Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика рефлюкс-холангита в хирургическом лечении рака билиопанкреатодуоденалной зоны

ТШЦЕНКО Ирина Сергеевна

ПРОФИЛАКТИКА РЕФЛЮКС-ХОЛАНГИТА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003070208

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФГУ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

(директор института - академик РАН и РАМН Ю С Сидоренко)

Научный руководитель - член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Касаткин

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Е.Д. Чирвина

Ведущая организация

- доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится « » —2007г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 083 01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» (344037, г Ростов-на-Дону, ул 14 линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт»

Автореферат разослан « ¿к & » (¡Ыы-е/Ьг 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Согласно статистическим данным последних лет, заболеваемость раком поджелудочной железы и органов пе-риампулярной зоны не имеет тенденции к снижению (Давыдов М И, Аксель Е М , 2006) Широкая распространенность злокачественных новообразований данной области объясняет востребованность операций на поджелудочной железе, среди которых панкреатодуоденальная резекция является операцией выбора, отвечая требованиям радикализма и функциональной целесообразности при проксимальном раке поджелудочной железы, злокачественных опухолях Фатерова соска, дистального отдела холедоха, двенадцатиперстной кишки (Тарасенко С В и соавт, 2005, Ибрагимов ТФ и соавт, 2006)

Принимая во внимание техническую сложность панкреатодуоденальной резекции и исходную тяжесть контингента больных, зачастую с явлениями холемии, выполнение радикальных операций представляет существенную опасность развития осложнений и неблагоприятного исхода По данным большинства публикаций отечественных авторов последних лет, частота послеоперационных осложнений достигает 40-70%, и основные из них оказываются фатальными, послеоперационная летальность даже в крупных специализированных клиниках сохраняется в пределах 3-10% (Michael В F et al, 2005, Ибрагимов Т Ф и соавт , 2006)

Для панкреатодуоденальной резекции характерными осложнениями являются, прежде всего, несостоятельность анастомозов (панкреатодиге-стивного, реже - билиодигестивного), острый послеоперационный панкреатит (от легких форм до панкреонекроза), рефлюкс-холангит, внутри-брюшные и желудочно-кишечные кровотечения, локальные гнойные осложнения, наружные панкреатические, желчные и кишечные свищи

Очевидна актуальность профилактики послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции В частности, одним из важных аспектов хирургического лечения рака билиопанкреатодуоденальной зоны является

профилактика осложнений со стороны желчеотводящего анастомоза за счет индивидуального решения реконструктивного этапа операции с использованием механизмов профилактики кишечно-билиарного рефлюкса

Цель исследования Обосновать функциональные преимущества восстановительного этапа панкреатодуоденальной резекции с формированием антирефлюксных механизмов в зоне холедохоеюноанастомоза (резервуара пониженного давления и погружного холедохоэнтероанастмоза)

Поставленная цель достигалась решением следующих задач

1 изучить результаты оперативного лечения больных раком билиопан-креатодуоденальной зоны после панкреатодуоденальной резекции, которым в ходе билиарной реконструкции был выбран холедохоеюноанасто-моз, по материалам торако-абдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1995 по 2001 год включительно,

2 изучить особенности формирования резервуара пониженного давления с антирефлюксными свойствами и антирефлюксного холедохоеюноанастомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции,

3 обосновать эффективность разработанного способа выключения ана-стомозируемого сегмента тощей кишки из перистальтики,

4 изучить частоту ранних послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции, применив разработанные способы формирования антирефлюксных холедохоеюноанастомозов с использованием резервуара пониженного давления, и степень функциональных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде

Научная новизна исследования Впервые в практике оперативного лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны создан и на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции применен «Способ наложения антирефлюксного холедохоэнтероанастомоза», получен патент РФ №2290101 от 20 декабря 2006 г , бюл № 36, позволяющий предупредить развитие хирургических осложнений, связанных с билиарной ре-

конструкцией - холангита, несостоятельности билиодигестивного анастомоза, снижая частоту гнойно-септических осложнений в хирургическом лечении данной категории больных

Практическая значимость работы Разработанный способ формирования холедохоэнтероанастомоза с резервуаром пониженного давления предупреждает развитие рефлюкс-холангита и несостоятельности желче-отводящего соустья в послеоперационном периоде, улучшая непосредственные и ближайшие результаты радикального хирургического лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны

Внедрение результатов исследования. Разработанный способ профилактики рефлюкса кишечного содержимого в желчные протоки применяется при операциях по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте, в городском онкологическом диспансере г Ростова-на-Дону, и может быть рекомендован для применения в хирургических отделениях общей лечебной сети как вариант билиарной реконструкции Обучено 9 специалистов на рабочем месте

Основное положение выносимое на защиту

Предлагаемый способ формирования холедохоэнтероанастомоза с резервуаром пониженного давления позволяет исключить заброс кишечного содержимого и панкреатического сока в желчные протоки, предупредить развитие рефлюкс-холангита в раннем послеоперационном периоде, снизить частоту холангита в ближайшие сроки после панкреатодуоденальной резекции

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 1 марта 2007 года

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 стра-

ницах Машинописного текста, состоит ич введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы, включающего 187 отечественных и 95 зарубежных источников. Работа содержит 29 таблиц и 32 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ', РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось на основе клинического материала торако-абдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института за период с 1995 но 2005 год включительно. За эти годы и И1ИОИ выполнено 278 панкреатодуо ден а льны к резекций, В исследование вошли 62 пациента, которым в качестве билиодигестивпого соустья был выбран хол е до хоэ т е ро а 11 а сто м оз, формируемый на реконструктивном этапе папкреатодуодепальной резекции.

Основную группу клинического наблюдения составили 34 пациента за период 2002 ио 2005 год включительно, которым при выполнении реконструктивного этапа использованы оригинальные методики формирования антирефлюкеного билиодигестивного анастомоза, предупреждающие развитие послеоперационного холангита.

Средний возраст пациента составил 5812 года. Возрастной интервал находился в пределах от 40 до 82 лет; Соотношение мужчин и женщин составляло 1,8:1 (рис, 1).

20 15 10 5 0

А1 -50 51-60 61-70 старше всего 70

□женщины ■ мужчины

1>1,с. 1. Распределение больных п основной группе но полу и возрасту.

Распределение больных по локализации опухоли было следующим рак головки поджелудочной железы был выявлен у 20 пациентов (58,8%), рак большого дуоденального сосочка - у 11 (32,4%), рак двенадцатиперстной кишки - у 2 больных (5,9%), рак дистального отдела холедоха - у 1 пациента (2,9%)

Гистологическая структура опухолей представлена в таблице 1 У 33 пациентов (97%) выявлена аденокарцинома различной степени дифферен-цировки, в одном случае (3%) опухоль головки поджелудочной железы была представлена ацинарно-клеточным раком

Таблица I

Гистологическая структура опухолей в основной группе больных

Гистологический тип опухоли Абсолютное число Процент

Высокодифференцированная аденокарцинома 2 5,9

Умереннодифференцированная аденокарцинома 23 67,7

Низкодифференцированная аденокарцинома 8 23,5

Ацинарно-клеточный рак 1 2,9

Всего 34 100

Предварительное дренирование желчных протоков в связи с предшествующей механической желтухой было предпринято у 21 больного (62%), структура способов дренирования представлена в таблице 2

Таблица 2

Варианты предварительной билиарной декомпрессии при механической

желтухе в основной группе больных

Способ желчеотведения Абсолютное число Процент

Холецистостомия 12 57,1

Холедохостомия 6 28,6

Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия 3 14,3

Всего 21 100

Таблица 3 иллюстрирует распределение больных основной группы по стадии заболевания

Таблица 3

Распределение больных основной группы по стадии заболевания согласно классификации злокачественных опухолей Международного Противо-

ракового Союза (V редакция, 1997)

Стадия | ТОМ | Число больных | Процент

Рак головки поджелудочной железы

Стадия I Т|ЫоМо ТгЫоМо 1 4 2,9 11,8

Стадия II Т3ЫоМо 8 23,5

Стадия III Т2Ы,М0 Т,Ы,М0 2 3 5,9 8,8

Стадия Т4КоМо 2 5,9

Всего 20 58,8

Рак большого дуоденального соска

Стадия I Т|Ы0М0 1 2,9

Стадия II Т2МоМо ТзЫоМо 7 1 20,6 2,9

Стадия III ТзМ,Мо 2 5,9

Всего 11 32,4

Рак двенадцатиперстной кишки

Стадия III | ТзИоМо 2 5,9

Всего 2 5,9

Рак дистального отдела холедоха

Стадия II | ТгЫоМо 1 2,9

Всего 1 2,9

Сопутствующая патология диагностирована у 14 больных (41%), большинство больных страдали различными заболеваниями сердечнососудистой системы ишемическая болезнь сердца отмечена у 5 пациентов (14,7%), постинфарктный кардиосклероз - 1 (2,9%), артериальная гипер-тензия II ст - 2 (5,9%), сахарный диабет II типа - у 1 пациента (2,9%), хронический бронхит - 1 (2,9%)

Группу контроля составили 28 пациентов, находившихся на стационарном лечении с 1995 по 2001 год включительно, которым на этапе билиар-ной реконструкции формировали холедохоэнтероанастомоз, не применяя методики антирефлюксной защиты соустья

Средний возраст пациентов составил 61,8±1,6 года Возрастной интервал находился в пределах от 44 до 78 лет Соотношение мужчин и женщин

сост авило 1,5 :1 (рис, 2).

20 15 10 5 О

41-50 51-60 61-70 старше всего 70

□женщины Имужчины

!'ис. 2. Распределение больных и контрольной группе но полу и возрасту.

Распределение больных по локализации опухоли было следующим: рак головки поджелудочном железы был выявлен у 15 пациентов (53,6%), рак большого дуоденального сосочка - у 8 (28,6%), рак дистальиого отдела хо-ледоха - у 2 больных (7,1%), рак двенадцатиперстной кишки - у 3 пациентов (10,7%).

Гистологическая структура опухолей представлена в таблице 4. Среди пациентов контрольной группы а 27 случаях (96,4%) выявлена а депо карцинома различной степени дифференцирован. Как и в основной группе, преобладал умереннодифференцированный вариант. В одном случае (3,6%) выявлен злокачественный карциноид головки поджелудочной железы.

Таблица 4

Гистологическая структура опухолей в контрольной группе больных

Гистологический тип опухоли Абсолютное ЧИСЛО 11роцент

В ыеоко дифферемигроваНная аденежарцинома 4 14,3

Умеренно дифференцированная аде но карцинома 17 60,7

Низкодифференци рован ная аденокарцинома 5 17,9

Недифференцированный рак I 3,6

Злокачественный карциноид ] 3,6

Всето 28 100

В контрольной группе у ] 9 больных (67,8?/») йанхреятодуоденальной резекции предшествовало дренирование желчных протоков. Способы били-

арной декомпрессии представлены в таблице 5

Таблица 5

Варианты предварительной билиарной декомпрессии при механической

желтухе в контрольной группе больных

Способ желчеотведения Абсолютное число Процент

Холецистостомия 14 73,7

Холедохостомия 3 15,8

Назобилиарное дренирование 1 5,2

Холецистоэнтероанастомоз 1 5,2

Всего 19 100

Распределение больных контрольной группы по стадии заболевания показано в таблице 6

Таблица 6

Распределение больных контрольной группы по стадии заболевания согласно классификации злокачественных опухолей Международного Про-

тиворакового Союза (V редакция, 1997)

Стадия | ТЫМ | Число больных | Процент

Рак головки поджелудочной железы

Стадия I Т2ЫоМо 1 3,6

Стадия II ТзИоМо 4 14,3

Стадия III Т2Ы|М0 ТзЫ,Мо 7 3 25 10,7

Всего 15 53,6

Рак большого дуоденального соска

Стадия I Т]ЫоМо 2 7,1

Стадия II Т2Ы0М0 2 7,1

Стадия III Т2Ы,М0 Т3Ы,Мо 3 1 10,7 3,6

Всего 8 28,6

Рак дистального отдела холедоха

Стадия I Т|Н)Мо 1 3,6

Стадия II Т2КоМо 1 3,6

Всего 2 7,2

Рак двенадцатиперстной кишки

Стадия II ТзЫоМо 2 7,1

Стадия III ТзЫ.Мо 1 3,6

Всего 3 10,7

Сопутствующая патология диагностирована у 12 больных (42,8%) ишемическая болезнь сердца отмечена у 3 пациентов (10,7%), артериальная гипертензия II ст - 6 (21,4%), хронический бронхит - 1 (2,9%), хронический пиелонефрит - 1 (3,6%)

Анализ представленного материала свидетельствует, что по ключевым параметрам обе сравниваемые группы тождественны, а незначительные различия несущественны Сходство сравниваемых групп позволяет проводить сопоставление клинических материалов, полученных при лечении исследуемых групп больных

Объективная оценка функциональной состоятельности билиодигестив-ных анастомозов основывалась на клинико-лабораторных данных При отсутствии признаков билиарной гипертензии, холестаза и механической желтухи можно сделать вывод об адекватном функционировании билиоди-гестивного анастомоза С этой целью мы исследовали в сыворотке крови биохимические показатели, коррелирующие с состоянием пассажа желчи по желчевыводящим протокам в кишечник в условиях холедохоэнтеросто-мии, оценивали синтетическую и дезинтоксикационную функцию печени

До операции и в раннем послеоперационном периоде (на 3-й и 7-е сутки после операции) исследовали показатели пигментного и белкового обмена, степень эндогенной интоксикации организма, активность ряда специфических ферментов сыворотки крови (аминотрансфераз, щелочной фосфата-зы) Второй этап исследования проводили через 3 месяца после панкреато-дуоденальной резекции при очередном контрольном обследовании Клинические данные дополняли анализом биохимических маркеров холестаза исследовали уровень общего билирубина сыворотки крови и его фракций, активность сывороточной щелочной фосфатазы

Билирубин сыворотки крови определяли методом Иендрашека с диазо-реактивом в присутствии акселератора Активность аспартатаминотранс-феразы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови при 37°С определяли унифицированным методом Райтмана-Френкеля Активность щелочной

фосфатазы в сыворотке и плазме крови определяли унифицированным методом по «конечной точке»

Функциональное состояние печени исследовали, определяя в сыворотке крови концентрацию общего белка и белковых фракций, мочевины, фибриногена, протромбинового индекса

Общий белок в плазме крови определяли фотометрическим методом по биуретовой реакции Состав белковых фракций изучали унифицированным методом электрофоретического разделения на бумаге Концентрацию фибриногена определяли колориметрическим методом Концентрацию мочевины сыворотки крови измеряли унифицированным методом по цветной реакции с диацетилмонооксимом

Оценивая степень эндотоксикоза, изучали отрицательное влияние среднемолекулярных эндотоксинов на транспортную функцию альбумина Определяли общую концентрацию альбумина (ОКА) и эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), используя наборы реактивов "ЗОНД-Альбумин" и флуориметр "АКЛ-01-ЗОНД" Связывающую способность альбумина (резерв связывания альбумина - РСА) рассчитывали по формуле РСА=ЭКА/ОКАх 100%

С целью определения перистальтической деятельности анастомозируе-мого сегмента тощей кишки регистрировали биоэлектрическую активность гладких миоцитов тощей кишки методом прямой электромиографии

У пациентов основной группы интраоперационно регистрировали исходный фон биоэлектрической активности стенки тощей кишки Для этого тонкий биполярный макроэлектрод диаметром 0,25 мм фиксировали швами в серозно-мышечной складке стенки кишки примерно в полуметре от связки Трейтца, время непрерывной регистрации составляло 15 минут Индифферентный электрод во время исследования фиксировали на коже правого предплечья пациента Затем, на завершающем этапе операции, перед дренированием брюшной полости, электрод фиксировали к стенке сформированного кишечного резервуара пониженного давления Оценива-

ли ритмичность смены фаз потенциала действия электромиографических комплексов, измеряли длительность медленных электромиографических комплексов, амплитуду и частоту медленных волн и спайковых потенциалов, а также вычисляли удельный вес спайковой активности

Для статистической обработки полученных результатов использован пакет анализа программы Microsoft Excel 2002 и пакет Statistica 6 0 for Windows Были рассчитаны значения средней арифметической (М) и ошибки средней арифметической (±ш), показатель достоверности (р) При нормальном распределении выборки для оценки различия средних применяли параметрический критерий Стьюдента, в случае отличия распределения от нормального использовали непараметрический критерий Манна-Уитни и Вилкоксона

Методика формирования резервуара пониженного давления В послеоперационном периоде после формирования билиодигестивных анастомозов велика вероятность развития восходящего холангита на фоне кишечно-билиарного рефлюкса, обструктивных процессов В период 20002002 г академиком РАН и РАМН Ю С Сидоренко обоснована концепция антирефлюксных анастомозов, как оптимальный путь улучшения функциональных результатов хирургических вмешательств В торако-абдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института разработана модификация холедохоэнтероанасто-моза, предложен атоничный кишечный резервуар и особая техника формирования погружного холедохоеюноанастомоза

В наше исследование вошли пациенты, которым в качестве варианта желчеотводящего соустья выбран холедохоэнтероанастомоз Показания к холедохоэнтеростомии были стандартными холецистэктомия в анамнезе или выполненная в ходе панкреатодуоденальной резекции, отсутствие ранее наложенного, удовлетворительно функционирующего холецистоэнте-роанастомоза Показанием к холецистэктомии как этапа панкреатодуоденальной резекции являлось анатомически низкое впадение пузырного про-

тока в общий желчный проток, либо необходимость пересечения холедоха выше цистикохоледохеального конфлюэнса, соблюдая требования радикализма Также холецистэктомия выполнялась при наличии воспаленно-измененных или ригидных стенок желчного пузыря, при холецистолитиазе и полипозе желчного пузыря

В основной группе больных на реконструктивном этапе панкреатодуо-денальной резекции оценивали два значимых параметра длину петли тощей кишки, участвующую в формировании билиодигестивного анастомоза и длину культи холедоха Длина петли тонкой кишки анатомически детерминирована и определяется общей протяженностью кишки и длиной ее брыжейки Известны три анатомических варианта длины тонкой кишки

- длинная (80см и более),

- средняя (60 - 80см),

- короткая (60см и менее)

В зависимости от уровня пересечения общего желчного протока выделяли следующие варианты длины культи гепатикохоледоха

- короткая, до 2,5 см от уровня слияния долевых желчных протоков,

- средняя, длина культи холедоха 2,5 - 5 см,

- длинная 5 см и более

При формировании резервуара пониженного давления для обеспечения достаточного его объема первостепенное значение имела длина петли тонкой кишки (табл 7) Короткая петля тонкой кишки лимитировала возможность формирования резервуара пониженного давления, в таком случае пациентам выполняли терминолатеральный холедохоэнтероанастомоз по стандартной методике Петлю тощей кишки, выбранную для создания желчеотводящего анастомоза, длиной около 20см, сгибали и-образно, слева направо и сближали серозно-мышечными швами (рис 3 а) Затем по противобрыжеечному краю производили продольную энтеротомию длиной 15 - 20см (рис 3 б)

Внутренние края рассеченного сегмента кишки сшивали отдельными узловыми швами в поперечном направлении (рис. 3.в). Формирование резервуара завершали, сшивая наружные края энтеротомическрго отверстия двумя рядами отдельных узловых швов - первый ряд швов наружном губы анастомоза (рис З.г) и второй ряд отдельных узловых швов наружной губы анастомоза (рис. З.д).

Рис. 3. 'Этапы формирования резервуара пониженного давления;

Терминолатеральный холедохоэнтероанастомоз накладывали на вершине сформированного резервуара.

Методика формирования погружного холедохоэнтероапастомпча

Достаточная длина общего желчного протока (3 5 см) позволяла дополнить антирефлюксные свойства резервуара пониженного давления оригинальной методикой погружного холедохоэнтероанастомоза, препятствующего забросу кишечного содержимого и панкреатического сока В желчные протоки. Рассекали переднюю стенку культи общего желчного протоки параллельно его оси до середины расстояния между краем торцевого отверстия холедоха и бифуркацией желчного протока, накладывали два шва-держалки, прошивая стенку холедоха через все слои один напротив другого (рис. 4.а).

Энтеротомическов отверстие на верцщне резервуара пониженного давления выполняли равным по диаметру поперечному сечению желчного протока. Накладывали отдельные узловые швы, поверхностно прошивая заднюю стенку желчного протока и стенку кишки через все слои, таким образом формировали заднюю губу анастомоза (рис. 4.6). Проводили швы-держалки через энтерото м и ческое отверстие для ,чо ледохйэ нтеросто ми и, затем швы-держалки выводили наружу через дополнительное боковое отверстие в стенке кишки, отстоящее 8 - 10 см от области холедохоэнтероа-пастомоза. Потягивая за Швы-держалки, погружали дистальный отдел резецированного холедоха в кишку до середины расстояния между верхним углом разреза холедоха и бифуркацией общего желчного протока, на этом уровне циркулирую накладывали отдельные узловые швы по периметру анастомоза, в стенке кишки захватывая все слои, а стенку холедоха прошивали поверхностно, не проникая в его просвет (рис. 4,в). Удаляли швы-держалки, ушивали дополнительное боковое отверстие в стенке резервуара. Накладывали второй ряд швов между стенкой желчного протока и серозным слоем кишки (рис. 4,г).

Рис, 4. Этапы формирования погружного холедохоэнтероанастомозя.

Сформированное билиодигестивное соустье в меньшей степени подвержено рубцеванию благодаря большей, чем обычно, линии расщепленного торце!© го отверстия холедоха и макс и мал I.но сниженным травмированием тканей Холедоха во время наложения первого ряда швов. При этом однонаправленный ток желчи в просвет кишки контролировался свободно свисающей в полость резервуара стенкой холедоха, которая в случае спровоцированного рефлюкса перегибалась и, как клапан, йерекрывала Просвет

/

&

в.

г.

холедоха Данный вариант холедохоэнтероанастомоза был осуществлен у 9 больных основной группы (табл 7)

На основании описанной методики создан «Способ наложения антиреф-люксного холедохоэнтероанастомоза», получен патент РФ №2290101 от 20 декабря 2006 г , бюл № 36

Таблица 7

Анатомические условия применения предложенных методик антиреф-люксного холедохоэнтероанастомоза в основной группе больных

Способ билиарной реконструкции Анатомические условия Абс число (%)

Длинная петля кишки Средняя по длине петля кишки Длинная петля кишки Средняя по длине петля кишки

короткая культя холедоха средняя и длинная культя холедоха

резервуар пониженного давления + + + + 34 (100)

резервуар пониженного давления + погружной хо-ледохоэнтероанастомоз - - + + 9 (26,5)

Результаты исследований

Анализ в динамике концентрации таких маркеров холестаза в сыворотке крови, как уровень общего билирубина и его фракций, активности щелочной фосфатазы, показал их последовательное снижение в исследуемых группах в раннем послеоперационном периоде, однако среди больных, которым были применены методики предупреждения кишечно-билиарного рефлюкса, отмечены более благоприятные изменения биохимических показателей

У больных основной и контрольной групп концентрация общего билирубина сыворотки крови исходно составила соответственно 23,5±0,9 мкмоль/л и 22,8±1,2 мкмоль/л, что превышало верхнюю границу нормы соответственно на 14,6% и 11,2%, в обеих группах, что обусловлено возрастанием связанной фракции билирубина вследствие опухолевой обтура-

ции желчных протоков В послеоперационном периоде к 7-ым суткам среднее значение концентрации общего билирубина сыворотки крови составило 14,6±0,7 мкмоль/л среди больных основной группы и 17,6±1,1 мкмоль/л - в группе контроля Создание желчеотводящего анастомоза способствовало снижению билирубинемии, однако динамика снижения цифр как общего билирубина, так и его фракций среди больных исследуемых групп была достоверно замедлена среди пациентов контрольной группы Активность сывороточной щелочной фосфатазы в основной и контрольной группах в среднем имела исходное значение соответственно б8,2±2,2 Е/л и б7,8±2,6 Е/л, что также являлось следствием предшествующей механической желтухи В раннем послеоперационном периоде активность щелочной фосфатазы в динамике снижалась, однако отличие данного показателя как в группах, так и в сравнении с исходными значениями не являлось статистически значимым (р>0,05)

Общее содержание белка сыворотки крови у больных основной группы и в контроле непосредственно до операции в среднем составило соответственно 66,5±1,0 г/л и 68,2±1,2 г/л В послеоперационном периоде в обеих группах в первые 3-4 суток наблюдалось снижение содержания общего белка плазмы крови, на 7-е сутки концентрация общего белка приближалась к исходным значениям, соответственно 63±3,9 г/л и 57,4±0,7 г/л, однако в группе контроля динамика повышения концентрации общего белка плазмы крови была замедлена, выявлена диспротеинемия за счет гипоаль-буминемии - 46,2±0,5 г/л относительно 52,1±1,2 г/л в основной группе

(Р<0,01)

Такой многофункциональный белок, как альбумин, способен связывать эндо- и экзотоксины, задерживая их поступление в ткани Резерв связывания альбумина до операции в обеих группах наблюдения был снижен соответственно на 11,3% и 10% относительно показателей у здоровых доноров, а эффективная концентрация альбумина была ниже его общей концентрации, что закономерно при злокачественном процессе Анализируя дан-

ные показатели, можно сделать вывод, что снижение связывающей способности альбумина наступило в результате сорбции белком токсических продуктов Отмеченное в раннем послеоперационном периоде снижение степени эндотоксикоза среди больных исследуемых групп оказалось более значимым в основной группе - к 7-м суткам у больных основной группы эффективная концентрация альбумина возросла на 11% относительно исходных значений, в то время как в контрольной группе данный показатель увеличился лишь на 6,2%, что свидетельствует о более выраженном угнетении связывающих способностей альбумина вследствие блокирования его продуктами эндотоксикоза

В ходе регистрации биопотенциалов гладкомышечных клеток кишечной стенки заметен широкий диапазон наблюдаемых электрических свойств, классифицируемых как медленные (pacesetter potenciáis, basic electric rhytm) и быстрые (spike potenciáis) изменения потенциала действия Медленные электрические волны, не несущие пиковую активность, соответствуют покою данного участка кишки, реже - связаны с низкоамплитудной сократительной деятельностью кишки Интенсивность спайковых биопотенциалов свидетельствует о выраженном тоническом компоненте перистальтической деятельности тощей кишки, необходимой в процессе пищеварения, но нежелательной в области билиодигестивного соустья

Проведенные электромиографические исследования позволили о босно-вать эффективность разработанного способа выключения анастомозируе-мого сегмента тощей кишки из перистальтики при формировании резервуара пониженного давления Из сравнительного анализа полученных показателей биоэлектрической активности гладкомышечных клеток интакт-ной тощей кишки и таковой в качестве резервуара пониженного давления, в последнем отчетливо видно угнетение перистальтики, преимущественно за счет резкого снижения амплитуды спайк-потенциалов - на 40,3% (р<0,001), частоты спайков - на 70% (р<0,001), а также уменьшения тонического напряжения кишечной стенки Об этом свидетельствует снижение

амплитуды и частоты медленных волн, соответственно на 56,8% и 43,5% (р<0,001), чем обеспечивалась накопительная и антирефлюксная функция резервуара и антеградный пассаж желчи

В контрольной группе больных осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 17 пациентов, что составило 60,7% Осложнения, связанные непосредственно с оперативным вмешательством, диагностированы в 13 наблюдениях (46,2%), из них в 3 наблюдениях (10,7%) сочетались с так называемыми «терапевтическими» осложнениями, последние развились у 7 пациентов (25%) Хирургические осложнения привели к смерти 4 больных, что составило 14,3%

Всего в контрольной группе умерло 5 больных (17,9%) 4 (14,3%) пациента - от хирургических осложнений, 1 (3,6%) - от терапевтических

В основной группе осложнения в раннем послеоперационном периоде диагностированы у 12 больных, что составило 35,3% Осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, диагностированы у 8 больных, что составило 23,5%, и привели к летальному исходу в 2 наблюдениях (5,9%) У 4 пациентов отмечено сочетание с «терапевтическими» осложнениями В основной группе пациентов только терапевтические осложнения возникли у 8 (23,5%) пациентов, не приведя к летальному исходу

Таким образом, летальность от послеоперационных хирургических осложнений снизилась с 14,3% в контроле до 5,9% в основной группе

Сравнительный анализ непосредственных результатов радикального хирургического лечения больных исследуемых групп показал, что общий уровень ранних послеоперационных осложнений снизился с 60,7%) в контроле до 35,3% в основной группе (р<0,05)

При сравнении частоты хирургических осложнений в основной и контрольной группах выявлено достоверное их снижение соответственно с 46,2% до 23,5% (р<0,05) При сравнении структуры внутрибрюшных послеоперационных осложнений не отмечено достоверных различий в группах в частоте развития несостоятельности панкреатодигестивного соустья,

послеоперационного панкреатита и панкреонекроза культи поджелудочной железы (р>0,05)

Достоверных различий в частоте развития терапевтических осложнений среди пациентов основной и контрольной групп не выявлено - соответственно 23,5% и 25%, также не было выявлено значимых различий в характере данной группы осложнений - преобладали осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и пневмонии

Структура ранних послеоперационных хирургических осложнений и послеоперационная летальность в изучаемых группах больных приведена в таблице 8

Таблица 8

Характер ранних послеоперационных хирургических осложнений и по-

слеоперационная летальность в исследуемых группах

Осложнения основная группа, п=34 контрольная группа, п=28

Число Леталь- Число Леталь-

случаев (%) ность (%) случаев (%) ность (%)

Несостоятельность билиодигестивного анастомоза 1 (2,9) - 2(7,1) 1 (3,6)

Несостоятельность панкреатодиге-стивного анастомоза 3 (8,8) 1 (2,9) 2(7,1) 1 (3,6)

Разлитой перитонит 1 (2,9) 1 (2,9) 2(7,1) 2(7,1)

Абсцесс брюшной полости поддиафрагмальный подпеченочный 1 (2,9) - 1 (3,6) 1 (3,6) 1 (3,6)

межпетельныи — — — —

Желчный свищ — — 1 (3,6) —

Холангит — — 2(7,1) —

Абсцессы печени — — 1 (3,6) —

Острый послеоперационный панкреатит 5 (14,7) 1 (2,9) 6(21,4) 2 (7,4)

Панкреонекроз 1 (2,9) 1 (2,9) 1 (3,6) 1 (3,6)

Панкреатический свищ 2(5,9) — 1 (3,6) —

ДВС-синдром — — 1 (3,6) 1 (3,6)

Нагноение послеоперационной раны 4(11,8) - 6(21,4) -

Эвентерация 1 (2,9) — 1 (3,6) 1 (3,6)

Острое желудочное кровотечение 3 (8,8) 1 (2,9) — —

Хирургический сепсис - — 1 (3,6) 1 (3,6)

В контрольной группе больных несостоятельность билиодигестивного

анастомоза была диагностирована у 2 пациентов (7,1%) у одного пациента по дренажному каналу сформировался желчный свищ (3,6%), у другого несостоятельность холедохоэнтероанастомоза на 5-е сутки после операции привела к развитию разлитого перитонита, что потребовало срочной рела-паротомии, санации и дренирования брюшной полости, однако пациент умер на 11-е сутки послеоперационного периода при прогрессировании явлений полиорганной недостаточности

Ни у одного из пациентов основной группы не было разлитого перитонита, обусловленного несостоятельностью билиодигестивного соустья В одном случае микронесостоятельность холедохоэнтероанастомоза явилась причиной формирования подпеченочного абсцесса брюшной полости (2,9%)

В основной группе пациентов послеоперационный холангит в структуре осложнений отсутствовал

Статистически значимое снижение (в 6 раз) удельного веса ранних послеоперационных осложнений, связанных с формированием билиодигестивного анастомоза - с 17,8% в контроле до 2,9% в основной группе (р<0,05) произошло за счет повышения надежности билиодигестивного анастомоза и, как следствие, уменьшения частоты типичных «билиарных» осложнений Среди пациентов основной группы в раннем послеоперационном периоде отсутствовали такие осложнения, как послеоперационный холангит, наружные желчные свищи, в то время как в группе контроля они отмечены в 7,1% и 3,6% соответственно Несостоятельность холедохоэнтероанастомоза диагностирована в 2,9% в основной группе против 7,1% в контроле

Таким образом, применение антирефлюксных механизмов в основной группе пациентов позволило достоверно сократить число гнойно-септических осложнений, избежать развития рефлюкс-холангита

Больные исследуемых групп были обследованы при контрольном осмотре через 3 месяца после панкреатодуоденальной резекции

В контрольной группе осложненное течение в эти сроки после операции встречалось в большем проценте случаев по сравнению с основной группой пациентов - 60,9% в контроле против 36,3% в основной группе Структура и частота патологических состояний среди пациентов исследуемых групп через 3 месяца после панкреатодуоденальной резекции представлены в таблице 9

Таблица 9

Характер и частота осложнений через 3 мес после панкреатодуоде-

нальной резекции у пациентов исследуемых групп

Осложнения Основная группа, п=32 абс число, процент Контрольная группа, п=23 абс число, процент

Рефлюкс-холангит 2 (6,3%)* 5(21,7%)*

Хронический панкреатит 8 (24%) 6 (26%)

Сахарный диабет 6(18%) 5 (21,7%)

Демпинг-синдром 3 (9%) 2 (8,7%)

Всего случаев 12(36,3%)* 14 (60,87%)*

*- достоверность различий между сравниваемыми группами, р<0,05

Примечание у 7 пациентов основной группы и у 4 пациентов контрольной группы имело место сочетание осложнений

Хотя не было различий в частоте панкреатита культи поджелудочной железы, нарушения инкреторной функции и демпинг-синдрома, отмечено статистически значимое снижение частоты послеоперационных осложнений среди больных основной группы вследствие выполненной интраопе-рационно профилактики рефлюкс-холангита

В основной группе пациентов достоверно реже (р<0,05) наблюдалось развитие рефлюкс-холангита - лишь у 2 больных, что составило 6,3% В контроле холангит был диагностирован в 5 случаях (21,7%)

Итак, внедрение в клиническую практику описанных способов профилактики кишечно-билиарного рефлюкса, сопровождающего операции внутреннего желчеотведения, предупреждает развитие рефлюкс-холангита, снижает частоту гнойно-септических осложнений в хирургическом лечении больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны

24

ВЫВОДЫ

1 Использование разработанных способов формирования антиреф-люксных механизмов в зоне холедохоеюноанастомоза (резервуара пониженного давления и погружного холедохоэнтероанастомоза) на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции позволило достоверно снизить общий уровень ранних послеоперационных осложнений в основной группе пациентов по сравнению с контролем - с 60,7% до 35,3% (р<0,05), и частоту хирургических осложнений - с 46,2% до 23,5% соответственно (р<0,05)

2 При формировании резервуара пониженного давления отмечено стойкое угнетение перистальтики кишечной стенки, клапанный эффект погружного холедохоэнтероанастомоза дополнял антирефлюксные свойства анастомоза

3 Непосредственные результаты в основной группе больных характеризовались отсутствием рефлюкс-холангита (в контроле - 7,1%), формирования наружных желчных свищей (в контроле - 3,6%), и снижением частоты развития несостоятельности холедохоэнтероанастомоза - 2,9% (в контроле - 7,1%)

4 Применение разработанной техники антирефлюксного холедохоэнтероанастомоза позволило в 3,5 раза снизить число холангитов в ближайшие сроки наблюдения - 6,3% в основной группе против 21,7% в группе контроля (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В ходе реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции рекомендуется формировать антирефлюксный билиодигестивный анастомоз с резервуаром пониженного давления по разработанным методикам

2 При достаточной длине общего желчного протока следует формировать погружной холедохоэнтероанастомоз, обладающий клапанным эффектом, используя при этом прецизионную технику наложения соустья

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Предупреждение рефлюкс-холангита в онкохирургии билиопанкреа-тодуоденальной зоны // В сб матер IV съезда онкологов и радиологов СНГ Баку, 2006 с 158(соавт Касаткин В Ф )

2 Способ наложения антирефлюксного холедохоэнтероанастомоза // Патент РФ № 2290101 от 20 декабря 2006 г, бюл № 36 (соавт Касаткин В Ф , Максимов А Ю , Маслов А А)

3 Профилактика рефлюкс-холангита в онкохирургии билиопанкреато-дуоденальной зоны // В сб матер V Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» Ростов-на-Дону, 2005 с 98-99 (соавт Данильчук О Я )

4 К вопросу о технике радикальных операций при раке билиопанкреа-тодуоденальной зоны // Известия ВУЗов Сев -Кавк регион 2007 №3 с 110-111 (соавт Касаткин В Ф , Максимов А Ю , Кация Б Р ) Подана в печать 11 декабря 2006 г

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ N8 125 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы. Рак поджелудочной железы и органов пери-ампулярной зоны в настоящее время остается одним из фатальных опухолевых процессов. Согласно статистическим данным последних лет, заболеваемость раком поджелудочной железы и органов периампулярной зоны не имеет тенденции к снижению (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). Среди органов билиопанкреатодуоденальной зоны относительная частота поражения раком головки поджелудочной железы составляет 54-77,3%. В России среди злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта на рак поджелудочной железы приходится 10,4%, что соответствует 4 ранговому месту после опухолей желудка, ободочной и прямой кишки (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2004; Ибрагимов Т.Ф. и соавт., 2006).

Радикальное хирургическое вмешательство - панкреатодуоденальная резекция - единственный метод в лечении пациентов с данной патологией, позволяющий увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество, а в ряде случаев - добиться полного излечения (Lygidakis N.J., 1996; Шалимов A.A. и соавт., 1997; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Тарасен-ко C.B. и соавт., 2005; Ибрагимов Т.Ф. и соавт., 2006).

Непосредственные результаты оперативного лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны находятся в прямой зависимости от уровня ранних послеоперационных осложнений и определяют возможность использования дополнительных методов лечения, таких как химиотерапия и лучевая терапия (Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Farnell В.М. et al., 2005; Ибрагимов Т.Ф. и соавт., 2006). Проблема радикального хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и органов периампулярной зоны, несмотря на успехи и достижения, все еще далека от окончательного разрешения. Среди типичных осложнений панкреатодуоденалыюй резекции выделяют несостоятельность анастомозов (прежде всего панкреатодигестивного, реже - билиодигестивного), острый послеоперационный панкреатит, кровотечение, острый послеоперационный хо-лангит, формирование абсцессов брюшной полости, наружные желчные и панкреатические свищи (Демин Д.И., Кралиш В.В., Мипаев И.И., Пропп А.Р., Карпенко А.Д. 1997; Кубышкин В.А., Ахмад Р., Шевченко Т.В. 1998; Henne-Bruns D. et al., 2000; Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003; Па-тютко Ю.И., Котельников А.Г., Абгарян М.Г. 2004; Farneil В.М. et al., 2005)

Профилактика осложнений после панкреатодуоденалыюй резекции, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, не теряет своей актуальности в онкохирургин. Улучшение непосредственных результатов лечения видится в усовершенствовании хирургической техники за счет индивидуального решения реконструктивного этапа операции, в частности, при формировании билиодигестивного анастомоза, с учетом анатомо-функциональных особенностей пациента.

В период 2000-2002 г. академиком РАН и РАМН проф. Ю.С. Сидоренко обоснована концепция антирефлюксных анастомозов, как оптимальный путь улучшения функциональных результатов хирургических вмешательств.

Под руководством член-корр. РАМН проф. В.Ф. Касаткина в торако-абдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского института разработана модификация холедохоэнтероанастомоза, предложен атоничный кишечный резервуар и особая техника формирования погружного холедохоеюноанастомоза. Функциональные особенности этих методик не изучены, и полученные благоприятные результаты нуждаются в научном обосновании.

Цель исследования. Обосновать функциональные преимущества восстановительного этапа панкреатодуоденальной резекции с формированием антирефлюксных механизмов в зоне холедохоеюноанастомоза (резервуара пониженного давления и погружного холедохоэнтероанастомоза).

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить результаты оперативного лечения больных раком билио-панкреатодуоденальной зоны после панкреатодуоденальной резекции, которым в ходе билиарной реконструкции был выбран холедохоеюноанасто-моз, по материалам торако-абдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1995 по 2001 год включительно.

2. Изучить особенности формирования резервуара пониженного давления с антирефлюксными свойствами и антирефлюксного холедохоеюноа-настомоза на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции.

3. Обосновать эффективность разработанного способа выключения ана-стомозируемого сегмента тощей кишки из перистальтики.

4. Изучить частоту ранних послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции, применив разработанные способы формирования антирефлюксных холедохоеюноанастомозов с использованием резервуара пониженного давления, и степень функциональных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования. Впервые в практике оперативного лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны создан и в ходе реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции применен «Способ наложения антирефлюксного холедохоэнтероанастомоза», получен патент РФ №2290101 от 27 декабря 2006 г., бюл. № 36, позволяющий предупредить развитие ранних хирургических осложнений, связанных с билиарной реконструкцией - холангита, несостоятельности билиодиге-стивного анастомоза, снижая частоту гнойно-септических осложнений в хирургическом лечении больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны.

Практическая значимость работы. Предложенный способ формирования холедохоэнтероанастомоза с резервуаром пониженного давления предупреждает развитие послеоперационного холангита и несостоятельности желчеотводящего соустья в послеоперационном периоде, улучшая непосредственные и ближайшие результаты радикального хирургического лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны.

Внедрение результатов исследования. Разработанный способ профилактики рефлюкса кишечного содержимого в желчные протоки применяется при операциях по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте, в городском онкологическом диспансере г. Ростова-на-Допу, и может быть рекомендован для применения в хирургических отделениях общей лечебной сети как вариант билиарной реконструкции. Обучено 9 специалистов на рабочем месте.

Основное положение выносимое на защиту. Предлагаемый способ формирования холедохоэнтероанастомоза с резервуаром пониженного давления позволяет исключить заброс кишечного содержимого и панкреатического сока в желчные протоки, предупредить развитие рефлюкс-холангита в раннем послеоперационном периоде, снизить частоту холангита в ближайшие сроки после панкреатодуоденальной резекции.

Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 1 марта 2007 года.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 187 отечественных и 95 зарубежных источников. Работа содержит 29 таблиц и 32 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Использование разработанных способов формирования антиреф-люксных механизмов в зоне холедохоеюноанастомоза (резервуара пониженного давления и погружного холедохоэнтероанастомоза) на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции позволило достоверно снизить общий уровень ранних послеоперационных осложнений в основной группе пациентов по сравнению с контролем - с 60,7% до 35,3% (р<0,05), и частоту хирургических осложнений - с 46,2% до 23,5% соответственно (р<0,05).

2. При формировании резервуара пониженного давления отмечено стойкое угнетение перистальтики кишечной стенки, клапанный эффект погружного холедохоэнтероанастомоза дополнял антирефлюксные свойства анастомоза.

3. Непосредственные результаты в основной группе больных характеризовались отсутствием рефлюкс-холангита (в контроле - 7,1%), формирования наружных желчных свищей (в контроле — 3,6%), и снижением частоты развития несостоятельности холедохоэнтероанастомоза - 2,9% (в контроле - 7,1%).

4. Применение разработанной техники антирефлюксного холедохоэнтероанастомоза позволило в 3,5 раза снизить число холангитов в ближайшем сроке наблюдения (21,7% в группе контроля и 6,3% в основной группе, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции рекомендуется формировать антирефлюксный билиодигестивный анастомоз с резервуаром пониженного давления по разработанным методикам.

2. При достаточной длине общего желчного протока следует формировать погружной холедохоэнтероанастомоз, обладающий клапанным эффектом, используя при этом прецизионную технику наложения соустья.