Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Профилактика рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью метронидазола и лазертерапии

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Саратовский государственный медицинский университет

^ Л

о На правах рукописи

/

ПОНОМАРЕВА Алла Ивановна

УДК 616.342—002.44—036.65—084:615.849.9(04)

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ПОМОЩЬЮ МЕТР0НИДА30ЛА И ЛАЗЕРТЕРАПИИ

14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1996

Работа выполнена на кафедрах факультетской терапии педиатрического факультета и гистологии Саратовского государственного медицинского университета.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор М. А. ОСАДЧУК, доктор медицинских наук профессор Н. В. БОГОМОЛОВА.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В. Р. ГРЕЦИНГЕР, доктор медицинских наук профессор Н. А. АРДАМАТСКИЙ.

Ведущая организация — Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » 1996 года в часов на заседании диссертационного Со-

вета Д-084.37.01 в Малом зале Саратовского государственного медицинского университета (410601, г. Саратов, Театральная пл., 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

профессор

Л- С. ЮДАНОВА

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ . Язвенная. болезнь двенадцатиперс-1ой кишки / НБДК / остается одной из актуальнейших проблей •ютроэнтерологии . По данным ряда статистик,каждый десятый жи-эль планеты страдает язвенной болезнью желудка или двенадцати-зрстной кишки . -

Особое место среди больных ЯБДК занимают лица с частыми гцидивами заболевания . У 3035 больных язвенной болезнью отме-тт ее тяжелое течение , характеризующееся возникновением ос->жнений , длительной,временной или стойкой нетрудоспособностью нередким летальным исходом ( Вапа1Уа1а-Н.. 1993 . №апя-к. еь 1.1993 ).

Велики экономические затраты общества на лечение больных ¡венной болезнью , что находит отражелие в литературе ^ои-БР.,1994). В то же время проведение профилактического летя язвенной болезни значительно сокращает эти затраты (Лга-¡к V.. 1993 ). До сих пор нет единой точки зрения на проведение ■оричной превентивной терапии ЯБДК . Большинство исследовате-¡й считает необходимым ликвидацию хеликобактёрноЧ инфекции как иологического фактора .язвенной болезни и пролонгированный тем антисекреторных препаратов ( Ргез1оп Л<..1994 ) . Возии-.ют проблемы побочных эффектов медикаментозной терапии . высо-й стоимости лечения , психологической зависимости больного от епарата. В связи с этим необходимо продолжать поиск белее эф-ктивных и эк.номически целесообразных методов вторичной про-лактики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки .

ЦЕЛЬ настоящей работ« - комплексное клинико-морфоллгкчзс-с гзучоние эффективности прстивороцидивного „"х-'гг-шш йг,в':Нис,1

- 2 -

болезни метронидазолом и лазером . ,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту возникновения рецидивов язвенно! болезни двенадцатиперстной кишки при лечении метронидазолом и лазером .

2. Изучить влияние метронидазола и лазертерапии на микробную экспансию Helicobacter pylori (HP) .

3. Оценить воздействие метронидазола и лазертерапии на морфологию слизистой оболочки гастродуоденальной области больных изучаемых групп .

4. Дать экономическую оценку предполагаемой модел.. профилактического лечения язвенной болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА . Впервые в гастроэнтерологии изучалось применение эндоскопической лазертерапии для предупреждения рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки . Впервые изучалось комплексное влияние лазертерапии и метронидазола на активность антрального гастрита и степень обсеменения слизистой желудка Helicobacter pylori . Комплекс лечебно-профилактических мероприятие , включающий лечение антибахтериа-ьным препаратом метронидазолом и лазерным облучением антрального отдела желудка . впервые использовался для вторичной превентивной терапии ЯБДК .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗА. ,ГГУ :

1. Лазертераты в сочетании с метронидазолом является эффективным методом профилактического лечения язвенной - болезни двенадцатиперстной кишки .

2.Комплексное лечение лазером и ме j..-алом ведет к

. т 3 -

уменьшению или ликвидации микробной экспансии в антральном отделе нелудка .

3.Частота рецидивов язвенной болезни коррелирует со степенью обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и активности антрального гастрита .

4.Лазертерапия в сочетании с метронидазолом способствует уменьшению степени активности антрального гастрита и процессов склерозирования пилородуоденальной зоны .

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Для проведения профилактического лечения метронидазолом и лазером не требуется дополнительного приобретения дорогостоящей аппаратуры . Необходимым условием является наличие физиотерапевтической лазерной установки , эндоскопического аппарата и световодов . Метод может быть использован в условиях городской поликлиники . Вторичная профилактика язвенной болезни с помощью лечения метронидазолом и лазертерапией доступна широким слоям населения в связи с минимальным числом противопоказаний и невысокими экономическими затратами .

Предлагаемый метод превентивной терапии дает возможность больному избежать длительного приема лекарственна препаратов и связанного с этим целого ряда возможных побочных эффектов . Ие-г. льзование для предупреждения рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эндоскопической лазертерапии ь сочетании с приемом метронидазола позволяет уменьшить образована избыточной рубцовой ткани , а . следовательно . снижает частоту рубцовы>' стенозов иилородуодашьной области . При этом уменьшается коли"£стнц осложненных Форм *т*нной бом-w* ■ требукащ оперативного нмгштсльетьд

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ . Метод профилактики рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помсщью '.метронидазола и лазертерапии внедрен в практику работы гастро-энтерологическго отделения работы многопрофильной больницы скорой помощи г. Энгельса .

ПУБЛИКАЦИИ

По теме кидидатской диссертации опубликовано 5 работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ . Основные положения дисссртации доложены в ходе I Российской Гастроэнтерологической Недели в г. СанктПе-тербурге в 1995 году , на межкафедральной конференции СГМУ в мае 1996 года .

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из 4 глав , заключения , выводов, "практических рекомендаций . Библиография содержит 208 источников . из них IIS отечественных и 92 иностранных автора . Мате, риал изложен на 125 страницах машинописного текста , результаты йсследогания иллюстрированы 20 рисунками . 14 таблицами .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ "атериалы и метода исследования

Ос. ову настоящего исследования составляет изучение данных, подученные при наблюдении за 100 больными язе.нной болезнью двенадцатиперстной кишки /льДК/ . которым проводилась профилактика ренидиЕа . .

Наблюдение за больным начиналось на заключительном этапа стационарного лечения рецидива язвенной болезни . Использованы wrrozK клинического исследования и целый комплекс лабораторных и инструментальных тестов ( исследование •■'иой секреция .

эндоскопическое исследование желудка.и двенадцатиперстной кишки , цитологическое , морфологическое и гистобактериоскопиче-ское изучение бгоптатов слизистой оболочки антрального отдела келудка ) .

Первичное эндоскопическое исследование осуществлялось в стационаре после окончания курса лечения . к этому моменту язва . обычно . находилась в Фазе красного рубца. Обращали снимание на локализацию , размеры , форму и глубину язвенного дефекта , состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки , нарушение гастродуоденальной моторики . Полученные данные заносились в индивидуальную карту обследуемого больного .

Желудочная секреция больных оценивалась у стационарных больных с помощью метода фракционного желудочного зондррова-яия . У амбулаторных больных показатели желудочной секреции были исследованы ранее в поликлинике • вышеописанным методом или с применением таблетированного препарата "Ацидо-тест", о чем имелась информация в амбулаторной карте больного .

Для определения Helicobacter pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка пользовались цитологическим и "»отологическим методами . Окраска биоптатов производилась модифицированным методом Гимзе-Романовского ( Нестеренко А.О. и со-JBT., 1990) . используемым для гистологических . цитологических ipкаратов и мазков, отпечатков . Микроорганизмы окрашиваются в гемно-синий цвет и хорошо видны как на поверхности эпителия , гак и в глубине желудочных ямок . При изучении HP в препаратах «¡ожно выделить 3 степени обсеменения слизистой оболочки { Лот -юс A.C. а совет. .1995 ) .

1. Слабея стюиь - до 20 микр»б;шх тел в поле хршкл .

й. Средняя степень - до М кмрэбных itл в миле зрсии?.

3 , Сильная степень - более 50 микробных тел в поле зрения .

В течение гола после рубцевания язвы за обследуемыми проводилось наблюдение и осуществлялось вторичное профилактическое лечение двумя различными методами . Больных разделили на две гру-пы по 50 человек в каждой ( А и В ) . Основным критерием при делении на группы было согласие больного на проведение эндоскопической лазертерагш .

Группа А была составлена из лиц , согласившихся на проведение эндоскопической лазертерапии . Больные получали метрони-дазол в суточной дозе 1000 мг ежедневно в течение 7 дней и однократное облучение антрального отдела желудка низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером мощностью 25 мВт в течение 5 минут . Лечение повторялось 1 раз в 3 месяца .

В группу В включены все оставшиеся больные . В группе проводилось лечение поддерживающими дозами Н,-блокаторов гистами-новых р ¡епторов (гистодил 400 мг или ¿анитидин 150 мг на ночь) Курсами по две недели с той же периодичностью ^

Через 12 месяцев . при отсутствии.жалоб , характерных для поражения желуд а , проводилось обязательное эндоскопическое исследование , при которс 1 учитьчалось наличие или отсутствие язвенно, о дефекта ', состояг;е слизистой желудка и двенадцатиперстной юшки , контрольное исследование степе! л обсемененнос-ти НР и у часта больных повторялось морфологичэское и гистохимическое исследование слизистой обе-очки антрального отдела.

Для проведения даьертерапки использовали отечественный ла зеркал аппарат "Топаз-физио". Утром натощак больным проводилась Фиброгастродуоденосколия , затем через биопсийный какал гастроскопа (фирмы ЛОМО) проводился световод У ""'СТВЛЯЛОСЬ облу-

• ■*■ J - .

чение антрального отдела желудка рассеянным светом в течение 5 кинут . Мощность на выходе составила 20-25 мВт. По данным литературы ( Крейман М.3. -и соавт., 1992 )' .при этих параметрах терапевтический эффект заключается в стимуляции микроциркуляции . тканевого метаболизма , процессов регенерации и иммунногенеза .

Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования . проводилась на ЭВМ IBM PS486 при помощи программы многомерного статистического исследования "Med.Stat." В работе использовались рекомендации В.Т.Ивашкина , В.В.Гриневич .,1995. по применению методов многомерного статистического анализа в гастроэнтерологии .

Результаты работы и их обсуждение

Под нашим наблюдением находилось 50 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки от момента рубцевания язвы на протяжении года в течение которого проводилось профилактическое лечение метронидазолом и лазертерапией . После выписки из стационара больные наблюдались амбулаторно . При обострении заболевания осуществлялась госпитализация . Группа составлена произвольно . Определяющим фактором при отборе больных являлось согласие на проведение эндоскопической лазертерапии .

Собственные данные свидетельствуют о преобладании лиц мужского пола ( в соотношении 4:1) . Распределение по возрасту в обеих группг : было достаточно равномерным .

Средний возраст составил 40.3 года . При клинико-эндоскопическом исследовании впервые выявленные язвы обнаружена" у 14 человек . что составило 28% от общего числу, вольных • Средняя длительность заболевания у сольных д-whok группы била равна

5,5 г. ( в контрольной группе этот показатель равнялся 5,2 го-•да). У 17 человек отмечалась отягощенная по язвенной болезни наследственность . При этом наследственные проявления болезни встречались чаще у мужчин , с коэффициентом корреляции г = 0.7.

При анализе кислотной продукции оказалось . что лишь у 48% больных уровень ее был повышенным ; у 36% - сниженным ; у 16% пациентов секреция соляной кислоты соответствовала нормальным показателям .

Курение и тяжелый физический труд , рассмотренные как факторы , способствующие обострению , встречались в данной группе достаточно часто (20 и 23 человека соответственно кли 40 и 46ЭЕ) .

Среди обследованных в группе А -преобладали больные с умеренно выраженным болевым синдромом - 28 человек (56%) ,

Боли чаще всего • локализовались в пилородуоденальной зоне ( 38 человек - 76* ) .

В группе А преобладали больные с легким течением заболевания { отмечалось менее одного обострения в год - 17. человек ) или впервые выявленными язьами луковицы двенадцатиперстной кишки ( 14 че.-эвек ). Столько же больных заболев?ти язвенной болезнь» ежесезонно весной и'осенью . У 5 пациентов наблюдалось тяжелое течение заболевания с обострениями 2-3 раза в год и ча-о1в. Наиболее часто рецидивы были связаны с определенным временем года ( 1835 больных ) . что оСьясняе'.оя появлением в этот период внутреннего и внешнего десинхроноза . имм. .¡ними нарушениями ( Белобородовз И. и соавт./. 1595., Коломоец Н С. и соэвт., 1995 ) или сочетанием сезонности и нервного стресса ( 20Х ). Ез;е ?Ш (Зольных ии с чем не могли связать наступление обострения .

- 9 - '

При эндоскопическом исследовании внимание уделялось не •олько наличию или отсутствию язвы , • но и состоянию слизистой |болочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Отсутствие эндоскопических изменений ( кроме язвенных или |убцовых ) у 32% больных объясняется тем . что к моменту эндос-опии уже был проведен курс противоязвенной терапии .

У большинства обследованных ( 44Я ) обнаруживались оверхностные воспалительные изменения слизистой оболочки .

Эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки у 18% боль-ых v по-видимому , явились показателем сохраняющихся микроцир-уляторных нарушений и неполной ремиссии язвенной болезни . Не сключено .что они создают возможность для повторного язвообра-ования ( Геллер А.И. и соавт.,1984 ) . Эрозии антрального отела- аелудка служат проявлением активности гастрита тана В и озможного хеликобактерного обсеменения . о ¡ем упоминается в итературе ( Мансуров X.X. и соавт.. 1990 ) . Изучение последне-о до и после проводимого лечения было одной из кардинальных адач работы . так как связь между антральным гастритом и яз-енной болезнью является чрезвычайно тесной (Fixa В. et al, Э94 ) . Для идентификации хеликобактерной инфекции применялся яроко используемый метод цитологического исследования биопта-ов ( Батман Н.И. и соавт..1993 г.).В отдельных злучаях исполь-эвался метод гистобактериоскопии ,

Было обнаружено , что, у 9 человек ( что составило Ш зльных данной группы ) хеликобактерная инфекция не выявлялась ^пользуемыми методами . У 11 больных ( 22% сбсдодованных ) 1йдены единичные микроорганизмы . Ча^о всаго - а 36% случаев Энаружквалаоь первая степень обсеменения Ifelleobacter pyîcrt. монзц , вторая сталень определялась несколько реже :; i?. чч-

ловек . или 24%, ( рис.1).

Гистобактериоскопически удавалось обнаружить микроорганизмы не только в желудочных ямках , но и в концевых отделах желез . Выявляемость Helicobacter pylori оказалась достаточно высокой и составила 82S , что совпадает с литературными данными ! Зайцева К.К. и соавт., 1991 , Шливич Р. и соавт;, 1975 ) .

Кроме этого больным проводилось морфологическое исследование слизистой оболочки антрального отдела желудка . У всех больных выявлен различной степени выраженности гастрит , что . по-видимому . являлось следствием хеликобактериоза . Поскольку в работе било предусмотрено лазерное облучение антрального отдела желудка , часть больнах группы А обследована гистологически не только до , но и после лечения для уточнения морфофункци-оналыюго состояния слизистой в результате проводимой комплексной терапии .

При первичном исследовании биоптатов определялась группа и активность гастрита . изучались характер инфильтрата . степень зараженности отека и полнокровия . состояние соединительной ткани , наличие дасяла?.;ш .

Отмечена умеренная корреляция ( коэффициент ранговой корреляции Слирмзна г » 0,478 ) между активностыс гастрита и развитием ..".оединительиой ткани , что говорит о возможности формирования Фиброза и рубцовой деформации вне обострения язвенной бс/еэни на Фоне хроничеа .¡го активного гастрита и является показателем хронизадаи процесса ( Дорофеев Г.И. и соавт.,1988 ). Наиболее часто встречались пациенты с первой л второй степенью шракенности гастрита , в то время , как третья степень обнаружена всего в одном случае . То обстоятельстро , что даже при длительной и чясто рецидивирующей язвенной бгтезни ум не обна-

- и -

руживали максимальной степени активности антрального гастрита, можно объяснить проведенной противоязвенной терапией , частичным подавленйем хеликобактерной инфекции к моменту забора биоп-тата .

Наличие в инфильтрате плазмоцитов и межэпителиальных лимфоцитов свидетельствовало о возможности проявления иммунных процессов у данного пациента . Кроме того , некоторые авторы отмечают связь между плазматической инфильтпцией и состоянием эпителиальных эле^нтов. Число плазмоцитов всегда больше в тех местах , где эпителий подвержен дистрофическим изменениям ( Аруин Л.И. и соавт.,1995 ). В обследуемой группе преобладание плазмоцитарных элементов в инфильтрате обнаружено у 30% больных .

Несколько чаще ( в 362 случаев ) характер инфильтрации был преимущественно лимфоцитарным.

После проведенного обследования и стационарного лечения за больными устанавливалось наблюдение . Первый этап превентивной терапии планировалось провести через 2,5-3 месяца . На этот период назначалось пролонгированное закрепляющее лечение препаратом той группы , которой'больной лечился в стационаре . Естественно , нелредставлялось возможным проконтролировать , выполнялись ли рекомендации в полном объеме . Через 3 месяца больных активно вызывали для осуществления профилактической терапии . Лечение включало в себя антибактериальный компонент (прием мет-, ронидазола в дозе 1000 мг в день з течение недели ) и лазерное облучение антрального отдела желудка .

Известно , что эндоскопическая лазертерапия при плотности потока мощностью '¿0-25 мВт /см*и диаметре луча 1,1-1,3 нормализует чикрощфкуляцик ( Комаров Ф.И.и соавт.. 1990 ) , в. нес-

кол^ко меньшей степени проявляются эффекты активизации^местных репаративных процессов , стимуляции и!муногенеза . нормализации перекисного окисления липидов .( Голубева Л. В. и соавт., 1994). Кроме того . в работах . посвященных лазертерапии язвенных поражений ( Воробьев Л.П. и соавт.. 1991), отмечается , что заживление происходит в виде нежного рубца . В связи с этим нас интересовало воздействие метода на процессы образования соединительной ткани при антральном гастрите.

Рецидивы заболевания . возникшие в первые 3 месяца после рубцевания язвы . до начала проведения превентивной терапии , расценены как ранние . В представляемой группе они отмечались у 9 человек ( 1855) . В случае раннего рецидива больному проводились противорецидивные мероприятия по обычной схеме , и срок вторичной превентивной терапии отодвигался на 3 месяца . ,

В группе А обострения после проведения 4 курсов лечения наступили у 6 человек , при этой у 4 больных зафиксировано по одному , а у 2 по два обострения в течение года . У 44 пациентов ( 88% обследуемых ) клинических и эндоскопических проявлений рецидивов язвенной -болезни не отмечено ( рис.2 ) . С достоверностью 95% .,по критерию Уилкинсона для парных выборочных наблюдений оказалось . что количество рецидивов в год до и после лечения в группе А изменилось у 36 человек.. При анализе таблиц сопряженности с использованием критерия Х-Квадрат зависимости между количеством обострений у мужчин и женщин до ' и после лечения не выявлено. Установлено , что до лечения всего у одного больного ( мужчины ) обострения наблюдались менее одного раза в год. У основного количества больных ( 26 мужчин и 5 женщин ) рецидивы отмечались 1-2 раза в год . После лечения у 34 мужчин и 10 женщин рецидиЕ-св к течение гада не было, они азфкк-

мккровргаавти

РвсЛ. Показатели хелякобактервого обсемюяеияя слизистой сбелэчки желудка • грунте А до ютскп

Едашвчные микроорганизмы

Рис. 2. Покюаплн хелмкобактеряого обссмснсвмя слкзнстой оволочкя желудка » групм А после лечения

I

шужчыви до леченая

шужчмяи воеле лтш

жмщшм до лтяи

«мщяи «осле лечевмя

Лет

Один

Два

Белее двум

РисЗ. Количество рецидивов до и после лечения а группе А в теше года.

Группа А -12%

Групп» В-60%

Рие.4. Количество рецидшмт в групиах А я В после проведенного лечения

сированы лишь у 6 мужчин : четверо заболели один раз в год' и двое по два раза .

Произведен такие анализ изменения хеликобактерной активности . У 56% после лечения Helicobacter pylori не выявлялись. Обсеменение слизистой оболочки II степени сохранялось лишь у 2% обследованных больных ( рис.3 ) .

По непараметрическому критерию знаков . также используемому для анализа парных наблюдений . оценивалось состояние структуры слизистой антрального отдела желудка до и после лечения в группе А . Двадцати двум больным морфологическое исследование произведено повторно . С достоверностью 95 % оказалось . что выраженность отека слизистой оболочки до и после лечения не равнозначна у 22 человек ,. выраженность полнокровия - у 18 человек : Активность гастрита до и после лечения изменилась у 22 больных .

Если число больных с первой степенью активности принципиально не изменилось ( до-лечения - 18 человек-, после лечения -15 челойек ) , то число больных со второй степенью активности после лечения существенно уменьшилось ( соответственно 21 человек и 4 человека ) .

По критерию Х-кЕадрат в соотношении степеней активности гастрита средй мужчин и женщин до и после лечения зависимости не обнаружено ( р < 0,05 ) .

Из приведенных данных можно сделать вывод , что под влиянием исследуемого метода лечения отмечается уменьшение нарушений киг'оциркуляции в слизистой оболочке и активности гастрита . Не исклвчено , что это связано с подавлением хеликобактерной активнбсти .

'Изменений в наличии днсплазии слизистой оболочки до и пос-

ле лечения среди мужчин и женщин не отмечается . Не обнаружено также увеличения образования соединительной ткани ( достоверность по критерию знаков 95%,) .

При анализе зависимостей с использованием критерия ранговой корреляции Спирмэна в группе А до и после лечения выявлено следующее . Чаще всего обострения заболевания отмечались у мужчин ( г - 0.529 ) - среди 6 человек . у которых возникли рецидивы не было ни одной женщины ■ У мужчин также чаще отмечалась высокая степень активности гастрита после лечения ( г - 0,525 ) и более выраженными были рубцовые изменения после лечения ( г -0.617 ). При этом по сравнению с.результатами исследования соединительной ткани до лечения нарастания Рубцовых изменений не выявлено .

Рецидивы чаще зарегистрированы у лиц с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни.( г - 0,504 ).

Достоверная связь зафиксирована между выраженностью обсеменения Helicobacter pylori до и после лечения ( г - 0,676 ) . а также степенью обсеменения и количеством обострений после лечения ( г - 0,579 ) . что вполне соответствует клиническим представлениям о патогенезе язвенной болезни . Несмотря на -то что у больных с высокой степенью активности Helicobacter pylori■ инфекция сохранялась после лечения , отмечается • значительное уменьшение числа выявляемых микроорганизмов на фоне проводимой терапии .

о

Количество обострений , возникших в течение года после лечения . коррелировало также с активностью гастрита после лечения (г-0.737) . в свою очередь более выраженной у больных с наибольшим количеством р^цилийои в год . предшествовавший лечен*;») i г - 0.674 ) . Последнее вновь «одтвержлает положение о пато-.

генетической связи между антральным гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ( Guan-Y..1993 ) .

о

Вторую группу большие лечили препаратами группы антагонистов' H -гистаминовых рецепторов .

Интересно отметить , что , по всем приведенным выше показателям . группы А и В были сформированы таким образом , что различия между ними при сравнении средних величин по критерию Х-квадрат были незначительны ( р < С. 05 ) . то есть группы были достаточно однородными . Это обстоятельство существенно влияло на объективность последующих выводов о преимуществе одного метода лечения перед другим .

Число больных . у которых на фоне проводимого лечения в течение года обострений заболевания не отмечалось составило 405?, в то время , как число рецидивов в группе В равнялось 6055. Напомним , что в группе А этот показатель оказался ниже -12% -рис, 4 .

При сравнении групп А и В по критерию Х-квадрат с достоверностью р < 0,05 обнаруживаем значительные различия при идентификации Helicobacter pylori . У больных группы сравнения реже выявляются отсутствие или единичные экземпляры HP ( 25 человек в rpyime В и- 42 человека в группе А ) . но чаще обнаруживается обсеменение 1 и II степени ( 25 и В человек соответственно ) . Налицо прогресс хеликобактериоза в группе больных , не получавши антибактериального лечения .

Определенный интерес представляла часть работа . содержа- . щая диспимшштный анализ гыбранных совокупностей . Используя подход Кульбаха { Агрба В. 3. и соавт.. 1490 > m попытались построить диагностический коэффициент , который дает возможность прогнозировать количество рецидивов у больных без прово-

- 18 -

димого лечения . j * -

Для любого.больного диагностический коэффициент может быть рассчитан с учетом приведенных выше признаков : DK = Edk . Зная его значение , легко вычислить процент возможности рецидива по формуле Z » 0,0497 * DK - 0,7636 . Вычисляя диагностическую ценность каждого запланированного признака , мы получаем возможность составить план лечения с учетом индивидуальных особенностей данного пациента .

Наконец , мы попытались оценить экономический эффект предлагаемого метода лечения . Мы сравнили затраты на стационарное лечение у больных с развившимися рецидивами и количество дней нетрудоспособности в обеих группах . Оказалось , что экономия при финансировании стационарного лечения в системе общего медицинского страхования Саратовской области , по действующему тарифному соглашению • об оказании медицинской помощи в больнице скорой медицинской помощи г.Энгельса {III тарифная категория) , составляет 380Ж в основной группе по сравнению с контрольной . Оплата по больничным листам в группе В была нэ 352Х больше , чем в группе А ( 778 и 172 дня нетрудоспособности соответс-твеннно ) .

ВЫВОДЫ

1. В результате комплексного профилактического лечения.

метронидазолом и лазером удалось достигнуть' значительного

i f уменьшения частоты рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки . В течение года они зафиксированы всего лишь у 12% больных , в то время как в группе сравнения . леченной блокато-раки Н -гистаминовых рецепторов , частота рецидивов состава eos .

2. Превентивное лечение метронидазолом и лазером приводит к достоверному уменьшению присутствия Helicobacter pylori в антральном отделе желудка (у 5655 больных было достигнуто полное уничтожение данных микроорганизмов )

3. Количество рецидивов язвенной болезни коррелирует со степенью обсеменения слизистой оболочки Helicobacter pylori и активностью антрального гастрита . что подтрвращает патогенетическую связь забо/ ваний и необходимость последующего изучения процесса в динамике .

4. Под влиянием проводимого лечения зафиксировано уменьшение показателей активности антрального гастрита ( уменьшение плотности инфильтрации слизистой оболочки жедудка . нормализация показателей состояния микроциркуляторного русла ) .

5. Проведение вторичной профилактики язвенной болезни с помощью метронидазола и лазертерапии не сопровождается усилением процессов склерозирования и возникновением грубой рубцосой деформации в пилородуоденальной зоне .

' 6. Предлагаемый метод превентивной терапии значительно сокращает ¿атраты на стационарное лечение больных и уменьшает сумму выплат из Фондов социального страхования за счет уменьшения количеству рецидивов заболевания . •

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Превентивная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью метронидазола.и лазертерапии дает возможность избежать длительного приема лекарственных препаратов и возникновения связанного с этим целого ряда побочных эффектов v*

2. Предлагаемое профилактическое 'лечение позволяет достиг-

нуть элиминации Helicobacter pylori из антрального отдела ке-

I "" V

лудка , обеспечивает.регрессию антрального гастрита и снижает число рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки .

3. Метод вторичной профилактики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при помощи метрокидазола и лазертерапии доступен широким сдоям населения в связи с небольшим числом побочных эффектов и низкими экономическими затратами.

4. Вычисление используемого нами суммарного диагностического коэффициента дает возможность определить степень возможности рецидива.у данного Сольного и провести лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента .

СПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1.0садчук H.A.. Веселов В.В..Пономарева А.И.Применение гелий-неонового лазера и метронидазола для вторичной профилактики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 1995.-"Г. 5. N1.- Приложение. -С. 37.

2.Осадчук N. А., Пономарева А. И. Превентивное применение гелий-неонового лазера и нетронидазола при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Российский журнал гастроэнтерологии .гепатологии .колопроктологии .. Приложение N1. Материалы I Российской Гастроэнтерологической Недели 27 ноября-2 декабря 1995 года.-СПб.1995 - С.174.

3.Пономарева А.И.. Осадчук М.А.. Богомолова Н.В. Эволюция хронического антрального гастрита типа В у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Сибирский журнал гастроэнтерологии И гепатологии 1995.'- N1,- С. 51.

4. Веселоз В.В..Пономарева А.И. Комбинированное применение

лазерного облучения и метронидазола для профилактики рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Материалы 28-й итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете: Сб науч. тр. — Самара, 1995. — С. 36—37.

5. Пономарева А. И., Осадчук М. А. Эффективность пр'О-тиворецидивной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Инструментальные методы исследования во врачебной практике: Сб. науч. работ. — Саратов, 1996,— С. 220—221.

Подписано К печати 23.65.96. Тираж 1Ö0. Формат 60x84 1 /16. Печ. л. 1,25.

Заказ 15.

Ротапринт Саратовской сельскохозяйственной академии, Саратов, Театральная пл., 1