Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика послеоперационного внутриперикардиального спаечного процесса

) ь V ,1 1 О '' ' Г»

I .5 }ЯЯ7 На правах рукописи

костюк

Игорь Петрович

ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЗУТРИПЕРИКАРДИАЛЬНОГО СПАЕЧНОГО

ПРОЦЕССА

( экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Санкт-Петербург 1997 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Л.Н.Бисенков

Официальные опоненты:

- доктор медицинских наук профессор Ф.Х.КутушеЕ

- доктор медицинских наук профессор В.И.Ковальч;

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится « № » ог _ 1997 года № часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.0^ в Военно-медицинской академии (194044 г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева,6 )

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной

библиотеке Военно-медицинской академии Автореферат разослан » _ _ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.Н.Бисенков

-1 -ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Возросшая хирургическая активность в отношении многих [болеваний органов рудной полости, и прежде всего сердца, способствовала значи-¡льному увеличению числа пациентов с воспалительными изменениями перикарда, извившимися вследствие перенесенных оперативных вмешательств [А.Д.Кучеренко, >96; Anyanwu С.Н., et al., 1994; Bircks W., 1991; Froosen G.N. et al., 1989; Ouzan J.,et ., 1993; Waldhausen J.A. et al., 1991;Wrabec K.,etal., 1993].

Периодически возникающие военные конфликты и ухудшение криминогенной эстановки в крупных городах, привели к увеличению количества пострадавших с шениями сердца. Своевременно предпринятое успешное хирургическое лечение та-IX раненых нередко осложняется послеоперационным или посттравматическим пе-гкардитом [Л.Н.Бисенков и др., 19В9; Булынин В.И. и др., 1989; Л.Роостар, 1993; ttar S. et al., 1991; Dulchavsky S.A., et al., 1991; Follette D.M., 1991; Sabiston D„ 1986].

Посттравматическое воспаление листков околосердечной сумки уже в раннем эслеоперационном периоде сопровождается образованием внутриперикардиальных защений, которые препятствуют адекватному оттоку посттравматического экссуда-i из полости перикарда и нередко приводят к значительным его скоплениям, что зрушает деятельность сердца вплоть до развития его тампонады [М.В.Павленко, >90; Bryan A.Y. et а!., 1990; Ciliberto G.R. et al., 1995; De Cruse I.A. et al., 1991; Pepi 1., et al., 1995; Russo A.M. et al., 1993].

В дальнейшем послеоперационные воспалительные изменения в сердечной со-зчке способствуют развитию адгезивного процесса и формированию сдавли-иощего перикардита. Возникает необходимость в проведении длительного, не всег-1 эффективного терапевтического лечения, а нередко выполнения сложного опера-ганого вмешательства, которое может закончиться и смертью больного [Гогин Е.Е., >91; А.Д.Кучеренко, 1996; Blake S. et al., 1983; Brockington G.M. et al., 1990; Ishizaka . et al., 1993; Pados G.A. et al., 1992].

Развитие кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии определили воз-ожность и целесообразность выполнения повторных оперативных вмешательств на :рдце при тяжелых, рецидивирующих поражениях его клапанного аппарата. При юбходимости повторного кардиохирургического вмешательства, даже клинически ; проявлявшиеся внутриперикардиальные сращения, существенно затрудняют его .шолнение и нередко являются причиной массивного интраоиерационного крово-

течения [В.П.Подзолков и др., 1996; Цукерман Г.И. и др., 1993; Ярыгин A.C. и др.: 1993; BarboriakJ.J. etal., 1978; Duvernoy О. et al., 1991; Loop F.D., 1984].

Как показали исследования Culliford А.Т. et al., (1979), Gibbon G.M. et al„ (1978) Haraby R.I. et al., (1979), Nair U.R. et al., (1989), Riberio P. et al., (1984) и Solomon N.W et al., (1990), сращения полости перикарда, развившиеся после аортокоронарногс шунтирования, могут приводить к деформации аутовенозных шунтов и способство вать рецидиву заболевания, становясь основанием для повторного кардиохирургиче ского вмешательства.

В литературе встречаются лишь единичные сообщения, посвященные профилак тике спаечного процесса в перикарде после торакальных хирургических вмеша тельств [Frishman G.N. et al., 1991; Mathisen S.R. et al., 1986; Robinson R.J., et al. 1984 Salm T.J. et al., 1986]. Результаты же применения предлагаемых методик ни в коей ме ре не могут удовлетворить современные требования.

Все изложенное составляет актуальность проблемы изучения и предотвращени; развития внутриперикардиального спаечного процесса после оперативных вмеша тельств на органах груди.

Цель исследования. Разработать комплекс мероприятий, позволяющих снизит] частоту и выраженность развития послеоперационного внутриперикардиальноп спаечного процесса.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и выраженность развития внутриперикардиальных сращенш после различных оперативных вмешательств на органах грудной полости.

2. Выявить гемодинамическую значимость послеоперационных внутриперикарди альных сращений в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического вмеша тельства.

3. Уточнить динамику воспалительной реакции перикарда и характер изменени. фибринолитической активности внутриперикардиальной среды после операцион ной травмы.

4. На основании полученных данных, разработать схему применения растворов противовоспалительной и фибринолитической активностью для профилактию развития послеоперационного внутриперикардиального спаечного процесса.

Научная новизна. Проведен статистический анализ частоты и выраженности звития послеоперационного внутриперикардиального спаечного процесса, вклю-еоший как клинические, так и патологоанатомические наблюдения.

Показано влияние сращений в околосердечной сумке, развивающихся после раз-чных операций на органах грудной клетки, на эффективность сердечной деятель-сти и адекватность коронарного кровообращения.

Установлено, что воспалительная реакция серозных листков околосердечной «ки и снижение естественной фибринолитической активности вырабатываемой и жидкости имеют закономерную и взаимосвязанную динамику и определяют со-эяние перикардиалыюй полости в ближайшем послеоперационном периоде.

Обоснована эффективность местного воздействия раствора с противовосиали-1ьной и фибринолитической активностью (терридеказз, гидрокортизон; поливи-лпирролидон) в комплексе мероприятий по профилактике послеоперационного утриперикардиального спайкообразования. Установлены наиболее благоприятные эки профилактического введения раствора.

Показана целесообразность отдельного дренирования околосердечной сумки еле оперативных вмешательств, сопровождающихся перикардиотомией.

Положения, выносимые на защиту.

Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием околосердечной сумки всегда осложняются развитием послеоперационных внутриперикардиаль-ных сращений.

Во всех случаях развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений, их выраженность может достигать гемодинамически значимой стадии. • Медикаментозная коррекция посттравматической воспалительной реакции околосердечной сумки и ее угнетенной фибринолитической активности, в первые и вторые сутки после хирургического вмешательства, является патогенетически обоснованной мерой профилактики послеоперационного внутриперикардиального спаечного процесса.

Раствор, состоящий из терридеказы, гидрокортизона и поливинилпирролидона, является эффективным противовоспалительным и фибринолитичесюш средством для профилактики развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений.

-45. Отдельное дренирование околосердечной сумки существенно облегчает проведе ние мероприятий по профилактике развития послеоперационных внутриперикар диальных сращений.

Практическая значимость работы и ее реализация. На основании большой количества клинических и патологоанатомических наблюдений получены и проана лизированы данные о частоте развития и выраженности послеоперационного внуг риперикардиального спаечного процесса.

Доказано неблагоприятное влияние послеоперационных внутриперикардиаль ных сращений на сердечную деятельность и коронарное кровообращение.

Обоснована целесообразность использования растворов с противовоспалитель ной и фибринолитической активностью в комплексе мероприятий по профилактик послеоперационного спаечного процесса в пер як ардиалъной полости. Показана эф

I

фективность применения смеси, состоящей из терридеказы, гидрокортизона и поли винилпирролидона. Определены оптимальные концентрации ингредиентов, входя щих в состав профилактического раствора препаратов, и установлены наиболее блг гоприятные сроки введения его в полость перикарда.

Показана целесообразность наложения растых швов на париетальный листо

I

околосердечной сумки после хирургических вмешательств, сопровождающихся пери кардиотомией. Обоснована необходимость отдельного при этом дренирования перк кардиальнои полости. \

Результаты исследования внедрены в практику в клинике торакальной хирурги Военно-медицинской академии и в торакальном отделении 442 Окружного военног клинического госпиталя им. 3.П.Соловьева.

Основные материалы изложены на: итоговой конференции ВНОКС ВМел (СПб., 1934 г.);-межвузовской -студенческой-научной конференции «Актуальные вс просы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СЦб., 1994 г.); научной конфери ции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечению) (СПб., 1995 г.); конф( ренции хирургов «Избранные вопросы хирургии ^ военно-полевой хирургии (Саратов, 1995 г.); научной конференции «Вопросы лучевой диагностики, актуальны для военно-медициинской службы» (СПб., 1995 г.); итоговой конференции ВНОЮ ВМедА (СПб., 1995 г.); II межвузовской студенческой научной конференци «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб., 1995 г.); ш

учно-практической конференции «Медицинское обеспечение личного состава Военно-морского Флота научной конференции» (СПб., 1996 г.); научно-практической конференции «Актуальные военно-медицинские и общие вопросы патологической анатомии и судебной медицины» (СПб., 1996 г.); Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения» (СПб., 1996 г.); итоговой конференции ВНОКС ВМедА (СПб., 1996 г.); III межвузовской научной конференции студентов и молодых специалистов «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб., 1996 г.); итоговой конференции ВНОКС ВМедА (СПб., 1997 г.); научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб., 1997 г.).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 93 рисунков. Список литературы включает 73 отечественных и 206 зарубежных источников.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объекты исследования частоты и выраженности развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений. С целью определения частоты и выраженности развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений были обследованы 140 пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу ранения сердца или перикарда [52 (37,1%)], врожденных и приобретенных пороков сердца [31 (22,2%)], а также заболеваний легких [57 (40,7%)]. Кроме того, проведен анализ протоколов патологоанатомического исследования 489 пациентов, умерших в госпитальный период после тех же видов хирургических пособий - соответственно 48 (9,8%), 294 (60,1%) и 147 (30,1%) случаев.

У всех пациентов, обследованных в отдаленные сроки после хирургических вмешательств на органах груди, проводилось комплексное исследование их функциональных показателей. Для оценки общего соматического статуса пациентов проводили их физикальное обследование, а также выполняли ряд лабораторных исследований: обший клинический анализ крови, мочи, изучение иммунологических и биохимических показателей крови. Использование инструментальных методов включало проведение электрокардиографии, интегральной реографии тела и ультразвуко-

вого исследования сердца. Обязательным было также рентгенологическое обследование в объеме полипозиционной рентгеноскопии и обзорной рентгенографии в двух проекциях.

Оценку гемодинамических показателей проводили в сравнении с должными значениями, а также с данными, полученными в ближайшие сроки после операции, перед выпиской из стационара.

Результаты изучения динамики эффективности сердечной деятельности каждого из пациентов сопоставляли с учетом особенностей выполненных им хирургических вмешательств. Полученные соотношения исследованы в направлении раскрытия между ними корреляционных связей.

У умерших больных морфологическую картину состояния перикардиальной полости оценивали по результатам макро- и микроскопического исследования, документально оформленных в соответствующих протоколах патологоанатомических вскрытий. При этом шкала оценки выраженности спаечного процесса включала 5 степеней (по Duncan D.A. et al„ 1988; Waller B.F. et al., 1992):

0-серозный покров практически не изменен (возможно наличие небольшого количества серозного экссудата); 1 -патологическое изменение цвета серозного покрова со значительным количеством экссудата, элементами отложения фибрина и единичными рыхлыми спайками;

2-на внутренних поверхностях серозных листков обильные наложения фибрина и имеют место множественные рыхлые и(или) единичные плотные сращения;

3-наличие рыхлых и множественных плотных сращений в полости перикарда;

4-полость перикарда облитерирована или имеет место гнойный перикардит.

Экспериментальное исследование. Экспериментальная часть работы выполнена с целью изучения «напряженности» воспалительной реакции серозных листков околосердечной сумки и характера изменения фибринолитической активное™ ее экссудата в динамике ближайшего периода после операционной травмы сердечной сорочки. Основываясь на полученных данных о количественно-временных соотношениях этих показателей, определена возможность их медикаментозной коррекции с целью уменьшения вероятности развития послеоперационных внутриперикардиаль-ных сращений.

На 55 беспородных собаках, с массой тела от 15 до 22 кг, выполнены три серии зпытов (табл. 1). После моделирования по методу Duncan D.A. (1988) операционной гравмы сердечной сорочки животных, у части из них в полость перикарда были уста-ювлены эластичные полихлорвиниловые катетеры диаметром 2 мм с несколькими Зоковыми отверстиями.

Таблица 1.

Характеристика оперативных вмешательств, выполненных у экспериментальных животных

Характеристика операционной травмы перикарда Группы животных Всего

проф спаечнг не п илакгику >го процесса роводили установка в полость перикарда катетера и введение раствора фибринолизин, гидрокортизон, новокаин) установка в полость перикарда катетера и введение раствора (терридеказа, гидрокортизон, пировинилпир-ролидон)

ушивание перикарда ред кими швами герметичное ушивание перикарда и установка в его полость катетера

перикардиотомия 5 5 5 5 20

крикардиотомия + ушивание раны сердца - 5 5 5 15

перикардиотомия + микробное обсеменение плевральной полости 5 5 5 5 ' 20

Всего 10 15 15 15 55

У животных контрольной группы при помощи катетеров получали экссудат из юлости перикарда с целью исследования его цитоморфологических, цитофункцио-шльных и фибринолитических характеристик. Кроме того, во второй и третьей руппах катетеры использовали в качестве микроирригаторов: через них вводили

растворы для профилактики развития послеоперационных сращений. Растворы включали в свой состав: ( фибринолизина - 50 ЕД/кг, гидрокортизона - 0,25 мг/кг, новокаина'- 0,1%-0,25 мл/кг); ( терридеказы - 1 ПЕ/кг, гидрокортизона - 0,25 мг/кг, по-ливинилпирролидона - 0,25 мл/кг). Растворы вводили в конце первых и вторых суток (через 20-22 и 44-46 часов) после операции. Время их интраперикардиального воздействия составляла 90 минут.

Эффективность каждой из методик сравнивали между собой, а также с контрольной серией наблюдений через 4 недели после хирургического вмешательства. Макроскопическую оценку состояния сердечной сорочки проводили по критериям, использованным в шкале для изучения патологоанатомического материала (стр. 6). Микроскопическое изучение околосердечной сумки осуществляли проведением гистологических исследований с использованием светооптического микроскопа N11 2Е «Карл Цейсс ИЕНА».

Для определения степени «напряженности» послеоперационного воспалительного процесса в перикардиальной полости определяли клеточный состав перикарди-ального экссудата, и изучали функциональную активность его полиморфноядерных нейтрофилов (спонтанная и направленная миграционные характеристики, оценка ре-цепторных структур и киллинга). Материалом для исследования функциональной активности нейтрофилов экссудата служили взвеси клеток, получаемые в течении 5 суток после операции из содержимого околосердечной сумки животных со специально установленными катетерами. Забор первой пробы производили чрез 6-8 часов после хирургического вмешательства, четырех последующих - через каждые 22-24 часа. У животных, которым в полость перикарда вводили специальные профилактические растворы, пробы забирали через 2,5-3 часа после окончания их экспозиции. В качестве контроля использовали взвесь нейтрофилов, выделенных из периферической крови 10 неоперированных собак.

Фибринолитическую активность внутриперикардиальной среды оценивали по площади лизиса стандартизированных фибриновых пластинок площадью 500 мм1 постхравматическим перикардальным экссудатом в объеме 0,05 мл.

Полученные значения фибринолитической активности перикардиального экссудата, а также показатели напряженности воспалительного процесса в сердечной сорочке, сопоставляли по выраженности в различные сроки ближайшего послеоперационного периода.

Гемодинамическую значимость внутриперикардиальных послеоперационных ращений исследовали в отдельной серии опытов. Для этого были оперированы 10 кивотных. У 5 проводили типичное моделирование операционной травмы серозного юкрова сердечной сорочки, у 5 применяли методику профилактики развития сраще-пш с использованием предлагаемой композиции препаратов (контроль). Во всех зпытах этой серии регистрировали частоту сердечных сокращений, давление в бед-эенной артерии, величину центрального венозного давления и объемного коронар-шго кровотока. С этой целью использовали ртутный и водяной манометры. Измерена проводили перед моделированием внутриперикардиальных сращений (1 операция), а также через 12 недель, перед выведением животного из эксперимента (2 операция).

Клинические наблюдения. Методика профилактики развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений, разработанная в эксперименте, была ис-юльзована в послеоперационном ведении 27 пациентов. У всех из них хирургическое вмешательство выполняли по поводу рака легкого. Центральный рак легкого диагностирован у 25 (92,6%) пациентов, периферический у 2 (7,4%). В 16 (59,3%) случаях выполнена левосторонняя пневмонэктомия, в 9 (33,3%) - удаление правого легкого. В 2 (7,4%) наблюдениях после детальной интраоперационной оценки распространенности опухоли, в том числе с интраперикардиальной ревизией, продолжение опера-швного вмешательства признано неоправданным. У 17 (62,9%) больных операция шела расширенный характер и включала удаление пораженных опухолевым процес-:ом лимфатических узлов средостения. Необходимость вскрытия перикарда в боль-иинстве случаев [у 22 (81,5%) больных] была обусловлена невозможностью осуществить типичную обработку сосудов в пределах корня легкого. У 5 (18,5%) больных данный прием использован для полноценной оценки характера распространения эпухоли.

Полученные значения были сопоставлены с контрольной группой, состоящей 13 25 больных, также оперированных по поводу опухолевого поражения легких. Ле-зосторонняя пневмонэктомия выполнена в 14 (56%) случаях, правосторонняя - в II 44%). Во всех наблюдениях опухоль была центральной локализации, и всем пациентам во время хирургического вмешательства производили вскрытие перикарда, при-1ем в 4 (16%) случаях оно дополнялось частичным его иссечением. После выполнения

основного этапа операции, у пациентов данной группы околосердечную сумку закрывали наиболее распространенным способом - наложением редких швов на перикард.

Всем больным, поступившим в клинику, в процессе лечения и после выписки при контрольных осмотрах, в период диспансерного наблюдения (через 6-12 месяцев) проводили физикальное обследование. Для оценки общего соматического статуса выполняли лабораторные исследования: общий клинический анализ крови, мочи, комплексное изучение иммунологических и биохимических показателей крови. Использование инструментальных методов включало проведение электрокардиографии, интегральной реографии тела, компьютерной спирометрии, бронхоскопии, а также ультразвукового исследования. Обязательным было рентгенологическое обследование с проведением полипозиционной рентгеноскопии, обзорной рентгенографии в двух проекциях, ренттенотомографии. Для оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий у основной группы больных, а также для раскрытия общих закономерностей, полученных на основе экспериментальных данных, в качестве одного из критериев использовали исследование динамики показателей «напряженности» воспалительной реакции листков перикарда и фибринолитической активности их экссудата.

Статистическая обработка результатов экспериментальных и клинических исследований выполнена с использованием прикладных программ «Microsoft Ехсе!-5.0» и «Statgraphics» на ЭВМ типа IBM PC/AT. Оценка значимости различий определялась на основе вычисления t - критерия Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Частота и выраженность развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений

Анализ результатов патологоанатомических исследований 294 умерших после плановых оперативных вмешательств на сердце показал, что воспалительные изменения в перикарде обнаруживали в 231 (78,6%) случае. Наиболее часто воспалительно-измененный перикард определяли после операций по коррекции ревматических пороков - 86,1% (137 наблюдений). После операций по поводу бактериального эндокардита воспалительные изменения околосердечной сумки обнаруживали немногим

реже - в 80% (36 случаев). У больных, умерших после устранения врожденных пороков сердца, явления посттравматического перикардита отмечены в 44 (71%) наблюдениях, а при смерти после хирургического лечения ишемической болезни сердца - в 22 (64,7%). «Прочие» хирургические вмешательства на сердце (ортотопическая трансплантация сердца, иссечение опухоли миокарда, открытый массаж сердца) способствовали развитию посттравматического перикардита в 9 (60%) случаях.

Частота выявления посттравматического перикардита имела достоверные отличия только у умерших в первые и в промежутке между вторыми и пятыми сутками после операции. В дальнейшем, при смерти через шесть и больше дней после хирургического вмешательства, воспалительные изменения перикарда выявляли во всех наблюдениях (рис. 1)

Характерно, что у умерших в первые пять суток после операции тяжелые воспалительные изменения в перикарде (3-4 степени) выявляли относительно редко (около 10% случаев). В последующие сроки частота определения послеоперационных изменений сердечной сорочки крайней степени выраженности возрастала и у пациентов, умерших через месяц и более после кардиохирургического вмешательства, частота тяжелого посправматического перикардита достигла такого уровня, когда можно было с большой долей вероятности утверждать, что он является одной из непосредственных причин летального исхода.

На рисунке 2 представлены обобщенные данные о 147 больных, умерших в различные сроки после операций по поводу рака [123 (83,7%)] или гнойных деструкции [24 (16,3%)] легких. Признаки перикардита, во время патологоанатомического исследования, обнаружены во всех случаях проведения перикардиотомии.

Достоверного отличия в частоте и выраженности развития послеоперационных перикардиальных воспалительных изменений при проведении хирургического вмешательства на правом [31 (55,4%) из 56] или левом [47 (51,6%) из 91] легком выявлено не было.

Сопоставление результатов исследования умерших после операций на легких и юсле кардиохирургических вмешательств показало, что признаки постгравматиче-:кого воспаления перикарда после операций на сердце отмечали лишь в 78,6% слу-1аев, при этом после легочных вмешательств, сопровождавшихся вскрытием сердечки сорочки в 100%.

а)

4 степин

б)

Рис. 1. Частота и выраженность развития внутриперикардиальных сращений после хирургических вмешательств на сердце по поводу: 1-ревматического поражения клапанного аппарата; 2-бактериального эндокардита; 3-врожденных пороков; 4-ишемической болезни сердца; 5-прочих состояний, (а-умершие в первые 14 суток после операции; б-умершие через 15 и более суток после операции)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

а)

хГ IV ,!

81,2%

8,8%

□ 1-2 степень

13-4 степень

! 57,7%

42,3%

^ \\\

Ьг 1 1 ¿» .. ..!... , ! 1 .......1 1 ! 1 ........ 1

к ---' • У .. ... .. : ^ • ✓ .-. -У • .: : .у • ч"-. у.... У * у - /

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

б)

'ис. 2. Частота и выраженность развития внутриперикардиальных сращений после хирургических вмешательств, сопровождавшихся перикардиотомией и выполненных по поводу: 1-рака легкого; 2-гнойно-деструктивных поражений легких (а-умершие в первые 14 суток после операции; б-умершие через 15 и более суток после операции).

1

щшшшт

ш

Причиной такого различия, вероятно, является то обстоятельство, что н; меньшая продолжительность жизни пациентов после операции на легких с перик; диотомией была семь суток, в то время как в 145 (49,3%) случаях смерти после к; диохирургических вмешательств продолжительность жизни составила пять суто! менее.

В то же время частота выявления послеоперационных воспалительных изме ний перикарда тяжелой (3-ей и 4-ой) степени значительно превышала у умерших п ле операций на сердце по сравнению с легочными вмешательствами (рис. 1 и 2). ! всей видимости, бо'льшая продолжительность и интенсивность интраперикардиа: ных манипуляций, что безусловно имеет место во время кардиохирургических опе] ций, оказывает значимое влияние на выраженность воспалительной реакции серд ной сорочки в ответ на ее хирургическую травму.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что развит послеоперационного воспаления околосердечной сумки, в том числе его зав шающей (пролиферативной) стадии, проявляющейся формированием внутрипе] кардиальных сращений, происходит после всех хирургических вмешательств, con] вождающихся перикардиотомией. При этом в ряде случаев выраженность раз] вающихся в полости перикарда морфологических изменений достигает такой ста ни, что может оказывать дополнительное неблагоприятное влияние на прогресси] вание сердечной недостаточности и последующей смерти. Кроме того, даже в р смотренные нами относительно небольшие сроки послеоперационного периода, i четливо прослеживается динамика роста выраженности внутриперикардиальн посттравматических изменений с увеличением периода, прошедшего после вмеи тельства.

Целенаправленное обследование 52 пациентов, перенесших хирургичеа вмешательство по ушиванию раны сердца в отдаленном периоде (от 6 до 45 месяце показало, что у всех из них имеются признаки хронического перикардита с разл! ной степенью выраженности патологического процесса. Наряду с характерной э: кардографической картиной морфологических изменений в сердечной сорочке, всех наблюдениях отмечено достоверное снижение основных гемодинамических i казателей сердечной деятельности. В частности, значения ударного и сердечного i дексов оказались снижены соответственно на 12,8±3,4% и 10,7±1,8%, в сравненш

олжными величинами. Минутный и ударный объемы кровообращения и фракция ыброса также были ниже нормальных значений - на 10,2+1,3% , 11,3±2,2% и 3,6±2,5% соответственно.

В большинстве наблюдений [44 (84,6%)], в соответствии с общепринятой клас-ификацией, был поставлен диагноз «слипчивый перикардит без сдавления сердца», а 8 (15,4%) - «хронический сдавливающий перикардит».

С целью изучения клинической значимости послеоперационных сращений, ормирующихся в околосердечной сумке после плановых хирургических вмеша-ельств на органах груди, обследовано 88 пациентов, оперированных на сердце [31 55,2%)] или легких [57 (64,8%)]. Изучение предъявляемых ими жалоб, а также резуль-аты физикального и лабораторного исследования, не позволяли распознать каких-ибо послеоперационных изменениях в перикарде. Тем не менее ультразвуковое ис-тедование сердца пациентов, оперативное вмешательство у которых сопровождаешь перикардиотомией [все кардиохирургические вмешательства и 44 (77,2%) опера-ий на легких], достоверно указывали на наличие воспалительных изменений в око-эсердечной сумке.

У 12 (38,7%) пациентов, перенесших операции на сердце, произошло достовер-эе снижение показателей центральной гемодинамики. Наибольшие изменения пре-;рпевали значения фракции выброса и сердечного индекса, уменьшившиеся на 9±1,4% и 9,1±1,7%. Минутный объем кровообращения, ударный объем и ударный эдекс снизились соответственно на 8,7±1,3% , 7,9±0,9% и 8,5±1,6%.

У 35 (79,6%) из 44 пациентов, оперированных на легких, гемодинамические податели существенно не изменялись. В 9 (20,4%) других наблюдениях также отмече-з некоторое снижение значений основных характеристик сердечной деятельности, оказатели ударного и минутного объемов кровообращения, в сравнении со значе-1ями, полученными в ближайший послеоперационный период, уменьшились соот-тственно на 7,4±1,1% и 8,2±0,4%. Ударный и сердечный индексы оказались сниже-,1 на 8,3+0,9% и 7,4±0,6%, фракция выброса - на 9,7+0,3%.

Таким образом, проведенные исследования показали, что влияние послеопера-юнного внутриперикардиалыюго спаечного процесса на сократительную способ-1сть сердца у части больных достигает той степени, когда происходит отчетливое ижение ее эффективности (рис. 3). Иногда развивающиеся расстройства централь-

ной гемодинамики бывают столь значительными, что сопровождаются появлением клинических симптомов слипчивого, а порой и сдавливающего перикардита.

90% 100%

Рис. 3. Сравнительная частота выявления гемодинамически значимых внутри-перикардиальных сращений после операций по поводу ранений (1) и различных заболеваний сердца (2), а также по поводу рака легкого (3).

Обстоятельствами, в наибольшей степени влияющими на выраженность, а следовательно и гемодинамическую значимость внутриперикрадиального спаечного процесса, являются интенсивность травмы сердечной сорочки и время, прошедшее после ее нанесения. Немаловажное значение оказывает и общая тяжесть оперативного вмешательства, выражающаяся в его продолжительности, травматичное™ и объеме кровопотери. Наиболее неблагоприятными являются случаи, когда рассеченные перикард или иссеченный его участок по той или иной причине не восстанавливают Развивающиеся сращения между эпикардом и окружающими тканями существеннс усугубляют и без того достаточно выраженное неблагоприятное влияние внутрипе рикардиального послеоперационного спаечного процесса.

Динамика воспалительной реакции и фибринолитической активности в перикарде после операционной травмы

При анализе обеих рассматриваемых характеристик посттравматической реак ции сердечной сорочки, значения которых получены в эксперименте на 15 животных выявлена неравномерность их динамики в ближайший послеоперационный период обозначенная как своеобразная фазность течения патологического процесса.

Анализ сроков смены фаз обеих реакций привели к результатам, свидетель-вующим о их отчетливой временной зависимости (рис. 4).

сутки после операции

Рис. 4. Сравнительная динамика миграционной активности нейтрофилов (1) и фибринолитической активности (2) перикардиального экссудата после экспериментальной операционной травмы (1-асептическии перикардит, Н-асептический перикардит и ранение сердца, Ш-асептический перикардит и гнойный плеврит).

Как следует из представленных диаграмм, в первые двое суток послеоперационного периода отмечена значительная интенсивность воспалительной реакции околосердечной сумки, что характеризуется повышением миграционной активности нейтрофилов ее экссудата соответственно на 41+3% и 54±4%. При этом происходит отчетливое снижение фибринолитических свойств перикардиального выпота, проявляющееся уменьшением площади лизиса фибриновой пластинки на 64±5% в первые сутки и 72±3% на вторые сутки после операции.

Показатели активности воспалительного процесса на третьи сутки после операции практически соответствуют миграционным характеристикам нейтрофилов периферической крови здоровых животных (18,3±0,9 условных единиц). На фоне такого выраженного снижения показателей активности воспалительной реакции серозного экссудата, отмечено достоверно значимое восстановление его фибринолитических свойств (площадь лизиса фибриновой пластинки составила 86% от контрольных значений).

На четвертые и пятые сутки послеоперационного периода показатели напряженности воспалительного процесса в перикардиальной полости постепенно нарастают. В частности, миграционная активность нейтрофилов перикардиального экссудата в данные сроки возрастает по сравнению с контрольными значениями на 16±7% и 28±6% соответственно. На этом фоне, и даже отчасти параллельно повторному росту воспалительной реакции со стороны околосердечной сумки, происходит достоверное повторное снижение фибринолитической активности экссудата перикарда (на 41 ±4% и 5718%).

Таким образом, результаты выполненного исследования показывают взаимосвязь между общеизвестными ведущими механизмами послеоперационного внутри-полостного спайкообразования в виде воспалительной реакции серозного покрова и снижением его фибринолитической активности.

В связи с этим целенаправленная медикаментозная коррекция указанных процессов, проведенная в сроки наибольшей интенсивности их развития (первые двое суток после операции), может способствовать снижению формирования конечного «продукта» комплексного ответа серозных оболочек на хирургическую травму в виде послеоперационных внутриполостных сращений.

Результаты профилактики развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений в эксперименте и клинике

В исследовании на экспериментальных животных изучена целесообразность использования для профилактики послеоперационного спаечного процесса в пери-кардиальной полости раствора, содержащего иммобилизированный ферментный препарат терридеказу - 1 ПЕ/кг, микрокристаллическую суспензию гидрокортизона -0,25 мг/кг и поливинилпирролидон - 0,25 мл/кг. Эффективность применения предлагаемого нами раствора оценивали через 4 недели после операции во время аутопсии.

У всех животных, у которых перикард ушивали посредством наложения редких швов, в околосердечной сумке определяли выраженнейший (4 степени) спаечный процесс. У собак, которым в конце оперативного вмешательства проводилось преднамеренное микробное обсеменение плевральной полости, развился гнойный плеврит. Во всех случаях инфекционный воспалительный процесс распространялся и на серозные листки сердечной сорочки. На аутопсии выявляли утолщенный перикард с локализованными, отграниченными друг от друга плотными сращениями, но расположенными во всех отделах околосердечной сумки скоплениями гноя.

У группы животных, которым для профилактики послеоперационного спаечного процесса, использовали смесь, включающую фибринолизин, гидрокортизон и новокаин, выраженность сращений была достоверно меньшей. При « неосложнен-ном » моделировании операционной травмы его тяжесть составила 1,5 ± 0,06 (р<0,03) условных балла, в случаях с ушиванием предварительно нанесенного ранения сердца - 1,7 ±0,12 (р<0,03) балла, при дополнительном инфицировании плевральной полости -1,8 ± 0,08 (р<0,05) балла.

В третьей серии опытов у животных, у которых с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса использовали предлагаемый раствор [терридеказа, гидрокортизон, поливинилпирролидон), выраженность единичных вы-?вляемых сращений была минимальной. У собак с «неосложненным» моделированием операционной травмы они практически не определялись, а о наличии нескольких «больших рыхлых спаек можно было судить лишь по незначительной локальной лероховатости серозных поверхностей [0,26 ± 0,02 (р<0,03) балла]. При исследовании кивотных, которым дополнительно наносили ранение сердца, хоть и выявляли более ¡ыраженный в абсолютных значениях слипчивый процесс [0,53 ± 0,03 (р<0,05) балла], >бъективно картина практически была такой же, как и у предыдущей подгруппы.

Подобный результат предполагался еще на этапе исследования динамики показателей «напряженности» воспалительной реакции сердечной сорочки и фибриноли-тической активности перикардиального экссудата, происходящих на фоне введения двух исследуемых растворов. Миграционная активность нейтрофилов экссудата околосердечной сумки и площадь лизиса им стандартных фибриновых пластинок претерпевали более интенсивную динамику при использовании раствора, состоящего из терридеказы, гидрокортизона и поливинилпирролидона. При этом изменения показателей напряженности воспалительного процесса, очевидно ввиду использования гидрокортизона в обеих группах, хотя и имели достоверное отличие, но на 2-4 сутки послеоперационного периода были не большими, составив соответственно 5%, 6,1% и 4,2%. На пятые сутки различие возросло (11,5%), а абсолютные значения подвижности нейтрофилов перикардиального экссудата, при использовании предлагаемого раствора, находились на уровне контрольных цифр (18,3±1,2 у.е.). Восстановление фибринолитической активности перикардиального экссудата происходило с более выраженным различием получаемых значений, составив на 2-5 сутки после экспериментальной операционной травмы околосердечной сумки 37,5%, 13,5% , 47,2% и 92,3%. При этом использование раствора, состоящего из терридеказы, гидрокортизона и поливинилпирролидона, способствовало повышению фибринолитической активности экссудата сердечной сорочки практически к естественным цифрам (60±4 мм2), начиная с третьих суток.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют заключить, что ферментный препарат терридеказа в сочетании с гидрокортизоном и низкомолекулярным полимерным соединением поливинилпирролидоном, является достаточно эффективным средством для местного применения с целью профилактики послеоперационного спаечного процесса.

Правомочность таких выводов подтвердили и результаты экспериментальной серии, в которой регистрировали некоторые гемодинамические параметры животных до и после (через 12 недель) моделирования впутриперикардиальных сращений, а также на фоне воздействия предлагаемым нами раствором (контрольная группа).

Изменения значений частоты сердечных сокращений и давления в бедренной артерии не имели какой-либо закономерности, а их различия в основной и контрольной группе были совершенно незначимыми. Динамика же центрального венозного

давления и объемного коронарного кровотока у животных, профилактику развития спаечного процесса у которых не проводили, была достоверной. Регистрируемые значения центрального венозного давления у всех животных во время второй операции были больше, чем в первой (среднее значение +28.1%). При этом объемный коронарный кровоток уменьшался в среднем на 17,3%. Измерение тех же характеристик в контрольной группе не выявило однотипной динамики (у некоторых собак во время второй регистрации исследуемые параметры были незначительно выше чем при первой, у некоторых незначительно ниже). В среднем центральное венозное давление и объемный коронарный кровоток возрастали на 1,3% и 2,4% соответственно.

Итоги экспериментального исследования, показавшие высокую эффективность и безопасность разработанного способа профилактики послеоперационного внутрк-перккардиального спаечного процесса, позволили нам использовать его и в клинической работе.

Профилактика развития внутриперикардиальных сращений посте оперативных вмешательств у больных. Методику применили в послеоперационном ведении 27 больных. Полученные результаты сопоставили с данными контрольной группы, состоящей из 25 больных. Во всех наблюдениях причиной хирургических вмешательств являлось опухолевое поражение легких. Все операции, по тем или иным причинам, сопровождались проведением перикардиотомии (табл. 2).

После завершения основного этапа оперативного вмешательства и достижения полного хирургического гемостаза, через дополнительный прокол перикарда и грудной стенки в проекции точки Ларрея, в полость сердечной сорочки помещали гибкую эластичную трубку диаметром 2,5 мм с двумя боковыми отверстиями и закругленным торцевым концом. Трубку располагали по задней поверхности сердца так, что бы длина ее участка, находящегося в полости перикарда, не превышала 4 см. Такая позиция является оптимальной: она обеспечивает возможность адекватного дренирования околосердечной сумки в условиях проводимой местной фибринолитической терапии и не сопровождается неблагоприятным эффектом нахождения инородного тепа в перикардиальной полости.

Таблица 2.

Распределение пациентов, вошедших в категорию клинической апробации метода профилактики послеоперационного внутриперикардиального спаечного процесса

Локализация опухоли Группы пациентов Общее число наблюдений

Основная Контрольная

Левое легкое Центральная 15 14 29

Периферическая 1 - 1

Правое легкое Центральная 8 11 19

Периферическая 1 - 1

Общее число наблюдений 27 25 52

Трубку фиксировали к коже шелковой лигатурой. Ее наружный конец подсоединяли к накопительному резервуару, позволяющему при необходимости проводить активную аспирацию перикардиального отделяемого. Восстанавливали целостность рассеченного листка сердечной сорочки. Закрытие перикарда осуществляли частыми швами с использованием тонкой, монофиламентной ниш на атравматичной игле. Вколы иглы делали отступя 3-4 мм от каждого из его краев и на расстоянии 4-6 мм друг от друга. Ушивание перикарда таким способом отвечает принципу однородности сопоставления тканей - мезотелий к мезотелию, и предотвращает контакт шовного материала с висцеральным листком околосердечной сумки. Соблюдение этих требований способствует благоприятному заживлению перикарда с формированием нежного рубца, а также существенно снижает вероятность его слипания с эпикардом в местах оставляемых лигатур, что практически всегда сопутствует наложению редких швов.

После тщательного контроля на адекватность гемостаза операцию заканчивали юслойным ушиванием торакотомной раны.

В первые 3 часа после операции перикардиальный дренаж находился на ак-ивной аспирации. По истечении этого времени в околосердечную сумку на 60 минут водили 1 гцефимезина.

В конце первых и вторых суток (через 20-22 и 44-46 часов) после операции в по-юсть перикарда вводили композицию из препаратов: терридеказа - 1 ПЕ/кг, микро-:ристаллическая суспензия гидрокортизона - 0,25 мг/кг, поливинилпирролидон - 0,25 1л/кг. Введение раствора осуществляли через резиновый переходник, предварительно [ерекрыв сообщение трубки, находящейся в полости околосердечной сумки, с нако-штельным резервуаром, при помощи специально установленного по ходу ирригаци->нно-дрениругощей системы пластмассового зажима. Экспозиция внутриперикарди-.льного нахождения раствора во всех наблюдениях составляла 90 минут. После уда-сения введенных препаратов полость околосердечной сумки фракциопно промывали 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

У 7 больных изучали весь спектр свойств перикардиального экссудата (см. стр. !) с исследованием их динамики на фоне проводимого воздействия профилактиче-ким раствором, а также для сравнения полученных данных с экспериментальными )езультатами. С целью выявления образовавшихся интраперикардиальных сраще-1ий, или подтверждения отсутствия их развития, этим пациентам на 3-4 сутки после »перации проводили контрастное исследование околосердечной сумки пневмоперикардиографию).

Полученные значения исследуемых характеристик перикардиального экссудата [мели благоприятную динамику, сопоставимую, при соответствующей экстраполя-(ии, с экспериментальными данными. Лейкоцитоз, возраставший ко вторым суткам с ,2±0,26 до 7,9±0,48х 109/л, к пятому дню снижался до 3,4±0,63х 10' /л. Основной податель «напряженности» воспалительной реакции - миграционная активность по-иморфноядерных нейтрофилов, характеризовался относительно высокими значе-[иями лишь в первые двое суток, соответственно 23,7±1,8 и 21,4±2,2 условные едини-(ы. После закономерного снижения к третьим суткам, на четвертые и пятые этот по-азатель уже не превышал средние значения подвижности нейтрофилов крови здоро-ых людей (17,4±0,8 у.е.). Фибринолитическая активность перикардиального экссу-

дата после выраженного снижения в первые и вторые сутки после операции, в дальнейшем возвращалась к своим естественным значениям (9,8+1,5%).

Таким образом, полученные результаты специальных исследований 7 больных, явились морфологическим и функциональным свидетельством эффективности использованной профилактической методики. При этом удалось показать, что сроки могут быть изменены. У следующих 20 больных уже через 6 часов после окончания второго сеанса воздействия профилактического раствора (3 сутки, 52-54 часа после операции), при получении убедительных данных об отсутствии избыточной экссудации мезотелия сердечной сорочки, трубку из полости перикарда извлекали.

С целью получения убедительных данных, позволявших утверждать о клинической эффективности предлагаемой нами профилактической методики и отсутствии развития патологических изменений перикарда при ее использовании, оперированные пациенты были обследованы в сроки от 6 до 12 месяцев после хирургического вмешательства.

По результатам проведенного обследования установлено, что во всех наблюдениях, где использовали предложенный нами профилактический метод динамика показателей центральной гемодинамики была достоверно незначимой, хотя ее значения и претерпевали некоторые изменения как в положительную, так и отрицательнук сторону. Такая же картина отмечена и у большинства пациентов контрольной груп пы. Тем не менее, у 4 (16%) из них все исследуемые показатели центральной гемоди намики имели отчетливо неблагоприятную динамику, что позволило заключить с наличии снижения эффективности сердечной деятельности у этой группе обследуе мых. Кроме того, использование функциональных нагрузочных проб выявило нали чие существенных ограничений резервных возможностей кровообращения у 8 (32% представителей контрольной группы. Вместе с тем, изменение значений гемодинами ческих показателей в ответ на стандартную физическую нагрузку у основной группь пациентов, хоть и имело некоторые отличия от результатов, полученных непосред ственно после лечения, но оно было небольшим и находилось в пределах среднеста тистической погрешности.

Эхокардиографическая характеристика морфологического состояния сердеч ной сорочки также имела отчетливые отличия в рассматриваемых группах. Это выра зилось в усилении ультразвукового зхосигнала от околосердечной сумки, а также от сутствии признаков скольжения ее париетального и висцерального листков друг от

носительно друга у представителей контрольной группы, и в то же время, отсутствие каких-либо признаков воспалительных изменений перикарда у пациентов основной.

Таким образом, анализ результатов клинического применения предложенного нами метода профилактики послеоперационного внутриперикардиального спаечного процесса показал его высокую эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Большинство хирургических вмешательств на органах груди, сопровождающиеся вскрытием околосердечной сумки, осложняются развитием послеоперационного внутриперикардиального спаечного процесса различной степени выраженности.

2. Послеоперационный внутриперикардиальный спаечный процесс оказывает негативное влияние на эффективность сердечной деятельности, что проявляется достоверным снижением значений основных показателей центральной гемодинамики в 100 % случаев после ранений сердца, в 38 %- после плановых кардиохирургических вмешательств и в 21 % - после операций на легких, сопровождавшихся перикар-диотомией.

3. Послеоперационная воспалительная реакция серозных листков околосердечной сумки и снижение их фибринолитической активности имеют закономерную и взаимосвязанную динамику, с наиболее неблагоприятными значениями в первые и вторые сутки.

4. Внутриперикардиальное воздействие в указанные сроки раствора с противовоспалительной и фибринолитической активностью, состоящего из терридеказы, гидрокортизона и поливинилпирролидона, является патогенетически обоснованной профилактической мерой, позволяющей существенно снижать частоту и выраженность развития послеоперационных сращений околосердечной сумки.

5. Отдельное дренирование околосердечной сумки является важным элементом комплекса мероприятий, направленного на профилактику развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием околосердечной сумки, практически в 100% случаев осложняются развитием внутриперикардиаль-ного спаечного процесса, причем у значительной части больных они оказываются гемодинамически значимыми. Факторами наибольшего риска формирования сращений такой выраженности являются общая тяжесть хирургического вмешательства, способ закрытия полости перикарда и время прошедшее после операции.

2. Во время проведения всех хирургических вмешательств, сопровождающихся вскрытием околосердечной сумки, необходимо осуществление специального комплекса мероприятий, направленного на предупреждение развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений.

3. Первичная воспалительная реакция серозного покрова сердечной сорочки на многофакторную хирургическую травму и последующее снижение естественной фибринолитической активности внутриперикардиальной среды являются определяющими звеньями послеоперационного спайкообразования, целенаправленное медикаментозное воздействие на которые уменьшает вероятность развития данного осложнения.

4. Наиболее благоприятными сроками медикаментозной коррекции постгравмати-ческой воспалительной реакции перикарда и угнетения его фибринолитических свойств необходимо считать последние часы первых и вторых суток послеоперационного периода.

5. Раствор, состоящий из терридеказы -1 ПЕ/кг, гидрокортизона 0,25 мг/кг и полнви-нилпирролидона 0,25 мл/кг, является высокоэффективным средством для местного воздействия с целью профилактики развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений.

6. Отдельное дренирование околосердечной сумки после хирургических вмешательств, сопровождавшихся ее вскрытием и восстановлением частыми швами, позволяет осуществлять динамический контроль за состояние перикардиальной полости и облегчает проведение локального воздействия раствора с противовоспалительной и фибринолитической активностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Применение препарата терридеказа в лечении больных экссудативным перикардитом II Итоговая конференция ВНОСК ВМедА: Тез. докл. - СПб, - 1994. - С. 124125. (Соавт. Шеремета А.Н., Шулепов A.B.).

Постгравматические перикардиты И Итоговая конференция ВНОСК ВМедА: Тез. докл. - СПб, - 1994. - С. 158. (Соавт. Шеремета А.Н., Шкабаров С.М.). Послеоперационные перикардиты в грудной и сердечно-сосудистой хирургии // Межвузовская студенческая научная конференция «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии»: Тез. докл. - СПб, - 1994. - С. 31. Применение терридеказы для профилактики и лечения перикардитов // Межвузовская студенческая научная конференция «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии»: Тез. докл. - СПб, - 1994. - С. 32.

Частота развития посправматических перикардитов Н Итоговая конференция ВНОСК ВМедА: Тез. докл. - СПб, - 1995. - С. 141.

Лечение и профилактика посттравматических перикардитов // Научная конференция «Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии» : Тез. докл. -1995. - С. 27-29 (Соавт. Бисенков Л.Н., Кучеренко А.Д.).

Перикардит после ранений сердца // II межвузовская студенческая научная конференция «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии»: Тез. докл.-СПб, - 1995.-С. 12-13.

Гемодинамический эффект ферментативного кардиолиза у больных экссудативным перикардитом // Научная конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» : Тез. докл. - СПб, - 1995. - С. 115-116. (Соавт. Кучеренко А.Д., Пырьев В.Б., Осипов Э.В.).

Терридеказа в профилактике посправматического перикардита // Научная конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» : Тез. докл. - СПб, - 1995. - С. 116. (Соавт. Кучеренко А.Д.).

. Способ длительного сохранения проходимости внутриперикардиальных дренажей // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб, -1995. - С. 48. (Соавт. Кучеренко А.Д., Шеремета А.Н.).

. Магнитно-резонансная томография в диагностике перикардитов // Научная конференция «Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской

службы»: Тез. докл. - СПб, - 1995. - С. 45. (Соавт. Кучеренко А.Д., Савелло В.Е. Василашко В.И., Базарнов A.B.).

12. Морфологические аспекты перикардита после ранений сердца и перикарда II На учно-практическая конференция «Актуальные военно-медицинские и общие во просы патологической анатомии и судебной медицины»: Тез. докл. - СПб, - 1996. С. 87-89. (Соавт. Кучеренко А.Д., Рогачев М.В., Осипов Э.В.).

13. Значение изменения фибринолитической активности экссудата серозных полосте: в развитии послеоперационного спаечного процесса // Научно- практическая кои ференция «Медицинское обеспечение личного состава военно-морского флота» Тез. докл. -СПб, - 1996. -С. 130-131.

14. Показатели воспалительной реакции и фибринолитической активности серозны полостей после операционной травмы // «Медицинское обеспечение личного сс става военно-морского флота» : Тез. докл. - СПб, - 1996. - С. 131.

15. Медицинская реабилитация военнослужащих, перенесших ранения сердца и nepi карда и их последствия II Всеармейская научно-практическая конференци «Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевь: травмы и ранения» : Тез. докл. - СПб, - 1996. - С.54-55. (Соавт. Кучеренко А.Д Срабионова Т.А., Ващук Е.В.).

16. Гемодинамический эффект послеоперационных внутриперикардиальных сращ ний // III межвузовская студенческая научная конференция «Актуальные вопрос грудной и сердечно-сосудистой хирургии»: Тез. докл. -СПб, -1996. -С.20-21.

17. Отдельное дренирование околосердечной сумки после оперативных вмеш; тельств, сопровождающихся перикардиотомией // Научная конференш «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» : Тез. докл. - СПб, - 199

- С. 27-28. (Соавт. Бисенков JI.H., Кучеренко А.Д.).

18. Возможности снижения частоты и выраженности развития послеоперационнь внутриперикардиальных сращений II Научная конференция «Актуальные вопрос клиники, диагностики и лечения» : Тез. докл. - СПб, - 1997. - С. 29-30. (Соавт. Ei сенков Л.Н., Кучеренко А.Д.).

19. Влияние послеоперационных внутриперикардиальных сращений на объемнь: коронарный кровоток // Итоговая конференция ВНОСК ВМедА: Тез. докл. - СП

- 1997.-С. 102.