Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Профилактика профессионального стресса в практике врача-невролога при применении инновационных технологий

На правах рукописи

Лепаев Юрий Васильевич

ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-НЕВРОЛОГА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.11 - нервные болезни 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 4 ИЮЛ Ш

Москва-2012г.

005046268

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства".

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заведующий 3 неврологическим отделением ФГБУ "Научный центр неврологии" РАМН доктор медицинских наук, профессор,

Пузин Михаил Никифорович

Хритинин Дмитрий

Федорович

Кадыков Альберт

Серафимович

ГБОУ "Кемеровская государственная

медицинская академия"

доктор медицинских наук, профессор

Семенов Владимир

Александрович

Российский научный центр реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Владимир Львович

Ведущая организация: "ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет"

Защита состоится "_" _ 2012 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91). Автореферат разослан "_"_2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Б.С.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования: Резко возросший темп жизни и тенсивность рабочей активности профессионала, повышенным требованиям к честву его труда, проблема психологического стресса, возникающего в процессе удовой деятельности специалистов различного профиля, приобретает сегодня 2 большую актуальность. Как показывает статистика медицинские работники в лом и врачи-неврологи в частности в силу специфики своей повседневной ачебной практики наиболее предрасположены к воздействию офессиональных стрессоров.

По проблеме изучения профессионального стресса у неврологов в нашей Dane имеются единичные работы (Ларенцова Л.И., 2003), тогда как за рубежом манная тема была предметом ряда исследований (Brand A.A., ChalmersB.E., 87; Humphris G.M., Peacock L., 1992; Kelly S et al„ 1995; Cooper C.L. et al„ 98;Gorter R.C.,et.al., 1998; 1999).

Одна из форм проявления хронического профессионального стресса (ПС), в vi числе и у врачей-неврологов, получила наименование «синдрома оционального выгорания» (СЭВ), при котором полноценная деятельность и гивная жизненная позиция практикующего врача подменяется апатией и {различным отношением не только к своей деятельности, но и другим аненным ценностям (Maslach С., Jackson S.E., 1986), влияя на психическое и натическое здоровье специалиста. Механизмы, инициирующие формирования " и СЭВ, еще полностью не изучены. Данные отечественной и зарубежной гературы свидетельствуют о том, что психологические свойства личности, и в ;тности тип эмоционального реагирования, а так же акцентуация характера гут быть не только фактором риска, но и приобретают этиологическое и даже гогенетическое значение соматической патологии (Собчик Л.Н., 2000; Maslach Jacrson S.E., Leiter М.Р., 1996), другие авторы причины, указанных сотояний, [зывают с воздействием профессиональной среды (Mills L.B., Huebner E.S., )8), что отражается и в специфике общего методологического подхода к ямоотношению личности и профессии (Maslach С., Leiter М.Р., 1997). ^ t i.

Исследования в этой области проводились на различной методологическ« основе, и полученные результаты были неоднозначны. Изучение синдрор выгорания у врачей-неврологов по методике Maslach Burnout Inventory (MB наиболее признанной и популярной во всем мире, в нашей стране не проводилос Однако дальнейшая работа в указанной области необходима для разработ! действенных мер по профилактике ПС и СЭВ.

Понятие феномена выгорания не имеет законченного определения структуре других отрицательно воздействующих факторов на личное профессионала. Изучение особенностей профессионального стресса и влияние е: факторов на здоровье врача профессионала имеет первостепенную задачу контексте сегодняшнего социума, что и является предметом данно: исследования. Научный поиск путей и методов защиты от эмоционального стрео и синдрома эмоционального выгорания в настоящее время приобрел важну практическую значимость. Сказанным выше определяется актуальность тем исследования.

Цель исследования: Разработать системный комплексный подход обосновать необходимость применения лечебно — охранительного режима профессиональной деятельности врача-невролога, используя инновационш технологии.

Задачи исследования:

1. Изучить научно-методические подходы к системе организации лечебн охранительного режима в профессиональной деятельности врача-невролога.

2. Провести скрининг-диагностическую оценку показател< профессионального стресса на состояние здоровья врача-невролога.

3. Уточнить степень значимости различных уровней профессионально стресса на состояние здоровья врача-невролога.

4. Изучить особенности синдромологической структур нейропсихологического статуса в соответствии со спецификой врачебне практики при наличии профессионального стресса.

5. Составить лечебно-оздоровительную программу профилактики офессионального стресса у врача-невролога.

6. Разработать программу организационно-функциональной модели эфилактики ПС и СЭВ, реализацию этой программы с применением эграммно-технического комплекса.

7. Предложить этапы формирования лечебно-охранительного режима у 1ча-невролога на фоне профессионального стресса.

Научная новизна. Впервые в России для оценки уровня эмоционального горания врачей-неврологов применили опросник МВ1 (США).

Проведены исследования личностных характеристик практикующего врача-зролога, выявлена определенная зависимость процесса формирования офессионального стресса, синдрома выгорания от его личностных збенностей.

Уточнены алгоритмы скрининг-диагностики при проведении агностических и лечебных мероприятий на основе применения штифизированного, комплексного подхода.

Разработан вариант защитных мероприятий по профилактике офессионального стресса и синдрома выгорания врачей-неврологов.

Впервые:

составлены лечебно-оздоровительная программа профилактики офессионального стресса у врача-невролога;

разработана программа организационно-функциональной модели офилактики ПС и СЭВ;

- проведена реализация этой программы с применением программно-снического комплекса;

- предложены этапы формирования лечебно-охранительного режима у 1ча-невролога на фоне профессионального стресса.

Практическая значимость исследования заключается в повышении фективности диагностики и лечения профессионального стресса у врача-зролога, обосновании и предложении этапов профилактики профессионального

стресса и синдрома эмоционального выгорания у практикующего врача-невролог коррекции основных нейропсихопатологических симптомов у врача-невроло] при наличии профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания.

Для непосредственной врачебной практики разработаны программ лечебно-диагностического алгоритма и оздоровительная программа профилактш профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-невролога.

разработана программа организационно-функциональной модел профилактики ПС и СЭВ;

- проведена реализация этой программы с применением программы! технического комплекса;

- предложены этапы формирования лечебно-охранительного режима врача-невролога на фоне профессионального стресса.

Определены критерии степени выраженности данной патологии дг внедрения в практическую деятельность.

Выработаны конкретные медико-психологические рекомендации врача( неврологам по комплексу мер, включающих методы диагностик профессионального стресса и синдрома выгорания, способы профилактики оптимального взаимодействия с пациентами.

Результаты исследований могут быть использованы при составлени организационных программ профилактики и коррекции профессионально! стресса и синдрома выгорания у врача-невролога, а также в программах обучеш студентов в учебных заведениях и на факультете повышения квалификаци врачей.

Использование программно-технического комплекса помож< практикующему врачу быстро и надежно оценить эмоциональное состоят пациента, а в случае необходимости, определить индивидуальный пла проведения подготовки пациента к лечению, в т.ч. и дистанционно.

Предложенный подход способствует эффективному и комфортное взаимоотношению врача и пациента.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания •ативно влияют на психическое и соматическое состояние врача-невролога.

2. В развитии профессионального стресса и синдрома выгорания 1ствует комплекс факторов: личностные характеристики врача, общее состояние |ровья, взаимоотношения с пациентами, сотрудниками, с членами семьи.

3. Среди личностных характеристик, влияющих на развитие )фессионального стресса и синдрома выгорания у врача-невролога, наиболее 1Чимыми являются астенодепрессивные и церебростенические симптомы.

4. При построении профилактических программ необходимо гентироваться на комплексную оценку наличия стресса и СЭВ у врача-фолога.

5. Комплекс мероприятий для профилактики ПС и СЭВ для врачей-фологов включает в себя трехуровневую модель организации помощи: щвидуальной, межличностной и организационной.

6. Работа с тревожными проявлениями у пациентов -является фактором ;ка развития профессионального стресса и синдрома выгорания у врача-фолога.

7. Разработать комплекс профилактических мероприятий для врача-фолога с целью снижения уровня профессионального стресса и степени >явлений синдрома выгорания предполагает трехуровневую модель анизации помощи: индивидуальной, межличностной и организационной.

8. Разработанные программы лечебно-диагностического алгоритма и ;оровительная программа профилактики профессионального стресса и гдрома выгорания у врача-невролога.

9. Разработана программа организационно-функциональной модели )филактики ПС и СЭВ повышают качество профессиональной составляющей и зни.

10. Осуществлена реализация этой программы с применением )граммно-технического комплекса.

11. Предложены этапы формирования лечебно-охранительного режима врача-невролога на фоне профессионального стресса.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы состоялась в январе 2012 года i заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДП «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологическо] агентства».

Основные положения работы доложены при непосредственном участии i заседаниях кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО ИП ФМБА России (2008, 2010, 2011 гг.). Результаты проведенного исследован! доложены на международных и всероссийских конференциях: Научн( практическая конференция «Новые возможности и современные взгляды i диагностику и лечение больных в условиях Лечебно-диагностического Центра Москва, 2004г.; 4-ая Всероссийская научно практическая конференвд «Современные подходы к медико-психологической реабилитации лиц опаснь профессий», Москва, 2004г.; Всероссийская научно-практическая конференщ «Современные методологические подходы к восстановительной медицинскс реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2005г.; Вторая Научн! практическая конференция «Организация, методология и клиническая практш восстановительной медицины и медицинской реабилитации», Москва, 2005г.; I Всероссийский съезд неврологов, Ярославль, 2006г.; III Национальный конгре< терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Москва, 2008 г.

Внедрение работы в практику.

Работа выполнена при поддержке Министерства образования и наук РФ в рамках ФЦП "Исследования и разработки по приоритетны направлениям развития научно-технического комплекса России на 200 2013гг.".

Реабилитационно-профилактические программы по профилактш профессионального стресса внедрены в работу ведомственной поликлиники

натория, о чем имеются акты внедрения. Метод скрининг обследования лиц, носящихся к врачебной специальности неврология, применяется в практике домственной поликлиники.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре рвных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России для юведения практических занятий и лекций.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ, в том числе

- в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК инобразования России для публикации материалов диссертаций на соискание еной степени доктора наук. Разработанные практические рекомендации могут гть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 184 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, актических рекомендаций, списка литературы и приложения. Иллюстративный ггериал содержит 30 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 301 точник, из которых 132 отечественных и 169 зарубежных авторов.

1. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал, методы исследования.

Для решения поставленных задач были проведены клинические, атистические и психологические исследования, психологическое тестирование [являющие их на состояние здоровья врача. Исследование проводилось среди 2 врачей-неврологов (214 женщин и 98 мужчин).

Для оценки вегетативной сферы у врачей обследуемой группы изучали гетативный статус в сокращенном варианте (с учетом доступности их именения в амбулаторной практике). Наличие профессионального стресса ределялось с помощью шкалы профессионального стресса. Для определения циалыю-психологического статуса разработана карта собеседования, карта мейно-психологических факторов риска и развития психологической

дезадаптации врачей неврологов. В результате такого анализа были выделен] следующие параметры: рабочее напряжение, нарушение контактов в коллективе с руководством, уровень самооценки, нарушения в личной жизни. Кроме топ методика позволила оценить представленность в психическом состоянии обследуемого невротических симптомов, характерных для различных типо расстройств адаптации.

Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось путе! клинического обследования специалистов (врачей неврологов), а также помощью специально разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslac Burnout Inventory (MBI), впоследствии модифицированной.

Инструментом, который определяет индивидуально-типологическу! принадлежность и оценивает степень адаптации человека к экстремальны! ситуациям, стала методика Собчик JI.H., представляющая собой достаточн лаконичный и простой по содержанию индивидуально-типологический опросни (ИТО). Оценка психического и функционального состояния больного проводилас по шкале неврологической тревожности Кораха. Для оценки роли психических i эмоциональных факторов при наличии стресса составлена программ психологического тестирования, состоящая из шкалы депрессии Гамильтонг госпитальной шкалы тревоги-депрессии (HADS), определения мнестико интеллектуальных нарушений (МИН) по тесту MMSE, оценки ежедневно! активности по Швабовской шкале, применения специально разработанно] психопатологической шкалы "качества жизни", изучения уровня адаптации m шкале Шихана. Шкала Шихана, используемая с целью определения уровн социальной адаптации, включала в себя: работу, общественную жизнь и досуг семейные отношения и обязанности.

2. ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА I СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ НЕВРОЛОГОВ.

В данном исследовании указанная проблема рассматривается на материал одновременного изучения явлений стресса и эмоционального выгорания ;

рактикующих врачей-неврологов, сочетающегося с анализом факторов, ызывающих эти явления и с помощью модели ПС и СЭВ врачей-неврологов 1.И. Ларенцова, 2003).

С этой целью было проведено обследование врачей по шкале ПС. Результат троса по балльной оценке представлен в таблице 1 и позволяет выделить три эуппы врачей по уровню ПС.

Таблица 1.

Распределение врачей-неврологов по уровню профессионального стресса, возрасту и стажу.

1 группа 2 группа 3 группа

сего 150 158 4

редний возраст 37,93 42,87 44,75

редний стаж 15,06 18,28 18,00

!>сударственные 92 122 4

редний возраст 42,11 45,56 44,75

редний стаж 19,02 21,00 18,00

астные 58 36 0

редний возраст 31,29 33,74 -

редний стаж 8,80 9,06 -

Результаты обследования врачей государственных (первая группа) и 1стных структур (вторая группа) показали, что существуют статистически зстоверные различия (р<0,05) в частоте встречаемости умеренного стресса среди )ачей первой и второй групп. По возрасту и стажу различий между лшеуказанными группами нет.

Таким образом, подверженными стрессу оказались 51,9% врачей. В (сударственных клиниках этот показатель составил 57,8%, в частных — 38,3%.

По результатам обследования не выявлено различий по уровню стресса гжду врачами-мужчинами и женщинами.

Для врачей с умеренным уровнем стресса было характерно большее (чем ш отсутствии стресса) рабочее напряжение, в том числе напряжение в контактах

с коллегами, снижение уверенности в перспективе роста, снижение личностно

самооценки, негативные изменения в личной жизни (таблица 2).

Таблица:

_Параметры деятельности врачей-неврологов.__

Группы ответов Группа I Группа II Группы III

Как вы работаете? Без медсестры С медсестрой Совместно

Средний балл по шкале ПС 17,78 16,09" 14,25**

Объем выполненной работы превышает отведенное время? Постоянно Иногда Только изредка

Средний балл по шкале ПС 17,80 16,87 16,00*

Достаточно ли у Вас времени, которое Вы тратите на себя? Да Нет

Средний балл по шкале ПС 15,50 17,82»«

Четко ли Вы представляете себе, какие у Вас профессиональные перспективы? Как правило Иногда Лишь изредка

Средний балл по шкале ПС 14.99 17,95" 19.00*»

Находитесь ли Вы на пути, обеспечивающем достижение главных жизненных целей? Да Нет

Средний балл по шкале ПС 14,94 18,81"

* — р < 0.05 при сравнении с первой группой ** — р < 0,01 при сравнешт с первой группой

Таким образом, по результатам исследования менее подвержены стресс врачи, которые: считают, что находятся на пути, обеспечивающем достижение и главных жизненных целей; которые четко представляют себе профессиональны перспективы; у которых есть достаточно времени, которое они могут потратить н себя; у кого отведенное для работы время соответствует их графику.

Изучение синдрома эмоционального выгорания проводилось nyrei клинического обследования специалистов, а также с помощью специальн разработанной Maslach & Jackson (1981) методики Maslach Burnout Inventor (MBI). Опросник состоит из 22 вопросов, на каждый из которых опрашиваемы давали ответ по 7-балльной шкале. Результаты оценивались по 3 субшкалам -эмоционального дефицита (emotional exhaustion, ЕЕ), деперсонализаци (depersonalization, DP) и интереса к профессиональной деятельности (person; accomplishment, РА). Показаны средние значения и стандартные отклонения дл всех врачей и мужчин и женщин отдельно по всем трем шкалам.

Аналогичным образом изучалось влияние стажа работы на наличи синдрома выгорания (таблица 3) гипотеза о том, что врачи с большим стаже) работы более подвержены синдрому выгорания, должна быть отвергнута.

Таблица 3.

Средние значения и стандартные отклонения по группам стажа работы.

Эмоциональный дефицит (ЕЕ) Деперсонализация (ЭР) Интерес к профессиональной деятельности (РА)

Стаж N Среднее Ст. откл. N Среднее Ст. откл. N Среднее Ст. откл.

Все врачи

<9 107 18,3 10,0 107 8,0 6,7 107 34,3 9,6

10-19 62 21,4 10,1 62 8,1 5,9 62 32,0 9,9

20-29 58 21,1 8,6 58 9,1 7,2 58 27,3 10,2

30-39 47 21,0 11,8 47 8,7 7,9 47 28,0 10,3

>40 38 21,0 9,1 38 7,6 6,8 38 31,7 12,5

Мужчины

<9 33 18,9 11,3 33 10,5 8,6 33 32,0 11,6

10-19 28 20,7 10,9 28 7,7 6,2 28 32,7 9,1

20-29 24 21,2 7,7 24 13,4 6,2 24 27,9 10,6

30-39 12 25,0 13,4 12 10,0 7,1 12 29,3 7,6

>40 1 15,0 - 1 14,0 - 1 19,0 -

Женщины

<9 74 18,0 9,5 74 6,9 5,46 74 35,3 8,3

10-19 34 22,0 9,3 34 8,4 5,85 34 31,4 9,8

20-29 34 21,0 9,8 34 6,1 6,46 34 26,9 9,3

30-39 35 19,6 10,4 35 8,2 7,16 35 27,5 11,9

>40 37 21,2 9,5 37 7,4 6,86 37 32,0 12,5

Выявлены следующие результаты:

Место работы врача влияет на результаты по всем трем шкалам. Врачи, 1ботающие в частных клиниках, имеют более низкие значения по шкалам ЕЕ и Р и более высокие — по шкале РА, нежели неврологи из государственных эликлиник. Результаты сравнения приведены в таблице 4.

Таблица 4.

езультаты ^теста для гипотезы о равенстве средних значений по всем трем шкалам для врачей из государственных и частных клиник.

Шкала Место работы врача Среднее по группе Станд. отклонение Означение для гипотезы о равенстве средних Уровень значимости

Эмоциональный Гос. поликлиника 21,7 9,7 3,65 Р< 0,001

дефицит (ЕЕ) Частная клиника 16,7 9,0

Деперсонализация Гос. поликлиника 9,4 4,9 3,57 Р< 0,001

РР) Частная клиника 6,0 4,0

Интерес к трофессиональной кятельности (РА) Гос. поликлиника 29,2 10,1 -5,73 Р< 0,001

Частная клиника 36,0 9,5

■ Врачи, у которых есть хобби, имеют в среднем более низкие результаты п шкале ЭР и более высокие — по шкале РА, при этом различия средних группах по шкале ЕЕ не обнаружено. Результаты сравнения приведены таблице 5.

Таблица Г

Результаты 1-теста для гипотезы о равенстве средних значений по всем трем шкалам по наличию/отсутствию хобби.

Шкала Есть ли у врача хобби? Среднее по группе Станд. отклонение t-значение для гипотезы о равенстве средних Уровень значимости

Эмоциональный дефицит (ЕЕ) Нет 20,57 9,82 0,781 Р = 0,403

Да 19,77 10,09

Деперсонализация (ИР) Нет 9,89 6,09 3,650 Р< 0,001

Да 6,96 6,24

Интерес к профессиональной деятельности (РА) Нет 29,13 10,36 -4,980 Р< 0,001

Да 35,49 9,89

Тест ANOVA показал также различие средних по шкалам DP и РА в группа по частоте критических ситуаций в течение месяца, однако положительна зависимость синдрома выгорания от частоты критических ситуаций н обнаружена.

Результаты обследования показывают, что 150 врачей из 312 (48,1%) н подвержены синдрому выгорания, 162 врача (51,9%) имеют высокую степен выгорания хотя бы по одной из шкал, из них 21 врач (6,7%) — по всем тре! шкалам. В частных клиниках не подвержены синдрому выгорания 65 врачей из 9 (62,5%), 39 врачей (37,5%) имеет высокую степень выгорания хотя бы по одной и шкал, из них 4 врача (3,8%) — по всем трем шкалам. В государственных клиника не подвержены синдрому выгорания 85 врачей из 218 (40,9%), высокую степен выгорания хотя бы по одной шкале имеют 123 врача (59,2%), из них по всем три шкалам — 17 врачей (8,2%).

Результат исследования настоящей выборки врачей-неврологов фиксирует них высокую степень синдрома выгорания в 8,1%. Этот показатель согласуется данными зарубежных авторов, изучавших СЭВ у практикующих неврологов.

Симптомы СЭВ можно разделить на три главные группы:

• физические (быстрая- утомляемость, частые головные боли, ериодические нарушения нормальной работы желудочно-кишечного тракта, отеря веса, появление одышки, бессонница и др.);

• поведенческие (излишняя категоричность, неспособность воевременно принимать необходимые решения, раздражительность, общее гашение деловой активности, отстранение от общения с коллегами, высокомерие о отношению к пациентам, злоупотребление алкоголем или наркотиками и др.);

• психологические (разочарование в профессии, ощущение своей евостребованности, неоправданное беспокойство, общая негативная установка на :изненные перспективы, депрессия и т.д.).

Врачи, у которых синдром выгорания был обнаружен по трем шкалам, мели достоверно более высокий средний балл по шкале ПС (20.18, у остальных - 16.12; р < 0.05). Врачи, у которых синдром выгорания был выявлен хотя бы по цной из шкал, также имели более высокий средний балл по шкале ПС (17,70, у :тальных — 15,00, р < 0,01). Таким образом, обнаружена зависимость между ровнем стресса по шкале ПС и высокими баллами по субшкалам шкалы МВ1.

Результаты проведенного исследования показывают, что уровень рофессионального стресса различается у врачей-неврологов государственных 7,1) и частных (14,8) клиник (р< 0,01). Следовательно, врачи частных клиник енее подвержены явлениям профессионального стресса.

Картина развития ПС и СЭВ не имеет принципиальных различий у мужчин женщин.

Результат исследования настоящей выборки врачей-неврологов фиксирует у их высокую степень синдрома выгорания в 6,7%. При этом в частных клиниках нщром был обнаружен в 3,8% случаев, в государственных клиниках — в 8,2%.

Установлено, что врачи-неврологи, у которых был высокий балл по одной ш по трем субшкалам МВ1, имели более высокий балл и по шкале ПС. Таким эразом, установлена зависимость между хроническим профессиональным рессом и синдромом эмоционального выгорания.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ У ВРАЧЕЙ-НЕВРОЛОГОВ.

Исследование в этой главе проводилось с учетом созданной модеш профессионального стресса и синдрома выгорания врача-невролога (Л.И Ларенцова, 2003). Среди причин стресса и СЭВ в изучаемой группе был] проанализированы следующие стрессоры: взаимоотношения в трудовор коллективе и психологические факторы, общее состояние здоровья врача особенности личности и психического состояния индивидуума, факто[ продолжительности работы с тревожными пациентами. Результаты исследована семейно-психологических факторов риска развития состояний психическоГ дезадаптации у врачей-неврологов явились подтверждением этого, что показано ] таблице 6.

Таблица б

Семейно-психологические факторы риска развития состояний психической дезадаптации у врачей неврологов в зависимости от группы стресса.

Семейно-психологические факторы Распространенность факторов среди врачей. Группы профессионального стресса

I И III

Абс. | % Абс. | % Абс. | %

1. Взаимоотношения в семье

1.1. Спокойные, доброжелательные 101 80,16% 95 66,43% 0 0,00%

1.2. Спокойные, холодно-нормальные 14 11,11% 27 18,88% 0 0,00%

1.3. Эпизодические конфликты 8 6,35% 19 13,29% 3 100,00%

1.4. Система! и чес кие конфликты 1 0,79% 2 1,40% 0 0,00%

1.5. Конфликты, разрушающие семью 2 1,59% 0 0.00% 0 0.00%

2. Частота критических ситуаций в быту (в месяц)

2.1. Нет 53 42.06% 45 31,47% 0 0,00%

2.2. Меньше одной 47 37,30% 64 44,76% 1 33,33%

2.3. Одна 15 11,90% 24 16,78% 0 0,00%

2.4. Больше одной 11 8,73% 10 6,99% 2 66.67%

3. Болезнь или смерть близких в течение последнего года

3.1. Были 26 20,63% 35 24,48% 0 0,00%

3.2. Не было 100 79,37% 108 75,52% 3 100,00%

4. Материально-бытовая неустроенность

4.1. Есть 28 22.22% 54 37,76% 2 66.67%

4.2. Нет 98 77,78% 89 62,24% 1 33,33%

Полученные результаты показывают, что семейно-психологические фактор! оказывают большое влияние на риск развития состояний психической

езадаптации, изменяясь в зависимости от групп ПС. Как видно из таблицы число онфликтов увеличивается при возрастании уровня стресса.

При наличии стресса у исследуемых врачей неврологов наблюдалось еадекватное изменение вегетативных показателей с выраженным симптомом езадаптации, что в определенной мере зависело от особенностей клинической артины болезни и ее основных синдромов.

3.1. Нейропсихологические нарушения у врачей-неврологов.

По программе психологического тестирования было обследовано 403 еловека, из которых 190 человек анкетировано амбулаторно, при массовых рофилактических осмотрах на базе поликлиник ведомства, ФМБА, эсударственных и частных клиник. Преимущество составили мужчины (198 еловек). Средний возраст равнялся 42,84±3,41 годам. В контрольной группе было бследовано 30 здоровых добровольцев в возрасте 34,71±3,22 лет. По уровню гресса пациенты распределялись следующим образом: I группа (отсутствие гресса) - 81 чел. (21 анкета); II группа (умеренный уровень стресса) - 271 чел. 153 анкеты); III группа (резко выраженный уровень стресса) - 51 чел. (16 анкет).

В этих группах исследовались и изучались: шкала депрессии по Гамильтону, оказатели госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Исследования оказали, что выраженность степени тревожно-депрессивных расстройств роявляется в субклинической стадии, а прогрессирование степени выраженности гресса влияют на активность, мнестико-интеллектуальные процессы. Уценивалась и двигательная активность по Швабовской шкале, в результате чего ыл сделан вывод, что прогрессирование стресса снижает двигательную етивность и определяет степень тяжести заболевания. По шкале Шихана ценивали степень выраженности адаптационного синдрома.

Нейропсихологическое исследование в обследуемых группах, разделенных о уровню стресса, выявляло различные нарушения, среди которых преобладали шптомы тревога, депрессии и мнестико-интеллектуальных нарушений легкой ни средней степени тяжести. Диагностика синдрома дезадаптации имела большое

прогностическое и диагностическое значение в разработке индивидуальных лечебно-оздоровительно-реабилитационных программ (ЛОРП).

3.2. Конфликт как фактор стресса в практике врача-невролога.

Конфликтными ситуациями обычно называют те, в которых потребности

субъекта входят в противоречия с возможностями или реальностью их удовлетворения [114]. Именно конфликтные ситуации и различные производные их развития чаще приводят к стрессу. Конфликты, как известно, являются неизбежными спутниками врачебной практики неврологов, еще больше осложняя ее. Была использована анкета влияния конфликтных ситуаций на работоспособность и эмоциональное состояние врачей. Характер влияния конфликтных ситуаций на работоспособность и эмоциональное состояние врачей по выборке первой и второй групп.

3.3. Показатели состояния здоровья врачей-неврологов по шкале профессионального стресса и по карте собеседования.

Оценка состояния здоровья врача-невролога строилась на основании информации о заболеваниях, которые отмечали у себя испытуемые в «Карте собеседования» и по данным шкалы опросника ПС. Оценка состояния здоровья врача-невролога строилась на основании информации о заболеваниях, которые отмечали у себя испытуемые в «Карте собеседования» и по данным шкалы опросника ПС.

В группе врачей, у которых стресс представляет собой безусловную проблему, отмечалось большее количество жалоб на состояние здоровья.

Исследование достоверно подтвердило, что снижение рисков подверженности ПС зависит от правильной организации лечебного процесса, нормальных условий труда, отсутствия конфликтных ситуаций в коллективе, с одной стороны и соответствующего материального вознаграждения врачей-неврологов и наличия у них возможностей для нормального карьерного роста с другой. Проведенное исследование также показало целесообразность ранней профилактики ПС у врачей-неврологов.

3.4. Особенности личности, существенные для развития рофессионального стресса и синдрома выгорания.

С целью выявления личностных характеристик, которые могут пособствовать или препятствовать развитию явлений профессионального стресса, ыло проведено обследование с помощью индивидуально — типологического просника (ИТО), где в качестве методологической базы выступает теория гдущих тенденций (Собчик Л.Н., 2000). ИТО дает возможность выявить пределяющие особенности личности, предопределяющие формы реагирования в эстоянии стресса. Анализ результатов исследования не выявил значимых азличий между группами врачей — мужчин и женщин.

Работа с тревожными пациентами являлась фактором риска развития рофессионального стресса и синдрома выгорания.

Результаты работы, которые нашли отражение в третьей главе, показали, что а формирование ПС и СЭВ важную роль оказывает личность врача-невролога, ольшое влияние на риск развития состояний психической дезадаптации в 1висимости от уровня ПС оказывают семейно-психологические факторы.

Установлено существование статистически достоверной связи между ровнями ПС и состоянием здоровья врача по отдельным классам заболеваний, в астности, сердечно-сосудистым, кожным и заболеваниями желудочно-кишечного закта.

Изучение конфликта в практике врача-невролога, как фактора стресса, шдетельствует о преобладании большей конфликтности врачей в зсударственном секторе по сравнению с частным.

4. ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И ИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ.

Профессия врач, в том числе и невролог, является одной из наиболее грессогенных, она занимает четвертое место по шкале профессионального гресса, рассчитанной на базе данных полутора слишком тысяч профессий куриал "Экономика и менеджмент в стоматологии", 2005 г., С.Л.И.Ларенцова и [аксимовский Ю.М.). Документально известно о тяжелых последствиях

воздействия длительного хронического стресса и СЭВ на здоровье и жизнь врача. Доказано, что СЭВ является одной из форм проявления воздействия профессии на личность. Разработка путей профилактики стресса и синдрома эмоционального выгорания врачей неврологов становится жизненно необходимым мероприятием большой практической целесообразности.

Исходя из модели профилактики ПС и СЭВ врача-невролога (Л.И. Ларенцова, 2003) предложен ряд мероприятий на уровнях организации такой помощи: индивидуальной, межличностного взаимоотношения.

Даны и типовые алгоритмы конструктивных решений конфликтов.

Такая стратегия решения конфликтов требует больших усилий и времени, так как необходимо скрупулезно и объективно уточнить интересы и нужды взаимодействующих сторон.

Работники коммуникативных профессий, как правило, имеют ряд заблуждений, благодаря которым они становятся в большей степени подвержены СЭВ. В модели профилактики ПС и СЭВ, стержневым компонентом является осознание врачом наличия у себя ПС и СЭВ, через его диагностику, который является первым этапом в работе по профилактике. Работе по профилактике может способствовать просветительская работа, создание групп поддержки в поликлиниках, службы доверия в обществе неврологов, а также регулярное проведение психологических семинаров для врачей.

В порядке эксперимента нами подготовлен и передан пакет документов для организации службы поддержки и доверия практикующим врачам-неврологам в САМ (Неврологическую ассоциацию г. Москвы).

5. ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ВЫГОРАНИЯ С ПРОГРАММОЙ ЕЕ РЕАЛИЗАЦИИ.

Организационно-функциональная модель профилактики

профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания включена нами в разработанную Программу реализации организационно-функциональной

годели профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального ;ыгорания, она включает следующие элементы:

1. Разработку критериев профессионального стресса и синдрома моционального выгорания.

2. Изучение критериев и значимости профессионального стресса и синдрома моционального выгорания, организационных факторов (материальная среда, одержание работы, социально-психологические условия деятельности, величенные нагрузки, сверхурочные работы, качество труда, количественные и оциально-психологические аспекты, ведущие к формированию [рофессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания).

3. Разработанную Программу по реализации организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи и профилактики [рофессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания с [рименением программно-технического комплекса для ТМ консультаций.

5.1. Разработка критериев профессионального стресса и синдрома моционального выгорания.

Основными критериями для диагностики с 95% вероятностью и ошибкой не юлее 5% ПФ и СЭВ являются:

Сумма неспецифических признаков, состоящих из двух т.н. «больших» [ризнаков:

а) не проходящая в течение полугода и более прогрессирующая усталость со нижением памяти и прогрессирующим снижением трудоспособности;

б) отсутствие хронических и острых заболеваний со сходной клинической имптоматикой и не менее 75 % из т.н. малых признаков (головная боль, боли в 1ышцах, в суставах (при отсутствии зуда и гиперемии), боли в области груди, ¡олезненность шейных или подмышечных лимфоузлов, боли в горле, несвязанные

простудными заболеваниями, признаки воспаления слизистой оболочки горла, [ериодические головокружения, состояния тревоги, неуверенности, общее нижение трудоспособности, эмоциональная подавленность, сонливость днем,

бессонница ночью, ухудшение памяти, длительный дискомфорт после физических или нервно-психических перегрузок.

Критерием для отнесения пациентов к группе высокого риска развития синдрома ПС и СЭВ является наличие одного (ведущего) т.н. большого признака хронической (более полугода) усталости непроходящей и прогрессирующей, со снижением памяти и трудоспособности и более 75% т.н. «малых» признаков.

5.2. Изучение критериев и значимости профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания, организационных факторов (материальная среда, содержание работы, социально-психологические условия деятельности, увеличенные нагрузки, сверхурочные работы, качество труда, количественные и социально-психологические аспекты, ведущие к формированию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания. Организация оказания медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости базируется на разработанном алгоритме, предусматривающим раннее выявление симптомокомплекса врачами первичного звена, верификацию диагноза с применением разработанной кластерной шкалы и исключения заболеваний со сходной симптоматикой.

5.3. Разработанная Программа по реализации организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи и профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания -базируется на раннем выявлении симптомокомплекса врачами первичного звена, включает верификацию диагноза с применением кластерной шкалы исключением заболеваний со схожей симптоматикой, снижением влияния или устранения факторов предрасполагающих к прогрессированию, симптоматическое лечение преобладающих проявлений, а так же профессиональную, семейную социальную реадаптацию и реабилитацию, своевременное полноценное лечение, психотерапию, прогноз трудоспособности и применения программно-технического комплекса. Принципиальная схема модели организации профилактики ПС и СЭВ у врача-невролога (по Ларенцовой Л. И.) представлена на рисунке 1.

ПпофеесионалI.III.Ill 1Iпищ: b Оценка профессиональной пригодности абитуриента по неврологическому профилю V Психологическая подготовка студента к реалиям профессии врача-невролога

Ь Повышение интеллектуального уровня, расширение круга интересов, увлечении

пагностика ПС и СЭВ:

V Осознание себя в профессии к Выявление ПС и СЭВ

V Формирование способности справляться со стрессом

Осознанный стресс

Рисунок № 1. Модель профилактики ПС и СЭВ у врача-невролога (по Ларенцовой J1. И.).

Применение программно-технического комплекса и Результаты применения программно-технического комплекса с анализом эффективности его использования для телемедицинских консультаций.

Что бы иметь возможность связи с большинством партнеров - необходим выход на телекоммуникационную сеть общего пользования. В настоящее время в России два типа таких сетей:

- сеть с коммутацией пакетов (глобальная вычислительная сеть) -INTERNET.

- сеть с коммутацией каналов (цифровая сеть, социальная реадаптация и реабилитация).

На основании вышеизложенного в сфере перспектив технологий телекоммуникационного воздействия (IP) - будущее за развитием глобальной сети, через которую мы и пытались решить стоящие перед нами задачи и развертывания телемедицинской составляющей в целом.

Организационные аспекты телемедицинских консультаций.

Телемедицина связана с развитием глобальной сети Интернет, через которую можно, в принципе, осуществлять все задачи, которые ставятся перед телемедициной. Мы так же использовали этот вариант в своей деятельности Использование Интернет и телекоммуникационных технологий стало неотъемлемой частью медицинской науки и практики, влияет на поведение врачей. Немаловажную роль в функционировании этапного оказания медпомощи играет консультационная служба, обеспечивающая помощь врачам в постановке и верификации диагноза, выборе лечения и контроле над его результатами.

Для успешного решения консультаций должны быть решены 8 задач, которые закладываются в регламент проведения ТМ консультаций.

1. Прием клинического случая осуществляется по каналам электронной связи (WWW сервер, электронная почта, FTF-сервер и др.).

2. Определение качества представленных материалов.

3. Приведение клинических материалов к стандартному виду, пригодному для передачи консультанту.

4. Выбор консультанта. Как правило, предложенный клинический случай имеет конкретный адрес: медицинский центр, специализирующийся по данной нозологии, или профильный специалист.

5. Передача клинической информации консультанту.

6. Контроль своевременности ответов, выяснение причины задержек и информирование о них консультируемого.

7. Получение и оформление заключений.

8. Передача заключения консультируемому.

Одним из первых примеров передачи специальной медицинской информации и реальных консультаций служит консультационный сервер разработанный нами в 2003 -2004 году, успешно работающий в настоящее время.

Сервер также использовался для реальной консультационной помощи врачам и для их обучения. Клинические случаи предоставлялись как с г. Москвы так и с периферии.

Схема телекоммуникационного комплекса, разработанная нами для амбулаторно-поликлинического телемедицинского центра представлена на рис.2.

Рис 2. Типовая схема телекоммуникационного оборудования для телемедицинского центра амбулаторно-поликлинического учреждения.

Нами подробно изучена симптоматика 160 больных с профессионального стресса и СЭВ в возрасте от 35 до 65 летнего возраста.

Больные распределились следующим образом: профессионального стресса и СЭВ. По данным анамнеза сосудистые заболевания у ближайших родственников отмечались в 78,8±4,8% случаев: инсульт (68,2±3,8%), гипертоническая болезнь (48,3±5,8%), ишемическая болезнь сердца (58,1±2,8%), преимущественно, по материнской линии.

При профессиональном стрессе и СЭВ наблюдалось сочетание 4-5 провоцирующих факторов, что свидетельствовало о крайней вариабильности причин.

Хронические психотравмы (51,5±7,4%) преобладали над острыми (61,5±7,4%), по нашим данным их роль в оценке дебюта болезни пациента была одной из ведущих. Это свидетельствовало о прогрессировании основного заболевания на фоне психотравм: в анамнезе прослеживались частые гипертонические кризы (61,5±7,4%), церебральные сосудистые кризы (43,9±5,4%), чаще по типу ТИА (45,4±7,4%), ОНМК (14,8±5,2%), в основном, в виде малых ишемических инсультов (63,2±5,9%).

Практически вся исследуемая группа, как мужчины так и женщины, отмечали хроническую интоксикацию: курение (20,3±6,4%), употребление алкоголя (17,6±7,9%), наркотиков (19,6±5,5%) и частые простудные заболевания (49,5±5,4 %).

Гиперлипидемия отмечена у 29,7±7,3% больных, что свидетельствовало о нарушении холестеринового обмена при профессиональном стрессе и СЭВ.

Таким образом, в этиологических факторах преобладали наследственно-конституциональные изменения и хронический психоэмоциональный стресс, что свидетельствовало о наличии мягкого резидуального фона при ПС и СЭВ.

При изучении клинических симптомов ПС и СЭВ в большинстве случаев доминирующей жалобой была цефалгия.

Медико-социальный анализ эффективности использования программы профилактики профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания, разработка модели организации и профилактики, предлагаемые пути их решения.

Медико-социальный анализ, проводимый нами, привел нас к выводам, что для эффективной работы в этом направлении необходима Структурная реорганизация современной поликлиники.

Особенности применения телемедицины в амбулаторно-поликлинической практике у врачей неврологов при ПС и СЭВ.

Структурная реорганизация амбулаторно-поликлинической службы - это актуальная задача практического здравоохранения, которая имеет социально-

экономическое обоснование. В настоящее время основной задачей является перенос спектра медицинской помощи в амбулаторно-поликлинический сектор.

Нами разработаны наиболее значимые и приоритетные направления, которые должны быть направлены на уровне этапа амбулаторно -поликлинической помощи учитывая особенности применения телемедицины в амбулаторно-поликлинической практике у врачей неврологов при ПС и СЭВ.

1. Создание единого компьютерно-информационного банка данных прикрепленного контингента для организации диспансерного динамического наблюдения за пациентами с неврологической патологией.

2. Оценки экономической обоснованности и эффективности выполняемой работы, что наглядно продемонстрировано свою жизнеспособность в развитых странах.

3. По нашему мнению реструктуризация амбулаторно-поликлинической службы по всей видимости должна изменить традиционные представления о функциях поликлиник на современном этапе, что позволяет перейти к принципиально новой схеме оказания консультативной помощи.

4. Проведение консультативной помощи в двух основных направлениях и режимах: режиме отложенных консультаций на основе информации полученной по электронной почте (off line), все-таки экстренные консультации весьма редки.

: j

Рис. 3. Структура телемедицинского центра амбулаторно-поликлинического учреждения.

Второе направление - интерактивное online на базе систем видеоконференц-связи - с созданием сайта и своего рода интернет - клуба с введением собственного пин-кода пациента.

Все это приблизит высококвалифицированную помощь к пациенту, повысит квалификацию медперсонала, позволит оперативно диагностировать сложные клинические случаи, организационно выполнять оперативный мониторинг по принятию решений для больного и врача. Устранит систему перемещения тяжелобольных пациентов.

Организационно эти направления могут быть разделены на два блока: диагностический и лечебный.

Первый блок предусматривает регистрацию пациента, а также поиск данных о нем при условии обращения за медицинской помощью ранее.

Второй блок помогает лечащему врачу подобрать для каждого пациента индивидуальную схему терапии, потому что каждый шаг этого блока основан на показателях, диагностированных в первом блоке. В этот блок также включен подбор и немедикаментозных средств терапии.

Таким образом, внедрение компьютерных технологий в лечебно-диагностический процесс амбулаторно-поликлинического звена при конкретной патологии позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи за счет ее стандартизации, сокращения времени на оказание медицинской помощи при повышении качества проводимого лечения, что позволит применять принцип экономической эффективности для больного и врача и более качественно и преимущественно в ранние сроки болезни проводить комплексные обследования и корректировку терапии.

Успешному внедрению методологии телемедицинского динамического наблюдения и использованию результатов контроля в медицинской тактике ведения пациентов позволяют разработанные диагностические алгоритмы клинико-неврологического обследования при СЭВ.

Клиническое внедрение данной телемедицинской программы позволит создать лечебно-диагностические программы и внедрить лечебно-диагностические

шгоритмы, а именно: составить и реализовать индивидуальные схемы >бследования, лечения, поддерживающей терапии, осуществить динамику и сонтроль за ними, корректировать результаты, осуществлять контроль за скрининг щагностикой, корректировать дезадаптационные синдромы, что позволит ювысить результаты и возможности проводимой вторичной профилактики и Улучшить биохимические и физиологические показатели.

Приближение высококвалифицированной помощи к пациенту позволяет: повысить квалификацию медперсонала, применять принцип жономической эффективности для больного и врача и более качественно и феимущественно в ранние сроки болезни проводить комплексные обследования и юрректировку терапии;

- правильно вести реабилитационные мероприятия.

ВЫВОДЫ.

1. Состояние профессионального стресса различного уровня обнаружено г 53,7% врачей (в государственных клиниках этот показатель составил 58,9%, в шстных — 41,5%).

2. Синдром эмоционального выгорания, который является результатом фонического стрессового воздействия, выявился у 8,1% врачей (в 9,5% случаев в осударственных и в 4,9% — частных клиниках). Обнаружена зависимость между

высоким уровнем стресса по шкале ПС и высокими баллами по субшкалам шкалы ЛВГ (р < 0,05).

3. Механизм развития ПС и СЭВ Профессиональный стресс врача-невролога и стресс пациентов на приеме у невролога оценивается как эмоциональный (психический) стресс, ситуации дискомфорта, определяемой конфликтом необходимости лечения и страхом получения при этом неприятных болевых ощущений, что способствует формированию эмоционального стресса и связанных с ним состояний тревоги, беспокойства, страха, сопровождающихся вегетативными и сосудистыми нарушениями Установлено, что эмоциональный стресс (как специфическое состояние организма) имеет центральное происхождение и первично формируется в эмоциогенных зонах мозга, среди

которых ведущая роль принадлежит четырем структурам мозга: фронтальному отделу неокортекса (новой коры), гиппокампу, ядрам амигдалы и гипоталамусу. При изучении механизмов, обусловливающих возникновение и развитие эмоционального напряжения, эмоционального стресса, накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о роли свободнорадикального окисления в сложном комплексе адаптационных реакций организма к действию экстремальных факторов окружающей среды. Таким образом, наряду с активацией гипофизарно-адреналовой и надпочечниковой систем, при стрессе отмечается интенсификация свободнорадикального ПОЛ, что доказано экспериментально

4. Установлена статистически достоверная корреляционная связь между уровнем профессионального стресса и возрастом (г = +0,131; р < 0,05), а также между уровнем профессионального стресса и стажем работы (г = +0,130; р < 0,05). При этом наиболее чувствительными являются лица в возрасте 35-39 лет.

5. Механизм развития профессионального стресса и синдрома выгорания в основном определяется личностными характеристиками врача, реально сталкиваясь с психологическими трудными ситуациями, с его точки зрения -трудными и неразрешимыми и сформировавшиеся психологические черты личности такие, как тревожность, сензитивность, интровертированность выступают факторами предрасполагающими к формированию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания и обуславливают степень их выраженности.

6. Нейропсихологические исследования показали, что при повышении уровня стресса нарастали тревожно-депрессивные расстройства и выраженный дезадаптационный синдромокомплекс. В соответствии с характером депрессивного аффекта выделены: «тревожно-невротические депрессивные нарушения»; «выраженная эмоциональная депрессия с колебаниями настроения»; «апатичная депрессия».

7. В структуре нейропсихологического комплекса в поздние стадии преобладали нейродинамические нарушения, оптико-пространственные

асстройства, нарушение праксиса, снижение слуховой дизритмики, расстройства амяти, преимущественно слухоречевой, трудности абстрагирования.

8. Существует достоверная связь между уровнем профессионального гресса у врача-невролога с его общим состоянием здоровья с акцентом по тдельным заболеваниям - сердечно-сосудистым, кожным и болезням желудочно-ишечного тракта.

9. Организационно-функциональная модель диагностики, лечения 1рофилактики профессионального стресса и СЭВ с применением программно-ехнического комплекса является эффективной при проведении ТМ консультаций овышающей качество жизни и профессиональное долголетие врачей неврологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В программу обучения студентов в учебных заведениях и на факультете совершенствования врачей необходимо включать принципиальные положения рограммы по профилактике возникновения профессионального стресса и индрома выгорания.

2. Для эффективной организации лечебно-диагностического процесса в еврологическом учреждении рекомендуем включать в алгоритм обследования ациента диагностику его эмоционального состояния методом тестирования, критерием для диагностики с 95% вероятностью и ошибкой не более; 5% индрома хронической усталости является сумма неспецифических признаков, остоящая из двух т.н. «больших» [а) непроходящая в течение полугода и более регрессирующая усталость со снижением памяти и прогрессирующим нижением трудоспособности и б) отсутствие хронических заболеваний со ходной клинической симптоматикой] и не менее 75% из т.н. «малых» признаков оловная боль, боли в мышцах, боли в суставах (при отсутствии зуда и яперемии), боли в области груди, болезненность шейных или подмышечных имфоузлов, боли в горле (не связанные с простудными заболеваниями), признаки оспаления слизистой оболочки горла, периодические головокружения, состояние ревоги, неуверенности, общее снижение работоспособности, апатия, моциональная подавленность, сонливость днем, бессонница ночью, ухудшение

памяти, длительный (более 24 часов) дискомфорт после физических или нервно-психических нагрузок].

Критерием для отнесения пациентов к группе высокого риска развития синдрома хронической усталости с такой же вероятностью и степенью ошибки является наличие одного (ведущего) т.н. «большого» признака (хронической непроходящей и прогрессирующей более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и более 75% т.н. «малых» признаков.

3. Нейропсихологическое обследование, как врача, так и пациента необходимо проводить комплексно по программам диагностического скрининга: шкала Гамильтона, шкала НАОБ, шкала МИН, шкала ежедневной двигательной активности, шкала Шихана, глобальная шкала оценки изменений состояния пациентом и врачом.

4. Для приостановления роста и сокращения распространенности синдрома хронической усталости, совершенствования организации медицинской помощи больным необходимо включение в учетно-отчетную документацию лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением этого заболевания как самостоятельного (отдельной строкой) до решения вопроса о принятии такого решения по его включению в МКБ нового (XI) пересмотра.

5. Для сокращения заболеваемости населения синдромом хронической усталости и связанных с ним общественных потерь и ресурсных затрат рекомендуется в программах социально-экономического развития на всех уровнях от муниципального до общегосударственного предусматривать мероприятия, направленные на снижение испытуемого основной частью населения стресса, создание условий для повышения переносимости физических и нервно-психических нагрузок и перегрузок (развитие индустрии активного отдыха, доступного с детства занятия оздоровительным спортом, создание уверенности в стабильном будущем, государственного контроля над прессинговой информацией в СМИ и др.).

6. Рекомендуется включение синдрома хронической усталости в список критериев профессиональной непригодности и риска его развития в перечень

иносительных ограничений для многих военных и гражданских специальностей, оторые предусматривают высокие нервные и психические нагрузки, :онцентрацию внимания на длительное время, необходимость и способность 1гновенной оценки ситуации и принятия самостоятельных решений, риск озникновения ситуаций и аварий, имеющих локальные или глобальные юследствия с жертвами и разрушениями, с т.н. «человеческим фактором» в |роисхождении и развитии.

7. Для обеспечения ранней диагностики, профилактики развития трудно и [еизлечимых форм синдрома хронической усталости, осуществления ффективных лечебно-реабилитационных и социально-адаптационных 1ероприятий рекомендуется внедрение разработанного алгоритма и комплекса 1ероприятий, предусматривающего: а) раннее выявление врачами первичного вена симптомокомплекса СХУ, б) проведение верификации (дифференциальной [иагностики, в случае необходимости с госпитализацией), в) уменьшение влияния [\или устранение способствующих развитию и прогрессированию заболевания мкторов, г) социальную, внутрисемейную, профессиональную реадаптацию, д) воевременное и полноценное лечение, е) определение трудоспособности и при [еобходимости перевод на инвалидность.

8. В целях совершенствования организации медицинской помощи больным с индромом хронической усталости, а также группе больных с высокой степенью иска развития СХУ рекомендуется использовать разработанный алгоритм, при оздании которого использованы данные научной медицинской литературы и 1езультаты собственных исследований.

9. Организационно-функциональная модель диагностики, лечения .профилактики профессионального стресса и СЭВ с применением программно-

ехнического комплекса является эффективной при проведении ТМ -консультаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лепаев Ю.В. Психопатологические синдромы профессионального стресса у медицинских сотрудников //Сборник научных работ научно-практической конференции «Неврология-реабилитация, биомеханика», Москва, 2003г, с. 13 6-13 8.

2. Лепаев Ю.В. Постизометрическая релаксация как метод лечения и профилактики вторичного мышечно-тонического стресса при профессиональном стрессе. //Сборник научно-практических работ научно-практической конференции "Неврология-реабилитация, биомеханика", Москва, 2003г с.137-139.

3. Лепаев Ю.В. Организация медицинской помощи и инновационные технологии при профессиональном стрессе у медицинских сотрудников //Сборник научных трудов конфереции «Профессиональный стресс», Москва, 2003г., с.33-34.

4. Лепаев Ю.В Подходы к тактике ведения пациентов с синдромом эмоционального выгорания //Сборник научных трудов 6-й городской научно-практической конференции, Москва, 2004г, с.444.

5. Лепаев Ю.В. Клинико-патогенетические особенности реабилитации при профессиональном стрессе //Сборник научных трудов научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации» (соавт. Шварков С.Б., Бобровская А.Н., Полякова Е.Б.) Москва, 2005, с. 100.

6. Лепаев Ю.В. Опыт лечения пациентов с синдромом профессинальногостресса в амбулаторно-поликлинической практике //Сборник научных трудов «Человек и лекарство», 2006,с.127.

7. Лепаев Ю.В. Психосоматические проявления тревоги у пациентов со сниженной стрессустойчивостью при профессиональном стрессе. //Сборник научных трудов 7-й городской научно-практической конференции, посвященной 40-летию Городской больницы №10 «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Москва,2006г. с.286-287.

8. Лепаев Ю.В. Сравнительный анализ эффективности антидепрессантов при лечении головной боли напряжения на фоне профессионального стресса //Сборник научных трудов 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России», Москва, 2007г., с. 121-122.

9. Лепаев Ю.В. Терапевтические подходы у пациентов с маскированными депрессиями в неврологической практике при синдроме эмоционального выгорания. // Тезисы 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» Москва, 2007г., с. 119-121

10. Лепаев Ю.В. Клинико-нейропсихолошческие исследования при индроме дезадаптации у врачей неврологов //Функциональная неврология и ейрохирургия. Сборник научных трудов региональной конференции, освященной 45-летию организации нейрохирургической службы. Омск, 2001г, с. 04-206.

11. Лепаев Ю.В. Основы профилактики психологических расстройств в линической практике //Современные проблемы нейроизображения: материалы аучн. конф. - Иркутск, 2007. С. 11-13.

12. Лепаев Ю.В. Клинические проявления профессионального стресса у рача невролога // Актуальные проблемы лечения цереброваскулярных аболеваний: материалы научн. конф. - Киото, 2007. - С. 241-243.

13. Лепаев Ю.В. Опыт лечения хронического стрессового расстройства у рачей специалистов //Сборник научных трудов Ежегодной научно-практической онференции неврологов, Кемерово, 2008г., с.23-25.

14. Лепаев Ю.В. Опыт комплексного консервативного лечения при индроме эмоционального выгорания// Сборник научных трудов Сибирской Межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная омощь», Новосибирск, 2008г., с. 87-89 .

15. Лепаев Ю.В. Оценка особенностей диагностики профессионального тресса у врачей //Сборник научных трудов практической конференции молодых ченых. Москва, 2008г. с.377.

16. Лепаев Ю.В. Использование программного тестирования синдрома езадаптации у лиц среднего возраста //Сборник научных трудов практической онференции молодых ученых. Москва, 2009г., с.379.

17. Лепаев Ю.В. Проявления синдрома выгорания в медицинской рофессиональной практике //Сборник научных трудов 2-й научно-практической онференции "Организация, методология и клиническая практика осстановительной медицины и медицинской реабилитации", Москва, 2009, с. 46.

18. Лепаев Ю.В. Изучение психопатологических нарушений в рамках ценки реабилитационного потенциала при профессиональном стрессе. //Сборник аучных трудов научно-практической конференции «Совершенствование казания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». Москва, 009г., с.28-29.

19. Лепаев Ю.В. Организационные аспекты телемедицины в рофилактике профессионального стресса //Журн. Клиническая неврология -011.-№ .1 -с.18-21.

20. Лепаев Ю.В. Организационные аспекты телемедицины в рофилактике профессионального стресса //Журн. Клиническая неврология -011.-№ .1 -с.24-26.

21. Лепаев Ю.В. Телемедицинские технологии в профилактике профессионального стресса//Журн. Клиническая неврология - 2011. - № .1 - с.32-35.

22. Лепаев Ю.В. Характеристика эмоционального стресса в медицинской практике //Журн. Вестник медицинского стоматологического института - 2011. -№ .1 -с.8-11.

23. Лепаев Ю.В. Применение биологически обратной связи в комплексной терапии профессионального стресса//Журн. Клиническая неврология - 2011. - № .1 -с.16-19.

24. Лепаев Ю.В. Клинические признаки эмоционального стресса у врача-специалиста. ////Журн. Вестник медицинского стоматологического института -2011.-№2-с.З-5.

25. Лепаев Ю.В. Симптоматология и синдромологии психосоматических нарушений у врачей-хирургов//Журн. Вестник медицинского стоматологического института - 2011. - № .2- с. 18-23.

26. Лепаев Ю.В. Информационные технологии и телемедицина при диагностике профессионального стресса //Журн. Вестник медицинского стоматологического института - 2011. - № 3-е. 11-13.

27. Лепаев Ю.В. К вопросу о реформировании амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения России ////Журн. Вестник медицинского стоматологического института — 2011. - № 3 - с.8-11.

28. Лепаев Ю.В. Алгоритмы и варианты решений реформирования здравоохранения в России». //Журн. Клиническая неврология - 2011. - № 2 - с.8-12.

Публикации. 12

Структура и объем диссертации. 12

Обзор литературы. 13

Профессиональный стресс и синдром эмоционального выгорания. 13

Исторический аспект исследования феномена выгорания. 16

Понятие психического выгорания. 17

Теоретические подходы к описанию источников синдрома 19 выгорания.

Личностные особенности. 22

Организационные факторы. 23

Качество труда и степень трудовой вовлеченности. 24

Социально-психологические факторы. 25

Механизмы формирования эмоционального стресса. 27

Роль свободнорадикальных процессов в механизме формирования 30 эмоционального стресса.

Коррекция нарушений, возникающих при эмоциональном стрессе. 34

Основные эффекты и механизм действия мексидола и пропротена. 35

ВЫВОДЫ.

1. Состояние профессионального стресса различного уровня обнаружено у 53,7% врачей (в государственных клиниках этот показатель составил 58,9%, в частных — 41,5%).

2. Синдром эмоционального выгорания, который является результатом хронического стрессового воздействия, выявился у 8,1% врачей (в 9,5% случаев в государственных и в 4,9% — частных клиниках). Обнаружена зависимость между высоким уровнем стресса по шкале ПС и высокими баллами по субшкалам шкалы МВ1 (р < 0,05).

3. Механизм развития ПС и СЭВ Профессиональный стресс врача-невролога и стресс пациентов на приеме у невролога оценивается как эмоциональный (психический) стресс, ситуации дискомфорта, определяемой конфликтом необходимости лечения и страхом получения при этом неприятных болевых ощущений, что способствует формированию эмоционального стресса и связанных с ним состояний тревоги, беспокойства, страха, сопровождающихся вегетативными и сосудистыми нарушениями Установлено, что эмоциональный стресс (как специфическое состояние организма) имеет центральное происхождение и первично формируется в эмоциогенных зонах мозга, среди которых ведущая роль принадлежит четырем структурам мозга: фронтальному отделу неокортекса (новой коры), гиппокампу, ядрам амигдалы и гипоталамусу. При изучении механизмов, обусловливающих возникновение и развитие эмоционального напряжения, эмоционального стресса, накоплены многочисленные данные, свидетельствующие о роли свободнорадикального окисления в сложном комплексе адаптационных реакций организма к действию экстремальных факторов окружающей среды. Таким образом, наряду с активацией гипофизарно-адреналовой и надпочечниковой систем, при стрессе отмечается интенсификация свободнорадикального ПОЛ, что доказано экспериментально

4. Установлена статистически достоверная корреляционная связь между уровнем профессионального стресса и возрастом (г = +0,131; р < 0,05), а также между уровнем профессионального стресса и стажем работы (г = +0,130; р < 0,05). При этом наиболее чувствительными являются лица в возрасте 35-39 лет.

5. Механизм развития профессионального стресса и синдрома выгорания в основном определяется личностными характеристиками врача, реально сталкиваясь с психологическими трудными ситуациями, с его точки зрения - трудными и неразрешимыми и сформировавшиеся психологические черты личности такие, как тревожность, сензитивность, интровертированность выступают факторами предрасполагающими к формированию профессионального стресса и синдрома эмоционального выгорания и обуславливают степень их выраженности.

6. Нейропсихологические исследования показали, что при повышении уровня стресса нарастали тревожно-депрессивные расстройства и выраженный дезадаптационный синдромокомплекс. В соответствии с характером депрессивного аффекта выделены: «тревожно-невротические депрессивные нарушения»; «выраженная эмоциональная депрессия с колебаниями настроения»; «апатичная депрессия».

7. В структуре нейропсихологического комплекса в поздние стадии преобладали нейродинамические нарушения, оптико-пространственные расстройства, нарушение праксиса, снижение слуховой дизритмики, расстройства памяти, преимущественно слухоречевой, трудности абстрагирования.

8. Существует достоверная связь между уровнем профессионального стресса у врача-невролога с его общим состоянием здоровья с акцентом по отдельным заболеваниям - сердечно-сосудистым, кожным и болезням желудочно-кишечного тракта.

9. Организационно-функциональная модель диагностики, лечения, профилактики профессионального стресса и СЭВ с применением программно-технического комплекса является эффективной при проведении ТМ консультаций повышающей качество жизни и профессиональное долголетие врачей неврологов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В программу обучения студентов в учебных заведениях и на факультете усовершенствования врачей необходимо включать принципиальные положения программы по профилактике возникновения профессионального стресса и синдрома выгорания.

2. Для эффективной организации лечебно-диагностического процесса в неврологическом учреждении рекомендуем включать в алгоритм обследования пациента диагностику его эмоционального состояния методом тестирования. Критерием для диагностики с 95% вероятностью и ошибкой не более 5% синдрома хронической усталости является сумма неспецифических признаков, состоящая из двух т.н. «больших» [а) непроходящая в течение полугода и более прогрессирующая усталость со снижением памяти и прогрессирующим снижением трудоспособности и б) отсутствие хронических заболеваний со сходной клинической симптоматикой] и не менее 75% из т.н. «малых» признаков [головная боль, боли в мышцах, боли в суставах (при отсутствии зуда и гиперемии), боли в области груди, болезненность шейных или подмышечных лимфоузлов, боли в горле (не связанные с простудными заболеваниями), признаки воспаления слизистой оболочки горла, периодические головокружения, состояние тревоги, неуверенности, общее снижение работоспособности, апатия, эмоциональная подавленность, сонливость днем, бессонница ночью, ухудшение памяти, длительный (более 24 часов) дискомфорт после физических или нервно-психических нагрузок].

Критерием для отнесения пациентов к группе высокого риска развития синдрома хронической усталости с такой же вероятностью и степенью ошибки является наличие одного (ведущего) т.н. «большого» признака (хронической непроходящей и прогрессирующей более полугода усталости со снижением памяти и трудоспособности) и более 75% т.н. «малых» признаков.

3. Нейропсихологическое обследование, как врача, так и пациента необходимо проводить комплексно по программам диагностического скрининга: шкала Гамильтона, шкала НАББ, шкала МИН, шкала ежедневной двигательной активности, шкала Шихана, глобальная шкала оценки изменений состояния пациентом и врачом.

4. Для приостановления роста и сокращения распространенности синдрома хронической усталости, совершенствования организации медицинской помощи больным необходимо включение в учетно-отчетную документацию лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением этого заболевания как самостоятельного (отдельной строкой) до решения вопроса о принятии такого решения по его включению в МКБ нового (XI) пересмотра.

5. Для сокращения заболеваемости населения синдромом хронической усталости и связанных с ним общественных потерь и ресурсных затрат рекомендуется в программах социально-экономического развития на всех уровнях от муниципального до общегосударственного предусматривать мероприятия, направленные на снижение испытуемого основной частью населения стресса, создание условий для повышения переносимости физических и нервно-психических нагрузок и перегрузок (развитие индустрии активного отдыха, доступного с детства занятия оздоровительным спортом, создание уверенности в стабильном будущем, государственного контроля над прессинговой информацией в СМИ и др.).

6. Рекомендуется включение синдрома хронической усталости в список критериев профессиональной непригодности и риска его развития в перечень относительных ограничений для многих военных и гражданских специальностей, которые предусматривают высокие нервные и психические нагрузки, концентрацию внимания на длительное время, необходимость и способность мгновенной оценки ситуации и принятия самостоятельных решений, риск возникновения ситуаций и аварий, имеющих локальные или глобальные последствия с жертвами и разрушениями, с т.н. «человеческим фактором» в происхождении и развитии.

7. Для обеспечения ранней диагностики, профилактики развития трудно и неизлечимых форм синдрома хронической усталости, осуществления эффективных лечебно-реабилитационных и социально-адаптационных мероприятий рекомендуется внедрение разработанного алгоритма и комплекса мероприятий, предусматривающего: а) раннее выявление врачами первичного звена симптомокомплеса СХУ, б) проведение верификации (дифференциальной диагностики, в случае необходимости с госпитализацией), в) уменьшение влияния и\или устранение способствующих развитию и прогрессирова-нию заболевания факторов, г) социальную, внутрисемейную, профессиональную реадаптацию, д) своевременное и полноценное лечение, е) определение трудоспособности и при необходимости перевод на инвалидность.

8. В целях совершенствования организации медицинской помощи больным с синдромом хронической усталости, а также группе больных с высокой степенью риска развития СХУ рекомендуется использовать разработанный алгоритм, при создании которого использованы данные научной медицинской литературы и результаты собственных исследований.

9. Организационно-функциональная модель диагностики, лечения профилактики профессионального стресса и СЭВ с применением программно-технического комплекса является эффективной при проведении ТМ -консультаций.