Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика осложнений после проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

На права^ pyKoímcH

003453999

Хромова Елена Алексеевна

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТКАНЯХ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.21-стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003453999

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии №2 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Мороз Борис Терентьевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дрожжина Валентина Александровна доктор медицинских наук профессор Гук Алексей Степанович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «//$'» « К ^» года в/^-у часов на заседании диссертационного совета Д.208.(/89703 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр.,

Автореферат разослан « 6 » /1 ' 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент О.В.Мироненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет 2 типа является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют об увеличении заболеваемости сахарным диабетом 2 типа. В Санкт-Петербурге зарегистрировано около 80 тысяч больных сахарным диабетом, и распространенность диабета неуклонно возрастает, в основном за счет сахарного диабета 2 типа [Шустов С.Б., 2006; Gillum R.F. et al., 2000; Zimmet Р. et al., 2001].

Наличие сахарного диабета 2 типа у стоматологических больных затрудняет все виды вмешательств в полости рта, особенно хирургические, которые в комплексном лечении заболеваний пародонта занимают ведущее место [Грудянов А.И; Ерохин А.И., 2005]. Многофакторное влияние сахарного диабета 2 типа на ткани пародонта отражается на регенерации ран, заживающих вторичным натяжением. В результате чего снижается качество пародонтологических операций и затрудняется проведение комплексного лечения в полном объеме [Беленчук Т.А., Мельничук Т.А. и соавт., 1995; Данилевский Н.Ф., Борисенко A.B. и соавт., 1996; Nishimura F. et al., 1998; Wolner D, 2003; Taylor G.W. et al., 2004].

Нарушения практически всех видов обмена веществ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа отражается на реологических свойствах крови: повышается вязкость крови, угнетается эритропоэз, изменяются функции тромбоцитов, снижается пролиферация фибробластов и синтез коллагена, что является важными факторами, ухудшающими заживления любых видов ран в послеоперационном периоде.

Существенное влияние на регенерацию ран заживающих вторичным натяжением оказывают факторы полости рта. Химические, температурные воздействия и механическое влияние пищевых продуктов, а также необходимость проведения гигиенических мероприятий приводит к

травмированию раневой поверхности. Чаще всего сразу после проведения операций в ротовой полости, когда нет возможности ушить рану, кровоточащую поверхность закрывают тампонами с лекарственными препаратами (гели, пленки, турунды с йодоформом), зафиксировать которые на раневой поверхности невозможно. Это создает дополнительную травму, инфицирует рану и приводит к повторным кровотечениям (Мороз Б.Т., Рохваргер И С. 2005).

Повышение эффективности хирургического лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа путем поиска новых материалов и способов профилактики послеоперационных осложнений, научное обоснование целесообразности их применения является актуальной задачей клинической стоматологии.

Цель исследования. Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» с целью профилактики осложнений после проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Задачи исследования:

1. Изучить соматический статус пациентов с сахарным диабетом 2 типа на основании клинико-биохимических исследований.

2. Оценить состояние тканей пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и у пациентов группы сравнения без сопутствующей патологии на основании комплексного обследования, включающего анализ анамнестических данных, пародонтальных индексов и рентгенологического исследования.

3. Провести гистологическое исследование влияния абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» на регенерацию ран в полости рта у животных в условиях моделирования сахарного диабета 2 типа.

4. Разработать методики применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» при различных видах оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

5. Проанализировать состояние микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и пациентов группы сравнения без сопутствующей патологии до оперативного вмешательства и в сроки: 1, 3, и 6 месяцев после оперативного вмешательства.

6. Разработать показания для использования в клинической практике абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» в ходе проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в условиях моделирования сахарного диабета 2 типа на животных проведено гистологическое исследование влияния абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» на этапы регенерации раны.

2. Впервые обоснована целесообразность применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» для защиты раны от негативного влияния факторов полости рта после проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

3. Впервые изучено влияние абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» на динамику заживления раны и восстановление микроциркуляции в тканях пародонта после проведения оперативных вмешательств у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

4. Впервые разработаны практические рекомендации по применению абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» при хирургических вмешательствах на тканях пародонта для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость. Изучены показатели, характеризующие эффективность применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» при проведении оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Доказаны преимущества применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» в послеоперационном периоде в обеспечении надежного гемостаза, защите раневой поверхности от инфицирования

микрофлорой полости рта, влияния химических, механических и температурных раздражителей, а также снижения болевых ощущений связанных с приемом пищи и проведением гигиенических мероприятий.

Полученные данные об эффективности применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» для защиты раны от негативных факторов полости рта в послеоперационном периоде позволяют проводить комплексное лечение заболеваний пародонта в полном объеме у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические проявления патологических процессов в тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа носят генерализованный характер, отличаются высокой активностью воспалительно-деструктивных процессов и зависят от тяжести основного заболевания.

2. Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» при хирургических вмешательствах в полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа обеспечивает надежный гемостаз, защиту раны от инфицирования микрофлорой полости рта, влияния химических, механических и температурных раздражителей.

3. Биодеградация раневого абсорбирующего покрытия «Тахокомб» при нанесении на раневую поверхность в полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа наступает от 14 до 16 дней. Тромбин, фибриноген и апротинин, входящие в состав коллагеновой пластины, не вызывают воспалительной реакции в окружающих тканях и не оказывают токсического действия на организм.

Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором поведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, изучение и освоение особенностей проведения хирургических методик, набор больных, проведение основных

экспериментальных и клинических исследований и лечебных мероприятий, статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии №2 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (декабрь 2006 года, апрель 2008 года); на X, XI, XII и XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2005 - 2008), конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» СПб., ноябрь 5-7 2008.

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 8 научных работах, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК и соавтор монографии.

Внедрение результатов научных исследований в практику.

Результаты работы используются в клинической практике стоматологической поликлиники №31 Невского района, стоматологического производственного кооператива «Центр», медицинского центра «Мезон», ООО «Стоматологический Центр «Софир». Полученные в ходе исследования результаты включены в программу обучения врачей стоматологов на циклах последипломного обучения кафедры терапевтической стоматологии №2 СПб МАПО, создан учебный фильм на DVD для врачей стоматологов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик и организации исследования, результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 213 источников, (98 отечественных, 115 иностранных). Диссертация изложена на 145 страницах, содержит 21 таблицу, 21 рисунок, приложения на 3 страницах.

Материалы и методы исследования

В эксперименте и клинических условиях применялось абсорбирующее раневое покрытие «Тахокомб» (Nycomed, Австрия). Один квадратный сантиметр пластины толщиной 0,5 см состоит из конского коллагена, покрытого 4,3-6,7 мг человеческого фибриногена, бычьим тромбином (1,5 2,5 М.Е.), бычьим апротинином (0,055-0,087 ЕФЕ) и рибофлавином (7-26 мкг) для обозначения клейкой поверхности.

Экспериментальный этап

Исследования выполнены на 24 крысах-самцах массой 220-240г. линии Вистар. Животные распределены на три группы. Моделирование сахарного диабета 2 типа осуществлялось у животных 1 и 3 групп путем подкожного введения раствора аллоксана моногидрата в дозе 120 мг на кг веса. Раствор аллоксана моногидрата (CAT NO; 100404; MP Biomedical, L.L.C) вводили подкожно в объеме 1,0 мл /100 г массы тела в область правой задней лапы. Содержание глюкозы в крови составляло 8,5±0,5 ммоль/л на протяжении всего эксперимента. У животных 2-й группы моделирование сахарного диабета не производилось.

На 4 сутки после введения аллоксана моногидрата всех животных наркотизировали и наносили повреждения в ротовой полости в виде поперечного рассечения уздечки на нижней челюсти. Животным 1-й группы с сахарным диабетом и животным 2-й группы без диабета после нанесения травмы поверхность раны закрывали абсорбирующим раневым покрытием «Тахокомб». Животным 3-й группы с сахарным диабетом рану в полости рта оставляли открытой.

Животных выводили из опыта в сроки: 3, 7, 21 сутки после нанесения травмы. Для изучения эффективности исследуемого материала готовили из зоны вмешательства морфологические препараты и проводили их гистологический анализ. Для этого производили эвтаназию крыс посредством передозировки эфирного наркоза и ножницами выделяли участок нижней челюсти (вместе с десной и зубами). Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и заливали в парафин,

предварительно проведя декальцинацию костей с помощью азотной кислоты. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозипом и подвергали гистологическому анализу.

Все манипуляции с животными производили под внутривенным наркозом с соблюдением стерильности и правил работы с экспериментальными животными («Бюллетень ВАК России» №3 от 2002).

Клинический этап

Объектом исследования явились 110 пациентов с сахарным диабетом 2 типа 85(77,27%) женщин и 25(32,73%) мужчин в возрасте от 30 до 55 лет. 90(81,8%) пациентов нуждались в хирургической коррекции мягких тканей пародонта. Группа сравнения состояла из 30 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта, не страдающих сахарным диабетом, сопоставимых по полу и возрасту.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа находились под наблюдением врача эндокринолога. Данные о качестве компенсации сахарного диабета 2 типа, характере его лечения брались из карт диспансерного наблюдения.

Состояние тканей пародонта оценивали на основании клинических, функциональных и рентгенологических исследований. После проведенного обследования план лечения согласовывался с эндокринологом.

Для оценки состояния пародонта использовали индекс кровоточивости десневой бороздки Мюллемана (Muhlemann Н., 1971) в модификации Коуэлла (Cowell I, 1975), уровень гигиены полости рта оценивали с помощью индекса Грина - Вермиллиона (Green J., Wermillion J., i960). Глубину пародонтальных карманов и рецессию десны измеряли в миллиметрах пародонтальным калибровочным зондом, предложенными экспертами ВОЗ (D=0,5mm).

Изучение микроциркуляции тканей пародонта осуществляли в зоне оперативного вмешательства методом лазерной допплеровской флоуметрии (Логинова Н.К., Кречина Е.К., 1999)на «ЛАКК-01». Рентгенологическое исследование тканей пародонта заключалось в проведении ортопантомографии и внутриротовых прицельных снимках.

Контроль гигиены полости рта осуществляли в начале исследования, после проведенной предоперационной подготовки и в сроки 1, 3 и 6 месяцев после операции. В предоперационном периоде пациентам обеих групп проводилась профессиональная гигиена и обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта и санация полости рта.

Операции вестибулопластики проводили по методике Эдлан-Мейхару

(Edlan-Mejchar, 1963) в модификации Н. Шмидта (Schmidt Н., 1975). Операцию френулопластики проводили по методике А.П. Егорова и иссечение эпулиса с помощью методики простой гингивэктомии. После проведения хирургических вмешательств рану закрывали абсорбирующим раневым покрытием «Тахокомб». Материал плотно прижимался к ране в течение 3-5 минут. Сформированный слизисто-надкостничный лоскут, закрывающий альвеолярный гребень после проведения операции вестибулопластики фиксировали швами с использованием резорбирующегося синтетического материала «VICRYL» (Johnson& Johnson, Бельгия).

Полученные в ходе исследования клинико-экспериментальные данные обрабатывались с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5 11 Лицензия №AXXR402C29502 3FA). В ходе исследования выполнялись: расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных), построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами, сравнение частотных характеристик, как исходных данных, так и при качественной оценке динамики проводились с помощью непараметрических методов х2> %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера, сравнение количественных (микроциркуляция, пародонтальные индексы, сроки заживления) показателей в исследуемых группах выполнялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05. При значении р<0,1 отмечалось наличие тенденции.

Результаты экспериментальных исследований

Через 3-е суток после нанесения травмы в полости рта у 2(25%) животных с сахарным диабетом 2 типа и 1(22%) животного без диабета (группа 1 и группа 2) наблюдался незначительный отек краев раны. У остальных животных отека и гиперемии краев раны выявлено не было. Гистологически определялся слабовыраженный отек подслизистого слоя десны, единичные полиморфноядерные лейкоциты, одиночные фибробласты

В тоже время у животных 3-й группы, раны которых не были закрыты «Тахокомбом» визуально выявлялись отечные края ран, гиперемия слизистой оболочки вокруг раны. У 5(62,5%) животных рана была покрыта некротическими массами. У 3(37,1%) животных края раны были гиперемированы и отечны. Гистологическое исследование раневого дефекта на 3 сутки выявило дефект слизистой оболочки, очаги некроза, отек подслизистого слоя и инфильтрацию лейкоцитами.

На 7 -е сутки после нанесения травмы у животных 1 и 2 группы гистологическое исследование выявило в зоне нанесенной раны группы фибробластов, формирующиеся капилляры. По периферии раны выявлялась регенерация эпителия. Гистологическая картина животных 3-ей группы была сходна с третьими сутками

На 12 сутки после нанесения травмы у животных 1-ой и 2- ой группы завершилась эпителизация ран. Тогда, как у животных 3-ей группы гистологическое исследование выявило единичное количество лейкоцитов, рост грануляционной ткани и появление единичных фибробластов.

Полученные данные показали, что заживление ран вторичным натяжением у животных с экспериментальным сахарным диабетом 2 типа (3-я группа) раны, которых не были закрыты коллагеновой пластиной «Тахокомб», протекает с развитием воспаления, влиявшего на регенерацию ран и увеличивавшего сроки эпителизации в среднем на 10±1,5 суток, по сравнению с основными группами.

Закрытие раневой поверхности абсорбирующим раневым покрытием «Тахокомб» у животных в условиях моделирования сахарного диабета 2 типа

привело к таким же срокам эпителизации ран, как и у животных без диабета. Воспалительная реакция в ранах носила асептический, посттравматический характер и полностью стихала к 3-4 суткам после операции. Пластина не вызывала в тканях острого воспаления и местной токсической реакции.

Результаты клинических исследований

Среди 110 обследованных пациентов с сахарным диабетом 2 типа соотношение женщин и мужчин было 77,27% и 32,73%(85 и 25 человек соответственно). Средний возраст женщин составил 45,3±1,3 года, мужчин -40,1±0,5 лет. Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа у 75 человек (68,18%) была: более 10 лет, у 24 человек (21,81,%) - от 5 до 10 лет и у 11 человек (10%) - от 1 года до 4,5 лет.

Эндокринологический статус

Исследования углеводного и липидного спектра крови выявили нарушения данных показателей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Среднее значение показателя гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) у 54(49,09%) пациентов составило 6,4±0,1%, у 41(13,18%) пациента - 7,5±0,3%, у 15(13,18%) пациентов -11,4±0,5%.

Уровень холестерина сыворотки крови составлял в начале обследования в среднем 5,7±0,3 ммоль/л. Триглицериды сыворотки крови в начале лечения составляли в среднем 1,81±0,2 ммоль/л.

К началу исследования сопутствующая патология выявлена у 110 пациентов (100%). У всех пациентов были выявлены осложнения сахарного диабета 2 типа такие как' диабетическая ретинопатия, нефропатия, заболевания сердечно-сосудистой системы (стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь 1-И-Ш степени, инфаркты миокарда), перемежающая хромота.

Обследование пациентов группы сравнения выявило у 23 человек (76,6%) наличие соматической патологии. В этой группе не было выявлено таких заболеваний, как диабетическая ретинопатия, нефропатия, полинейропатия. Заболевания сердечно-сосудистой системы встречалось в 5 раз реже, чем у пациентов основной группы в том же возрастном периоде.

В начале обследования среднее значение индекса кровоточивости Muhlemann (1971) в основной группе соответствовало 2,1 ±0,05 баллам в группе сравнения 1,9±0,02 балла, подвижность зубов по шкале P.D. Miller в модификации T.J. Fleszar et al. (1980) зависела от выраженности воспалительно-деструктивного процесса в пародонте и составила в основной группе 0,85±0,03 балла в группе сравнения 0,76±0,06 баллов.

При первичном осмотре полости рта среднее значение индекса гигиены Грина-Вермилиона в основной группе было 2,б±0,09 балла в группе сравнения-2,2±0,05 балла, что соответствовало значению низкого уровня гигиены. Показатели индекса свидетельствовали, что пациенты, страдающие воспалительными заболеваниями пародонта на фоне СД 2 типа, не только недостаточно ухаживают за полостью рта, но в силу основного заболевания (сахарный диабет 2 типа), гигиенические манипуляции затруднены, требуют индивидуального обучения и подбора средств гигиены.

Рентгенологическое исследование альвеолярных отростков челюстей выявило в обеих группах изменения костной ткани: от резорбции компактной пластинки в области межзубных перегородок до резорбции более 1/2 их высоты, очаги остеопороза.

Основными симптомами в полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа являются: генерализованный пародонтит различной степени тяжести, множественный кариес, ксеростомия, галитоз, патологические изменения в слюнных железах.

Результаты исследования показали, что существенную роль необходимо отводить предоперационной подготовки. Об эффективности, проведения которой свидетельствовали изменения значений клинических индексов (табл. 1).

Таблица 1

Динамика изменений индекса гигиены полости рта, и интенсивности

воспаления у пациентов основной группы и группы сравнения до и после проведения предоперационной подготовки (баллы)

Показатели Основная группа Группа сравнения

до лечения после лечения До лечения после лечения

Индекс Mühlemann 2,1±0,05* 0,9+0,01* р<0,05 1,9+0,02* 0,5±0,03* р<0,05

Индекс Green -Wermillion 2,6±0,09 0,60±0,03 р<0,05 2,2±0,05 0,40±0,04 р<0,05

*р - достоверность различий в величине индексов по сравнению с исходным состоянием.

Хирургическое лечение проведено 30 пациентам с сахарным диабетом 2 типа (основная группа) и 30 пациентам группы сравнения. 15 пациентам основной группы проведена операция вестибулопластика, 13 пациентам проведена операция френулопластика и 2 пациентам удален эпулис. В группе сравнения 15 пациентам проведены операции вестибулопластики и 15 пациентам проведены операции френулопластики.

При наложении на рану пластины «Тахокомб» полная остановка кровотечения наступала сразу у пациентов как в основной так и в группе сравнения Достоверных различий (р»0,05) по показателям времени остановки кровотечения после проведенных операций между наблюдаемыми группами пациентов не выявлено

Большинство пациентов не чувствовали натяжения и болевых ощущений после прекращения действия местной анестезии. Пациенты обоих групп после завершения операции могли свободно разговаривать, принимать пищу, что очень важно для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и проводить гигиенические мероприятия в полном объеме.

Через 3-ое суток после операции вся раневая поверхность была закрыта фибриновым сгустком. Рассасывание пластины начиналось с краев раны.

Через 7 суток после проведения оперативных вмешательств поверхность раны была выполнена розовыми, блестящими грануляциями. По периферии раны визуально отмечалось рассасывание пластины «Тахокомб», которое проходило практически параллельно с равномерным концентрическим сокращением краев и стенок раны.

К 18-20 дню поверхность рана была полностью эпителизирована. В области переходной складки прослеживался белесоватый рубчик, который удерживал вновь сформированное преддверие полости рта на заданной глубине.

Сопоставление результатов течения послеоперационного периода по основным клиническим показателям (отек мягких тканей лица, отек краев раны, гиперемия слизистой оболочки около раны и боли), в наблюдаемых группах, достоверных различий (р>0,05) не выявило.

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа выявлена достоверная (р<0,01) связь выраженности отека краев раны с показателями уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) (рис. 1).

отсутствует выявлен

Отек края раны

Щ ±8Ш.Ов».

I I »ЭИ Егг. □ Меап

Рис.1. Показатель уровня гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) и отека краев раны.

Отсутствие отеков края раны связано с достоверно (р<0,01) более низкими значениями показателя HbAlc (при значениях меньше 6,0 ммоль/литр).

Интенсивность и характер болей определялись, в основном, объемом вмешательства и индивидуальной чувствительностью пациента. 3(1%) пациентам основной группы и 2(6,6%) пациентам из группы сравнения при болевых ощущениях назначался Ксефокам (по 8 мг 2 раза в день). Болевые ощущения снижались в течение первых суток и полностью исчезали на 2 сутки. У пациентов основной группы уровень сахара в крови на всех этапах лечения оставался стабильным (7,5±0,4 ммоль/литр, (р<0,05).

Сроки течения раневого процесса определяли по характеру грануляций и началу эпителизации раны (табл.2)

Таблица 2

Динамика средних показателей сроков появления грануляций и начала эпителизации ран у пациентов основной группы и группы сравнения (М±ш,

сутки)

Группы пациентов Появление грануляций Начало эпителизации

Основная группа (п=30) 5,2±0,04 8,7±0,04

Группа сравнения (п=30) 4,6±0,03 7,9±0,03

Достоверных отличий (р<0,05) по срокам появления грануляций и началу эпителизации раны между наблюдаемыми группами не выявлено. Установлена достоверно прямая связь времени появления грануляций в ране у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с показателем уровня гликозилированного гемоглобина (г=+0,3). Следует отметить, что чем выше показатель уровня гликозилированного гемоглобина, тем в более длительные сроки отмечается появление грануляций в ране (рис.2).

7

8

6

5

4

■ Появление грануляции Д Начало

зпителизации

3

Основная гр. (СД2)

Гр. сравнения

Группы

Рис. 2. Время появления грануляций в ране у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и показатель уровня гликозилированного гемоглобина.

Исследование микроциркуляции с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) до проведения хирургического лечения выявило снижение показателя уровня микроциркуляции (ПМ) на 30-40% от уровня интактного пародонта у пациентов обеих групп. Установлено, что только через 6 месяцев после проведенных операций показатель микроциркуляции тканей пародонта в области прикрепленной десны в основной группе стал выше первоначального в среднем на 14%. В группе сравнения эти показатели возросли в среднем на 15%.

Выявлена достоверно сильная обратная связь показателя микроциркуляции на всех этапах наблюдения с показателем уровня гликозилированного гемоглобина (рис.3 и рис.4). Коэффициент линейной корреляции НЬА1с с показателями микроциркуляции составил:

До операции -г=- 0,89; через 1 месяц после операции —г=- 0,9; через 3 месяца после операции -г=- 0,85; через 6 месяцев после операции -г=- 0,81.

Анализ значений показателя уровня гликозилированного гемоглобина и показателя микроциркуляции показал, что взаимосвязь показателя уровня гликозилированного гемоглобина и показателя микроциркуляции остается неизменной и сильной на всех этапах лечения (рис.3, 4).

Correlation: r = - 0,89

6 6 7

Hb A1c (ммоль/л)

'хк Regression 10 95% confid.

Рис. 3. Связь показателя микроциркуляции с показателем уровня гликозилированного гемоглобина до начала лечения.

Correlation: г = - 0,81

5 6 7

НЬ А1с (ммоль/л)

Regression -О 95% conftd.

Рис. 4. Связь показателя микроциркуляции с показателем уровня гликозилированного гемоглобина через 6 месяцев после хирургического лечения.

Следует подчеркнуть, что чем выше уровень НЪА1с, тем ниже показатели уровня микроциркуляции.

Проведенные исследования показали, что применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» не нарушало восстановления

микроциркуляции в тканях пародонта, а увеличение микроциркуляции в послеоперационном периоде обусловлено, вероятно, устранением травматических факторов в тканях пародонта.

Раневое покрытие «Тахокомб» хорошо фиксировалось на ранах любой конфигурации. Его можно было добавлять кусочками пластины внахлест. Аппликация его на раневую поверхность была однократной, то есть первичная повязка являлась окончательной и не требовала замены до завершения эпителизации раны. Дальнейших перевязок и дополнительной обработки раневой поверхности другими лекарственными средствами для антисептической обработки раны не требовалось. Аппликация раневого покрытия на рану обеспечивала надежный гемостаз после проведения оперативных вмешательств. Полная остановка кровотечения наступала сразу после наложения пластины на рану. Не было выявлено каких ~ либо нежелательных реакций (аллергии, раздражения).

Биодеградация раневого покрытия «Тахокомб» происходила в течение 16-18 дней. На раневой поверхности пластина «Тахокомба» образовывался водо - воздухо непроницаемый каркас, который на всем протяжении первой фазы раневого процесса, защищал рану от инфицирования микрофлорой полости рта и воздействия химических, физических и температурных факторов. В конце 1 фазы течения раневого процесса раневое покрытие рассасывалось. Лизис кровеостанавливающего сгустка, вероятно, происходил путем фибринолиза и фагоцитоза. Во 2-ой фазе течения раневого процесса коллагеновая пластина становилась оптически прозрачной, но защищала рану от вторичного инфицирования и выше перечисленных факторов.

Дальнейшая биодеградация раневого покрытия «Тахокомб» проходила с одновременным замещением грануляционной ткани и с последующим образованием эндогенной соединительной ткани. Полная биодеградация раневого покрытия «Тахокомб» наступала к 20 суткам после нанесения материала на рану, путем замещения коллагена эластичной нежной рубцовой тканью, что подтверждается проведенными гистологическими исследованиями в эксперименте.

ВЫВОДЫ

1. Изучение соматического статуса 110 пациентов с сахарным диабетом 2 типа выявило в 100% случаев наличие сопутствующей патологии. Длительность диабета и показатели уровня гликозилированного гемоглобина прямо коррелируют с наличием осложнений сахарного диабета 2 типа. При длительности заболевания 6,5±2,5 лет осложнения сахарного диабета 2 типа, такие как диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, полинейропатия выявлены в 100% случаев.

2. Воспалительные заболевания пародонта выявлены у 100% больных сахарным диабетом 2 типа; они носят генерализованный характер, отличаются высокой активностью воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта. Высокие цифры гликозилированного гемоглобина усугубляют тяжесть воспаления в тканях пародонта. Корреляционный анализ выявил наличие прямой сильной связи между длительностью заболевания диабетом, характером компенсации (НЬА1с 11,±0,3%) и степенью тяжести пародонтита (г=0,079, р=0,0000001). При показателе (6,4±0,1%) связь между НЬА1с и степенью тяжести пародонтита менее значима - г=0,35 (р=0,05), что подтверждается достоверностью различий между коэффициентами корреляции (р=0,03).

3. Гистологическое исследование в эксперименте на животных в условиях моделирования сахарного диабета 2 типа, при использовании абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб», выявило наличие воспалительной реакции после оперативного вмешательства, которое носило посттравматический характер и полностью стихало к 3-4 суткам. Полная зпителизация раны отмечалась у животных к 12 суткам после операции. В контрольной группе эпитализация ран наступала к 20 суткам.

4. Нанесение на рану абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» обеспечивает надежный гемостаз, защищает рану от внешней инфекции, механических, химических и термических воздействий, предотвращает болевые ощущения, связанные с мимикой, артикуляцией, приемом пищи и

проведением гигиенических мероприятий. Не вызывает в тканях острого воспаления и местной токсической реакции.

5. Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» не нарушает восстановление микроциркуляции в тканях пародонта после проведения оперативных вмешательств у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и у пациентов без сахарного диабета. Восстановление микроциркуляции в тканях пародонта относительно исходного уровня происходит лишь к 3 месяцу, и только к 6-му месяцу после проведения операции отмечается увеличение показателей микроциркуляции как в основной, так и в группе сравнения в среднем на 14% и на 15% соответственно.

6. Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» возможно при любых видах пародонтологических вмешательств. Позволяет поднять на качественно новый уровень хирургическое лечение заболеваний пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, открывая новые перспективы в лечении данной группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа необходимо провести комплекс мероприятий, направленных на улучшение гигиены полости рта и повышение мотивации пациентов на соблюдение гигиенических мероприятий.

2. Показаниями для применения, абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» в качестве защитного и гемостатического материала могут быть различные виды оперативных вмешательств в полости рта после проведения которых, раневой дефект заживает вторичным натяжением.

3. При выборе размера пластины следует руководствоваться величиной площади раневой поверхности. В случае, если раневая поверхность превосходит размер пластины, используется несколько пластин, уложенных внахлест одна на другую.

4. При иссечении эпулиса в случае удаления зуба костный дефект следует заполнить остеопластическим материалом и закрыть раневым покрытием «Тахокомб», который обеспечит сохранение необходимой формы десны и костного модулятора от вымывания ротовой жидкостью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хромова Е.А. Хирургическое лечение пародонтита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с применением абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» /Е.А. Хромова, Б.Т. Мороз, И.К. Евсеева, И.Н Бойко/ Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Сборник научных трудов конф. посвящ. 75-летию со дня основ, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии - СПб., 2004. - С. 129-130

2. Хромова Е А. Профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / Е.А. Хромова, Б.Т. Мороз // Всероссийская конференция «Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии»: Материалы конф. - М. - Краснодар, 2005, - С. 309-311.

3. Мороз Б.Т. Применение «Тахокомба» для профилактики послеоперационных осложнений. / Б.Т. Мороз, Бойко И.Н, Е.А. Хромова // X Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф. - СПб., 2005. - С. 114

4. Хромова Е.А. Противовоспалительная эффективность зубной пасты «RADONTA» у пациентов с заболеваниями пародонта на фоне сахарного диабета 2 типа / Е.А. Хромова, Б.Т. Мороз, И.К. Евсеева, Л.П. Ильина / XI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конф. - СПб., 2006. - С.119 - 120.

5. Хромова Е.А. Исследование регенераторной способности ран в полости рта при применении абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» в условиях экспериментального сахарного диабета 2 типа / Е.А. Хромова, Б.Т. Мороз, С.Б. Шустов, И.Н. Бойко. // XII Международная

конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф. -СПб, 2007.-С. 219-220

6. Хромова Е.А. Исследование регенераторной способности ран в полости рта при применении абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» в условиях экспериментального сахарного диабета 2 типа / Е.А. Хромова Б.Т. Мороз, Г.С. Стройкова, К.В. Сивак / Институт стоматологии. 2007.-№3,-С. 112-113.

7. Хромова Е.А. Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» при различных видах оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа У Е.А. Хромова, Б.Т. Мороз, Н.В. Байкова, , В.И. Козырев // Актуальные проблемы современной стоматологии в условиях мегаполиса: Сборник науч. трудов, посвященный 25-летию Стоматологической поликлиники №20. -СПб.,2008. -С. 93-94.

8. Хромова Е.А. Исследование микроциркуляции в тканях пародонта после операций вестибулопластики с использованием раневого абсорбирующего покрытия «Тахокомб» / Е.А Хромова, Л.П. Ильина, И.К. Евсеева, С.Б.Шустов, Б.Т. Мороз / XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: Материалы конф. - СПб, 2008. - С. 236-237.

9. Мороз Б.Т. Новые технологии в оперативной пародонтологии в вкомплексном лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Монография/ Б.Т. Мороз, Е А. Хромова, С Б. Шустов, И.Н. Бойко, С.З. Умаров // СПб.-М.: КОСТА, 2008.- 160 с.

Подписано в печать 01. П. 2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л Тираж 100 экз. Заказ 1021.

Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

f

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет 2 типа является одной .из наиболее актуальных проблем современной медицины. Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют об увеличении заболеваемости сахарным диабетом 2 типа. В Санкт-Петербурге зарегистрировано около 80 тысяч больных сахарным диабетом. Важен тот факт, что распространенность' диабета неуклонно возрастает, в основном за счет сахарного диабета 2 типа [Шустов С.Б., 2006; Gillum R.F. et al., 2000; Zimmet Р. et al., 2001].

Наличие сахарного диабета 2 ' типа у стоматологических больных затрудняет все виды вмешательств в полости рта, особенно хирургические которые, в комплексном лечении заболеваний пародонта занймают ведущее место [ Грудянов А.И; Ерохин А.И., 2005 ]. Многофакториое влияние сахарного диабета 2 типа на ткани пародонта отражается на регенерации ран, заживающих вторичным натяжением в результате чего, снижается качество пародонтологических операций и затрудняется проведение комплексного лечения в полном объеме [Беленчук Т.А., Мельничук Т.А. и соавт., 1995; Nishimura F. et al., 1998; Wollner D., 2003; Taylor G.W. et al., 2004].

Заживление ран в полости рта представляет сложность для пациентов без сопутствующей патологии, а для пациентов с сахарным диабетом особенно. Этой категории пациентов в проведении оперативных вмешательств чаще всего отказывают из-за развития осложнений в послеоперационном периоде.

Нарушения практически всех видов обмена веществ у пациентов с сахарным диабетом 2 типа отражается на реологических свойствах крови: повышается вязкость крови, угнетается эритропоэз, изменяются функции тромбоцитов, снижается пролиферация фибробластов и синтез коллагена, что является важными факторами, ухудшающими заживление любых видов ран в послеоперационном периоде.

Существенное влияние на регенерацию ран заживающих вторичным натяжением оказывают факторы полости рта. Химические, температурные воздействия и механическое влияние пищевых продуктов, а также необходимость проведения гигиенических мероприятий приводит к травмированию раневой поверхности. Мимика, артикуляция и прием пищи оказывают выраженные болевые ощущения. Кровоточащее операционное поле раны постоянно смачивается ротовой жидкостью, что затрудняет наложение стерильных повязок. Чаще всего сразу после проведения операций в ротовой полости, когда нет возможности ушить рану, кровоточащую поверхность закрывают тампонами с лекарственными препаратами (гели, пленки, турунды с йодоформом), зафиксировать которые на раневой поверхности невозможно. Дальнейшее лечение связано с повторными нанесениями препарата на рану. Это1 создает дополнительную травму, инфицирует рану и приводит к повторным кровотечениям [Мороз Б.Т., Рохваргер И.С. 2005].

Повышение эффективности хирургического лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа путем поиска новых материалов и способов профилактики послеоперационных осложнений, научное обоснование целесообразности их применения является актуальной задачей клинической стоматологии.

Цель исследования: применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» с целью профилактики осложнений после проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Изучить соматический статус пациентов с сахарным диабетом 2 типа на основании клинико-биохимических исследований.

2. Оценить состояние тканей пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и у пациентов группы сравнения без сопутствующей патологии на основании комплексного обследования, включающего анализ анамнестических данных, пародонтальных индексов и рентгенологического исследования.

3. Провести гистологическое исследование влияния абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» на регенерацию ран в полости рта у животных в условиях моделирования сахарного диабета 2 типа. 4. Разработать методики применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» при различных видах оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

5. Проанализировать состояние микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и пациентов группы сравнения без сопутствующей патологии до оперативного вмешательства и в сроки через: 1 месяц, 3 мес., 6 месяцев после оперативного вмешательства.

6. Разработать показания для использования в клинической практике абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» в ходе проведения оперативных вмешательств на' тканях пародонта, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна исследования

1. Впервые в условиях моделирования сахарного диабета 2 типа на животных проведено гистологическое исследование влияния абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» на этапы регенерации раны.

2. Впервые обоснована целесообразность применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» для защиты раны от негативного влияния факторов полости рта после проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

3. Впервые изучено влияние абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» на динамику заживления раны и восстановление микроциркуляции в тканях пародонта после проведения оперативных вмешательств у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

4. Впервые разработаны практические рекомендации цо применению абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» при хирургических вмешательствах на тканях пародонта для пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость работы

Изучены показатели, характеризующие эффективность применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» при проведении оперативных вмешательств на тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Доказаны преимущества применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» в послеоперационном периоде в обеспечении надежного гемостаза, защите раневой поверхности от инфицирования микрофлорой полости рта, влияния химических, механических и температурных раздражителей, а также снижения болевых ощущений связанных с приемом пищи и проведением гигиенических мероприятий.

Полученные данные об эффективности применения абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» для защиты раны от негативных факторов полости рта в послеоперационном периоде позволяет проводить комплексное лечение заболеваний пародонта в полном объеме у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления патологических процессов в тканях пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа носят генерализованный характер, отличаются высокой активностью воспалительно-деструктивных процессов и зависят от тяжести основного заболевания.

2. Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» при хирургических вмешательствах в полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа обеспечивает надежный гемостаз, защиту раны от инфицирования микрофлорой полости рта, влияния химических, механических п температурных раздражителей. Это позволяет повысить эффективность хирургического лечения и расширяет показания для проведения комплексного I лечения заболеваний пародонта у данной группы пациентов.

3. Биодеградация раневого абсорбирующего покрытия «Тахокомб» при нанесении на раневую поверхность в полости рта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа наступает от 14 до 16 дней. Тромбин, фибриноген и апротинин, входящие в состав коллагеновой пластины, не вызывают воспалительной реакции в окружающих тканях, не нарушают сроков заживления раны и не оказывают токсического действия на организм.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его . выполнения. Автором поведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, изучение и освоение особенностей проведения хирургических методик, набор больных, проведение основных экспериментальных и клинических исследований и лечебных мероприятий, статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация материалов исследования

Результаты исследования доложены на заседаниях кафедры терапевтической стоматологии №2 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия -последипломного1 образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (декабрь 2006 года, апрель 2008 года); на X, XI, XII и XIII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2005 - 2008), конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» СПб., ноябрь 5-7 2008.

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 9 научных работах, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК, соавтор монографии.

Внедрение результатов научных исследований в практику

1 1 . Результаты работы использованы в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт

Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Санкт-Петербургском государственном учреждении «Стоматологическая поликлиника №31 Невского района», Закрытом акционерном обществе Медицинский центр «Мезон», Стоматологическом производственном кооперативе «Центр», Закрытом акционерном обществе Медицинский центр «Со(|)ир», создан фильм на DVD для врачей стоматологов. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик и организации исследования, результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 213 источников, (98 отечественных, 115 иностранных). Диссертация изложена на 146 страницах, содержит 21 таблицу, 21 рисунок, приложения на 3 страницах.

ВЫВОДЫ

1. Изучение соматического статуса 110 пациентов с сахарным диабетом 2 типа выявило в 100% случаев наличие сопутствующей патологии. Длительность диабета 2 типа и показатели уровня гликозилированного гемоглобина прямо коррелируют с наличием осложнений сахарного диабета 2 типа. При длительности заболевания 6,5±2,5 лет осложнения сахарного диабета 2 типа, такие как диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, полинейропатия выявлены в 100% случаев.

2. Воспалительные заболевания пародонта выявлены у ,100% больных сахарным диабетом 2 типа; они носят генерализованный характер, отличаются высокой активностью воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта. Высокие цифры показателя гликозилированного гемоглобина усугубляют тяжесть воспаления в тканях пародонта. Корреляционный анализ выявил наличие прямой сильной связи между длительностью заболевания диабетом, характером компенсации (НЬА1с 11,±0,3%) и степенью тяжести пародонтита (г=0,079, р=0,0000001). ; При показателе гликозилированного гемоглобина (6,4±0,1%>) связь между НЬА1с и степенью тяжести пародонтита была менее значимой - г=0,35 (р=0,05), что подтверждается достоверностью различий между коэффициентами корреляции (р=0,03).

3. Гистологическое исследование в эксперименте на животных в условиях моделирования сахарного диабета 2 типа выявило наличие воспалительной реакции после оперативного вмешательства, которое носит посттравматический характер и полностью стихает к 3 - 4-суткам. Полная эпителизация раны отмечалось у животных к 12 суткам после операции. В контрольной группе эпителизация ран наступала к 20 суткам.

4. Нанесение на рану абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» обеспечивает надежный гемостаз, защищает рану от внешней инфекции, механических, химических и термических воздействий, предотвращает болевые ощущения, связанные с мимикой, артикуляцией, приемом пищи и проведением

I ' гигиенических мероприятий. Не нарушает сроков течения раневого процесса, не вызывает в тканях острого воспаления и местной токсической реакции. 5. Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб» не нарушает восстановление микроциркуляции в тканях пародонта после проведения оперативных вмешательств у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и у пациентов без сахарного диабета. Восстановление микроциркуляции в тканях пародонта относительно исходного уровня происходит лишь к 3 месяцу, и только к 6-му месяцу после проведения операции отмечается увеличение показателей микроциркуляции как в основной группе, так и в группе сравнения i в среднем на 14% и на 15% соответственно. 6. Применение абсорбирующего раневого покрытия «Тахокомб»

1 > > возможно при любых видах пар одонтологических вмешательств. Позволяет поднять на качественно новый уровень хирургическое лечение заболеваний пародонта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, открывая новые перспективы в лечении данной группы пациентов.

чСАНИТАРНб-ЭПЙДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ- ЗАКЛЮЧЕНИЕ 4.01.04.915,П.¿00031.02.04 гул 27.02.2004 Г.

Настоящим ' санитарно-эпидемиологическим заключением . удостоверяется;. что производство,, применение (использование) и реализация-.новых видов продукции; продукция, ввозимая.на территорию Российской Федерации Зубная паста "Радонта" утренняя, вечерняя- • : . . изготовленная в соответствии' ■ Контракт № ССС/РШ 2001-01 от5!01.2001г.

СООТВЕТСТВУЕТ , (НЕ—еОб-ТВЕТ-С-Т-ВУ-Е-Т-) государственным, са'нитарнр-' ! эпидемиологическим правилам и "нормативам (ненужное зачеркнуть, указать полное нанменование санитарных правил) •

СанПин 1.2.676-97 • ' . ' . ■ "''.''■ '

Организация — изготовитель китайская народная республика (Китайская Народная Республика) -.

Получатель санитарно-эпидемиологического'заключения •

• • ООО "Глорион". г. Горно-Алтайск ул.Чорос-Гуркина 29 республика Алтай (Российская Федерация)

Основанием для признания продукции, соответствующей (не соответствующей) .государственным .санитарно-эпидемиологическим' - правилам и нормативам ' / являются (перечислить рассмотренные протоколы исследований,'наименование учреждения,л* д проводившего.исследования1:рру'гие.:рассмотреннь1е документы): | • . .'

•'■ Центр профйлактической стоматологии РОСС Йи 0001.21ПК,06 протокол № ГД-0083 от 5.07.01, АИЛ ППи ПС РОСС 440001.21ПУ22 протокол №402,401 от 04.02.04. I 0422549 1