Профилактика плевро-легочных осложнений после резекции буллезно-эмфизематозного легкого

Отс, Игорь Олегович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика плевро-легочных осложнений после резекции буллезно-эмфизематозного легкого

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Отс, Игорь Олегович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика плевро-легочных осложнений после резекции буллезно-эмфизематозного легкого

6И4720

На правах рукописи

ОТС Игорь Олегович

ПРОФИЛАКТИКА ПЛЕВРО-ЛЁГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ БУЛЛЁЗНО-ЭМФИЗЕМАТОЗНОГО ЛЁГКОГО

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 3 ИЮН 2010

Москва-2010

004604720

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза РАМН (директор — член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор В.В.Ерохин).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гиллер Дмитрий Борисович.

Приймак Алексей Алексеевич, Паршин Владимир Дмитриевич.

Ведущая организация:

ФГУ « Институт хирургии им. A.B.Вишневского Росме дтехнологий».

Защита состоится « 22 » Июня 2010г. в 13.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.052.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза РАМН по адресу: 107564 Москва, Яузская аллея, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулёза РАМН

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ВЛ.Фирсова

Актуальность исследования

Рост заболеваемости туберкулёзом и другими хроническими заболеваниями лёгких, большая распространенность табакокурения среди всех слоев населения, сложная экологическая обстановка — прежде всего эти и некоторые другие факторы обуславливают стабильное нарастание частоты хронических обструктивных заболеваний лёгких с развитием эмфиземы. Около 11-13% жителей планеты страдают от выраженной обструкции дыхательных путей и за последние 20 лет показатели смертности при этих заболеваниях каждые 5 лет удваивается (А.Г.Чучалин, 1998; Е.И.Соколов с соавт., 2002; Е.И.Шмелев, 2003; С.Н.Авдеев, 2003; Global Initiative for Chronic obstructive pulmonary disease. WHO, 2006).

Хирургическая резекция лёгкого - одно из основных и наиболее эффективных методов комплексного лечения туберкулёза и некоторых других заболеваний органов дыхания. В настоящее время в клинической практике хирургического лечения таких больных, особенно старших возрастных групп, буллёзная и диффузная дистрофия лёгочной ткани -обычное явление. Именно у этой категории пациентов в ходе хирургической операции и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее высок риск развития различных осложнений, связанных с трудностями ушивания и герметизации лёгочной ткани (А.А.Вишневский с соавт., 2000, 2009; Г.В.Николаев и соавт. 2002; С.П.Кулемин с соавт., 2003; В.Д.Паршин с соавт. 2009; J.D.Cooper, 1997; H.Date et al., 1998; J.I.Miller et al, 2001; 2004; E.Cohen, 2004; M.M.DeCamp et al. 2006; R.J.Cerfolio, A.S.Bryant, 2008).

летальным исходам. По данным А. ВгипеШ Й а1. (2004, 2005) длительное отсутствие герметизма лёгочной ткани, приводившее к развитию тяжёлых осложнений после резекций эмфизематозного лёгкого, наблюдалось в 15,6%, Юкегеке е! а1. (2005) - в 5,8%, С.Уаге1а а а1. (2005, 2009) - в 9,7%, А.Шо1г е1 а1. (2005) - в 9,7%, МЛ.БЬаскоЬЛ е1 а1. (2006) - в 6,9% случаев.

В системе профилактики развития подобных осложнений главное влияние оказывают меры по совершенствованию методики выполнения самой резекции эмфизематозно измененного лёгкого, направленные в первую очередь на атравматичное выделение лёгкого из сращений и совершенствование методики механического шва лёгочной ткани. Проводимые во всем мире многочисленные исследования в плане оценки различных методов герметизации лёгочного шва свидетельствуют, что абсолютно надежных способов до сих пор не существуют. Применяемые методы с использованием самых современных сшивающих аппаратов и различных материалов для укрепления раневой поверхности не дают желаемого эффекта и часто являются весьма дорогостоящими. (Ю.Н.Левашев с соавт., 1987, 1988; М.И.Перельман с соавт., 2001, 2002; Л.М.Гудовский с соавт., 2002; Д.В.Базаров, 2006; И.МЛ1ег с[ а!.., 2001; lMatsumoto et а1, 2005; Б.М.Оо\упеу й а1., 2006; М.М.БеСатр й а1., 2006).

Другим важным фактором профилактики и лечения осложнений, связанных с длительным отсутствием герметизма резецированной лёгочной ткани, является проблема адекватного дренирования и системы послеоперационного ведения плевральной полости у больных с эмфиземой. До настоящего времени в литературе нет четких концептуальных подходов в использовании пассивных и активных способов дренирования плевральной полости в зависимости от интенсивности сброса воздуха по дренажам и возможности расправления оставшихся резецированных отделов лёгкого. Дальнейшие разработки в этом направлении остаются весьма актуальными (ЕЛ-МилнеИ, 1997; М.А1рЬопзо & а1, 2005; Я.^СегГоНо вt а1., 2001, 2008; ТЛч1кш е1 а1., 2009; НЛЧакатига е1 а1., 2009; С.Уаге1а ег а1, 2009).

В РФ, как нигде в мире, традиционно широко используют хирургический метод при комплексном лечении туберкулёза лёгких. Проблема туберкулёза и эмфизематозного поражения лёгкого во фтизиохирургии имеет исключительно важное значение в силу особенностей патогенеза и клинического течения заболевания, когда на фоне туберкулёзного поражения в лёгких часто развиваются вторичные изменения фиброзного и эмфизематозного характера. В нашей стране ежегодно выполняют около 11-12 тыс. операций по поводу туберкулёза лёгких, в тоже время расчетная потребность в хирургическом лечении в 2-3 раза больше. Простые подсчеты показывают, что число больных, которым необходимо решать хирургические проблемы, связанные с эмфизематозной дистрофией на фоне туберкулёза лёгких, в будущем будут постоянно расти. Исходя их этого, разработка простых и эффективных способов профилактики и хирургической коррекции осложнений, связанных с длительным отсутствием аэростаза после резекций лёгких остается важной задачей фтизиохирургии (Л.К.Богуш, 1979; М.И.Перельман с соавт.,1989, 2000; В.В. Ерохин, В.В. Пунга, 2006).

Цель настоящего исследования

Повысить эффективность хирургического лечения туберкулёза и других заболеваний лёгких за счет совершенствования техники выполнения резекций лёгкого при его буллёзно-эмфизематозной трансформации и улучшения методики послеоперационного ведения больных.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику пневмолиза буллёзно-эмфизематозного лёгкого.

2. Разработать методику герметизации лёгочного шва при лёгочных резекциях у больных с буллёзно-эмфизематозным лёгким.

3. Разработать малотравматичный метод пл евро деза, применимый при резекциях из минидоступа у больных с буллёзно-эмфизематозным лёгким.

4. Оптимизировать методику послеоперационного ведения больных после резекций буллёзно-эмфизематозного лёгкого.

5. Изучить эффективность применения усовершенствованной техники резекций буллёзно-эмфизематозного лёгкого и послеоперационного ведения у больных туберкулёзом и другими заболеваниями лёгких.

Научная новизна

1. Предложен оригинальный инструмент (патент РФ на полезную модель №75933 от 10.09.2008) для электромеханического пневмолиза, позволяющий снизить травматизм операции и риск повреждения буллёзно-эмфизематозного лёгкого.

2. Разработан оригинальный метод ушивания лёгочной ткани при её буллёзно-эмфизематозной трансформации.

3. Предложен новый малотравматичный и высокоэффективный метод плевродеза и инструмент для его выполнения (патент РФ на изобретение №2347538 от 27.02.09.).

4. Разработан оригинальный алгоритм послеоперационного ведения больных после резекции буллёзно-эмфизематозного лёгкого.

Практическая значимость работы

1. Разработан оригинальный способ укрепления механического шва, который, полностью оправдал себя в клинической практике и может в дальнейшем быть рекомендован при выполнении резекций лёгкого у пациентов с буллёзно-эмфизематозной трансформацией лёгочной ткани.

2. Использование разработанной методики дренирования и послеоперационного ведения плевральной полости может быть рекомендовано у больных после резекций лёгких с буллёзно-эмфизематозными изменениями.

3. Предложена и внедрена в клиническую практику оригинальная методика плевродеза с использованием специального электромеханического устройства, которую можно применять для профилактики развития несостоятельности лёгочной ткани у пациентов с буллёзно-эмфизематозным лёгким.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Применение разработанных методик пневмолиза и укрепления механического шва предложенным оригинальным способом позволяет минимизировать риск первичной негерметичности лёгочной ткани при резекции буллёзно-эмфизематозного лёгкого.

2. Разработанная методика электромеханического плевродеза при минимальной травматичности способствует ускорению облитерации плевральной полости после резекции лёгкого и служит надежным методом профилактики поздней несостоятельности лёгочной ткани после операций на буллёзно-эмфизематозном лёгком.

3. Предложенная и многократно опробованная методика дренирования и послеоперационного ведения плевральной полости позволяет свести к минимуму риск развития плевро-легочных осложнений после резекций буллёзно-эмфизематозного лёгкого.

Реализация результатов исследования

лёгких хирургического отдела ГУ ЦНИИТ РАМН. Основные научно-практические положения диссертации используются при обучении слушателей кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО РМАПО.

Апробация работы

Прошла 13 января 2010 г. на совместном заседании хирургического, фтизиатрического, клинико-диагностического, патоморфологического, иммунологического отделов, а также отделений неспецифической флоры, бронхологии и лучевой диагностики ГУ Центрального НИИ туберкулёза РАМН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 20-м расширенном пленуме Проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009); научно-практической конференции «Туберкулёз у детей и подростков» 17-18 декабря 2009г.; Al IVlea congres national de ftiziopneumologie din República Moldova (cu participare internationala) consacrai jubileului de 50 de ani al Institutului de Ftiziopneumologie «Chiril Draganiuc», Chisinau, 1-2 octombrie 2009.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ и получены два патента РФ на полезную модель и изобретение.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 128 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 194 источника, из которых 86 отечественных и 108 иностранных. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 37 рисунками и 3 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были проанализированы истории болезней 24 больных, оперированных с применением предложенной нами техники резекции лёгкого при его буллёзно-эмфизематозиом изменении в период с 2004 по 2008 гг. в ГУ ЦНИИТ РАМН (основная группа исследования) и истории болезней 29 пациентов, оперированных при той же патологии с применением стандартных методик в период с 2004 по 2008 гг. (контрольная группа).

В основной группе было 20 мужчин и 4 женщины в возрасте от 15 до 66 лет. В группе сравнения из 29 оперированных пациентов, лиц мужского пола было 21, женского - 8. Возрастной состав этих больных был идентичным. В целом обе группы больных были сопоставимы по возрастному и половому составу.

При поступлении в стационар 60% пациентов основной группы и 50% группы сравнения предъявляли жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. У половины больных отмечались жалобы на кашель с гнойной мокротой, причём у 3 (12,5%) пациентов I группы объём гнойного отделяемого за сутки превышал 300 мл. У 67% больных состояние было расценено как средней тяжести, у 33% - тяжёлой степени.

По поводу буллёзной эмфиземы оперированы 12 (50%) пациентов основной группы и 9 (31%) группы сравнения; сочетание поликистоза лёгких и ХОБЛ было у 3 (12,5%) больных I группы и 5 (17,2%) больных II группы. Сочетание туберкулёза лёгких и ХОБЛ отмечалось у 4 (16,7%) больных основной группы и у 14 (48,3%) группы сравнения. Таким образом, у всех оперированных больных отмечались выраженные буллёзно-дистрофические изменения лёгких (табл. 1).

Таблица 1.

Характер лёгочной патологии у оперированных больных обеих групп.

Характер лёгочной патологии I группа II группа

Туберкулёз и ХОБЛ 4 (16,7%) 14 (48,3%)

Рак и ХОБЛ - 1 (3,4%)

Поликистоз и ХОБЛ 3 (12,5%) 5 (17,2%)

Буллёзная эмфизема 3 (12,5%) 3 (10,3%)

Буллёзная эмфизема + СП 9 (37,5%) 6 (20,7%)

ХОБЛ 5 (20,8%) -

ВСЕГО: 24(100%) 29(100%)

Осложненное течение лёгочного процесса перед операцией отмечено у 12 (50,0%) больных I группы и у 10 (34,5%) больных II группы. Всего у 12 пациентов основной группы было отмечено 14 осложнений, у 10 больных группы сравнения - 12 осложнений основного процесса. Наиболее частым осложнением в обеих группах был спонтанный пневмоторакс (СП) - 15. В основной группе в 3 случаях на фоне поликистоза развился абсцесс лёгкого. В контрольной группе у 2 больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом (ФКТ) на фоне ХОБЛ были лёгочные кровотечения. В единичных случаях в обеих группах больных отмечались такие осложнения как ателектаз, плеврит и эмпиема плевры.

Различная степень дыхательной недостаточности отмечалась у 14 (58,3%) основной и 14 (48,3%) больных группы сравнения, при этом ДН-Ш степени отмечалась соответственно у 6 (25,0%) и 2 (6,7%) больных.

Сопутствующие заболевания имели 18 (75,0%) больных основной группы и 19 (65,5%) группы сравнения. Наиболее частыми осложнениями в обеих группах больных были хроническое лёгочное сердце, миокардиодистрофия и гипертоническая болезнь.

У 24 больных основной группы были выполнены 34 операции. Большую часть го них - 28 (82,3%) составили сегментарные и полисегментарные резекции лёгких. У 7 из этих больных с кистозной гипоплазией лёгких и ХОБЛ были выполнены последовательные двусторонние резекции лёгких. Двум пациентам при сочетании туберкулёзного процесса и ХОБЛ после обширных резекций лёгкого были выполнены отсроченные коррегирующие экстраплевральные видеоассистированные 3-реберные торакопластики.

Из 31 резекции лёгкого в основной группе — 11 (35,5%) выполнены с раздельной обработкой удаляемой части лёгкого, в том числе все лобэктомии, ререзекция лёгкого и все полисегментарные резекции. Одному больному с длительным отсутствием герметизма после объёмредуцирующей резекции лёгкого на Зе сутки была выполнена реторакотомия с дополнительной герметизации лёгочного шва. Все операции в I группе были выполнены в режиме ВАТС-технологии (табл. 2).

Таблица 2.

Виды операций у больных основной и группы сравнения.

Объём операций Число операций

I группа II группа

Атипичная сегментарная резекция 20 (20) 13 (10)

Анатомическая полисегментарная резекция 8(8) 12(4)

Лобэктомия 2(2) 1(0)

Ререзекция лёгкого 1(1) 4(4)

Отсроченная 3-рёберная ТТТ 2(2) 2(2)

Реторакотомия, укрепление механического шва 1(1) 1

Реторакотомия, удаление гематомы - 1

Торакомиопластика ОПП - 2

Прочие - 5

Всего: 34 (34) 41 (20)

(...)- в том числе по ВАТС-технологии 11

В группе сравнения 29 больным была выполнена 41 операция. Двусторонняя резекция лёгких произведена у одного пациента. Из 41 операции во II группе резекции лёгких были выполнены в 30 (73,2%) случаях.

Для ликвидации послеоперационных осложнений в группе сравнения произвели еще 9 операций, в том числе торакоцентез с дренированием плевральной полости в 4 случаях, торакомиопластику остаточной плевральной полости - в 2, реторакотомию - в 2 и трахеостомию - 1 больному.

В группе сравнения из миниинвазивных доступов с видеоподдержкой были выполнены 20 операций (48,8%), остальные вмешательства произведены из стандартных доступов.

Таким образом, несмотря на некоторые отличия, обе группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, характеру, тяжести течения заболевания и видам выполненных хирургических вмешательств.

Результаты исследования

В основной группе при хирургическом лечении больных использовалась разработанная нами методика хирургических вмешательств, которая включала целый перечень хирургических приемов и технологий, которые заключались в следующем.

Доступ. Учитывая, что буллёзно-эмфизематозные изменения лёгких часто сопровождаются развитием дыхательной недостаточности, наиболее оптимальным у этой категории пациентов является видеоассистированный минидоступ, примененный нами у всех пациентов основной группы. Малая травматичность такого доступа сочетается с возможностью пальпаторной оценки лёгочной патологии, оптимальным выбором линии резекции лёгочной ткани, удешевлением операции за счет использования для лёгочного шва многоразовых аппаратов.

Разработанная методика заключалась в следующем. В IV или V межреберье в промежутке между задней и передней подмышечной линией

производится боковая миниторакотомия (3-8 см). После рассечения кожи и подкожной клетчатки надсекают фасцию передней зубчатой мышцы и расслаивают ее вдоль волокон в проекции предполагаемого межрёберного разреза. Электроножом рассекают межрёберные мышцы ближе к верхнему краю нижележащего ребра. После вскрытия плевральной полости рану разводят реечным ранорасширителем и осматривают плевральную полость с использованием видеоторакоскопа. В зависимости от локализации сращений, выбирают оптимальное место для установки торакопорта. Обычно торакопорт для видеоторакоскопа устанавливаем в III межреберье между переднеподмышечной и среднеподмышечной линиями.

Пневмолиз. Наибольшие трудности при видеоторакоскопических и видеоассистент-торакоскопических резекциях лёгких представляет выделение лёгких из плевропульмональных сращений, имеющихся у большинства больных туберкулёзом. При этом у пациентов с буллёзно-эмфизематозными изменениями имеется наиболее высокий риск надрывов и ранений патологически измененной лёгочной ткани при выполнении пневмолиза. Для облегчения пневмолиза буллёзно-эмфизематозного лёгкого из минидоступа нами было предложено устройство для рассечения плевральных сращений (патент на полезную модель №75933 от 10 сентября 2008 года), использованное у всех пациентов основной группы. Устройство представляет собой гибкий монополярный электрод, содержащий рукоятку, покрытую изоляционным материалом, свободную от него рабочую часть, размещенный на её конце рабочий элемент и установленное на противоположном рабочему конце устройство для подключения к электрохирургическому аппарату. Рабочий элемент выполнен в виде плоского Г-образного прямоугольного крючка без режущих кромок с тупым концом.

Очень серьёзным преимуществом предложенного устройства, отличающим его от существующих в торакоскопических наборах крючков-электродов для пневмолиза, является возможность изгибать его под любым

углом, чем достигается перпендикулярное положение крючка к основанию спайки и лучший обзор зоны воздействия. При этом становится возможным разделение сращений во всех отделах плевральной полости из одного минидоступа без необходимости установки дополнительных торакопортов.

При использовании предложенного инструмента во время всех операций у больных основной группы случаев ранения лёгочной ткани нами не отмечено.

Резекция лёгкого. После пневмолиза выполняют осмотр лёгкого с применением видеоторакоскопа и пальпаторной оценки состояния лёгочной ткани, сначала на коллабированном, затем на умеренно раздутом лёгком. Перед пальпаторной оценкой целесообразно рассечь нижнюю лёгочную связку. Это позволяло добиться подвижности лёгкого и, подводя тупфером поочередно различные его отделы к минидоступу, ощупать двумя или тремя пальцами всё лёгкое. Помимо оценки распространённости и локализации основной лёгочной патологии, большое значение имеет выбор линии резекции лёгочной ткани, которую лучше провести в зоне наименьших эмфизематозных и буллёзных изменений. У больных туберкулёзом лёгких особое внимание уделяется отсутствию очагового поражения по линии предполагаемой резекции.

Необходимость раздельной обработки элементов корня лёгкого диктуется характером основной патологии и объёмом предполагаемой резекции. При деструктивном туберкулёзе, онкопатологии, а также гигантских буллах, занимающих объем доли или сегмента, раздельную обработку сосудов и бронхов удаляемой части лёгкого необходимо стремиться производить всегда. При объёмредуцирующих операциях по поводу эмфиземы производили аппаратную резекцию плащевой части лёгочной паренхимы в проекции наибольших изменений, которые у большинства больных локализовались в верхушках лёгких или в С-6.

Наибольшей технической сложностью при операциях у этой категории больных остается создание герметичного шва лёгочной ткани. С целью

минимизации риска упомянутых осложнений был разработан оригинальный комплекс технических приемов, направленных на создание лучшего аэростаза и скорейшего расправления лёгкого после операций на буллёзно-эмфизематозном лёгком.

Для прошивания лёгочной паренхимы оптимальным считаем использование многоразового сшивающего аппарата СОМИ-80 производства фирмы «Уникон», который позволяет выполнить резекцию больших объёмов лёгочной ткани одним блоком, имея длину двухрядного механического шва 8,0 см. За счет своей конструкции аппарат может быть использован при длине межрёберного доступа 4,0 см. Широкое разведение браншей аппарата (3,0 см) позволяет легко вводить в рабочий просвет большой объём лёгочной ткани инструментами без помощи руки хирурга.

Перед прошиванием лёгочной ткани выкраивают плевро-фасциальный лоскут из тканей грудной стенки на ножке и обворачивают им лёгочную ткань по линии предполагаемой резекции. Лоскут формируется из плевры и фасции в проекции II, III, IV ребер полосой около 5,0 см от парастернальной линии до дуги вены азигас справа и дуга аорты слева, где сохраняется питающая ножка.

Из лёгочной ткани по линии предполагаемой резекции выдавливался пальцами или инструментами воздух, что позволяет уменьшить объём ткани, вводимой в аппарат. По линии предполагаемой резекции вокруг лёгкого обворачивали сформированный лоскут таким образом, чтобы остающаяся его часть от места прикрепления ножки до лёгкого дотягивалась к куполу плевры. Если это условие из-за индивидуальных анатомических особенностей не удавалось выполнить, лоскут отсекали от питающей ножки, делая его свободным. Несколькими лигатурными швами лоскут надежно фиксировался по линии резекции. Его дистальный край подшивался к прилежащей после полного обворота вокруг лёгкого, замыкая, таким образом, охват линии резекции в виде петли (рисЛ-а).

Резецируемая лёгочная ткань вводится в рабочий просвет сшивающего аппарата СОМИ-80 на уровне прокладки сразу под ранее наложенными по верхнему краю лоскута лигатурными швами (рис. 1-6).

I , [• и, к \ 118Р ■ / * лй :: .'ГЗИЬ:-4;^ : 4 уг -

& ^ ^ Ш :

Ч е \ * /2 ж 1 ¿5 • } ¡^'™ >4 , ^ У Г4

а) б) в)

Рис. I. Схема этапов формирования лоскута (а), прошивания (б) и отсечения (в) эмфизематозного лёгкого с укреплением аппаратного шва.

В результате эмфизематозная ткань лёгкого прошивалась механическим швом через плотную эластичную ткань плевро-фасциального лоскута, окружавшую лёгкое со всех сторон и уплотнявшей швы. После прошивания лёгочная ткань с верхней частью лоскута и ранее наложенными ручными швами отсекалась по наружнему краю аппарата (рис. 1-в).

Для более надежного герметизма механический шов укрепляли по всей длине ручным обвивным непрерывным швом на атравматической игле сначала в одну, а затем в обратную сторону с прокалыванием лёгочной ткани на уровне проксимального ряда скобок или между двумя рядами (рис.2-а). После этого свободный нижний край лоскута заворачивали кверху вокруг шва (рис. 2-6). и накладывали еще один ряд непрерывного атравматического шва, фиксировавшего эти края вокруг шовного валика (рис. 2-в). Данная техника ушивания лёгочной паренхимы позволила у всех больных основной группы интраоперационно добиться полного герметизма шва при раздувании лёгкого под слоем жидкости.

а) б) в)

Рис. 2. Схема этапов укрепления аппаратного шва эмфизематозного лёгкого плевро-фасциальным лоскутом с дополнительной обвивной лигатурой.

Плевродез. Важным моментом профилактики бронхоплевральных осложнений у пациентов с буллёзно-эмфизематозными лёгкими является выполнение плевродеза. Наиболее распространенным методом плевродеза при объёмредуцирующих операциях является костальная плеврэктомия, позволяющая добиться положительного эффекта, но сопровождающаяся значительной дополнительной травмой и кровопотерей.

Нами предложен способ и устройство для выполнения плевродеза (патент РФ на изобретение № 2347538 от 27.02.09.), лишенный недостатков традиционной костальной плеврэктомии, но имеющий не меньшую эффективность. Возможность изгибать электрод обеспечивает оптимальное положение его рабочей части по отношению к грудной стенке в различных её отделах. Это позволяет выполнить плевродез из одного торакопорта или миниторакотомии и снижает травматичность вмешательства.

Сущность разработанной методики заключается в следующем. Режущим элементом производят рассечение париетальной плевры по середине каждого межреберного промежутка от парастернальной линии до паравертебральной с одномоментной электромеханической препаровкой краёв рассеченной плевры в стороны от выполненного разреза на расстояние 3-4 мм. Рабочая часть устройства, продвигаясь под плеврой наподобие плуга, раздвигает края рассеченной и мобилизованной от подплевральных структур

плевры в стороны, создавая широкую деплевризированную поверхность в зоне межреберий.

Рис. 3. Эндофото купола плевры после плевродеза.

В процессе выполнения манипуляций устройство по мере необходимости изгибают для придания оптимального положения рабочей части по отношению к грудной стенке в её разных отделах. В результате без иссечения плевры на внутренней поверхности межреберий формируются раневые поверхности около 0,8 см шириной, в области которых в послеоперационном периоде быстро формируются сращения с поверхностью лёгкого. Дно и края этих ран коагулируются электродом уже во время их нанесения, что делает манипуляцию, в отличие от традиционной плеврэктомии, практически бескровной (рис. 3).

Дренирование и послеоперационное ведение плевральной полости. Важным моментом профилактики послеоперационных осложнений резекций лёгких у больных с буллёзно-эмфизематозными изменениями является длительное дренирование плевральной полости тремя тонкими (5мм) термопластичными хлорвиниловыми микроирригаторами. Один микроирригатор устанавливаем в III межреберье по передне-подмышечной линии и проводим в купол плевральной полости, где фиксируем его одним швом за плевру тонкой рассасывающейся лигатурой. Второй микроирригатор устанавливается в VII межреберье по передне-подмышечной линии и

проводится в передний синус. Третий — через прокол в VII межреберье по задне-модмышечной линии дренирует задний синус (рис. 4).

а) б)

Рис.4. Схема (а) и внешний вид дренажей плевральной полости (б) после ВАТС резекции лёгкого

Все дренажи выводятся по Бюлау на первые 2-3 суток, затем при расправленном лёгком, они герметично закрываются заглушками и ежедневно проводится аспирация шприцем содержимого из плевральной полости с введением по дренажам небольшого объема раствора новокаина (510,0 мл) с антибиотиками. Отказ от общепринятого у таких больных дренирования плевральной полости толстыми дренажами и непрерывной вакуум-аспирации, делает расправление лёгкого более щадящим и менее болезненным.

С целью обезболивания в послеоперационном периоде нами практиковалось введение в микроирригаторы интраплеврально растворов анестетиков (лидокаин, наропин), что в сочетании малоинвазивным доступом и нетравматичным дренированием плевральной полости позволило полностью отказаться от применения наркотических анальгетиков. Отказ от наркотических препаратов, угнетающих кашель и дыхательную функцию, особенно важен у пациентов с низкими дыхательными резервами, каковыми являются все пациенты с буллёзно-эмфизематозными изменениями лёгких.

Помимо местного введения антибиотиков интраплеврально все пациенты получали профилактическую антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия в течение 5-7 дней после операции.

Непосредственные результаты. Изучение непосредственных результатов показало, что во время самих операций серьёзных осложнений в обеих группах отмечено не было. Однако в группе сравнения механический шов накладывался непосредственно на измененную лёгочную ткань, что в 8 случаях потребовало дополнительного укрепления механического шва. По этой причине средняя длительность операций во II группе оказалась выше, в 1,2 раза, чем в основной группе - 145+12 минут и 122+8 соответственно (разница недостоверна).

В основной группе все операции были выполнены с видеоподдержкой из миниинвазивных доступов, в контрольной были 20 (48,8%) ВАТС-операций. Средняя интраоперационная кровопотеря в основной группе была в 1,6 раза ниже, чем в контрольной и составила 83+ 6 мл (5,0 мл минимум; 500,0 мл максимум) против 134+ 7 мл (5,0 мл минимум; 500,0 мл максимум).

Все операции в обеих группах заканчивали установкой трех дренажей в плевральную полость, выведенных по Бюлау. Отделяемое по дренажам оценивалось в 1-е сутки после операции. Средняя крово- и плазмопотеря в первые сутки после операции в основной группе была 1,5 раза ниже, чем в группе сравнения. Таким образом, мы доказали, что предложенная нами техника операции с выкраиванием плевро-фасциально-надкостничного лоскута из межреберья и выполнением плевродеза достоверно не приводят к увеличению интраоперационной и послеоперационной крово- и плазмопотери.

Существенно отличались в обеих группах частота послеоперационных осложнений. В основной группе этот показатель составил - 3,2%. В группе сравнения он был значительно выше - 26,7%. Негерметичность лёгочного шва мы считали осложнением при воздушной утечке, продолжавшейся более 7 дней. Это осложнение наблюдалось в I группе только в одном случае, а во

II группе их было 3. Всего же осложнений связанных с замедленным расправлением лёгкого после операции в группе сравнения отмечены в 5 случаях (негерметичность лёгочного шва - у 3 и остаточная плевральная полость - у 2 пациентов). Общий показатель всех послеоперационных осложнений в группе сравнения составил 62,5%.

В основной группе для ликвидации негерметичности лёгочного шва реторакотомия с дополнительным укреплением лёгочного шва была выполнена только одному больному. Еще 2 больным после обширных резекций эмфизематозного лёгкого поводу туберкулёза с целью коррекции объёма плевральной полости были выполнены отсроченные экстраплевральные торакопластики.

В группе сравнения для ликвидации осложнений произведено 9 повторных операций. У одного больного с рецидивом ФКТ и буллёзной эмфиземой лёгкого после ререзекции нижней доли послеоперационный период осложнился внутриплевральным кровотечением, что потребовало видеоторакоскопического удаления свернувшегося гемоторакса.

У 2 больных ФКТ после резекции буллёзного лёгкого возникли остаточные плевральные полости, что потребовало сначала торакоцентеза, а затем 4-рёберных торакомиопластик.

В одном случае у пожилого больного с тяжёлой буллёзной эмфиземой была выполнена комбинированная резекция лёгкого, осложнившаяся развитием дыхательной недостаточности и замедленным расправлением лёгкого. Это потребовало трахеостомии и искусственной вентиляции лёгких в течение Зх недель.

У 2 больных после частичных резекций с замедленным расправлением лёгкого произведен торакоцентез с дренированием плевральной полости.

В одном случае после резекции лёгкого по поводу туберкулёмы на фоне ХОБЛ III ст. на 2-е сутки после операции развилась эмфизема средостения и остаточная полость в плевре. Произведена реторакотомия с дополнительной

герметизации лёгочного шва и длительным дренированием остаточной полости.

Отдаленные результаты. Дополнительно были проанализированы отдаленные результаты лечения 24 больных, у которых резекции лёгких были выполнены с целью редукции объёма лёгкого или с целью удаления туберкулёзного поражения и редукции лёгких одновременно. В группу сравнени вошли 25 пациентов, отобранные пульмонологами для выполнения объёмредуцирующих операций по поводу ХОБЛ, но отказавшихся от операции.

Изучение отдаленных результатов у больных после хирургического лечения показало, что выживаемость в течение 18-месячного наблюдения составила 100 %. Все пациенты спустя 6 месяцев после операции отмечали улучшение самочувствия, некоторое уменьшение одышки и улучшение переносимости физической нагрузки, но достоверных изменений средних показателей выраженности одышки по Вощ'у не происходило.

Выводы:

1) При использовании разработанного метода пневмолиза буллёзно-эмфизематозного лёгкого и оригинального инструментария для его выполнения на 24 больных доказана его высокая эффективность в виде полного отсутствия случаев интраоперационного повреждения лёгочной ткани и заметного уменьшения величины средней кровопотери - 83+6 мл в основной, по сравнению с 134+7 мл в контрольной группе (р<0,05).

2) Предложенная методика герметизации механического шва с использование плевро-фасциального лоскута на ножке в виде прокладки при резекциях буллёзно-эмфизематозного лёгкого у больных туберкулёзом и другими заболеваниями, позволяет добиться надежного аэростаза во время операций, сокращает время дренирования плевральной полости и предотвращает развитие послеоперационных плевро-лёгочных осложнений.

3) Разработанный метод плевродеза и инструмент для его выполнения доказал свою надежность и высокую эффективность при использовании во

время 34 операций, в том числе выполненных из минидоступа; он не удлиняет время операции и не увеличивает кровопотерю по сравнению с общепринятыми хирургическими технологиями.

4) Разработанная система дренирования плевральной полости и послеоперационного ведения больных после резекции буллёзно-эмфизематозного лёгкого позволила добиться надежного аэростаза и полного расправления легкого у 97% оперированных больных основной группы (в группе сравнения у 80%, р<0,05).

5) Применение усовершенствованной техники резекций буллезно-эмфизематозного лёгкого в сочетании с разработанной методикой послеоперационного ведения больных туберкулёзом и другими заболеваниями, позволило снизить частоту послеоперационных осложнении у пациентов основной группы по сравнению с контрольной в 9 раз (соответственно 3% и 27%; р<0,05), а необходимость в повторных вмешательствах - в 10 раз (3% и 30%; р<0,05).

Практические рекомендации:

1) Разработанный способ укрепления механического шва целесообразно применять при резекциях лёгкого у пациентов с буллёзно-эмфизематозной трансформацией лёгочной ткани.

2) Использование разработанной методики послеоперационного ведения может быть рекомендовано после резекций лёгких у больных с буллёзно-эмфизематозными изменениями.

3) Применение разработанного метода плевродеза целесообразно для профилактики развития несостоятельности лёгочной ткани у пациентов с буллёзно-эмфпзематозным лёгким.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Гиллер Д.Б., Шайхаев А.Я., Токаев К.В., Епиление И.И., Мартель И.И., Глотов A.A., Папков A.B., Садовникова С.С., Асанов Б.М., Гиллер Г.В., Отс И.О., Волынкин A.B. Непосредственные результаты хирургического

лечения больных экстремально — лекарственно - устойчивым туберкулёзом лёгких. // Actualitati in etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul si tratamentul tuberculozei si afectiunilor pulmonare nespecifice. Al IV-lea congres national de ftiziopneumologie din República Moldova (cu participare internationala) consacrat jubileului de 50 de ani al Institutului de Ftiziopneumologie «Chiril Draganiuc», Chisinau, 1-2 octombrie 2009. Rezúmate. - Chisinau. - 2009. - с. 112-113.

2) Гиллер Д.Б., Степанян И.Э., Токаев K.B., Мартель И.И., Отс И.О., Зайцева А.С., Шмелев Е.И. Отдаленные результаты хирургической объём-редукции лёгких у пациентов с тяжёлой и крайне тяжёлой ХОБЛ. // Actualitati in etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticul si tratamentul tuberculozei si afectiunilor pulmonare nespecifice. Al IV-lea congres national de ftiziopneumologie din República Moldova (cu participare internationala) consacrat jubileului de 50 de ani al Institutului de Ftiziopneumologie «Chiril Draganiuc», Chisinau, 1-2 octombrie 2009. Rezúmate. - Chisinau. - 2009. - с. 111.

3) Гиллер Д.Б., Токаев K.B., Огай И.В., Мартель И.И., Глотов А.А., Волынкин А.В., Отс И.О., Полуэктова Ф.Г., Панова Л.В. Хирургическое лечение туберкулёза органов дыхания у детей и подростков. // Туберкулёз у детей и подростков. Сборник материалов научно-практической конференции 17-18 декабря 2009г. - Москва. -2009.-е. 159-161.

4) Гиллер Д.Б., Папков А.В., Бижанов А.Б., Дмитриченко А.И., Глотов А.А., Мартель И.И., Отс И.О., Асанов Б.М. Устройство для рассечения плевральных сращений. // Патент РФ на полезную модель № 75933 от 07.05.2008. Опубликовано 10.09.2008, бюл. №25.

5) Гиллер Д.Б., Асанов Б.М., Токаев К.В., Гиллер Г.В., Мартель И.И., Глотов А.А., Устинов А.В., Ениленис И.И., Волынкин А.В., Садовникова С.С., Отс И.О.. Малоинвазивные методы хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулёза лёгких. // Туберкулёз и болезни лёгких. -2010. - №6. - с.50-57.

Оглавление диссертации Отс, Игорь Олегович :: 2010 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Материал и методы исследования.

Глава III. Техника выполнения резекций лёгких у больных с буллёзно-эмфизематозными изменениями лёгочной ткани и методика послеоперационного ведения.

Глава IV. Результаты резекций лёгких при туберкулёзе и других заболеваниях в сочетании с буллёзной и диффузной эмфиземой.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Отс, Игорь Олегович, автореферат

Актуальность проблемы

Рост заболеваемости туберкулёзом и другими хроническими заболеваниями лёгких, большая распространенность табакокурения среди всех слоёв населения, сложная экологическая обстановка - прежде всего эти и некоторые другие факторы обуславливают стабильное нарастание частоты хронических обструктивных заболеваний лёгких с развитием эмфиземы. Около 11-13% жителей планеты страдают от выраженной обструкции дыхательных путей и за последние 20 лет показатели смертности при этих заболеваниях каждые 5 лет удваивается [1, 71, 75, 81, 84, 123, 133, 160].

Резекция лёгкого - одно из основных и наиболее эффективных методов комплексного лечения туберкулёза и некоторых других заболеваний органов дыхания. В настоящее время в клинической практике хирургического лечения таких больных, особенно старших возрастных групп, буллёзная и диффузная дистрофия легочной ткани - обычное явление. Именно у этой категории пациентов в ходе хирургической операции и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее высок риск развития различных осложнений, связанных с трудностями ушивания и герметизации лёгочной ткани [20, 39, 47, 56, 60, 67, 78, 95, 110, 117, 129, 188].

Наиболее частыми осложнениями после операций при эмфиземе является длительное отсутствие герметизма лёгочной ткани, приводящее к неполному расправлению лёгкого, формированию пневмоторакса с образованием остаточных полостей, развитию эмпиемы и бронхиальных свищей. Наряду с инфекцией, эти осложнения являются« главной причиной прогрессирующей дыхательной и сердечной недостаточности, приводящих к летальным исходам. По данным A.Brunelli et al. (2004, 2005) длительное отсутствие герметизма лёгочной ткани, приводившее к развитию тяжёлых осложнений после резекций эмфизематозного лёгкого, наблюдалось в 15,6% [103, 104], J.Okereke et al.(2005) - в 5,8% [166], G.Varela et al. (2005, 2009) 4 в 9,7% [189, 190], А.ток а а1. (2005) - в 9,7% [184], МЛ.8Ьаско1оШ & а1. (2006) - в 6,9% случаев [179].

В системе профилактики развития подобных осложнений главное влияние оказывают меры по совершенствованию методики выполнения самой резекции эмфизематозно измененного лёгкого, направленные в первую очередь на атравматичное выделение лёгкого из сращений и совершенствование методики механического шва лёгочной ткани. Проводимые во всем мире многочисленные исследования в плане оценки различных методов герметизации лёгочного шва свидетельствуют, что абсолютно надежных способов до сих пор не существуют. Применяемые методы с использованием самых современных сшивающих аппаратов и различных материалов для укрепления раневой поверхности не дают желаемого эффекта и часто являются весьма дорогостоящими [4, 32, 34, 48, 49, 64, 65, 118, 119, 144, 149]. Дальнейшие исследования в этом направлении не только на уровне широко известных фирм производителей, но и самих торакальных хирургов, отвечают потребностям повседневной клинической практики и весьма приветствуются.

Другим важнейшим фактором профилактики и лечения осложнений, связанных с длительным отсутствием герметизма резецированной лёгочной ткани, является проблема адекватного дренирования и системы послеоперационного ведения плевральной полости у больных с эмфиземой. До настоящего времени в литературе нет четких концептуальных подходов в использовании пассивных и активных способов дренирования плевральной полости в зависимости от интенсивности сброса воздуха по дренажам и возможности реэкспансии оставшихся резецированных отделов лёгкого. Проведенные за последние два десятилетия в Европе и Сев. Америке многочисленные рандомизированные проспективные многоцентровые клинические исследования показали, что ни качество и методика установления дренажей, ни способы удаления плеврального содержимого, ни самые новые дренажные системы и вакуумные аппараты с постоянным цифровым мониторингом не смогли способствовать существенному снижению числа осложнений, времени нахождения больного в стационаре и расходов на лечение этой категории больных. Дальнейшие разработки в этом направлении остаются весьма актуальными [89, 107, 108, 122, 153, 155, 190].

В РФ, как нигде в мире, традиционно широко используют хирургический метод при комплексном лечении туберкулёза легких. Именно в этом разделе торакальной хирургии в нашей стране достигнуты самые большие успехи, которые получили признание во всем мире. Проблема туберкулёза и эмфизематозного поражения лёгкого во фтизиохирургии имеет исключительно важное значение в силу особенностей патогенеза и клинического течения заболевания, когда на фоне туберкулёзного поражения в лёгких очень часто развиваются вторичные изменения фиброзного и эмфизематозного характера. С учётом того, что эффективность химиотерапии в лечении туберкулёза лёгких остается низкой, в основном из-за роста лекарственно-устойчивых форм МБТ, роль хирургических методов лечения существенно возрастает. В нашей стране ежегодно выполняют около 11-12 тыс. операций по поводу туберкулёза легких, в тоже время расчётная потребность в хирургическом лечении в 2-3 раза больше. Простые подсчёты показывают, что число больных, которым необходимо решать хирургические проблемы, связанные с эмфизематозной дистрофией на фоне туберкулёза лёгких, в будущем будут постоянно расти. Исходя их этого, разработка простых и эффективных способов профилактики и хирургической коррекции осложнений, связанных с длительным отсутствием аэростаза после резекций лёгких остается важной задачей фтизиохирургии [7, 8, 35, 62, 63].

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы профилактики хирургических осложнений после резекций у больных туберкулёзом и некоторых других заболеваний лёгких на фоне буллёзной или диффузной эмфиземы. Поэтому представляется целесообразным 6 совершенствование хирургической тактики использования в ходе оперативных вмешательств современных методик пневмолиза, плевродеза и укрепления механического шва паренхимы резецированного лёгкого. Требуют уточнения некоторые принципиальные позиции в методике дренирования и послеоперационного ведения плевральной полости после резекции эмфизематозного лёгкого. Преимущество предлагаемых методов следует оценить с позиции доказательной медицины путем сопоставления результатов хирургического лечения в различных группах больных. Изложенное выше стало основанием для выполнения данной работы.

Цель настоящего исследования:

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику пневмолиза буллёзно-эмфизематозного лёгкого.

3. Разработать малотравматичный метод плевродеза, применимый при резекциях из минидоступа у больных с буллёзно-эмфизематозным лёгким.

Научная новизна.

1. Предложен оригинальный инструмент (патент РФ на полезную модель № 75933 от 10.09.2008г.) для электромеханического пневмолиза, позволяющий снизить травматизм операции и риск повреждения буллёзно-эмфизематозного лёгкого.

2. Разработан оригинальный метод ушивания лёгочной ткани при её буллёзно-эмфизематозной трансформации.

3. Предложен новый малотравматичный и высокоэффективный метод плевродеза и инструмент для его выполнения (патент РФ на изобретение № 2347538 от 27.02.09г.).

Практическая значимость работы.

Положения, выносимые на защиту:

3. Предложенная и многократно опробованная методика дренирования и послеоперационного ведения плевральной полости позволяет свести к минимуму риск развития плевро-лёгочных осложнений после резекций буллёзно-эмфизематозного лёгкого.

Реализация результатов исследования

Разработанные методики хирургического пневмолиза, плевродеза, герметизации шва эмфизематозно измененного лёгкого, дренирования и послеоперационного ведения плевральной полости применяются в повседневной практике хирургического лечения больных туберкулёзом, опухолями и неспецифическими воспалительными заболеваниями лёгких хирургического отдела ГУ ЦНИИТ РАМН. Основные научно-практические положения диссертации используются при обучении слушателей кафедры торакальной хирургии ГОУ ДПО РМАПО.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена 13 января 2010 г. на совместном заседании хирургического, фтизиатрического, клинико-диагностического, патоморфологического, иммунологического отделов, а также отделений неспецифической флоры, бронхологии и лучевой диагностики ГУ Центрального НИИ туберкулёза РАМН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 20-м расширенном пленуме Проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН (Ярославль, 2009); научно-практической конференции «Туберкулёз у детей и подростков» 17-18 декабря 2009г.; Al IV lea congres national de ftiziopneumologie din República Moldova (cu participare internationala) consacrat jubileului de 50 de ani al Institutului de Ftiziopneumologie «Chiril Draganiuc», Chisinau, 1-2 octombrie 2009.

Публикации.

Объём и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика плевро-легочных осложнений после резекции буллезно-эмфизематозного легкого"

ВЫВОДЫ:

1). При использовании разработанного метода пневмолиза буллёзно-эмфизематозного лёгкого и оригинального инструментария для его выполнения на 24 больных доказана его высокая эффективность, в виде полного отсутствия случаев интраоперационного повреждения лёгочной ткани и заметного уменьшения величины средней кровопотери 83+6 мл в основной по сравнению с 134+7 мл в контрольной группе (р<0,05).

2). Предложенная методика герметизации механического шва с использование плевро-фасциального лоскута на ножке в виде прокладки при резекциях буллёзно-эмфизематозного лёгкого у больных туберкулёзом и другими заболеваниями, позволяет добиться надежного аэростаза во время операций, сокращает время дренирования плевральной полости и предотвращает развитие послеоперационных плевро-лёгочных осложнений.

3). Разработанный метод плевродеза и инструмент для его выполнения доказал свою надежность и высокую эффективность при использовании во время 34 операций, в том числе выполненных из минидоступа; он не удлиняет время операции и не увеличивает кровопотерю по сравнению с общепринятыми хирургическими технологиями.

4). Разработанная система дренирования плевральной полости и послеоперационного ведения больных после резекции буллёзно-эмфизематозного лёгкого позволила добиться надежного аэростаза и полного расправления лёгкого у 97% оперированных больных основной группы (в группе сравнения у 80%, р<0,05).

5). Применение усовершенствованной техники резекций буллёзно-эмфизематозного лёгкого в сочетании с разработанной методикой послеоперационного ведения больных туберкулёзом и другими заболеваниями, позволило снизить частоту послеоперационных осложнений у пациентов основной группы по сравнению с контрольной в 9 раз соответственно 3% и 27%; р<0,05), а необходимость в повторных вмешательствах - в 10 раз (3% и 30%; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1). Разработанный способ укрепления механического шва целесообразно применять при резекциях лёгкого у пациентов с буллёзно-эмфизематозной трансформацией лёгочной ткани.

2). Использование разработанной методики послеоперационного ведения может быть рекомендовано после резекций лёгких у больных с буллёзно-эмфизематозными изменениями.

3). Применение разработанного метода плевродеза целесообразно для профилактики развития несостоятельности лёгочной ткани у пациентов с буллёзно-эмфизематозным лёгким.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Отс, Игорь Олегович

1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь лёгких в таблицах и схемах // Атмосфера. 2003. - 12 с.

2. Акопов Э.М. Брехов Е.И., Сухоруков В.А. Использование отечественных ушивателей типо УДО при наложении триангулярных анастомозоа эвертированным механическим швом. // Хирургия 1988. -№12.-с. 102-107.

3. Амосов Н.М., Березовский К.К., Заброда Т.С. Опыт 100 резекций лёгкого с применением УКЛ-60. // Экспериментальная хирургия. 1958. -№6. - с. 3-6.

4. Базаров Д.В. Обоснование показаний и объёма резекции при хирургическом уменьшении лёгкого у больных диффузной эмфиземой. // Дисс. . канд. мед. наук. М., - 2006. - И8с.

5. Бейсебаев A.A., Ким В.П. Закрытие сегментарной раневой поверхности лёгкого консервированной гетерогенной плеврой // Метод. Рекомендации. Алма-Ата. - 1979. -8 с.

6. Белкин В.Р., Горкин Н.С. Аппараты для ушивания элементов корня лёгкого (УКЛ-60 и УКЛ-40). // Библиотека практического врача. — М. Медицина. 1962. - 51 с.

7. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулёза лёгких. // М. Медицина. - 1979. -296с.

8. Богуш Л.К. Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулёзом легких. // Тр. института туберкулеза АМН СССР.- М.,1961. Т.12. - С. 3-11.

9. Болезни органов дыхания. Под. ред. Палеева Н.Р. // М. Медицина. - 1989. - Т. 1-2.

10. Вагнер Е.А., Ильчишин В.И., Волков C.B., Черкасов В.А., Брунс В.А., Фирсов В.Д. Реторакотомии и повторные операции на лёгких. // М., -Медицина, -1992, 234с.

11. Варламов В.В. Эмфизема лёгких (патогенез, диагностика, хирургическое лечение) // Дисс. . д-ра мед. наук. JL - 1991. - 387 с.

12. Варламов В.В., Щелкунов B.C., Черный С.М. Ошибки и опасности в хирургии генерализованной эмфиземы лёгких. // VII национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме. 2001. - № 1524.

13. Витько Н.К., Тришин H.H., Шувалова Е.А., Моляренко Е.В. Компьютерная томография в диагностике хронических обструктивных болезней лёгких // Медицинская визуализация. -2003. -№1. с. 32-38.

14. Вишневский A.A. Особенности клеевого соединения мягких тканей организма. // Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1966. -118с.

15. Вишневский A.A., Тодуа Ф.И., Николадзе Г.Д. Компьютерная томография при выборе метода хирургического лечения буллезной болезни лёгких // Грудная хирургия. 1987. - № 3. - с. 111-113.

16. Вишневский A.A., Перепечин В.И. Возможности хирургического лечения диффузной эмфиземы лёгких // Хирургия. 2000. - №5. - с. 45-51.

17. Вишневский A.A., Вишневская Г.А., Глянцев С.П. Незаконченные темы отделения торакальной хирургии института им. А.В.Вишневского. Клеевое соединение тканей. // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского, -2009, т.4, - №3, - с. 17-18.

18. Вишневский A.A., Вишневская Г.А., Глянцев С.П. Незаконченные темы отделения торакальной хирургии института им. А.В.Вишневского. Эмфизема лёгких. // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. -2009, т.4, - №3, - с.35-36.

19. Вишневский A.A., Вишневская Г.А., Глянцев С.П. Незаконченные темы отделения торакальной хирургии института им. А.В.Вишневского. Эндоскопия в хируругии лёгких. Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского, 2009, - т.4, - №3, с -. 37-42.

20. Владимир Петрович Демихов (к 80-летию со дня рождения). // Трансплантация и искусственные органы. 1996. - № 3. - с. 3-4.

21. Гандыбина Е.Г. Исследование функциональных возможностей и целесообразности применения ушивателей органов типа УДО-УЖ в хирургии лёгких. // Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 2009. - 26 с.

22. Гастева З.А., Нешель Е.В., Успенская В.Г. Пневмофиброз и эмфизема лёгких // JI. - Медицина. - 1965. - 207 с.

23. Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков A.B. ВАТС большие резекции в хирургии туберкулёза. // I Международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. Москва. - 2008. - с. 265-266.

24. Гиллер Д.Б., Шайхаев А.Я., Васильева И.А., Зюзя Ю.Р., Ениленис И.И. Эффективность частичных резекций лёгких у больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью. // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. 2008. - № 5. - с. 6-10.

25. Гудовский JI.M., Паршин В.Д., Волков A.A. Хирургия диффузной эмфиземы. // Материалы 12 национального конгресса по болезням органов дыхания. М. -11-15 ноября 2002 г. - с.387.

26. Гринблат А.И. Плевризация раневой поверхности при сегментэктомиях. // Грудная хирургия. 1977. - № 2. — с. 108.

27. Егоров В.И. Применение клеевых композиций и биопластических материалов в хирургии лёгких. // Автореф. дис. канд. мед. наук. Л. - 1987. -20 с.

28. Ерохин В.В., Пунга В.В. Туберкулез в России. // Вестник ассоциации пульмонологов Центральной Азии. — 2006. — выпуск 9 (№ 1-4). — С. 75-78.

29. Ефимова JI.П. Применение гемостатических материалов на основе окисленной целлюлозы в лёгочной хирургии // Автореф. дис. канд. мед. наук. -Воронеж. 1975.- 18 с.

30. Зильбер А.П. Клинико-физиологические механизмы дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде // Вестн. АМН СССР. -1981. -№ 8. с. 60-65.

31. Кабанов А.Н., Астафуров В.Н., Косенок В.К. Буллёзная эмфизема лёгких // Грудная хирургияю 1985. - № 2. — с. 73-77.

32. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка // М. 1997. - с. 158 - 166.

33. Кишковский А.Н., Тюрин Е.И., Малков Ю.В. и др. Компьютерная томография лёгких у больных со спонтанным пневмотораксом // Вестник рентгенологии. 1988. - № 3. - с. 10-15.

34. Кокосов А.Н. Эмфизема лёгких // Терапевтический архив. -1986. -№4. с. 144-145.

35. Котова Т.С., Басис В.Ю., Атовмян О.И. и др. ai-интибитор протеаз: характеристика биохимических и биологических свойств и определение уровня при различных заболеваниях. // Терапевтический архив. 1986. - №4.-с. 77-80.

36. Кочоров С.Д. Спонтанный пневмоторакс (современные представления об этиопатогенезе и сравнительная оценка хирургических методов лечения). // Автореф. дис. канд. мед. наук. JT. — 1986. — 20 с.

37. Кулемин С.П., Непомнящих Н.В, Краснова Ю.Н. и др. Первый опыт хирургического лечения больных ХОБЛ // Пульмонология. Материалы XIII национального конгресса по болезням органов дыхания. Санкт-Петербург. -2003.- с. 316.

38. Левашев Ю.Н., Егоров В.И. Применение клеевых композиций в хирургии лёгких (обзор литературы и собственные данные). // Грудная хирургия. 1987. - № 3. - с. 78-83.

39. Левашев Ю.Н., Бобков А.Г., Медвенский Б.В. и др. Лазерный плевродез в хирургии спонтанного пневмоторакса // Грудная хирургия. -1988.-№2.-с. 50-52.

40. Малков Ю.В., Варламов В.В., Кочоров С.Д. Роль компьютерной томографии в оценке состояния лёгкого у больных со спонтанным пневмотораксом // В сб.: Тезисы докл. V Всероссийского съезда рентгенологов. М. - 1986. - с. 193-194.

41. Мешалкин E.H., Сергиевский B.C., Феофилов Г.Л. и соавт. Первые попытки хирургического лечения бронхиальной астмы методом аутотрансплантации лёгких. // Экспер. хир. и анестезиол. 1964. - № 6.- с. 26-33.

42. Молотков В.Н., Гомоляко И.В. Эмфизема лёгких // В сб. Пульмонология. Справочное пособие. Киев. - 1985. — с. 233-234.

43. Мясникова М.Н. Эмфизема лёгких. // Хирургические аспекты. -Петрозаводск. 1975. - 198 с.

44. Николадзе Г.Д. Буллезная эмфизема лёгких. // Хирургические аспекты. Обзорная информация. Медицина и здравоохранение. Серия: «Хирургия». Вып.1 - М. - 1987.

45. Николадзе Г.Д. Диагностика и хирургическое лечение буллёзной болезни лёгких. // Автореф. дис. канд. мед. наук. — М. 1988. - 27 с.

46. Николаев Г.В., Варламов В.В., Пищик В.Г. и др. Хирургическая редукция объёма лёгких как метод лечения дыхательной недостаточности у больных с диффузной эмфиземой // Вестник хирургии. 2002. - том 161. - № 5. - с. 20-25.

47. Окунева Е.Г., Дадали E.JT. Роль врожденной недостаточности аг антитрипсина в развитии заболеваний у детей и взрослых // Российский медицинский журнал. 2001. - № 1.-е. 35-37.

48. Палеев Н.Р., Царькова Л.Н., Борохов А.И. Хронические неспецифические заболевания лёгких // М. - Медицина. - 1985. - 238 с.

49. Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Выжигина М.А., Базаров Д.В., и др. Хирургическая редукция объёма лёгкого при диффузной эмфиземе тяжёлого течения.// Методические рекомендации. Москва,- 2006.-21с.

50. Паршин В.Д., Базаров Д.В., Попович В.К., Добровольский С.Р. Обоснование показаний и объёма резекции при хирургическом уменьшениилёгкого у больных диффузной эмфиземой.// Хирургия.- 2009.- №4.- с. 4-11.

51. Перельман М.И. Хирургия туберкулёза лёгких. // Проблемы туберкулёза. 1998.- № 3.- С.27-32.

52. Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П., Дубровский A.B. Показания к хирургическому лечению больных туберкулёзом лёгких. // Методические рекомендации.- М.- 2000. 16 С.

53. Перельман М.И., Зыков A.C., Кононенко С.Н., Павленко И.А., Лимончиков C.B. Результаты применения современных клеевых композиций Тиссукола и ТахоКомба. // Современные клеевые композиции в торакальной хирургии. - М. — 2001. - с.23-25.

54. Перельман М.И., Отс О.Н. Хирургическое лечение диффузной эмфиземы лёгких: состояние проблемы. // Проблемы туберкулёза.- 2002. № 7.-с. 10-15.

55. Путов Н.В., Хлопотова Г.П. Эмфизема лёгких. // Руководство по пульмонологии. Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. Л., 1984. - с.200-215.

56. Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Варламов В.В. и др. Хирургическое лечение эмфиземы лёгких. // Грудная хирургия. 1985. - №1, - с.42-46.

57. Путов Н.В., Походзей И.В., Колодкина Л.А. О роли некоторых механизмов в патогенезе эмфиземы и ряда других заболеваний лёгких. // Терапевтический архив. 1985. - № 3. — с. 144-148.

58. Путов Н.В., Егурнов Н.И. Лёгочное кровообращение в норме и патологии // В кн.: Болезни органов дыхания. М.: Медицина. - 1989. - Т. 1. -с. 177-192.

59. Путов Н.В., Александрова Н.И., Кузнецова В.К. и др. Хронический бронхит и эмфизема лёгких. // Клин. Мед. 1992. - № 11. — с.74-75.

60. Пульмонология. Клинические рекомендации. М: 2006 г. — с. 171215.

61. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Минер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания // М.: Медицина. 1987. - 639 с.

62. Рубашев С.M. Хирургическое лечение эмфиземы лёгких в связи с её патогенезом // Автореф. дис. канд. мед. наук. М. - 1912.

63. Смоляр В.А. К вопросу о классификации буллёзных поражений лёгких // Грудная хир. 1987. - № 4. - с. 24-30.

64. Соколов Е.И., Маев И.В., Бусарова Г.А. Эмфизема лёгких. // М. 2002. с. 428.

65. Терапия: серия "Руководство для врачей и студентов". Williams and Wilkins. A Waverly Co.Ed. A.R.Myers:. Пер. с англ. Под. ред. А.Г.Чучалина. // М: ГЭОТФР Медицина. - 1997. - р. 96 - 101.

66. Тодуа Ф.А., Вишневский A.A., Николадзе Г.Д. Компьютерная томография в диагностике «буллёзной» болезни лёгких. // Вестник рентгенологии. 1988. - № 3. - с. 15-18.

67. Толузаков В.Л., Варламов В.В. Хирургическое лечение генерализованной эмфиземы// Тезисы докладов конференции «Актуальные вопросы патологии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания». -Ленинград. 1984 г. - с. 201-202.

68. Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Клинико-анатомические аспекты современного учения об эмфиземе лёгких // Терапевтический архив. 1981. -№3.-с. 119-122.

69. В.П.Харченко, И.В.Кузьмин. Рак легкого. Фундаментальные проблемы и клинические перспективы. // Руководство для врачей. М. -"Медицина". -1994. - 480 с.

70. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. // Под редакцией Чучалина А.Г., М.: Бином. 1998. - 509 с.

71. Хронические обструктивные болезни лёгких. Федеральная программа. // М. -1999. с. 2-3.

72. Чучалин А.Г. Эмфизема лёгких. // РМЖ. 1999. - №17. - Том 7. - с.3.5.

73. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь лёгких. // Москва.-2003.-112 с.

74. Тишкин О.Г., Темурьянц Н.А. Механизмы развития эмфиземы лёгких у курильщиков // Советская медицина. -1980. №11. - с. 80-82.

75. Энциклопедический словарь медицинских терминов. // Изд. 1-е. -М.: Советская энциклопедия. 1984. - Т. 3. - С. 315 - 316.

76. Abbott О.А., Hopkins W.A., Van Fleit W., Robinson J.S. A new approach to pulmonary emphysema. // Thorax. 1953. - N.8. - p. 116-132.

77. Allison P.R. Giant bullous cysts of the lung. // Thorax. 1947. - N.2. -p. 169.

78. Alphonso N., Tan C., Utley M., Cameron R. et al. A prospective randomized controlled trial of suction versus non-suction to the under-water seal drains following lung resection. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. - V.27. -N.3. - p. 391-394.

79. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. // Am. Rev. Resp. Dis. 1987. - V.136. - p. 225-244.

80. Argenziano M., Moazami N., Thomashow B. et al. Extended indications for lung volume reduction surgery in advanced emphysema. // Ann. Thorac. Surg. 1996.-V. 62.-p. 1588-1597.

81. Argenziano M., Thomashow В., Jellen P.F. et al. Functional comparison of unilateral versus bilateral lung volume reduction surgery. // Ann. Thorac. Surg. -1997.-V. 64.-p. 321-327.

82. Belman M.J. Exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Thorax. 1993. - V. 48. - p. 936-946.

83. Benditt J.O. Surgical therapies for chronic obstructive pulmonary disease // Respir. Care. 2004. - Jan. - V. 49. N.l. - p. 53-61; discussion 61-63.

84. Blades B., Beattie E.J.Jr., Elias W.S. The surgical treatment of intractable asthma. I I J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1950. - V. 20. - p. 584-597.

85. Bobbio A., Chetta A., Carbognani P., Internullo E., Verduri A., et al. Changes in pulmonary function test and cardio-pulmonary exercise capacity in COPD patients after lobar pulmonary resection. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2005 V.28 - p.754-758.

86. Bonsamra M., Presberg K.W., Chammas J.H. et al. Early and late morbidity in patients undergoing pulmonary resection with low diffusion capacity. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - V. 62. - p. 968-975.

87. Brantigan O.C., Mueller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema. // Am. Surg. 1957. - V.23. - p. 789-804.

88. Brantigan O.C., Mueller E., Kress M.B. A surgical approach to pulmonary emphysema. // Am. Rev. Respir. Dis. 1959. - V.80. - p. 194-204.

89. Brochard L., Mancebo J., Wysocki M. et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. // N. Engl. J. Med. -1995.-V. 333. p. 817-822.

90. Bruneiii A., AI Refai M., Monteverde M., Borri A., Salati M. et al. Pleural tent after upper lobectomy: a randomized study of efficacy and duration of effect. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - V.74. - p. 1958-1962

91. Bruneiii A., Monteverde M., Borri A., Salati M. et al. Predictors of prolonged air leak after pulmonary lobectomy. // Ann. Thorac. Surg. 2004. -V.77. - p.1205-1210.

92. Bruneiii A., Sabbatini A., Xiume F., AI Refai M. et al. Alternate Suction Reduces Prolonged Air Leak After Pulmonary Lobectomy: A Randomized Comparison Versus Water Seal. // Ann. Thorac. Surg. 2005 - V.80 - P. 10521055.

93. Carter M.G., Gaensler E.A., Kyllonen A. Pneumoperitoneum in the treatment of pulmonary emphysema. // N. Engl. J. Med.- 1950. V. 243. - p. 549558.

94. Celli B.R. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - V. 152. - p. 861-865.

95. Cerfolio R.J., Bass C., Katholi C.R. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks. //Ann. Thorac. Surg. 2001. -V.71.-P. 1613-1617.

96. Cerfolio R.J., Bryant A.S. The Benefits of Continuous and Digital Air Leak Assessment After Elective Pulmonary Resection: A Prospective Study. // Ann. Thorac. Surg. 2008 - V.86 - p. 396-401.

97. Ciccone AM., Meyers B.F., Guthrie TJ. et al. Long-term outcome of bilateral lung volume reduction in 250 consecutive patients with emphysema. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. - Mar. - 125(3). - 457-459.

98. Cohen E. Surgical treatment of end stage emphysema. // Minerva. Anestesiol. 2004. - May. - v. 70. - N. 5. - p. 307-12.

99. Cooper J.D., Trulock E.P., Triantafillon A.N. et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - V.109. - p.106-119.

100. Cooper J.D., Patterson G.A., Sandaresan R.S. et al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - V.l 12. - p. 1319-1329.

101. Cooper J.D. The history of surgical procedures for emphysema. // Ann. Thorac. Surg. 1997-V. 63. - p.312-319.

102. Costello P., Petrucco M. Chest radiographic findings following videoassisted thoracoscopic lung volume reduction surgery for emphysema. // Australas Radiol. 1999. - Feb. - V.43. - N. 1. - p. 7-11.

103. Crenshaw G.L., Rowles D.F. Surgical management of pulmonary emphysema. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1952. - V. 24. - p. 398-410.

104. Dahan M., Salerin F., Beijand J. et al. Interet de F exploration hemodinamique dans les indications chirurgicales des emphysemes. // Ann. Chir. -1989.-V.43.-s. 669-672.

105. Date H., Goto K., Souda R. et al. Bilateral lung volume reduction surgery via median sternotomy for severe pulmonary emphysema. // Ann. Thorac. Surg.1998.-V. 65.-p. 939-942.

106. Downey D.M., Harre J.G., Pratt J.W. Functional Comparison of Staple Line Reinforcements in Lung Resection. //Ann. Thorac. Surg. 2006. - V.82. - p. 1880-1883.

107. Fein A.M. Lung volume reduction surgery: Answering the crucial questions. // Chest. 1998. - V. 113. - p. 277-282.

108. Fishman N.H. Thoracic drenage. A manual of procedures. // Chicago: Year Book. 1983. - p. 32-66.

109. Fukui T., SakakuraN., Kobayashi R., Katayama T., Ito S., Hatooka S., Mitsudomi T. Comparison of methods for placing and managing a silastic drain after pulmonary resection. // Interact. Cardio.Vasc. Thorac. Surg. 2009. - N.9. -p. 645-648.

110. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available at: (accessed June 1, 2006).

111. Goldstein R.S., Gort E.H., Stubbing D. et al. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. // Lancet. 1994. - V. 344. - p. 1394-1397.

112. Gordon B. The mechanism and use of abdominal supports and the treatment of pulmonary diseases. // Am. J. Med. Sci. 1934. - V. 187. - p. 692700.

113. Gosselink R.A.A.M., Wagenaar R.C., RijswijkH. et al. Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in patients with chronic obstructivepulmonary disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - V. 151. - p. 11361142.

114. Gossot D., Nana A. Computer-Controlled Stapling System for Lung Surgery//Ann. Thorac. Surg. 2005 - V.80 - p. 1898-1901.

115. Gregoire J, Deslauriers J. Closed drainage and suction systems. // In: Pearson F.G., Ginsberg R.J., Hiebert C.A., McKneally M.F., Urschel H.S.Jr, eds. Thoracic surgery Vol. 1 - New York: Churchill Livingstone. - 1995. - p. 112211135.

116. Hamacher J., Russi E.W., Weder W. Lung volume reduction surgery a survey on the European experience. // Chest. - 2000.- V. 117. - p. 1560-1567.

117. Hazelrigg S., Boley T., Henkle J. et al. Thoracoscopic laser bullectomy: a prospective study with three-month results. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996.-V.l 12.-p. 319-327.

118. Hazelrigg S.R., Boley T.M., Naunheim K.S., Magee M.J. et al. Effect of bovine pericardial strips on air leak after stapled pulmonary resection. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 63. - N.6. - p. 1573-1575.

119. Hazelrigg S., Boley T., Magee MJ. et al. Comparison of staged thoracoscopy and median sternotomy for lung volume reduction. // Ann. Thorac. Surg. 1998.-V. 66.-p. 1134-1139.

120. Health care financing administration report to congress. Lung volume reduction surgery and Medicare coverage policy: implications of recently published evidence. // Washington DC: Department of Health and Human Services, 1998.

121. Howe B.E.Jr. Evaluation of chest suction with artificial thorax. // Surg. Forum. 1952. - V. 2 - p. 1-7.

122. Janoff A. Elastases and emphysema. Current assessment of the protease-antiprotease hypothesis. // Am. Rev. Respir. Dis. 1985. - V.132. p. 417433.

123. Keenan R.J., Landreneau R.J., Sciurba F.C. et al. Unilateral thoracoscopic surgical approach for diffuse emphysema. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - V.l 1. - p. 308-316.

124. Korst R.J., Ginsberg R.J., Ailawadi M. et al. Lobectomy improves ventilatory function in selected patients with severe COPD. // Ann. Thorac. Surg. -1998. -V. 66.-p. 898-902.

125. Kotloff R.M., Tino G., Bavaria J.E. et al. Bilateral lung volume reduction surgery fur advanced emphysema. A comparison of median sternotomy and thoracoscopic approaches. // Chest. 1996. - V. 110. - p. 1399-1406.

126. Light R.W. Pleural diseases. // Baltimore: Williams & Wilkins. — 1995 — p. 311-337.

127. Little A.G., Swain J.A., Nino J.J. et al. Reduction pneumonoplasty for emphysema. Early results. // Ann. Surg. 1995. - V. 222. - p. 365-375.

128. López-Encuentra A., Astudillo J., Cerezal J, Gonzalez-Aragoneses F., Novoa N., Sánchez-Palencia A. Prognostic value of chronic obstructive pulmonary disease in 2994 cases of lung cancer. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2005 — V.2 p. 8-13.

129. Martinez F.J., Foster G., Curtis J.L. et al. Predictors of mortality in patients with emphysema and severe airflow obstruction. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 2006. V. 173. - p. 1326-1334.

130. Matsumoto I., Ohta Y., Oda M., Tsunezuka Y. et al. Free Pericardial Fat Pads Can Act as Sealant for Preventing Alveolar Air Leaks. // Ann. Thorac. Surg. 2005. - V. 80. - p. 2324-2325.

131. McKenna R.J.Ir., Brenner M., Fischel R.J., Gelb A.F. Should lung volume reduction for emphysema be unilateral or bilateral? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996 Vol. 112. - p. 1331-1339.

132. McKenna R.J.Ir., Brenner M., Gelb A.F. et al. A randomized prospective trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - V.l 11. - p. 317-322.

133. Miller K.S., Sayan S.A. Chest tubes. Indications, technique,management and complications. // Chest. 1987 - V. 91. - p. 258-263.

134. Miller J.I.Ir., Lee R.B., Mansour K.A. Lung volume reduction surgery: lessons learned for emphysema. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - V. 61. - p. 14641469.

135. Miller J.I., Landreneau R.J., Wright C.E., Santucci T.S., Sammons B.H. A comparative study of buttressed versus nonbuttressed staple line in pulmonary resections. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - V.71. - p. 319-323.

136. Monaldi V. Endocavitary aspiration: its practical applications. // Tubercle. 1947. -V. 28. - p. 223-228.

137. Munnell E.R., Thomas E.K. Current concepts in thoracic drenage systems. // Ann. Thorac. Surg. 1975 - V.l9 - p.261-268.

138. Munnell E.R. Chest drainage in the traumatized patient. // In: Webb W.R., Benson A. eds. Thoracic surgtry: surgical management of chest injuries.- St. Luis: Mosby. 1991.- p.219-228.

139. Munnell E.R. Thoracic drenage. Collective review. // Ann. Thorac.Surg. 1997.-V.63.-N.5.-p. 1497-1502.

140. Naclerio E. Special reference to surgical treatment of emphysematous blebs and bulle. // Surgery. 1947. - V.22. - p. 516-523.

141. Nakamura H., Taniguchi Y., Miwa K., Adachi Y., Fujioka S., Haruki T. * The use of Blake drains following general thoracic surgery: is it an acceptable option? // Interact. Cardio.Vasc. Thorac. Surg. 2009. - N.8. - p.58-61.

142. Nakayama K. Surgical removal of the carotid body for bronchial asthma. // Dis. Chest. 1961. - V.40. - p. 595T604.

143. Naunheim K.S., Keller C.A., Krucylak P.E. et al. Unilateral videoassisted thoracic surgical lung reduction. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - V. 61. -p. 1092-1098.

144. Naunheim K.S., Ferguson M.K. The current status of lung volume reduction operations for emphysema. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - V.62. - p. 601-612.

145. Naunheim K.S., Kaiser L.R., Bavaria J.E. et al. Long-term survival after thoracoscopic lung volume reduction: a multiinstitutional review. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - V. 68. - p. 2026-2032.

146. National Emphysema Treatment Trial Research Group Rationale and design of the National Emphysema Treatment Trial (NETT)a prospective randomized trial of lung volume reduction surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1999.-V. 118.-p. 518-528.

147. National Emphysema Treatment Trial Research Group Patients at high risk of death after lung-volume-reduction surgery. // N. Engl. J. Med. 2003. - V. 345. -p. 1075-1083.

148. National Emphysema Treatment Trial Research Group A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. // N. Engl. J. Med. 2003. - V. 348. - p. 2059-2073.

149. Neaf A.P. History of emphysema surgery. // Ann. Thorac. Surg. 1997 -V. 64. -p. 1506-1508.

150. Nissen R. Tracheoplastik zur Beseitigung der Erschlaffung des membranosen Teils der intrathoracalen Luftrohre. // Schweiz. Med. Wochenschr.- 1954. Bd.84. - s.219.

151. Okereke I., Murthy S. C., Alster J. M., Blackstone E. H., and Rice T. W. Characterization and Importance of Air Leak After Lobectomy. // Ann. Thorac. Surg. April 1. - 2005. - V.79. - N.4. - p. 1167 - 1173.

152. Pasque M.K., Cooper J.D., Kaiser L.R. et al. Improved technique for bilateral lung transplantation: rationale and initial clinical experience. // Ann. Thorac. Surg. 1990. - V.49. - p. 785-791.

153. Patterson G.A., Cooper J.D., Goldman B. et al. Technique of successful clinical double-lung transplantation. // Ann. Thorac. Surg. 1988. - V.45. - p. 626-633.

154. Perkins R. Early management of the pleural space following partial pulmonary resection. // Am. Surg. 1957 - V. 23 - p. 555-567.

155. Pompeo E., De Dominicis E., Ambrogi V., Mineo D. et al. Quality of life after tailored combined surgery for stage I non-small-cell lung cancer and severe emphysema. //Ann. Thorac. Surg. 2003. - V.76. - p. 1821-1827

156. Resnikoff P.M., Ries A.L. Pulmonary rehabilitation for chronic lung disease. // J. Heart Lung Transplant. 1998. - V. 17. - p. 643-650.

157. Rienhoff W.M., Gay L.N. Treatment of intractable bronchial asthma by bilateral resection of posterior pulmonary plexus. // Arch. Surg. 1938. - V. 37. - p. 456-469.

158. Ries A.L. The importance: of exercise in pulmonary rehabilitation. // Clin. Chest Med. 1994. - V. 15. - p. 327-337.

159. Russi E.W., Stammberger U., Weder W. Lung volume reduction surgery for emphysema. // Eur. Respir. J. 1997. -N.10. - p. 208-218.

160. Saito Y., Omiya H., Shomura Y. et al. A new bioabsorbable sleeve for staple-line reinforcement: report of clinical experience // Surg, today. 2002. - V. 32.-N.4.-p. 297-299.

161. Schipper PH., Meyers BF., Battafarano RJ. et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Sep. -78(3).-976-982.

162. Schulman L.L., Lennon P.F., Wood J.A., Enson Y. Pulmonary vascular resistance in emphysema. // Chest. 1994. - V.105. - p. 798-805.

163. Sciurba F.C., Rogers R.M., Keenan R.J. et al. Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung-reduction surgery fur diffuse emphysema. // N. Engl. J. Med. 1996.- V.334. - p. 1095-1099.

164. Slone R.M., Gierada D.S. Radiology of pulmonary emphysema and lung volume reduction surgery. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - N.8. - p. 61-82.

165. Snider G.L., Kleinennan J., Thurlbeck W.M., Bengali Z.H. The definition of emphysema. // Am. Rev. Respir. Dis. 1985. - V.132. - p. 182-185.

166. Snider G.L. Emphysema: the first two centuries and beyond. Part 2. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1992.-V. 146. -p. 1615-1622.

167. Spouge A.R., Thomas H.A. Tension pneumothorax after reversal of a Heimlich valve. // AJR- 1992 V. 158 - p.763-764.

168. Stolz A. J., Schutzner J., Lischke R., Simonek J., and Pafko P. Predictors of prolonged air leak following pulmonary lobectomy. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. February 1.- 2005,- V. 27. - N.2. - p. 334 - 336

169. Symbas P.N. Chest Tube drainage. // Surg. Clin. North. Am. 1989 -V.69.-p. 41-46.

170. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy. // N. Engl. Med. -1995.-V. 333. -p. 710-714.

171. Tobin M.J. Respiratory muscles in disease. // Clin. Chest Med. 1988. -N. 9. - p. 263-286.

172. Travaline J., Furukawa S., Kuzma A. et al. Bilateral apical vs nonapical stapling resection during lung volume reduction surgery. // Chest. 1998. - V.l 14. - p.981-987.

173. Varela G., Jimenez M. F., Novoa N., and Aranda J. L. Estimating hospital costs attributable to prolonged air leak in pulmonary lobectomy. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. February 1,- 2005.- V. 27. -N.2. - p. 329 - 333.

174. Varela G., Jiménez M.F., Novoa N.M., Aranda J.L. Postoperative chest tube management: measuring air leak using an electronic device decreases variability in the clinical practice. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009. - V. 35. -p. 28-31.

175. Wakabayashi A. Thoracoscopic laser pneumoplasty in the treatment of diffuse bullous emphysema. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - V. 60. - p. 936-942.

176. Weder W., Thurnheer R., Stammberger V. et al. Radiologic emphysema morphology is associated with outcome after surgical lung volume reduction. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 64. - p. 313-320.

177. Wiedemann H.P., Matthay R.A. Cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. // Clin. Chest Med. 1990. N. 11. - p. 523-545.

178. Wisser W., Klepetko W., Kontrus M. et al. Morphologic grading of the emphysematous lung and its relation to improvement after lung volume reduction surgery. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - V. 65.- p.793-799.