Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Профилактика повреждений почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии

На правах рукописи

Ужегов Таймураз Айтегович

ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖЕДНИЙ ПОЧКИ ПРИ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ

14.00.40 - урология, 14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

Доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович Рапопорт Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Ильич Шехтер

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор Дзеранов Николай Константинович Доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ)

Защита состоится «_» _ 2004 г. в 14 часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.11 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992 г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49. Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Тельпухов

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович

ъъьъ

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблема лечения мочекаменной болезни остается одной из самых актуальных в урологии. Мочекаменная болезнь является одним из распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. В развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. Последние данные МЗ РФ свидетельствуют, что только за последние 4 года заболеваемость МКБ среди младшей детской возрастной группы увеличилась с 17,8 до 19,9 на 100 000 населения, в подростковой - с 68,9 до 81,7, а во взрослой - с 405,2 до 460,3 больных на 100 000 населения. В 2002 году в России заболеваемость МКБ составила 535,8 на 100 000 населения (Лопаткин H.A., Дзеранов H.A., 2003; Бешлиев Д.А., 2003). МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Больные составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В.,1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). 7 февраля 1980 года вошло в историю медицины, как дата первого успешного клинического применения метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ, ДЛТ) (Chaussy Ch., Brendel W., Schmiedt E., 1980). В связи с высокой эффективностью и малой инвазивностыо, метод получил широкое применение как за рубежом, так и в нашей стране, что привело к сокращению открытых оперативных вмешательств до 5 - 15% (Fuchs А., 1994; Streem S.B., Geisinger М.А., 1994; Bellman G.C., 1997; Dushinski J.W., Lingeman J.E., 1997; Meretyk Sh. и соавт., 1997; Streem S.B., 1997; Лопаткин H.A., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2001, 2003). Дистанционная литотрипсия является методом выбора при лечении больных МКБ (Chaussy Ch. и соавт., 1993; Лопаткин H.A. и соавт., 1991, 1994, 2003; Ткачук В.Н. и соавт., 1994, 1995; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1994, 1996, 2003; Рапопорт Л.М., 1998; Аляев Ю.Г. и соавт., 2001, 2003).

Однако, несмотря на значительное количество научных работ, посвящйнных оценке эффективности и безопасности ДЛТ, остается много клинических вопросов, касающихся ранней диагностики и профилактики возможных повреждений почки после дистанционной нефролитотрипсии. Актуальным является также оценка современных методов кпмпуотепНПР «"чуадизации (МРТ, радионуклидное

fOC. Н ми,,иДЛЬНАЯ

Ь{" > ' Е.КА

мо£РК

С > ~i.oypr

исследование) в ранней диагностике структурно-функциональных изменений почки после ДЛТ. Всё это определило актуальность и клиническое значение данной работы.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных мочекаменной болезнью методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Детализировать характер структурно-функциональных изменений в почке и их зональность после дистанционной нефролитотрипсии с использованием современных методов диагностики (ультразвуковое допплерографическое исследование, динамическая нефросцинтиграфия, магнитно-резонансная томография и т.д.).

2. На основании результатов анализа размера камня и его структурной плотности по данным компьютерной денситометрии, функционального состояния почек и верхних мочевых путей, дать прогностическую оценку эффективности дезинтеграции камня при дистанционной литотрипсии и необходимости повторных сеансов.

3. На основании анализа структурно-функционального состояния паренхимы почки (ультразвуковое допплерографическое исследование, динамическая нефросцинтиграфия, магнитно-резонансная томография и т.д.) и динамики активности ПОЛ определить сроки восстановления почки после дистанционной нефролитотрипсии и оптимизировать сроки возможных повторных сеансов.

4. Обосновать необходимость проведения гипербарической оксигенотерапии в комплексной подготовке к дистанционной нефролитотрипсии и профилактике повреждений почки у больных МКБ и хроническим капькулёзным пиелонефритом.

Научная новизна:

При помощи магнитно-резонансной томографии выявлены структурно-функциональные изменения в почке и паранефральной клетчатке в результате воздействия ударной волны, и их динамика, которые заключаются в нарушении кортико-медуллярной дифференцировки, скоплении жидкости в паранефральной клетчатке, подкапсульном скоплении жидкости, увеличении размеров почки, геморрагическом пропитывании паренхимы, подкапсульной гематоме, дефекте

контрастирования в зоне прохождения ударной волны, изменении кровотока (снижение или перераспределение).

При помощи современных методов диагностики (МРТ, УЗИ, радионуклидное исследование а также лабораторных методов и т.д.) дан анализ повреждений почки при воздействии ударной волны а также уточнены сроки восстановления структурно-функционального состояния почки после ДЛТ.

На основании результатов анализа размеров конкремента, его структурной плотности по данным компьютерной денситометрии, динамики структурно-функционального состояния почек и верхних мочевых путей дана прогностическая оценка безопасной и эффективной дезинтеграции камня при дистанционной литотрипсии и необходимости повторных сеансов.

Определена эффективность ГБО в снижении травматического воздействия ударной волны на почку, а также в повышении эффективности комплексной терапии хронического калькулёзного пиелонефрита и снижении активности перекисного окисления липидов у больных мочекаменной болезнью и хроническим калькулбзным пиелонефритом.

Практическая значимость:

На основании анализа динамики изменений структурно-функционального состояния почек после ДЛТ, оптимизированы сроки возможных повторных сеансов.

Детализирована комплексная программа профилактики возможных изменений в почке при дистанционной нефролитотрипсии, позволяющая повысить безопасность, эффективность ДЛТ и снизить количество возможных осложнений. Определена возможность применения ГБО у больных МКБ и хроническим калькулёзным пиелонефритом с целью повышения эффективности комплексной подготовки к сеансу ДЛТ, а также с целью снижения травматического воздействия ударной волны на почку.

Основные положения, выносимые на защиту.

На основании анализа динамики изменений структурно-функционального состояния почек после ДЛТ, оптимизированы сроки возможных повторных сеансов.

Детализирована комплексная программа профилактики возможных изменений в почке при дистанционной нефролитотрипсии, позволяющая повысить безопасность, эффективность ДЛТ и снизить количество возможных осложнений.

Определена возможность применения ГБО у больных МКБ и хроническим калькулёзным пиелонефритом с целью повышения эффективности комплексной подготовки к сеансу ДЛТ, а также с целью снижения травматического воздействия ударной волны на почку.

Связь диссертации с планом научных исследований.

•Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии и лучевой диагностики ММА им. И.М. Сеченова - «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01 200 110504.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры лучевой диагностики ММА им. И.М.Сеченова 30 января 2003; на 3е" конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» Москва, 20-24 января 2004.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты работы внедрены в практику работы Урологической клиники им. P.M. Фронштейна Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, используются при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 160 страницах, иллюстрирована 27 таблицами, 100 рисунками и 3 диаграммами. Литературный указатель содержит 153 отечественных и 194 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проведен клинический анализ результатов обследования и лечения 102 больных МКБ в возрасте от 17 до 81 года (характеристика пациентов представлена в таблицах 1-4), наблюдавшихся в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 2001 по 2004 гг.

Таблица № 1. Распределение больных по возрасту и полу (п-102)

Пол 17-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Всего

Мужчины 2 10 11 15 10 6 3 1 58 (56,9%)

Женщины 1 9 7 12 11 3 1 44 (43,1%)

Всего 3 19 18 27 21 9 4 1 102 (100%)

Максимальное количество больных (27) было в возрасте от 40 до 49 лет, что составило 26,4% от общего количества больных.

Таблица № 2. Распределение пациентов по локализации камней (п=102)

Локализация Количество пациентов

Абсолютное количество Процентное соотношение

камни лоханки 35 34,3

камни ЛМС 10 9,8

камни верхней чашечки 6 5,9

камни средней чашечки 7 6,9

камни нижней чашечки 23 22,5

камни верхней трети мочеточника 15 14,7

множественные камни чашечек 6 5,9

Всего пациентов 102 100

Таким образом, из 102 пациентов, камни почки различной локализации выявлены у 87 (85,3%), камни верхней трети мочеточника - у 15 (14,7%). В таблице №3 представлено распределение пациентов по стороне локализации камней.

Таблица № 3. Распределение пациентов по стороне локализации камней (п=102)

Локализация Количество пациентов

Камней Абсолютное Процентное

количество соотношение

справа 40 39,2

Слева 49 48,0

двусторонние 13 12,8

Всего 102 100

Таблица № 4. Распределение пациентов по размеру камней (п=102)

Размер камня Количество пациентов

(см.) Абсолютное Процентное

количество соотношение

0,4-0,9 27 26,5

1,0-1,4 35 34,3

1,5-1,9 29 28,4

2,0-2,5 11 10,8

Всего пациентов 102 100

Таким образом, у наиболее многочисленной группы пациентов (34,3 %) размер камня не превышал 1,4 см. Максимальный линейный размер камня от 2,1 см. до 2,5 см. наблюдался у 11 (10,8 %) пациентов.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включавшее общеклинические методы: изучение жалоб и анамнеза, лабораторные методы диагностики, лучевые методы (ультразвуковые, рентгеновские, радиоизотопные, магнитно-резонансная томография), функциональные исследования. По показаниям выполнялись эндоскопические методы исследования.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Дистанционная ударно - волновая литотрипсия

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении 102 больных МКБ выполнялась на литотригггерах "Siemens. Lithostar-Plus" и "Siemens. Modularis Uro Plus". Оба литотриптера основаны на электромагнитном принципе генерации ударной волны. Выполнено 157 сеансов дистанционной литотрипсии.

Гипербарическая оксигенотерапия

В комплексном лечении больных МКБ и хроническим калькулёзным пиелонефритом мы использовали метод гипербарической оксигенации. Сеансы проводили на барокомплексах БЛКС - 307 и БЛКС - 303 МК.

Для анализа анамнестических данных, результатов проведенного обследования, клинической оценки результатов лечения и т.д., были созданы базы данных (2001 -

2004гг.) на основе статистической программы "SPSS.v.10 for Windows" для персонального компьютера Базы данных были сформированы на основе анализа историй болезней больных МКБ, протоколов сеансов ДЛТ, использованных диагностических методов (лабораторные методы, СКТ, МСКТ, МРТ, УЗИ и т.д.) в период 2001 -2004гг.

ОЦЕНКА СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ДЛТ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ АКТИВНОСТИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ

С целью изучения травматичности ДЛТ, мы использовали определение активности ПОЛ в качестве маркёра степени повреждения почки в результате воздействия ударной волны.

Проанализированы результаты лечения 30 пациентов (13 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 19 до 64 лет с камнями почек и хроническим калькулёзным пиелонефритом.

Активность процессов ПОЛ оценивали по уровню малонового диальдегида (МДА) в плазме крови, уровню средних молекул (СМ), интенсивности хемилюминесценции (1хл) и коэффициенту антиоксидантной активности (КАОА).

С целью изучения и детализации возможной диагностической взаимосвязи между активностью перекисного окисления липидов (активность малонового диальдегида, уровень средних молекул и т.д.) и активностью калькулёзного пиелонефрита, мы исследовали активность ПОЛ у 2 групп больных:

• 1 группа (N=14) - пациенты с лейкоцитурией до 4.000 (пациентам не требовалась предоперационная подготовка к сеансу ДЛТ);

• 2 группа (N=16) - пациенты с лейкоцитурией более 4.000 и бактериурией более 103, что обусловило необходимость предоперационной подготовки (антибактериальная и противовоспалительная терапия) к сеансу ДЛТ.

Анализ результатов динамики активности продуктов ПОЛ показал, что исходные показатели активности продуктов ПОЛ были выше во 2 группе больных

(с лейкоцитурией более 4.000 и бактериурией более Ю3), однако, на фоне проведенной перед сеансом ДЛТ антибактериальной и противовоспалительной терапии (3-7 дней), эти показатели стали ниже чем у больных 1 группы. Также, установлено, чю подъём показателей на 1 - 2 сутки после ДЛТ был выше у больных 1 группы, а на 8 - 9 сутки более ранний приход к исходным значениям показателей ПОЛ отмечен у больных 2 группы.

Это наблюдение подтверждает тесную связь между выраженностью калькулёзного пиелонефрита и активностью ПОЛ и делает очевидным необходимость предоперационной антибактериальной и противовоспалительной терапии у больных МКБ и калькулёзным пиелонефритом.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭХОДОППЛЕРОГРАФИИ.

Клиническое значение ЭДГ у больных МКБ связано с возможностью функциональной оценки кровотока почки до и после ДЛТ, что позволяет оптимизировать послеоперационную терапию, а также сроки повторных сеансов ДЛТ

С целью оценки степени воздействия ударной волны на почку у 80 пациентов была выполнена эходопплерография до ДЛТ, на 1-2 сутки, а также на 8-9 сутки после ДЛТ.

На 1-2 сутки после сеанса ДЛТ индексы пульсации, как и индексы резистентности повышаются относительно исходных значений не только в почке подвергшейся воздействию ударной волны, но, в незначительной степени и в контралатеральной почке. При исследовании на 8-9 сутки после ДЛТ все показатели кровотока практически приходили к исходным величинам.

Одновременное повышение индексов пульсации и резистентности в проекции сосудистой системы обеих почек свидетельствует об ответе сосудов обеих почек на воздействие ударной волны.

ДИНАМИКА ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ МРТ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

Магнитно-резонансная томография использована у 17 пациентов с камнями почек и у 4 пациентов с камнями верхней трети мочеточника до и в различные периоды (1-2 и 8-9 сутки) после ДЛТ. Исследования позволили получить информацию

об исходном состоянии почек и оценить изменения, обусловленные ударной волной в динамике.

Таблица № 5. Структурно-функциональные изменения почек и паранефральной

ХАРАКТЕР СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ

ДоДЛТ 1-2 сутки после ДЛТ 8-9 сутки после ДЛТ

нарушение кортико-медуллярной дифференцировки 3 (14,3%) 13(61,9%) 6 (28,6%)

скопление жидкости в паранефральной клетчатке - 16(76,2%) 5 (23,8%)

подкапсульное скопление жидкости - 6 (28,6%) 4(19,1%)

уветичение размеров почки - 16 (76,2%) 4(19,1%)

геморрагическое пропитывание паренхимы - 5 (23,8%) 5 (23,8%)

подкапсульная гематома - 2 (9,5%) 2 (9,5%)

дефект контрастирования - 5 (23,8%) 3 (14,3%)

Анализ выявленных изменений показал, что исходное нарушение кортико-медуллярной дифференцировки отмечено у 3 пациентов, и было обусловлено наличием дилатации чашечно-лоханочной системы, а также длительным течением МКБ и хронического калысулёзного пиелонефрита. Выявление перечисленных изменений на 8-9 сутки было отмечено у больных с длительным течением МКБ и хронического калькулёзного пиелонефрита, однако, следует отметить, что выраженность всех симптомов значительно уменьшалась. Наиболее выраженные изменения по данным МРТ (сочетание подкапсульного и паранефрального скопления жидкости, подкапсульные гематомы, замедление регресса этих изменений на 8-9 сутки) наблюдались у пациентов с размерами конкремента более 1,0 см. и плотностью более 1 ООО HU (по данным МСКТ) для эффективной дезинтеграции которых потребовалось применение более «жестких» режимов дезинтеграции (более высокая мощность и большее количество ударных импульсов), также необходимо отметить, что у большинства этих пациентов конкременты располагались во внутрипочечной лоханке. Следует заметить, что наименее выраженные изменения заключающиеся в скоплении жидкости в паранефральной клетчатке и подкапсульном скоплении небольшого количества жидкости наблюдались у пациентов с камнями верхней трети мочеточника. Эти изменения локализовались по нижнему контуру почки и полностью регрессировали на 8-9 сутки.

Анализ полученных результатов указывает на нарушение кровотока в почке и преимущественное повреждение паренхимы почки непосредственно в зоне

прохождения ударно - волнового импульса, в то время как остальная паренхима почки практически не страдает.

Таблица № 6. Динамика изменений кровотока (п=18)

ВЫЯВЛЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КРОВОТОКА КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ

До ДЛТ 1-1-2 сутки после ДЛТ 8-9 сутки после ДЛТ

перераспределение кровотока - 9 (50%) 3(16,6%)

снижение кровотока - 7(38,8%) 3(16,6%)

Анализ полученных результатов не выявил связи между морфологическими (нарушение кортико-медуллярной дифференцировки, скопление жидкости в паранефральной клетчатке, подкапсульное скопление жидкости, увеличение размеров почки, геморрагическое пропитывание паренхимы, подкапсульная гематома) и функциональными (перераспределение и снижение кровотока, дефект контрастирования в зоне прохождения ударной волны) изменениями. Также, следует отметить, что все изменения к 8-9 суткам, по данным различных режимов магнитно-резонансной томографии, были значительно менее выражены, и оставались лишь у больных с длительным течением МКБ и хронического калькулёзного пиелонефрита, а также при развитии в послеоперационном периоде обструкции и дилатации чашечно-лоханочной системы почки.

ДИНАМИКА ВЫЯВЛЕННЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ НЕФРОСЦИНТИГРАФИИ

Мы использовали радионуклидное исследование у 20 больных МКБ, до сеанса ДЛТ, в 1-2 сутки после и на 8-9 сутки после сеанса ДЛТ.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что исходное снижение функционального состояния почек по данным динамической нефросцинтиграфии более выражено у больных с длительным течением мочекаменной болезни и хронического калькулёзного пиелонефрита, у пациентов с обструкцией мочевых путей конкрементами и выраженной дилатацией верхних мочевых путей. После отхождения фрагментов конкремента, ликвидации обструкции, восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям, у большинства пациентов восстанавливается функциональное состояние почек (улучшается эффективный почечный плазмоток и секреторно-эвакуаторная функция). Анализ результатов

исследования показал, что на 8-9 сутки после ДЛТ, эффективный почечный плазмоток восстанавливается у 80% пациентов, а секреторно-эвакуаторная функция у 75%, что необходимо учитывать при планировании повторных сеансов ДЛТ.

Учёт результатов радионуклидного исследования в динамике позволяет прогнозировать безопасность и эффективность ДЛТ, а также, корректировать послеоперационную терапию больных МКБ и определять оптимальные сроки возможных повторных сеансов ДЛТ.

ОСЛОЖЕНИЯДЛТ

У 7 из 102 пациентов отмечены следующие осложнения после ДЛТ: атака острого пиелонефрита у 3 пациентов (2,9%), гематома у 3 пациентов (2.9%), постренальная анурия у 1 пациента (1%). Приступ почечной колики связан с отхождением фрагментов дезинтегрированного камня, в связи с чем, мы не рассматриваем его как осложнение ДЛТ. Микрогематурию мы расцениваем как посттравматическую реакцию на ДЛТ в течение первых 24 - 48 часов. Стойкий характер макрогематурии наблюдался у 3 пациентов (более 24 часов после дистанционной нефролитотрипсии), что было связано с образованием гематомы.

Формирование гематом, как мы считаем, было обусловлено следующим:

• неадекватная фокусировка камня почки в 2х проекциях, ввиду выраженной "дыхательной экскурсии" почки

• недооценка воспалительного процесса в верхних мочевых путях (величина лейкоцитурии более 10.000 и титр бактериурии ЮМО4) с непродолжительной (3-5 дней) антибактериальной и противовоспалительной терапией и использованием высокоэнергетичных режимов дезинтеграции.

В настоящее время в диагностике структурно-функциональных изменений почек, наряду с ультразвуковым исследованием, мы используем магнитно-резонансную томографию, позволяющую в случае выявления гематомы почки определить ее характер (субкапсулярная или паранефральная), размеры, структуру, распространённость; динамическую нефросцинтиграфию, позволяющую выявить степень функциональных нарушений.

Анализ развития острого пиелонефрита после ДЛТ показал, что его причиной явилось:

• недооценка степени воспалительного процесса (величина лейкоцитурии более 10.000 и титр бактериурии Ю'-Ю4) с непродолжительной (3-5 дней) антибактериальной и противовоспалительной терапией

• отказ от предварительного дренирования на фоне проведения комплексного лечения калькулёзного пиелонефрита и последующего выполнения ДЛТ камня почки размером 1,5 - 2,0 см (величина лейкоцитурии более 10.000 и титр бактериурии более 103)

• обструкция мочеточника фрагментами дезинтегрированного камня с образованием "каменной дорожки" у пациентов с камнями размером более 1,5 см

• использование высокоэнергетичных режимов дезинтеграции.

Таким образом, анализ проведенных нами исследований показал необходимость более тщательного предоперационного обследования больных МКБ, целью которого должен явиться учёт факторов, влияющих на эффективность и безопасность дистанционной нефролитотриспии: функциональное состояние почек и мочевых путей, структурная плотность камня, его точная локализация, наличие сопутствующих заболеваний, аномалии почек и мочевых путей, выраженность калькулёзного пиелонефрита. Анализ данных прогностических факторов определяет выбор более обоснованной предоперационной подготовки, оптимальных режимов дистанционной литотрипсии и последующей послеоперационной терапии, что является профилактикой возможных осложнений ДЛТ и определяет характер структурно-функциональных изменений почек и паранефрапьной клетчатки после ДЛТ.

Выявленные структурно-функциональные изменения почек и паранефрапьной клетчатки более выражены у больных с длительным, рецидивирующим течением МКБ и хронического калькулёзного пиелонефрита, у пациентов с камнями размером более 1,5см. и плотностью более 1000 HU, у пациентов с конкрементами располагающимися во внутрипочечных лоханках. У этих пациентов более длительно сохраняются указанные изменения. У всех пациентов которым выполнялась дистанционная уретеролитсприпсия в верхней трети мочеточника изменения по данным МРТ были наименее выражены, а также, их регресс происходил быстрее чем у больных после нефролитотрипсии.

Анализ динамики изменений почек после ДЛТ (перекисное окисление липидов. показатели кровотока по данным эходопплерографин, магнитно-резонансная

томография, динамическая нефросцинтиграфия и т.д.), показывает, что восстановление функционального состояния почек после нефролитотрипсии происходит не ранее 8-9 суток, что необходимо учитывать при планировании повторных сеансов ДЛТ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

В оценке показаний, противопоказаний, клинической безопасности и прогнозируемой оценке эффективности ДЛТ важное значение имеет исчерпывающее дооперационное обследование направленное на уточнение размера, структурной плотности и локализации камня, исходного функционального состояния почек, анатомических особенностей строения мочевых путей (внутрипочечная лоханка, пельвиокапикальный угол и т.д.).

• Размер камня. Зависимость кратности сеансов ДЛТ от размеров камней почки и в/3 мочеточника представлены в таблице №.7.

Таблица №7. Зависимость кратности сеансов ДЛТ от размера камня почки и в/3 мочеточника (п = 102)__

Размер камней (СИ.) Количество сеансов ДЛТ Всего пациентов

1-сеанс 2-сеанса 3-сеанса

0,5-0,9 23 (85,2%) 4(14,8%) 27(26,5%)

1,0-1,4 24 (68,6%) 9 (25,7%) 2 (5,7%) 35 (34,3%)

1,5-1,9 11(37,9%) 12 (41,4%) 6(20,7%) 29 (28,4%)

2,0- 2,5 3 (27,3%) 5 (45,4%) 3(27,3%) 11(10,8%)

Таким образом, увеличение размера камня почки и мочеточника приводит к снижению эффективности первичного сеанса ДЛТ. При размере камня до 0,9 см. эффективность первичного сеанса составляет 85,2 %, при размере до 1,4 см. - 68,6 %, при размере до 1,9 см. - 37,9%, а при размере до 2,5 см. - 27,3 %. Кроме того, увеличение размера камня приводит к необходимости выполнения повторных сеансов. Так, при размере камня 2,0 - 2,5 см. необходимость в выполнении повторных сеансов (2-3) возникает у 72,7% пациентов.

• Зависимость параметров ДЛТ от структурной плотности камня и технических характеристик литотриптера

Анализ результатов ДЛТ с учетом локализации и средней структурной плотности камней позволил нам уточнить технические параметры дезинтеграции с целью

достижения максимальной фрагментации камня за один сеанс - соотношение низко- и высокоэнергетичных режимов, частоты ударных импульсов (применительно для "Siemens. Modularis Uro Plus") и количества ударных импульсов за один сеанс с учетом придельно допустимых режимов дезинтеграции.

Прогнозирование отхождения фрагментов дезинтегрированного конкремента имеет достаточно важное значение в свете оценки эффективности ДЛТ. Особый интерес, в этой связи, представляют камни нижних чашечек. Необходимо учитывать: чашечно-лоханочный (син. пельвиокаликальный, инфундибуло-лоханочный) угол; ширину и длину шейки, количество более мелких чашечек в нижней чашечке

С учетом полученных данных, мы проанализировали отдаленные результаты ДЛТ у 23 больных с камнями в нижней чашечке размером 0,5-1,0см. с учетом трех основных анатомических факторов (чашечно-лоханочный угол, длина и ширина шейки). Из 23 больных с одиночными камнями нижней чашечки у 13 пациентов (1-группа) пельвиокаликальный угол был больше 90°, длина шейки меньше 30мм, а ширина шейки - больше 5мм; у 10 (2-группа) - пельвиокаликальный угол меньше 90° (острый), длина шейки больше 30мм., а ширина шейки - меньше 5мм. В первой группе полное отхождение фрагментов было отмечено у 11 (84,6%) больных, во второй группе у 3 (30%) больных. В первой группе - резидуальные фрагменты отмечены у 2 (15,4%) больных, а во второй группе пациентов - у 7 (70%) больных.

Таким образом, из 30 больных МКБ с одиночными камнями внутрипочечной лоханки эффективность первичной дезинтеграции отмечена у 13 (43,3%) пациентов, у 17 (56,7%) потребовалось выполнение повторных сеансов ДЛТ. Миграция фрагментов камня в нижнюю чашечку наблюдалась у 18 (60%) пациентов, а формирование каменной дорожки у 11 (36,7%)

Расширение показаний к дистанционной литотрипсии определяет детализацию клинического обследования больных нефролитиазом, особенно при наличии таких аномалий почки, как киста (кисты) почки. Накопленный за последние годы опыт позволяет осуществлять ДЛТ у данной категории пациентов. Использование рутинных методов визуализации (УЗИ, экскреторная урография) не всегда позволяет окончательно определить показания к ДЛТ. Однако, клиническая оценка результатов спиральной (СКТ) и мультиспирапьной компьютерной томографии (МСКТ) с 3-D реконструкциями изображения позволяет детализировать не только показания к

дистанционной литотрипсии, но и выявить особенности нефроангиоархитектоники, анатомии ЧЛС, локализацию кист почки и прогнозировать риск проекционного совпадения фокуса ударных волн с кистой (кистами).

ДЛТ выполнена у 12 пациентов МКБ с кистами почки. У 10 пациентов с размерами кист до 4,0см в диаметре выполнена дистанционная нефролитотрипсия. Учитывая размеры кист и их удаленность от проекции камней и фокуса ударных волн, дистанционная нефролитотрипсия выполнена в стандартных режимах дезинтеграции, осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

У 2 больных с размерами кист от 5,0 до 8,0см. в диаметре, мы были вынуждены отказаться о г первоначального проведения ДЛТ в связи с проекционным совпадением фокуса ударных волн с кистой.

У данной категории больных использована методика двухэтапного лечения: первоначально выполнена чрескожная пункция кист, а вторым этапом (через 10 - 14 дней) - ДЛТ. Необходимость предварительной пункции крупных кист определяется еше и тем, чго крупная киста смещает верхние мочевые пути и соответственно приводит к нарушению уродинамики, что не может не влиять на отхождение фрагментов камня. С учетом особенностей ангиоархитектоники и локализации камней, уточнены режимы дистанционной литотрипсии - предпочтение отдано низкоэнергетическим режимам дезинтеграции, учитывая проекцию ударных волн на зону ранее пунктированных кист. Осложнений после ДЛТ не отмечено.

Таким образом, выбор показаний, технических особенностей и необходимость того или иного метода предварительного дренирования (стент, мочеточниковый катетер, пункционная нефростома) при дистанционной нефролитотрипсии связан с учетом следующих факторов:

• Локализации камня

• Физико-химических характеристик камня (размер, плотность, рентгеноструктурность - рентгенопозитивность)

• Анатомических особенностей ЧЛС (внутри - или внепочечная лоханка и т.д.)

• Анатомических критериев чашечек (особенно при камнях н/ч) и лоханки (пельвиокаликальный угол, ширина шейки чашечки и т.д.)

• Анатомо-функционального состояния ЛМС (педункулит и т.д.)

• Наличия и вида аномалии верхних мочевых путей (подковообразная почка и т л.)

• Степени пиурии и бактериурии

• Клинических проявлений МКБ (почечная колика, атака острого пиелонефрита)

• Технических характеристик литотриптера.

Анализ осложнений Д-НЛТ показал необходимость предварительной клинической систематизации факторов риска.

Таким образом, мы выделили следующие факторы риска осложнений дистанционной нефролитотрипсии:

1. Общесоматнческие: артериальная гипертензия; сахарный диабет: гематологические заболевания; заболевания ЖКТ (особенно язвенный анамнез, осложненный кровотечением); нефрологические заболевания; возраст (старше 60 лет)

2. Урологические: клиническое течение МКБ и выраженность хронического калькулезного пиелонефрита (длительность, характер пиурии и степень бактериурии, ^ активность ПОЛ); аномалии верхних мочевых путей, функциональное состояние

почек, по данным магнитно-резонансной томографии, динамической нефросцинтиграфии, эходопплерографии и т.д. I

3. Физико-химические характеристики камня: высокая структурная плотность (более 1.000 Ни); размер камня более 1,5см.

4. Технические: использование высокоэнергетичных режимов дезинтеграции и увеличение общего количества ударных импульсов за 1-сеанс (более 3.000), несоблюдение сроков повторных сеансов ДЛТ; дезинтеграция крупных камней без дренирования верхних мочевых путей; дефокусировка ввиду сложности позиционирования камня и неправильной укладки пациента; неадекватная анестезия.

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЧКИ И ОСЛОЖНЕНИЙ ДЛТ

Выявленные структурно-функциональные изменения и клинический анализ осложнений ДЛТ определяют необходимость и характер мер профилактики.

Мы выделяем дооперационную, интраоперационную и послеоперационную профилактику повреждений почки и осложнений ДЛТ.

1. Дооперациоиная профилактика: коррекция общесоматического статуса (АД и т.д.); коррекция гематологического статуса (данные коагулограммы и т д ): при

крупных камнях проведение КТ-денситометрии (СКТ или МСКТ) для прогнозирования эффективности и кратности ДЛТ; оценка функционального состояния верхних мочевых путей (ФУЗИ и т.д.); при ДЛТ крупных и коралловидных камней - оценка почечного кровотока (ЭХДГ); при крупных кистах почки (более 5,0 см.) - предварительная их пункция; комплексное лечение хронического калькулезного пиелонефрита на фоне дренирования мочевых путей (антибактериальная и противовоспалительная терапия, гипербарическая оксигенотерапия) с учётом активности процессов ПОЛ; применение гипербарической оксигенотерапии с целью уменьшения травматического воздействия ударной волны на почку; при ДЛТ крупных камней, камней единственной почки - предоперационное дренирование верхних мочевых путей и т.д.

2. Интраоперацнонняя профилактика: укладка пациента; тщательное позиционирование камня; адекватная анестезия; использование высокоэнергетических режимов дезинтеграции по показаниям; при уратном нефролитиазе и слабоконтрастных камнях - ДЛТ под ультразвуковым наведением или на фоне контрастирования верхних мочевых путей.

3. Послеоперационная профилактика: динамическое наблюдение (УЗИ, обзорная ренпеноскопия); динамика характера гематурии в течение первых суток после ДЛТ; комплексное лечение хронического калькулёзного пиелонефрита (антибактериальная и противовоспалительная терапия) с учётом активности процессов ПОЛ; применение гипербарической оксигенотерапии и т.д.

Клинический анализ полученных нами результатов динамической

нефросцинтиграфии, эходопплерографии, магнитно-резонансной томографии, оценка результатов исследования активности продуктов ПОЛ, а также многочисленные исследовательские работы различных авторов, свидетельствуют о травматическом воздействии дистанционной нефролитотрипсии.

Одним из факторов травмаггизации ДЛТ является активация свободно радикального окисления мембранных липидов, которая носит не только местный, но и системный характер, приводя к нарушению функций других видов клеток. Мембранные повреждения при мочекаменной болезни могут проявляться в различной степени Образование камней в мочевых путях, как правило, сопровождается ухудшением уродинамики, способствует возникновению микроциркуляторных

расстройств, что ведет к нарушению функции клеток, развитию дистрофических и воспалительных процессов в почечной ткани.

Необходимость повышения эффективности лечения, стремление снизить инвазивность лечения приводят к разработке новых лекарственных средств, применению физиотерапевтических процедур, и прочих лечебных методик.

В качестве такого метода, мы применили и изучили возможности гипербарической оксигенотерапии в повышении эффективности комплексной терапии хронического калькулёзного пиелонефрита при подготовке к дистанционной нефролитотрипсии, а также в снижении травматического воздействия ударной волны на паренхиму почек.

Гипербарическая оксигенотерапия обладает следующими лечебными эффектами: антигипоксическим, бактерицидным и бактериостатическим, противоотёчным, противовоспалительным, репаративно - регенерационным, детоксикационным, энерготропным (Левшин И.В. и соавт., 2000).

С целью повышения эффективности комплексной терапии хронического калькулёзного пиелонефрита, мы включили в предоперационную подготовку (антибактериальная, противовоспалительная терапия) и послеоперационную терапию 40 больных гипербарическую оксигенотерапию. Сеансы ГБО проводили ежедневно по повышающей методике лечебного давления в режиме от 1,2 - 1,3 ата с экспозицией периода изопрессии 20 минут до 1,5 ата и длительностью изопрессии 40 минут. Проводили 5 сеансов ГБО до ДЛТ и 5 сеансов после.

Для оценки эффективности ГБО в комплексном лечении больных МКБ и хроническим калькулезным пиелонефритом при подготовке к ДЛТ в клиническое обследование мы включили эходопплерографию, магнитно-резонансную томографию, динамическую нефросцинтиграфию а также определение активности продуктов перекисного окисления липидов.

Проанализированы результаты лечения 40 больных МКБ и хроническим калькулезным пиелонефритом, с размером камней от 0,4 до 2,5см., в комплексной терапии которых использовалась гипербарическая оксигенотерапия.

Анализ спектральных характеристик почечного кровотока на фоне гипербарической оксигенации показал, что после ДЛТ на стороне дробления, в

проекции почечной артерии, на 1-2 сутки отмечено повышение индекса пульсации и резистентности, однако разница показателей, по сравнению с исходными была менее значимой (р=0,04) чем в группе больных без ГБО. Изменение показателей об) словлено повышением тонуса сосудистой стенки после воздействия ударной волны, однако на фоне ГБО, это состояние было менее выражено. В проекции почечной артерии контралатеральной почки также отмечено повышение индексов пульсации (р=0,06) и резистентности (р=0,04). Здесь различия были менее заметны по сравнению с исходными данными, а также при сравнении с группой без ГБО. Это ещё раз подтверждает неизбирательность влияния ударной волны на обе почки, а также системном ответе сосудов почек на воздействие ударной волны. У больных, не получавших гипербарическую оксигенотерапию реакция сосудистой системы обеих почек была более выражена. На 8-9 сутки после ДЛТ, индексы пульсации и резистентности в проекции всех отделов сосудистой системы обеих почек были ниже исходных. Выявленная нами динамика допплерографических показателей до и после ДЛТ, даёт право утверждать, что применение ГБО у больных МКБ позволяет снизить повреждающее воздействие ударной волны на почку.

Анализ результатов эходопплерографии показал, также, что у всех больных получавших ГБО в пред- и послеоперационном периодах на 8-9 сутки происходила полная нормализация кровотока (индексы пульсации и резистентности), что давало возможность выполнять повторные сеансы ДЛТ (при необходимости) на 8-9 сутки после первичного сеанса. У больных, не получавших ГБО нормализация показателей кровотока происходила не ранее 12-14 суток, в связи с чем, повторные сеансы ДЛТ (при необходимости), в этой группе, выполнялись не ранее 12 суток.

Таким образом, гипербарическая оксигенотерапия позволяет улучшить почечный крдвоток до и после ДЛТ, а значит, уменьшить повреждающее воздействие ударной волны на почку и сократить сроки возможных повторных сеансов дистанционной нефролитотрипсии.

Динамика данных изменений свидетельствует о положительном влиянии гиисрбарической оксигенации на структурно-функциональное состояние почек у больных МКБ и хроническим калькулёзным пиелонефритом после ДЛТ.

1аки.м образом, дистанционная литотрипсия, ввиду высокой эффективности и малой инвазивности, является на сегодняшний день, самым перспективным методом

лечения мочекаменной болезни. Расширение показаний к применению ДЛТ показывает необходимость поиска новых методик позволяющих снизить травматическое воздействие ударной волны на почку, уменьшить количество осложнений, что предопределяет дальнейшие научные исследования, направленные на оптимизацию применения дистанционной литотрипсии.

ВЫВОДЫ

1. Посттравматическая реакция паренхимы почки и паранефральной клетчатки на воздействие ударной волны в 1-2 сутки после дистанционной литотрипсии, по данным магнитно - резонансной томографии характеризуется нарушением кортико-медуллярной дифференцировки (61,9%), скоплением жидкости в паранефральной клетчатке (76,2%), подкапсульным скоплением небольшого количества жидкости (28,6%), увеличением размеров почки (76,2%), геморрагическим пропитыванием паренхимы почки (23,8%), подкапсульной гематомой (9,5%), дефектом контрастирования в зоне прохождения ударной волны (23,8%), изменением кровотока: снижением кровотока в 50%, перераспределением его в 38,8% наблюдений.

2. К неблагоприятным прогностическим факторам ДЛТ относится размер камня более 1,5см, высокая структурная плотность конкремента (более 1000 Ни), лоханка внутрипочечного типа, что снижает эффективность ДЛТ и определяет необходимость повторных сеансов.

3. На основании проведенного обследования, восстановление состояния почек происходит не ранее 8-9 суток после дистанционной нефролитотрипсии; наименее выраженные изменения и более раннее восстановление структурно-функционального состояния почек, наблюдается после дистанционной уретеролитотрипсии в верхней трети.

4. Клиническая эффективность и безопасность дистанционной нефролитотрипсии зависит от структурной плотности конкремента, функционального состояния почек и верхних мочевых путей, выраженности хронического калькулёзного пиелонефрита и активности перекисного окисления липидов.

5. Применение в комплексном лечении хронического калькулёзного пиелонефрита гипербарической оксигенации позволяет повысить эффективность его лечения у 80%

больных МКБ при подготовке к ДЛТ и снизить травматическое воздействие ударной волны на почку при выполнении ДЛТ у 75% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения оптимальных сроков повторных сеансов ДЛТ показано динамическое проведение эходопплерографии сосудов почек.

2. Для повышения эффективности ДЛТ, в предоперационное обследование целесообразно включать мультиспиральную компьютерную денситометрию конкремента.

3. С целью снижения травматического воздействия ударной волны на почку у больных мочекаменной болезнью и повышения эффективности комплексной терапии хронического калькулёзного пиелонефрита, целесообразно проведение 5 сеансов ГБО до ДЛТ и 5 сеансов ГБО после дистанционной литотрипсии.

4. Выполнение дистанционной литотрипсии у больных с камнями единственной почки целесообразно проводить на фоне предварительного дренирования верхних мочевых путей.

5. Для выявления структурно-функциональных изменений в почке и паранефрапьной клетчатке в динамике, целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии до ДЛТ, на 1-2 и на 8-9 сутки после ДЛТ.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Апяев Ю.Г., Терновой С.К., Васильев П.В., Филимонов Г.П., Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Ужегов Т.А. Динамическая СКТ в оценке состояния почек и верхних мочевых путей после ДЛТ. Материалы 4-й Республиканской юбилейной научно -практической конференции посвящённой 10-летию Республиканского урологического центра и 20-летию кафедры урологии Дагмедакадемии "Современные проблемы урологии", Махачкала, 10-11 октября 2003, стр. 76.

2. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Кучук П.В., Ужегов Т.А. Морфо - функциональная оценка состояния почек после ДЛТ. Материалы 4-й Республиканской юбилейной научно - практической конференции посвящённой 10-летию Республиканского урологического центра и 20-летию кафедры урологии Дагмедакадемии "Современные проблемы урологии", Махачкала, 10-11 октября 2003, стр. 73 - 74.

3. Аляев Ю.Г., Васильев П.В., Филимонов Г.П., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Ужегов Т.А. Значение спиральной компьютерной томографии (СКТ) в оценке динамики морфо - функциональных изменений почек и верхних мочевых путей после ДЛТ.

Материалы Пленума правления Российского общества урологов "15-летний опыт ДЛТ и применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни", (Сочи, 28-30 апреля 2003). М., 2003, стр. 51-52.

4. Араблинский A.B., Рапопорт Л.М., Белышева Е.С., Руденко В.И., Кучук П.В.. Ужегов Т.А. Оценка состояния почек после дистанционной литотриспин (ДЛТ) методом магнитно - резонансной томографии (МРТ). Материалы конференции посвящённой 80-летию Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ "Научно - технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии", М., 2004, стр. 6 - 7.

5. Кучук П.В., Ужегов Т.А. Возможности магнитно - резонансной томографии (МРТ) в оценке осложнений дистанционной ударно - волновой литотрипсии (ДЛТ). Материалы 3-й конференции молодых учёных России "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины", Москва, 20-24 января 2004, стр. 155.

6. Рапопорт Л.М, Руденко В.И., Ужегов ТА., Васильев П.В., Фукс C.B. Дистанционная литотрипсия при коралловидных камнях. Материалы Пленума правления Российского общества урологов "15-летний опыт ДЛТ и применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни", (Сочи, 28-30 апреля 2003). М., 2003, стр. 255-256.

7. Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Васильев П.В., Али Х.М., Фукс C.B., Ужегов Т.А. Особенности ДЛТ при сочетании нефролитиаза с кистами почек.

Материалы Пленума правления Российского общества урологов "15-летний опыт ДЛТ и применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни", (Сочи, 28-30 апреля 2003). М., 2003, стр.258-259.

8. Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Григорьев H.A., Ужегов Т.А. Показания и технические особенности ДЛТ при почечной колике. Материалы Пленума правления Российского общества урологов "15-летний опыт ДЛТ и применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни", (Сочи 28-30 апреля 2003), М., 2003, стр. 259-260.

9. Ужегов Т.А., Рапопорт Л.М., Руденко В.И., Кучук П.В. Клиническая эффективность минеральной воды "Набеглави" в комплексном лечении больных нефролитиазом. Материалы 4-й Республиканской юбилейной научно - практической конференции посвящённой 10-летию Республиканского урологического центра и 20-летию кафедры урологии Дагмедакадемии "Современные проблемы урологии", Махачкала, 10-11 октября 2003, стр. 74 - 75.

10. Ужегов Т.А., Рапопорт Л.М., Руденко В.И, Лягин С.В , Данилов И.А. Оценка клинической эффективности ГБО у больных нефролитиазом при подготовке к ДЛТ. Материалы 4-й Республиканской юбилейной научно - практической конференции посвящённой 10-летию Республиканского урологического центра и 20-летию кафедры урологии Дагмедакадемии "Современные проблемы урологии", Махачкала. 10-11 октября 2003, стр. 72 - 73.

11.Ужегов Т.А., Чалый М.Е., Лягин C.B., Данилов И.А. ГБО в комплексном лечении больных хроническим калькулёзным пиелонефритом при подготовке к ДЛТ. Материалы пленума правления российского общества урологов "15-летний опыт ДЛТ и применение новых технологий в лечении мочекаменной болезни", (Сочи 28-30 апреля 2003), М., 2003, стр. 324.

ММЛ им. (I. М. Сеченова 11олт1само в печать 2004 г.

Тираж 100 экземпляров

РНБ Русский фонд

2006-4 3365

9>

Л

1 б еп ; : < /

ч. -