Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика развития постгистерэктомического синдрома с помощью преформированных факторов

ВЕРЕВКИНА ОКСАНА МИХАЙЛОВНА

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА С ПОМОЩЬЮ ПРЕФОРМИРОВАННЫХ ФАКТОРОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология 14.03.11 -Восстановительнаямедицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

-Зноя 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА - 2011

4858664

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители-. доктор медицинских наук, профессор

Линева Ольга Игоревна

доктор медицинских наук, профессор Яшков Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кан Нина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Ярустовская Ольга Ви«сгоровна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/¿А> </2011 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.04 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по (443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г.Самара, ул. Арцыбу-шевская, д. 171).

Автореферат разослан « ^^2011 года

доктор медицинских наук, профессор Е.С.Гасилина

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы по данным мировой статистики отмечается значительное увеличение частоты гинекологических заболеваний, которые требуют оперативного лечения. К данным заболеваниям относятся миома матки и эндомет-риоз. Также отмечается омоложение контингента оперируемых женщин.

Несмотря на значительный прогресс в исследовании миомы матки и эндо-метриоза современные достижения лекарственной терапии, хирургический метод лечения данных заболеваний матки остается ведущим. Миома матки является наиболее частой причиной операции в гинекологии, составляя до 80% плановых хирургических вмешательств (Доброхотова Ю.Э.,2000; Вихляева Е.М.,2004; Тихомиров А.Л.,2006; Альмяшева Г.А.,2007; Серов В.Н., Кира Е.В., 2008).

Хирургическое лечение включает в себя различные варианты вмешательств: консервативную миомэктомию, артериальную эмболизацию, миолизис. Однако традиционным и самым распространенным методом лечения является гистерэктомия с сохранением или удалением придатков матки (Демина Л.М.,2000; Доброхотова Ю.Э.,2000; Анисимова С.А.,2001; Айламазян Э.К., Васильева И.Ю.,2003; Адамян Л.В.,2006; Тихомиров А.Л.,2006; Аракелян А.С.,2007;).

Средний возраст женщин, которым производят гистерэктомию составляет 40,5 лет, частота проведения гистерэктомий достигает 40%. Гистерэктомию с одновременной овариэктомией в 80% случаев выполняют пациенткам в возрасте 45-54 лет. Широкое внедрение эндоскопической хирургии позволило значительно снизить количество осложнений, возникающих как в ходе самой операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Это привело к тому, что гистерэктомия стала рассматриваться как безопасная процедура, гарантирующая выздоровление (Дурасов В.В.,2006; Захарова 0.в.,2006; Ящук А.Г. и соавт., 2007).

При этом у 50% пациенток в ближайшие и отдаленные сроки после выполнения оперативного вмешательства существенно ухудшается качество жизни, появляются психоэмоциональные, нейроэндокринные, и соматические нарушения (Алексеева Е.П., 2001; Акунц К.Б.,2004; Аккер Л.В. и соавт, 2007; Андреев А.Н. и соавт.,2007).

Вопросы профилактики развития постгистерэктомического синдрома с использованием преформированных физиотерапевтических факторов разработаны недостаточно. В специальной литературе имеются данные о патогенетических механизмах воздействия магнито - лазерной терапии (Давыдкин Н.Ф,2004; Яру-стовская 0.в,2005; Буханова 0.в.,2006) и гипергравитационной терапии (Яшков А.В,1998; Котельников ГЛ. с соавт.,2001; Макарова Н.В,2008), позволяющие использовать эти методы для профилактики данного синдрома. Таким образом, проблема реабилитации пациенток, перенесших гистерэктомию, является актуальной. Совершенствование системы лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента женщин должно быть направлено на предупре-

ждение развития вышеперечисленных нарушений, возникающих после операции, улучшения результатов хирургического лечения и повышение качества их жизни.

Цель исследования

Повысить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий у больных с наличием факторов риска постгистерэктомического синдрома (ПГС) путем включения в него современных и патогенетически обоснованных преформированных физиотерапевтических факторов.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития постгистерэктомического синдрома (ПГС) при ретроспективном исследовании.

2. Изучить особенности клинического течения постгистерэктомического синдрома у обследованных женщин.

3. Оценить функциональную активность яичников в динамике в течение года после гистерэктомии.

4. Разработать новые способы профилактики и лечения ПГС, предусматривающие применение гравитационной (ГТ) и магнито-инфракрасно-лазерной терапии (МИЛ-терапии).

5. Провести оценку эффективности МИЛ-терапии и ГТ в профилактике ПГС в отдаленные сроки.

6. Научно обосновать и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий ПГС с применением преформированных факторов.

Научная новизна работы

Установлены основные факторы риска развития ПГС и особенности его клинического течения (оформлено рационализаторское предложение №25 от 14.05.09г.). Впервые на основании данных клинического обследования, современных лабораторных и инструментальных методов исследования научно обоснована эффективность применения гравитационной терапии в профилактике развития у оперированных больных постгистерэктомического синдрома (получен патент №2373874 «Способ профилактики развития постгистерэктомического синдрома»).

На основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования обосновано и внедрено применение МИЛ - терапии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий постгистерэктомического синдрома (оформлено рационализаторское предложение от 14.05.09г. №26).

Доказана эффективность предложенного лечебно-профилактического комплекса в предупреждении развития постгистерэктомического синдрома.

Практическая значимость работы

Доказана практическая целесообразность оценки факторов риска для прогнозирования развития ПГС.

Выявленные факторы риска развития ПГС позволили целенаправленно и адекватно применять комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Для клинической практики предложен новый способ профилактики ПГС на основе ГТ, отличающийся высокой эффективностью и патогенетическиой направленностью. Обоснованы показания и противопоказания.

Инновационная методика МИЛ-терапии повышает результативность профилактических мероприятий при угрозе развития ПГС и нивелирует развитие ближайших послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гистерэктомия без придатков способствует развитию ПГС, степень выраженности которого зависит от выявленных нами факторов риска.

2. Применение МИЛ-терапии в раннем послеоперационном периоде после гистерэктомии значительно улучшает кровоток в сохраненных придатках матки, с одновременным обезболивающим и противовоспалительным эффектом.

3. Использование гравитационной терапии в комплексной программе профилактики развития постгистерэктомического синдрома нормализует функцию яичников с воздействием на центральные и локальные механизмы регуляции.

4. Эффективность предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий способствует улучшению качества жизни и предупреждает развитие клинически выраженного постгистерэктомического синдрома.

Личный вклад автора

Автор лично проводил клинический осмотр 163 пациенток для научного исследования, выполнял, оперативные вмешательства у большинства пациентов, вел их в послеоперационном периоде, активно участвовал в их лаборатор-но-инструментальном обследовании, определял тактику ведения, осуществлял динамическое наблюдение в течение года за больными на фоне терапии.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Материалы диссертации обсуждены на 4-чш региональном научном форуме-выставке «Дитя и мама» (Самара,2009), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского

здоровья» (Москва, 2009), 3-м региональном научном форуме «Мать и дитя», (Саратов, 2009), научно-практической конференции «Гормональная реабилитация после гинекологических операций», (Самара, 2009), на межрегиональной научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения-2009» (г. Самара,2009).

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Оптимизированная тактика ведения больных после гистерэктомии без придатков внедрена в лечебный процесс гинекологического отделения ММУ МСЧ №1 городского округа Самара. Материалы диссертации и вытекающие из них рекомендации применяются также в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №2 и ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них три статьи, в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ; оформлено два рационализаторских предложения и один патент.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и четырех приложений к главам. Библиографический указатель включает 265 источников (в т.ч. 193 отечественных и 72 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы и объем исследования

В соответствии с целью и задачами исследования в работу было включено 163 женщины, которым была выполнена гистерэктомия без придатков по поводу патологии матки. Были сформированы две клинические группы.

В первую группу вошли 113 пациенток без проведения какой-либо профилактики развития постгистерэктомического синдрома.

Возраст всех обследованных женщин колебался от 31 до 45 лет. Средний возраст женщин основной группы на момент операции составил 40,7 лет, на момент обследования - 41,7 лет. Средний возраст пациенток группы сравнения не отличался и был 41,8 лет.

Вторую группу составили 50 женщин, подобранных по методу «копи-пара» идентичных с первой подгруппой но возрасту, семейному положению,

региону -проживания, профессии, по показаниям к хирургическому лечению и объему операции. Им был проведен разработанный нами комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на предупреждение развития постгистерэктомического синдрома.

Из них 30 пациенток (подгруппа НА) в раннем послеоперационном периоде получали МИЛ-терапию по специально разработанной нами методике с учетом общеизвестных противопоказаний; Особенность данной методики состоит в том, что воздействие на выбранные точки ведется в импульсном режиме сначала с частотой 1000 Гц, а затем 150Гц, по две минуты. Основным лечебным фактором МИЛ-терапии является импульсное инфракрасное лазерное излучение полупроводникового арсенид-гелиевого лазерного диода. МИЛ-терапия проводилась от аппарата «МИЛТ - 08». Излучатель устанавливали контактно, но без давления, в исходном положении лежа, последовательно перемещая его на проекции сосудистых пучков в паховой области, придатков, пояснично-крестцовую область, вилочковую железу. Магнито-лазерное воздействие проводили ежедневно, курс 10-12 процедур, повторно назначали курс лечения через 1,5 -2 месяца (рис. 1). Всего было проведено два курса данной терапии.

Оставшиеся 20 женщин (подгруппа ЦБ) с третьей недели, после перенесенной гистерэктомии без придатков, получали курс гравитационной терапии на специальном стенде искусственной силы тяжести «Сист-01-Салют», впервые предложенный для лечения ишемических состояний нижних конечностей и представляющий собой центрифугу короткого радиуса действия (Котельников Г.П., Яшков A.B.,2000; Галкин P.A., Макаров И.В.,2006) (рис.2).

Рис.1. Аппарат «Милт-08».

Рис.2. Центрифуга короткого радиуса действия (новая конструкция)

Для получения лечебного эффекта применялись гравитационные перегрузки небольших величин направления голова - таз (направление +Сг) от 1,5 до 1,70 на уровне органов малого таза. Пациентка при этом располагалась на ложементе центрифуги в горизонтальном направлении, голова находилась на оси вращения, ноги - на периферии. За счет расположения головы на оси вращения и полного ограничения ее движения обеспечивалась минимальность вестибулярных реакций и отрицательных воздействий на кровообращение головного мозга при наибольшей величине гравитационных перегрузок на уровне органов малого таза и нижних конечностей (Макаров И.В.,2004; Макарова Н.В.,2008). Выполнение работы нижними конечностями обеспечивало адекватный отток венозной крови из мышц голени и сосудов малого таза, что предупреждало развитие венозного полнокровия и венозной гипертензии в нижней половине тела человека и решало проблему венозного возврата к сердцу. Интенсивность мышечной нагрузки подбиралась индивидуально и составляла от 10 до 50 Вт.

Пациентки данной группы проходили курс гравитационной терапии в центре гравитационной терапии клиник СамГМУ, а также в ММУ МСЧ №4.

Данную терапию назначали с третьей недели послеоперационного периода. Процедуру проводили один раз в день, ежедневно № 10-12. Длительность сеанса постепенно увеличивали с трех минут на первом сеансе, до десяти минут. Число оборотов составляло тридцать шесть оборотов в минуту, мощность выполняемой работы нижних конечностей на установленном стенде центрифуги короткого радиуса достигала от 50 до 10,0 Вт. В исследование не были включены пациентки, имеющие противопоказания к проведению гравитационной терапии.

До плановой операции все пациентки прошли полное обследование в соответствии с отраслевыми стандартами. Через год после перенесенной операции они были приглашены на контрольный осмотр. С пациентками велась

беседа с- заполнением шкалы оценки ММИ и ВАШ качества жизни (Кулаков В.И.,1999). После этого женщинам проводился гинекологический осмотр, осмотр молочных желез, выполнялось исследование гормонального профиля, ЭКГ, УЗИ органов малого таза и молочных желез, УЗДГ яичников. Для выявления факторов риска развития постгистерэктомического синдрома была разработана специальная анкета, включающая 40 вопросов.

Перед проведением лечения, всем пациенткам было выполнено исследование гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, Е2), УЗИ органов малого таза (для исключения патологии яичников), ЭКГ.

Для оценки состояния гормонального фона у женщин в ранние сроки после гистерэктомии нами были изучены уровни эстрадиола (Е2), ФСГ, ЛГ.

Для количественного определения концентрации фолликулостимулирую-шего гормона (ФСГ), лютеинезирующего гормона ( ЛГ) и эстрадиола (Е2) в сыворотке крови использовались микропланшетные иммуноферментные диагностические наборы производства фирмы «Diagnostic Automation 1пс». Для исследования функциональной активности яичников применяли ультразвуковое исследование, включающее определение объема яичников, числа антральных фолликулов и допплерометрию.

Для ультразвукового исследования органов малого таза использовался аппарат фирмы SIMENS SONOLINEG-40. Применялись трансвагинальные и транс абдоминальные методы исследования с использованием ультразвуковых датчиков с частотой 5 и 3,5 МГц.

С помощью вопросника «Качество жизни женщин» (модифицированная методика NHP) оценивали как медицинскую эффективность лечения, а также изменения качества жизни (физическую активность, психическое состояние, социальное, ролевое, сексуальное функционирование, самооценка здоровья и качества жизни) женщин до и после операции. Оценка состояния здоровья проводилась по наличию у пациенток положительных ответов на вопросы, по баллам от 1 - (незначительное, иногда) до 5 - (сильное).

Результаты исследования анализировались с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики. Перед применением всех методов статистического исследования проверялось, подчиняется ли выборка гауссовскому (нормальному) закону распределения.

Переменные, подчиняющиеся нормальному закону распределения, подвергались анализу с использованием дескриптивного, корреляционного (Спирме-на), дисперсионного, факторного и дискриминантного анализов (Айвазян С.А., Мхитарян B.C.,1998; Afifi А.А., Asen S.P., 1984; КозупицаГ.С., 2002).

Осуществлялся также расчёт таблиц частот, таблиц сопряжённости.

Для этих целей применялся пакет статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» (США) (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997).

Для анализа изменений качественных переменных, а также взаимодействия качественных и количественных переменных, применялся детерминаци-онный анализ (специализированный пакет статистических программ «Да-система» фирмы «Контекст», Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поиск значимых факторов риска развития ПГС у 113 больных проводили с учетом анализа гинекологической и экстрагенитальной патологии, социально-бытовых, профессиональных данных.

Анализ соматической патологии обследованных женщин свидетельствует о высокой частоте встречаемости анемии - 25,1%, сердечно-сосудистой патологии - 11,02%, дисгормональных заболеваний - 1,6% и ожирения - 1,6% у пациенток основной группы.

Нами было выявлено, что все женщины имели в анамнезе различные гинекологические заболевания. У пациенток основной группы достоверно чаще встречались хронические воспалительные заболевания - 12,3%, гиперпластические процессы эндометрия - 61,7% а также, различные нарушения менструальной функции - 26%.

Основными жалобами пациенток до хирургического вмешательства были нарушение менструальной функции в виде мено- и метроррагии - 61,95%, быстрый рост миоматозного узла - 86,73%, болевой синдром - 44,2 % пациенток. Все женщины оперированы в плановом порядке.

Показаниями для операции в 68,9% случаев явилось наличие симптомной миомы матки, в 14,2% - эндометриоза тела матки, 14,2% - это сочетание обеих названных патологий, а также 2,7% - это наличие доброкачественных опухолей яичников и матки.

Всем пациенткам была выполнена субтотальная гистерэктомия, - в 4,5% случаев с обеими маточными трубами, у 1,8% - с одной маточной трубой, 15,6% - с удалением одних придатков.

Проведенные нами методы математической обработки выделили шесть значимых факторов риска развития ПГС после гистерэктомии, которые позволили выработать эффективные методы прогнозирования и профилактики (табл. 1).

Таблица 1

Значимые факторы риска развития ПГС

Факторы риска ПЗ вд

1. Возраст 43-45 лет 0,95 0,57

2. ЭГ патология 0,94 1,0

3. Нарушение функции яичников до операции 0,75 1,0

4. Субтотальная гистерэктомия с трубами 0,96 1,0

5. Травматичность операции 0,67 1,0

6. Снижение кровотока в яичниковых артериях 0,59 1,0

ю

В качестве примера приводим логид - модель корреляционной зависимости развития ПГС от возраста женщины (рис.3).

Рис. 3. Параметры оптимизации прогноза формирования ПГС у женщин различного возраста (рис. слева — ПЗ) и валидности (рис. справа — ВД)

Из 113 женщин перенесших оперативное лечение лишь у пятерых (4,43%), возраст которых относился к категории до 35 лет, практически не было жалоб связанных с наступлением менопаузальных изменений. Тогда как, у всех остальных такие жалобы присутствовали в той или иной степени.

При оценке ММИ через год, у большинства 92(81,42%) отмечалось его достоверное повышение от 35 до 58 баллов, что свидетельствует о развитии постгистерэктомического синдрома средней степени тяжести. У них констатировано ухудшение общего состояния, наличие жалоб на неустойчивость психоэмоционального фона - 16 (14,16%), рецидивирующие вагинальные выделения - у 41 (36,29%), недержание мочи - 9 (7,97%). Так же отмечались жалобы на увеличение массы тела - у 51 (45,14%), повышение артериального давления - 40 (35,40%), боли в позвоночнике и в суставах - у 31 (27,44%).

Период времени 12 месяцев после перенесенной операции, характеризовался ярким проявлением вегетососудистых нарушений и присоединением симптомов урогенитальной атрофии. Снижение или отсутствие либидо отметили 17 (15,05%) пациенток, болевые ощущения при половом акте - 10 (8,85%) пациенток. Тяжелое течение постгистерэктомического синдрома отмечалось у 16 (14,16%) женщин. У них были наиболее выражены как психоэмоциональные, так и обменные нарушения (симптомы урогенитальной атрофии, выраженная прибавка массы тела, болевые ощущения в костно-мышечной системе и др.).

Вегетососудистые проявления в этот временной период отодвинулись на второй план.

Анализ полученных данных допплерометрических исследований показывает, что с увеличением срока, прошедшего после хирургического лечения миомы матки, происходит постепенное уменьшение объема яичников и истощение фолликулярного аппарата.

Через год после операции, в большинстве случаев, наблюдалось возрастание ИР яичниковой артерии, в среднем 0,92±0,11, что характеризует ухудшение кровоснабжения яичников.

Основными маркерами гормональной менопаузы являются повышение уровня ФСГ >30 МЕ/л, низкий уровень Е2<30 пмоль/мл. Через месяц после операции у обследуемых пациенток наблюдалось достоверное повышение уровня ФСГ, и ЛГ, которое через год после оперативного вмешательства снижалось. Уровень эстрадиола Е2 спустя год после операции также снижался.

Таким образом, при изучении морфофункциональных характеристик яичников в различные сроки после операции выявлено, что уже спустя год после удаления матки более чем у 1/3 женщин определяется минимальная активность яичников и имеются признаки, характерные для статуса постменопаузального периода у 70% больных.

У пациенток второй группы проводилось применение комплекса профилактики развития ПГС. Данный комплекс предусматривает углубленное обследование женщин после удаления матки без придатков, проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде и направлен, главным образом, на предупреждение и лечение осложнений после гистерэктомии, а также повышение эффективности хирургического лечения миомы матки и качества жизни пациенток в целом.

Основу рекомендаций составляют доверительные отношения врача и пациентки, а также предоставление ей необходимой информации.

С учетом данных литературы и на основании проведенных нами исследований мы разработали комплекс медицинских мероприятий для проведения профилактики развития постгистерэктомического синдрома, включающий применение различных физиотерапевтических методов и гравитационной терапии.

Для профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении и с целью медицинской реабилитации применяли физические факторы. Для этого у 30 женщин со вторых суток послеоперационного периода мы применяли МИЛ-терапию.

Данная группа пациенток также наблюдалась нами в течение года, с оценкой их общего состояния и др. Исследование проводилось после предварительного подписания женщинами добровольного согласия на участие в исследовании. На данный способ лечения оформлено рационализаторское предложение.

Женщины П-Б подгруппы, число которых составило 20 человек, получали с третьей недели послеоперационного периода курс гравитационной терапии.

ПосЛе проведенного лечения пациентки наблюдались нами в течение года. При оценке гормонального статуса выявлено, что проводимое лечение способствовало достоверному снижению уровней ФСГ и ЛГ. До начала лечения уровни ФСГ и ЛГ составляли 27,9±2,8 и 15Д±2,1 МЕ/л, на фоне терапии через 12 месяцев отмечалось снижение ФСГ и ЛГ на 30% по сравнению с исходным уровнем. Концентрация эстрадиола на фоне проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий выросла в 1,2 раза через 6 месяцев от начала лечения (табл.2).

Таблица 2

Гормональный статус пациенток через 12 месяцев после операции

Показатель Группа I (п=113) Группа IIА (п=30) Группа II Б (п=20)

ФСГ, МЕ/л 34,1 ±1,1 20,3 ±3,5*** 18,9± 2,6***

ЛГ, МЕ/л 14,8 ± 3,2 11,1 ±3,2 12,1 ±2,1

Е2,пмоль/л 36,4 ±1,81 68,7± 2,4*** 63,1±2,1***

***р<0,001

Уровень Е2 повысился в группе IIA и ПБ, а уровень ФСГ значительно снизился (разница статистически высоко достоверна).

Оценив клинический эффект применяемой схемы на нейровегетативные проявления, мы отметили у всех пациенток II группы достаточно низкий балл при оценке ММИ, который составляет 23,7±2,02 и 19,8±2,3 (соответственно в А и Б подгруппах). При этом ВАШ качества жизни повысился в 2,5-3 раза (табл.3).

Таблица 3

Показатели ММИ и ВАШ общей самооценки качества жизни пациенток на фоне лечения

Показатель через год I группа IIA группа ПБ группа

ММИ 46,5±1,4 23,7±2,0*** 19,8±2,3***

ВАШ 6,б±1,8 18,1±2,1*** 23,6±2,1***

Где ***р<0,001

При ультразвуковом исследовании органов малого таза было отмечено выраженное улучшение ультразвуковых структурных характеристик яичников и показателей кровотока (табл.4).

Таблица 4

Показатели УЗИ яичников в исследуемых группах

Показатель через год I группа НА группа 11Б группа

Средний объем яичника (смЗ) 3,1±1,6 10,3±2,6* 12,7±2,8***

Количество антральных фолликулов среднее (ед) ГГГР ** г.<- Г> П1 • 2,4±0,4 1П1 5,7±1,1** 6,7±1,1***

При оценке структурной характеристики степени тяжести климактерических расстройств отмечено, что через 12 месяцев после проведенной программы профилактики во ПА группе тяжелые формы климактерического синдрома не встречались, легкие составили лишь 16% (в пяти случаях), и в одном случае развился ПГС средней степени тяжести-3%.

У женщин на фоне лечения отмечено значительное уменьшение числа жалоб: на выделения из половых путей - на 56,2% , сухость и зуд во влагалище -на 62,5%, диспареунию - на 44,5%, недержание мочи - на 71,1 %.

У пациенток ПБ группы при использовании ГТ ПГС не развился ни в одном наблюдении.

Среди побочных эффектов в одном наблюдении была отмечена фолликулярная киста, которая исчезла через 2 месяца, без какого-либо лечения. ВАШ составил 23,6±2,06 балла.

Результаты тестирования пациенток на фоне лечебно-реабилитационных мероприятий показали, что через год ни у одной пациентки после проведенного лечения не были выявлены тяжелые психические нарушения.

Таблица 5

Оценка качества жизни пациенток по шкале №1Р через год после операции

Показатель М±т в баллах

1. Физическая активность 9,3±1,8

2. Психическое здоровье 18,6±2,1

3. Социальное функционирование 6,4±1,8

4. Ролевое функционирование 9,3±2,3

5. Сексуальное функционирование 6,4±2,6

6. Общая самооценка состояния здоровья 8,1±1,2

7. Общая самооценка качества жизни(%) хорошее-90%, удовлетворительное - 10%, плохое - 0%

При 'обследовании психического статуса на фоне проведенного лечения обращало внимание снижение нервозности среди пациенток, раздражительности и нетерпимости. Сами женщины отмечали улучшение настроения, повышение интереса к предстоящим событиям, повышение либидо, чувство удовлетворения (табл.5).

Нами также констатировано уменьшение астенических расстройств. У пациенток отмечалось повышение физической активности, мотивации снижение общеастенических проявлений. Пациентки замечали уменьшение чувства усталости, сонливости, повышение работоспособности.

Результаты опроса пациенток с использованием визуально-аналоговой шкалы, которую пациентки заполняли самостоятельно, показали значительно лучшие показатели у женщин, которым была проведена программа профилактики ПГС. Средний балл оценки состояния своего здоровья составил во НА группе - 18,1±2,14 , во ПБ группе - 23,6±2,06 балла через год от начала лечения, что в 2,5 - 3 раза превышает аналогичный показатель в 1 группе.

Эффективность ГТ в профилактике ПГС в сравнении с МИЛ - терапией с позиций доказательной медицины:

ПОП - 25%, ПАП - 20%, СОР -100%, САР - 20%.

Применение МИЛ-терапии оказывает мощное стимулирующее воздействие на кровообращение яичников, мембранный клеточный обмен, активизирует нейрогуморальные факторы, иммунокомпетентные системы, обезболивающий эффект.

Таблица 6

Лечебные эффекты преформированных факторов, полученные в исследуемых группах на разных этапах послеоперационного периода

Эффект МИЛ-терапия Гравитационная терапия

1 .Обезболивающий ++ -

2.Противовоспалительный ++ -

3. Стимуляция кровообращения в яичниках ++ +++

4. Профилактика образования спаек ++ -

5. Нормализация функции ЦНС и гипоталамо-гипофизарной зоны - ++

6. Улучшение стероидогенеза в яичниках ++ -н-

Лечебное действие сочетанного применения физической нагрузки и повышенной гравитации с вектором центростремительных сил краниокаудального (голова - ноги) направления у оперированных больных обусловлено следующими патогенетическими механизмами: под действием гравитационной силы происходит перераспределение крови по магистральным сосудам в область таза и нижних конечностей. Рост гидростатического давления ведет к значительному увеличению числа функционирующих капилляров, развитию сети коллатерального кровообращения.

В таблице 6 представлена общая эффективность лечения в обеих группах, выраженная долей хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов.

Таким образом, применение разработанной комплексной системы лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин, перенесших в пременопаузальном возрасте гистерэктомию без придатков, с учетом соматического и гинекологического анамнеза, степени риска развития нейровегетативных, метаболических, психоэмоциональных нарушений и времени их появления, в целом позволяет провести адекватную коррекцию состояния здоровья, оптимизировать результаты хирургического лечения и повысить качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. У женщин, перенесших гистерэктомию без придатков имеются следующие факторы риска развития постгистерэктомического синдрома: возраст 4345 лет (ПЗ=0,95;ВД=0,57), высокий уровень экстрагенитальных заболеваний (ПЗ=0,94;ВД= 1,0), а также гинекологической патологии (ПЗ=0,75;ВД=1,0), удаление маточных труб во время операции (П3=0,9б; ВД=1,0), травматичность операции (П3=0,67; ВД=1,0), снижение кровотока в яичниковых артериях (П3=0,59; ВД=1,0).

2. У 95,57% женщин после удаления матки без придатков развивается по-стгистерэктомический синдром, преимущественно средней и тяжелой степени тяжести (ММИ=46,5±1,4 баллов). Впервые 6 месяцев после операции преобладают психоэмоциональные расстройства - (55,76%), через год - вегетососуди-стые расстройства - (75%) и метаболические нарушения - (53,7%). ВАШ качества жизни составляет- 9,7±1,9 балла, через год- 6,6±1,8.

3. По мере увеличения срока с момента операции у большинства пациенток происходит снижение функциональной активности яичников. Уровень гормонов через месяц: ФСГ - 27,9±2,8 МЕ/л; ЛГ - 15,2±2,8 МЕ/л; Е2-57,8±3,2 пмоль/л; объем яичников через месяц - 5,53±0,53 см3, число антральных фолликулов - 3,5±0,3; индекс резистентности в яичниковых артериях - 0,59±0,09; через год: ФСГ- 34,1±1,1 МЕ/л; ЛГ - 14,8±3,2 МЕ/л; Е2 - 36,4± 1,8 пмоль/л;

объем яичников - 3,12±-/,б см3; число антралыных фолликулов - 2,4±0,4; индекс резистентности в яичниковых артериях - 0,92±0,08.

4. Применение МИЛ-терапии в первые дни послеоперационного периода оказывает обезболивающий и противовоспалительный эффект, что способствует профилактике образования спаек и улучшению стероидогенеза в яичниках.

5. Гравитационная терапия способствует стимуляции кровообращения в яичниках с нормализацией их гормональной функции вследствие активации локальных и центральных механизмов регуляции.

6. Применение разработанного трехэтапного комплекса профилактики постгистерэктомического синдрома у женщин, перенесших гистерэктомию без придатков, с учетом факторов риска, привело к снижению ММИ через месяц после операции на 26,8%, а через год - на 46,2% по сравнению с группой женщин, не получавших данный комплекс.

Практические рекомендации:

1. Выявленные факторы риска развития ПГС позволяют целенаправленно и адекватно применить комплекс лечебно-профилактических мероприятий:

На первом этапе (до операции):

- применение психотерапевтических методов;

- лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний;

- применение седативной терапии;

- отказ от вредных привычек.

На втором этапе (во время проведения операции):

- адекватное обезболивание, релаксация;

- выполнение, по возможности, нерадикального объема операции (субтотальная гистерэктомия с оставлением маточных труб и яичников);

- планирование операций в I фазу менструального цикла;

- во время операции необходимо производить укрепление структур, обеспечивающих поддержание органов малого таза.

На третьем этапе (послеоперационная реабилитация):

1) Ранний реабилитационный период до 3 месяцев после операции:

- использование физиотерапевтических преформированных факторов;

- седативная терапия, консультация психолога.

2) Поздний послеоперационный период (более одного - двух лет):

- диспансерное наблюдение (консультация кардиолога, маммолога, уролога, маммография, денситометрия, ЭКГ, эхокардиография, ЭЭГ, и т.д.);

- заместительная гормонотерапия, терапия остеохондроза, метаболического синдрома, гипертонической болезни и т.д. по показаниям.

2. Предложенный способ профилактики развития постгистерэктомического синдрома с использованием гравитационной терапии может быть успешно применен как в условиях амбулаторно-поликлинической помощи, так и в условиях стационара гинекологических и специализированных отделений.

3. Инновационная методика МИЛ - терапии в комплексе профилактики ПГС значительно повышает результативность данных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Веревкина, О.М. Факторы риска развития хирургической менопаузы после субтотальной гистерэктомии без придатков [Текст] / О.М. Веревкина, О.Н. Беленькая // Мать и дитя: мат. IX Всероссийского науч. форума -М„ 2007. - С. 347-348. '

2. Опыт применения препарата Люкрин депо при лечении сочетанной гинекологической патологии [Текст] / О.И. Линева, М.Т. Тугушев, A.A. Ру-денко, Т.В. Карпов, В.В. Дразнин, О.М. Веревкина // Гинекология. - 2007 - № 2. - С. 3-6.

3. Линева, О.И. Роль факторов окружающей среды в развитии нарушений репродуктивного здоровья населения [Текст] / О.И. Линева, О.Н. Грачева, О.М. Веревкина // Мат. межрегиональной науч.-практич. конф., посвященной 25-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения. - Самара, 2008. - С. 1504. Беленькая, О.Н. Дифференцированный подход к выбору объема оперативного вмешательства при миоме матки [Текст] / О.Н. Беленькая, О.М. Веревкина // Сб. науч. тр., посвященный 25-летию каф. акушерства и гинекологии Института последипломного образования. Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века -Самара, 2008. - С. 262-264.

5. Яшков, A.B. Перспектива применения гипергравитационной терапии в послеоперационном периоде в гинекологии [Текст] / A.B. Яшков, О.И. Линева, О.М. Веревкина // Сб. науч. тр., посвященный 25-летию каф. акушерства и гинекологии Института последипломного образования. Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века. - Самара, 2008. - С. 383-385.

6. Веревкина, О.М. Профилактика постгистерэктомического синдрома с помощью гравитационной терапии [Текст] / О.М. Веревкина, О.Н. Беленькая // Сб. науч. тр., посвященный 90-летию Самарского государственного медицинского университета и 35-летию каф. акушерства и гинекологии № 2 Сам ГМУ. Современные аспекты решения медико-социальных проблем репродуктивного здоровья женщин. - Самара, 2009. - С. 212-214.

7. Перспектива применения инновационного метода гравитационной терапии в гинекологической практике [Текст] / О.И. Линева, A.A. Шишкина, Н.В. Макарова, О.М. Веревкина // Мать и дитя: мат. X юбилейного Всероссийского науч. форума. - М., 2009. - С. 346-347.

8. Веревкина, О.М. Оценка качества жизни и степени тяжести постгистерэк-томйческого синдрома, пути коррекции [Текст] / О.М. Веревкина // Тр. региональной конф. Молодые ученые - медицине. Аспирантские чтения-2009. - Самара, 2009. - С. 155-157.

9. Эффективность использования магнито-инфракрасно-лазерной терапии в профилактике постгистерэктомического синдрома [Текст] / О.И. Линева, A.B. Яшков, О.М. Веревкина, О.В. Буханова, И.Ю. Рассказова, A.A. Кравченко // Мать и дитя: мат. III Регионального науч. форума. - Саратов, 2009.-С. 161-162.

10.Яшков, A.B. Профилактика развития постгистерэктомического синдрома с помощью физиотерапевтических методов [Текст] / A.B. Яшков, О.М. Веревкина // Мат. науч.-практич. конф., посвященной 25-летию каф. восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. Актуальные вопросы медицинской реабилитации восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Самара, 2010. -С. 341-343.

11 .Веревкина, О.М. Хирургическая менопауза [Текст]- / О.М. Веревкина // Континуум женского здоровья - период пери- и постменопаузы: рук. для врачей. - Самара, 2010. - С. 115-138.

12.Веревкина, О.М. Эффективность немедикаментозных методов профилактики развития постгистерэктомического синдрома [Текст] / О.М. Веревкина // Аспирантский вестник Поволжья. - 2009. - № 7/8. - С. 120-123.

13.Веревкина, О.М. Корреляционные математические модели особенностей клинической картины постгистерэктомического синдрома [Текст] / О.М. Веревкина // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. - № 7/8. - С. 78-82.

И.Пикалова, М.В. Влияние гравитационной терапии на клинико-функциональное состояние больных женщин с климактерическим синдромом [Текст] / М.В. Пикалова, О.М. Веревкина // Аспирантский вестник Поволжья. - 2011. - № 1/2. - С. 105-108.

Патенты и рацпредложения

1. Способ профилактики развития постгистерэктомического синдрома /О.М.Веревкина//Патент на изобретение от 24.03.2008.

2. Программа профилактики постгистерэктомического синдрома /О.М.Веревкина//Рациопализаторское предложение №25 от 14.05.2009.

3. Способ профилактики развития постгистерэктомического синдрома с применением модифицированной методики МИЛ-терапии / О.М.Веревкина//Рационализаторское предложение №26 от 14.05.2009.

Список сокращений

ВАШ - визуально аналоговая шкала ВД - валидность детерминации

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ГПЭ - гиперпластический процесс эндометрия

ГТ - гравитационная терапия

Е2 -эстрадиол

ИР - индекс резистентности

ИМТ - индекс массы тела

ЛГ - лютенизирующий гормон

ЛФК - лечебная физкультура

МИЛ - терапия - магнию- инфракрасно-лазерная терапия

ММИ - менопаузальный модифицированный индекс

НИЛИ - низкоэнергетическое лазерное излучение

ПГС-постгистерэктомический синдром

ПЗ - практическая значимость

ПМП - переменное магнитное поле

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФСГ - фолликулстимулирующий гормон

ЦКР - центрифуга короткого радиуса

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписано в печать 12.09.2011 г. Формат 60x80/16. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1291.

Отпечатано в типографии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвигия России 443079, г.Самара, пр.К.Маркса, 165 «Б»