Сравнительная оценка особенностей этиопатогенеза и лечения рожистого воспаления для профилактики рецидивов

Насер, Надежда Рамезовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка особенностей этиопатогенеза и лечения рожистого воспаления для профилактики рецидивов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Насер, Надежда Рамезовна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка особенностей этиопатогенеза и лечения рожистого воспаления для профилактики рецидивов

На правах рукописи

Насер Надежда Рамезовна

Сравнительная оценка особенностей этиопатогенеза и лечения рожистого воспаления для профилактики

рецидивов.

14.00.27. -Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шляпников Сергей Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Корнишева Вера Гавриловна

Доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

Доктор медицинских наук, профессор Бубнова Наталья Алексеевна

Ведущая организация:

ГОУВПО «Санкт- Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ и СР РФ.

Защита состоится « 9 » декабря 2004г. на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Команденко М.С.

Актульность темы

Рожистое воспаление в настоящее время определяется как инфекцион-но-аллергическое заболевание, вызываемое бета-гемолитическим стрептококком группы А (Черкасов В .Л. 1991, Лобзин Ю.В., 2000, Шувалова ЕЛ. 1999). Рожистое воспаление встречается с частотой 1,4 - 2,2 на 1000 человек взрослого населения и занимает четвертое место по распространенности среди инфекционной патологии, уступая гриппу, дизентерии, вирусному гепатиту (Фролов В.М., Рычнев В.Е. 1986, Рыбакова М.Г., Вишняков Н.И., 1998г, Шувалова ЕЛ. 1999).

Заболеваемость рожистым воспалением, остается стабильной на протяжении последних тридцати лет, по-прежнему, несмотря на широкое распространение схем бициллинопрофилактики, характеризуется склонностью к развитию частых и упорных рецидивов у 16-50 % пролеченных больных, а с развитием таких тяжелых осложнений как лимфедема - к инвалидизации (Рычнев В.Е. 1986, Пересадин Н.А., 1989, Храмцов М.М., Шипилов М.В., 1998, Нава-сардян А.С., 2000). В последние годы отмечается нарастание числа осложненных форм заболевания. Неблагоприятную динамику имеет и летальность при рожистом воспалении - составляющая в среднем по Санкт-Петербургу 5,6% (Рыбакова М.Г., Вишняков Н.И., 1998г.). Следует отметить, что данная неблагоприятная эпидемиологическая ситуация наблюдаются на фоне сохраняющейся чувствительности бета-гемолитического стрептококка группы А, признаваемого до настоящего времени основным этиологическим фактором, к ан-тибактерильным препаратам практически всех классов, включая природные пенициллины.

Основным этиопатогенетическим направлением в лечении рожистого воспаления является антибактериальная терапия, что основывается на доказанной многочисленными исследованиями этиологической роли гемолитического стрептококка. Стандартная общепринятая схема лечения рожистого воспаления включает в себя антибактериальную, десенсибилизирующую, де-зинтоксикационную, и местную терапию (Черкасов В.Л., Еровиченков А.А.,1999, Шувалова Е.П.,1999, Лобзин Ю.В., 2000). В настоящее время существует множество схем антибактериальной терапии рожистого воспаления с доказанной клинической эффективностью, заключающейся в быстром нивелировании острых общих и местных воспалительных симптомов. Широкое распространение в клинической практике стандартной схемы лечения и профилактики рожистого воспаления, подразумевавшее, в основном, применение антибиотиков, по литературным данным, не способствовало снижению частоты рецидивов (Фролов В.М., Рычнев В.Е., 1986, Амбалов Ю.М., 1991, Пересадин Н.А., 1989).

Необходимо отметить, что использование бета-лактамов различной продолжительности действия, используемое в целях профилактики рецидивов, приводит к дополнительной сенсибилизации макроорганизма и нарастанию числа резистентных штаммов микроорганизмов (Дур.ащШ(ИОМ^ЛЙ^в4лоусов

Ю.Б., Козлов С.Н., 2002, БиШуап ТЛ., 1993), в фже ЛШВДЧй^Ыгафселае-

СПтрГ"' * -09

мого эффекта в отношении снижения числа рецидивов рожистого воспаления (Черкасов В.Л., 1986, Фролов В.М., Рычнев В.Е., 1986, Гальперин ЭА, Рыс-киндР.Р., 1976, Becq-GiraudonB.,2001).

Отсутствие значимого профилактического эффекта различных групп антибиотиков, к которым в 100% чувствителен бета-гемолитический стрептококк группы «А» для развития рецидивов рожистого воспаления, потребовало проведения дальнейших исследований, направленных на изучение этиологии и патогенеза рожистого воспаления и факторов риска его развития. Многие исследователи, занимающиеся проблемой рожистого воспаления, отмечают, что гемолитический стрептококк вызывает рожистое воспаление только при наличии определенных условий - факторов риска (Черкасов В.Л., Еровиченков АА, 1999, Фролов В.М., Рычнев В.Е.1986, Лобзин Ю.В., 2000, Шувалова Е.П.1999). Однако на настоящий момент нет единого мнения о том, какие состояния расценивать как факторы риска развития рожистого воспаления, и какие из этих факторов являются ведущими.

Существует целый ряд исследований, в которых выделяются такие факторы риска рожистого воспаления, как сахарный диабет, нарушение лим-фо- и кровообращения, трофики, сидячая работа, некоторые вредные привычки: алкоголизм, курение, наркомания; нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, микотическое поражение стоп (Черкасов В. Л., Еровиченков АА, 1999, Фролов В.М., Рычнев В.Е.1986, Henseler Т., 1995, Crickx В. 2001). В отношении роли микозов стоп существуют противоречивые точки зрения: так одни авторы даже не включают грибковую патологию стоп в перечень факторов риска развития рожистого воспаления (Crickx В., Chevron F., Sigal-Nahum M. et al. 1991), другие - пишут о достоверной роли микозов стоп как значимого фактора риска развития рожистого воспаления (Dupuy A., Benchikhi Н., Roujeau J.-C. 1999,, Dupuy A. 2001, Roujeau J.C., Sigurgeirsson В., Korting H.C. 2001). Неоднозначность мнений по поводу роли микотической инфекции в развитии рожистого воспаления и его рецидивов и, одновременно, высокая частота встречаемости микозов стоп при рожистом воспалении, а особенно его рецидивах, отмечаемая многими авторами, делают актуальным проведение исследования по изучению взаимоотношения микозовстоп и рожистого воспаления (Юдина С.Э., 1972, Рукавишникова В.М. 1989, Dupuy A, Benchikhi Н., Roujeau J.-C. 1999, Dupuy A. 2001, Roujeau J.C., Sigurgeirsson В., Korting H.C. 2001).

Сформировавшаяся за последние годы концепция о рецидивирующем рожистом воспалении как о хронической стрептококковой инфекции с длительной персистенцией L-форм гемолитического стрептококка в организме, развитием иммунопатологических реакций, протекающих по инфекционно-аллергическому (реакция гиперчувствительности замедленного типа) и имму-нокомплексному механизмам, объясняет далеко не все стороны развития патогенеза заболевания (применение стандартных схем профилактики рецидиви-рования рожи, включающие использование пролонгированных пенициллинов и иммуномодуляторов, не приводит к заметному сокращению частоты развития рецидивов).

Современные эпидемиологические данные о заболеваемости и высокой частоте распространенности рожистого воспаления, остающихся стабильными на протяжении последних тридцати лет, склонность к развитию частых и упорных рецидивов у 16-50 % пролеченных больных, относительно высокая летальность, свидетельствуют о сохраняющейся актуальности проблемы для медицины.

Таким образом, проблемы лечения и профилактики развития рецидивов рожистого воспаления далеки от своего окончательного разрешения, а научные исследования, имеющие целью изучение этиопатогенетических аспектов данного заболевания, а также повышение эффективности комплексного лечения и профилактики рожистого воспаления и его рецидивов, являются актуальными.

Цель научного исследования

На основе изучения динамики клинико-лабораторных показателей течения рожистого воспаления в остром и отдаленном периодах, разработать принципы повышения эффективности комплексного лечения и профилактики рецидивов заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить роль стрептококковой инфекции в этиологии первичных и рецидивных форм рожистого воспаления

2. На основе данных клинического и лабораторного обследования определить частоту и роль микотического поражения стоп в этиопатогенезе рожистого воспаления

3. На основе анализа клинико-лабораторных показателей оценить значимость антибактериальной, антифунгальной, десенсибилизирующей терапии для профилактики рецидивов рожистого воспаления

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сочетанный анализ показателей антистрептококковой и антидерматофитной сенсибилизации у пациентов с первичной и рецидивной формами рожистого воспаления.

Изучена роль микотического поражения стоп у пациентов с рожистым воспалением, особенно при рецидивирующей форме течения.

Впервые установлена клиническая эффективность использования системной антимикотической терапии в комплексном лечении рожистого воспаления и профилактике развития рецидивов заболевания.

Патогенетически обоснована схема комплексного лечения рожистого воспаления, включающая применение антибактериальной, системной антими-котической и десенсибилизирующей терапии.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют оценивать значение микотическо-го поражения стоп как одно из ведущих звеньев этиопатогенеза рожистого воспаления и доказывают клиническую эффективность использования комбинированной антимикотической терапии в комплексном лечении рожистого воспаления для профилактики развития рецидивов заболевания.

Полученные данные показывают достоверное отсутствие различий в эффективности лечения рожистого воспаления при использовании разных групп антибактериальных препаратов, обладающих достаточной антистрептококковой активностью и патогенетически обосновывают схему комплексного лечения рожистого воспаления, включающую применение антибактериальной, интенсивной десенсибилизирующей (включая гормональную пульс-терапию) и комбинированной антимикотической терапии и позволяют рекомендовать данную схему для использования в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Микотическая инфекция является достоверным фактором риска развития рожистого воспаления

2. Используемые различные схемы антибактериальной терапии не влияют на частоту рецидивов рожистого воспаления

3. Патогенетически обоснованная схема комплексного лечения рожистого воспаления включает применение антибактериальной, комбинированной анти-микотической и десенсибилизирующей терапии

4. Использование в комплексном лечении рожистого воспаления комбинированной антимикотической терапии, снижает частоту рецидивов.

Личный вклад автора в получение результатов.

Автор работы проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме. Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении клинических данных; непосредственном участии в лечении и наблюдении за больными с рожистым воспалением нижних конечностей, регистрации клинико-лабораторных данных в динамике. Автором собрана информация об отдаленных результатах лечения пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей. Им же выполнялись анализ и статистическая обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам

Апробация работы и публикации.

Результаты исследования и основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургических инфекций СПб ГМА им. И.И.Мечникова (2002г.); совместном заседании проблемной комиссии СПб ГМА им. И.И. Мечникова (2002г.); доложены на международной конференции

«Раны и раневая инфекция» Москва, 21-22 октября 2003г и на 16 конгрессе Европейского общества по хирургическим инфекциям (Комо, Италия 2003).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение в практику.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность отделения гнойной хирургии Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги; хирургического отделения 422 Окружного клинического военного госпиталя; отделений кожно-венерологической больницы №6.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических инфекций СПб ГМА им. И.И. Мечникова.

Объем и структура диссертации.

Диссертационное исследование изложено на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Текст иллюстрирован 34 таблицами, 4 рисунками. Список литературы содержит 129 отечественных и 83 зарубежных источника.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В основу настоящего исследования положены результаты анализа клинических наблюдений за 96 пациентами с рожистым воспалением нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии Дорожной клинической больницы ОЖД в течение 1999 - 2004 гг., являющемся базой Кафедры хирургических инфекций ФДПО Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова.

Методы исследования включали: клиническое обследование (анамнез, данные объективного обследования при поступлении и в динамике), исследование лабораторных показателей. Помимо общепринятого клинического минимума (клинический анализ крови (п=92), общий анализ мочи, сахар крови), обследование больных включало определение биохимических показателей функции печени (билирубин, трансаминазы), а также: общий белок и белковые фракции (п=67), циркулирующие иммунные комплексы (п=68); серологическое исследование: определение уровня основных антистрептококковых антител - антистрептолизина - О (п=60) и антистрептокиназы (п=28). Микробиологическое исследование - микроскопия соскоба с пораженных участков кожи (межпальцевые участки и подошвенная поверхность стоп) и ногтевых пластинок на мицелий гриба (п=84), проводилось больным при наличии клинических признаков микотического поражения стоп с целью подтверждения диагноза микоза стоп. Для дополнительной верификации микотического по-

ражения пациентам с микозом стоп, доказанным обнаружением мицелия в со-скобе, проводилось серологическое исследование - определение уровня анти-микотических антител: исследовались антитела (IgG4) к Trichophyton rubrum (n=69), основному возбудителю микотического поражения стоп, и антитела (IgG4) к Candida albicam (n=69).

Лечение рожистого воспаления проводилось по общепринятой методике с применением в качестве этиотропного препарата антибиотиков. Ампициллин (внутримышечно по 2,0г х 4 р/сут.) получали 32 (34,8%) пациента, эритромицин (перорально 2г в сут) получали 34 (36,9%) пациентов и ципроф-локсацин (перорально 1г в сут) - 26 (28,3%) пациентов. В качестве противовоспалительного и десенсибилизирующего лечения применялась пульс-терапия глюкокортикоидами. При этом использовался преднизолон в суммарной дозировке 120 мг, препарат назначался перорально, по схеме: 1-ый день -60 мг, 2-ой день - 40 мг, 3-ий день -20 мг. В качестве лимфовенотонической терапии больным назначались диосмин («детралекс») (1 капе х 2р/сут) и эску-зан (1 капе х 3 р/сут или 15 калл х 3 р/сут) в течение 7 дней по общепринятой схеме.

Местное лечение заключалось в наложении влажно-высыхающих повязок с 10% раствором диметилсульфоксида («димексид») и возвышенном положении пораженной конечности.

Среди обследованных больных женщины составили 56,25%, мужчины - 43,75%. Средний возраст пациентов 54,48 ± 2,93 лет.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица № 1.

__Распределение больных по полу и возрасту _

Пел Возраст(лет Всего %

< 21- 31- 41- 51- 61- 71- >80

20 30 40 50 60 70 80

Мужчины 0 2 5 12 9 9 4 1 42 43,75

Женщины 1 2 3 17 11 8 10 2 54 56,25

Всего 1 4 8 29 20 17 14 3 96 100

Первичные формы рожистого воспаления диагностированы у 63 (65,6 %) больных, рецидивирующие формы заболевания -у 33 (34,4%) пациентов.

Эритематозная форма рожистого воспаления диагностирована у 75 (78,1%) пациентов, эритематозно-буллезная - у 12 (12,5 %). У 7 (7,3%) больных диагностировано развитие геморрагического синдрома (эритематозно-геморрагическая и буллезно-геморрагические формы). «Некротическая» форма рожистого воспаления наблюдалась у 2 (2,1 %) пациентов. Выделение в классификации буллезно-геморрагической и некротической форм рожистого воспаления («осложненные формы»), по мнению некоторых авторов, имеет исторический характер (D.R. Stone, SX.Gorbach., 1998, Morris A., 2002). В связи с этим настоящее исследование, в основном, было ориентировано на изучение в качестве основной нозологической единицы эритематозной и эри-тематозно-буллезной форм рожистого воспаления, в принадлежности которых к рожистому воспалению все авторы единодушны. Развитие осложнений в ви-

де лимфангоита, регионарного лимфаденита, острого тромбофлебита, абсцессов и флегмон мягких тканей наблюдалось у 14 (14,6 %) пациентов.

Сравнение эффективности лечения проводилось в отношении разных групп антибактериальных препаратов, обладающих достаточной антистрептококковой активностью, а также, оценивалась различная продолжительность антибактериальной терапии. Одной из основных задач исследования являлась оценка профилактической значимости антибактериальной, антифунгальной, десенсибилизирующей терапии для рецидивов рожистого воспаления. В настоящем исследовании уменьшение частоты рецидивирования являлось одним из основных показателей эффективности профилактических мероприятий. В целом, при анализе эффективности лечения для сравнения использовались следующие характеристики: средняя продолжительность лихорадочного периода, средние сроки купирования местных воспалительных явлений, возникновение рецидивов после проведенного лечения. Средняя продолжительность лихорадочного периода составила 1,41+0,09 сут. Средние сроки купирования местных воспалительных явлений - 3,87+0,21 сут.

Для оценки роли фактора микотического поражения в патогенезе рожистого воспаления и эффективности антимикотической терапии в профилактике рецидивов было проведено проспективное рандомизированное исследование по принципу «случай - контроль». Рандомизация больных осуществлялась по закону случайных чисел. В исследование были включены 72 больных эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожистого воспаления с верифицированным микотическим поражением стоп. Среди наблюдаемых больных женщины составили 55,6 %, мужчины - 44,4 %. Медианный возраст пациентов 54 года.

Пациентам основной группы назначался курс противогрибковой терапии микоза стоп, подразумевающий одновременное использование системных и местных антимикотических препаратов. Для системной противогрибковой терапии назначался препарат тербинафин перорально в дозировке 250 мг х 1 р/сут в течение 6 недель одновременно с местным применением тербинафина (крем, лак), батрафена либо микоспора (для неоперационного удаления пораженных ногтевых пластинок). Основную группу составили 29 (30,2%) пациентов, прошедших на постгоспитальном периоде полноценный курс антимико-тической терапии, в контрольную группу вошли пациенты, которые не получали противогрибковую терапию. Контрольную группу составили 43 пациента (59,8%).

Эффективность курса противогрибковой терапии на развитие рецидивов рожистого воспаления прослеживалась в течение от 3 месяцев до 36 месяцев. При этом регистрировали возникновение первого рецидива. Наблюдение за больными осуществлялось путем ежемесячного контрольного анкетирования: на постгоспитальном этапе за пациентами продолжалось активное наблюдение с целью выявления рецидивов рожистого воспаления, их частоты и степени выраженности.

Группу сравнения составляли 43 пациента, перенесших рожистое воспаление, но не получавших антимикотическую терапию. За этими пациентами,

у которых было подтверждено микотическое поражение стоп и которые не отличались по возрасту, полу и другим факторам от больных, получавших комбинированную антимикотическую терапию, также было организовано динамическое наблюдение после выписки из стационара.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием программы Statistica ver. 6.0., а также анализ полученных данных проводился с помощью пакета прикладных программ Epi Info v.3.2.2 (Dean AG, Amer TG, Sunki GG, 2002). Для статистического оценивания применяли двусторонний точный критерий Фишера. Обработку полученных результатов исследований проводили с использованием статистических методов, включавших: параметрические и непараметрические тесты, дисперсионный и регрессионный анализ, многомерные методы.

Результаты проведенных исследований.

Для верификации стрептококковой природы заболевания в настоящем исследовании у 60 пациентов исследовался уровень антистрептолизина-0 (АСЛО).

Таблица № 2.

Распределение пациентов по уровню антистрептолизина-0 при первич-

ных и рецидивирующих формах рожистого воспаления

Уровень АСЛО в крови Пациенты (п - 60)

Первичные формы (n=42)-100% Рецидивные формы (n= 18)-100%

< 200 МЕ/мл 29 (69%) 16 (88,9%)

> 200 МЕ/мл 13 (31%) 2 (11,1%)

Х2=2,65 ёГ=1 р = 0,1039 При оценке полученных данных у 45 (75 %) обследованных больных отмечался нормальный уровень АСЛО в крови, а у 15 (25%) - повышенный. Высокие (диагностически значимые) титры антистрептолизина-0 чаще (у 31%) наблюдались у пациентов с первичной формой рожистого воспаления, при рецидивирующей подобная картина имела место только у 11,1% пациентов. При рецидивирующей форме большая часть обследованных нами пациентов (88,9%) имели низкие титры антистрептолизина-0 в крови. При статистическом анализе данных исследования содержания антистрептолизина-0 достоверных различий в группах с первичной формой рожистого воспаления и рецидивирующей не получено (р=0,1039). Полученные результаты соответствуют описанным в литературе тенденциям, что уровень антистрептококковых антител выше при первичных формах, а соответственно рецидивная форма рожистого воспаления характеризуется более низкими уровнями антистрептококковых антител. Оценив данную закономерность на примере антистрепто-лизина-О, мы исследовали значения уровня еще одного антистрептококкового маркера, традиционно исследуемого к клинике стрептококковых инфекций, -антистрептокиназы. Уровень антистрептокиназы (АСК) определяли у 28 пациентов.

Таблица № 3.

Распределение пациентов по уровню антистрептокиназы при первичных _и рецидивирующих формах рожистого воспаления_

Уровень АСК в крови Пациенты (п= 28)

Первичные формы (п= 21)-100% Рецидивные формы (п= 7)-100%

<100ед. 6 (28,6%) 1 (14,3%)

>100ед. 15 (71,4%) 6 (85,7%)

Х2= 0,57 ёГ=1 р = 0,4497

При статистическом анализе полученных данных исследования содержания антистрептокиназы мы также, как и в случае с антистрептолизином-О), достоверных различий в группах с первичной формой рожистого воспаления и рецидивирующей не получили (р=0,4497).

Анализ полученных результатов показал, что у 21 (75 %) пациента имело место повышенное содержание АСК в крови, а у 7(25%) - уровень содержания АСК в крови соответствовал нормальным показателям. В отношении содержания в крови антистрептокиназы у обследованных нами больных мы отметили иную тенденцию. В нашем исследовании более высокий максимальный уровень содержания антистрептокиназы отмечался именно при рецидивной форме рожистого воспаления и более высокие средние значения уровня антистрептокиназы определялись тоже при рецидивах. В то же время необходимо отметить, что различия в группах статистически не достоверны (р=0,4497) и, следовательно, это не позволяет судить о существующих различиях в специфическом антистрептококковом иммунном ответе (т.е. в уровне синтеза антистрептококковых антител) при первичном рожистом воспалении и при рецидивирующей форме. Полученные нами данные исследования уровня АСЛО и АСК в сыворотке крови подтверждают патогенетическую роль стрептококка в патогенезе заболевания - антистрептококковые антитела обнаруживаются как при первичной форме, так и при рецидивах рожистого воспаления. При этом мы не обнаружили достоверных различий в выраженности сенсибилизации к стрептококку (определяемой по количеству антител к стрептолизину-0 и стрептокиназе) у больных с первичной рожей и при рецидивах. Обнаружение у большинства больных диагностически значимых титров антистрептолизина-0 и антистрептокиназы подтверждает стрептококковую природу рожистого воспаления, указывая на то, что стрептококк имеет существенное значение в этиопатогенезе всех форм рожистого воспаления и является необходимым условием развития последнего.

С учетом стрептококковой природы заболевания, антибактериальная терапия традиционно является приоритетной в лечении и профилактике рецидивов рожистого воспаления у реконвалесцентов. Одной из задач нашего исследования было проанализировать профилактическую значимость различных схем антибактериальной терапии для рецидивов рожистого воспаления.

Антибактериальная терапия проводилась по общепринятой методике: ампициллин получали 32 (34,8%) пациента, эритромицин - 34 (36,9%) пациента и ципрофлоксацин - 26 (28,3%) пациентов. Проанализировав эффект анти-

бактериальной терапии, с точки зрения непосредственной эффективности и профилактики рецидивов, на течение рожистого воспаления в остром и отдаленном периодах, и проведя статистическую обработку данных, мы получили следующие результаты:

1. не выявлено наличия достоверной зависимости между длительностью лихорадочного периода и видом антибиотика (р = 0,9);

2. не выявлена достоверная зависимость между сроками ликвидации местных воспалительных явлений и видом антибиотика (%2 = 1,79, с1Г= 2, р = 0,4093);

3. при сравнении эффективности лечения по длительности лихорадочного периода при 5- и 8-дневном курсе антибиотикотерапии достоверной разницы не получено (р = 0,5);

4. при сравнении эффективности лечения по срокам купирования местных воспалительных явлении - достоверных различий также не получено (р = 0,5);

5. анализ зависимости возникновения рецидивов от вида антибиотика достоверной связи не выявил (х2 = 2,94, (11* 2, р =0 ,22); дополнительно для определения возможного влияния вида антибиотика на возникновение рецидивов рожистого воспаления был проведен однофакторный дисперсионный анализ - связи возникновения рецидива с видом антибактериального препарата, применявшегося на госпитальном этапе, не выявлено (р=0,69).

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что схема антибактериальной терапии и продолжительность ее использования не влияют на частоту возникновения рецидивов рожистого воспаления, но в отношении нивелирования островоспалительных проявлений рожистого воспаления все схемы достаточно эффективны и тех или иных преимуществ, среди применявшихся препаратов не выявлено. Следовательно, при лечении всех форм рожистого воспаления может быть рекомендован антибиотик любой группы, обладающий достаточной антистрептококковой активностью (пенициллины, макролиды, фторхинолоны). При этом, эритромицин и ципрофлоксацин оказываются сравнимыми по эффективности с ампициллином, представителем группы бета-лактамов, активность которых в отношении бета- гемолитического стрептококка группы А признается наиболее высокой.

С целью уточнения роли и значимости фоновой патологии в этиопатоге-незе рожистого воспаления и его рецидивов, мы проанализировали наиболее часто выявляемую, по результатам нашего исследования, нозологию - мико-тическое поражение стоп.

Основные сопутствующие заболевания представлены в таблице 4.

Таблица № 4.

Основные сопутствующие заболевания _

Сопутствующие заболевания Количество случаев %

Сахарный диабет 7 7,6

Заболевания сердечно-сосудистой сис- 9 9,8

темы

Варикозная болезнь с явлениями тром- 15 16,3

бофлебита и ХЛВН

Заболевания органов дыхания 3 3,3

Микотическое поражение стоп 62 73,8

Клинические признаки микоза стоп выявлены у 100% обследованных пациентов. В качестве лабораторного метода подтверждения диагноза мико-тического поражения стоп, использовалась микроскопия соскобов из межпальцевых промежутков, подошвенной поверхности и ногтевой пластинки для обнаружения мицелия гриба.

Среди всех обследованных больных (п= 84) - у 62 (73,8%) пациентов в материале был обнаружен мицелий гриба, следовательно у 73,8% пациентов с рожистым воспалением была доказанная микотическая инфекция стоп.

При отдельном рассмотрении больных с первичными и рецидивирующими формами были получены следующие результаты:

Таблицах» 5.

Наличие мицелия в соскобе у пациентов с первичными и рецидивирую-

щими формами рожистого воспаления.

Больные (n= 84) Наличие мицелия в соскобе

обнаружен не обнаружен

Первичные формы (n= 56)-100% 40(71,4%) 16 (28,6%)

Рецидивные формы (п= 28)-100% 22 (78,6%) 6(21,4%)

Х2= "0,69 df= 1 р = 0,48

В настоящем исследовании мы получили большую частоту выявления мицелия гриба при рецидивирующей форме (78,6%) нежели при первичной (71,4%), но при статистическом анализе результатов проведенного нами исследования различия в частоте обнаружения микоза стоп при первичных и рецидивных формах оказались не достоверны.

Для более детального изучения роли грибковой инфекции у больных рожистым воспалением, было произведено исследование уровня антител к основным возбудителям микозов стоп - Trichophyton rubrum (возбудителю руб-рофитии, составляющей 70-90% среди общего числа микозов стоп) и Candida albicans. Полученные результаты представлены в таблице № 6:

Таблица № 6.

Суммарная таблица распределения больных по уровню антител к

Общее число больных = 69 Титры антител к Т. rubrum

< 1:100 > 1:100

Первичные формы (п= 45)-100% 20(44,4%) 25 (55,6%)

Рецидивные формы (n= 24) - 100% 9(37,5%) 15(62,5%)

Х2= 0,31 df=l p = 0,5778

Как видно из таблицы у 40 (58%) пациентов из 69 обследованных были выявлены диагностически значимые титры антител к Т. rubrum. Полученные результаты свидетельствуют о том, что 58% пациентов на фоне острой картины рожистого воспаления имели в то же самое время уровень антимикоти-ческих антител, соответствующий развернутой клинике грибковой инфекции, т.е. у 58% больных одновременно протекало рожистое воспаление нижних конечностей и руброфития стоп.

Результаты исследования уровня антител к Candida albicans представлены в таблице:

Таблица №7.

Суммарная таблица распределения больных по уровню антител к Candida

albicans

Общее число больных = 69 Титры антител к С albicans

< 1:400 > 1:400

Первичные формы (n= 45)-100% 29(64,4%) 16(35,6%)

Рецидивные формы (n=24) -100% 12(50%) 12 (50%)

Полученные данные показывают, что 28 (40,6%) пациентов на фоне развернутой картины рожистого воспаления имели диагностически значимый уровень антител к С. albicans, характеризующий текущую активную канди-дозную инфекцию.

В настоящем исследовании определялся уровень антител (иммуноглобулинов) класса G4, выработка которых характерна для острого периода инфекции, и можно полагать, что во всех случаях обнаружения диагностически значимых титров антител к С. albicans и Т. rubrum имело место не просто наличие сопутствующей патологии в виде микоза стоп, а параллельно протекающая микотическая инфекция. Проведенный анализ показывает, что у больных как с первичными, так и рецидивными формами рожистого воспале-

ния клинически, микроскопически и биохимически выявляется развернутая картина дерматомикотической инфекции стоп, которая, по результатам проведенного нами исследования, является самой частой фоновой патологией (обнаружена у 71,4% пациентов с первичной и 78,6% пациентов с рецидивирующей формой рожистого воспаления) и, соответственно, одним из основных факторов риска развития рожистого воспаления и его рецидивов.

Для того чтобы оценить значимость микотической инфекции как фактора риска развития рецидива рожистого воспаления, было проведено проспективное рандомизированное «случай - контроль» контролируемое исследование частоты возникновения рецидивов рожистого воспаления нижних конечностей в зависимости от лечения микотического поражения стоп назначением антимикотической терапии.

Статистический анализ оценки степени влияния антимикотической терапии на возникновение рецидивов рожистого воспаления выявил существование высокодостоверной связи между этими показателями (р=О,0086). Сравнение исходов в основной и контрольной группе проводилось одним из основных методов статистического исследования - непараметрическим анализом -Точный критерий Фишера (Хи-квадрат):

Из 29 больных основной группы, пациентам которой проводилась комбинированная антимикотическая терапия, рецидив возник у 2 больных, что составляет 6,9%.

В контрольной группе, пациенты которой не получали антифунгаль-ную терапию, из 43 больных рецидив возник у 20 больных, что составляет 46,5% и соответствует литературным данным о частоте рецидивирования рожистого воспаления (Черкасов В.Л. 1991, Храмцов М.М., Шипилов М.В., 1998, Лобзин Ю.В., 2000, Шувалова Е.П.1999).

Статистический анализ полученных результатов сравнения исходов (возникновения рецидивов) в основной и контрольной группах показал достоверное наличие профилактического эффекта антимикотической терапии на развитие рецидивов, что описывается следующим соотношением - х2 = 36,54 р= 0,0000 и представлено в виде таблицы:

Таблица № 8.

Сравнение исходов в основной и контрольной группах по возникновению

рецидивов

Общее число больных (п= 72) Возникновение рецидивов

Без рецидивов (%) С рецидивами (%)

Основная группа (п=29)-100% 27(93,1%) 2 (6,9%)

Контрольная (п=43)-100% 23 (53,5%) 20(46,5%)

McNemaг Ш^шге (*2) = 36,54 р= 0,0000 Вышеописанные результаты подтверждают, что антимикотическая терапия достоверно уменьшает рецидивирование рожистого воспаления.

Для решения вопроса о значимости антимикотической терапии в профилактике рецидивирования рожистого воспаления был проведен однофак-

торный дисперсионный анализ (анализ вариантов по системе ANOVA). Полученные результаты с высокой степенью достоверности (df = 1 р = 0,000411) показали, что на 93% отсутствие рецидивов рожистого воспаления объясняется проведением антимикотической терапии, и только 7% другими факторами.

Вышеперечисленные данные позволяют сделать вывод - микотическая инфекция стоп имеет ведущее значение в этиопатогенезе рожистого воспаления.

В нашем исследовании частота рецидивов в контрольной группе из 43 больных составила 46,5% (20 больных), что соответствует литературным данным. В то же время в группе из 29 пациентов, которым была назначена анти-микотическая терапия, рецидив рожистого воспаления отмечен лишь у 2 пациентов (6,9%). Проанализировав, на основе вышеуказанных данных о частоте рецидивирования в основной и контрольной группах, такой показатель, как оценка риска - OR (odds ratio или отношение шансов) мы получили 0R=0,09 (0,01 - 0,46), что свидетельствует о статистически достоверном (р<0,001) снижении риска возникновения рецидивов рожистого воспаления после проведения антимикотической терапии.

Таким образом, проведенное наблюдение за больными с рожистым воспалением нижних конечностей и верифицированным микозом стоп, получавшими антимикотическую терапию, позволяет утверждать, что микотическое поражение стоп (в основном руброфития) является не просто достоверным фактором риска, но и важнейшим этиопатогенетическим компонентом рожистого воспаления. Это доказывают данные достоверного снижения числа рецидивов рожистого воспаления у больных, получивших курс комбинированной антимикотической терапии.

Назначение антимикотической терапии пациентам с рожистым воспалением, имеющих признаки грибкового поражения стоп, может оказаться и потенциально экономически эффективным вмешательством, учитывая, что показатель число больных, нуждающихся в лечении (ЧБНЛ) по нашим данным составляет всего лишь 2,6 (1,7 - 5,6). Показатель ЧБНЛ = число больных, нуждающихся в лечении - является одним из современных методов статистического анализа относительной эффективности двух методов лечения. По результатам нашего исследования ЧБНЛ=2,6, что означает, что для предотвращения одного случая развития рецидива рожистого воспаления требуется пролечить (провести курс антимикотической терапии), в среднем, трех пациентов (2,6 пациента) с рожистым воспалением и верифицированным микозом стоп.

Варикозная болезнь, постгромбофлебитический синдром и хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей также являются факторами риска развития рожистого воспаления и выявлены у 16,3 % обследованных больных. В связи с этим, а также с учетом характерного для рожистого воспаления поражения регионарных лимфатических сосудов, возникновения или усиления уже имеющейся лимфовенозной недостаточности пациентам проводилась терапия препаратами, обладающими лимфо- и венотониче-

скими эффектами: больным назначались диосмин («детралекс») и эскузан по общепринятой схеме.

При сравнении группы пациентов, получавших терапию эскузаном и диосмином (основная группа), с группой больных, которым по ряду причин указанная терапия не проводилась (контрольная группа), достоверных различий по длительности лихорадочного периода, срокам купирования местных воспалительных явлений не обнаружено.

При проведении однофакторного дисперсионного анализа связи использования применения диосмина и развития в последующем рецидивов рожистого воспаления достоверной зависимости не выявлено (р =0,93). При проведении однофакторного дисперсионного анализа связи использования эску-зана и развития в последующем рецидивов рожистого воспаления была выявлена достоверная зависимость (р = 0,0027). Использование эскузана в комплексной схеме терапии рожистого воспаления благоприятно влияет на течение последнего, уменьшая частоту возникновения рецидивов. Варикозная болезнь с явлениями тромбофлебита и хронической лимфовенозной недостаточности выявлены у 16,3% пациентов и значимость данной патологии в этиопа-тогенезе рожистого воспаления и его рецидивов позволяет рекомендовать применение эскузана для профилактики и лечения лимфовенозной недостаточности всем пациентам с рожистым воспалением нижних конечностей.

Общепринятая схема лечения рожистого воспаления включает в себя назначение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств. Исходя из поставленных задач, мы проанализировали эффективность используемой в нашей клинике схемы десенсибилизирующей терапии в режиме гормональной пульс-терапии в комплексном лечении рожистого воспаления и влияние гормональной терапии на профилактику развития рецидивов рожистого воспаления. Изучение эффективности пульс-терапии гормонами проводилось по следующим клиническим критериям: длительность лихорадочного периода, сроки купирования местных воспалительных явлений, возникновение в последующем рецидивов заболевания. Сопоставляя данные литературы, где указываются приблизительные сроки нормализации температуры (5-е сутки болезни) и сохранения острых местных проявлений болезни, составляющие 5 - 8 сут (при эритематозной форме), с полученными нами данными (средняя продолжительность лихорадочного периода составила 1,4±0,08 сут.; средние сроки купирования местных воспалительных явлений - 3,8±0,21 сут.) можно отметить, что кратковременное лечение средними дозами глюкокортикоидных гормонов сокращает длительность острой фазы заболевания. В процессе проведения исследования и статистического анализа вероятности возможной связи пульс-терапии и уменьшения числа рецидивов получены следующие результаты - зависимости между данными явлениями нет (=-1,9 df= 69 р = 0,057), следовательно, пульс-терапия преднизолоном не оказывает влияния на частоту возникновения рецидивов рожистого воспаления.

Выводы.

1. Роль стрептококковой инфекции в развитии первичной и рецидивной форм рожистого воспаления одинаково значима и достоверно не различается (р-0,4)

2. Различные схемы антибактериальной терапии, обладающие достаточной антистрептококковой активностью, одинаково эффективны в лечении острых форм рожистого воспаления и достоверно не влияют на частоту развития рецидивов (р= 0,22).

3. Микотическая инфекция стоп является одним из ведущих факторов риска развития рожистого воспаления нижних конечностей и выявлена у 71,4 % пациентов при первичной и у 78,6 % больных при рецидивирующей форме рожистого воспаления.

4. Микотическая инфекции стоп имеет ведущее значение в этиопатоге-незе рецидивов рожистого воспаления: отсутствие рецидивов рожистого воспаления на 93% связано с проведением комбинированной антимикотической терапии ^=0,09).

5. Лимфовенозная недостаточность играет существенную роль в патогенезе рожистого воспаления (выявлена у 16,3% пациентов), являясь существенным фактором риска развития рожистого воспаления и его рецидивов, что позволяет рекомендовать для профилактики и лечения лимфовенозной недостаточности всем пациентам с рожистым воспалением нижних конечностей препараты, обладающие лимфовенотоническим действием.

Практические рекомендации.

1. Антибактериальная терапия является приоритетной при лечении рожистого воспаления в остром периоде и в плане антибактериального препарата может быть рекомендован антибиотик любой группы, обладающий антистрептококковой активностью (пенициллины, макролиды, фторхинолоны).

2. С целью верификации микотического поражения стоп всем пациентам с рожистым воспалением нижних конечностей целесообразно проведение лабораторной диагностики: микроскопии соскоба с ногтевой пластинки, межпальцевого промежутка и подошвенной поверхности стопы на мицелий гриба.

3. Всем пациентам с рожистым воспаление нижних конечностей и диагностированным микотическим поражением стоп рекомендуется прохождение курса комбинированной антифунгальной терапии, включающего применение местных и системных антимикотиков: препарат группы тербинафина перо-рально в дозировке 250 мг х 1 р/сут в течение 6 недель одновременно с местным применением тербинафина (крем, лак), батрафена (микоспора) (для неоперационного удаления пораженных ногтевых пластинок).

4. Для профилактики и лечения лимфовенозной недостаточности всем пациентам с рожистым воспалением нижних конечностей необходимо проводить терапию лимфовенотониками: детралекс (1 капе х 2р/сут) и эскузан (1 капе х 3 р/сут или 15 капл х 3 р/сут).

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Насер Н.Р. Современные представления о терапии рожистого воспаления / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер // Актуальные проблемы современной тяжелой сочетанной травмы: Тезисы Всероссийской научной конференции. -СПб., 2001.-С.145.

2. Насер Н.Р. Хирургические аспекты лечения некротического целлюлита / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер // Раны и раневая инфекция. Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины (21-22 октября, 2003 г., Москва): Тезисы VI Всероссийской конференции с международным участием. - М, 2003. - С. 348-351.

3. Насер Н.Р. Хирургические инфекции мягких тканей - проблема адекватной антибиотикотерапии / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер //Антибиотики и химиотерапия.- 2003.- Т.48., №7,- С.44-48.

4. Shlyapnikov SA, Nasser NR. A possible approach for treatment of necrotic cellulites// Surgical Infections. - 2003.- V4. N1. - P. 153-154.

5. Насер Н.Р. Рожистое воспаление: новый взгляд на нестареющую проблему / С.А. Шляпников, Н.Р. Насер, СР. Еремин // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2004. -Т. 163, № 4. -С. 71-74.

№20 46 3

РНБ Русский фонд

2005-4 19716

СПбГУКИ. 20.10.2004. Тир.100. Зак.112.

Оглавление диссертации Насер, Надежда Рамезовна :: 2004 :: Санкт-Петербург

Условные обозначения и сокращения.4.

ВВЕДЕНИЕ.5.

ГЛАВА 1. Рожистое воспаление. Современные аспекты этиопатогенеза и лечения (обзор литературы).12.

1.1 Актуальность проблемы рожистого воспаления.13.

1.2 Классификация рожистого воспаления.13.

1.3 Этиология рожистого воспаления.14.

1.4 Патогенез рожистого воспаления.18.

1.5 Рожистое воспаление и микозы.29.

1.6 Лечение рожистого воспаления.37.

1.7 Профилактика рожистого воспаления.41.

1.8 Антимикотическая терапия.42.

1.9 Десенсибилизирующая терапия.45.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.47.

2.1 Общая характеристика обследованных больных.48.

2.2 Методы исследования.58.

2.3 Статистическая обработка.60.

ГЛАВА 3. Вопросы этиопатогенеза рожистого воспаления.61.

3.1 Роль стрептококковой инфекции в этиопатогенезе рожистого воспаления.61.

3.2 Факторы риска развития рожистого воспаления.77.

ГЛАВА 4. Основные направления терапии и профилактики рожистого воспаления.89.

4.1 Антибактериальная терапия.89.

4.2 Антимикотическая терапия.94.

4.3 Десенсибилизирующая терапия.109.

4.4 Лимфовенотоническая терапия.111.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Насер, Надежда Рамезовна, автореферат

Рожистое воспаление в настоящее время определяется как инфекци-онно-аллергическое заболевание, вызываемое бета-гемолитическим стрептококком группы А (15, 54, 112, 119, 122, 125). Рожистое воспаление встречается с частотой 1,4 - 2,2 на 1000 человек взрослого населения и занимает четвертое место по распространенности среди инфекционной патологии, уступая гриппу, дизентерии, вирусному гепатиту (69, 112, 118, 125).

Главным этиопатогенетическим направлением в лечении рожистого воспаления является антибактериальная терапия, что основывается на доказанной многочисленными исследованиями этиологической роли гемолитического стрептококка. Стандартная общепринятая схема лечения рожистого воспаления включает в себя антибактериальную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, и местную терапию (15, 54, 122, 125). В настоящее время существует множество схем антибактериальной терапии рожистого воспаления с доказанной клинической эффективностью, заключающейся в быстром купировании острых общих и местных воспалительных симптомов. Но строгое следование стандартной схеме лечения и профилактики рожистого воспаления, подразумевавшее, в основном, применение антибиотиков не способствовало снижению заболеваемости, особенно частоты рецидивов (4, 75,112).

Современные эпидемиологические данные о рожистом воспалении свидетельствуют о сохраняющейся актуальности проблемы для медицины. Заболеваемость рожистым воспалением остается стабильной на протяжении последних тридцати лет, по-прежнему характеризуется склонностью к развитию частых и упорных рецидивов, а с развитием таких тяжелых осложнений как лимфедема - к инвалидизации (67, 121). Рецидивы рожистого воспаления, по данным разных авторов, отмечаются у 16-50 % пролеченных больных, при этом использование различных схем профилактики рецидивов, приоритетом которых является антибиотикопрофилактика (бициллинопро-филактика) не приводит к снижению их частоты (4, 8, 21, 36, 42, 66, 119).

Использование бета-лактамов различной продолжительности действия приводит к дополнительной сенсибилизации макроорганизма и нарастанию числа резистентных штаммов микроорганизмов (12, 201), не принося желаемого эффекта в отношении снижения числа рецидивов рожистого воспаления (22, 112, 119, 134). В последние годы отмечается нарастание числа осложненных форм заболевания. Неблагоприятную динамику имеет и летальность при рожистом воспалении, составляя в среднем по Санкт-Петербургу 5,6% (Рыбакова М.Г., Вишняков Н.И., 1998г.) (66). Следует отметить, что данная неблагоприятная эпидемиологическая ситуация наблюдаются на фоне сохраняющейся чувствительности бета-гемолитического стрептококка группы А, признаваемого до настоящего времени основным этиологическим фактором, к антибактерильным препаратам практически всех классов, включая природные пенициллины.

Отсутствие значимого профилактического эффекта различных групп антибиотиков, к которым в 100% чувствителен бета-гемолитический стрептококк группы «А» для развития рецидивов рожистого воспаления, потребовало проведения дальнейших исследований, направленных на изучение этиологии и патогенеза рожистого воспаления и факторов риска его развития. Многие исследователи, занимающиеся проблемой рожистого воспаления, отмечают, что гемолитический стрептококк вызывает рожистое воспаление только при наличии определенных условий - факторов риска. Однако на настоящий момент нет единого мнения о том, какие состояния расценивать как факторы риска развития рожистого воспаления, и какие из этих факторов являются ведущими.

Существует целый ряд исследований, в которых выделяются такие факторы риска рожистого воспаления, как сахарный диабет, нарушение лимфо- и кровообращения, трофики, сидячая работа, некоторые вредные привычки: алкоголизм, курение, наркомания; нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, микотическое поражение стоп (22, 30, 49, 105, 112, 119, 126, 134, 167, 172). В отношении роли микозов стоп существуют противоречивые точки зрения: так одни авторы даже не включают грибковую патологию стоп в перечень факторов риска развития рожистого воспаления (151), другие - пишут о достоверной роли микозов стоп как значимого фактора риска развития рожистого воспаления (158, 191, 195). Неоднозначность мнений по поводу роли микотической инфекции в развитии рожистого воспаления и его рецидивов и, одновременно, высокая частота встречаемости микозов стоп при рожистом воспалении, а особенно его рецидивах, отмечаемая многими авторами, делают актуальным проведение исследования по изучению взаимоотношения микозов стоп и рожистого воспаления (85, 126, 158, 191, 195).

Сформировавшаяся за последние годы концепция о рецидивирующем рожистом воспалении как о хронической стрептококковой инфекции с длительной персистенцией L-форм гемолитического стрептококка в организме, развитием иммунопатологических реакций, протекающих по инфекционно-аллергическому (реакция гиперчувствителыюсти замедленного типа) и им-мунокомплексному механизмам, объясняет далеко не все стороны развития патогенеза заболевания (применение стандартных схем профилактики реци-дивирования рожи, включающие использование пролонгированных пени-циллинов и иммуномодуляторов, не привело к сокращению частоты развития рецидивов).

Цель исследования.

Задачи исследования:

• Оценить роль стрептококковой инфекции в этиологии рожистого воспаления

• На основе данных клинического и лабораторного обследования определить частоту и роль микотического поражения стоп в этиопато-генезе рожистого воспаления

• На основе анализа клинико-лабораторных показателей оценить профилактическую значимость антибактериальной, антифунгальной, десенсибилизирующей терапии для рецидивов рожистого воспаления

Методы исследований.

При решении поставленных в работе задач использовались: методы клинико-лабораторного обследования больных с эритематозной и эритема-тозно-буллезной формой рожистого воспаления нижних конечностей и методы математической статистики и анализа.

Личный вклад автора.

Научная новизна.

1. Впервые проведен одновременный анализ показателей антистрептококковой и антидерматофитной сенсибилизации у пациентов с первичной и рецидивной формами рожистого воспаления.

2. Изучена и оценена глубина и тяжесть грибкового поражения кожи у пациентов с рожистым воспалением, особенно при рецидивирующей форме течения последнего.

3. Установлена клиническая эффективность использования системной ан-тимикотической терапии в комплексном лечении рожистого воспаления и профилактики развития рецидивов заболевания.

4. Патогенетически обоснована схема комплексного лечения рожистого воспаления, включающая применение антибактериальной, системной антимикотической и интенсивной десенсибилизирующей терапии (включая гормональную пульс-терапию).

Практическая значимость работы.

Результаты исследования:

• оценивают значение микотического поражения стоп как одно из ведущих звеньев этиопатогенеза рожистого воспаления

• патогенетически обосновывают схему комплексного лечения рожистого воспаления, включающую применение антибактериальной, интенсивной десенсибилизирующей (включая гормональную пульс-терапию) и комбинированной антимикотической терапии

• доказывают клиническую эффективность использования комбинированной антимикотической терапии в комплексном лечении рожистого воспаления для профилактики развития рецидивов заболевания

• показывают достоверное отсутствие различий в эффективности лечения рожистого воспаления при использовании разных групп антибактериальных препаратов, обладающих достаточной антистрептококковой активностью

Разработана и внедрена в клиническую практику схема комплексной терапии и профилактики развития рецидивов рожистого воспаления, включающая применение антибактериальной, интенсивной десенсибилизирующей (включая гормональную пульс-терапию) и комбинированной антимико-тической терапии. Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургических инфекций СПб ГМА им. И.И.Мечникова (2002г.), совместном заседании проблемной комиссии СПб ГМА им. И.И. Мечникова.(2002г.), доложены на международной конференции «Раны и раневая инфекция» Москва, 21-22 октября 2003 г , 16 конгресс Европейского общества по хирургическим инфекциям (Комо, Италия 2003)

Реализация и внедрение результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Городского Центра по лечению хирургических инфекций и сепсиса, отделения гнойной хирургии Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических инфекций СПб ГМА им. И.И. Мечникова. Объем и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка особенностей этиопатогенеза и лечения рожистого воспаления для профилактики рецидивов"

ВЫВОДЫ.

1. Роль стрептококковой инфекции в развитии первичной и рецидивной форм рожистого воспаления одинаково значима и достоверно не различается (р= 0,4)

4. Микотическая инфекции стоп имеет ведущее значение в этиопатогенезе рецидивов рожистого воспаления: отсутствие рецидивов рожистого воспаления на 93% связано с проведением комбинированной антимикотиче-ской терапии ((Ж=0,09).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Антибактериальная терапия является приоритетной при лечении рожистого воспаления и в плане антибактериального препарата может быть рекомендован антибиотик любой группы, обладающий антистрептококковой активностью (пенициллины, макролиды, фторхино-лоны).

2. Всем пациентам с рожистым воспалением нижних конечностей показано проведение лабораторной диагностики микотического поражения стоп: исследование иммунных показателей (дерматофитной сенсибилизации), соскоб с ногтевой пластинки, межпальцевого промежутка и подошвенной поверхности стопы на мицелий гриба)

3. Всем пациентам с рожистым воспаление нижних конечностей и диагностированным микотическим поражением стоп рекомендуется прохождение курса полноценной комбинированной антифунгальной терапии, включающего применение местных и системных антимикотиков: препарат группы тербинафена (ламизил) перорально в дозировке 250 мг х 1 р/сут в течение 4-6 недель одновременно с местным применением лами-зила (крем, лак), батрафена либо микоспора (для неоперационного удаления пораженных ногтевых пластинок).

4. Для профилактики и лечения лимфовенозной недостаточности всем пациентам с рожистым воспалением нижних конечностей необходимо проводить терапию лимфовенотониками: детралекс (1 капе х 2р/сут) и эску-зан (1 капе х 3 р/сут или 15 капл х 3 р/сут). Продолжительность курса: 710 дней.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Насер, Надежда Рамезовна

1. Абрикосов А.И., Струков А.И. Патологическая анатомия : Учебник для мед. ин-тов. -М.: Медгиз, 1954.-500с.

2. Айткулуев Н.С. Клинико-патогенетическое значение показателей каллик-реин-кининовой системы крови и ЦИК при роже / Автореф. дис.канд. мед. наук.-М., 1990.-27с.

3. Алферина E.H. Иммунологические факторы патогенеза рецидивирующей эритематозной рожи и их коррекция /Автореф. дис.канд. мед. наук.- Саранск, 2000.- 18с.

4. Амбалов Ю.М. Особенности течения рожи на современном этапе и перспективы улучшения способов её диагностики, прогноза, лечения //Сосудистая и общая хирургия.-Ростов-на-Дону, 1991.-С. 179-182.

5. Амбалов Ю.М. Патогенетические и прогностические аспекты рожи / Автореф. дис. . д-ра мед. наук М., 1996.- 47с.

6. Амбалов Ю.М. Патогенетические механизмы рожистого воспаления // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н.И. Ростов н/Д., 1998.1. С.125.

7. Амбалов Ю.М., Коваленко А.П., Лымарь Н.П. Значение иммунологических показателей и альфа2-макроглобулина в прогнозе развития гнойных осложнений у больных рожей //Сосудистая и общая хирургия.- Ростов-на-Дону, 1991.-С. 183-184.

8. Амбалов Ю.М., Левина Л.Д., Коваленко А.П. Использование клинических, иммуногенетических и иммунологических показателей для прогноза развития рецидивирующей формы рожистого воспаления // Врачеб. дело-1992.- № 9. С.60-65.

9. Амбалов Ю.М., Левина Л.Д., Коваленко А.П. Патогенетическое и прогностическое значение генетических показателей у больных рожей // Нижегор. мед. журн.- 1992.- №4.-С.16-18.

10. Ю.Амплеева Н.П. Изменение иммунных реакций и возможности их коррекции при рожистом воспалении / Автореф. дис.канд. мед. наук.- Саранск, 1996.-15с.

11. Анохина Г.И. Патогенетическое и клиническое значение инфекционной антигенемии и иммунных комплексов у больных рожей / Автореф. дис.канд. мед. наук.- М., 1990.-21с.

12. Антибактериальная терапия. Практическое руководство./ Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. и др. -М.: «Фармединфо», 2002.-192с.

13. Беклимишев Н.Д. Иммунопатология и иммунорегуляция (при инфекциях, инвазиях и аллергиях).- М.: Медицина, 1986.-256с.

14. Бирюков Д.А. и др. Вопросы патогенеза и патологической анатомии инфекционных болезней: Сборник, посвященный 70-летию со дня рождения и 50-летию науч.-пед. и обществ, деятельности акад. Н.Н.Аничкова.- Л.: Мед-гиз (ленингр. отд), 1957.-322с.

15. Бубнова Н. А., Шляпников С. А. Инфекции кожи и подкожной клетчатки // Хирургические инфекции: Руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. СПб: Питер, 2003. - С.864.

16. Бубнова H.A. Использование новых консервативных методик лечения лимфедемы нижних конечностей, основанных на воздействии на функцию лимфангиона: Пособие для врачей.- СПб., 2002.-10 с.

17. П.Бубнова H.A. Патогенетические признаки диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей / Автореф. дис.докт. мед. наук,- СПб, 1991.-41с.

18. Владимирова Л.В. Нарушения в иммунной системе при эритематозно-гемморагической роже и их коррекция /Автореф. дис. . канд. мед. наук — Саранск, 1999.- 17с.

19. Владимирова Л.В., Амплеева Н.П., Мамыкина В.М. Неспецифический гуморальный иммунитет при роже / Морд. гос. ун-т им. Н.П. Огарева: Пособие для врачей. Саранск, 1998. - Утв. 12.05.98. - 7 с.

20. Гаврилова Г.А. Клиническое и патогенетическое значение L-форм гемолитического стрептококка группы А у больных рожей / Автореф. дис.канд. мед. наук.- М, 1987.-21с.

21. Гайдаш И.С. Клинико-патогенетическое значение иммуногенетических показателей и лечение рожи / Автореф. дис.канд. мед. наук.- Луганск, 1991.-17с.

22. Гальперин Э.А., Рыскинд P.P. Рожа.- 2-е изд., перераб. и доп. М.: «Медицина», 1976.-176с.

23. Гилмуллина Ф.С. Естественный ингибирующий фактор в патогенезе иммунных дисфункций при роже и их коррекция ксимедоном / Автореф. дис. .канд. мед. наук. Казань, 1997.-22с.

24. Глухов C.B. Неспецифические факторы защиты и иммунитет в динамике терапии рожи / Автореф. дис. . канд. мед. наук М., 1987. — 22 с.

25. Гординская Н.М. Антибактериальная, иммунодесенсибилизирующая терапия и изучение белков сыворотки крови больных рожей / Автореф. дис.канд. мед. наук.- Киев, 1978. -22с.

26. Давыдовский И.В. О проблеме причинности в медицине /Ред. комиссия.: проф. М.Г.Сироткина и др.- М.: Медицина, 1965 . — 183с.

27. Довгашок Т.И. Клинико-лабораторные показатели при роже у текстильщиц // Охрана и укрепление здоровья текстильщицы.- Иваново, 1990.- С. 103106.

28. Друганина A.A. Клинико-патогенетическое обоснование лечения лекарственными средствами растительного происхождения больных рожей /Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М.,1984.-24с.

29. Егорова В.Н., Попович A.M. Рожистое воспаление. СПб.: "Альтернативная полиграфия", 2004. - 48 с.

30. Иммунокоррегирующее влияние димефосфана при рецидивирующей роже / Фазылов В.Х., Еналеева Д.Ш., Студенцова И.А., Агафонова Е.В. // Казанский медицинский журнал 1995.- №4.- С. 328-329.

31. Канчурин А.Х., И.Г. Цой. Аллергенные свойства коклюшной вакцины-Алма-Ата: Наука, 1981.-204с.

32. Картамышев A.A. Прогнозирование частых рецидивов рожи с использованием компьютерной программы принятия решений / Автореф. дис. .канд. мед. наук. Воронеж, 1994.-16с.

33. Клиническое значение определения дискретных антигенов стрептококка группы А и антител к ним в крови у больных рожей / Черкасов В.Л., Анохина Г.И., Шихман А.Р., Брико Н.И // Клиническая медицина. 1995.-Т.73.-№ 4- С.97-98.

34. Ковалева Н.М. Лечение рожи с применением димексида и некоторые критерии выздоровления / Автореф. дис.канд. мед. наук.- Киев, 1981.-20с.

35. Комплексное лечение больных с осложненными формами рожи / Королев М.П., Спесивцев Ю.А., Толстов O.A., Бечвая Л.Д, Чуликов О.В. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2000.- №4.- С.64- 96.

36. Коробка Ю.Н. Клинико-патогенетическая характеристика сенсибилизации к бактериальным и тканевым антигенам и лечебный эффект вилозена при роже / Автореф. дис.канд. мед. наук.- Луганск, 1991.-19с.

37. Краснова Е.И. Клинико-иммунологическая характеристика рожи при применении различных методов этиотропной терапии / Автореф. дис.канд. мед. наук.- Новосибирск, 1987.-19с.

38. Краснова Е.И. Патогенетические подходы к прогнозированию вариантов течения рожи и совершенствованию её терапии / Автореф. дис. . д-ра мед. наук- Томск, 1997. 38 с.

39. Крюкова С.А., Паничкина А.Н. Прогностическое значение исследования некоторых показателей неспецифической резистентности и гуморального иммунитета у больных рожей // Лабораторное дело -1995- № 9- С. 555-556.

40. Кудянов В.Г., Петров Ю.М. Рожа // Мед. журн. Чувашии -1997- № 1-2.-С.153 155.

41. Курилкина В.Н. Микоз стоп, обусловленный красным трихофитоном, у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей / Автореф. дис.канд. мед. наук.- М, 1987. 14 с.

42. Курилкина В.Н. Уровни иммуноглобулинов различных классов при заболевании рожистым воспалением, руброфитией стоп и смешанной инфекцией // Сборник статей и тезисов докладов Пленума Правления ВНМОДВ (26 ноября 1987г., Москва) М, 1988. - С. 212 - 213.

43. Лаврентьева H.H. Состояние функции моноцитов и некоторые показатели клеточного иммунитета у больных рожей / Автореф. дис.канд. мед. наук.-Челябинск, 1990.-22с.

44. Лещенко В.М. Лабораторная диагностика грибковых заболеваний 2-е изд. - М: Медицина, 1982.- 144с.

45. Лещенко В.М., Лещенко Г.М. Лечения онихомикозов ламизилом// Вести, дерматологии и венерологии -1998,- №2.- С.63- 68.

46. Лещенко В.М., Лещенко Г.М. Опыт лечения онихомикозов орунгалом методом пульс-терапии// Вести, дерматологии и венерологии -1998.- №3.-С.61-62.

47. Лещенко Г.М. Изучение роли аллергического компонента в патогенезе микоза стоп, обусловленного красным трихофитоном, и специфическая ги-посенсибилизация больных/ Автореф. дис.канд. мед. наук.- М., 1975.-19с.

48. Лобзин Ю.В. и др. Руководство по инфекционным болезням. СПб: «Изд-во Фолиант», 2000.- 936с.

49. Лопатина Ж.М. Комплексное лечение больных рожистым воспалением / Автореф. дне.канд. мед. наук.- Москва, 1962.-20с.

50. Макарочкин А.Г. Применение криовоздействия в комплексном лечении рожистого воспаления / Автореф. дис.канд. мед. наук.-Екатеринбург, 2000.-18с.

51. Малых К.В. Комплексное лечение рожистого воспаления нижних конечностей / Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ижевск, 1999. - 20с.

52. Марьясис Е.Д., Банников Е.А., Юдина С.Э. Роль микотической инфекции в развитии рожистого воспаления нижних конечностей // Материалы 8-й Ленинградской микотической конференции.- Л., 1971.- С. 142.

53. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 ч.- 9-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1984.- 624 с.

54. Маянский А.Н., Заславская М.И., Салина Е.В. Введение в медицинскую микологию: Учеб.- метод, пособие.- Нижний Новгород: Изд-во Нижегор. гос. мед. акад., 2000.- 54с.

55. Меджидова Э.К. Квантовая гемотерапия в лечении часто рецидивирующей рожи/ Автореф. дис. .канд. мед. наук.- Л.,1988.-16с.

56. Меркулова Н.Ф. Патогенетическое обоснование лечения рожи комбинацией лазерного излучения и антибиотиков / Автореф. дис.канд. мед. наук.-Луганск, 1992.-24с.

57. Михайлова И.Б. Клиническая фармакология :Учебник для студентов медицинских вузов- 3-е изд., перераб. и доп.- СПб.: « ФОЛИАНТ», 2002.-520 с.

58. Мишенин В.А. Применение хлорофиллипта и левамизола в лечении рожи и использование некоторых показателей с целью оценки эффективности проведенного лечения / Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Киев, 1987.-19с.

59. Молочков В.А., Курчева O.K. Опыт применения ламизила в лечении они-хомикозов// Вести, дерматологии и венерологии -1998.- №3.-С.63-64.

60. Навасардян A.C. Оптимизация комплексного лечения больных с рожистым воспалением на госпитальном этапе / Автореф. дис. .канд. мед. наук. Самара, 2000.- 24с.

61. Нагоев Б.С., Князев Р.П. Новые подходы в лечении рожистого воспаления // Бюл. эксперим. биологии и медицины- 1999.- № 2- Приложение. -С. 31-32.

62. Некоторые аспекты иммунопатологии у больных рожей/ Фролов А.Ф, Лямперт И.М., Бала М.А., Рычнев В.Е., Фролов В.М. // Иммунология 1988-№ 5. - С.89 - 90.

63. Некоторые итоги и перспективы оптимизации лечения рецидивирующей рожи / Ратникова Л.И., Болотов A.B., Рольщиков О.Б., Стенько Е.А. // Материалы конференции института по итогам научных исследований в XII пятилетке.- Челябинск, 1990. С. 102-104.

64. Пересадил H.A. Клинико-иммунологические исследования и некоторые вопросы терапии больных рожей / Автореф. дис. .канд. мед. наук. — М, 1985.-22с.

65. Пересадин H.A., Расторгуев Г.И., Бесполудина Г.В. Клиническая эффективность комбинации метилурацила с продигиозаном при рожистой инфекции у горнорабочих Донбасса.- Ворошиловград, 1989.

66. Перламутров Ю.Н., Степанова Ж.В., Тихонова О.В. Орунгал: перспективы применения при микозах стоп у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей // Рос. журн. кож. и венер. болезней- 1999- №5.- С. 50-52.

67. Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина,1982.- 368с.

68. Покровский В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. Иммунология инфекционного процесса: Руководство для врачей.- М.: РАМН, 1994.- 305с.

69. Потапнев М.П. Цитокиновая сеть нейтрофилов при воспалении // Иммунология.-1995.- №4.- С.34-40.

70. Проворотов В.Я., Шамара Л.Ф., Хохлова E.H. Сравнительный анализ клинического течения первичной и рецидивирующей рожи // Современные проблемы дерматовенерологии.- Курск, 1994.-С.83-84.

71. Протасов С.А. Современное клиническое течение рожи и подходы к её терапии //Актуальные вопросы инфекционных болезней: Сб. науч. ст., по-свящ. 70-летию каф. инфекц. болезней.- Минск, 1999.- С. 74-80.

72. Расковалов М.Т. Рожа (Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики на современном этапе) / Автореф. дис.канд. мед. наук.- Свердловск, 1974.-8с,

73. Решетов A.B. Применение ультрафиолетового облучения в лечении рожистого воспаления /Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб, 1992.-16с.

74. Роль печени в развитии иммунного ответа при роже / Бречка В.Г., Бала М.А., Иванова А.П., Бречка A.B. // Человек и его здоровье: Сб. науч. работ.-Курск, 1999.- С. 86.

75. Рукавишникова В.М. Современные проблемы микозов стоп.-Вып.2- М.: «Союзмединформ», 1989.-82с.

76. Рукавишникова В.М. Сравнительная характеристика системных антими-котиков орунгала и ламизила// Вестн. дерматологии и венерологии. 1997.-№6,- С.49- 53.

77. Рыбакова М.Г., Журавлева Т.Б. и др. Общепатологические основы важнейших болезней человека: Пособие к изучению патолог, анатомии. / СПб гос. мед. ун-т им И.П. Павлова; Междунар. акад. патологии СПб: Изд-во СПбГМУ, 1997.-185с.

78. Ряпис JT.A., Беляков В.Д. Инвазивная стрептококковая инфекция группы А // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии- 1996.- №1.-С. 96-100.

79. Салимова Р.Г., Мурзабаева Р.Т., Егоров В.Б., Хунафина Д.Х. Клинико-иммунологические особенности рожи в г. Уфе // Здравоохр. Башкортостана-1996-№6.- С. 39-43.

80. Самцов A.B. Орунгал в терапии онихомикозов// Рос. журн. кож. и венер. болезней.- 1999- №5.- С. 47- 48.

81. Сергеев АЛО. Грибковые заболевания ногтей М.: Медицина для всех: Нац. акад. микологии, 2001.- 156, 2.

82. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы // Вестн. дерматологии и венерологии 1988.-№2.-С.68-71,

83. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: грибковые инфекции ногтей -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.-127с.

84. Сергеева Э.И. Новые подходы к терапии рожи путем воздействия на иммунитет и гемостаз / Автореф. дис.канд. мед. наук.- JT, BMA, 1989.-16с.

85. Сидоренко C.B., Яковлев C.B. Инфекции в интенсивной терапии.- М.: «Зеркало М», 2000.-144с.

86. Скрипкин Ю.К. Особенности течения и диагностики дерматозов в детском возрасте: Учебно- метод, пособие.- М., 1983.-186с.

87. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., Тесалова О.Г. Достижения и перспективы развития отечественной дерматовенерологии // Вестн. дерматологии и венерологии 1987.-№11.-С.4-8.

88. Скрипкин Ю.К., Суколин Г.И. Итраконазол (орунгал) в лечении онихо-микозов // Вестн. дерматологии и венерологии- 1997.-№5.-С.46-47.

89. Сулейменова З.И. Состояние клеточно-опосредованного иммунитета у больных рожей и влияние на него левамизола/ Автореф. дис. .канд. мед. наук. Алма-Ата, 1985.-23с.

90. Тихонова О.В. Обоснование рациональной терапии микоза стоп у больных рецидивирующей рожей нижних конечностей / Автореф. дне.канд. мед. наук,- М., 1999.- 22с.

91. Тихонова О.В., Ющук Н.Д., Перламутров Ю.Н. Диагностика некоторых биохимических показателей крови у больных рожей, страдающих микозом нижних конечностей // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии:

92. Сб. науч. тр., посвящ. 60-летню со дня рождения Н.И. Рассказова.- Астрахань, 1998.- С.125-127.

93. Тищенко H.A. Клинико-иммунологические особенности и лечение рожи у больных с сопутствующими дерматологическими заболеваниями / Авто-реф. дис.канд. мед. наук.- Киев, 1990.-12с.

94. Туркпенбаева Г.Ж. Иммуноаллергическая активность у больных рожей и опыт иммунотерапии / Автореф. дис.канд. мед. наук,- Алма Ата, 1976.-23с.

95. Фазылов В.Х. Нарушение гемостаза иммунитета при формировании рецидивов рожи, и их терапевтическая коррекция / Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1996.-46с.

96. Фазылов В.Х., Куклин В.Т., Гилмуллина Ф.С., Мигранова Г.М. Иммунологические аспекты патогенеза рожистого воспаления в сочетании с микробной экземой // Рос. журн. кож. и венер. болезней -2000.- № 5.- С. 13-14.

97. Фарзалиев Ф.А. Квантовая гемотерапия в комплексном лечении больных рожей / Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1986.-22с.

98. Фролов В.М., Зеленый И.И. Лечение и профилактика рецидивирующей рожи//Журн. практ. врача- 1997.-№ 1.-С.25-27с.

99. Фролов В.М., Пересадин H.A., Пустовой Ю.Г. Лечение больных рожей нижних конечностей, сочетанной с микозом стоп, экземой и сахарным диабетом // Вестн. дерматологии и венерологии -1993.-№6.-С.53-56.

100. Фролов В.М., Рычнев В.Е. Патогенез и диагностика рожистой инфекции.- Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1986.-158с.

101. Фролов В.М., Рычнев В.Е., Бала М.А. Исследование циркулирующих иммунных комплексов при роже: диагностическое и прогностическое значение//Лаб. дело.- 1986.-№3.-С. 159-161.

102. Фролов В.М., Рычнев В.Е., Векслер Х.М., Пересадин H.A. Определение кортизолрезистентной субпопуляции лимфоцитов у больных с различными формами рожи // Лаб. дело.- 1987.- №6.- С. 284-286.

103. Фролов В.М., Рычнев В.Е., Пересадин H.A. Эффективность иммунокор-регирующей терапии рецидивирующей рожи // Кпинич. медицина.- 1985.- Т. LXIII.-№ 7.- С. 69-73.

104. Функциональное состояние системы гипофиз кора надпочечников у больных рожей / Черкасов В.Л., Мещерякова С.А., Пушкина В.М., Яхонтова Н.К.// Клинич. медицина.- 1976.- №5.-С.118-123.

105. Храмцов М.М. Патогенетическая и прогностическая роль факторов межклеточных взаимоотношений при рожистом воспалении / Автореф. дис.д-ра. мед. наук. М., 2000.-32с.

106. Храмцов М.М., Шипилов М.В., Манькова М.И. Современные методы лечения и профилактики рожи // Клиническая медицина- 1998.- № 4.- С. 1719.

107. Черкасов B.JI. Рожа.- Л.: Медицина. (Ленингр. отд.), 1986.- 198с., (Б-ка практ. врача. Инфекц. болезни).

108. Черкасов В.Л. Рожа: (Диагностика, лечение, профилактика рецидивов): Метод, рекомендации. М-во здравоохранения СССР; Упр. специализ. мед. помощи-М: Моск. мед. Акад.,1991.-22с.

109. Черкасов В.Л., Бунин К.В. Патогенез и противорецидивное лечение рожи // Хирургия 1980.- №11.- С. 73-76.

110. Черкасов В.Л., Еровиченков A.A. Рожа: клиника, диагностика, лечение. //Рос. мед. журнал.- 1999.- Том 7- № 8.

111. Шамбаха X., Кнаппе Г., Карола В. Гормонотерапия / Пер. с нем.- М.: Медицина, 1988.-416с.

112. Шляпников С.А. Хирургические инфекции мягких тканей старая проблема в новом свете // Инфекции в хирургии.-2003.- Том 1-№1.- С. 14- 21.

113. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни: Учебник.-4-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1999.- 623 с.

114. Юдина С.Э. Рожа нижних конечностей / Автореф. дис.канд. мед. наук.- Челябинск, 1972.-20с.

115. Юцкович А.Д., Лещенко Г.М., Федотов В.П. Циркулирующие иммунные комплексы при грибковых и экзематозных поражениях кожи стоп //Вестник дерматологии и венерологии.- 1988- №1.-С. 22- 26.

116. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. М: «Фармус», 1997, -188с.

117. Яфаров P.M., Юсупов И.А. Микрофлора при роже // Актуальные вопросы клинической микробиологии в инфекционной клинике.- М., 1988.-41.-С. 62-62.

118. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections.// Rippe J.M., Irwin R.S., Alpert J.S., Fink M.P. (eds)Intensive Care Medicine, 2nd ed -Boston, Little, Brown, 1991- P.1334.

119. Andre J., Achten C.Onychomycosis // Int. J. Dermatol.- 1987.-Vol.26- №8.-P.481-491.

120. Baddour LM, Bisno AL. Tinea Pedis and Lower Extremity Cellulitis. //Ann Intern Med -1982- 97- P. 493-496.

121. Baddour LM, Bisno AL. Tinea Pedis and Lower Extremity Cellulitis.// Amer J Med -1985-79-P. 155-159.

122. Becq-Giraudon B. Primary and secondary prevention for erysipelas // Ann. Dermatol. Venereol. (France)- Mar 2001, -128(3 Pt 2).- P.368- 375.

123. Bernard P, Bedane C, Mounier M, Denis F, Catanzano G, Bonnetblanc JM. Streptococcal cause of erysipelas and cellulitis in adults. A microbiologic study using a direct immunofluorescence technique // Arch Dermatol- 1989-125-P.779-82.

124. Bernard P, Plantin P, Roger H: Roxithromycin versus penicillin in the treatment of erysipelas in adults: a comparative study. //Br J Dermatol -1992 -Aug; 127(2)-P. 155-159.

125. Bernard P. Dermo-hypodermal bacterial infections. Current concepts. //Eur J Med- 1992-№1.-P.97-104.

126. Bishara J., Golan-Cohen A., Robenshtok E., et al. Antibiotic use in patients with erysipelas: a retrospective study // Isr. Med. Assoc. J. (Israel)-Oct 2001-3(10)-P.722- 724.

127. Bisno A.L., Stevens D.L. Streptococcal infections of skin and soft tissues / /N. Engl. J. Med.- 1996- Jan 25, 334(4) P. 240-245.

128. Bohach, G. A., D. J. Fast, R. D. Nelson, and P. M. Schlievert. Staphylococcal and streptococcal pyrogenic toxins involved in toxic shock syndrome and relate illnesses.// Crit. Rev. Microbiol. -1990- 17- P.251-272.

129. Bonnetblanc JM, Bedane C. Erysipelas: recognition and management.// Am J Clin Dermatol. -2003-4(3)- P. 157-163.

130. Bradsher RW Jr, Snow RM. Ceftriaxone treatment of skin and soft tissue infections in a once daily regimen.// Am J Med -1984-77- P.63-67.

131. Bratton R.L., Nesse R.E. St. Anthony's Fire: diagnosis and management of erysipelas//Am. Fam. Physician- 1995, Feb 1, 51(2)-P.401-404.

132. Brodell RT, Elewski BE: Clinical pearl: systemic antifungal drugs and drug interactions.// J Am Acad Dermatol -1995 Aug; 33(2 Pt 1)- P. 259-60.

133. Budak A., Macura A.B., Mazur T., Laskownicka L. Erysipelas // Mykozen.-1987.-Bd30.-S. 434-439.

134. Cauwenbergh G. Mycoses and environment // Chron. Dermatol.-1984.-Vol.15- № 3.- P.347-355.

135. Chartier C., Grosshans E. Erysipelas // Int. J. Dermatol.- 1990- Sep. 29(7) -P.459-467.

136. Chartier C., Grosshans E. Erysipelas: an update // Int. J. Dermatol.- 1996, Nov.-35(11)- P.779-781.

137. Cribier B. Erysipelas and impetigo // Rev Prat.- 1995 -Sep 1; 46 (13)- P. 1593-1598.

138. Crickx B. Erysipelas: evolution under treatment, complications // Ann. Dermatol. Venereol. (France)- Mar 2001, -128(3 Pt 2)- P 358-362.

139. Crickx B., Chevron F., Sigal-Nahum M. et al. Erysipele: donnees epidemiologiques, cliniques et therapeutiques (111 observations)// Ann. Derm. Venerol.- 1991.- Vol.118-№1.- P. 11-16.

140. Dangoisse C., et al. Erysipelas. //Ann Dermatol Venereol. -1991- 117(1)-P.45-51.

141. David R. Stone, Sherwood L.Gorbach. "Severe Skin and Soft-Tissue Infections"// "Infectious Diseases in Critical Care Medicine", Burke A. Cunha\ 1998.

142. Degreef HJ, DeDoncker PR: Current therapy of dermatophytosis.// J Am Acad Dermatol -1994 -Sep; 31(3 Pt 2)- S.25-30.

143. Denis F., Martin C., Ploy M.C. Erysipelas: microbiological and pathogenic data//Ann. Dermatol. Venereol. (France), Mar 2001, -128(3 Pt 2)-P.317-325.

144. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of care for superficial mycotic infections of the skin: onychomycosis. Guidelines/Outcomes Committee. American Academy of Dermatology.// J Am Acad Dermatol. 1996; 34: P. 116121.

145. Dupuy A. Descriptive epidemiology and knowledge of erysipelas risk factors //Ann. Dermatol. Venereol. (France)- Mar 2001, -128(3 Pt 2) -P .312-316

146. Gourgou S, Dedieu F, Sancho-Garnier II. Lower limb venous insufficiency and tobacco smoking: a case-control study //Am J Epidemiol. 2002 -Jun1; 155(11)-P.1007-15.

147. Greenberg J et al. Tinea Pedis and cellulitis.// Ann Intern Med -1982- 97-P. 565-566.

148. Grosshans E. Erysipelas. Clinicopathological classification and terminology //Ann. Dermatol. Venereol. (France)- Mar 2001 -128(3 Pt 2) -P.307-311.

149. Gupta AK, Sauder DN, Shear NH: Antifungal agents: an overview. Part I. // J Am Acad Dermatol- 1994 May- 30(5 Pt 1)-P. 677-98; quiz 698-700.

150. Hackett S.P., Stevens D.L. Streptococcal toxic shock syndrome: synthesis of tumor necrosis factor and interleukin-1 by monocytes stimulated with pyrogenic exotoxin A and streptolysin O//J. infect. Dis.- 1992.- Vol.165-№ 5.-P. 879-885.

151. Hammar H, Wanger L: Erysipelas and necrotizing fasciitis. //Br J Dermatol 1977- Apr; 96(4)-P. 409-19.

152. Hammar H., Wanger L. Erysipelas and necrotizing fasciitis // Br. J. Dermatol., 1977, Apr- 96(4)-P.409-419.

153. Henseler T. Risk factors of infectious diseases of skin // J Invest Dermatol-1995- Nov, 103 (5 Suppl)- P. 150-153.

154. Herpetz U. Lymphedema and erysipelas // Journal der Deutschen Dermatol. Gesellschaft- 1998 Apr; -Vol. 2- № 4. P.34- 42.

155. Hook EW. Acute cellulitis.// Arch Dermatol -1987- 123-P. 460-461.

156. Horelt A., Beige K.U., Steppich B., et al. The CD14+CD16+ monocytes in erysipelas are expanded and show reduced cytokine production // Eur. J. Immunol. (Germany), -May 2002- 32(5) -P. 1319-1327.

157. Jorup-Ronstrom C. Epidemiological, bacteriological and complicating features of erysipelas // Scand. J. Infect. Dis.- 1986,- 18(6) P.519-524.

158. Jorup-Ronstrom C., Britton S. Recurrent erysipelas: predisposing factors and costs of prophylaxis // Infection- 1987- Mar-Apr; -15(2)-P.105-106.

159. Kiani R. Double-blind, double-dummy comparison of azithromycin and cephalexin in the treatment of skin and skin structure infections. //Eur J Clin Microbiol Infect Dis.- 1991-10-P.880-4.

160. Korstanje MJ. Prevention of recurrent erysipelas.// Ned Tijdsch Geneeskd. -1993 -Jan 2;-137(1)-P. 44-45.

161. Koth M., Ohnish H., Majumdan G. et al. Temporal relation ship of cytokine release by peripheral blood mononuclear cells stimulated by the streptococcal superantigen pep M5 // Infect, and Immun.- 1993.- Vol.61, № 4.- P. 1194-1201.

162. Kremer M, Zuckerman R, Avraham Z, Raz R. Long-term antimicrobial therapy in the prevention of recurrent soft-tissue infections // J Infect- 1991-22-P.37-40.

163. Leppard B.J., Seal D.V., Colman G. The value of bacteriology and serology in the diagnosis of cellulitis and erysipelas // Br. J. Dermatol.-1985- May, 112(5) -P.559-567.

164. Liu V, Mackool BT. Current diagnosis and management of chronic fungal infection of the feet and nails. // Remington JS, Swartz MN, eds. Current clinical topics in infectious diseases.- Vol. 19.- Maiden, Mass.: Blackwell Science, 1999-P.305-26.

165. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Risk factors associated with the failure of a venous leg ulcer to heal.// Arch Dermatol.- 1999 Aug;-135(8)-P.920-6.

166. Martin M.S., Gomes-Jimenez J., Esteban F. et al. Citocinas y oxido nitrico en el syndrome de shock toxico estreptococico // Med. clin. (Barcelona).- 1995.- Vol. 104-№ 12.- P. 458-460.

167. Moellering RC Jr. Antibiotic resistance: Lessons for the Future. //Clin Infect Dis.- 1998b-27(Suppl 1)-P.135-S140.

168. Morris A. Cellulitis and erysipelas // Clin. Evid. (England), Jun 2002- (7) -P. 1483- 1487.

169. Morton N., Swartz M.D. Cellulitis./NEJM Clinical Practice- Febr26, 2004.-Vol. 350- № 9. P.904-912.

170. Muijsers RB, Jarvis B. Moxifloxacin in uncomplicated skin and skin structure infections. //Drugs- 2002-62-P.967-973.

171. Nobel W.C., Somerville D.A. The fungal flora//Microbiology of Human Skin.-London, Saunders, 1974.- P. 206.

172. Norrby-Teglund A., Norgren M., Holm S.E. et al. Similar cytokine induction profiles of a novel streptococcal exotoxin, MF, and pyrogenic exotoxins A and B // Infect, and Immun.- 1994.- Vol.62, № 9.- P. 3731- 3738.

173. Pavlotsky F, Amrani Sh, Trau H. Recurrent erysipelas: risk factors. //Journal der Deutschen Dermatol. Gesellschaf. Febr. -2004- Vol.2-Issue 2- P.89.

174. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study/ Dupuy

175. A., Benchikhi H., Roujeau J.-C., Bernard Ph., Vaillant L., Chosidow O., Sassolas

176. B., Guillaume J.-C., Grob J.-J., Bastuji-Garin S. // British Medical Journal.-1999.-Vol. 318(7198).- P. 1591-1594.

177. Rogers D, Kilkenny M, Marks R. The descriptive epidemiology of tinea pedis in the community // Australas J Dermatol- 1996-37-P. 178-84.

178. Roldan YB, Mata-Essayag S, Härtung C. Erysipelas and tinea pedis // Mycoses- 2000- 43 (5)- P. 181-183.

179. Rönnen M., Suster S., Schewach-Millet M. Erysipelas. Changing faces // Int. J. Dermatol.- 1985, Apr; 24(3)-P. 169-172.

180. SadickNS. Current aspects of bacterial infections of the skin. //Dermatol Clin -1997-15-P.341 -9.

181. Sjoblom A.C., Eriksson B., Jorup-Ronstrom C. Antibiotic prophylaxis in recurrent erysipelas // Infection- 1993- Nov-Dec; 21(6) P.390-393.

182. Smolle J, Kahofer P, Pfaffentaler E, Kerl H. Risk factors for local complications in erysipelas. //Hautarzt.- 2000 -Jan;51(l)-P.14-8.

183. Stoberl C, Partsch H. Erysipelas and lymphedema: egg or hen? // Z Hautkr.-1987- 62- P. 56-62.

184. Stoberl C., Soltz-Szots J. Etiology of erysipelas // Wien Klin Wochenschr.-1987 feb 20- 99(4)-P. 105-107.

185. Sullivan T.J. Drug Allergy. // Allergy: Principles and Practice. 4th ed. St. Luis: Mosby-Year Book, 1993-P. 1726-1746.

186. Summerbell R. Epidemiology and Ecology of onychomycosis// Dermatology .-1997.-Vol.l94.-Suppl.-P.32-36.

187. Swarts M.N.: Cellulitis and superficial infections. // Mandell GL, Douglas RG Jr, Bennett JE (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 2nd ed.-New York, John Wiley, 1985.- P. 602.

188. Swartz M.N. Erysipelas. // Mandell GL, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases., 4th ed., Churchill Livingstone, 1995.- P. 913-914.

189. Vaillant L. Diagnostic criteria for erysipelas // Ann. Dermatol. Venereol. (France)- Mar 2001, -128(3 Pt2)- P.326- 333.

190. Vaillant L., Gironet N. Infectious complications of lymphedema // Rev. Med. Interne (France)- Jun 2002, -23 Suppl 3.- P.403- 407.

191. Wang J-H, Liu Y-C, Cheng DL, et al. Role of benzathine penicillin G in prophylaxis for recurrent streptococcal cellulitis of the lower legs. //Clin Infect Dis.- 1997-25-P.685-689.

192. Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. //Clin Microbiol. Rev.-1995- Apr; 8(2)- P. 240-259.

193. William T., et al. Predisposing factors of erysipelas // Am. Fam. Physician-1998- Feb 3- 51(2) -P.401-404.

194. Woo PCY, Lum PNL, Wong SSY, Cheng VC, Yuen KY. Cellulitis complicating lymphoedema. //Eur J Clin Microbiol Infect Dis -2000-19-P.294-297.

195. Yvonne M. Clayton. Lamisil a new measure in antifungal therapy in skin and nail disease: Protoc. of a symp. Vienna, Austria, 18 May, 1993// British J. of Dermatology- 1994- Suppl.l- P.43.

196. Cunningham M.W. Pathogenesis of Group A Streptococcal Infections. //Clinical Microbiology Reviews- July 2000- Vol.13, №3. P.470-511.