Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Иммунокоррекция рожистого воспаления на фоне заболевания вен и лимфатических сосудов нижних конечностей

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Чернышёв Олег Борисович

ИММУНОКОРРЕКЦИЯ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ НА ФОНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17-Хирургия 14.03.09 — Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

003492936

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бубнова Наталья Алексеевна Симбирцев Андрей Семёнович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Спесивцев Юрий Александрович Назаров Пётр Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2010 года в часов

на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9).

Автореферат разослан « ^ у> —2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на достаточно изученные вопросы этиопатогенеза и лечения рожистого воспаления (PB), данное заболевание по-прежнему имеет тенденцию к росту среди населения (Амбалов Ю.М., 1991, Ратникова Л.И., 2007; Davis L., 2001). В структуре заболеваний гнойно-септических отделений PB занимает одно из ведущих мест, составляя по данным различных авторов от 8,2 до 20% (Дедов A.B., 1999, Акинчиц Л.Г., 2000).

Для современной клинической картины PB характерно увеличение количества пациентов с буллезными и геморрагическими формами (Степанкина Е.С., 2004, Оскретков В.И., 2007). Для PB характерны частые и упорные рецидивы заболевания, которые за последние 20 лет увеличились более чем на 25% (Амбалов, 1991, Дедов A.B., 1999, Crickx В., 2000, Celestin R., 2007). Известно, что PB часто возникает (от 20 до 30%) на фоне хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) нижних конечностей, для которой характерно снижение местного иммунитета (Бубнова H.A., 1995, 2003, Vaillant L. et al., 2002). Возросла длительность лихорадочного периода при PB, увеличился рост ранних осложнений, особенно при рецидивах PB, таких как флегмона, некроз кожи, тромбофлебит подкожных или тромбоз глубоких вен, сепсис, некротизирующий фасциит (Черкасов B.J1., 1986, Емельянова А.Н., 2000; Perrot J.L., 2000, Crickx В., 2001, Celestin R., 2007). Летальность составляет от 0,2% - 9% (Степанкина Е.С., 2004; Ramos J.M., 1995, Vaillant L., 2002, Celestin R., 2007) до 20-50% (Crickx В., 2000, Nielsen H.U., 2002). Летальность при PB в Санкт-Петербурге составляет от 4% до 5,6% (Спесивцев Ю.А., 1996, Вишняков Н.И., 1998).

Известно, что ведущую роль в патогенезе PB играют аллергические реакции, обусловленные, по-видимому, активностью Т-хелперов 2 типа и сопровождающиеся дегрануляцией гистамина, гиперпродукцией IgE, дисбалансом в системе Т-лимфоцитов (Черкасов В.Л., 1986, Алферина E.H., 2ООО, Фомин В.В., 2007, Криворучко И.В., 2009). Иммунные нарушения не позволяют сформировать адекватный ответ и создают условия для развития рецидивов PB.

Для стимуляции иммунитета при PB предлагается много различных средств неспецифической и специфической коррекции, однако, предлагаемые способы не учитывают особенности патогенеза стрептококковой инфекции, в литературе мало сведений о проведении иммунотерапии PB в остром периоде заболевания (Черкасов В.Л., 1986, Амплеева Н.П., 1996, Ковтун Э.А., 2008).

Таким образом, осуществление иммунотерапии пациентов с PB в остром периоде заболевания представляется весьма актуальным, патогенетически оправданным и нуждается в углубленном изучении.

Цель исследования: обосновать эффективность иммунотерапии у пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей в остром периоде заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике изменения иммунного статуса и обосновать роль иммунных нарушений при рожистом воспалении.

2. Определить клиническую эффективность иммунотерапии у пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания на фоне XJIBH и без неё.

3. Изучить в динамике изменения системы свертывания крови на фоне проводимой иммунотерапии у пациентов с рожистым воспалением.

4. Изучить частоту осложнений рожистого воспаления при иммунотерапии.

5. Оценить отдаленные результаты иммунотерапии у больных рожистым воспалением.

Научная новизна работы. На основании проведенных исследований установлены новые механизмы в патогенезе рожистого воспаления, обусловленные активностью Т-хелперов 2 типа. Проведена иммунотерапия рожистого воспаления в остром периоде заболевания препаратом ««Бестим»». Установлена клиническая эффективность иммунотерапии рожистого воспаления в остром периоде заболевания. Использование иммунотерапии при рожистом воспалении в остром периоде заболевания является патогенетическим методом лечения. Изучены отдаленные (до 1,5 лет) результаты иммунокоррекции у пациентов с рожистым воспалением.

Практическая значимость работы. Результатом исследования стала обоснованная методика иммунотерапии у пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания. Представленная методика иммунотерапии эффективна, что проявляется в быстром купировании явлений местного воспаления, снижении частоты развития осложнений РВ в 2,8 раза. В отдаленном периоде иммунотерапия позволила снизить частоту возникновения рецидивов рожистого воспаления у пациентов с впервые возникшим рожистым воспалением, увеличить продолжительность ремиссии межрецидивного периода у пациентов с рецидивирующим рожистым воспалением.

В результате проведенных исследований предложены рекомендации по включению метода иммунотерапии в рутинную схему лечения пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания. Всем пациентам при развитии рожистого воспаления целесообразно проводить иммунотерапию. Препаратом выбора для иммунокоррекции является препарат «Бестим».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с рожистым воспалением выявляется иммунодефицит, связанный со снижением абсолютного и относительного количества CD4 и CD8 Т-

лимфоцитов. Наиболее выраженное угнетение CD4 и CD8 Т-лимфоцитов наблюдается при рецидивирующей форме рожистого воспаления.

2. Проведение иммунотерапии у пациентов в остром периоде рожистого воспаления эффективно, что проявляется в более быстром купировании симптомов местного воспаления и позволяет снизить частоту осложнений в 2,8 раза.

3. ХЛВН не влияет на клиническое течение рожистого воспаления.

4. В отдаленном периоде после проведения курса иммунотерапии отмечается уменьшение частоты рецидивов рожистого воспаления, у пациентов впервые перенесших рожу; увеличивается продолжительность ремиссии межрецидивного периода у пациентов с многократно рецидивирующей рожей.

Личный вклад автора в исследование. Автором проводилась разработка индивидуальных регистрационных карт, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме. Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении клинических данных, проведении обследования и лечения 104 пациентов, выполнении оперативного пособия. Автором собрана информация об отдаленных результатах лечения пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей. Проведен статистический анализ полученных результатов.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования обсуждены на заседании Ученого Совета медицинского факультета СП6ГУ (2005, 2009). Результаты исследования доложены на Втором конгрессе лимфологов России (С.-Петербург, 2005), XXI Международном конгрессе лимфологов (Шанхай, 2007), Третьем конгрессе лимфологов России (Москва, 2008), Одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (С.-Петербург, 2008), VII Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2009), Двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (С.-Петербург, 2009), XXXV Конгрессе Европейского общества лимфологов (Париж, 2009).

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты клинических исследований используются в учебном процессе кафедры хирургии медицинского факультета СПбГУ и кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Разработанные в результате исследования методы лечения больных с рожистым воспалением используются во 2 (гнойно-септическом) отделении хирургии Городской больницы Святого Георгия и клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ из них 4 в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 255 источников (из них 155 отечественных и 100 иностранных авторов). Диссертация содержит 29 таблиц и 47 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на клиническом материале, накопленном за период с 2005 по 2008 год в гнойно-септическом отделении городской многопрофильной клинической больницы Святого Великомученика Георгия г. Санкт-Петербурга. Иммунологические исследования выполнялись в ФГУП «Государственный научно-исследовательский институт особо чистых биопрепаратов» ФМБА России.

Всего обследовано 104 больных с рожистым воспалением нижних или верхних конечностей в остром периоде заболевания: 56 (53,8%) пациентов вошли в основную группу и 48 (46,2%) пациентов составили группу контроля. Распределение пациентов по возрасту, полу, пораженной конечности, форме РВ и частоте рецидивов РВ отражено в табл. 1. Согласно клинической характеристике исследуемых групп, пациенты контрольной и основной групп сопоставимы (р>0,5).

Таблица 1

Клиническая характеристика исследуемыж групп _

№ Показатель Контрольная группа п=48 Основная группа п=56 Р

1 Возраст 60,4± 10,6 56,0±14,6 0,09

2 Пол М Ж 17(35%) 31(65%) 20 (36%) 36 (64%) 0,98

3 Пораженная конечность Нижняя правая Нижняя левая Верхняя левая 24 (50%) 21 (44%) 3 (6%) 23 (41%) 32 (57%) 1 (2%) 0,26

4 Форма рожистого воспаления Эритематозная Эритематозно-геморрагическая Эритематозно-буллезная Буллезно-геморрагическая 16 (33%) 12 (25%) 12 (25%) 8 (8%) 16 (29%) 15 (27%) 11 (19%) 14 (25%) 0,704

5 Частота рожистого воспаления Впервые 1 раз в 5-6 лет 1 раз в год Чаще 1 раза в год 31 (65%) 10(21%) 4 (8%) 3 (6%) 30 (54%) 7 (12%) 6(11%) 13 (23%) 0,09

Большинство больных с венозной патологией составляли женщины (26,1%). Длительность существования варикозной или поспромботической болезни нижних конечностей составляла от 3 до 20 лет (в среднем 11,7 ± 7,5

года). Большинство больных с лимфатической патологией также составляли женщины (12,4%). Длительность существования лимфатической недостаточности конечностей составляла от 5 до 31 года (в среднем 12,7 ± 8,9 лет). Большинство пациентов с лимфедемой нижних конечностей вошло в основную группу (р=0,024), что определяло основную группу как более тяжелую в клиническом течении рожистого воспаления. У данных пациентов традиционные способы профилактики рецидивов РВ были неэффективны, поэтому они специально рандомизировались в основную группу.

Среди обследовашшх больных выявлены фоновые заболевания, которые по данным литературы, играют определенную роль в патогенезе при РВ (табл. 2).

Таблица 2

Фоновые заболевания у пациентов с РВ_

Заболевание Контрольная группа п=48 Основная группа п=56

Онихомикоз 21 (44%) 24 (43%)

СД 2типа 8(17%) 8 (14%)

Ожирение 2 (4%) 10(18%)*

*р<0,05

Необходимо отметить, что пациентов с ожирением достоверно было больше в основной группе (р<0.05). Данный факт также характеризовал основную группу как более тяжелую в клиническом течении РВ. Следует отметить, что у пациентов при сочетании микоза стоп, ожирения, сахарного диабета и (или) ХЛВН, РВ всегда протекало клинически тяжелее по сравнению с другими пациентами.

До включения в исследование все пациенты проходили общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, объективный осмотр пациента, клиническая оценка отёка (венозного и (или) лимфатического происхождения) нижних конечностей и его дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, которые могут вызывать отек конечности (декомпенсированные заболевания сердца, почек, обменные нарушения и др.). Далее пациенты рандомизировались в группы (основная группа, группа контроля) на основании критериев включения и невключения.

Критериями включения в исследование были: возраст пациента старше 18 лет, госпитализация по поводу впервые возникшего или рецидивирующего рожистого воспаления нижних или верхних конечностей любой формы (эритематозная, эритематозно-гемморрагическая, эритематозно-буллезная, буллезно-геморрагическая форма) на фоне ХЛВН или без неё. Методы обследования, лечения и критерии эффективности лечения в обеих группах были одинаковы. Пациенты основной группы дополнительно получали иммунотерапию.

Методика антропометрии, как критерий выраженности лимфатического отека конечности, проводилась на день 1, 2, 4, 6 и 10 лечения. При помощи

сантиметровой ленты проводились замеры окружности больной и здоровой конечностей. Для нижних конечностей замеры окружности производили в области свода стопы, нижней, средней и верхней 1/3 голени.

Методика дуплексного ангиосканирования, использовалась для выявления и уточнения степени венозного поражения нижних конечностей. Методика выполнялась в горизонтальном положении больного в стандартных ультразвуковых «окнах» с частотой датчика 5-8 МГц на аппарате Sonoline G60 (фирма Siemens, Германия) в режиме допплерографии и режиме цветного картирования венозного кровотока.

Лабораторные методики оценки включали в себя общий клинический анализ крови, иммунологические показатели и коагулограмму. Все лабораторные показатели оценивались в первый день (День 0), начало лечения, и десятый день (День 10) по завершению лечения.

Для оценки иммунного статуса анализировались следующие показатели: CD3 (маркер зрелых Т-лимфоцитов), CD4 (маркер Т-хелперов), CD8 (маркер цитотоксических Т-лимфоцитов), CD16 (маркер «естественных киллеров»), CD19 (маркер В-лимфоцитов), CD25 (маркер активированных Т- и В-лимфоцитов, моноцитов (маркер готовности клеток к пролиферации, альфа-субъединица рецептора ИЛ-2), HLA II (комплекс гистосовместимости активированных Т-лимфоцитов), ИЛ-1 (интерлейкин-1), ИЛ-4 (интерлейкин-4), ИЛ-8 (интерлейкин-8), ИФН-у (интерферон-гамма), IgE (иммуноглобулин Е) сыворотки.

Для оценки свертывающей системы крови анализировались следующие показатели: тромбоциты, АВР (активированное время рекальцификации), АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время), ПТИ (протромбиновый индекс), РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), ТВ (тромбиновое время), фибриноген.

Для иммунокоррекции пациентов с рожистым воспалением в остром периоде использовался препарат «Бестим» (НИИ ОЧБ, Р№ 003335/03). Препарат «Бестим» в дозе ОД мг вводился внутримышечно. В качестве растворителя применялся 0,9% физиологический раствор в объеме 1,0 мл. Курс лечения препаратом «Бестим» в основной группе составил 5 инъекций, которые выполнялись через 1 день. Курс лечения и наблюдения для всех пациентов составил 10 дней.

Для определения эффективности иммунотерапии оценивались жалобы пациента (клинические проявления РВ), динамика показателей местного воспаления и развития осложнений, лабораторные показатели.

Оценка клинических проявлений РВ проводилась с помощью опроса. Клинические проявления (увеличение отека к вечеру, тяжесть в ногах к вечеру, болезненность кожи, чувство жжения кожи, гипертермия кожи) оценивались качественно на 1, 2, 4, 6 и 10 дни лечения и выражались в баллах («есть» - 1 балл или «нет» - 0 баллов). Для оценки динамики клинических проявлений

рассчитывался индекс клинических проявлений как среднее арифметическое суммы клинических проявлений на день исследования.

Клиническая оценка регресса местных признаков воспаления проводилась ежедневно в течение 10 дней лечения. Местными показателями воспаления были: местная гипертермия, эритема, боль, отек, наличие геморрагии, булл, некрозов, инфильтрата и размягчения. Для сравнительной оценки динамики местных признаков воспаления определяли время начала уменьшения местных признаков воспаления. Оценка динамики осуществлялась при помощи бальной системы. Критерии выставления баллов по каждому признаку были следующими: ярко выраженный признак - 3 балла, умеренно выраженный признак - 2 балла, слабо выраженный признак - 1 балл, полное отсутствие признака - 0 баллов. Динамика клинических местных признаков воспаления оценивалась индивидуально по каждому признаку, а также оценивалась общая динамика уменьшения воспаления для каждой формы рожистого воспаления.

Методика расчета коэффициента ассиметрии (КА) конечности, как критерий уменьшения отека конечности, проводилась в день 1, 2, 4, 6 и 10 лечения на основании полученных результатов антропометрии. КА рассчитывался для каждой точки измерения больной конечности, выраженный в процентах по следующей формуле (Альбертон И.Н., 1981): КА = (КАб-КАз)* 100% / КА, КАб - коэффициент ассиметрии больной конечности КА3 - коэффициент ассиметрии здоровой конечности Далее высчитывался средний КА для конечности на день исследования.

Лабораторные методики оценки включали в себя оценку динамики показателей клинического анализа крови, коагулограммы, иммунологических показателей, а также интегральные критерии интоксикации (ЛИИ, ГПИ).

Хирургическое лечение было выполнено 12 (11,5%) пациентам с рожистым воспалением нижних конечностей. Объем операции - вскрытие флегмоны, ревизия и дренирование раневой полости. Лечение в послеоперационном периоде проводилось по принципам ведения гнойной раны. В качестве местных антисептиков применялись 0,05% раствор хлоргексидина, 1% раствор бетадина, мазь левомеколь, синтомициновая эмульсия, мазь метилурациловая. Местные антисептики применялись в соответствии с фазами раневого процесса. С целью определения эффективности иммунотерапии все операции строго разграничены во временных рамках (до или во время курса иммунотерапии).

Все полученные результаты подверглись статистической обработке. Использовались методы вариационной, параметрической и непараметрической статистики. Данные в таблицах представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение для нормально распределенных признаков и в виде медианы (диапазон) для ненормально распределенных. Нормальность распределения определялась с помощью критерия Холмогорова-Смирнова. Для

оценки достоверности различий между группами использовались парный и непарный критерии Стьюдента, критерий Холмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вилкоксона, точный тест Фишера, статистика общей линейной модели. Различия считали достоверными при р<0,05. При статистической обработке использована компьютерная программа SPSS 16.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке динамики клинических изменений между контрольной и основной группами установлено, что клинические проявления (тяжесть в ногах к вечеру, болезненность кожи, чувство жжения кожи и гипертермия кожи) стали значимо уменьшаться в основной группе с 4 дня терапии, р<0,05. Клинические проявления в виде увеличения отека к вечеру стали меньше в основной группе на 10 день терапии, р<0,05.

На рис.1 представлена динамика индекса клинических проявлений между исследуемыми группами.

—Ф—Контрольная группа п=25 —-Основная группа п=41

Рис. 1. Изменение индекса клинических проявлений между исследуемыми группами (*р<0,05).

Начиная с 4 дня терапии, индекс клинических проявлений быстрее регрессирует в основной группе по сравнению с контролем, р<0,05. Таким образом, в основной группе отмечается значимая динамика регресса клинических проявлений РВ.

Анализ общей динамики КА конечности между группами (рис.2) показывает, что динамика уменьшения отёка шла быстрее в основной группе на протяжении всего курса лечения, р<0,001.

— Контрольная группа »=41 —А — Основная группа п=52~|

Рис. 2. Изменение КА между исследуемыми группами.

При оценке клинической картины местных признаков воспаления у пациентов с различными формами РВ установлено, что купирование местного воспаления было быстрее у пациентов основной группы, начиная на 2-3 день

Контрольная группа п=16 —4- - Основная группа п=1в]

Рис. 3. Изменение местных признаков воспаления у пациентов с эритематозной формой РВ.

12 10 38 «6 4 2 0

т

i к I

с Г

- Контрольная 1руппа п=12 —М ' Основная группа п= 15!

10 Дни

Рис. 4. Изменение местных признаков воспаления у пациентов с эритематозно-геморрагической формой РВ.

Гч

*0

к_ ---ч

'■■4---Г | '

А — ■ ^

ю Дни

-Контрольная группа п 12 —А ~ Основная группа I! 11

Рис. 5. Изменение местных признаков воспаления у пациентов с эритематозно-буллезной формой РВ.

25 ■

Дни

-Контрольная группа п= 12 —А - Основная группа гс=15

Рис. 6. Изменение местных признаков воспаления у пациентов с буллезно-геморрагической формой РВ.

Принимая во внимание тот факт, что основная и контрольная группы статистически однородны, был проведен анализ изменения индекса клинических проявлений, КА и клинической картины местных признаков воспаления у пациентов с РВ на фоне ХЛВН и без неё. Установлено, что достоверных различий в динамике уменьшения местного воспаления (также и в отношении индекса клинических проявлений и КА) у пациентов с РВ на фоне ХЛВН и без неё не получено (р>0,1). Таким образом, явления ХЛВН не оказывают влияние на клиническое течение РВ. Осложнения, возникшие у пациентов на фоне лечения РВ представлены в табл. 3.

Таблица 3

Вид осложнения Контрольная группа п=48 Основная группа 11=56 Р

Тромбофлебит поверхностных вен 0 1 (1,8%) >0.2

Некроз кожи 3 (6,3%) 3 (5,4%) >0.2

Токсидермия 0 2 (3,6%) >0.2

Серозный фасцииг 4 (8,3%) 1 (1,8%) >0.2

ССВР + некроз кожи + серозный фасциит 2 (4,2%) 0 >0.2

Флегмона голени 5(10,4%) 1 (1,8%) 0,093

Возникшие осложнения, характерны для РВ и соответствуют данным литературы. Следует отметить, что одним из тяжелых осложнений РВ было развитие ССВР с развитием серозного фасциита голени и локального некроза кожи, которое протекало на фоне ХЛВН (СЕАР 4). Критериями постановки диагноза ССВР у пациентов были - тахикардия (пульс более 90 уд/мин), тахипное (чдд > 18 в минуту), лейкоцитоз (лейкоциты > 10*109 /л) и лихорадка до 38,5°С. В случаях развития серозного фасциита голени, ССВР, флегмоны голени производилась смена антибактериального препарата или назначалась комбинация 2 антибактериальных средств. Оперативное лечение у больных РВ проводилось в случае развития флегмоны голени и заключалось во вскрытии гнойного очага, ревизии и дренировании раневой полости (табл. 4).

Таблица 4

Частота развития флегмоны голени у пациентов с РВ

Срок Контрольная Основная

группа п=48 группа п=56 Р

До начала 1 (2,1%) 5 (8,9%) >0,2

иммунотерапии

5 (10,4%) 1 (1,8%)

Во время иммунотерапии Поверхностная флегмона Глубокая флегмона Поверхностная флегмона Глубокая флегмона 0,093

3 (6,25%) 2 (4,2%) 1 (1,8%) 0

6(12,5%) 6 (10,7%)

Развитие флегмоны голени до начала курса иммунотерапии не оценивалось по критериям эффективности иммунотерапии.

У пациентов контрольной группы было вскрыто 5 (10,4%) флегмон голени (поверхностная флегмона у 3 (6,25%) пациентов, глубокая флегмона у 2 (4,2%) пациентов), в основной группе вскрыта 1 (1,8%) поверхностная флегмона, достоверных различий между группами не получено (р=0,093). В посевах выделялись: ассоциация Pasteurella + Enterococcus, L-гемолитический streptococcus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (n=2), Staphylococcus (n=2), в остальных случаях микрофлора не была обнаружена. Все выделенные возбудители были чувствительны к используемой антибактериальной терапии. В постоперациогаюм периоде всем пациентам проводилось местное лечение с использованием антисептических растворов (бетадин 1%, хлоргексидин 0,05%), водорастворимой мази (левомеколь) и жирорастворимых мазей (синтомициновая и метилурациловая мази) в соответствии с фазами раневого процесса. У всех пациентов, которым вскрыта поверхностная флегмона, раневой процесс протекал без осложнений, раны постепенно очищались, гранулировали и заживали вторичным натяжением в течение 10-12 дней. Следует отметить, что у пациентов, которым вскрыта глубокая флегмона голени, продолжительность лечения составила более 23-25 дней, что связано с глубиной и обширностью поражения мягких тканей. Данная группа пациентов также была выписана в удовлетворительном состоянии с чистыми гранулирующими ранами и краевой эпителизацией. Значимых различий по скорости очищения от некрозов и созревания грануляционной ткани в ране между группами не получено (р>0,1). При сопоставлении развившихся осложнений в исследуемых группах статистических различий не получено (р>0,2). В контрольной группе был 1 случай летального исхода на 2-е сутки от момента поступления и начала терапии (причина летального исхода: острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие интоксикации), летальных исходов в основной группе не было.

Эффективность иммунотерапии оценивали при сопоставлении тяжелых осложнений (табл. 5).

Таблица 5

Осложнение Контрольная группа п=48 Основная группа п=56 Р

Флегмона голени + фасциит + ССВР + некроз кожи 14 (29%) 5 (9%) р=0,01

На основании полученных данных частота осложнений РВ в основной группе в 2,8 раза меньше по сравнению с контрольной группой, р=0,01.

В отдаленном периоде (через 18 месяцев), было осмотрено 74 пациента (27 человек - контрольная группа, 47 человек - основная группа) из 104 (остальные 30 человек не были доступны для повторного осмотра в виду

разных причин). Частота рецидивов за период наблюдения в контрольной и основной группах у пациентов с первичным РВ составила 11 % (3 пациента из 18) и 4% (1 пациент из 25) соответственно. Среди пациентов с первичным РВ, как и в контрольной группе, рецидив был отмечен у пациентов па фоне ХЛВН: у пациентов контрольной группы рецидив РВ возник у 3 (43%) из 7 пациентов с ХЛВН, а в основной группе 1 (8%) из 12 пациентов с ХЛВН, что значимо ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,048). Частота рецидивов РВ у пациентов с рецидивирующим РВ в основной группе составила 23% (у 5 пациентов из 22). Показатель длительности ремиссии межрецидивного периода у пациентов с возникшим рецидивом РВ за период наблюдения для контрольной группы составил 3,0±2,6 месяцев (п=3), а для пациентов, получавших иммунотерапию (основная группа), существенно больше - 9,3±4,4 месяцев (п=6). Однако в виду малого числа случаев отличия статистически не достоверны (р=0,167). Таким образом, проведение иммунотерапии снижает вероятность развития рецидива РВ в отдаленном периоде и увеличивает продолжительность ремиссии межрецидивного периода.

До начала проведения терапии у всех пациентов с РВ наблюдается снижение абсолютных и относительных значений СЕ)3+, С04+, СБ8+, СБ 16+, СБ 19+, СЭ25+, НЬА П+ лимфоцитов. Причем, чем тяжелее клиническая форма РВ, тем больше наблюдается дефицит СБ8+ Т-лимфоцитов. Спонтанная продукция ИЛ-1 в обеих группах повышена, что отражает наличие протекающего воспаления. ИЛ-8 повышен у некоторых пациентов, но у большинства не был обнаружен, что говорит об умеренной интенсивности системного воспаления. Показатель ЛПС (липополисахарид) - индуцированной продукции ИЛ-8 был высоким в обеих группах. У большинства пациентов показатель ^Е сыворотки превышал норму в 300-1000 раз. ИНФ-у сыворотки у большинства пациентов повышен. ИЛ-4 сыворотки повышен в обеих группах, однако средний показатель находится в пределах нулевых значений.

На день 10 в обеих группах отмечается восстановление СОЗ+, С04+, СБ8+, СХ)16+, СО 19+, С025+ Т-лимфоцитов. Сохраняется и даже повышается спонтанная продукция ИЛ-1 на фоне сохраняющегося функционального истощения клеток-продуцентов последнего. В динамике концентрация ИЛ-8 и ЛПС-индуцированная продукция ИЛ-8 уменьшаются, значимо в основной группе. У большинства пациентов сохранялась высокая концентрация 1§Е. В контрольной группе ИНФ-у и ИЛ-4 отсутствовали. В основной группе ИНФ-у сыворотки у большинства пациентов снизился, но показатель был выше по сравнению с контрольной группой. ИЛ-4 достоверно снизился в основной группе по сравнению с исходным значением.

Для уточнения характера иммунного ответа у пациентов с РВ проводилось изучение уровней ИЛ-8 и ИФН-у. Установлено, что спонтанная продукция ИЛ-8 при эритематозной, эритематозно-геморрагической и эритематозно-буллезной формах РВ повышена, что соответствует данным литературы. Обнаружено, что спонтанная продукция ИЛ-8 у пациентов с

буллезно-геморрагической формой РВ напротив - снижена. По всей видимости, при буллезно-геморрагической форме РВ (наиболее тяжелая клиническая форма) запускаются системные защитные механизмы, препятствующие (тормозящие) избыточную спонтанную продукцию ИЛ-8 в ответ на стрептококковую антигенемию. Установлено, что концентрация ИФН-у значимо повышена при буллезно-геморрагической форме РВ по сравнению с остальными формами (р=0,056). Это позволяет предполагать, что при буллезно-геморрагической форме РВ, в отличие от других форм, имеет место активация Т-хелперов 1 типа.

Для определения изменений состояния иммунной реактивности в зависимости от кратности эпизодов рожистого воспаления был проведен анализ СОЗ+, СП4+, СБ8+ - лимфоцитов (табл.6). Согласно полученным результатам установлено, что восстановление относительных и абсолютных показателей Т-клеточного звена (СОЗ+, С04+, СИ8+) в случае рецидива РВ происходит медленнее, чем при первичном РВ (р<0,05). В наибольшей степени наблюдается количественный дефект Т-хелперных (С04+) лимфоцитов, а снижение количества цитотоксических клеток выражено умеренно.

Таблица 6

Иммунологические показатели у пациентов с первичным и рецидивирующим РВ

№ Показатель Срок Первичное РВ Рецидив РВ Р

1 СПЗ+ лимфоциты, День 0 66,2±11,4 60,5±10,8 >0.05

отн. (%) День 10 74,3±8,7** 61,6±14,8 0.006

2 СТО+ лимфоциты, День 0 1063±470 923±331 >0.05

абс. (кл/мкл) День 10 1784±612*** 1271±653* 0.029

3 СБ4+ лимфоциты, ГДень 0 40,9±13,3 36,8±9,6 >0.05

отн. (%) День 10 48,4±9,5* 37,5±14,5 0.017

4 СВ4+ лимфоциты, День 0 663±365 558±232 >0.05

збс. (кл/мкл) День 10 1197±505*** 786±527* 0.032

5 С08+ лимфоциты, День 0 23,5±11,3 20,9±8,4 >0.05

отн. (%) День 10 22,5±10,2 22,8±12,0 >0.05

6 СБ8+ лимфоциты, День 0 367±197 323±148 >0.05

абс. (кл/мкл) День 10 522±218* 459±324 >0.05

*р<0.05, **р<0.01, ***р<0.001 по сравнению с исходным уровнем показателя в группе

Таким образом, у пациентов с РВ отмечается выраженное снижение СОЗ+, СБ4+, С08+ Т-лимфоцитов. Чем тяжелее клиническая картина рожистого воспаления, тем больше наблюдается тенденция к снижению С08+ лимфоцитов. При рецидивах РВ в наибольшей степени наблюдается угнетение СБ4+. Высокая концентрация ИФН-у у пациентов с буллезно-геморрагической формой РВ по сравнению с другими формами РВ позволяет предполагать об активации Т-хелперов 1 типа, что, вероятно, патогенетически связано с выраженным местным воспалительным процессом. Высокие концентрации ^Е у пациентов с РВ указывают на активность клонов Т-хелперов 2 типа, которые определяют выраженность аллергии и характер клинической картины РВ. На

основании полученных результатов, в основной группе отмечается уменьшение проявлений воспаления, что подтверждается в уменьшении ЛПС-индуцированной продукции ИЛ-8. Снижение уровня ИЛ-4 свидетельствует об уменьшении активности Т-хелперов 2 типа.

За время терапии между исследуемыми группами значимых различий по уровню гемоглобина, сегментоядерных нейтрофилов, базофилов, эозинофилов и моноцитов не получено (р>0,1). Данные показатели изменялись в процессе лечения, но находились в пределах границ нормы. Со стороны лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов отмечена тенденция к нормализации на День 10 (р<0,001) по сравнению с исходными данными. Также отмечена положительная динамика со стороны ЛИИ и ГПИ. Данные показатели достоверно уменьшились на фоне проводимой терапии на День 10 по сравнению с исходным уровнем, однако значимых различий между группами не получено (р>0,1). Повышенный уровень СОЭ сохранялся на всем протяжении курса лечения. В основной группе на День 10 средний уровень эритроцитов был выше по сравнению с контролем (р<0,01). Полученный результат связан со стимулирующим эффектом иммунотерапии на эритроидный росток.

Оценка показателей свертывающей системы крови у пациентов с РВ представлена в табл. 7.

Таблица 7

Динамика показателей коагулограммы_

№ Показатель Срок Норма Контроль Основная группа Р

1 Тромбоциты День 0 180-400 *10'/л 230±102 271±124 0,073

День 10 342±208*** 354±126*** 0,71

2 АВР День 0 50-70, с 56,8±7,4 56,3±14,9 0,871

День 10 61,0±11,4 58,8±7,5 0,405

3 ПТИ День 0 85-105, % 88,6±13,2 92,9±7,6 0,06

День 10 88,4±11,2 92,4±8,8 0,062

4 Фибриноген День 0 2-4, г/л 6,1±1,7 6,0±1,3 0,604

День 10 5,0±1,4*** 4,5±1,1*** 0,039

5 ТВ День 0 20-29,с 25,3±2,6 24,5±2,3 0,104

День 10 26,2±3,4* 25,5±2,3*** 0,253

6 АПТВ День 0 28-38, с 33,2±3,3 33,7±3,3 0,506

День 10 35,2±б,8 34,3±3,9 0,447

7 РФМК, (%) полож. День 0 Отриц. 23 (88.5%) 34(89.5%) 1,0

День 10 23 (88.5%) 18 (52,9%)** 0,005

*р<0,05, **р<0,01 и ***р<0,001 по сравнению с исходным уровнем показателя в группе

В обеих группах отмечается исходная (День 0) высокая концентрация фибриногена, что соответствует данным литературы. На День 10 в обеих группах, по сравнению с исходными данными, отмечается значимое снижение уровня фибриногена. Вместе с тем, в основной группе достигается значимое снижение концентрации фибриногена по сравнению с контролем (р<0,05).

Количество положительных РФМК также значимо снизилось, почти в 2 раза, у пациентов основной группы (р<0,01). В обеих группах на День 10 отмечено повышение уровня тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем, однако средний показатель укладывается в границы нормы. Со стороны АВР, ПТИ, АПТВ и ТВ не отмечено каких-либо значимых изменений, все показатели изменялись в пределах нормальных значений.

Полученные клинико-лабораторные данные свидетельствуют об эффективности иммунотерапии, что проявляется в уменьшении воспаления, снижении активности свертывающей системы крови.

Выводы

1. У больных с рожистым воспалением выявляется иммунодефицит, связанный со снижением абсолютного и относительного количества CD4 и CD8 Т-лимфоцитов. Наиболее выраженное угнетение CD4 и CD8 Т-лимфоцитов наблюдается при рецидивирующей форме рожистого воспаления.

2. Эффективность иммунотерапии препаратом «Бестим» в остром периоде рожистого воспаления проявляется в более быстром уменьшении симптомов местного воспаления. Хроническая лимфовенозная недостаточность не влияет на клиническое течение рожистого воспаления.

3. У пациентов с рожистым воспалением на фоне проводимой иммунотерапии отмечается значимое уменьшение уровня фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, что снижает риск тромботических осложнений.

4. Иммунотерапия пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания позволяет снизить частоту осложнений в 2,8 раза.

5. В отдаленном периоде после проведения курса иммунотерапии отмечается уменьшение частоты рецидивов рожистого воспаления, у пациентов впервые перенесших рожу; увеличивается продолжительность ремиссии межрецидивного периода у пациентов с многократно рецидивирующей рожей.

Практические рекомендации

1. Всем пациентам с рожистым воспалением вместе с общепринятыми схемами лечения целесообразно проводить иммунотерапию препаратом «Бестим» в остром периоде заболевания. Препарат «Бестим» в дозе 0,1 мг (в качестве растворителя используется 0,9% физиологический раствор в объеме 1,0 мл) вводится внутримышечно, на курс лечения 5-10 инъекций, которые выполняются через 1 день.

2. С целью профилактики рецидивов рожистого воспаления в осенне-весенний период необходимо проходить профилактический курс иммунотерапии препаратом «Бестим» в дозе 0,1 мг (в качестве растворителя используется 0,9% физиологический раствор в объеме 1,0

мл) вводится внутримышечно, на курс лечения 5-10 инъекций, которые выполняются через 1 день. 3. Учитывая изменения в свертывающей системе при рожистом воспалении целесообразно включать в проводимую терапию препараты дезагрегантной группы (кардиоаспирин 75-150 мг/сутки).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бубнова H.A. Современный взгляд на проблему патогенеза и лечения рожистого воспаления / Бубнова H.A., Симбирцев A.C., Чернышев О.Б., Петров A.B., Демьянов A.B., Ремезов A.B., Шатиль М.А. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - T. XVI, №3. - 2009. - С.102-105.

2. Петров C.B. Вторичный иммунодефицит при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей и его коррекция / Петров C.B., Бубнова H.A., Чернышев О.Б., Семенов А.Ю. // Амбулаторная хирургия. - СПб. -2003. -№1. - С. 35-38.

3. Петров C.B. Вторичные иммунные нарушения при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей и их коррекция

/ Петров C.B., Бубнова H.A., Чернышев О.Б., Семенов А.Ю. // Материалы научной конференции «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса». - Новосибирск. -2004. - С.31-34.

4. Фионик О.В. Консервативное лечение лимфедемы нижних конечностей / Фионик О.В., Борисова Р.П., Бубнова H.A., Смирнов A.B., Чернышев О.Б. II Амбулаторная хирургия. -2007. -№1 (25). - С. 13-17.

5. Чернышев О.Б. Особенности иммунного статуса у больных лимфедемой нижних конечностей на фоне рецидивирующего рожистого воспаления / Чернышев О.Б., Фионик О.В., Семенов А.Ю. // Сборник материалов 2 Съезда лимфологов России. - СПб. -2005. - С.323.

6. Чернышев О.Б. Иммунотерапия рожистого воспаления в остром периоде заболевания / Чернышев О.Б., Демьянов A.B., Ремезов A.B. // Сборник материалов Одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». -СПб.-2008,-С.411.

7. Чернышев О.Б. Динамика параметров гемостаза при рожистом воспалении на фоне проведения иммунокорригирующей терапии / Чернышев О.Б., Бубнова H.A., Демьянов A.B., Симбирцев A.C. // Материалы 3 съезда лимфологов России. - Вестник лимфологии. - Москва. -2008. -№2. -С.51

8. Чернышев О.Б. Роль иммунотерапии в патогенетическом лечении рожистого воспаления в остром периоде заболевания / Чернышев О.Б., Демьянов A.B., Бубнова H.A. и Симбирцев A.C. // Тез. материалов VII Всероссийской научно-

практической конференции РАСХИ. - Инфекции в хирургии. -2008. -Т.6, приложение 1. -С.72-73.

9. Чернышев О.Б. Клиническая Эффективность Иммунотерапии рожистого воспаления в остром периоде заболевания / Чернышев О.Б., Петров А.Н., Демьянов A.B., Ремезов A.B. // Сборник материалов Одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». - СПб. -2009. - С. 417.

10. Чернышев О.Б. Современные аспекты патогенеза рожистого воспаления / Чернышев О.Б., Петров А.Н., Демьянов A.B., Ремезов A.B. // Сборник материалов Одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина». -СПб. -2009. -С. 419.

11. Чернышев О.Б. Иммуномодулирующая терапия в лечении пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания / Чернышев О.Б., Петров A.B., Демьянов A.B., Ремезов A.B., Шатиль М.А., Симбирцев A.C., Бубнова H.A. // Инфекции в хирургии. - СПб. - Т.7, №1. -2009. -С.34-38.

12. Чернышев О.Б. Иммунотерапия пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания / Чернышев О.Б., Петров A.B., Демьянов A.B., Ремезов A.B., Семенов А.Ю., Шатиль М.А., Симбирцев A.C., Бубнова H.A. // Веста. С.-Петерб. Ун-та. -2009. -Сер.И. -Вып.4. -С.50-56.

13. BubnovaN.A. Disorder of the local immune status at patients with lymphovenous insufficiency / Bubnova N.A., Simbirtsev A.S., Chernishev O.B., Semenov A.U. // 21st International Congress of Lymphology, Shanghai. -2007. - P.35.

14. Chernishev O.B. Erysipelas Immunotherapy as lymphedema prevention / Chernishev O.B, Petrov A., Demyanov A., Remezov A. Shatil M., Kolobov A., Simbirtsev A. and Bubnova N. // XXXV Congress of European Society of Lymphology, Paris. -2009. - P.74.

Подписано в печать 12.02.10. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 50.

Отпечатано с готового оригинал-макета. ЗАО "Принт-Экспресс" 197101, С.-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А