Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение рожистого воспаления нижних конечностей

РГ6 а*

! СЕН 1999

На правах рукописи

МАЛЫХ Константин Валерьевич

УДК 617-022: 616.94 615.324:615.38.2

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск -1999

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Ижевской государственной медицинской академии. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Жуков Б.Н.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Стяжкина С.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Журавлев В.А.

доктор медицинских наук, профессор Иванова В.Д.

Ведущая организация: Пермская государственная медицинская

академия.

Защита состоится «....»................1999 года в ...........часов

на заседании диссертационного совета К.084.75.02 при Ижевской государственной медицинской академии по адресу: г. Ижевск, ул. Революционная, 199.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (г. Ижевск, ул. Революционная, 199).

Автореферат разослан «.....».....................1999 года.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Стяжкина С.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На сегодняшний день уровень заболеваемости стрептококковыми инфекциями, в том числе и рожей, неуклонно возрастает, при этом хронические и рецидивирующие формы составляют значительную часть заболеваний стрептококковой этиологии. Современная медицина располагает солидным багажом знаний по проблеме рожистого воспаления, однако, за последние годы, несмотря на предложенные многочисленные методы лечения наблюдается отсутствие тенденции к снижению заболеваемости (И.С. Гайдаш,1991; A.B.' Решетов, 1992). Неуклонное увеличение числа рецидивирующих и осложненных форм рожи обусловлено учащением случаев антибиотикорезистентности флоры, повышением удельного количества больных старших возрастных групп, а также пациентов с явлениями сопутствующих венозного и лимфатического стаза, при нарушениях местных и общих иммунологических процессов (М.Ф. Муравьев и соавт., 1992,1993; Ю.Е. Выренков и соавт., 1993, 1997; Б.Н. Жуков и соавт., 1993,1998; Г.Д. Константинова и соавт., 1997; Casley-Smith J.R. et ab, 1994, 1996). Особое место в патогенезе развития рецидивов рожистого воспаления занимает неполноценность микробной санации первичного очага инфекции, расположенного в лимфатических сосудах и капиллярах кожи, при использовании традиционных методов антибиотикотерапии Учитывая ведущую роль поражения лимфатической системы в патогенезе рожи, в настоящее время нашли широкое применение различные способы эндо-лимфатической антибиотикотерапии, применяющиеся как с лечебной целью, так и для профилактики рецидивов (A.C. Ермолов и соавт.,1985; Л.Д. Левина и соавт., 1990; М.Ф. Муравьев и соавт., 1992, 1993).

Однако, на сегодняшний день, остается недостаточно изученной проблема коррекции лимфостаза, как основного провоцирующего фактора в развитии рецидивов. Нуждаются в раз-

работке пути оптимизации лимфатического дренажа в остром периоде рожистого воспаления и варианты его сочетания с эн-долимфатической и внутриартериальной антибиотикотерапией.

Особого внимания заслуживает проблема лечения осложненных форм рожи, сопровождающихся выраженными нарушениями механизмов общего и местного иммунного ответа (В.Л Черкасов, 1988; В.М. Фролов и соавт., 1989, 1990; И.С. Гайдаш, 1991; М.Ф. Муравьев и соавт., 1992; D.G. Burlesson, 1988; Ph. Saiag et al., 1989). Несмотря на широкое использование в лечении рожи различных иммуномодуяирующих средств, неизученным остается вопрос эффективности при данном заболевании селезеночного ксеноперфузата, с успехом применяющегося при воспалительной патологии в самых различных областях медицины (В.А. Журавлев и соавт., 1992, 1993; Никонов и соавт., 1992; В.А. Ситников и соавт., 1991,1993; С.Н. Стяжкина и соавт., 1991 - 1998; R.P. Shneider, 1989; Y. Walters, 1990). Требует дальнейшей разработки вопрос взаимного влияния хирургических способов лечения осложненных форм рожистого воспаления и местной иммуномодулирующей терапии.

Исходя из вышеизложенного, дальнейшая разработка новых способов разобщения основных звеньев патогенеза рожи нижних конечностей представляется перспективным направлением в улучшении результатов лечения данного заболевания.

Цель и задачи исследования. Цель работы - улучшение результатов лечения больных рожистым воспалением нижних конечностей.

Достижению поставленной цели способствовало решение следующих задач:

1. Определить показания и противопоказания, а также изучить сочетанное воздействие внутриартериальной и эндо-лимфатической антибиотикотерапии на течение воспалительного процесса при роже нижних конечностей с учетом данных

клинического, бактериологического, цитологического и иммунологического исследований.

2. Определить показания и разработать методику этапного наложения компрессионных цинк-желатиновых повязок в остром периоде рожи нижних конечностей, с учетом динамики отечных проявлений пораженной конечности.

3. Выработать хирургическую тактику при осложненных формах рожи нижних конечностей с определением показаний, сроков и объема оперативных вмешательств.

4. Разработать показания к местному использованию селезеночного ксеноперфузата при лечении как неосложненных, так и осложненных форм рожи нижних конечностей.

5. Оценить влияние селезеночного ксеноперфузата на течение рожистого воспаления, с учетом данных общеклинического, иммунологического, бактериологического и цитологического исследований.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения с применением внутриартериальноной, эн-долимфатической антибиотикотерапии, компрессионных цинк-желатиновых повязок и селезеночного ксеноперфузата у больных рожистым воспалением нижних конечностей.

Научная новизна работы. Разработан способ лечения не-осложненных форм рожи нижних конечностей, заключающийся в эндолимфатической и внутриартериальной антибиотикотерапии с одновременной коррекцией лимфостаза путем этапного наложения компрессионных цинк-желатиновых повязок (решение о выдаче патента на изобретение №95110247/14).

Разработана методика математической оценки снижения отека пораженной конечности в ходе лечения (удостоверение на рационализаторское предложение № 7.95 от 22.03.95, принятое Ижевским государственным медицинским институтом).

Впервые получены данные о влиянии сочетанного воздействия интравазальной антибиотикотерапии и компрессион-

ных цинк-желатиновых повязок на динамику отечных проявлений при роже нижних конечностей.

Обосновано использование селезеночного ксеноперфуза-. та с иммуностимулирующей целью для местного лечения осложненных форм рожистого воспаления.

Установлено положительное влияние местного применения ксеноперфузата на некролитические и репаративные процессы в ране при флегмонозной и некротической формах рожистого воспаления.

Получены доказательства об эффективности комплексного лечения больных рожей нижних конечностей с использованием внутриартериальной и зндолимфатической антибиотико-терапии, этапного наложения компрессионных цинк-желатиновых повязок, а также местного применения селезеночного ксеноперфузата.

Практическая значимость. Разработанный и внедренный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил улучшить результаты лечения. Сочетанное применение внутриартериальной и зндолимфатической антибиотикотерапии обеспечило снижение продолжительности микробной интоксикации, сокращение удельного числа случаев средне-тяжелого и тяжелого течения болезни, а также уменьшение вероятности перехода неосложненной формы рожистого воспаления в осложненную. Использование этапного наложения компрессионных цинк-желатиновых повязок обусловило улучшение лимфо-венозного оттока, быстрое снижение отека пораженной конечности, что положительно сказалось на сокращении сроков лечения и реабилитации больных, а также на значительном снижении числа как ранних, так и поздних рецидивов болезни. Местное применение селезеночного ксеноперфузата в послеоперационном периоде при флегмонозной и некротической формах рожи позволило ускорить формирование грануляционной ткани

и улучшить результаты операций по пластическому закрытию сформированного раневого дефекта.

Реализация результатов. На основании проведенных исследований реализована заявка на изобретение : « Способ лечения неосложненных форм рожистого воспаления» ( решение о выдаче патента на изобретение № 95110247/14), а также оформлено рационализаторское предложение «Методика снижения отека конечности» (удостоверение № 7.95 от 22.03.95) . Результаты исследований внедрены в работу медико-санитарной части № 1, Республиканской клинической больнице № 1, Республиканской инфекционной клинической больнице, Завьяловской центральной районной больнице Удмуртской Республики.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции, посвященной 60-летию ИГМИ (Ижевск, 1993); на Всероссийской конференции « Новое в лимфояогии: клиника, теория, эксперимент» (Москва, 1993); на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Волгоград, 1993); на научно-практической конференции молодых ученых республики (Ижевск, 1993); на Всероссийской научно-практической конференции «Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике» (Ижевск, 1995); на заседании общества хирургов Удмуртской Республики (Ижевск, 1995); на III Всероссийской конференции «Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике (Ижевск, 1998).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 253 источников. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 21 рисунок.

Работа проводилась в клинике общей хирургии Ижевской государственной медицинской академии на базе медико-санитарной части «Ижмаш» г. Ижевска.

Сердечную благодарность выражаем доктору медицинских наук, профессору Муравьеву М.Ф , доктору медицинских

наук, профессору Кутявину Л.Й., оказавшим содействие в разработке идеи данного научного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В настоящей работе приведены результаты обследования и лечения 314 больных рожистым воспалением нижних конечностей, из которых у 219 (69,7%) пациентов были зафиксированы неосложненные формы болезни (эритематозная, буллезная, геморрагическая и их сочетания), а у 95 (30,3%) - осложненные (флегмонозная и некротическая). Среди наблюдавшихся больных было 277(88,2%) женщин и 37(11,8%) мужчин. Возраст больных составил от 16 до 86 лет. На основании комплексного обследования пациентов по степени тяжести, согласно данным клинического и лабораторного исследований все больные были разделены на 3 группы, представленные в таблице № 1.

При анализе кратности заболевания все больные были разделены на 3 группы: 1 группу составили 201 пациент первичной формой рожи, во 2 группу вошли 53 больных повторной формой и в 3 - 46 пациентов с рецидивирующим течением процесса.

Исследования проводились в 3 этапа. На 1 этапе выполнена оценка традиционных методов лечения больных как неос-ложненными, так и осложненными формами рожистого воспаления нижних конечностей.

Таблица № 1

Распределение больных рожей нижних конечностей в зависимости от формы и степени тяжести

Форма Количество больных

Легкая Средней тяжести Тяжелая Всего

1 .Эритематозная 59 (18,8%) 17 (5,4%) - 76 (24,2%)

2 .Эритематозно-буллезная 26 (8,3%) 4 (1,3%) _ 30 (9,6%)

3 .Эритематозно-геморрагическая 42 (13,4%) 19 (6,1%) 2 (0,6%) 63 (20,1%)

4. Буллезная 24 (7,7%) 17 (5,4%) 2 (0,6%) 43 (13,7%)

5.Буллезно-геморрагическая 2 (0,6%) 2 (0,6%) 3 (0,95%) 7 (2,2%)

б.Флегмонозная 5 (1,6%) 28 (8,9%) 11 (3,5%) 44 (14,0%)

7.Некротическая 1 (0,3%) 19 (6,1%) 31 (9,8%) 51 (16,2%)

Всего 159 (50,6%) 106 (33,8%) 49 (15,6%) 314 (100%)

На 2 этапе разработано комплексное лечение неослож-ненной рожи нижних конечностей, определены показания к применению и эффективность эндолимфатической и внутриар-териальной антибиотикотерапии, а также цинк-желатиновой повязки в остром периоде болезни. На 3 этапе выработана тактика лечения осложненного рожистого воспаления с определением вида и объёма оперативных вмешательств в зависимости

от формы заболевания, а также проведен анализ эффективности использования интравазальной антибиотикотерапии.

На всех этапах работы проводилось обследование больных, включавшее кроме общеклинических исследований, оценку динамики снижения отека, а также состояние иммунной системы, бактериального статуса и цитологический контроль течения раневого процесса.

Общеклиническое обследование больных основывалось на данных анамнеза, анализе общей и местной симптоматики рожистого воспаления, а также на динамическом контроле ее изменений в ходе лечения. Оценка общих симптомов болезни проводилась в ходе изучения выраженности и продолжительности инфекционного токсикоза. При характеристике местных проявлений были использованы классические симптомы острого воспаления, а также измерение площади очага воспаления методом «ладони», оценка динамики снижения отека пораженной конечности по формуле:

В=А*-Аг хЮ0%

Аъ - Ах

где В - процентное уменьшение окружности пораженной конечности; Аз - окружность пораженной конечности в начале лечения (см); Аг - окружность пораженной конечности в начале или в ходе лечения (см); А1 - окружность симметричного участка здоровой конечности (см) (примечания: использование данной формулы возможно только при одностороннем поражении конечности, а также в том случае, если отсутствует прогресси-рование отека).

Иммунологические исследования. Для оценки Т-системы иммунитета определяли общее содержание Т-лимфоцитов (Е-РОК) в периферической крови с помощью реакции спонтанного Е-розеткообразования с 0,05% суспензией

эритроцитов барана, а также содержание Т-хелперов и Т-суирессоров. Определение содержания В-лимфоцитов производили при помощи теста М-розеткообразования с 0,05% суспензией мышиных эритроцитов.

Тест для определения фагоцитарной активности нейтро-филов (ФАН) ставили так же, как тест Е-розеткообразования, но вместо суспензиии эритроцитов барана добавляли культуру золотистого стафилококка.

Для количественного определения иммуноглобулинов классов А, М, и G использовался метод радиальной иммуно-диффузии в геле (Mancini, 1965).

Исследование микрофлоры в очаге рожистого воспаления проводилось проводилось бактериоскопическим и бактериологическим методами в динамике. Исследовались соскоб эпидермиса, содержимое рожистых булл, а также раневой экссудат в случаях осложненного течения заболевания.

Цитологическое исследование проводилось с целью оценки клеточного состава раневого отделяемого. Для этого использовали метод раневых мазков-отпечатков (Покровская М.П., Макаров М.С., 1942).

Биохимические показатели крови - билирубин, общий белок, остаточный азот, AJIT, ACT определяли по общепринятым методикам.

Статистическая обработка результатов. Отбор больных для обследования проводился методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношению к генерализованной совокупности. Результаты всех исследований обработаны методом вариационной статистики. При оформлении доверительных границ из малых выборок использовались таблицы Стьюдента.

Результаты исследований. Оценивая результаты традиционного лечения при помощи комплекса выше названных методов обследования была выявлена закономерность выражен-

ности и продолжительности клинических проявлений в зависимости от патоморфологической формы болезни и объема поражения тканей воспалительным процессом. Максимальная продолжительность интоксикационного синдрома была выявлена при некротической роже и составила 9,5+1,5 суток, превысив аналогичный показатель при эритематозной форме в 2,6 раз, а при буллезной и геморрагической соответственно в 2,3 и 2,4 раза. Выраженность интоксикации также была выше при осложненной роже и зачастую сопровождалась явлениями почеч-но-печенотаой недостаточности. Местные признаки острого воспаления под влиянием традиционного лечения при неос-ложненной роже купировались сравнительно быстро - за 4,4 -10,6 суток, при осложненном же течении болезни этот период превышал 25 суток. Увеличение площади рожистого очага в ходе лечения было отмечено у половины больных неосложнен-ным течением болезни и у 88,9% пациентов с деструктивными формами воспаления. В ходе иммунологического обследования установлены значительные нарушения клеточного и слабые отклонения гуморального звеньев иммунного ответа. В частности, выявлена Т-лимфопения практически у всех больных, причем при первичной неосложненной роже снижение общих Т - клеток менее выраженным и составило 1,01+0,2х 109 /л в остром периоде и 1,20+0,2*109 /л - в периоде реконвалесценции (Р<0,001). Более существенным данное отклонение было в группе больных рецидивирующей неосложненной, а также некротической рожей, при которых этот показатель опускался до 0,41 *109/л (Р<0,001). При изучении субпопуляционного состава Т - лимфоцитов выявлено значительное уменьшение количества хелперов (Р<0,001), при нормальном или слегка сниженном содержании супрессоров (Р>0,05), что вело к выраженному дисбалансу основных субпопуляций Т-клеток и снижению иммуноре-гуляторного коэффициента, свидетельствующего о недостаточности специфического антителогенсза (Р<0,001). Минимальный

коэффициент был зарегистрирован у больных рецидивирующей неосложненной рожей (0,9+0,1), а также в случаях некротического поражения (0,7+0,1) (Р<0,001). Для этих же форм рожистого воспаления было характерно и наибольшее угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, которая при рецидивирующей неосложненной и некротической формах составила соответственно 44+4,0% и 38+5,0%, в то время как при первичной неосложненной форме этот показатель был снижен незначительно - 54+3,0% (Р>0,05) . Содержание циркулирующих иммунных комплексов характеризовалось повышением их уровня при всех формах рожи: в большей степени при рецидивирующей (6,9+0,8 г/л) (Р<0,001), а также некротической (7,4+0,7 г/л) (Р<0,05), и в меньшей - при первичной неосложненной (3,7+0,4 г/л) (Р<0,05). При определении иммуноглобулинов сыворотки крови выявлена гипопродукция иммуноглобулинов класса А, более выраженная при осложненных формах рожи, а также при рецидивирующем ее течении. Количество В-лимфоцитов, а также концентрация иммуноглобулинов классов М и О практически не отличались от нормы и в процессе лечения не претерпевали заметных изменений (Р>0,05).

При анализе общих закономерностей иммунных нарушений в динамике было зарегистрировано их прогрессирование по мере развития клинической картины воспаления. Следствием этого явилось наличие грубых отклонений именно при затяжном течении болезни, что наблюдалось, как правило, в случаях рецидивирующего и осложненного течения рожи.

При бактериологическом обследовании больных неосложненной рожей было выявлено преобладание в посевах стафилококков и стрептококков, которые обнаружены соответственно в 44% и 28% случаев. Выделенная флора была достаточно чувствительна к антибиотикам широкого спектра действия и в конце курса внутримышечной антибактериальной терапии была обнаружена лишь у 2% больных. Клиническое течение ослож-

ненных форм рожи определяли протей, синегнойная и кишечная палочки, которые, как правило, были устойчивы ко всем антибиотикам. Поэтому антибиотикотерапия, которая в этой группе больных сочеталась с щадящими видами оперативного лечения, зачастую была неэффективной. В данных случаях деструктивная реакция характеризовалась слабой тенденцией к отграничению, а раневой процесс отличался инертностью и медленным созреванием грануляционной ткани. Это подтверждалось и в ходе цитологического исследования раневых отпечатков, при котором было выявлено преобладание дегенеративно-воспалительных реакций с наличием признаков сильного подавления местного иммунного ответа. Лишь к 14 суткам на цитограммах появлялись регенеративные признаки, а полный период созревания грануляционной ткани составил при осложненной роже 28,3 суток.

При изучении конечных результатов традиционного лечения больных рожей нижних конечностей было выявлено, что при неосложненных формах происходило сравнительно быстрое купирование картины острого воспаления, и длительность лечения при первичной и рецидивирующей роже была невелика - соответственно 14,3+2,0 койко-дня и 17,0+4,0 койко-дня. Однако, при этом продолжали сохраняться нарушения лимфове-нозного оттока как в пораженном, так и в дистальном сегментах конечности. Наиболее длительно сохранялся отечный синдром при рецидивирующем течении болезни. Так, если при первичной форме в результате лечения произошло снижение отека на 44%-100% в очаге воспаления и на 82,5%-100% в дистальноном сегментах конечности, то при рецидивирующем течении эти цифры составили 21%-74% и 44%-90%. Таким образом ни у одного больного рецидивирующей рожей не произошло в результате лечения полной ликвидации отека. Данные нарушения продолжали сохраняться и после выписки у 75% больных первичной и у 100% пациентов рецидивирующей рожей. В резуль-

тате у 10 (27,0%) человек после первичной формы болезни в последующем развились рецидивы. В группе пациентов с рецидивирующим течением, возвраты болезни наступили у 15 больных (65,2%) В случаях флегмонозного и некротического течения рожистого воспаления продолжительность лечения была выше и составила соответственно 25+5,0 койко-дней и 63,0+4,5 кой-ко-дней. Остаточные явления в виде ограниченного отека сегмента конечности дистальнее рожистого очага, были зафиксированы у 5 (16,6%)больных. Среди пациентов данной категории, рецидивов болезни зафиксировано не было.

Таким образом, на основании проведенных исследований была установлена недостаточная эффективность традиционных методик лечения рожи. Отсутствие коррекции нарушений лим-фовенозного аппарата при неосложненных формах болезни вело к сохранению в течение длительного времени явлений лим-фостаза. Это создавало предпосылки для формирования остаточных очагов инфекции в лимфатическом русле и снижало антибактериальный потенциал внутримышечной антибиотикоте-рапии. Следствием неполноценной санации очага инфекции явилось значительное число как ранних, так и поздних рецидивов болезни.

При осложненных формах рожи недостаточная радикальность оперативных методов лечения в совокупности со снижением иммунореактивности больных и высокой толерантностью возбудителя к антибиотикам, создавали условия для увеличения числа случаев тяжелого течения заболевания с быстрым про-грессированием процессов деструкции на фоне лечебных мероприятий.

С целью повышения эффективности лечения неослож-ненной рожи, а также снижения числа рецидивов, был разработан комплекс мероприятий, включающий эндолимфатическую и внутриартериальную антибиотикотерапию с одновременным форсированием лимфовенозного оттока при помощи поэтапно-

го наложения давящих цинк-желатиновых повязок на пораженную конечность. Предложенный комплекс сочетался с традиционными способами детоксикации и коррекции сопутствующей патологии и был использован при лечении 159 больных неос-ложненными формами рожи нижних конечностей. Получены результаты, свидетельствующие о положительном влиянии данного вида лечения, по сравнению с традиционными методиками, на основные патогенетические звенья рожистого воспаления. В частности, при относительно небольшом снижении продолжительности общих (в 1,1-1,2 раза) (Р>0,05) и местных (в 1,1-1,6 раз) (Р<0,05) воспалительных проявлений, были достигнуты значительные результаты в нормализации лимфове-нозного обращения пораженной конечности. Это выразилось в уменьшении отека при первичном течении рожи на 96%-100%, а при рецидивирующем - на 88%-100%, причём полностью отек был ликвидирован к моменту выписки у 72,4% больных неос-ложненной рожей. В результате скорейшего достижения стабилизации и ликвидации воспалительных явлений, дисбаланс основных иммунологических показателей был менее выраженным и имел более выраженную положительную динамику в периоде реконвалесценции (Р>0,05). Положительное влияние введения антибиотиков в первичный очаг локализации возбудителя при эндолимфатической и внутриартериальной терапии, а также позитивные изменения иммунного статуса, нашли свое отражение и при бактериологических исследованиях. Результаты их указывали на полное подавление в ходе лечения патогенной флоры у всех больных, при единичных случаях обнаружения условно патогенных микроорганизмов. Средний койко-день в данной группе больных составил 9,6+3,0 при первичной форме и 14,5+4,0 - при рецидивирующей, что соответственно в 1,6 и 1,2 раза меньше, чем при традиционных методах лечения. Изучение отдаленных результатов показало снижение рецидивов при первичной роже в 10,9 раз и при рецидивирующей - в 2,3 раза.

На основании вышеизложенного следует, что комплексное лечение с использованием эндолимфатической и внутриартери-альной антибиотикотерапии, в сочетании с компрессионным воздействием цинк-желатиновой повязки является эффективным методом лечения больных неосложненными формами рожистого воспаления нижних конечностей. Способ позволяет одновременно корригировать нарушения лимфатического дренажа и осуществлять сильное антибактериальное воздействие. При этом ускоряются процессы ликвидации общих и местных воспалительных признаков, происходит более полноценная санация источника инфекции, что ведет к сокращению продолжительности лечения и уменьшению количества рецидивов болезни.

При осложненном течении рожистого воспаления эффекта от эндолимфатической антибиотикотерапии получено не было. Учитывая это, а также тот факт, что при данных формах процесс имел тенденцию к быстрому прогрессированию, при антибактериальном воздействии предпочтение отдавалось внутриартериальной антибиотикотерапии в ударных дозах, с целью создания селективной максимальной концентрации в мягких тканях именно пораженной конечности. Кроме этого, усовершенствовано оперативное лечение, которое заключалось в ранней расширенной некрэктомии.

Полученные результаты свидетельствовали о значительном лечебном эффекте, который заключался в сокращении периода интоксикации в 1,4-1,5 раз (Р<0,001), уменьшении выраженности интоксикационных проявлений и устранении септических осложнений. Кроме этого, резко сокращалась возможность про-грессирования деструктивного процесса: лишь у 4 пациентов (6,2%) наблюдалось расширение гнойно-некротического очага после операции. Наряду с быстрой локализацией процесса, период купирования местных воспалительных признаков сократился в 1,7-1,8 раз (Р<0,001). Однако, сложности при подготовке раневой поверхности к пластическому ее закрытию на фоне проводи-

мого лечения продолжали сохраняться и были обусловлены значительным подавлением общей и местной иммунореактивности. Поэтому, с иммуностимулирующей целью в комплекс лечения были введены аппликации на рану перфузата ксеноселезенки. Клинические наблюдения показали, что под влиянием перфузата очищение раневой поверхности от фибринозно-некротического налета происходило в 1,4 раза быстрее, а период образования грануляционной ткани сокращался в 1,3 раза. Полученные данные были подтверждены цитологическим и бактериологическими исследованиями.

При определении общих результатов изложенного способа лечения осложненных форм рожи, было зафиксировано снижение продолжительности пребывания больных в стационаре в среднем в 1,2 раза. Изучение отдаленных результатов показало наличие лишь у 9,2 % пациентов остаточных явлений, в виде периодических отеков конечности. Рецидивов, как и при традиционном лечении зарегистрировано не было. Таким образом, выше изложенная схема комплексного лечения осложненных форм рожи нижних конечностей является патогенетически обоснованной, и в результате ее применения достигнуты положительные результаты. Использование внутриартериального пути введения антибиотиков в сочетании с радикальным механическим удалением способствует достижению выраженного антибактериального эффекта, что имеет решающее значение в скорейшей локализации, а затем и ликвидации гнойно-некротического процесса. При местном применении перфузата ксеноселезенки был выявлен местный иммуностимулирующий и некролитический эффект. Однако, использование данного препарата, на наш взгляд, ограничивается фазой раневой дегидратации, в период образования и созревания грануляционной ткани. Поэтому этот метод можно рассматривать лишь как вспомогательное звено в комплексной подготовке раневой поверхности к ее пластическому закрытию оперативным путем.

ВЫВОДЫ:

1 .Использование внутриартериальной и эндолимфатиче-ской антибиотикотерапии в комплексном лечении рожи нижних конечностей способствует созданию высокой концентрации препарата непосредственно в воспалительном очаге. Эндолим-фатическая антибактериальная терапия обеспечивает наибольший контакт вводимого антибиотика с патогенными микроорганизмами в местах их задержки и скоплений, а именно - в лимфатических сосудах и регионарных лимфоузлах. Включение интравазальной антибиотикотерапии в комплексное лечении рожи ведет к ускорению ликвидации явлений острого воспаления, а также снижению числа рецидивов и осложнений.

2. Применение этапного наложения цинк-желатиновых повязок в остром периоде рожи позволяет предотвратить возникновение и распространение тромбоза как кровеносных, так и лимфатических сосудов, способствует значительному улучшению лимфовенозного дренажа пораженной конечности. Это имеет решающее значение в быстрой ликвидации отека и усилении антибактериального эффекта эндолимфатической антибиотикотерапии.

3.Ранняя расширенная некрэктомия при осложненных формах рожи создает условия для остановки прогрессирования некроза кожи и подкожной клетчатки, за счет чего значительно укорачивается интоксикационный период и быстрее происходит санация гнойного очага.

4.Использование селезеночного ксеноперфузата при некротических формах рожи во II фазу раневого процесса обеспечивает иммуностимулирующий и некролитический эффекты, значительно сокращается период подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При всех формах иеосложненной рожи нижних конечностей показано проведение непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии, заключающейся ежедневным введением средне-терапевтической дозы антибиотика пенициллинового ряда, разведенного в 5-7 мл 0,25% раствора новокаина под кожу тыла стопы на 1-1,5 см проксимальнее I межпальцевого промежутка (1 раз в день).

2. В случаях среднетяжелого и тяжелого течения неос-ложненного рожистого воспаления нижних конечностей обосновано сочетанное применение внутриартериальной и эндолимфатической антибиотикотерапии. Антибиотики подбираются с учетом чувствительности флоры, совместимости и синергизма. При внутриартериальной антибиотикотерапии инъекция антибиотика производится в 3-5 кратной разовой дозе в наружную бедренную артерию пораженной конечности 1 раз в день. Критерием прекращения внутриартериальной антибиотикотерапии является ликвидация лихорадочного периода.

3. Во всех случаях неосложненной рожи показано этапное наложение на пораженную конечность компрессионных цинк-желатиновых повязок. При эритематозной роже рекомендовано максимально раннее наложение повязки, а при наличии буллезных элементов - после начала процесса эпителизации рожистых булл.

4. При осложненных формах рожи целесообразно раннюю расширенную некрэктомию сочетать с внутриартериальной и внутримышечной антибиотикотерапией.

5. С целью ускорения процесса подготовки раневой поверхности к пластическому закрытию показано включение в комплекс лечения аппликаций с перфузатом ксеноспленоселе-

'У

зенки (из расчета 1,0-1,5 мл препарата на 1 см поверхности раны). Применение перфузата рекомендуется проводить во II фазу раневого процесса.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Интравазальная антибиотикотерапия в комплексном лечении рожи нижних конечностей// Тез. докл. Междунар. конф. «Раны и раневая инфекция»/.- М., 1993.- С. 271-273 (всо-авт. с М.Ф. Муравьевым, Б.А. Лекомцевым, И.А. Воробьевым).

2. Лимфотропное лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей/Материалы Всеросс. конф. «Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент»/.- М., 1993.- С. 74-75 (в соавт. с М.Ф. Муравьевым, Б.А. Лекомцевым, A.B. Беловым).

3. Лечение деструктивных форм рожи нижних конечностей// Сб. трудов «Эфферентные методы в клинической практике»/.- Ижевск, 1993.- С. 52-53 (в соавт. с М.Ф. Муравьевым, A.B. Тереховой).

4. Цинк-желатиновая повязка в лечении лимфовенозной недостаточности нижних конечностей// Материалы Научн.-практ. конф. посвященной 60-летию Ижевского государственного медицинского института/.- Ижевск,1993,- С. 142-145 (в соавт. с М.Ф. Муравьевым, A.A. Киршиным, С.М. Муравьевым, A.A. Морозовым, Б.А. Лекомцевым).

5. Лечение рожистого воспаления нижних конечностей// Тез. докл. научн.-практ. конф. молодых ученых посвященной 60-летию ИГМИ/.- Ижевск,1993.- С. 59 (в соавт. с A.B. Тереховой, С.Л. Тарасовым, A.B. Беловьм).

6. Противорецидивное лечение рожи нижних конечностей// Труды Всеросс. научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы современной хирургии»//- Волгоград, 1993.- С. 27-28 (в соавт. с М.Ф. Муравьевым, Б.А. Лекомцевым).

7. Местное лечение рожистого воспаления нижних конечностей // Тез. докл. Всеросс. научн.-практ. конф. «Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике».-

Ижевск,1995.- С. 114-116 (в соавт. с Л.И. Кутявиным, И.В. Титовой, Т.С. Барановой).

8. Лечение осложненных форм рожистого воспаления нижних конечностей// Материалы III Всеросс. конф. «Эфферентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике/.- Ижевск,1998.- С. 137-139 (в соавт. с Л.И. Кутявиным, A.B. Мокрушиным, И.М. Артемьевым).

9. Принципы оперативного лечения некротической формы рожистого воспаления нижних конечностей//Сб. трудов «Памяти хирурга»/.- Ижевск, 1999.- в печать (в соавт. с Л.И. Кутявиным, И.В. Титовой, Б.А. Лекомцевым, С.Л. Тарасовым, Т.С. Барановой).

10. Иммунный статус больных рожей нижних конечностей// Сб. трудов «Памяти хирурга»/.- Ижевск, 1999.- в печать (в соавт. с Л.И. Кутявиным, A.B. Тереховой, В.П. Пушкаревым, Ф.А. Егоровым, Э.В. Халимовым, Д.П. Ионовым).

11. Лечение некротической формы нижних конечностей // Сб. трудов молодых ученых республики/.- Ижевск, 1999.- в печать (в соавт. с И.В. Титовой, Д.П. Ионовым, С.Н. Широбоко-вым, С.Н. Стяжкиной).

12. Варианты местного применения ксеноспленоперфуза-та в клинической практике. - Инф. письмо. - Ижевск, 1999. - 6 с. (в соавт. со С.Н. Стяжкиной, В.А. Ситниковым, Б.М. Жуковым, Ф.Ф. Андруковичем).