. После этого животное фиксировали на операционном столе в положении на правом боку и подготавливали операционное поле. Глубокий наркотический сон достигался введением 5% раствора тиопентала натрия из расчета 25 мг/кг. Далее животное интубировали и подключали дыхательный аппарат «РО-2» для проведения искусственной вентиляции легких.

Операционное поле обрабатывали раствором хлоргексидина и обкладывали стерильным материалом. После повторной обработки операционного поля, производили разрез кожи по средней линии длиной 7 см в проекции остистых отростков L3-L7. Далее производили выделение паравертебральных мышц и тупое скелетирование остистых отростков. Затем на паравертебральные мышцы производилась установка ранорасширителя Янсена с максимальным разведением его браншей. Экспозиция компрессии составляла 60 минут.

После снятия ранорасширителя в экспериментальной группе животных в паравертебральные мышцы вводился нормотермический 0,9 % раствор NaCl с концентрацией озона 200-300 мкг/л из расчета 1-2 мл озона на 2-4 см3

мышечной массы иглой с затупленным концом на глубину 1/2-1/3 мышечной массы.

В контрольной и основной группах животных производили забор материала мышечной ткани из участков наибольшей компрессии, фиксировали в Ю-% растворе формалина. После биопсии рану ушивали узловыми швами. Снятие швов производили на 7-8 сутки.

Во 2-й и 3-й серии все животные были оперированы под внутривенным обезболиванием. Индукцию в наркоз осуществлялась из расчета 0,5-0,6 мл/кг 1% раствора промедола + 5%-ый раствор тиопентала натрия из расчета 15-20 мг/кг. После этого животное фиксировали на операционном столе в положении на правом боку и подготавливали операционное поле. Поддержание адекватной анестезии обеспечивалось дополнительным введением наркотических средств с постоянным контролем за клиникой наркоза. Операционное поле обрабатывали раствором хлоргексидина и обкладывали его стерильным материалом. После повторной обработки операционного поля производили разрез по послеоперационному рубцу в проекции остистых отростков L3-L7. Далее производили выделение паравертебральных мышц и производили биопсию мышечной ткани из участков наибольшей компрессии, фиксировали в Ю-% растворе формалина. После выполнения биопсии рану ушивали узловыми швами. Снятие швов производили на 7-8 сутки.

Морфологические исследования производили путем микроскопии срезов тканей, окрашенных по стандартной методике гематоксилином-эозином. Для оценки степени формирования рубцовой соединительной ткани (на 30 сутки) исследования производили путем микроскопии срезов тканей, окрашенных по стандартной методике по ван Гизон.

Оценку результатов производили на световом микроскопе «Carl Zeiss Laboval-З» при увеличении х50-200. Цифровое микрофотографирование производили на микроскопе «Leica DM LS» с использованием видеокамеры «JVC TK С 1380», компьютера «IBM Pentium III» и прикладного пакета компьютерных программ «Fly Video».

На основании полученных данных экспериментально была разработана методика клинического применения способа профилактики рубцово-атрофических изменений мышечной ткани на примере паравертебральных мышц при проведении традиционной дискэктомии (заявка на изобретение № 2004103756/14 от 9.02.2004).

В клиническом блоке исследований предложенный метод миопротекции проанализирован на основании результатов лечения 119 пациентов, которые составили две группы: основную, т.е. больных, у которых в комплексе лечебных мероприятий использовали метод протекции паравертебральных мышц при хирургическом удалении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника и контрольную, оперированных методом традиционной дискэктомии. Основную группу составили 41 пациент, в

возрасте от 22 до 62 лет, средний возраст пациентов был равен 41,7 года. Контрольную группу составили 78 пациентов, в возрасте от 19 до 68 лет, средний возраст - 40,6 года.

Оперативное вмешательство в обеих группах проводилось согласно общепринятым принципам традиционной интерламинэктомии с использованием многокомпонентной анестезии с ИВЛ.

Способ протекции паравертебральных мышц применялся в ходе оперативного вмешательства у больных основной группы. За 2-3 мин до установки ранорасширителя на паравертебральные мышцы зона предполагаемой компрессии с захватом не менее 1,5 мм от границ площадки ранорасширителя обрабатывалась высоконапорным потоком 0,9% раствором NaCl, насыщенного озоном до концентрации 400-500 мкг/л, охлажденного до 18-20°С; а после удаления грыжи и снятии ранорасширителя в паравертебральные мышцы вводился нормотермический 0,9 % раствор NaCl с концентрацией озона 200-300 мкг/л из расчета 1-2 мл озона на 2-4 см3 мышечной массы иглой с затупленным концом на глубину 1/2-1/3 мышечной массы.

Изучение эффективности разработанного метода проводили с учетом общего состояния больных, частоты и характера осложнений, оценки качества жизни (КЖ) пациентов при поступлении больного в стационар, после операции, а также в катамнезе через 2,4, 6, 8 и 12 месяцев после операции.

КЖ пациентов основной и контрольной групп оценивали с применением опросника общего здоровья MOS SF-36 и специфичного для пациентов с грыжами поясничного отдела позвоночника опросника МиГ АН. Разрешение на право использования опросника MOS SF-36 от 21.05.2001 г. получено от компании «Эвиденс - Клинико-фармакологические исследования». Опросник МиГАН разработан на кафедре госпитальной хирургии ВГМА им. Н. Н. Бурденко. Результаты опросников представляются в виде оценок в баллах, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ.

Опросник МиГАН состоит из 5 шкал, позволяющих оценить больным свое состояние, ассоциировано к поясничной боли. Показатели опросника МиГАН:

1. Поясничная боль (ПБ) - отражает выраженность ПБ в целом.

2. Физическая активность (ФА) - оценивает, насколько ПБ затрудняет выполнение повседневных действий

3. Психологическое здоровье (ПЗ) - показывает эмоциональную окраску ПБ (ночной сон, ощущение страха перед подъемом тяжести, сексуальная жизнь).

4. Социальный компонент (СК) - влияние ПБ на социальное функционирование.

5. Лечебный компонент (Ж) - отражает необходимость в лечебных мероприятиях (отдыхать днем лежа, пользоваться корсетом, принимать аналгетики и т.п.).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием непараметрического метода Q-критерия Данна, применяемого для сравнения выборок разного объема. Различия считали достоверными при значении р<0,05. Для расчетов и оформления статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ «Statgrafics Plus 5.1».

Все экспериментальные и клинические исследования выполнены на базе экспериментальных, лабораторных и клинических подразделений Воронежской областной клинической больницы №1, ГОУ ВПО «Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ I. Результаты экспериментальных исследований.

При изучении влияния метода протекции ткани паравертебральных мышц на здоровых животных были получены следующие результаты.

В 1-ой серии опытов в препаратах контрольной группы после компрессии мышц в течение 60 минут было выявлено значительное повреждение и гибель мышечных волокон, (более 50%), о чем свидетельствовали неравномерное окрашивание волокон, изменения уровня эозинофилии саркоплазмы миоцитов, вплоть до формирования участков анэозинофилии, уменьшение и исчезновение поперечной исчерченности, глыбчатый распад и вакуолярная дегенерация волокон и ядер. У всех животных были отмечены массивные межмышечные кровоизлияния.

В 2-ой серии опытов (на 14 сутки после компрессии) в препаратах животных контрольной группы было выявлены: молодая соединительная ткань в межмышечных пространствах (в зонах кровоизлияний), участки миозита в виде участков лимфо-гистиоцитарной инфильтрации, фиброз вокруг единичных мышечных волокон. Так же в контрольной группе у всех животных были отмечены васкулиты, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация стенок артерий.

В 3-й серии опытов (на 30 сутки после компрессии) в препаратах контрольной группы были выявлены грубый фиброз в межмышечных пространствах с очаговым миксоидным отеком, грубая деформация мышечных волокон соединительной тканью с участками миозита и очаговой лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией. Так же в данной группе у всех животных были отмечены васкулиты. Грубый фиброз в межмышечных пространствах и процессы периваскулярного склероза и гиалиноза хорошо определялся после окрашивания препаратов по ван Гизону.

При изучении влияния метода протекции мышечной ткани здоровых животных путем местного применения озонированных растворов были получены следующие результаты.

В 1-ой серии опытов в основной группе после применения озонированного раствора отмечено менее выраженная степень повреждения мышечных волокон (менее 25%), равномерное окрашивание и более четкая структура мышечных волокон, сохранение поперечной исчерченности. Также отмечены значительно меньшие по сравнению с контрольной группой зоны межфибриллярного отека, количество и степень межмышечных кровоизлияний.

В 2-ой серии опытов в основной группе после применения озонированного раствора были отмечены менее выраженная степень васкулитов и лимфо-гистиоцитарной инфильтрации, более четкая структура мышечных волокон, сохранение поперечной исчерченности. Также отмечены значительно меньшие по сравнению с контрольной группой количество и степень выраженности соединительной ткани.

В 3-ей серии опытов (на 30 сутки) в основной группе животных после применения озонированного раствора были отмечены незначительная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, сохранение структуры мышечных волокон, поперечной исчерченности. При окраске препаратов по ван Гизон в экспериментальной группе в межмышечных пространствах отмечена рыхлая фиброзно-жировая ткань с богатой васкуляризацией.

Таким образом, патологические изменения паравертебральных мышц в контрольной группе связаны с рядом факторов, среди которых основную роль играют нарушения микроциркуляции в компремированной мышце, что приводит к её повреждению и нарушению иннервации.

Такие изменения были выявлены у всех животных контрольной группы, о чем свидетельствовали неравномерное окрашивание волокон (более 50%), изменения уровня эозинофилии саркоплазмы миоцитов, вплоть до формирования участков анэозинофилии, уменьшение и исчезновение поперечной исчерченности, глыбчатый распад и вакуолярная дегенерация волокон и ядер.

Анализ препаратов основной группы животных в 1-ой и 2-ой сериях опытов выявил, что в данной группе на фоне местного применения озонированного раствора патологические изменения в мышцах выражены меньше, о чем свидетельствовали менее выраженная степень повреждения мышечных волокон (менее 25%), равномерное окрашивание и более четкая структура мышечных волокон, сохранение поперечной исчерченности.

При оценке динамики повреждения паравертебральных мышц у животных контрольной и основной групп на 30 сутки выявлено, что степень формирования рубцово-атрофических изменений в послеоперационном периоде зависит от выраженности межмышечных кровоизлияний при первичном повреждении. Таким образом, отмечено, что на 30 сутки в

контрольной группе (где были более выражены межмышечные кровоизлияния), после окрашивания препаратов по ванГизону хорошо определяется фиброз грубый в межмышечных пространствах и процессы периваскулярного склероза и гиалиноза. Напротив, анализ препаратов основной группы в 3-ей серии опытов показал менее выраженную степень повреждения структуры мышечной ткани на фоне местного применения озонированного раствора.

При оценке динамики формирования рубцовых изменений в препаратах всех животных основной группы в межмышечных пространствах отмечена рыхлая, негрубая фиброзно-жировая ткань с богатой - васкуляризацией, что существенно отличает их от препаратов контрольной группы в 3-ей серии опытов.

Таким образом, на основании полученных результатов экспериментального и морфологического исследования выявлены общие закономерности интраоперационного повреждения паравертебральных мышц при их компрессии ранорасширителем.

Полученные данные позволили сделать вывод, что при местном применении озонированного раствора формирующаяся соединительная ткань в паравертебральной мышце отличается незначительным содержанием коллагена и обильной васкуляризацией,. что является положительным фактором для сохранения функции мышечной ткани.

II. Результаты клинических исследований.

На основании полученных данных была разработана методика клинического применения способа профилактики рубцово-атрофических изменений мышечной ткани на примере паравертебральных мышц при проведении традиционной дискэктомии.

В работе для анализа эффективности предложенного метода лечения за основу была взята идея объективизации итогового результата проведенного лечения.

При анализе результатов лечения больных основной и контрольной группы были получены следующие результаты.

Показатели КЖ оперированных пациентов контрольной группы в динамике по МиГАН и MOS SF-36 представлены в таблице 2. При анализе показателей физического компонента здоровья по шкалам MOS SF-36 (рис. 1) видно, что самые низкие показатели КЖ больных в дооперационном периоде выявлены по шкалам: боль (Б)- 16.5+5,2; физическое функционирование (ФФ) — 22.3+7,4; и ролевое физическое функционирование (РФФ) — 2,1 + 1,1. Следует отметить, что показатель общего здоровья (03) у пациентов контрольной группы до операции составлял 52,8+15,3,

Анализ показателей физического компонента здоровья по шкалам MOS SF-36 после проведения операции (традиционной дискэктомии) выявил, что на

Таблица 2.

Динамика качества жнзнн больных с грыжами поясничного отдела позвоночника после дискэктомии от момента поступления н до12 месяцев в катамнезе (п=78), в баллах.

До операции После операции 2 мес. 4 мес. 6 мсс. 8 мес. 10 мес. 12 мес.

БР-Зб

ФФ 22,3± 7,4* 55,6±18,4 55,4±18,5* 54,9±]8,3* 55,1±18,7* 52,4±18,5* 52,0±19,8* 51,4122,2*

РФФ 2,1± 1,1* 29,2±16,3* 31,2±16,8 29,2±16,7 29,3±16,4* 25,5±15,8 24,7±18,9 23,61:19,3

Б 16,5± 5,2* 45,9*18,2 47,3±18,5 46,9±18,2 46,1±18,8 45,5±19,1* 44,3±19,0 43,2±18,8*

03 52,8±15,3* 59,7±19,3* 58,5±19,7* 54,7±19,3* 52,4±20,2* 45,6±19,3 42,8±18,2* 40,3±17,3*

Ж 30,2±11,1* 54,6±18,8* 54,9±20,7* 51,7±20,5* 50,4±21,2 45,3±20,1 42,2±19,5* 41,1±19,4

СФ 48,9±13,4* 62,Ш6,9* 64,1 ±20,1* 63,8±20,4* 59,7±21,7* 59,1±22,4* 58,0±22,9* 57,91:23,2*

РЭФ 22,1± 9,9 44,3±16,1 44,9±17,3* 45,31:17,1 45,1±16,9* 40,7±24,6 38,8±24,4 34,1±25,8

пз 45,4±11,8* 62,5±17,7* 62,1±19,5* 62,9±19,9* 61,1±20,3* 58,8±22,1* 54,1±21,2* 52,2±21,0*

МнГАН

ПБ 17,1± 5,1* 53,9-Н2,9* 53,1*12,6* 54,2± 13,3* 50,31:12,1* 47,1±10,1* 47,6±10,4* 48,30±11,1*

ФА 4,4± 1,3* 40,3±10,9* 39,1±10,7 35,3±10,5 34,3± 9,8* 31,1± 9,5* 30,2± 9,6* 28,2± 7,3*

ПЗ 27,3± 6,8* 52,4±12,5* 52,0±12;4* 52,4±12,5* 50,2±10,8* 49,3±10,5* 47,6± 10,4* 44,2±10,2*

СФ 6,6± 2,9 41,8± 9,1* 37,2± 8,4 39,4± 8,8* 42,2± 9,1 38,4± 8,7* 38,7± 8,5* 39,4± 8,7*

лк 41,1±11,2* 56,3±12,6* 55,3±12,4* 53,8±12,5* 53,0±12,3* 52,1±12,1* 52,1±12,1* 51,4±12,5*

Примечание: * достоверность отличия при р<0,05.

момент выписки из стационара положительная динамика КЖ больных отмечена по, шкалам ФФ - 55,6±18,4; Б - 45,9±18,2 и, особенно, РФФ -29,2+16,3 .

Анализ показателей физического компонента здоровья по шкалам MOS SF-36 в катамнезе через 12 месяцев выявил тенденцию к снижению всех показателей КЖ по сравнению с показателями на момент выписки из стационара. Так, по шкалам ФФ он составил 51,4±22,2; Б - 43,2±18,8; РФФ — 23,6±19,3; 03-40,3+17,3:

'ФФ —«- РФФ - * - Б ■ Р3|

Рис. 1. Состояние физического компонента здоровья больных в динамике, оперированных традиционным методом по шкалам MOS SF-36.

Анализ показателей психологического компонента здоровья по шкалам MOS SF-36 (рис. 2) выявил, что показатели КЖ больных в дооперационном

| • Ж —■—СФ - ■* - РЭФ —»—ПЗ ;

Рис. 2. Состояние психологического компонента здоровья больных в динамике, оперированных традиционным методом по шкалам MOS SF-36.

периоде составили: по шкалам, жизненная активность (Ж)- 30,2± 11,1; социальное функционирование (СФ) - 48,9± 13,4; ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) - 22,1 ±9,9 и психическое здоровье (ПЗ) составлял 45,4± 11,8 у пациентов контрольной группы.

Анализ показателей психологического компонента здоровья по шкалам MOS SF-36 после проведения операции (традиционной дискэктомии) выявил, что на момент выписки из стационара показатели Ж составлял 54,6±18,8; СФ -62,1+16,9; РЭФ -44,3+16,1 и ПЗ 62,5+17,7.

Анализ показателей психологического компонента здоровья по шкалам MOS SF-36 в отдаленном периоде наблюдения и катамнезе через 12 месяцев выявил незначительную тенденцию к снижению всех показателей КЖ по сравнению с показателями на момент выписки из стационара. Так, по шкалам Ж он составлял 41,1±19,4; СФ - 57,9±23,2; РЭФ - 34,1+25,8 и ПЗ составлял 50,2±21,0.

При анализе показателей КЖ по шкалам МиГАН (рис. 3)видно, что самые низкие показатели КЖ больных в дооперационном периоде выявлены по шкалам: ПБ - 17,1±5,1; ФА - 4,4±1,3 и СФ - 6,6±2,9 . Показатели ПЗ и Ж составляли соответственно 27,3±6,8 и 41,1±11,2.

Рис. 3. Состояние специфичного статуса больных в динамике после традиционной дискэктомии по шкалам МиГАН.

Анализ показателей по шкалам после проведения операции (традиционной дискэктомии) выявил, что на момент выписки из стационара тенденцию к улучшению всех показателей. Так, были выявлены следующие показатели по шкалам ПБ - 53,9±12,9; ФА - 40,3±10,9; СФ - 41,8±9,1; ПЗ -27,3±6,8 и ЛК41,1±11,2.

Анализ показателей по шкалам МиГАН в отдаленном периоде наблюдения и катамнезе через 12 месяцев не выявил тенденции к снижению

показателей КЖ по сравнению с показателями на момент выписки из стационара. Так, через 12 месяцев - после традиционной дискэктомии показатель ПБ составил 48,3±11,1; ФА - 28,2±7,3;-П3 - 44,2±10,2; СФ -39,4±8,7;ЛК-51,4±12,5.

Показатели КЖ оперированных с применением метода миопротекции пациентов в динамике по МиГАН и SF-36 представлены в таблице 3.

При анализе показателей физического компонента здоровья по шкалам SF-36 (рис. 4) выявлено, что самые низкие показатели КЖ больных в дооперационном периоде также выявлены по шкалам: Б- 15,5±6,7; ФФ — 21,4±8,9 и РФФ - 2,2±1,2. Следует отметить, что показатель 03 у пациентов контрольной группы до операции составлял 54,0+15,2.

Анализ показателей физического компонента здоровья по шкалам SF-36 после проведения операции с использованием метода миопротекции выявил, что на момент выписки из стационара положительная динамика КЖ больных отмечена по шкалам ФФ - 56,1±15,7; Б - 46,5± 15,1 и,особенно, РФФ -31,1 + 10,7.

Анализ показателей физического компонента здоровья по шкалам MOS SF-36 в основной группе в катамнезе через 12 месяцев выявил тенденцию к снижению только показателя РФФ — 33,7+12,4 по сравнению с показателями на момент выписки из стационара.

По остальным показателям физического компонента здоровья в основной группе в катамнезе через 12 месяцев не выявлено тенденции к снижению. Так, по шкалам ФФ он составил 55,3+16,6; Б - 48,6+15,2; 03 -52,3+17,4.

Таблица 3.

Динамика качества жнзпн оперированных больных с применением метода миопротекции от момента поступления и до12 месяцев в катамнезе (и = 41), в баллах.

До операции После операции 2 мес. 4 мес. 6 мес. 8 мес. 10 мес. 12 мес.

вР-Зб 1

фф 21,4± 8,9 56,1±15,7* 58,7±16,8* 54,3±15,6* 54,0±15,5* 54,3±15,6* 54,9±15,9* 55,3±16,3*

РФФ 2,2± 1,2 31,1±10,7 33,7±11,5* 35,3±12,0 33,7±11,7* 31,0±11,2 32,5±11,7* 33,7±12,4*

Б 15,5± 6,7* 46,5±15,1* 47,1±15,3 43,8±14,1 42,5±13,9 44,1±14,9* 46,7±15,1* 48,6±15,2*

ОЗ 54,0±15,2* 59,4±16,7* 60,9±17,9* 62,2±18,3* 64,1±18,6* 60,9±18,0* 56,4±17,7* 52,3±17,4*

Ж 31,7± 9,8* 53,4±16,1* 55,7±16,4* 58,0±17,4* 58,5±17,8* 54,1±17,1* 51,1±16,8 48,3±15,9*

СФ 48,8±11,3* 61,1±17,5* 59,4±18,1* 58,3±18,3* 57,3±17,7 59,4±18,2* 63,3±18,7* 62,1± 18,5*

РЭФ 22,2± 9,1 45,1±11,6* 46,6±12,8* 48,5±13,1* 46,0±12,8* 47,3±13,0* 48,5±13,3* 4 5,6± 12,3

ПЗ 44,8±10,2* 63,0±17,9* 61,5±17,6* 55,1±16,8* 48,3±13,1* 51,1±17,5 52,7±17,8 55,1±18,1*

МиГАН

ПБ 18,1± 6,3* 42,1±12,7 53,9±14,0* 53,2±13,9* 49,7±13,0* 50,4±13,2* 51,7±13,6* 53,1±14,2*

ФА 4,2± 2,2* 32,4± 9,3* 44,8± 11,9 46,3±12,8 47,0±12,5 51,3±13,5* 52,1±13,7 54,3±13,9*

ПЗ 26,4± 7,8* 52,3±12,7* 53,1±13,1* 52,3±12,9* 49,7± 11,7* 49.Ш1.7* 48,5±11,5* 48,2±11,4*

СФ 6,4± 2,8* 51,5±12,1* 52,4±12,4* 54,1±13,8* 51,1±12,1* 48,3±11,8 45,8± 11,2* 43,4±10,9

лк 41,5±11,2* 54,3±14,2* 59,9±15,7* 60,5±16,2* 57,0±15,1* 5<{,1±14,4* 55,2±14,1* 56,1±14,8*

Примечание: * достоверность отличия при р<0,05.

Анализ показателей психологического компонента здоровья в основной группе по шкалам MOS SF-36 (рис. 5) выявил, что показатели ЮК больных в дооперационном периоде составили: по шкалам Ж- 31,7±9,8; СФ - 48,8±11,3; РЭФ - 22,2±9,1 и ПЗ составлял 44,8±10,2.

Анализ показателей психологического компонента здоровья по шкалам MOS SF-36 после проведения операции с использованием метода миопротекции выявил, что на момент выписки из стационара показатели Ж составлял 53,4±16,1; СФ - 61,1±17,5; РЭФ - 45,1±11,6 и ПЗ составлял 63,0+17,9.

При анализе показателей психологического компонента здоровья по шкалам MOS SF-36 в контрольной группе в отдаленном периоде наблюдения и катамнезе через 12 месяцев не выявлено тенденции к снижению по всем показателям. Так, по шкалам Ж он составлял 48,3+15,9; СФ — 62,1+18,5; РЭФ — 45,6±12,ЗиПЗ-55,1±18,1.

При анализе показателей КЖ основной группы пациентов по шкалам МиГАН (рис. 6) отмечено, что самые низкие показатели КЖ больных в дооперационном периоде выявлены по шкалам: ПБ - 8,1+6,3; ФА - 4,2+2,2 и СФ - 6,4+2,8. Показатели ПЗ и ЛК составляли соответственно 26,4+7,8 и 41,5+11,2.

Анализ показателей по шкалам МиГАН после проведения операции с применением метода миопротекции выявил, что на момент выписки из стационара тенденцию к улучшению всех показателей. Так, по шкале ПБ показатель составил 42,1+12,7; ФА - 32,4+9,3; ПЗ - 52,3+12,7; СФ - 51,5+12,1; ЛК-54,3+14,2.

80 70

| ■ -ПБ- » - ФА—ПЗ— - СФ —я—ЛК

Рис. б. Состояние специфического статуса больных в динамике, оперированных с применением озона по шкалам МиГАН.

Анализ показателей по шкалам МиГАН в отдаленном периоде наблюдения и катамнезе через 12 месяцев не выявил тенденцию к снижению показателей ЮК по-сравнению с показателями на момент выписки из стационара. Так, через 12 месяцев в основной группе по шкалам МиГАН показатели ПБ составил 53,1±Н,2; ФА - 54,3±13,9, ПЗ - 48,2±П,4; СФ -43,4±10,9;ЛК-56,1±14,8.

Для изучения и оценки эффективности разработанной методики защиты паравертебральных мышц был проведен сравнительный анализ исследуемых групп больных на основе изучения КЖ. Для этого все данные были представлены в виде лепестковых диаграмм (рис. 7-10).

Как видно в основной и контрольной группах самые низкие показатели КЖ больных в дооперационном периоде по MOS SF-36 выявлены по шкалам ФФ, Б и РФФ.

В дооперационном периоде, пациенты основной и контрольной групп имели более низкие показатели по шкалам физического компонента здоровья, чем психологического по результатам опросника MOS SF-36.

В ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки из стационара) положительная динамика КЖ больных отмечена по шкалам ФФ, Б и, особенно, РФФ.

Анализ отдаленных результатов показал, что показатели КЖ шкал физического компонента здоровья в основной группе исследуемых существенно повысились наряду со стабильными показателями психологического компонента здоровья.

Рис. 7. Статус общего здоровья больных, Рис. 8. Статус общего здоровья больных, оперированных традиционным методом оперированных с применением

по шкалам MOS SF-Зб при поступлении, введения озона шкалам MOS SF-36

выписке и в катамнезе. при. поступлении, выписке и в

катамнезе.

По показателям MOS SF-36 в отдаленном периоде наблюдения основной группы отчетливо прослежено улучшение КЖ по всем показателям шкал физического компонента здоровья — ФФ, Б и, особенно, РФФ. Различия получены по шкалам ФФ (Д = 3,9), РФФ (Д = 10,1), Б (Д = 5,4), 03 (Д = 12,0), Ж

Как видно самые низкие показатели КЖ больных в дооперационном Периоде по МиГАН выявлены по шкалам ФА, СК и ПБ. В общем, в дооперационном периоде, пациенты имели более низкие показатели по шкалам физического компонента здоровья, чем психологического.

В ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки из стационара) положительная динамика КЖ больных отмечена также по всем шкалам МиГАН. Так, наиболее положительные результаты прослежены среди пациентов основной группы. Различия получены по шкалам по шкалам ПБ (Д = 4,8), ФА (Д = 34,28), ПЗ (Д = 4,0), СФ (Д = 4,0) и ЛК (Д = 11,5).В контрольной группе все параметры КЖ значимо уступают основной группе.

Анализ показателей опросника МиГАН выявил существенную разницу показателей КЖ как в целом среди оперированных по сравнению со здоровыми лицами, так и между сравниваемыми группами больных.

Рис. 10. Состояние специфического статуса больных, оперированных с применением дозированной

трахщш и введения озона по шкалам МиГАН при поступлении, выписке и в катамнезе. В катамнезе в зависимости от выраженности значения шкалы ПБ по МиГАН и Б по MOS SF-36 наблюдения основной и контрольной группы распределились на 4 подгруппы (клинически значимые различия 20 баллов и более): «боли нет»; «боль легкая»; «боль умеренная»; «боль выраженная» (табл. 4).

ТаблицаД.

Распределение наблюдений основной и контрольной группы в зависимости от выраженности локальной поясничной боли.

Группа Боли нет Легкая боль Умеренная боль Выраженная боль

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Основная (п=41) 15 36,6 12 29,3 8 19,5 6 14,6

Контрольная (п=78) 13 16,6 10 12,8 29 37,2 26 33,4

Примечание: Абс. - абсолютное число наблюдений в подгруппе, % - процентный показатель наблюдений к общему числу больных в группе.

После проведения анализа проявления поясничной боли в катамнезе в основной и контрольной группах выявлено, что подгруппы «боли нет» и «легкая боль» в основной группе составляет 65,9% против 29,4 % в

контрольной, что свидетельствует в пользу эффективности предложенной нами методики миопротекции в профилактике послеоперационной локальной поясничной боли. Кроме того, число неудачных операций с выраженными проявлениями поясничной боли в катамнезе (подгруппы «умеренная боль» и «выраженная боль») в основной группе также существенно ниже — 34,1% против 70,6% в контрольной группе при проведении традиционной дискэктомии.

С этих позиций анализ результатов лечения больных показал, что интраоперационное использование предложенного метода миопротекции позволяет улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные показатели, сократить развитие СНОП, достичь более высокой реабилитации пациентов.

Таким образом, на основании проведенных экспериментальных и клинических исследований можно сделать вывод о целесообразности включения местного применения озонированного физиологического раствора в программу профилактики рубцово-атрофических изменений мышечной ткани в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

ВЫВОДЫ.

1. В эксперименте установлено, что степень формирования рубцово-атрофических изменений мышечной ткани напрямую зависит от степени её повреждения в ходе компрессии ранорасширителем, о чем свидетельствовали неравномерное окрашивание волокон (более 50%), изменения уровня эозинофилии саркоплазмы миоцитов, вплоть до формирования участков анэозинофилии, уменьшение и исчезновение, поперечной исчерченности, глыбчатый распад и вакуолярная дегенерация волокон и ядер в препаратах контрольной группы животных.

2. Экспериментально разработан метод местного интраоперационного применения озонированного раствора для защиты ткани паравертебральных мышц от повреждающих факторов. При местном применении озонированного раствора формирующаяся соединительная ткань в паравертебральной мышце отличается незначительным содержанием коллагена и обильной васкуляризацией, что является положительным фактором для сохранения функции мышечной ткани. Данный метод основан на повышении кислородного бюджета мышечной ткани при местном интраоперационном применении озонированного раствора.

3. Предложенный метод протекции мышечной ткани является эффективным и безопасным в комплексе профилактики повреждения мышечной ткани, что позволяет добиться снижения степени интраоперационного повреждения паравертебральных мышц, ускорить сроки и качество регенерации мышечной ткани, а также количества осложнений

рубцово-атрофического характера в послеоперационном периоде и, таким образом, улучшить результаты лечения оперированных пациентов.

4. На основании экспериментальных данных разработан клинический метод протекции паравертебральных мышц при традиционной ламинэктомии. Показанием для проведения интраоперационной миопротекции является предполагаемая длительная компрессия паравертебральных мышц. Противопоказания к проведению интраоперационной миопротекции не выявлены.

5. В клинической практике применение метода миопротекции при выполнении традиционной ламинэктомии позволяет улучшить отдаленные послеоперационные показатели и качество жизни оперированных пациентов по показателям физического и психического компонентов здоровья, а также по степени выраженности локальной поясничной боли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследования гистологического материала экспериментального исследования дает право рекомендовать применение способа протекции мышечной ткани в комплексе мер, направленных на снижение степени её интраоперационной травмы ранорасширителем.

2. За 2-3 мин до установки ранорасширителя на мышцы зона предполагаемой компрессии с захватом не менее 1,5 мм от границ площадки ранорасширителя обрабатывают высоконапорным потоком 0,9% раствором №0, насыщенного озоном до концентрации 400-500 мкг/л, охлажденного до 18-20°С; а снятия ранорасширителя в мышцы вводят нормотермический 0,9 % раствор с концентрацией озона 200-300 мкг/л из расчета 1-2 мл озона на 24 см3 мышечной массы иглой с затупленным концом на глубину 1/2-1/3 мышечной массы.

3. Безопасность и эффективность предложенного способа протекции мышечной ткани с применением озонированного раствора, позволяет рекомендовать его как меры профилактики рубцово-атрофических мышц в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с грыжами поясничного отдела позвоночника при проведении традиционной дискэктомии рекомендуется использовать метод протекции паравертебральных мышц, как меру профилактики синдрома неэффективных операций на позвоночнике.

5. Для унификации анализов результатов хирургического лечения больных с грыжами поясничного отдела позвоночника рекомендуется использовать критерии оценки КЖ. Для оценки динамики результатов хирургического лечения целесообразно использование специфичного для

поясничных болей опросника МиГ АН и иностранный опросник общего здоровья MOS SF-36.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Статьи в журналах и сборниках.

1. Опыт лечения грыжевых форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника эндоскопически ассистированным методом //

B.И.Матвеев, В.М.. Ланецкая, А.В. Глущенко, О.А. Хоменко и др.// Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология): Материалы VI Международного симпозиума .-СПб, 2001. - С. 137.

2. Качество жизни больных после эндоскопической микродискэктомии грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника // В.И.Матвеев, А.В. Глущенко, О.А. Хоменко и др.// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.- 2003.- №13.- С. 74-79.

3. Применение озона в профилактике рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц в эксперименте // Ю.А. Пархисенко, А. А. Глухов, В.И. Матвеев, ОЛ. Хоменко и др. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.- 2003.- №15.- С.59-66.

4. Изменение динамики качества жизни больных после микрохирургической дискэктомии грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника// В.И.Матвеев, А.В. Глущенко, О.А Хоменко и др.// Современные минимально-инвазивные технологии: Материалы VII Международного симпозиума.- Н-Новгород, 2004. - С. 74.

5. К вопросу о профилактике рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц в хирургии грыжевых форм остеохондроза // В.И. Матвеев, ВМ. Ланецкая, А.В. Глущенко, О.А Хоменко // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII Международного симпозиума.- СПб, 2004.-

C.96.

6. Сравнительная морфологическая характеристика травмы паравертебральных мышц при операциях на позвоночнике в эксперименте // О.А. Хоменко, В.И. Матвеев, А.В. Глущенко и др.// Новые технологии в биологии и медицине. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. - Воронеж, 2004.- С. 135-137,

Изобретения и рационализаторские предложения.

1. Устройство для снижения интраоперационной травмы паравертебральных мышц (модифицированный ранорасширитель Егорова)/ Ю.А. Пархисенко, А.А. Глухов, В.И. Матвеев, О.А. Хоменко// Рационализаторское предложение № 2672 от 12.02.2004 ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ».

ЛР ИД №00437 от 10.11.99 Формат 60x84 1/16. Объем 1 п. л. Тираж 100. Заказ № 1

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

»16769

Оглавление диссертации Хоменко, Олег Александрович :: 2004 :: Воронеж

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И, , МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Общая характеристика объектов и методов исследования.

2.2. Данные экспериментальных исследований.

2.2.1. Методики проведения опытов на I этапе исследований.

2.2.2. Методики проведения опытов на II этапе исследований.

2.2.3. Методы выполнения морфологических исследований.

2.3. Характеристика клинических групп больных.

2.4. Методы оценки качества жизни.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Характер комплекса экспериментальных мероприятий.

3.2. Характеристика повреждения паравертебральных мышц после компрессии ретрактором (I этап).

3.3. Характеристика повреждения и динамики рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц при местном применении озонированного раствора (II этап).

3.4. Сравнительный анализ результатов гистологического исследования.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ ПРОФИЛАКТИКИ РУБЦОВО-АТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ МЫШЦ ПОСЛЕ ХИРУГИЧЕСКОГО УДАЛЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА.

4.1. Сравнительная характеристика клинических групп больных.

4.2. Характер комплекса лечебных мероприятий у больных с ГМПД.

4.3. Анализ результатов традиционной дискэктомии.

4.4. Анализ результатов применения метода протекции паравертебральных мышц.

4.5. Сравнительный анализ качества жизни у исследуемой группы больных.

4.6. Разработка и опыт клинического применения устройства для протекции паравертебральных мышц.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Хоменко, Олег Александрович, автореферат

Одной из. актуальных проблем современной хирургии является интраоперационное повреждение мышечной ткани при использовании ранорасширителей и ретракторов. Так, многие авторы отмечают, что после операций на позвоночнике одной из причин формирования локальной поясничной боли в отдаленном послеоперационном периоде является интраоперационная травма паравертебральных мышц (Г.С. Юмашев с соавт, 1972; I. McNab, 1977; W. Caspar, 1984; Y. Kawaguchi et al., 1996).

В результате продолжительной и достаточно грубой компрессии мышечной ткани ранорасширителем при традиционной дискэктомии в ней происходит ряд необратимых изменений ишемического характера (R.W. Pedovitz, 1991; R.B. Heppenstall et al., 1986), что приводит к значительному повреждению или гибели мышечных волокон в зоне компрессии с последующим формированием грубых рубцово-атрофических изменений (Т. Sihvonen et al., 1993; G. Zoidl et al., 2003). Изучение современной литературы показывает большую частоту рецидивов локальных поясничных болей после данного вида оперативного лечения (J.Waddell et al., 1988; R.A.Deyo et al., 1994; C.E.Dionne et al., 1999). Популяция больных с патологией позвоночника в большей степени представлена населением наиболее трудоспособного возраста, а количество операций в мире исчисляется сотнями тысяч в год (Х.А. Мусалатов с соавт., 1998; A.M. Хелимский, 2000; R.G. Watkins et al., 2002).

Несмотря на существование большого количества разнообразных современных методов хирургического лечения поясничной боли, отмечается достаточно большое число пациентов, неудовлетворённых результатами операции (Н.М. Mayer, М. Brock, 1991; R.A. Davis, 1994), что, в ряде случаев, объясняется локальной поясничной болью, связанной с рубцовоатрофическими изменениями мышц в отдаленном послеоперационном периоде (J.Rantanen et al., 1993). Данные изменения являются одной из причин синдрома неэффективных операций на позвоночнике (СНОП) (Allgayer В., 1993; Y.E. Fan, 1995; Cadoux-Hudoson Т.А., 1996; G.K. Bell, 1997; J.W. Van Goethem, 1997). Понятие СНОП (в англоязычной транскрипции - Failed Back Surgery Syndrome - FBSS) подразумевает состояние больного, у которого, несмотря на проведение одной или нескольких операций, направленных на уменьшение поясничной и (или) корешковой боли, стойкий болевой синдром сохраняется (М.С. Гельфенбейн, 2000).

По данным М. С. Гельфенбейна (2000), частота выявления синдрома неэффективной операции на позвоночнике колеблется от 15 % до 50 %. После традиционной дискэктомии данный синдром формируется в 15-20% случаев, а после операций с применением микрохирургической техники в 10-12%.(А.Л. Кривошапкин с соавт., 2001; С.А.Холодов, 2001; P. Kortelainen et al., 1985; M.Medina et.al., 1991; R.Saballus et al., 1996).

В настоящее время отечественными и зарубежными хирургами широко используются как малоинвазивные методики, так и метод традиционной («открытой») дискэктомии (A.M. Хелимский с соавт., 2000; P. Kortelainen et al., 1985; M.Medina et.al., 1991; R.Saballus et al., 1996 и др.).По данным ряда авторов, в настоящее время в Российской Федерации малоинвазивные методики хирургического лечения ГМПД распространены недостаточно, ввиду низкой технической оснащенности ряда медицинских учреждений и ограниченных показаний к использованию данных методик (Х.А. Мусалатов, 1998).

В последние годы в среде клиницистов возрос интерес к использованию озона при ишемическом повреждении органов и тканей (Г.А. Синегуб с соавт., 1991; Г.А. Бояринов, 1992; С.В. Конев, 1995; В.В.Арясов, 1996; J. Washutti et al., 1988; G.V. Sunnen, 1989). Ряд исследований, проведенных различными авторами, доказывают выраженный положительный эффект влияния озона на кислородный бюджет и метаболизм тканей, а также на стимуляцию репродуктивных способностей за счет активации тканевого дыхания (В. А. Алмазов с соавт., 1991; К.Н. Конторщикова, 1992; В.И. Булынин с соавт., 1995; И.Э Идов, 1997).

В настоящей работе приведен сравнительный анализ результатов местного интраоперационного применения озонированного раствора, его влияние на степень повреждения мышечной ткани и формирования послеоперационных рубцово-атрофических изменений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника путем защиты паравертебральных мышц от тракционного повреждения посредством местного интраоперационного применения озонированных растворов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить значение морфологических изменений в паравертебральных мышцах в развитии последующих рубцово-атрофических изменений с целью обоснования методов профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

• В результате экспериментального исследования изучена степень и динамика повреждений мышечной ткани вследствие интраоперационной тракции.

• В эксперименте изучено влияние местного применения озонированных растворов на степень интраоперационного повреждения и динамику формирования рубцово-атрофических изменений в послеоперационном периоде на примере паравертебральных мышц.

• Экспериментально обоснована и доказана эффективность интраоперационного местного применения озонированных растворов для профилактики рубцово-атрофических изменений мышечной ткани в послеоперационном периоде.

• Разработана методика клинического применения способа профилактики рубцово-атрофических изменений мышечной ткани на примере паравертебральных мышц при проведении традиционной дискэктомии. Проведен сравнительный анализ эффективности предложенного метода в клинических условиях.

• Разработан новый метод снижения интраоперационного повреждения паравертебральных мышц для профилактики одного из компонентов синдрома неэффективных операций на позвоночнике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В результате экспериментального исследования изучена степень и динамика изменений в паравертебральных мышцах вследствие интраоперационной травмы; также изучено влияние местного применения озонированных растворов на динамику формирования рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц.

На основе полученных данных экспериментального исследования разработан способ миопротекции паравертебральных мышц с использованием интраоперационного местного применения озонированного физиологического раствора.

В результате внедрения предложенной методики станет возможным проведение профилактики синдрома неэффективных операций на позвоночнике у больных с грыжевыми формами остеохондроза поясничного отдела позвоночника, что позволит предотвратить и уменьшить число развития осложнений рубцово-атрофического характера в послеоперационном периоде и этим самым улучшить результаты хирургического лечения путем протекции паравертебральных мышц в данной группе больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Проведенные экспериментальные исследования позволили разработать способ защиты паравертебральных мышц с использованием интраоперационного введения озонированного физиологического раствора в паравертебральные мышцы, обосновать его преимущество и, таким образом, подготовить к внедрению предложенный способ в клиническую практику.

В настоящее время предложенные методы профилактики рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц успешно применяются в отделении нейрохирургии клиники госпитальной хирургии на базе Областной клинической больницы №1 г. Воронежа.

По теме диссертации опубликовано шесть работ.

На способ миопротекции паравертебральных мышц подана заявка на изобретение № 2004103756/14 от 9.02.2004 МКИ А 61 В17/00 А 61 N1/44 (совм. с Ю.А. Пархисенко, А.А. Глуховым, В.И. Матвеевым).

На устройство для снижения интраоперационной травмы паравертебральных мышц получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2672 от 03.03.2004 ВГМА им Н.Н. Бурденко ( совм. с Ю.А. Пархисенко, А.А. Глуховым, В.И. Матвеевым).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на:

1. Заседании проблемной комиссии по хирурги ГОУ ВПО «Воронежской Государственной Медицинской Академии им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» Воронеж, 2004).

2. Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2004).

3. Совместном заседании кафедр: госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ», 2004).

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой — проф. Ю.А. Пархисенко) ГОУ ВПО «Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ», в экспериментальной лаборатории, отделении патологической анатомии и нейрохирургическом отделении Областной клинической больницы №1 г. Воронежа (гл. врач - проф. В.Н. Эктов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика рубцово-атрофических изменений паравертебральных мышц в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах"

выводы

1. В эксперименте установлено, что степень формирования рубцово-атрофических изменений мышечной ткани напрямую зависит от степени её повреждения в ходе компрессии ранорасширителем, о чем свидетельствовали неравномерное окрашивание волокон (более 50%), изменения уровня эозинофилии саркоплазмы миоцитов, вплоть до формирования участков анэозинофилии, уменьшение и исчезновение поперечной исчерченности, глыбчатый распад и вакуолярная дегенерация волокон и ядер в препаратах контрольной группы животных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе традиционной интерламинэктомии за 2-3 мин до установки ранорасширителя на мышцы зона предполагаемой компрессии с захватом не менее 1,5 см от границ площадки ранорасширителя обрабатывается высоконапорным потоком 0,9% раствором NaCl, насыщенного озоном до концентрации 400-500 мкг/л, охлажденного до 18-20°С; а после снятия ранорасширителя в мышцы вводится нормотермический 0,9 % раствор NaCl с концентрацией озона 200-300 мкг/л из расчета 1-2 мл о озона на 2-4 см мышечной массы иглой с затупленным концом на глубину 1/2-1/3 мышечной массы.

2. Безопасность и эффективность предложенного способа защиты мышечной ткани с применением озонированного раствора, позволяет рекомендовать его как меру профилактики рубцово-атрофических мышц в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

3. С целью улучшения результатов хирургического лечения больных с грыжами поясничного отдела позвоночника при проведении традиционной дискэктомии рекомендуется использовать метод протекции паравертебральных мышц, как меру профилактики синдрома неэффективных операций на позвоночнике.

4. Для унификации анализов результатов хирургического лечения больных с грыжами поясничного отдела позвоночника рекомендуется использовать критерии оценки КЖ. Для оценки динамики результатов хирургического лечения целесообразно использовать опросник общего здоровья MOS SF-36 и специфичный для поясничных болей опросник МиГАН.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Хоменко, Олег Александрович

1. Аль-Асбахи Н.А. Диагностика и микрохирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов /Н.А. Аль- Асбахи, К.Я. Оглезнев //Вопросы нейрохирургии,- 1986.- №6.- С.47-53.

2. Арясов В.В. Применение озонотерапии в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии: Автореф. дис . канд. мед. наук /В.В.Арясов. Воронеж, 1996.- 22с.

3. Бабчин И.С. К диагностике и оперативной технике удаления задней шморлевской грыжи при сдавлении спинного мозга /И.С. Бабчин //Советская хирургия.- 1935.- №9.- С.92-105.

4. Берснев В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов /В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков. СПб., 1998.-368 с.

5. Бобков Ю.И., Гомеостаз лабораторных животных при введении озонированного физиологического раствора/ Ю.И. Берснев, Н.П. Лебкова,

6. B.Я. Зайцев // Озон в биологии и медицине: Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции.- Нижний Новгород, 1992.1. C.17-18.

7. Бровкин С.В. Микрохирургическая и эндоскопическая дискэктомия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника: Дис . д-ра мед. наук /С.В. Бровкин. М., 1994.- 130 с.

8. Булынин В.И. Лечение ран/ В.И.Булынин, А.А. Глухов ,И.П. Мошуров . Воронеж, 1998.- 248с.

9. Васина Т.А. Результаты применения озонированных растворов в клинике /Т.А. Васина, И.В. Сидорова //Озон в биологии и медицине: Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции.- Нижний Новгород, 1992.- С.54.

10. Ветохин И. А. Озон, его физико-химические и лечебно-профилактические свойства /И.А.Ветохин //Сборник научных работ Белорусского НИИ кожно-венерологического института. Минск, 1954.- Т.4. -С.116-129.

11. Ветрилэ С.Т. Лечение больных с поясничным остеохондрозом внутридисковым введением папаина: Автореф. дис . канд. мед. наук /С.Т.Ветрилэ.- М., 1973.- 20 с.

12. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операции на поясничном отделе позвоночника «Pain management 98» (Failed back surgery syndrome) /М.С. Гельфенбейн //Нейрохирургия.- 2000.- №1-2,- C.65.

13. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ./ С.Гланц. М.: Практика, 1998. - 439 с.

14. Гэлли Р.Л. Неотложная ортопедия позвоночник /Р.Л. Гэлли, P.P. Спайт.-М., 1995.- 428 с.

15. Дестандо Ж. Эндоскопическая хирургическая операция по удалению грыжи межпозвонкового диска в поясничном отделе -эндоскопическая микродискэктомия по ДЕСТАНДО ./ Ж. Дестандо. — Туттлинген, Германия: Endo-Press, 1999. -21с.

16. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей/ П.Л. Жарков.- М.: Медицина, 1994.- 240 с.

17. Злотник Э.И. Основные вопросы диагностики и хирургического лечения радикулярного синдрома при поясничном остеохондрозе /Э.И.

18. Злотник, С.Ф. Секач, Р.А.Куприянов //Материалы 2 съезда невропатологов и психиатров Белоруссии,- Минск, 1980.- С. 117-119.

19. Идов И.Э. Аспекты применения озона в медицине /И.Э. Идов //Анестезиология и реаниматология. 1997. №1. - С. 90 - 94.

20. Иргер И.М. Нейрохирургия/ И.М. Иргер.- М.: Медицина, 1982.431 с.

21. К вопросу о хирургическом лечении корешкового синдрома /Х.А.Мусалатов, Л.Л.Силин, А.Г.Аганесов и др. //Тезисы 2 республиканской конференции травматологов ортопедов Крыма.- Ялта, 1993.- С.3-4.

22. К вопросу об оценке качества жизни больных с поясничной болью /В.И. Матвеев, В.М. Ланецкая, А.В. Глущенко, Е.Е. Колаев //Актуальные вопросы вертебро — медуллярной нейрохирургии: Сборник научных трудов.- Балаково, 2003.- С. 122-126.

23. Казьмин А.И. Оперативное лечение поясничного остеохондроза /А.И. Казьмин, С.Т. Ветрилэ, Я.Ф. Джалилов //Ортопедия и травматология.-1986.-№10.- С.17-20.

24. Капелюх А.В. Операции удаления грыж поясничных дисков с костнопластической геми- или ламинэктомией, с задним межтеловым ауто-межостистым аллопластическим спондилодезом: Дис . канд. мед. наук /А.В. Капелюх.- Южно-Сахалинск, 1970. 264 с.

25. Конев С.В. Озонобиология: молекулярно-мембранные основы // Озон в биологии и медицине. Тезисы докладов 2 Всероссийской научно-практической конференции.- Нижний Новгород, 1995.- С.3-4.

26. Конторщикова К.Н. Биохимические основы эффективности озонотерапии /К.Н. Конторщикова //Озон в биологии и медицине: Тезисы докладов 2 Всероссийской научно-практической конференции.- Н. Новгород, 1995,-С.8.

27. Конторщикова К.Н. Механизм лечебного действия озона/ К.Н.Конторщикова // Озон в биологии и медицине: Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции.- Н. Новгород, 1992.- С.6.

28. Конторщикова К.Н. Озон и перекисное окисление липидов // Озон в биологии и медицине: Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции / К.Н.Конторщикова.-Н. Новгород, 1992.- С.6-7.

29. Котов С.А. Региональная озонотерапия вертеброгенных болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации/С. А. Котов //Неврологический вестник. 2000. Вып. 1-2. - С. 47-51.

30. Левошко JI.M. Клинико-анатомическое обоснование микрохирургических методов лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника: Дис . канд. мед. наук /Л.М. Левошко. -М., 1993.- 182 с.

31. Магнитно-резонансная томография в диагностике ранних послеоперационных осложнений после хирургического лечения дегенерации межпозвоночных дисков /Т.А. Ахадов, Г.А. Оноприенко, В.Ю. Шантырь, А.К. Кравцов //Нейрохирургия. 1999. - №3 - С. 19-25.

32. Марголин Г.А. Патогенетическое лечение неврологических проявлений поясничного остеохондроза щадящими хирургическими методами по принципу нарастающего радикализма: Автореф. дис . д-ра мед. наук /Г.А. Марголин. Л., 1990.- 46 с.

33. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники /Г.А. Меркулов. М.: Медгиз, 1961.-340 с.

34. Мовшович И.А. К вопросу о нестабильности позвоночника /И.А. Мовшович, Ш.Ш. Шотемор //Ортопедия и травматология.- 1979.- №5.- С.24-29.

35. Мовшович И.А. О нарушении стабильности позвоночника после расширенной ламинэктомии/ И.А. Мовшович //Ортопедия и травматология.-1970.- №6.- С.44-49.

36. Мусалатов Х.А. Микрохирургическая и эндоскопическая лазерная дискэктомия при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника /Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов //Вестник РАМН.- 1994.- №7.- С.53-55.

37. Мусалатов Х.А. О показаниях к хирургическому лечению грыжи межпозвонкового диска при поясничном остеохондрозе /Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов, Н.Е. Хорева//Нейрохирургия. 1999.-№2,- С.29-30.

38. Мусалатов Х.А. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия) /Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов.- М.: Медицина, 1998.- 88 с.

39. Мусалатов Х.А. Эндоскопическая лазерная декомпрессия межпозвонковых дисков /Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов //Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Материалы 3 международной конференции.- М., 1994.- С. 151-153.

40. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине /А.А.Новик, Т.И.Ионова. СПб.; М., 2002. - 320 с.

41. Осна А. И. Патогенетические основы клинических проявлений остеохондроза позвоночника /А.И. Осна //Остеохондроз позвоночника. -Новокузнецк, 1973. Т.1. - С.7-15.

42. Осна А.И. Диагностическая пункция и дерецепция диска /А.И. Осна //Остеохондроз позвоночника (пункционное лечение).- Л., 1975.- С. 1015.

43. Оценка изменения качества жизни невролгических больных с ограниченнием двигательной активности /В.Н.Григорьева, А.Н.Белова, А.В.Густав и др. //Неврологический журнал.- 1997.- №5.- С.24-29.

44. Пархисенко Ю.А. Защита печени озоном от гипоксического повреждения /Ю.А.Пархисенко, В.В.Новомлинский //Озон в биологии и медицине: Тезисы докладов 2 Всероссийской научно-практической конференции,- Нижний Новгород, 1995.- С.23.

45. Певзнер К.Б. Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита /К.Б. Певзнер, М.С. Гельфенбейн, С.А. Васильев //Нейрохирургия-1999.- №3.-С.59-64.

46. Перекисное окисление липидов и газовый состав крови при озонотерапии в постреанимационном периоде / В.А. Алмазов , В.А. Алмазов, К.Н. Конторщикова, B.C. Гуревич //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 1991. Т. 111, №5. - С. 486-488.

47. Перетягин С.П. Техника озонотерапии: Методическое письмо/ С.П.Перетягин, Г.А. Бояринов , Н.М. Зеленов . Нижний Новгород, 1991. -С.3-11.

48. Перкутанная дискэктомия в лечении больных поясничным остеохондрозом /М.Х. Кариев, Ю.Ф. Сабуренко, С.Н. Ишмухамедов и др. //Нейрохирургия 2002. - № 1. С. 24-25.

49. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы /Я.Ю. Попелянский. М.: Медицина, 1989.- 463 с.

50. Продан А.И. Анализ различных способов хирургического лечения корешковых синдромов при грыжах и протрузиях поясничных межпозвонковых дисков /А.И. Продан, Е.Б. Волков, Э.С. Набиль //Ортопедия и травматология.- 1985.- №1.- С.30-34.

51. Раудам Э.И. Хирургическое лечение выпячиваний межпозвонкового диска /Э.И. Раудман //Вопросы нейрохирургии.- 1961.-№3.- С.12-15.

52. Раудам Э.М. К вопросу консервативного и хирургического лечения выпячиваний межпозвонковых дисков поясничной области /Э.М. Раудам //Вопросы клинической неврологии и психиатрии.- Тарту, 1962.-Вып.2.- С.79-88.

53. Савенков В.П. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов /В.П. Савенков, С.М. Идричан //Актуальные вопросы военной нейрохирургии. СПб., 1997.- С. 224-226.

54. Секач С.Ф. Микрохирургия при боковых выпадениях люмбальных межпозвонковых дисков /С.Ф. Секач, А.Г. Смелянович //Наука и техника.- 1981.- №6.- С.206-208.

55. Синегуб Г. А. Озон в медицине. По материалам 9 Международного конгресса по получению и применению озона (Нью-Йорк,июль, 1989 года) /Г.А. Синегуб, В.Я. Зайцев //Физическая медицина.-1991. -Т.1.- С.48-49.

56. Соленый В.И. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза разными методами /В.И. Соленый //Вопросы нейрохирургии,- 1981.- №2.- С.41-45.

57. Темиров Э.С. Двусторонний доступ к односторонним задним грыжам межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника как метод профилактики рецидивов / Э.С. Темиров, В.А. Балязин // Нерохирургия 2001.- №3.- С45-48.

58. Ткач А.И. Повторные оперативные вмешательства при дискогенных пояснично-крастцовых радикулитах и компрессиях конского хвоста: Автореф. дис . канд. мед. наук /А.И. Ткач. Киев, 1972.- 16 с.

59. Униговский Г. Бактерицидный эффект атомарного кислорода и озона / Г. Униговский, И. Бепергун , Т. Назарова // Опыт клиники технической остеологии по лечению переломов костей и ожогов. —Таллин, 1979.- С.180-182.

60. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника: Дис . д-ра мед. наук /Н.И.Хвисюк. Харьков, 1977.- 472 с.

61. Хелимский A.M. Нейрохирургическое лечение хронических дискогенных болевых синдромов шейного и поясничного остеохондроза: Дис . д-ра мед. наук /A.M. Хелимский. Хабаровск, 1996.- 378 с.

62. Хелимский A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза /А.М.Хелимский.- Хабаровск, 2000.252 с.

63. Холодов С.А. Лечение и профилактика рубцово-спаечных поясничных и крестцовых радикулопатий /С.А.Холодов //Неврологический вестник. 2001Т. 33, Вып. 1-2. - С 25-28.

64. Холодов С.А. Микрохирургия дискогенных заболеваний поясничного отдела позвоночника: современное состояние проблемы /С.А.Холодов //Вопросы нейрохирургии. 2003. - № 2. -С.31- 38.

65. Цивьян Я.Л. Аллопластика межпозвонковых дисков в эксперименте /Я.Л. Цивьян, В.П. Мотов //Вопросы патологии позвоночника, травматологии и ортопедии,- Новосибирск, 1965.- С.28-30.

66. Цивьян Я.Л. Рациональное оперативное лечение поясничного остеохондроза /Я.Л.Цивьян //Тезисы докладов 3 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов.- М., 1975.- 4.1.- С.130-131.

67. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника /Я.Л.Цивьян. М.: Медицина, 1966.- С.312.

68. Шалимов С.А. Руководство по экспериментальной хирургии /С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, Л.В. Кейсевич.- М.: Медицина, 1989.272 с.

69. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации /Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетиловой. М.: Антидор, 2002. - 440с.

70. Шмуклер А.Б. Проблема использования понятия «качество жизни» в психиатрии /А.Б. Шмуклер //Социальная и клиническая психиатрия.- 1996.- №1.- С. 100-104.

71. Шустин В.А. Дискогенные поясничные радикулиты (клиника, диагностика, лечение) /В.А. Шустин.- Л.: Медицина, 1966.- 149 с.

72. Шустин В.А. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий /В.А. Шустин, А.И. Панюшкин.- Л.: Медицина, 1985.- 176 с.

73. Эсперов Б.Н. Пояснично-крестцовые радикулиты, вызванные грыжами межпозвонковых дисков и их хирургическое лечение /Б.Н. Эсперов //Вопросы нейрохирургии.- 1961.- №3.- С.24-28.

74. Юмашев Г.С. Анализ результатов переднего спондилодеза при поясничных остеохондрозах /Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман //Ортопедия и травматология.- 1969.- №9.- С.25-32.

75. Юмашев Г.С. Клинические проявления нестабильности поясничного отдела позвоночника /Г.С. Юмашев, В.А.Костин, Ю.А.

76. Целищев //Труды 1 Московского медицинского института.- М., 1972.- Т.11.-С.51-55.

77. Юмашев Г.С. Наш опыт оперативного лечения остеохондроза позвоночника /Г.С. Юмашев, М.Н. Елизаров //Ортопедия и травматология.-1984.- №8.- С.1-6.

78. Юмашев Г.С. Оперативное лечение передним доступом грыжи диска в поясничном отделе позвоночника /Г.С. Юмашев, Ю.Е. Капанадзе, М.Н. Елизаров //Остеохондроз позвоночника: Материалы советско-американского симпозиума.- М., 1992.- С.96-101.

79. Юмашев Г.С. Остеохондроз позвоночника /Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман. М.: Медицина, 1984,- 384 с.

80. A comparison of pain, functional limitations and work status indices as outcome measures in back pain research /C.E.Dionne, M.VonKorff, T.D.Koepsell et al. //Spine.- 1999.- Vol.24, N22.- P.2339-2345.

81. A neurosurgical approach to far-lateral disc herniation. Technical note /J.A.Jane, C.S.Haworth, W.C.Broaddus et al. //J. Neurosurg.- 1990.- Vol.72.-P.143-144.

82. A Randomized Prospective Study of Postlateral Lumbar Fusion /J.C.France, M.J.Yaszemski, W.C.Lauerman et al. //Spine.- 1999.- Vol.24.- P.553-560.

83. Alder M.G. The kinetics and mechanism of hydroxide ion catalyzed ozone decjmposition in aquens solution /M.G. Alder, G.R. Hill // J. Am. Chem. -1950. -Vol. 72, №5.- P.1884-1886.

84. Allgayer B. Magnetic resonance tomography (MRT) in the diagnosis о Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)./B. Allgayer //Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1993 Feb; 158(2): 160-5

85. Anderson V.C. Failed back surgery syndrome /V.C. Anderson, Z.Israel //Curr. Rev. Pain.- Vol.4, N 2.-P. 105-111.

86. Arthroscopic microdiscectomy and selective fragmentectomy /P.Kambin, E.O'Brien, L.Zhou et al. //Cliln. Orthop.- 1998.- Vol.347.- P.150-167.

87. Assessing health related quality of life in patients with sciatica /D.L.Patrick, RAJDeyo, S.J.Atlas et al. //Spine.- 1995.- Vol.20.- P.1899-1909.

88. Assessment of the outcome of low back surgery /J.Waddell, S.Reilly, B.Torney et al. //J. Bone Joint Surg.- 1988.- Vol.70.-B, N5.- P.623-627.

89. Association between peridural scar and recurrent radicula pain after lumbar discectomy: magnetic resonance evaluation. ADCON-L European Study Group /J.S. Ross, J.T. Robertson ,R.C. Frederickson et al. //Neurosurgery.- 1996 .Vol. 38, N4.-P.855-861.

90. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. Topographic evaluation of intramuscular pressure and blood flow in the porcine back muscle during surgery /Y. Kawaguchi, S.Yabuki, J.Styf et al. //Spine .-1996 .-Vol. 21, N 22.-P.2683-2688.

91. Barr J.S. Posterior protrusion of the lumbar intervertebral discs /J.S. Barr, W.S. Mixter//J. Bone Joint Surg.- 1941.- Vol.23, N2.- P.444-456.

92. Bell G.K.Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of failed back surgery syndrome/G.K. Bell //J Pain Symptom Manage .1997 .-Vol. 13, N 5.-286-295 .

93. Ben Debba M. Association between peridural scar and activity-related pain after lumbar discectomy /М. Ben Debba, H.Augustus Alphen, D.M. Long //Neurol. Res.- 1999.-Vol.21 ,Suppl. 1.-P.S37-42.

94. Boltze W.H. Mikrochirurgische Lumbale Bandscheibenoperation unter discoscopischer Kontrolle-erster Erfahrungsbericht /W.H. Boltze //Orthop. Prax.- 1990.- Bd.26, N3.- S.160-162.

95. Braverman D.L. Using gabapentin to treat failed back surgery syndrome caused by epidural fibrosis: A report of 2 cases /D.L. Braverman, C.W. Slipman, D.A. Lenrow //Arch. Phys. Med. Rehabil.- 2001.- Vol.82, N 5.-P. 691693.

96. Brock M. The results of Lumbar disk surgery following unsuccessful chemonucleolysis /М. Brock, J.L. Pedretti, H.M. Mayer //9 Eur. Congr. Neurosurg. Book of Abstr.- Moscow, 1991.- P.399.

97. Cadoux-Hudoson T.A.D. Fail Back Surgery Syndrome /T.A.D. Cadoux-Hudoson //A Manual European Trainees in Neurosurgery. -1996. P. 767-768.

98. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach /W. Caspar //Advances in Neurosurg.- 1977.- Vol.4.- P.74-77.

99. Caspar W. Technique of Microsurgery for lumbar disc herniation /W.Caspar //The first international Symposium on Alternatives in Spinal surgery, June 17-18.-France.- Paris, 1985.

100. Caspar W. The microsurgical Decompression of Combined Discogenic and Bony Entrapment of the Lumbar Neurostructures /W. Caspar, L. Paravero, S. Dietz //9 European Congress on Neurosurgery, 23-28 june.- Moscow, 1991.

101. Caspar W.A. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach /W.A. Caspar //Adv. Neurosurg.- 1977.- Vol.4.- P.74-77.

102. Clark J.E. Apophyseal fractire of the lumbar spine in adolescence /J.E. Clark//Orthop.- 1991.- Vol.20, N6.- P.512-516.

103. Clark K. ./K.Clark //Toxicol a Environ Health. 1978. - Vol.4, N5. -P.741-753.

104. Comparative study of the tolerance of skeletal muscle to ischemia. Tourniquet application compared with acute compartment syndrome /R.B. Heppenstall, R.Scott ,A.Sapega et al. //J. Bone Joint Surg. Am .-1986 .-Vol. 68, N 6.-P.820-828.

105. Cross-cultural adaptation of the Roland-Morris questionnaire for german-speaking patients with low back pain /G.F.Wiesinger, M.Nuhr, M.Quittan et al. //Spine.- 1999.- Vol.24, N11.- P. 1099-1103.

106. Dandy W.E. Recent advances in the treatment of reptured intervertebral discs /W.E. Dandy //Ann. Surg.- 1943.- Vol.l 18, N4.- P.639-646.

107. Davis R.A. A long-term outcome analysis of 984 surgically treated lumbar discs / R.A. Davis //J.Neurosurg.- 1994.- Vol.80.- P.415-421.

108. De Divitiis E. Surgery of the lumbar intervertebral disc /Е. De Divitiis, R. Spaziante //Neurochirurgia (Stutth.).- 1984.- Vol.27, N1.- P.16-19.

109. Deyo R.A. Measuring the functional status of patients with low back pain /R.A. Deyo //Arch. Phys. Med. Rehabil.- 1988.- Vol.69.- P.1044-1053.

110. Diagnosis and microsurgical approach to farlateral disc herniation in the lumbar spine /J.C.Maroon, T.A.Kopitnik, L.A.Schulhof et al. //J. Neurosurg.-1990.- Vol.72.-P.378-382.

111. Donaldson W.F. Surgical treatment for the far lateral herniated disc /W.F. Donaldson, M.J. Star, R.P. Thorne //Spine.- 1993.- Vol.18.- P.1263-1267.

112. Dowd G.C. Herniated lumbar disc evaluation and management /G.C. Dowd, G.P. Rusich, E.S. Connolly //Neurosurg. Quart.-1998.- Vol.8.- N 2.-P.140-160.

113. Ducker T.B. Extreme lateral lumbar disc herniation /Т.В. Ducker //J. Spine Disord.- 1992.- Vol.2.- P.l31-141.

114. Early postoperative MRI finding following surgery for herniated lumbar disc/R. Floris ,A. Spallone ,T.Y. Aref et al. //Acta Neurochir (Wien).-1997.-Vol. 139, N 3.-P. 169-175.

115. Ebeling U. Results of Microsurgical Lumbar Discectomy. Review on 465 patients /U. Ebeling, W. Reichenberg, H.-J. Reulen //Acta Neurochir.- 1986.-Vol.81, N1-2.- P.45-52.

116. Effect of posterior structure resection on lumbar spine stability: a preliminary biomechanical study /L.Dai, Y.Hu, W.Zhang et al. //Chin. Med. J.-1988.- Vol.101.- P.272-276.

117. Efficacy of pedicle screw fixation in the treatment of spinal instability and failed back surgery: a 5-year review /R.Masferrer, C.H.Gomez, D.G.Karahalios et al. //J.Neurosurg.- 1998.- Vol.89, N3.- P.371-377.

118. Eggert H.R. Unilateral microsurgical approaches to extramedullary spinal tumours operative technique and results /H.R. Eggert, R. Scheremet //Acta neurochir.- 1983.- Vol.67, N3/4.- P.245-253.

119. Epidural fibrosis and recurrent disc herniation in the lumbar spine: MR-imaging assessment /C.V. Bundschuh, M.T.Modic, J.S. Ross et al. //AJNR. -1988.-Vol. 9.-P. 169-178.

120. Epstein E.N. A comparison of surgeon's assessment to patient's self analysis (short form after far lateral lumbar disc surgery. An outcome study /E.N. Epstein, D.C.Hood, J.F. Bendert//Spine.- 1997.- Vol.22, N20.- P.2422-2428.

121. Epstein N.E. A Comparison of Surgeon's assessment to patients, analysis after far lateral lumbar disc surgery /N.E.Epstein, D.C.Hood, J.F. Bendert //Spine.- 1997.- Vol.22.- P.2422-2427.

122. Epstein N.E. Different surgical approaches to far lateral lumbar herniations /N.E. Epstein //J. Spinal Disord.- 1995.- Vol.8.- P.383-394.

123. Epstein N.E. Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170 farlateral lumbar disc herniation: indications and results /N.E.Epstein //J. Neurosurg.- 1995.- Vol.83.- P.648-656.

124. Extraperitoneal anterolateral discectomy for lumbar disc herniation: indications, techniques and time-related clinical results /H.Tsuji, N.Hirano, H.Ohshima et al. //J. Spinal Disord.- 1992.- Vol.5, N4.- P.424-432.

125. Extreme-lateral lumbar disc herniation. Clinical syndrome and special problems of diagnosis /A.F.Abdullah, E.W.Ditto, E.B.Byrd et al. //J. Neurosurg.-1974.- Vol.41.-P.229-234.

126. Fan Y.F. Failed back surgery syndrome: differentiating epidural fibrosis and recurrent disc prolapse with Gd-DTPA /Y.E. Fan, V.F. Chong, S.K. Tan//Singapore Med. J.- 1995 .-Vol.36, N 2.-P.153-156.

127. Fan Y.F. MRI findings in failed back surgery syndrome /Y.E. Fan, V.F. Chong//Med .J. Malaysia.- 1995 .-Vol. 50, N l.-P. 76-81.

128. Far lateral disc herniation treated by microscopic fragment excision. Techniques and results /B.V.Darden, J.F.Wade, R.Alexander et al. //Spine.- 1995.-Vol.20.- P.1500-1515.

129. Faust S.E. Lateral lumbar disc herniations /S.E. Faust, T.B. Ducker, J.A.VanHassent //J. Spinal Disord.- 1992.- Vol.5.- P.97-103.

130. Finneson B.E. Lumbar Disc Excision in Operative Neurosurgical Techniques / B.E. Finneson.-1995.- Vol. 2.- P. 1095-1923.

131. Fiume D Treatment of the failed back surgery syndrome due to lumbo-sacral epidural fibrosis./ D. Fiume, S. Sherkat, G.M. Callovini, G. Parziale, G. Gazzeri //Acta Neurochir Suppl (Wien) 1995; 64:116-8

132. Foraminal lumbar disc herniation. Experience with 83 patients /J.P.Lejeune, J.P.Hladky, A.Cotten et al. //Spine.- 1994.- Vol.19.- P.1905-1908.

133. Friberg S. Low back and sciatic pain caused by intervertebral disc herniation /S. Friberg //Acta Chir. Scand.- 1941.- Vol.64, N85.- P.l-114.

134. Frymoyer J. W. Back pain and sciatica /J.W. Frymoyer //N. Engl. J. Med.- 1988.- Vol.318.- P.291-298.

135. Garrido E. Unilateral facectomy approach for lateral lumbar disc herniation /Е. Garrido, P.N. Connaughton //J. Neurosurg.- 1991.- Vol.74.- P.754-756.

136. Gellert G.A. /G.A. Gellert //Quality of Life Research.- 1993,- Vol.2, N5.- P.357-361.

137. Goldstein J.M. Selection of lumbar fusion levels in adult idiopathic scoliosis patients /J.M. Goldstein, C.L. Nash, M.R. Wilham //Spine.- 1991.-V0I.I6.-P.1150-1154.

138. Greenberg M.S. Intervertebral disc herniation /M.S. Greenberg //Handbook of Neurosurgery, Third edition. 1994. - P. 467-486.

139. Gurr K.R. Cotrel-Dubousset instrumentation in adults /K.R. Gurr, P.C. McAfee //Spine.- 1988.- Vol. 13.- P.510-519.

140. Hagen K.B. Work incapacity from low back pain in the general population /К.В. Hagen, O. Thunet //Spine.- 1998.- Vol.23, N19.- P.2091-2095.

141. Health outcomes assessment in community pharmacy practices a feasibility project / J.T.Osterhaus , S.D. Dedhiya ,M.E. Ernst // Arthritis Rheum .2002 .-Vol. 15, N 2.-P. 124-131.

142. Hedtmann A. The so-called post-discotomy syndrome—failure of intervertebral disc surgery?. //Z. Orthop Ihre Grenzgeb .-1992 .-Vol. 130, N 6.-P. 456-466.

143. Heithoff K.B. CT evaluation of the failed back surgery syndrome /К.В. Heithoff, C.V. Burton //Orthop. Clin. North Am.- 1985 .-Vol. 16, N 3.-P.417-444.

144. Heliovaara M. Incidence and risk factors of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization /M.Heliovaara, P. Knekt, A.Aromaa //J.Chronic Dis.- 1987.- Vol.40.- P.251-258.

145. Herniated lumbar disc in patients over the age of fifty /H.S.An, A.Vaccaro, F.A.Simeone et al. //Spinal Disord.- 1990.- Vol.3.- P. 143-146.

146. Hijikata S. Percutane nukleotomichene Behandlung der Discushernip //J. Toden. Hosp.- 1975.- Bd.5.- S.89-92.

147. Hijikata S. Percutaneous nucleotomy: a new concept technique and 12 years' experience//Clin. Orthop.- 1989.-Vol.238.-P.9-23.

148. Hirabayashi S. Cotrel-Dubousset pedicle screw system for various spinal disorders /S. Hirabayashi, K. Kumano, T. Kuroki //Spine.- 1991.- Vol. 16.-P.1298-1304.

149. Hirsch P. Instabiliten in lumbar disc degeneration. En anatomic studie //Nord Med.- 1948.- Vol.38, N26.- P.1252-1254.

150. Hoffinan R.M. Surgery for Herniated Lumbar Disc: a LITERATURE SYNTESIS /R.M. Hoffman, K.J. Wheeler, R.A. Deyo //J. Gen. Intern. Med.-1993.- Vol.8, N9.- P.487-496.

151. Hopp E. Postcompression lumbar instability /E.Hopp, P.M. Tsou //Clin. Orthop.- 1988.- Vol.227.- P.143-151.

152. Howe J. Effects of questionnaire de sign on determination of end results in lumbar spine surgery /J.Howe, J.W. Frymoyer //Spine.- 1985.- Vol. 10.-P.804-805.

153. Hypermobility induced by posterior element resection: an experimental study /L.Dai, Y.Xu, W.Zhang, Z.Zhou //Chin. J. Biomed. Eng.-1992.- Vol.9.- P.49-53.

154. Ingols R.S. Same studies of ozone to use in water treatment /R.S. Ingols, R.H. Fether//Prac. Soc. Water treat. Exam. 1957. - Vol.6,N8. - P.28.

155. Intradiscal electrothermal treatment for chronic discogenic back pain: prospective outcome study with a minimum 2-ye follow-up /J.A. Saal, J.S. Saal //Spine .-2002 .-Vol.27, N 9.-P.966-973.

156. Jackson R.K. The long-term effects of wide laminectomy for lumbar disc excision. A review of 130 patients /R.K. Jackson //J. Bone Joint Surg.- 1971.-Vol.53.- P.609-616.

157. Jackson R.P. Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation: diagnosis and treatment /R.P. Jackson, J J. Glah //Spine.- 1987.- Vol.12.- P.576-585.

158. Jambon B. Zopiclone: From Clinical Practice to Quality of Life /В. Jambon .- Copenhagen, 1994.- P.l 1.

159. Junge A. Predictors of bad and good outcomes of lumbar disc surgery. A prospective clinical study with recommendations for screening to avoid bad outcomes /А. Junge, J.Dvorak, S. Ahrens //Spine.- 1995.- Vol.20.- P.460-468.

160. Kahanovitz N. Limited surgical discectomy and microdiscectomy: a clinical comparison /N. Kahanovitz, K. Viola, J. McCulloch //Spinal Osteochondrosis: Material of Sovieto-Ameican Symposium.- Moscow, 1992.-P.134-142.

161. Kaptain G.J. The influence of secondary gain on surgical outcome: a comparison between cervical and lumbar discectomy /G.J. Kaptain, C.J. Shaffrey //Neurosurg. Focus.- 1998.- Vol.5, N2.- Article 6.

162. Kawaguchi Y. Prevent measures of back muscle injury after posterior lumbar spine surgery in rats/ Y. Kawaguchi //Spine.- 1998.-Vol. 23, N 21.-P. 2282-2288 .

163. Kawaguchi Y. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. Part 2: Histologic and histochemical analyses in humans /Y. Kawaguchi, H. Matsui, H. Tsu Ji //Spine.- 1994 .-Vol. 19, N 22.-P.2598-2602.

164. Kawaguchi Y. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery. A Histologic and enzymatic analysis /Y. Kawaguchi, H. Matsui, H. Tsu Ji //Spine.-1996 .-Vol. 21, N8.-P.941-944.

165. Kessel G. Use of ADCON-L to prevent peridural fibrosis following re operation for recurrent lumbar radiculopathy: clinical results /G. Kessel, H.G. Bocher-Schwarz, M. Schwarz //Minim Invasive Neurosurg.- 2002 .-Vol.45, N 3.-P.129-131.

166. Klein J.D. Clinical evaluation of patients with suspected spine problems /J.D.Klein, S.R. Garfin //The adult spine.- Philadelphia: lippincott-Raven, 1997.- P.319-340.

167. Kornberg M. Extreme lateral lumbar disc herniations. Clinical syndrome and computed tomography recognition /M.Kornberg //Spine.- 1987.-Vol.12.- P.586-589.

168. Kotilainen E. Clinical instability of the lumbar spine after microdiscectomy /Е. Kotilainen, S. Valtonen //Acta Neurol. (Wien).- 1993.-Vol.125, N4.- P.120-126.

169. Kotilainen E. Microsurgical treatment of lumbar disc herniation: follow-up of 237 patients /Е. Kotilainen, S. Valtonen, C.A. Carlson //Acta Neurochir (Wien).- 1993.- Vol. 120, N3-4.-P.143-149.

170. Lehman A.F. /A.F. Lehman L.T. Postrado , L.T. Rachuba //Quality of Life Research.- 1993.- Vol.2, N5.- P.327-333.

171. Lewis P.J. Long-term Prospective Study of Lumbosacral Discectomy /Р J. Lewis, B.K. Weir, R.Broad //J. Neurosurg.- 1987.- Vol. 67.- P. 49-53.

172. Local denervation atrophy of paraspinal muscles in postoperative feiled back syndrome /T.Sihvonen, A.Harno, L.Paljarvi et al. //Spine.- 1993.-Vol.18.- P.575-581.

173. Lumbar disc herniation in patients with developmental spinal stenosis /L.Y.Dai, B.Ni, L.S.Jia, H.K.Liu //Eur. Spine J.- 1996.- N.5.- P.308-311.

174. Lumbar disc surgery in a fixed compensation population: a model for the influence of secondary gain on surgical outcome /J.N.Young, C.I.Shaffrey, E.R.Laws et al. //Surg. Neurol.- 1997.- Vol.48.- P.552-559.

175. Lumbar spine: Postoperative MR imaging with Gd-DTPA. Presented at the 73 Scientific Assembley of RSNA, Chicago, Dec 3, 1987. /М. Hueftle, M.T. Modic, J.S. Ross et al. //Radiology.-1988.- Vol.167.- P.817-824.

176. Macnab I. The incidence of denervation of the sacrospinales muscles following spinal surgery /I. Macnab, H. Cuthbert, C.M. Godfrey //Spine.- 1977.-Vol.2.- P.294-298.

177. Magej P. Ozonotherapy /Р. Magey, Z. Antoszewski, J.A. Magei //Maman. Med. Pol. 1995. - Vol.27. - N2. - P.53-56.

178. Manucher J.J. A 1- to 4-years follow-up review of treatment of sciatica using chemonucleolysis or laminectomy/J.J. Manucher //J. Neurosurg.-1992.- Vol. 76.- P.184-190.

179. Mathews H.H. Transforminal endoscopic microdiscectomy /Н.Н. Mathews //Neurosurg. Clin. North Am.- 1996.- Vol.7.- P.59-63.

180. McCulloch J. A.Essentials of Spinal Microsurgery /J.A. McCulloch, P.H.Young. Philadelphia, 1998.

181. McCulloch J.A. Principles of microsurgery for lumbar disc disease /J.A. Mc Culloch. -New York, 1989.- P. 226-228.

182. McNab I. Spondylogenic backache: Soft tissue lesions /I. McNab //Backache /Ed. I.McNab.- Baltimore, 1977.- P.80.

183. Mixter W.I. Rupture of intervertebral disc with involvement of the spinal canal /W.J. Mixter, I.S. Barr //New Engl. J. Med.- 1934.- Vol.211, N5.-P.210-215.

184. Molecular evidence for local denervation of paraspinal muscles in failed-back surgery / postdiscotomy syndrome /G. Zoidl, J. Grifka, D. Boluki et al. //Clin. Neuropathol.- 2003 .-Vol. 22, N 2.-P. 71-77.

185. Naylor A. The late results of laminectomy for lumbar disc prolapse /А. Naylor//J. Bone Joint Surg.- 1974.- Vol.56.- P.17-29.

186. Nygaard O.P. Duration of leg pain is a predictor of outcome aftersurgery for lumber disc herniation /О.Р. Nygaard, R. Kloster, T. Solberg // th

187. Abstract Book. 11 European Congress of Neurosurgery.- 1999.- P. 18.

188. Nystrom В. Experience of microsurgical computed with coventional technique in lumbar disc operations /В. Nystrom //Acta neurol. (Scand.).- 1987.-Vol.76, N2.- P. 129-141.

189. O'Hara L.J. Far lateral lumbar disc herniation /L.J. OHara, R.W. Marshall //J. Bone Joint Surg.- 1997.- Vol.79.- P.943-947.

190. Odell R.T. The results of operative treatment of ruptured intervertebral lumbar discs /R.T. Odell, J.A. Key //South Med.- 1949.- Vol. 15.-P.43-47.

191. Oldenkott P. Treatment microchirurgical de la hernie discale lomaire /Р. Oldenkott, D.V. Roost //Neurochirurgie (Paris).- 1980.- Vol.26, N3.- P.229-243.

192. Outcome measures for studying patients with low back pain /R.A.Deyo, G.Andersson, C.Bombardier et al. //Spine.- 1994.- Vol.19.- P.2032-2036.

193. Ozone in Medicine: Proceedings of the Ninth Ozone World Congress. -New York. 1989. - Vol.22. - P.245-247.

194. Paine K.W.E. Results of decompression for lumbar spinal stenosis /K.W.E. Paine //Clin. Orthop.- 1976.- Vol.115.- P.96-100.

195. Pappas C.T. Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations /С.Т. Pappas, T. Harrington, V.K. Sonntag //Neurosurgery.- 1992.-Vol.30.- P.862-866.

196. Patient outcome after spinal reconstructive surgery in patients 40 years of age /S.S.Hu, E.A.Holly, C.Lele et al. //Journal of Spinal Disorders.- 1996.-Vol.9, N6.- P.460-469. опросники

197. Patient outcomes after decompression and instrumented posterial spinal fusion for degenerative spondylolisthesis / S.E. Nork ,S.S. Hu , K.L. Workman et al. //Spine.- 1999 .-Vol.24, N 6.-P.561-569.

198. Payr E. Uber ozonbehandlung in chiryrgie /Е. Payr // Munch. Med.Wschr. 1935. - N8. - P.220-291.

199. Petrie J.L. Use of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis and related symptoms following lumbar disc surgery: a preliminary report /J.L. Petrie, J.S. Ross // Eur. Spine J.- 1996.-Vol. 5, Suppl. 1.-S10-17.

200. Porchet F. Role of surgical treatment of low back pain and sciatiaca / A.P. Porchet //Schweiz Rundsch. Med .Prax.- 2001.-Vol. 90, N 43.-P. 1878-1882

201. Quality of life and back pain outcomes 16 years after Harrington instrumentation/ C. Gotze , U.R. Liljenqvist ,A. Slomka , H.G. Gotze , //Steinbeck J. Spine.- 2002 .-Vol.27, N 13.-P. 1456-1463.

202. Relationships between epidural fibrosis, pain, disability, an psychological factors after lumbar disc surgery /Е. Coskun, T. Suzer, O.Topuz et al. //Eur. Spine J.- 2000 .-Vol. 9, N 3.-P. 218-223.

203. Reoperation after lumbar disc surgery: results in 130 cases /J.Fundino, P.Botana, A.Viladrich et al. //Acta Neurochir. Wien.- 1993.- Vol.122, N1-2.-P.102-104.

204. Restorative exercise for clinical low back pain. A prospective two-center study with 1-year foloow-up /S.Legget, V. Mooney, L.N. Matheson //Spine.-1999.-Vol.24, N 9.-P. 889-898.

205. Rilling S. The Use of Ozone in Medicine IS. Rilling, R. Viwebahn //Haug., New York, 1987. Vol.12. - P.123-124.

206. Risk factors of low back pain /J.W. Frymoyer, M.H. Pope, J.H. Clements et al. //J. Bone Jt Surg. 1983. - Vol. 65A. - P. 213.

207. Robertson JT. Role of peridural fibrosis in the failed back: a review /J.T. Robertson //Eur. Spine J.- 1996.-Vol.5 , Suppl. l.-P. 2-6.

208. Rokitansky O. Ozontherapie und Enzyme bei der chronish-arteriellen Verschluskrankheit. Systemische Enzymtherapie am 31.10.90 10. Rokitansky //Natur- Ganzheitsmedizin.- 1991.- Supplement.-P. 14.

209. Ross J.S. MR evaluation of epidural fibrosis: proposed grading system with intra and inter - observer variability /J.S. Ross, N. Obuchowski, M.T.Modic //Neurol. Res.- 1999.-Vol.21 , Suppl. 1.-P.23-26.

210. Segal R.Spinal cord stimulation revisited/ R. Segal //Neurol Res.-1998 .-Vol. 20, N 5.-P. 391-396.

211. Shenkin H.A. Spondylolisthesis after multiple bilateral laminectomies for lumbar spondilosis: follow-up review /Н.А. Shenkin, C.J. Hash /J. Neurosurg.-1979.-Vol.50.- P.45-47.

212. Sienkiewicz P.J. Post-operative spondylolisthesis /P.J. Sienkiewicz, T.J. Flatley //Clin. Orthop.- 1987.- Vol.221.- P. 172-180.

213. Silvers R. Microdiscectomy Versus Standart Lumbar Discectomy /R. Silvers .- 1988.- Vol.22.- 841 p.

214. Spallone A. The role early postoperative CT scan following surgery f herniated lumbar disc /А.Spallone, V. Martino, R. Floris // Acta Neurochir (Wien).- 1993.rVol.123, N 1-2.-P.52-56.

215. Spangfort E.V. The lumbar disc herniation. A computer-aided analysis of 2504 operations /E.V. Spangfort //Acta Orthop Scand.- 1972.- Vol.142.- P.l-54.

216. Spencer D.L. Lumbar intervertebral disc surgery /D.L. Spencer, A.J. Bernstein, K.H. Bridwell //Textbook of Spinal Surgery /Ed. K.H.Bridwell, R.L.DeWald.- Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.-.1547-1560.

217. Stanton-Hicks M. Stimulation of the central and peripheral nervous system of the control of pain / M. Stanton- Hicks, J. Salamon //J. Clin. Neurophysiol.- 1997 .-Vol. 14, N l.-P. 46-62.

218. Staratford P.W. Comparison Study of the back pain function study and Roland Moris Questionnaire /P.W. Staratford, J.M. Binkley //J. Reumatol.- 2000,-Vol.27.- P.1928-1936.

219. Styf J. The effects of external compression by three different retractors on pressure in the erector spine muscles during and after posterior lumbar spine surgery in humans /J.Styf, J.Willen //Spine.- 1998,- Vol.23.- P.354-358.

220. Sunnen G.V. Ozone in medicine. Overview and Future Directions /G.V. Sunnen //Proceedings of the 9 Ozone World Congress.-New York, 1989. -Vol.3.-P.l-16.

221. Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniation: review of 138 cases /A.F.Abdullah, P.G.H.Wolber, J.R.Warfield et al. //Neurosurgery.- 1988.- Vol.22.- P.648-653.

222. Teplick J. The Extruded Disc Fragment: Imaging Modalities /J. Teplick//Arthroscopic Microdiscectomy.- 1991.- P.35-48.

223. The association of the SF-36 health ststus survey with 1 year socioeconomic outcomes in a chronically disabled spinal disc population / R.J. Gatchel, T. Mayer ,J. Dersh //Spine.- 1999 .-Vol. 24, N 20.-P. 2162-2170.

224. The fate of autogenous free-fat grafts after posterior lumbar surgery: part 2. Magnetic resonance imaging and histologic studies in repeated surgery cases /М. Kanamori , Y.Kawaguchi , K.Ohmori et al. //Spine .-2001 .-Vol.26, N 20.-P. 2264-2270.

225. The lumbar multifidus muscle five years after surgery for a lumbar intervertebral disc herniation /J.Rantanen, M. Hurme, B. Falck et al. //Spine.- 1993 .-Vol. 18, N 5.-P. 568-574.

226. The lumbar spine: postoperative magnetic resonance imaging /S. Djukic, M.Vahlensieck, M. Resendes, H.K. Genant//Bildgebung.- 1992 .-Vol. 59, N3.-P. 136-146.

227. The Maine Lumbar Spine Study. One year outcome of surgical and non-surgical management of sciatica /S.J.Atlas, R.A.Deyo, R.B.Keller et al. //Spine.- 1996.- Vol.21.- P.1777-1786.

228. The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire /J.C. Fairbank, J.C. Mbaot, J.B. Davies, J.P. O'Brien //Physiotherapy. 1980. - Vol.66, №8. -P.271-274.

229. The practicality and validity of directly elicited and SF-36 derived health state preferences in patients with low back pain /W. Hollingworth, R.A. Deyo, S.D. Sullivan et al. //Health Econ.- 2002 .-Vol. 11, N l.-P. 71-85.

230. The role of functional status questionnaires for low back pain/P. Beattie, C. Maher//Aust. J. Phisioter.- 1997.-Vol. 43, N l.-P. 29-38.

231. The short form 36 (SF-36) in a specialist tinnitus clinic/ C.Wilson, P. Lewis, D.Stephens //Int. J. Audiol.- 2002 .-Vol. 41, N 4.-P. 216-220.

232. Van Goethem J. W. A. Imaging findings in patients with failed back surgery syndrome/ J.W. Van Goethem //J Beige Radio.- 1997 .-Vol. 80, N 2.-P. 81-84.

233. Vijayan R. Spinal cord stimulation for treatment of failed back surgery syndrome—two case reports /R. Vijayan, T.S. Ahmad //Med .J .Malaysia.-1999 .-Vol. 54, N4.-P. 509-513.

234. Volinn E. Patterns in low back hospitalizations: Implications for the treatment of low back pain in an era of health care reform /Е. Volinn, K. Turczyn, J. Loeser //Clin. J. Pain.- 1994.- Vol.10.- P.64-70.

235. Ware J.E. SF-36 health survey update /J.E.Ware //Spine.- 2000.-Vol.25, N24.-P.3130-3139.

236. Ware J.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) / J.E. Ware, C.D. Sherbourne //Medical Care.- 1992.-Vol. 30, N 6.-P. 473-483.

237. Washutti J. Immunologiesche Untersuchungen beichronischen Erkrankungen unter Verabrechung Von Ozon-Sanerstoff Gemischen /J.

238. Washutti, R. Viebahn, J. Steiner // Ozon Nachrichten. - 1988. - Bd.7, Ig. Heft 1/2. - S.30.

239. Weir B.K.A. Prospective study of 100 lumbosacral discectomies /В.К.А. Weir//J. Neurosurg.- 1979,- Vol.50.- P.283-289.

240. Whiteneck G.G. Measuring what matters: key rahabilitation outcomes /G.G. Whiteneck//J.Neurosurg.- 1994.- Vol.75.- P.1073-1076.

241. Williams G.H. Quality of life and its impact on hypertensive patients /G.H. Williams //Am. J. Med.- 1987.- Vol.82.- P.99-105.

242. Williams R.W. Microlumbar Discectomy. A Conservative Surgical. Approach to the Virgin Herniated Lumbar Disc /R.W. Williams //Spine.- 1978.-N3(2).- P.175-182.

243. Wolf A. Eine medizinische verwendbarkeit des ozons /A.Wolf // Dtsch. Med. Wschr. -1915. Vol.10. - P.311.

244. Zahrawi F. Microlumbar Diskectomy, is it safe as an outpatient procedure? /F. Zahrawi //Spine.- 1994,- Vol.19.- P.1070-1074.\

Оглавление диссертации Хоменко, Олег Александрович :: 2004 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Хирургия", Хоменко, Олег Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Хоменко, Олег Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций