Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика послеоперационной анемии у больных туберкулезом легких

На правах рукориси

НИКОЛАЕВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 ДПР 2015

Рязань 2015

005567984

005567984

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Добин Виталий Лазаревич,

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: Демихов Валерий Григорьевич,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Отс Олег Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и торакальной хирургии ФПДО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Панков Александр Витальевич, доктор медицинских наук, ассистент кафедры торакальной хирургии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Ведущая организация: ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" Российской академии медицинских наук.

Защита состоится Ж » мая 2015 г. в «1бГ:00» часов на заседании диссертационного совета при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан 'Л- » апреля 2015 г.

утов Михаил Александрович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профо

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Противотуберкулезная химиотерапия, являющаяся основным способом лечения туберкулёза лёгких, становится менее эффективной, что большинство учёных связывают с нарастанием частоты обнаружения у больных множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.

Применение хирургии позволяет увеличить эффективность лечения больных с туберкулезом легких до 90 - 98%. Однако, хирургическое лечение туберкулёза хотя и показано значительной части больных сопряжено с высоким риском осложнений и рецидивов. Хирургические вмешательства у таких пациентов весьма травматичны и зачастую сопровождаются массивной кровопотерей во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, что ведёт к развитию у таких больных послеоперационной анемии. Кроме того, туберкулез, как и все хронические инфекции, может способствовать развитию анемии. Многочисленные исследования показали значительную распространенность анемии у пациентов при выявлении туберкулеза и доказали связь анемии с риском смерти у таких больных. На сегодняшний день убедительно доказано, что уровень гемоглобина крови ниже 100 г/л является независимым предиктором неблагоприятного исхода операции.

В современной клинике наметилась тенденция к значительному ограничению использования компонентов донорской крови. Альтернативой аллогенному переливанию крови в хирургии являются: аутогемотрансфузия, реинфузия отмытых эритроцитов, применение антифибринолитиков, управляемая гемодилюция. Дооперационного повышения количества эритроцитов и уровня гемоглобина можно достигнуть назначением препаратов железа и эритропоэтина. Опубликованы результаты многоцентровых рандомизированных исследований о том, что введение малых доз рч-ЭПО приводит к увеличению содержания гемоглобина в предоперационном периоде и уменьшению частоты трансфузий, без серьезных побочных явлений.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом легких посредством профилактики послеоперационной анемии.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние послеоперационной анемии на течение заболевания и выживаемость пациентов, перенесших операцию по поводу туберкулеза легких.

2. Определить факторы риска послеоперационной анемии у больных туберкулёзом.

3. Изучить эффективность и безопасность применения рч-ЭПО и сахарата железа для предоперационной профилактики послеоперационной анемии у пациентов с туберкулезом.

Теоретическая значимость работы

Нами определены достоверные факторы риска вероятности развития послеоперационной анемии у больных туберкулёзом лёгких и разработана оригинальная модель прогноза уровня гемоглобина после фтизиохирургических операций на лёгких. Это позволяет проводить отбор больных туберкулёзом для предоперационной профилактики послеоперационной анемии. Предложенный нами метод с использованием рч-ЭПО в сочетании с препаратами железа (III) гидроксид сахарозного комплекса позволяет за 2 недели достоверно и безопасно увеличить до - и послеоперационный уровень гемоглобина у больных туберкулёзом лёгких, что препятствует реактивации специфического процесса после операции.

Научная новизна

Впервые дана оценка влияния послеоперационной анемии на отдалённые результаты лечения больных туберкулёзом. Также впервые у больных туберкулёзом лёгких применён метод профилактики послеоперационной анемии с использованием рекомбинантного человеческого эритропоэтина и сахарат железа. Полученные результаты могут способствовать улучшению результатов хирургического лечения больных туберкулёзом.

Практическая значимость работы

1. Для определения вероятности возникновения послеоперационной анемии у больных туберкулёзом рекомендуется применять разработанное нами оригинальное уравнение.

2. С его помощью рекомендуем отбирать больных туберкулёзом лёгких для профилактики послеоперационной анемии.

3. Для профилактики послеоперационной анемии у больных туберкулёзом лёгких рекомендуем применять разработанный нами метод с использованием рч-ЭПО и сахарата железа.

Степень достоверности работы

Степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточным количеством клинических наблюдений для проведения статистического анализа. Полученные результаты обработаны с использованием современных методов статистической обработки данных, что не позволяет подвергнуть сомнению объективность сделанных заключений.

Положения, выносимые на защиту

1. Анемия в послеоперационном периоде у больных туберкулёзом является достоверным предиктором реактивации специфического процесса и смерти от него или сопутствующей патологии.

2. С помощью разработанного нами уравнения можно прогнозировать вероятность развития послеоперационной анемии у больных туберкулёзом и проводить среди них отбор для её профилактики.

3. Разработанный нами метод профилактики послеоперационной анемии с использованием рч-ЭПО и сахарата железа достоверно увеличивает доопераци-онный уровень гемоглобина у больных лёгочным туберкулёзом, который сохраняется и в послеоперационном периоде.

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику работы лёгочного хирургического отделения Рязанского областного клинического противотуберкулёзного диспан-

сера, а также в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены на IX Международной конференции «Патофизиология и фармакология эритропоэтина и других кроветворных факторов роста» (г. Любек, Германия, 13-15 июля 2012 года), II научно-практической конференции «Диагностика и лечение анемий в XXI веке» (Рязань, 17-18 октября 2013 года), II Конгрессе национальной ассоциации фтизиатров (Санкт-Петербург, 28-30 ноября 2013 года), III Российской научно-практической конференции «Клинические и лабораторные аспекты современной гематологии» (Москва 27-28 марта 2014 года), межкафедралыюм совещании кафедр фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, онкологии с курсом лучевой терапии ФПДО, кафедры факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии, кафедры общей хирургии Рязанского медицинского университета имени академика И. П. Павлова (Рязань, 23 декабря 2014 года).

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России

Структура н объем диссертации

Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 128 страницах компьютерного текста и состоит из титульного листа, оглавления, перечня условных обозначений, введения, общей характеристики работы, основной части из четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертационного исследования проиллюстрирован 17 таблицами и 41 рисунком. Библиографический список включает в себя 192 источника, из них 68 на русском и 124 на иностранном языке.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

2.1. Характеристика клинических наблюдений

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе мы для объективной оценки вероятности послеоперационной анемии изучили факторы риска развития послеоперационной анемии у ранее прооперированных, больных туберкулёзом. На втором этапе проверяли эффективность предложенного нами метода профилактики послеоперационной анемии.

Таблица 1

Исходные демографические и клинические характеристики пациентов в основ-

ной и контрольных группах

Основная группа Контрольная

с послеоперацион- группа без после-

Показатель ной анемией (п=30) операционном анемии (п=30)

Абе. % Абс. %

Женщины 7 23,3 9 30

Мужчины 23 67,7 21 70

Средний возраст (лет) 39,5 - 37,1 -

Хронический алкоголизм 9 30 8 26,6

Заболевания ЖКТ 3 10 - -

Вирусный гепатит С 5 16,6 1 3,3

Сопутствую- Заболевания сердечно-со- 20 6,6

щие заболева- судистой системы

ния: ВИЧ-инфекция 1 3,3 - -

Болезни мочевыделитель-ной системы - - 3 10

Сахарный диабет - - 1 -

В начале исследования мы ретроспективно изучили группу больных из 60-ти человек, ранее оперированных в отделении торакальной хирургии ГБУ РО ОКПТД. Основную группу составили тридцать пациентов, у которых возникла анемия (снижение гемоглобина менее 120 г/л) в течение 30 дней послеоперационного периода. В ней было 76,67% мужчин (23 пациента) и 23,33% женщин (7 пациентов) в возрасте от 20 до 61 года. У восьми из них была туберкулема (26,67%), у шести - множественные туберкулемы (20%), у восьми - фиброзно-

кавернозный туберкулез (26,67%), у семерых - туберкулезная эмпиема плевры (23,33%) и у одного - кавернозный туберкулез (3,33%). Двенадцать пациентов основной группы были активными бактериовыделителями (40%), у девяти была полость распада лёгочной ткани (30%). Были выполнены следующие вилы оперативных вмешательств: атипичные резекции - 9, лобэктомии - 6, две комбинированные резекции, три пневмонэктомии, пять плевроэктомий с торакопластикой, одна плевропневмонэктомия, две торакопластики, одна резекция с торакопластикой. Облитерация плевральной полости в ходе хирургического вмешательства наблюдалась у 23-х из 30-ти прооперированных больных. Объем крово-потери у больных варьировался от 100 до 1200 мл.

Таблица 2

Демографические, антропологические и гематологические характеристики пациентов, включенных в исследование с целью профилактики послеоперацион-__ной анемии

Параметры Основная группа (п=13) Контрольная группа (п=15)

Возраст (лет) 35,31±9,54 41,8±8,49

Рост(м) 1,69±0,08 1,67±0,08

Вес (кг) 56,69±8,19 57,2±5,86

Пол (женщины %) 61,5 60

Эритроциты (10'2/л) 4.67±0,56 4,6±0,59

Гемоглобин (г/л) 122± 19,66 128,06±12,62

Гематокрит (%) 38,75±6,03 38,11±3,34

Средний объём эритроцита, МСУ (П) 83,00±9,08 83,80±10,88

Среднее содержание НЬ в эритроците, МСН (РВ) 26,23±3,79 28,21±4,23

Средняя концентрация НЬ в эритроците, МСНС (г/л) 315,66±23,83 336,2±21,84

Тромбоциты (109/л) 349,58±161,47 286.46±85,9

Ретикулоциты (%о) 9,26±4,08 8.48±4,29

СОЭ (мм/ч) 16,25±9,61 30,38±17,67

ЭПО (МЕ\л) 10,78±7.18 9,4±6.22

Ферритин сыворотки (мг/л) 44,55±37,83 79,98±134,94

Сывороточное железо (мкмоль\л) 14,13±11,29 11,51±5,25

ОЖСС (ммоль/л) 58.92± 13.22 53,08± 10,48

ЛЖСС (ммоль/л) 44,79±20,05 41,56±10,37

С-реактивный белок (мг/л) 9,18±2.53 18,74±9,79

Насыщение трансферрина железом (%) 25,99±21,24 21,85±9,27

Во вторую, контрольную группу из 30-ти человек вошли пациенты, у которых не наблюдалось снижения гемоглобина менее 120 г/л в течении двух недель после операционного периода. Среди них было 70% мужчин (21 пациент) и 30 % женщин (9 женщин) в возрасте от 22 до 56 лет. У пятнадцати пациентов (50%) были туберкулемы, у одиннадцати (36,66%) - множественные туберкулемы, у двух - фиброзно-кавернозный туберкулез (6,67%), у двух - кавернозный туберкулез (6,67%). Одиннадцать больных были бактериовыделителями (36,6%). У девяти пациентов рентгенологически определялась полость распада (30%). Были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: атипичные резекции -14, лобэктомии - 11, четыре комбинированные резекции и одна плевропнев-монэктомия. Облитерация плевральной полости в ходе хирургического вмешательства наблюдалась у 12-ти из 30-ти оперированных больных. Объем кровопо-тери варьировался у больных от 100 до 800 мл.

Затем на основании разработанной нами математической модели развития послеоперационной анемии мы отобрали 28 пациентов с предполагаемым послеоперационным уровнем гемоглобина ниже 120 г\л. В состав группы, которой проводилась профилактика послеоперационной анемии, вошли 13 пациентов в возрасте от 24 до 53 лет (5 мужчин (39,5%) и 8 женщин (61,5%)). Пятеро пациентов страдали фиброзно-кавернозным туберкулёзом, у шестерых были множественные туберкулемы в одной анатомической зоне, у одного пациента - множественные туберкулемы верхних долей лёгких, и ещё у одного - послеоперационная туберкулёзная верхушечная эмпиема плевры после атипичной резекции. Все пациенты получали курсы противотуберкулёзной терапии длительностью от 1 до 15 месяцев. У семи пациентов рентгенологически определялась полость распада. Семь больных были активными бактериовыделителями (с поливалентной устойчивостью к противотуберкулёзным химиопрепаратам - 2, с множественной лекарственной устойчивостью - 6). У 2 больных в предоперационном периоде была диагностирована анемия лёгкой степени тяжести, у одного средней степени тяжести. Пациентам выполнены следующие хирургические вмешательства:

верхняя билобэктомия с одномоментной 6 рёберной остеопластической торакопластикой - 1, экстраплевральная торакопластика с резекцией I-VI рёбер с плевр-эктомией и миопластикой полости эмпиемы - 1. пяти-рёберная остеопластиче-ская торакопластика - 2, лобэктомии - 4, атипичные резекции — 5.

УЛ Туберкулёзная эмпиема

■ ФКТ

□ Множественные туберкулёмы

М1Ж

100% У У / у- Ю1 !

80% в 5 ^^И

X у-

60% Г / / : 10

40% / 7 к

20% у У у

0% у у"

Основная группа Контрольная группа

Рис. 1. Нозологическая характеристика туберкулёза у больных отобранных для профилактики послеоперационной анемии и больных контрольной группы

В группу сравнения вошли 15 человек в возрасте от 32 до 54 лет (6 мужчин (40%) и 9 женщин (60%)). Из них четверо страдали фиброзно-кавернозным туберкулёзом (у одного с рецидивирующим лёгочным кровотечением), у девятерых были туберкулёмы в одной анатомической зоне, у одного были множественные туберкулёмы в/долей лёгких. Длительность противотуберкулёзной химиотерапии составляла от 1 до 24 месяцев. Полость распада легочной ткани определялась у пятерых пациентов. Семеро были бактериовыделителями - из них четыре пациента с множественной лекарственной устойчивостью МБТ. В группе сравнения проведена обычная предоперационная подготовка и выполнены следующие хирургические вмешательства: пневмонэктомия - 2, лобэктомии - 4, пяти-рёберная остеопластическая торакопластика — 1, атипичных резекций — 7, реампутация культи верхнедолевого бронха - 1.

2.2. Методы обследования

Всем больным в условиях стационара проводилось детальное обследование с помощью общеклинических, рентгенологических, инструментальных и лабораторных методов.

Для анализа изучаемых факторов и их сравнения применяли современные методы статистического анализа. Данные, имеющие нормальное распределение представлены как М (среднее) + а (среднеквадратичное отклонение).

2.3. Аппаратура и инструменты

Гематологические показатели определяли с помощью автоматических лабораторных анализаторов. Операции выполняли с помощью общехирургического инструментария (торакальный хирургический набор).

Рч-ЭПО назначили за 14 дней до операции, для того чтобы максимальный эффект от препаратов приходился на первую неделю послеоперационного периода. Доза эритропоэтина альфа 600 ЕД/кг один раз в неделю подкожно (максимальная доза 900 ЕД/кг в неделю. Целевой уровень гемоглобина, при достижении которого прекращали введение рч-ЭПО - 140 г/л. После оценки эндогенных запасов железа, принимали решение о назначении сахарата железа в стандартной дозировке 100 мг2 раза в неделю.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Сравнительные отдалённые результаты лечения и выживаемость прооперированных больных с туберкулёзом лёгких с послеоперационной анемией и без неё

Проведенный ретроспективный анализ результатов лечения прооперированных больных с туберкулезом легких за 6 лет наблюдений показал, что в основной группе (с послеоперационной анемией) всего был переведен в группу клинического излечения 21 пациент из 30 (70%). В контрольной группе (без послеоперационной анемии) было переведено в группу клинического излечения за тот же период наблюдения 28 пациентов из 30 (93,3%) (р<0,05).

Через один год после операции доля непереведенных пациентов в III группу диспансерного учета по методу Каплана-Мейера в группе с анемией составила 48,4%, а в группе без анемии - 23,2% (р<0,05), через 2 и 3 года - 27,7% и 2,3% соответственного,05), через 4 года и 5 лет - 21,9% и 0% (р<0,01), через 6 лет-19,1% и 0% (р<0,05).

Таблица 3

Сравнение долей ранее оперированных больных туберкулезом непереведенных в III группу диспансерного учета по методу Каплана-Мейера за 6 лет наблюдений с расчетом стандартной ошибки и 95% доверительного интервала

Время наблюдений, годы после операции Выживаемость непереведенных больных в III группу ДУ с послеоперационной анемией, (доля ± S.G.) 95% доверительный интервал Выживаемость непереведенных больных в 111 группу ДУ без послеоперационной анемии, (доля ± s.e.) 95% доверительный интервал Достоверность, Р

Нижняя граница Верх- гра-ннца Нижняя граница Верхняя граница

1 0,484±1,96x0,104 0,279 0,688 0,232±1,96x0,083 0,069 0,396 0,0392

2 0,27711,96x0,087 0,106 0,448 0,023±1,96x0,025 - 0,072 0,0046

3 0,277±1,96x0,087 0,106 0,448 0,023+1,96x0,025 - 0,072 0,0046

4 0,219±1,96x0,078 0,066 0,372 - - - 0,0053

5 0,219±1,96x0,078 0,066 0,372 - - - 0,0053

6 0,191 ±1,96x0,073 0,049 0,334 - - - 0,0101

Рис. 2. Сравнение кривых перевода прооперированных больных с туберкулезом в III группу диспансерного учета по методу Каплана-Мейера

В группе с послеоперационной анемией количество снятых с учета пациентов составило 14 человек (46.67%), а в группе без анемии - 23 пациента (76.67%) (р<0.05).

Рис. 3. Сравнение динамики снятия с учета прооперированных больных туберкулезом по методу Канлана-Мейера

Через один год после операции доля пациентов, не снятых с учета в группе с анемией и без нее составила 100%, через 2 года - 96,3% и 96,4% соответственно, через 3 года - 81,5% и 70,3%, через 4 года - 62,2% и 41,1%, через 5 и 6 лет-47,6% и 13,7% (р<0,005).

Через 5 и 6 лег после операции доля полностью излеченных больных в группе без послеоперационной анемии достоверно выше, чем в группе с анемией. Полученные данные позволяют говорить о влиянии послеоперационной анемии на скорость излечения от туберкулеза.

Анализируя результаты лечения больных в ретроспективной группе, мы выяснили что в течение 6-ти лет после хирургического вмешательства в группе с анемией удалось добиться полного излечения туберкулёза у 13 (43,3%) пациентов, у 5 больных произошло обострение туберкулёза, у 2 пациентов произошёл рецидив туберкулёзного процесса, трое пациентов умерли от туберкулёза, 5 человек умерли от сердечно-сосудистых событий и болезней ЖКТ. В группе без анемии после операции удалось добиться полного излечения туберкулёза у 28 (93,3%) (р<0,001), а 2 пациента выбыли для продолжения лечения в другие регионы.

1,200 0,400

0,200 схх*>эооооо

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00

Время с даты операции, годы

-О-ГРУППА БЕЗ АНЕМИИ =»=ГРУППА С АНЕМИЕЙ

Таблица 4

Сравнение долей ранее оперированных больных туберкулезом (не снятых с учета) по методу Каплана-Мейера за 6 лет наблюдений в обеих группах с рас-

Время наблюдении, г оды после операции Доли не снятых с учета больных с послеоперационной анемией, (доля ± 5.е.) 95% доверительный интервал Доля не снятых с учета больных без послеоперационной анемии. (доля ± Б.е.) 95% доверительный интервал Достоверность, р

Ннж- граница Верхняя граница Нижняя граница Верхняя граница

1 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 -

2 0,963±1,96*0,036 0,892 1,000 0,964± 1,96*0,035 0,896 1,000 0,9836

3 0,815± 1,96*0,075 0,668 0,961 0,703± 1,96*0,088 0,53 0,876 0,3105

4 0,622± 1,96*0,095 0,437 0,808 0,411±1,96*0,094 0,226 0,596 0,0997

5 0,476± 1,96*0,097 0,287 0,665 0,137±1,96*0,067 0,007 0,267 0,0033

6 0,476±1,96*0,097 0,287 0,665 0,137±1,96*0,067 0,007 0,267 0,0033

»

з со

1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 0,000

¡оос<хххх>эооосхэсххххюооос<хххххххю

1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

Время с деты операции, годы С—ГРУППА БЕЗ АНЕМИИ =«=>п>УППА С АНЕМИЕЙ

Рис. 4. Сравнение выживаемости основной и контрольных групп по методу Каплана-Мейера

В группе без послеоперационной анемии за время 6-ти летнего наблюдения летальных исходов не было. Выживаемость больных в группе с анемией: через год после операции - 88,9%, через 2 года - 85,2%(р<0,05), через 3 года - 77,4%

(р<0,005), через 4 года и через 5 лет - 73,8% (р<0,005), через 6 лет - 70,1% (р<0,001).

Таблица 5

Ретроспективное сравнение выживаемости в основной и контрольных группах _по методу Каплана-Мейера за 6 лет наблюдений__

Время наблюдений, годы после операции Выживаемость больных с послеоперационной анемией, (доля ± s.e.) 95% доверительный интервал Выживаемость больных без послеоперационной анемии, (доля) 95% доверительный интервал Достоверность, р

Нижняя граница Верхняя гралииа Нижняя граница Верхняя граница

1 0,889±1,96*0,060 0,770 1,000* 1,000 1,000 1,000 0,0578

2 0,852±1,96*0,068 0,718 0,986 1,000 1,000 1,000 0,0261

3 0,774±1,96*0,081 0,615 0,934 1,000 1,000 1,000 0,0045

4 0,738±1,96*0,085 0,570 0,905 1,000 1,000 1,000 0,0018

5 0,738*1,96*0,085 0,570 0,905 1,000 1,000 1,000 0,0018

6 0,701±1,96*0,089 0,527 0,874 1,000 1,000 1,000 0,0007

Полученные результаты ретроспективного анализа оперированных больных туберкулёзом, позволяют сделать вывод о достоверном негативном влиянии послеоперационной анемии на выживаемость больных в 6-ти летний срок наблюдений. Также у больных с послеоперационной анемией достоверно дольше продолжается курс лечения от туберкулёза, а больные без послеоперационной анемии достоверно быстрее излечиваются от туберкулёза.

3.2. Выявление предикторов развития послеоперационной анемии у больных туберкулёзом и разработка математической модели прогноза развития анемии

Для выявления независимых факторов прогноза послеоперационной анемии были оценены влияние следующих параметров на послеоперационный уровень гемоглобина (гемоглобин в 1 сутки после операции): уровень гемоглобина, уровень гематокрита, количество лейкоцитов, уровень СОЭ за 30 и 14 дней до операции, возраст, пол, объём оперативного вмешательства, наличие сопутствую-

щих заболеваний. Для выявления и количественной оценки взаимосвязей изучаемых признаков между собой и связи каждого признака с прогнозируемым параметром применяли корреляционный анализ и построение уравнения множественной регрессии.

Из всех исследуемых факторов, достоверно влияющих на послеоперационный уровень гемоглобина, были определены два наиболее значимых — это уровень НЬ и СОЭ за 14 дней до оперативного вмешательства.

Получена математическая модель прогноза послеоперационной анемии в виде уравнения:

У=40,3023 8+0,62990 х X 1-0,45884 *Х2, где - 40,30238 - константный показатель (В), У - рассчитываемый уровень послеоперационного гемоглобина (через 1 день после операции), XI-уровень НЬ за 14 дней до операции, Х2- уровень СОЭ за 14 дней до операции.

4. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОМБИНАНТНОГО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ЭРИТРОПОЭТИНА И САХАРАТА ЖЕЛЕЗА

4.1. Результаты применения рекомбинантного человеческого эритропо-этина и сахарата железа для профилактики послеоперационной анемии

Первичный лабораторный анализ гематологических показателей у пациентов с туберкулёзом в основной группе показал следующие результаты: эритроциты- 4,6±0,59х1012/л, гемоглобин-122± 19,66 г/л, МСУ-83,00±9,05 А, МСН-26,23±3,79 пг, МСНС - 315,66±23,83 г/л, гематокрит - 38,75±6,03%, ретикуло-циты 9,26±4,08%о, тромбоциты - 349,58±161,47х109/л, лейкоциты -6,73±1,85хЮ9/л, нейтрофилы - 52,27±9,93%, лимфоциты - 33,32±9,27%, моноциты - 10,85±2,22, эозинофилы - 3,04±1,99, базофилы 0,5±0,37%, СОЭ -18,07±11,31 мм/ч, эндогенный ЭПО-Ю,78±7,18 МЕ/л, ферритин сыворотки -44,55±37,83 мг/л, сывороточное железо - 14,13±11,30 мкмоль/л, ОЖСС -58,92± 13,22 ммоль/л, ЛЖСС - 44,79±20,05 ммоль/л, СРБ - 9,18±2,53 мг/л, НТЖ -

25,99±21,24%. Исходная анемия перед хирургическим вмешательством наблюдалась у трёх пациентов (23%). Полученные лабораторные показатели весьма характерны для АХБ: низкие уровни МСНС, МСУ, МСН, сывороточного железа, высокий уровень ОЖСС, при нормальных показателях ферритина сыворотки и эндогенного эритропоэтина.

Исходные гематологические показатели в контрольной группе: эритроциты- 4,6±0,52х1012/л, гемоглобин- 128,06±13,88 г/л, МСУ-83,80±10,88 Л, МСН-28,21±4,23 пг, МСНС - 336,2±21,84 г/л, гематокрит -38,11±3,34%, ретикулоциты - 8,48±4,29%о, тромбоциты - 286,46±85,94х109/л, лейкоциты - 7,41±3,59><109/л, нейтрофилы - 53,44±13,56%, лимфоциты - 33,89±11,44%, моноциты - 9,37±2,68, эозинофилы - 2,85 ±1,93, базофилы 0,43±0,36%, СОЭ - 27,00±18,64 мм/ч, эндогенный ЭПО - 9,4±6,22 МЕ/л, ферритин сыворотки - 79,98± 134,94 мг/л, сывороточное железо - 11,51±5,25 мкмоль/л. ОЖСС - 53,08±10,48 ммоль/л, ЛЖСС -41,56±10,37 ммоль/л, СРБ - 18,74±9,79 мг/л, НТЖ - 21,85±9,27%. Анемия перед операцией выявлена у четырёх пациентов (26,7%), полученные у них лабораторные показатели, также характерны для АХБ. Начальные лабораторные показатели в исследуемых группах статистически значимо не отличались, кроме МСНС.

В ходе предоперационной терапии эритропоэтином-альфа и сахаратом железа наблюдались изменения количества эритроцитов. Количество эритроцитов начало увеличиваться через 4 дня после первого введения препаратов - до 4,69><10'2/л, через 7 дней выросло до 5х1012/л. За 2 недели количество эритроцитов увеличилось до 5,10±0,61 * 1012/л (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. В 1 сутки после оперативного вмешательства оно составило 4,69±0,54*Ю12/л, через неделю после операции 4,6хЮ12/л, и через 4 педели достигло уровня 5,04±0,65х10'7л (р<0,05).

В контрольной группе количество эритроцитов в 1 сутки послеоперационного периода составило 4,12±0,23хЮ12/л, и продолжило снижаться до 3,74±0,77хЮ12/л через неделю после хирургического вмешательства. Сравнивая количество эритроцитов в обеих группах после операции, мы обнаружили, что

они достоверно выше в основной группе на 7 (р<0,05), 10 (р<0,01), 14 (р<0.001), 21 (р<0,001) и 28 (р<0,05) сутки послеоперационного периода (рис. 5).

Таким образом, предоперационное введение эритропоэтина альфа и саха-рата железа способствовало достоверному увеличению количества эритроцитов в послеоперационном периоде у больных туберкулёзом лёгких по сравнению с контрольной группой.

Рис. 5. Сравнительная динамика среднего количества эритроцитов в основной и контрольных группах

При проводимой профилактике послеоперационной анемии мы наблюдали увеличение среднего уровня гемоглобина в основной группе через 4 дня после первого введения препаратов - до 123,45±5,02 г/л, через 7 дней он вырос до 128,36±4,89 г/л. За 2 недели терапии уровень гемоглобина увеличился до 131,27±3,77 г/л (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Средний уровень гемоглобина в 1 сутки после оперативного вмешательства составил 121,81±5,94 г/л, через неделю после операции 120,72±7,37 г/л, и через 4 недели достиг уровня 129,9±6,88 г/л.

Уровень гемоглобина в основной группе в 1 сутки составил 121,81 ±18,86 г/л и, начиная с 10 дня послеоперационного периода, начал увеличиваться, достигнув через 4 недели уровня 129,90±21,04 г/л. В контрольной группе в 1 сутки после операции средний уровень гемоглобина составил 114,93± 14,07 г/л, и продолжил снижаться в течение 1-ой недели послеоперационного периода до

104,66±12.59 г/л, затем в течении 3-х недель наблюдалось его небольшое увеличение, но через 1 месяц после операции его средний уровень так и не достиг 120 г/л. Сравнивая послеоперационные показатели гемоглобина в исследуемых группах мы обнаружили, что уровень гемоглобина был достоверно выше в основной группе на 7 (р<0,05), 10 (р<0,01), 14 (р<0,05), 21 (р<0,05) и 28 (р<0,05) сутки послеоперационного периода (рис. 6).

Снижение уровня гемоглобина менее 120 г/л наблюдалось в основной группе у 5 пациентов (38,5%), в контрольной фуппе у 13 пациентов (86,66%). Проведённая профилактика послеоперационной анемии оказалась эффективной, что подтвердил достоверно более высокий средний уровень гемоглобина в послеоперационном периоде в основной группе по сравнению с контрольной.

Средний уровень гематокрита в основной группе увеличивался довольно быстро по сравнению с исходным и за неделю предоперационного введения эритропоэтина-альфа и сахара железа увеличился до 42,41±5,04% (р<0,001) и перед операцией составлял 43,13±5,07% (р<0,001). После хирургического вмешательства в 1 сутки его средний уровень составил 39.79±5,83% и за 4 недели послеоперационного периода продолжал увеличиваться, достигнув среднего уровня 42,26±5,44%.

В контрольной группе уровень гематокрита в 1 сутки после операции снизился до 33,92±3,59%, и за 4 педели наблюдений так и не достиг исходного до-операционного уровня (34,90±3,74 %).

Средний уровень гематокрита в основной группе был достоверно выше в первые (р<0,01), седьмые (р<0,01), десятые (р<0,001), двадцать первые (р<0,001) и двадцать восьмые сутки (р<0,001) послеоперационного периода.

Т к: &

& о 2 -- •Ч-

исходные -14 -10 -7 -4 показатели Дни до операции 1 7 10 14 21 28 Дни после операции

—о—Основная группа •••»•■ Контрольная группа ---------------------Линей пая (Основная группа )__________________Линейная (Контрольная группа)__________;

Рис. 7. Динамика среднего уровня гематокрита в исследуемых группах

В ходе исследования мы регулярно контролировали количество тромбоцитов в основной группе, опасаясь их значительного увеличения на фоне терапии рч-ЭПО. На фоне терапии рч-ЭПО мы не наблюдали их увеличения и более того, их среднее количество в основной группе достоверно не отличалось от контрольной. Это свидетельствует об отсутствии какого-либо влияния короткого курса рч-ЭПО в данной дозировке на количество тромбоцитов у пациентов с туберкулёзом.

В исследуемых группах длительность оперативных вмешательств достоверно не различалась, в основной группе средняя кровопотеря составила 454±373 мл, а в контрольной [руппе - 438±312. При этом в обеих группах не было геморрагических осложнений, обусловленных интраоперационным и послеоперационным кровотечением (таблица 6).

Таблица 6

Показатели длительности оперативных вмешательств и кровопотеря

Показатель Основная группа Контрольная группа

Длительность хирур- 110,42±54,71 107,33±55,45

гических вмеша- Мш-45 Мт-40

тельств (мин.) Мах-215 Мах-200

454±373 438±312

Кровопотеря (мл.) Мш-165 Мш-133

Мах-1350 Мах-1133

Таблица 7

Сравнительная характеристика основных послеоперационных гематологиче-

ских показателей

Показатель Дни после операции Группы Р

Основная (п=13) М±о Контрольная (п=15) М±о

Эритроциты (*10"/л) 1 4.701-0.54 4.18+0.76 0.048

7 4.60+0.79 3.84+0.73 0.014

10 4.78*0.64 3.87+0.69 0.002

14 4,89*0.66 3.93+0.72 0.001

21 5.03+0,59 3.92+0.59 0.0001

28 5.04+0.65 4.32*0.73 0.015

Гемоглобин (г/л) 1 123.77+18.86 114.93*14.07 0.168

7 120.07+22.42 104.66*12.59 0.041

10 123,54+19.68 106.06*11.53 0.011

14 126.69i21.64 109,28+14.26 0.023

21 128.58*20.39 108.23*16.89 0.013

28 130,53+21.04 116.00*13.12 0.047

Гематокрит(%) 1 39.79+5.83 33.92+3.59 0.003

7 39,27+7.22 31.22+3.58 0,002

10 41.35+6.43 32.01*3,56 0.0001

14 41.76*5.96 32.87+4.59 0.0001

21 42.2*5.68 32.33+4.75 0.0001

28 42.26*5.44 34.90+3.74 0.001

Ретикулоциты (%©) 1 27,31 + 12.11 10.29+6.33 0.0001

7 24,95+7.96 15.48*9.84 0.012

10 26,26+13.20 17.06*12.16 0.068

14 16.10*11.37 16,99*13.58 0.859

21 11.30*8.22 18.73*8.44 0.036

28 10,00*7.11 13.41*7.05 0.231

Тромбоциты (х10Ч/.1) 1 309.46*97.43 269.20+74.67 0.227

7 385,61*134.50 343.06*95.18 0.338

10 525,07*180,02 466.66*118.08 0.313

14 569,76*279.90 532.35*148.46 0.665

21 556,83+264,35 461.15*145.70 0.269

28 359,53+154.97 357.84*132.16 0.976

Феррнтин сыворотки мг/л 14 248,27+399.18 97.75+121.29 0.271

21 140.76+143.79 59.61+81.35 0.330

28 117,47*107,17 44.92+69.35 0,122

Проводимая терапия эритропоэтином альфа и еахаратом железа не оказывала влияния на общее состояние больных. Ежедневный мониторинг артериального давления не выявил какого-либо его увеличения. При подкожном введении эритропоэтина 6 из 13 (46,15%) больных отмечали болезненность в месте его введения. В ходе 6-ти месячного наблюдения за больными после операции не было других побочных реакции и осложнений, в том числе тромбообразования.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационная анемия статистически достоверно ассоциируется с увеличением продолжительности курса терапии от туберкулеза и снижением выживаемости больных в 6-ти летний срок наблюдений.

2. Достоверными факторами риска развития послеоперационной анемии у больных туберкулёзом являются низкие показатели гемоглобина и высокий уровень СОЭ за 14 дней до проведения операции.

3. С помощью разработанного нами оригинального уравнения можно прогнозировать вероятность развития послеоперационной анемии у больных туберкулёзом и проводить их отбор для её профилактики.

4. Использование рч-ЭПО и сахарата железа в предоперационном периоде по предложенной нами методике статистически достоверно уменьшает риск развития послеоперационной анемии при туберкулёзе лёгких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использование разработанного нами оригинального уравнения для прогнозирования развития послеоперационной анемии у больных туберкулёзом и проводить их отбор для её профилактики.

2. Больным, которым грозит развитие послеоперационной анемии, необходимо применять разработанный нами метод профилактики послеоперационной анемии с использованием рч-ЭПО подкожно по 600 МЕ/кг один раз в неделю (за 14 дней и за 7 дней) до операции и в день операции, в сочетании с препаратами

железа (III) гидрокеид сахарозного комплекса, в дозе 100 мг (5 мл) 2 раза в неделю и в день операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование эффективности применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения анемии при туберкулезе легких / В.Г. Демихов [и др.] // Сборник материалов Межрегиональной научно-исследовательской конференции «Диагностика и лечение анемии в XXI веке». - Рязань, 2011. - С. 2021.- (Соавт.: Н.В. Инякова, А.Н. Николаев, E.H. Долженко, Е.Ф. Морщакова).

2. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения анемии при туберкулёзе лёгких / Н.В. Инякова [и др.] // Совершенствование медицинской помощи больным туберкулёзом: материалы Всерос. науч. - практ. конф.- СПб., 2011,- С. 175-176.- (Соавт.: В.Г. Демихов, E.H. Долженко, Т.А. Ко-кунова, Т.Ю. Мисюрёва, А.Н. Николаев).

3. Способ прогнозирования развития послеоперационной анемии при плановых торакальных операциях у больных туберкулёзом / А.Н. Николаев [и др.] // В поисках оптимальных решений: новые идеи в хирургии и травматологии: сборник научных трудов,- Рязань, 2011.- С.45-47.- (Соавт.: В.Г. Демихов, B.JI. Добин, Е.Ф. Морщакова).

4. Предоперационное использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина для предотвращения переливания крови у больных лёгочным туберкулёзом / А.Н. Николаев [и др.] // Патофизиология и фармакология эритропоэтина и других кроветворных факторов роста: материалы IX Международной конференции,- Любек, 2012. - С.42.- (Соавт.: В.Г. Демихов, B.JI. Добин, Н.В. Инякова, В.Б. Скобин, Е.Ф. Морщакова).

5. Применение эпоэтина-альфа для профилактики послеоперационной анемии у пациентов с туберкулезом легких (пилотное исследование) / А.Н. Николаев [и др.] // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: сборник трудов науч. - иссл. конф. молодых ученых,

посвящ. Всемирному дню борьбы с туберкулезом. - Москва, 2012. - С.83-85,-(Соавт.: В.Г. Демихов, B.JI. Добин, Н.В. Инякова, Е.Ф. Морщакова).

6. Использование рекомбинантного человеческого эритроноэтина для профилактики послеоперационной анемии при туберкулезе легких / А.Н. Николаев [и др.] // Практическая медицина. - 2013. - №5(74). - С. 98-101.- (Соавт.: В.Г. Демихов, В.Л. Добин, Н.В. Инякова, Е.Ф. Морщакова).

7. Профилактика послеоперационной анемии у пациентов с туберкулезной эмпиемой плевры / А.Н. Николаев [и др.] // Интересные наблюдения в клинике: сборник РязГМУ,- Рязань, 2013. - С.85-88. - (Соавт.: В.Л. Добин, С.Г. Шамин, Е.П. Мирошина).

8. Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина у пациентов с туберкулёзом для профилактики послеоперационной анемии / А.Н. Николаев [и др.] // Вестник последипломного медицинского образования. - 2014. -№1,- С.77-78.- (Содерж. журн.: Материалы III Рос. науч. - практ. конф. «Клинические и лабораторные аспекты современной гематологии», г. Москва, 2014).-(Соавт.: В.Г. Демихов, В.Л. Добин, Н.В. Инякова, Д.В. Оськин, Е.Ф. Морщакова).

9. Профилактика послеоперационной анемии у больных туберкулёзом / А.Н. Николаев [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова - 2014. -№2. - С. 61-67.- (Соавт.: В.Г. Демихов, В.Л. Добин, Н.В. Инякова, Д.В. Оськин, Е.Ф. Морщакова).

10. Николаев А.Н. Результаты использования рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рч-ЭПО) и сахарата железа для профилактики послеоперационной анемии у больных туберкулёзом / А.Н. Николаев // Земский врач. -2015,- №1.- С.8-11.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

СЖ - сывороточное железо

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

рч-ЭПО - рекомбинантный человеческий эритропоэтин

ФКТ - фиброзно-кавернозный туберкулез

ФС — ферритин сыворотки

ЭПО - эритропоэтин

НЬ - гемоглобин

№ - гематокрит

МСН - среднее содержание гемоглобина в эритроците

МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроците

МСУ - средний объём эритроцита

Научное издание

НИКОЛАЕВ АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНЕМИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 20.03.2015. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 387.

Государственное бюджетное образовательное учреадение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34 Тел.: 8(4912)46-08-72 E-mail: rio.zasorkiria@yandex.ni