Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миофасциальные дефекты боковой стенки живота: особенности диагностики и хирургической коррекции.

□□3471788

На правах рукописи

ЖИТНИКОВ ГЛЕБ ВАЛЕРЬЕВИЧ

Миофасциальные дефекты боковой стенки живота: особенности диагностики и хирургической коррекции.

14.00.27 - хирургия

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2

/.'Мл

МОСКВА - 2009 г.

003471788

Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской

Федерации

и НУЗ Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги». Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургии МГУ им. М.В.Ломоносова

доктор медицинских наук, профессор, зав. отделом патологической анатомии института хирургии им. А.В.Вишневского Щеголев Александр Иванович

Ведущая организация:

Центральный военный клинический госпиталь №2 им. П.В.Мандрыка

Брехов Евгений Иванович Трибунов Юрий Павлович

Кононенко Сергей Николаевич

Защита диссертации состоится « АХ Щиои^ 2009 г. в IV часов на заседании диссертационного совета Д 208 . 022. 01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40 , строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40 , строение 1.

Автореферат разослан « А » 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Дербенев В.А.

Актуальность проблемы

Лечение больных с послеоперационными грыжами живота (ПОГ) является одной из актуальных проблем современной хирургии в связи с распространенностью данной патологии и сохраняющимися неудовлетворительными результатами лечения. Общее количество пациентов с ПОГ остается достаточно большим, составляя 3-7% всего населения (А.В.Протасов и соавт.,1999). При этом на долю пациентов с ПОГ приходится 20-26% от числа всех наружных грыж живота (В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир,2002).

Частота образования и вероятность возникновения различных послеоперационных миофасциальных дефектов зависит от многих факторов: способа и хирургической техники ушивания послеоперационной раны (Gali ВМ. et al.,2007), сопутствующих заболеваний, возраста и веса больного. Особо важное значение играет течение послеоперационного периода -осложнения в послеоперационной ране, в том числе нагноения; адекватность физической активности пациентов в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что процент образования ПОГ выше после оперативных вмешательств, выполненных по срочных и экстренным показаниям. Не меньшее значение играет локализация хирургического доступа, а также его длина (A.B. Козлова,1983; В.П. Рехачев,1999; TobiasMachado М et al.,2005; Trupka AW. et al.,1997). Литературные данные подтверждают изложенное выше: после аппендэктомии грыжи формируются в 0.7% случаях (Beltrdn MA. et al.,2008), после подреберного доступа в хирургии печени и желчевыводящих путей - в 4.8-31.3% случаях (D'Angelica М. et al.,2006; Heisterkamp J. et al.,2008; Wiederkehr JC. et al.,2005), при реконструктивных операциях на аорте - в 13.4-56% случаях (Honig MP. et al.,1992; Lord RS. et al.,1994; Matsen SL. et al.,2006), после адреналэктомии - в 18.2% случаях (Inabnet WB. et al.,2000).

Частота возникновения послеоперационных грыж после оперативных вмешательств, выполняемых из срединного лапаротомного доступа,

составляет 5-14 % (А.Д. Тимошин и соавт., 2003). По скудным имеющимся литературным данным, при применении боковых и пояснично-боковых доступов миофасциальные дефекты формируются более часто: до 49 % (СИаИецее Б. й а1.,2004; Его§1и М. е1 а1.,2005; РеА1 К. Л а1.,2005).

На долю послеоперационных грыж боковой и пояснично-боковой локализации приходится более 33% послеоперационных грыж (ЪгаеЬзоп ЬА. е! а1.,2006). Наиболее часто грыжи такой локализации образуются в подвздошных и поясничных областях, а также в подреберьях, когда для доступа к органам брюшной полости и забрюшинного пространства применяется принцип не косо-переменного разъединения мышц, а их рассечение перпендикулярно ходу мышечных волокон. Выше указанный принцип усугубляет травматичность этих доступов, поскольку восстановление непрерывности мышечных волокон затруднено, в связи с тем, что сократительная сила мышц в несколько раз превышает силу и прочность фасциальных футляров, покрывающих эти мышцы, а в сочетании с возможным и зачастую неизбежным пересечением при боковых и пояснично-боковых доступах нервов и сосудов, питающих мышечно-апоневротические структуры боковой и пояснично-боковой области, способствует развитию различных миофасциальных дефектов - как истинных, так и невропатических послеоперационных грыж. В случае невропатических послеоперационных грыж нет четко выраженных грыжевых ворот. Но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению в этой зоне нет, из-за чего вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться (В.И. Белоконев и соавт.,2002,2004; В.Н. Егиев и соавт.,2003; В.В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир,2002; БиВау БА. е1 а1.,2007; №пш й а1.,2005).

Для лечения послеоперационных грыж к настоящему времени предложено уже более 300 способов герниопластики. Количество

предлагаемых способов продолжает увеличивается с течением времени, что обусловлено неудовлетворенностью хирургами имеющимися результатами в связи с сохраняющимся достаточно большим количеством рецидивов (А.С.Ермолов и соавт., 2005). Более чем 20-летний мировой опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов при пластике пахового канала по методу Лихтенштейна доказал хорошую вживляемость полипропиленового эксплантата в глубоких слоях брюшной стенки, минимальное количество осложнений при заживлении послеоперационной раны, минимальное количество рецидивов грыж (Lichtenstein I.L. et al.,1989). В связи с этим применение полипропиленовых эксплантатов стало «золотым стандартом» в лечении паховых грыж, а в последствии и в лечении послеоперационных грыж. Широкому внедрению в современную герниологию дополнительных укрепляющих брюшную стенку материалов способствует большое количество рецидивов при герниопластике местными тканями. При применении реконструкции и коррекции передней брюшной стенки удалось достичь хороших результатов за счет значительного уменьшения количества рецидивов (А.К. Алексеев и соавт., 2003; А.С. Ермолов и соавт., 2003,2005). Однако, применительно к герниопластике грыж боковой и пояснично-боковой локализации в настоящее время остается ряд нерешенных вопросов, что связано в первую очередь с большим количеством рецидивов. Также не решены вопросы функционально-косметического характера выполняемых операций и адекватной диагностики данных миофасциальных дефектов. Даже при применении сетчатых эндопротезов рецидивы грыж образуются в 5.1-29.1% случаях (Israelsson L. et al.,2006; Moreno-Egea A. et al., 2007,2008). При герниопластике местными тканями по поводу рецидивных послеоперационных грыж процент рецидива оказывается еще больше - по данным литературы до 69% (А.Д. Тимошин и соавт., 2003; Petersen S. et al., 2002). Такой высокий процент рецидивов обсуловлен тем, что при пластике местными тканями приходится использовать малопригодные атрофичные, истонченные, дряблые мышцы

боковой стенки живота, а в случае применения сетчатых эндопротезов, герниопластика, как правило, выполняется в неадекватном объеме, применительно ко всей боковой стенке живота, что также никак не может способствовать уменьшению числа рецидивов. При герниопластике также вызывает дискуссию принцип расположения сетки. По методике on-lay - при расположении протеза в подкожно-жировой клетчатке - получены наихудшие результаты, поскольку нередкими являются случаи нагноения, образования свищей, миграции протеза и рецидива грыжи. Немногим лучше результаты при герниопластике по методу in-lay с фиксацией протеза к краю грыжевых ворот, поскольку сетка не только мигрирует, но и может приводить к образованию пролежней и кишечных свищей. Учитывая выше изложенное, а также принимая во внимание отсутствие унифицированного и обоснованного подхода, выбор способа герниопластики при боковых и пояснично-боковых послеоперационных грыжах остается слабо решенной и потому актуальной проблемой в современной герниологии. Наиболее трудноразрешимой задачей является ликвидация послеоперационных миофасциальных дефектов, возникших после люмботомии (Т.К. Гвенетадзе и соавт., 2006). Люмботомия остается наиболее часто используемым хирургическим доступом при операциях на почках и мочеточниках и является наиболее травматичным из доступов через боковую стенку живота и пояснично-боковую область. При этом следует уточнить, что исчерпывающей информации об истинном количестве и частоте образования послеоперационных грыж у больных, перенесших операции на органах мочевыделительной системы из люмботомических доступов в настоящее время нет. Отсутствие полноценной информации по данному вопросу связано со значительным разделением сфер интереса и разносторонними подходами к лечению и профилактике грыжеобразования в современной хирургии и урологии, поскольку проблемами, при которых применяются люмботомические доступы, занимаются урологи, а лечением таких осложнений, как послеоперационные грыжи - хирурги.

Учитывая изложенное выше, была определена цель настоящего исследования: уточнить механизмы возникновения, а также разработать диагностические подходы, позволяющие объективно оценить характер миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области. На основе полученных данных разработать принципы хирургической коррекции данных миофасциальных дефектов, тем самым улучшить результаты лечения этой группы пациентов.

Задачи исследования

1. Уточнить частоту и причины образования миофасциальных дефектов после оперативного лечения пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в зависимости от доступа.

2. Разработать диагностические алгоритмы и методику выполнения реконструктивно-восстановительных операций при миофасциальных дефектах боковой стенки живота и пояснично-боковой области.

3. Оценить течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургическое лечение разработанным способом по поводу послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота предложенным способом.

Научная новизна

Уточнена частота и причины образования миофасциальных дефектов после оперативного лечения пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в зависимости от доступа.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже

(патент РФ №2325856), который может быть применен при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области.

Обосновано применение и разработаны диагностические критерии динамического контроля за состоянием брюшной стенки с помощью методов КТ и УЗИ у оперированных предложенным способом пациентов в отдаленном периоде.

Практическая значимость исследования

Предлагаемые способы диагностики и реконструкции боковой стенки живота, применяемый при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области позволяет улучшить результаты лечения данной группы больных.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции научных сотрудников и специалистов кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, ФГУ «ГНЦ лазерной медицины» Росздрава и сотрудников ГУЗ «ГКБ №51» г. Москвы.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 9 работах, изданных в отечественной печати, доложены на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, декабрь 2006г.) и на I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, апрель 2008г.); получен патент РФ на изобретение № 2325856: «Способ

реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже». (Класс А 61В 17/00).

Внедрение результатов исследования

Разработанный способ реконструкции боковой стенки живота внедрен и применяется с 2002г. в работе хирургических отделений: Негосударственного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги» и Государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №51» Департамента здравоохранения г.Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Личный вклад соискателя

Автор лично участвовал в выполнении оперативных вмешательств и исследований, применяемых в данной работе. Разработан оригинальный способ оперативного лечения пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой локализации (патент РФ №2325856).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 133 страницах стандартного машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 11 таблицами. Указатель литературы содержит ссылки на 250 источников (из них 140 отечественных и 110 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту

Применяемые в различных областях хирургии поперечные доступы через боковую стенку живота и пояснично-боковую область являются достаточно травматичными и опасными. Они нередко приводят к формированию миофасциальных дефектов в послеоперационном периоде. Наиболее травматичным доступом является люмботомия в связи с неизбежностью пересечения на большом протяжении мышц и сосудисто-нервных образований.

При обследовании пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области необходимо применение комплексного диагностического подхода, включающего в себя помимо опроса, осмотра, физикального исследования, методы ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии и герниоабдоменометрии, морфологического исследования мышечно-апоневротических структур брюшной стенки, которые позволяют уточнить локализацию миофасциального дефекта, его размеры, тип, наличие грыжевых ворот и степень атрофических изменений мышечно-апоневротических структур боковой и пояснично-боковой области.

Предложенный способ реконструкции боковой стенки живота способствует устранению послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области, улучшению формы живота с косметических позиций и позволяет обеспечить восстановление функции брюшного пресса в целом, с течением времени.

Содержание работы Материалы и методы исследования

С целью утонения частоты формирования послеоперационных миофасциальных дефектов изучены результаты лечения пациентов, перенесших различные оперативные доступы по поводу заболеваний почек и мочеточников. Удалось изучить результаты лечения 104 пациентов,

оперированных в условиях урологического отделения с 1998 по 2006г. Распределение по полу данных 104 пациентов, оперированных по поводу различной патологии органов забрюшинного пространства, выглядит следующим образом: 58(55.8%) женщин и 46(44.2%) мужчин (Табл.1).

Таблица 1

Распределение оперированных пациентов по полу в группах

\ Доступ Люмботомический доступ Межмышечный доступ Лапароскопический доступ Всего пациентов в группах

Пол \

Мужчины 37(35.6%) 3(2.9%) 6(5.8%) 46(44.2%)

Женщины 51(49%) 2(1.9%) 5(4.8%) 58(55.8%)

Всего в группе 88(84.6%) 5(4.8%) 11(10.6%) 104(100%)

По характеру хирургического доступа распределение пациентов имеет следующий вид: 88(84.6%) человек оперированы из люмботомического доступа, 5(4.8%)) - из межмышечного доступа и 11(10.6%) - из лапароскопического доступа.

Всем 88(100%о) пациентам, оперированным из люмботомического доступа (распределение больных по полу и возрасту представлено в табл.2) выполнено анкетирование; из них 63(72%) удалось опросить и выполнить физикальный осмотр. Следует уточнить, что данные физикального осмотра, опроса и анкетирования соответствовали друг другу.

Таблица 2

Распределение пациентов, оперированных из люмботомического доступа, по полу

и возрасту

Возрастная группа Пол Всего

Мужчины Женщины Абсолютное число в %

21-30 1 1 2 2.3

31-40 7 14 21 23.9

41-50 12 14 26 29.5

51-60 10 16 26 29.5

61-70 6 4 10 11.4

71-80 1 2 3 3.4

Итого 37 51 88 100

С 2002г. при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой и пояснично-боковой локализации применяется разработанный и внедренный способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже. Применяли полипропиленовые эксплантаты «Surgipro» («Auto Suture», США).

С 2002 по 2008гг. в условиях хирургических отделений: Негосударственного учреждения здравоохранения Центральной клинической больнице №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги» и Государственного учреждения здравоохранения Городской клинической больнице №51 Департамента здравоохранения г.Москвы разработанным способом оперированы 26 пациентов с миофасциальными дефектами боковой и пояснично-боковой локализации, перенесших ранее различные операции на органах мочевыделительной системы из люмботомического доступа.

Из 26 оперированных пациентов было 22(84.6%) женщины и 4(15.4%) мужчин. Распределение пациентов по полу и возрасту,

оперированных по поводу миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, представлено в таблице 3.

Возраст больных - от 21 до 70 лет, средний возраст пациентов составил 54 года. У 22(84.6%) больных миофасциальный дефект имел правостороннюю локализацию (18 женщин и 4 мужчин), у 4(15.4%) больных (все женщины) - левостороннюю локализацию. По локализации миофасциального дефекта: у всех больных грыжи локализовались в боковой и пояснично-боковой области. По вправимости грыжевого выпячивания: у 23(88.5%) больных грыжа была вправимая, у 1(3.8%) больного - невправимая, и у 2(7.7%) больных - частично вправимая. 16(61.5%) больных оперированы по поводу рецидивной грыжи, (14(53.8%) пациентам из них ранее герниопластика произведена местными тканями, а 2(7.7%) больных оперированы с применением полипропиленовой сетки).

Таблица 3

Распределение пациентов, оперированных разработанным способом по поводу миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, но полу и

возрасту

Возрастная группа Пол Всего

Мужчины Женщины Абсолютное число Число больных в %

21-30 - 2 2 7.7

31-40 - - - -

41-50 4 4 8 30.8

51-60 - 10 10 38.5

61-70 - 6 6 23

71-80 - - - -

Итого: 4 22 26 100

Все больные обследованы комплексно с применением современных

методов исследования. В клинической характеристике оценивался анамнез, жалобы и результаты объективного осмотра. Для оценки сопутствующей патологии и компенсаторных возможностей организма привлекали соответствующих специалистов. Особое внимание уделяли состоянию сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем. У 17 пациентов (65.4%) наблюдались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца). Патологические изменения легких (хронический бронхит) выявлены у 1(3.8%) пациента. Патологические изменения эндокринной системы сахарный диабет и ожирение - выявлены у 2(7.7%) и 9(34.6%>) пациентов, соответственно, при этом у 3(11.5%) пациентов выявлено ожирение 3 ст. и наличие больших размеров кожно-жирового фартука - индекс массы тела более 35. Сосудистые заболевания (варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность) выявлено у 5(19.2%) пациентов. У 2(7.7%) больных выявлен хронический калькулезный холецистит (Табл.4).

Таблица 4

Сопутствующие заболевания, выявленные у оперируемых пациентов

Сопутствующие заболевания Количество пациентов с выявленными патологическими изменениями Количество пациентов в %

Артериальная гипертензия 14 53.8

Ишемическая болезнь сердца 9 34.6

Хронический бронхит 1 3.8

Сахарный диабет 2 7.7

Ожирение 9 34.6

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 5 19.2

Хронический калькулезный холецистит 2 7.7

Состояние мышечно-апоневротических структур брюшной стенки оценивали комплексно, принимая во внимание данные, полученные при ультразвуковом исследовании, рентгеновской компьютерной томографии и герниоабдоменометрии (РКГАМ) (А.С.Ермолов и соавт., 2003), а также морфологическом исследовании мышц. Определяли относительный объем грыжевого выпячивания, локализацию миофасциальных дефектов, наличие грыжевых ворот, степень атрофических изменений мышц. Метод рентгеновской компьютерной герниоабдоменометрии позволяет оценить толщину мышечных волокон, уточнить размеры и наличие грыжевых ворот и грыжевого содержимого. При ультразвуковом исследовании с цветным доплеровским картированием и энергетическим доплером оценивали эхогенность, толщину мышечных волокон, характер и степень изменений кровотока мышечной ткани. При морфологическом исследовании уточняли выраженность атрофии мышечных волокон. На основании комплекса полученных данных определяли степень атрофических процессов.

Для характеристики дефектов в мышечно-апоневротическом слое пользовались классификацией В.В.Жебровского и К.Д.Тоскина (1983-1990), дополненной данными рентгеновской компьютерной герниоабдоменометрии.

По локализации миофасциального дефекта: у всех больных грыжи локализовались в боковой и пояснично-боковой области. По вправимости грыжевого выпячивания: у 23(88.5%) больных грыжа была вправимая, у 1(3.8%) больного - невправимая, и у 2(7.7%) больных - частично вправимая. По ущемлению: ущемленных грыж не выявлено. Для уточнения размеров и определения вида миофасциального дефекта предпочтение отдавали данным, полученным при РКГАМ.

Методы статистического анализа Для статистической компьютерной обработки данных использовали пакет программ «Statistica 6.0» (Statsoft inc., США). С его помощью проводили мультивариативный анализ полученных в процессе работы показателей. Для оценки параметров выборок рассчитывались стандартное

отклонение (а) и ошибка репрезентативности (т). Для сравнения выборок в связи с неодинаковой дисперсией и отсутствием нормального распределения значений признаков, по которым проводилось сравнение, использовались непараметрические методы с оценкой достоверности критериев: хи-квадрат (%2), Крускала-Уоллиса (Н), Фишера (Р).

Основные результаты и их обсуждение

При изучении частоты формирования послеоперационных миофасциальных дефектов у пациентов, перенесших различные оперативные доступы по поводу заболеваний почек и мочеточников получены следующие данные. Наличие асимметрии живота удалось выявить и на это в том числе указали 40(45.5%) пациентов; слабо выраженная асимметрия живота выявлена у 12(13.6%) больных, умеренно выраженная асимметрия живота - у 21(23.9%), выраженная асимметрия живота - у 7(8%); при оценке размеров выпячивания в области перенесенной операции у большинства пациентов -27(30.7%) - выявлены грыжи средних размеров, а сами больные, согласно данным, приведенным в анкетах, сравнивали размеры выпячивания с небольшого размера дыней, либо апельсином, у 8(9%) больных выявлены миофасциальные дефекты огромных размеров; относительно сроков появления этих патологических изменений абсолютное большинство из них - 42(97.7%) больных - отметили появления асимметрии живота, либо грыжевого выпячивания в течение первого года после операции, лишь 1 пациент отметил, что у него грыжа выявлена хирургом поликлиники при плановом осмотре спустя 2 года после перенесенной операции; из пациентов с выявленными миофасциальными дефектами 16(37.2%) отметили, что не способны выполнять привычный им физический труд, то есть в том объеме, в котором они могли выполнять его до перенесенной операции, и связывали данный факт с наличием грыжевого выпячивания после люмботомии. При выяснении возможных причин грыжеобразования получены следующие данные: 2(4.7%) больных указали на наличие нагноения послеоперационной раны, 1(2.3%) пациент отметил, что имели место лигатурные свищи, 4(9.3%)

больных (все продолжали работать) связывали появление грыж с неадекватным тяжелым физическим трудом, обусловленным их профессиональной деятельностью. У больных, оперированных из межмышечных или лапароскопических доступов, послеоперационных грыж не выявлено. Данные о выявленных миофасциальных дефектах у больных, оперированных из люмботомического доступа, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пациентов, перенесших операции на органах мочевыделитсльнон системы из люмботомического доступа, в зависимости от пола и но характеру

выявленных миофасциальных дефектов

Вид миофасциального дефекта Пол Истинная послеоперационная грыжа Невропатическая грыжа Итого: пациенты с миофас-циальными дефектами

Мужчины 10(27%) 6(16.2%) 16(38%)

Женщины 21(41%) 6(11.8%) 27(52.9%)

Всего: 31(36.8%) 12(13.6%) 43(48.9%)

Общее количество больных с грыжами в группах (в том числе с невропатическими) составило 43(48.9%). Частота развития грыж у мужчин составила 16(38%), у женщин - 27(52.9%). Истинные грыжи развились у 10(27%) мужчин и у 21(41%) женщин, невропатические - у 6(16.2%) мужчин и 6(11.8%) женщин. С учетом данных, представленных в таблице 6, следует уточнить, что: истинные послеоперационные грыжи выявлены у 31(36.8%) пациента, невропатические грыжи - у 12(13.6%) больных.

Для ликвидации миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области с 2002 по настоящее время нами применяется разработанный способ реконструкции боковой стенки живота (патент РФ № 2325856). Данным способом оперировано 26 пациентов, перенесших ранее оперативные пособия из люмботомического доступа. Разработанный и

применяемый способ реконструктивно-восстановительного оперативного лечения направлен на ликвидацию миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, восстановление целостности мышечно-апоневротического слоя боковой стенки живота, ликвидацию деформации и асимметрии живота за счет применения полипропиленового сетчатого эксплантата - применяли полипропиленовые эксплантаты «Surgipro» («Auto Suture», США). Данная задача решена следующими техническими аспектами: полипропиленовый сетчатый эндопротез укладывали и фиксировали в единое сформированное ретромускулярное пространство - между наружной и внутренней косыми мышцами - от спигелевой линии до поясничных мышц и от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости по принципу «tension-free», надсеточное пространство обязательно дренировали. Таким образом удается добиться восстановления не только адекватной функции мышц, но и достижения адекватного косметического эффекта - ликвидации т.н. «косопузия». Схема операции представлена на рис.1.

рис.1

Схема разработанного и применяемого способа реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже.

Стрелкой указано расположение полипропиленового эксплантата.

Описание способа. Операционное поле обрабатывали согласно общепринятым хирургическим принципам. В случае наличия выраженного, больших размеров кожно-жирового фартука излишки кожи и подкожного

жирового слоя его удаляли с использованием окаймляющего поперечного разреза в мезогастральной и гипогастральной области (кожно-жировой фартук удален у 3(11.5%) больных) - в положении пациента на спине. Затем поворачивали пациента на здоровый бок, подложив под последний валик.

Затем выполняли иссечение старого послеоперационного рубца. При наличии грыжевого мешка (выявлен у 21(80.8%) пациентов) последний выделяли. При выполнении симультанной операции - холецистэктомии -выполняли герниолапаротомию - грыжевой мешок вскрывали: как указывалось ранее, 2(7.7%) пациентам выполнена симультанная холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита. Если грыжевой мешок был вскрыт или имел большие размеры его резецировали, а затем брюшную полость ушивали, в противном случае ограничивались погружением грыжевого мешка вовнутрь. Однако, при реконструкции боковой стенки живота у больных, имеющих миофасциальные дефекты боковой и пояснично-боковой локализации, у которых не выявлено грыжевых ворот и грыжевого мешка - то есть имеющих деформацию живота за счет его боковых отделов, обусловленную атрофическими изменениями мышечно-апоневротического слоя (пациенты с невропатическими грыжами) - выполнение данного этапа операции не требовалось.

На следующем этапе операции послойно отсепаровывали наружную и внутреннюю косые мышцы, а также поперечную мышцу и фасцию. Причем необходимо отсепаровать и выделить миофасциальные структуры боковой стенки живота в пределах всей анатомической области: от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой (параректальной) линии до продольных мышц спины и поясничных мышц. Данный этап следует выполнять бережно, чтобы не допустить излишнего повреждения атрофичных и дряблых мышц боковой стенки живота, поскольку мышечные волокна могут быть представлены фрагментарно и отсутствовать на некоторых участках боковой стенки живота.

Затем грыжевой мешок погружали, а поперечную фасцию и мышцу, а также внутреннюю косую мышцу над грыжевым мешком ушивали. Вследствие избытка атрофичных и дряблых мышц, последние (поперечную фасцию и мышцу, а также внутреннюю косую мышцу) ушивали в пределах всей анатомической области без натяжения, формировали ровную площадку так, чтобы при этом добиться ликвидации имеющейся деформации и асимметрии живота путем адекватного сопоставления миофасциальных слоев боковой области между собой, а также равномерной инвагинации, пликации либо смещения и сопоставления между собой мышечных пучков при необходимости. На следующем этапе операции укладывали и фиксировали поверх внутренней косой мышцы живота полипропиленовый эксплантат: от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой линии до продольных мышц спины и поясничных мышц. Фиксацию протеза выполняли полипропиленовой нитью непрерывно, либо узловыми швами, отступя от каждого из его краев 4-5 см. Следует учесть, что если полипропиленовый эксплантат не захватывает всю анатомическую область боковой стенки живота, высока вероятность рецидива грыжи вне области расположения и фиксации указанного эксплантата. В надсеточное пространство с целью контроля гемостаза (обычно на 3-5 суток) устанавливали силиконовый перфорированный дренаж, который выводили через контрапертуру. Затем ушивали наружную косую мышцу. На данном этапе также производили мероприятия, направленные на ликвидацию деформации и асимметрии живота согласно описанному выше принципу, примененному при ушивании поперечной фасции и мышцы, а также внутренней косой мышцы. Рану послойно ушивали. Следует подчеркнуть, что предложенный способ достаточно универсален и может быть применен при лечении пациентов с любыми миофасциальными дефектами боковой стенки живота. Например, нами с успехом применена реконструкция боковой стенки живота данным способом в лечении 6 пациентов, перенесших ранее операции через боковую стенку живота и имеющих миофасциальные

дефекты в области перенесенной операции: 3 пациента перенесли ранее традиционную холецистэктомию из правостороннего подреберного доступа; 3 больных перенесли ранее аппендэктомию из косо-поперечного доступа в подвздошной области справа.

Для уточнения размеров, характера и определения вида миофасциального дефекта всем 26 пациентам проведено комплексное обследование в пред- и послеоперационном периоде. Состояние брюшной стенки у пациентов с миофасциальными дефектами пояснично-боковой области в предоперационном периоде оценивали с учетом данных, полученных при физикальном осмотре, УЗИ, КТ(РКГАМ), а также морфологическом исследовании.

Учитывая тот факт, что к настоящему времени отсутствует единая четкая и общепринятая классификация послеоперационных миофасциальных дефектов, в том числе применительно к дефектам, расположенным в боковых и пояснично-боковых областях нами применен комплексный подход к определению и систематизации типов и характера миофасциальных дефектов у пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области. Помимо размеров, объемов миофасциального дефекта уточняли наличие или отсутствие грыжевых ворот, а также выраженность атрофических изменений мышечно-апоневротического слоя. При этом, в случае наличия грыжевых ворот миофасциальный дефект называли истинной послеоперационной грыжей, а при отсутствии грыжевых ворот и наличии деформации живота за счет его боковых отделов данные миофасциальные дефекты с учетом предложенных в доступной литературных данных называли иными терминами, такими как: невропатическая грыжа, миорелаксация и боковое вентральное выпячивание (определяя эти понятия как синонимы).

Данные, полученные при комплексном обследовании пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области, позволяют выполнить объективную оценку

имеющихся миофасциальных дефектов у этой категории больных и в совокупности позволяют оценить ряд важных для хирурга факторов, таких как расположение, тип, характер, размеры, объемы миофасциального дефекта, степень выраженности атрофических изменений мышц, тем самым способствуют поиску и решению вопроса об адекватных путях хирургической коррекции послеоперационных миофасциальных дефектов у этой категории больных.

С учетом изложенных выше позиций, истинная послеоперационная грыжа выявлена у 21(80.8%) пациентов, невропатическая грыжа выявлена у 5(19.2%) больных. Из сопутствующих заболеваний: преобладали пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем: 17(65.4%)) и 9(34.6%) пациентов соответственно. 5(19.2%) пациентам выполнены симультанные операции: 2(1.1%) больным произведена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, 3(11.5%) пациентам выполнена дермолипэктомия в связи с наличием больших размеров кожно-жирового фартука. Большинство пациентов имели миофасциальные дефекты средних и больших размеров: 15(57.7%) и 8(30.8%) больных соответственно Табл. 6).

Таблица 6

Размеры миофасциальных дефектов у оперированных пациентов, определенные

при РКГАМ

Величина грыжи Относительный объем грыжи (в %) по данным РКГАМ Число больных

Абсолютное число пациентов Количество больных в %

Малая 1.0 % - 5.0 % 2 7.7

Средняя 5.1 % -14.0 % 15 57.7

Большая 14.1% -18.0% 8 30.8

Гигантская Более 18 % 1 3.8

Итого - 26 100

Атрофические изменения различной степени выраженности выявлены у 24(92.3%) пациентов. Слабая степень атрофии мышечной ткани выявлена у 4(15.4%) пациентов, умеренная степень атрофии - у 14(53.9%) пациентов, выраженная степень атрофии - у 6(23%) пациентов; у 2(7.7%) пациентов наличие атрофических изменений не доказано ни одним из методов. Степень выраженности атрофических изменений мышц определяли комплексно, учитывая данные, полученные при УЗИ, КТ и морфологическом исследовании. Следует уточнить, что полученные при этих исследованиях данные совпадали (Табл. 7).

Таблица 7

Атрофические изменения мышц у оперированных пациентов по данным УЗИ, КТ и морфологического исследования

Степень атрофических изменений мышц Слабо выраженная атрофия Умеренно выраженная атрофия Выраженные атрофические изменения мышц Не выявлено атрофических изменений мышц

Количество больных (в%) 4(15.4%) 14(53.9%) 6(23%) 2(7.7%)

Полученные при комплексном обследовании пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области данные позволяют выполнить объективную оценку имеющихся миофасциальных дефектов у этой категории больных за счет применения обширного комплекса диагностических мероприятий, включающих в себя помимо опроса, физикального осмотра ультрасонографию, рентгеновскую компьютерную томографию и герниоабдоменометрию, а также морфологическое исследование мышц. На основании проведенного обследования, учитывая данные, полученные при ультразвуковом исследовании мышечно-апоневротических структур брюшной стенки, РКГАМ и морфологическом исследовании мышц, следует

признать, что эти данные совпадают, соответственно коррелируют, и позволяют комплексно и адекватно оценить миофасциальные дефекты боковой стенки живота и пояснично-боковой области. Предложенные и применяемые методы в совокупности позволяют оценить ряд важных для хирурга факторов, таких как расположение, тип, характер, размеры, объемы миофасциального дефекта, степень выраженности атрофических изменений мышц, тем самым способствуют поиску и решению вопроса об адекватных путях хирургической коррекции послеоперационных миофасциальных дефектов у этой категории больных.

Использовали анестезиологическое пособие трех видов. 4(15.4%) пациентов оперированы под комбинированным эндотрахеальным наркозом, 3(11.6%) больных оперированы под спинномозговой анестезией, 19(73%) больных оперированы под комбинированной спинально-эпидуральной анальгезией (КСЭА) с продленной эпидуральной анальгезией в дальнейшем, в послеоперационном периоде (3-5 суток). Наиболее благоприятные результаты отмечены при применении комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии - этот вид обезболивания характеризовался быстрым наступлением анестезии, хорошей миорелаксацией, возможностью расширения зоны обезболивания и низкой опасностью развития постурального синдрома. Сохранение спонтанного дыхания исключало отрицательные эффекты, присущие при применении искусственной вентиляции легких, что наиболее актуально у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. При этом, неоспоримым преимуществом КСЭА является возможность продленной эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде, что положительно сказывалось на течении послеоперационного периода в целом - отсутствие послеоперационного пареза кишечника и возможных дыхательных расстройств, а также возможностью ранней адекватной активизации этой группы оперированных пациентов.

Результаты хирургического лечения оценены у всех оперированных

больных. Оценивали состояние пациентов путем анкетирования, клинического осмотра, а также с использованием ультразвукового и компьютерного методов исследования. При непосредственной оценке и оценке результатов лечения в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от б мес. до 5 лет не выявлено ни одного рецидива грыжи у лиц, перенесших герниопластику предложенным способом. Также не выявлено миграции или сморщивания сетчатого эндопротеза и других послеоперационных осложнений. Большинство из оперированных пациентов отметили значительное улучшение как с точки зрения функционального состояния брюшной стенки в целом, что выражается в возможности более адекватного выполнения физического труда, так и удовлетворительный косметический эффект, проявляющийся в полной или значительной ликвидации деформации живота. Качество функционально-косметических изменений было прямо пропорционально срокам проведения оперативного лечения.

С целью объективизации полученных результатов лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области, оперированных разработанным способом реконструкции боковой стенки живота, произведено сравнение с результатами лечения таких пациентов с доступными литературными данными (как с контрольной группой) - при этом следует признать, что результаты лечения данной категории больных, исходя из приведенных другими исследователями данными, нельзя признать удовлетворительными, в связи с большим количеством послеоперационных осложнений, в том числе рецидивов грыж. В доступной литературе приведены следующие данные: послеоперационная летальность - 0.7-2.0%, нагноение послеоперационной раны - 2.1-15.6%>, рецидивы истинных грыж - 2.8-100% (в зависимости от способа). По нашим данным: при анализе результатов лечения больных с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой и пояснично-боковой локализации после люмботомии - за 6 лет

оперированы 26 пациентов с применением полипропиленовых эксплантатов. Осложнений, в том числе со стороны послеоперационной раны не выявлено. Летальных случаев не было. Рецидивов грыж в наблюдаемые сроки послеоперационного периода не выявлено (Табл.8).

Таблица 8

Сравнительная оценка полученных результатов лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой и поясничнобоковой локализации предложенным способом с литературными данными

Автор, количество больных (N) Послеоперационные осложнения Количество рецидивов

Larson GM, Harrower HW (N=53) - 11.3%

Champetier J. et al. (N=55) послеоперационная летальность-1(2%), сепсис-4(7.3%) 9%

Colombo PL et al. (N=32) нагноение раны-5(15.6%) 15.6%

DiBello JN Jr, Moore JH Jr. (N=35) серома-1(2.8%), нагноение раны-2(5.7%), гематома-(5.7%) 8.5%

Koller R. et al. (N=48) - 10.4%

BellónJM et al. (N38) кишечная непроходимость-1(2.6%), серома-4(10.5%) 10.5%

Staerman F et al. (N=8) - 37.5%

Petersen S. et al. (N=4) - 100%

А.И.Мариев и соавт. (N=143) - 6.8-12.5%

В.И.Белоконев и соавт. (N=36) - 2.8%

Tobias-Machado М et al. (N=7) серома-1(14.3%) 14.3%

Israelsson LA et al. (N=287) нагноение послеоперационной раны - 8.1-9.6% 7.3-29.1%

Levard H et al. (N=10) - 13.7%

В.Н.Янов и соавт. (N=259) осложнения со стороны раны- 2.16.1%, летальность-0.7% 6.8-7.2%

Е.А.Овчинников и соавт. (N=9) - 11.1%

Zieren J etal. (N=15) - 20%

Moreno-Egea A et al. (N=17) гематома-17% 5.1%

Собственные данные (N=26) - -

Таким образом, учитывая полученные данные, можно сделать

следующие выводы:

1. Миофасциальные дефекты боковой и пояснично-боковой локализации после операций на органах мочевыделительной системы с использованием люмботомического доступа образуются в 48.9% случаев. При этом истинные грыжи формируются у 35.2%), невропатические - у 13.7%) больных. При использовании межмышечного и лапароскопического доступа данные дефекты встречаются редко.

2. Ультрасонография, рентгеновская компьютерная томография и герниоабдоменометрия, а также морфологическое исследование тканей, дополняя друг друга, позволяют объективно оценить анатомо-функциональное состояние мышечно-апоневротических структур брюшной стенки и определить адекватный объем, а также характер оперативного вмешательства.

3. Разработанный нами способ ликвидации миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения этих пациентов, позволяя при этом достичь адекватного функционально-косметического эффекта.

4. Методика выполнения разработанной нами операции в сочетании с применяемым анестезиологическим пособием - комбинированной спинально-эпидуральной анальгезией - позволяет проводить раннюю активизацию пациентов, что значительно улучшает течение ближайшего послеоперационного периода.

5. Разработанный нами способ ликвидации миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области позволяет обеспечить хорошие функционально-косметические результаты в отдаленном послеоперационном периоде с восстановлением адекватной функции брюшного пресса в целом.

Практические рекомендации

1. При закрытии послеоперационных миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации рекомендуется использование разработанного и применяемого способа реконструкции боковой стенки живота.

2. В случае наличия у пациента с послеоперационным миофасциальным дефектом боковой и пояснично-боковой локализации отвислого живота оперативное вмешательство целесообразно дополнять абдоминопластикой.

3. Используемый во время оперативного вмешательства полипропиленовый эксплантат должен быть расположен строго в пределах всей анатомической области боковой стенки живота: от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой (параректальной) линии до продольных мышц спины и поясничных мышц -в противном случае существует вероятность возникновения рецидива грыжи вне зоны укладки и фиксации указанного выше протеза.

4. Пространство над эксплантатом целесообразно дренировать силиконовыми трубчатыми дренажами, установленными на активную аспирацию.

5. При выполнении операции следует добиться ликвидации имеющейся деформации и асимметрии живота путем адекватного сопоставления миофасциальных слоев боковой стенки живота между собой, а также равномерной инвагинации и пликации относительно друг друга мышечных пучков, при необходимости. Это должно соблюдаться как на этапе ушивания внутренней косой мышцы, поперечной мышцы и фасции, так и наружной косой мышцы живота.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Патент РФ № 2325856: «Способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже». Класс А 61 В 17/00. Бюллетень

изобретений и полезных моделей. - 2008. - №16. - С.466. (в соавт. с Е.И.Бреховым, А.К.Алексеевым, А.В.Юрасовым).

2. О частоте и причинах формирования миофасциальных дефектов после люмботомии // Военно-медицинский журнал. - 2009. - №4. - С.72-73. (в соавт. с Е.И.Бреховым, Ю.П.Грибуновым, И.Г.Репиным).

3. Оценка частоты образования миофасциальных дефектов пояснично-боковой локализации у больных, перенесших операции на органах мочевыделительной системы из люмботомического доступа // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». - 2008. - Т.З, № 2(1). - С. 104-105. (в соавт. с Е.И.Бреховым, И.Г.Репиным, А.К.Алексеевым, А.В.Юрасовым).

4. Реконструкция боковой стенки живота: способ ликвидации миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». - 2008. -Т.З, № 2(1). - С.108-109. (в соавт. с Е.И.Бреховым, И.Г.Репиным, А.К.Алексеевым, А.В.Юрасовым, Н.А.Черняевой).

5. Осложнения в зависимости от выбора способа эксплантации при лечении послеоперационных вентральных грыж // Материалы Ш Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Сучасш способи xipypri4Horo лжування гриж живота»,- Киев. - 2006. - С. 95-96. (в соавт. с А.К.Алексеевым, А.Д.Тимошиным, А.В.Юрасовым, А.В.Упыревым).

6. О травматичности люмботомических доступов // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. - М. - 2007. - Т. 16 - С.429-435. (в соавт. с А.В.Юрасовым, О.В.Теодоровичем, А.К.Алексеевым, Г.Б.Ишевским).

7. Лечение послеоперационных грыж боковой стенки живота // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. - М. - 2007. -Т.16 - С.436-446. (в соавт. с А.В.Юрасовым, А.К.Алексеевым, Н.А.Черняевой).

8. Частота развития послеоперационных грыж у больных, перенесших операции на органах мочевыделительной системы из люмботомического доступа // Герниология. -Т.З, №11 - С. 8-9. (в соавт. с Е.И.Бреховым, А.К.Алексеевым, А.В.Юрасовым, Г.Б.Ишевским).

9. О травматичности люмботомических доступов // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию образования Тверской государственной медицинской академии. - Тверь. - 2006. - № 4. - С.131-133. (в соавт. с Е.И.Бреховым, И.Г.Репиным, А.К.Алексеевым, А.В.Юрасовым, Г.Б.Ишевским).

10. Оценка эффективности реконструкции боковой стенки живота у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию образования Тверской государственной медицинской академии. - Тверь. - 2006. - № 4. - С.129-131. (в соавт. с Е.И.Бреховым, И.Г.Репиным, А.К.Алексеевым, А.В.Юрасовым, Н.А.Черняевой).

Сокращения и условные обозначения

ПОГ - послеоперационная грыжа. КТ - компьютерная томография. ОВГ - относительная величина грыжи.

РКГАМ - рентгеновская компьютерная герниоабдоменометрия. КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. ЭТН - эндотрахеальный наркоз. СМА - спинномозговая анестезия. УЗИ - ультразвуковое исследование.

Заказ № 88/05/09 Подписано в печать 18.05.2009 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,75

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 ' www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

Лечение больных с послеоперационными грыжами живота (ПОГ) является одной из актуальных проблем современной хирургии в связи с тем, что общее количество пациентов с данной патологией остается достаточно большим, поскольку по частоте встречаемости пациенты с ПОГ составляют 3-7% всего населения [38,53,54,55,90,92,107], и от 20 до 26% от числа всех наружных грыж живота [16,42,147,198,205], и от 3 до 15 %, а по данным некоторых источников и до 58.7% от общего числа пациентов, оперированных по поводу различных хирургических заболеваний [67,105,106,157,164,179,194,199,201,202,235]. При этом частота формирования ПОГ выше у пациентов, оперированных по экстренным показаниям. Следует отметить, что количество этих больных продолжает увеличиваться [9,10,24,38,39,43,52,68,72,116,239].

Частота образования и вероятность возникновения различных послеоперационных миофасциальных дефектов зависит от многих факторов. В первую очередь - от способа и хирургической техники ушивания послеоперационной раны [176]. Не меньшую роль играют сопутствующие заболевания, возраст и вес больного. Особо важное значение играет течение послеоперационного периода, например, осложнения в послеоперационной ране, в том числе нагноения; адекватность физической активности пациентов в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что процент образования ПОГ выше после оперативных вмешательств, выполненных по срочных и экстренным показаниям. Не меньшее значение играет локализация хирургического доступа, а также его длина [48,92,270,241].

На долю послеоперационных грыж боковой и пояснично-боковой локализации приходится более 33% послеоперационных грыж [190]. При выполнении' боковых и пояснично-боковых доступов высока вероятность пересечения нервов и сосудов боковой стенки живота и пояснично-боковой области, что приводит к атрофии мышечных волокон и образованию различных послеоперационных миофасциальных дефектов

42,75,77,81,82,92,104,112], в том числе невропатических грыж [12,13,29,36,76, 169,173,189,215,223,236]. Эти доступы широко используются не только в абдоминальной хирургии, но и в других областях хирургии — эндокринологии, сосудистой хирургии, онкологии, гинекологии- и др. Наиболее часто разрезы через боковую и пояснично-боковую области применяются в урологии. Люмботомия остается наиболее часто используемым хирургическим доступом при операциях на почках и мочеточниках и является наиболее травматичным из доступов* через боковую стенку живота и пояснично-боковую область. Литературные данные подтверждают изложенное выше: после аппендэктомии грыжи формируются в 0.7% случаях [153], после подреберного доступа в хирургии печени и желчевыводящих путей — в 4.8-31.3% случаях [48,163,167,183,232,248], при реконструктивных операциях на аорте — в 13.456% случаях [185,207, 215], после адреналэктомии — в 18.2% случаях [188]. Однако, исчерпывающей информации об истинном количестве и частоте образования различных миофасциальных дефектов у больных, перенесших операции на органах мочевыделительной системы из люмботомических доступов в настоящее время нет. Это связано со значительным разделением сфер интереса и разносторонними подходами к лечению и профилактике грыжеобразования в современной хирургии и урологии, поскольку проблемами, при которых применяются люмботомические доступы, в основном занимаются урологи, а лечением таких осложнений, как миофасциальные дефекты - хирурги. В доступной нам литературе мы не нашли исчерпывающей информации об истинном количестве и частоте образования миофасциальных дефектов у больных, перенесших операции из люмботомического доступа по поводу различных заболеваний почек и мочеточников. Следует отметить достаточно большой разброс приводимых авторами данных: от 7 до 49% как истинных, так иг невропатических грыж [151,160,172,173,174,223].

Также в доступной нам литературе ряд авторов приводят данные о количестве оперированных пациентов по поводу грыж пояснично-боковой локализации: от 3.1% до 35.5% [13,29,71,88,189,190,218,219,220].

Проблема лечения пациентов с ПОГ также остается актуальной и в1 связи с большим количеством рецидивов - по данным различных авторов рецидивы грыж отмечаются достаточно часто - 30% - 50% и более [66,85,86,98,99,115,118,135,136,198,225], видимо- поэтому на- сегодняшний день предложено более 300 способов лечения ПОГ, что, несомненно, указывает на отсутствие унифицированного подхода к лечению ПОГ и нерешенность данной проблемы.

Более, чем 20-летний мировой опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов; при пластике пахового канала по методу Лихтенштейна доказал хорошую вживляемость полипропиленового эксплантата в глубоких слоях брюшной стенки, минимальное- количество осложнений при заживлении послеоперационной раны, минимальное количество рецидивов грыж [158,206]. В связи с этим применение полипропиленовых эксплантатов стало «золотым стандартом» в лечении паховых грыж, а в последствии и в лечении послеоперационных грыж.

При применении эндопротезов при реконструкции и коррекции передней брюшной стенки по поводу имеющихся миофасциальных дефектов в ней удалось достичь хороших результатов. В первую очередь - за счет значительного уменьшения количества рецидивов [40,41]. Однако, применительно к ликвидации послеоперационных миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой • локализации в настоящее время остается ряд нерешенных вопросов. В первую очередь это связано с большим количеством рецидивов [205,244]. При пластике местными тканями приходится использовать малопригодные атрофичные, истонченные, дряблые мышцы боковой! стенки живота. В случае применения сетчатых эндопротезов, герниопластика, как правило, выполняется в неадекватном объеме применительно ко всей боковой стенке, что не может способствовать уменьшению числа рецидивов и адекватному решению вопроса о функционально-косметическом эффекте выполняемых операций [13,14,15,91,230]. При применении аутодермопластических методов герниопластики число рецидивов также очень высоко: до 37.5% [238]. Поэтому аутопластические и аутодермопластические методы в настоящее время практически не применяются.

Даже при применении сетчатых эндопротезов рецидивы грыж могут достигать 2.5-34% [12,13,14,88,162,171,189,190,198,201,202,203,250] и более [165]. Несмотря на преимущества применения эксплантатов' в лечении послеоперационных миофасциальных дефектов в сравнении с применяемыми методами герниопластики местными тканями, ряд авторов, указывают на неудовлетворительные результаты в связи с большим количеством раневых осложнений 11-21% [152,195,203,241,246].

Учитывая изложенное выше, следует признать, что информации о специальных исследованиях, а также собственно самих исследований, касающихся хирургического лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области крайне мало. Также нет единого мнения о классификации послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области [4,33,40,71,88,105,127,215,230,236], в связи с чем авторы их относят к послеоперационным грыжам.

Таким образом, исходя из изложенного выше, проблема диагностики и хирургического лечения послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области остается не до конца изученной и поэтому требует продолжения исследования.

Цель исследования: уточнить механизмы, возникновения, а также разработать диагностические подходы, позволяющие объективно оценить характер миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области. На основе полученных данных разработать принципы хирургической коррекции данных миофасциальных дефектов, тем самым улучшить результаты лечения этой группы пациентов.

Задачи исследования.

1. Уточнить частоту и причины образования миофасциальных дефектов после оперативного лечения пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в зависимости от доступа.

2. Разработать диагностические алгоритмы и методику выполнения реконструктивно-восстановительных операций при миофасциальных дефектах боковой стенки живота и пояснично-боковой области.

3. Оценить течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургическое лечение разработанным способом по поводу послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота предложенным способом.

Научная новизна.

Уточнена частота и причины образования миофасциальных дефектов после оперативного лечения пациентов с заболеваниями органов мочевыделительной системы в зависимости от доступа.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ реконструкции боковой стенки живота при послеоперационной грыже патент РФ №2325856), который может быть применен при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области.

Обосновано применение и разработаны диагностические критерии динамического контроля за состоянием брюшной стенки с помощью методов КТ и УЗИ у оперированных предложенным способом пациентов в отдаленном периоде.

Практическое значение.

Предлагаемые способы диагностики, а также способ реконструкции боковой стенки живота, применяемый при лечении пациентов с миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области, позволяют улучшить результаты лечения данной группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

Применяемые в. различных областях хирургии поперечные доступы через боковую стенку живота и пояснично-боковую область, являются достаточно травматичными и опасными. Они нередко приводят к формированию миофасциальных дефектов в послеоперационном периоде. Наиболее травматичным доступом является люмботомия в связи с неизбежностью пересечения на большом протяжении мышц и сосудисто-нервных образований.

При обследовании пациентов с послеоперационными миофасциальными дефектами боковой стенки живота и пояснично-боковой области необходимо применение комплексного диагностического подхода, включающего в себя помимо опроса, осмотра, физикального исследования; методы ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии, морфологическое исследование мышечно-апоневротических структур брюшной стенки. Данные методы обследования, дополняя друг друга, позволяют уточнить локализацию миофасциального дефекта, его размеры, тип, наличие грыжевых ворот и степень атрофических изменений мышечно-апоневротических структур боковой и пояснично-боковой области.

Предложенный способ реконструкции боковой стенки живота способствует устранению послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой локализации, улучшению формы живота с косметических позиций и позволяет, обеспечить восстановление функции брюшного пресса в целом, с течением времени.

Внедрение в практику.

Разработанный способ реконструкции боковой стенки живота внедрен и применяется с 2002г. в работе хирургических отделений: Негосударственного учреждения здравоохранения «Центральная клиническая больница №1 открытого акционерного общества «Российские железные дороги» и Государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №51» Департамента здравоохранения г.Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии Федерального государственного учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены: на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Тверь, декабрь 2006г.) и на I Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, апрель 2008г.).

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ. Получен патент РФ на изобретение №2325856.

Выводы.

1. Миофасциальные дефекты боковой стенки живота и пояснично-боковой области после операций на органах мочевыделительной системы с использованием люмботомического доступа образуются в 48.9% случаев. При этом истинные грыжи формируются у 35.3%, невропатические - у 13.6% больных. При использовании межмышечного и лапароскопического доступа данные дефекты встречаются редко.

2. Ультрасонография, рентгеновская компьютерная томография и герниоабдоменометрия, а также морфологическое исследование тканей, дополняя друг друга, позволяют объективно оценить анатомо-функциональное состояние мышечно-апоневротических структур брюшной стенки и определить адекватный объем, а также характер оперативного вмешательства.

3. Разработанный нами способ ликвидации миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения этих пациентов, позволяя при этом достичь адекватного функционально-косметического эффекта.

4. Методика выполнения разработанной нами операции в сочетании с применяемым анестезиологическим пособием - комбинированной спинально-эпидуральной анальгезией — позволяет проводить раннюю активизацию пациентов, что значительно улучшает течение ближайшего послеоперационного периода.

5. Разработанный нами способ ликвидации миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области позволяет обеспечить хорошие функционально-косметические результаты в отдаленном послеоперационном периоде с восстановлением адекватной функции брюшного пресса в целом.

Практические рекомендации.

1. При закрытии послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области рекомендуется использование разработанного и применяемого способа реконструкции.

2. В случае наличия у пациента с послеоперационным миофасциальным дефектом боковой и пояснично-боковой локализации отвислого живота оперативное вмешательство целесообразно дополнять абдоминопластикой.

3. Используемый во время оперативного вмешательства полипропиленовый эксплантат должен быть расположен строго в пределах всей анатомической области боковой стенки живота: от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости и от спигелевой (параректальной) линии до продольных мышц спины и поясничных мышц — в противном случае существует вероятность возникновения рецидива грыжи вне зоны укладки и фиксации указанного выше протеза.

4. Пространство над эксплантатом целесообразно дренировать силиконовыми трубчатыми дренажами, установленными на активную аспирацию.

5. При выполнении операции следует добиться ликвидации имеющейся деформации и асимметрии живота путем адекватного сопоставления миофасциальных слоев боковой стенки живота между собой, а также равномерной инвагинации и пликации относительно друг друга мышечных пучков, при необходимости. Это должно соблюдаться как на этапе ушивания внутренней косой мышцы, поперечной мышцы и фасции, так и наружной косой мышцы живота.