Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Профилактика осложнений хронических сердечно-сосудистых заболеваний раннего послеоперационного периода после оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы у мужчин.

На правахрукописи

ДАВЫДОВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

Профилаетика осложнений хронических сердечно-сосудистых заболеваний

раннего послеоперационного периода после оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы у мужчин

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 0 СЕН 2012

Москва - 2012 г.

005047044

Работа выполнена в Городской клинической урологической больнице №47 и Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научные консультанты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты-Ирина Ивановна Чукаева, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии №2 Российского нацгашалыюго исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова,

Аркадий Львович Верткии, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ,

Флора Арсентьевна Звенигородская, д.м.н., профессор, заведующая отделом метаболического синдрома ФГУ ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы.

Ирина Арсеньевна Комиссаренко Виктор Алексеевич Максимов

Ведущая организация: Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию России

Защита состоится «28» сентября 2012 г. в 13 ч. на заседании Диссертационного совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, 86).

Автореферат разослан « 28 » августа 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко

Актуальность темы

Больной, поступающий в хирургическую клинику, помимо основного заболевания, приведшего его на больничную койку, как правило, имеет несколько, так называемых коморбидных состояний, подчас являющихся не менее важными, чем хирургическая патология. Естественно, это обеспечивает дополнительные трудности в диагностике и тактике ведения таких больных. В современных условиях проблема терапевтической подготовки к урологическим оперативным вмешательствам стоит достаточно остро, что отчасти связано с особенностями контингента больных, обращающихся за урологической помощью. Главным образом это мужчины среднего и пожилого возраста, страдающие заболеваниями органов мочеполовой системы, нередко с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Как показывает практика, большая часть смертей приходится на болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых лидируют сердечная недостаточность в исходе постинфарктного кардиосклероза и острый инфаркт миокард (ИМ). Именно поэтому наибольшее внимание терапевта урологической клиники приковано к диагностике и лечению этой группы больных. В данной ситуации необходимо подобрать терапию, нормализовать цифры артериального давления (АД), показатели ЭКГ, согласовать с анестезиологом возможность проведения анестезиологического пособия, а затем коллегиально принять решение об операции. В связи с неподготовленностью на догоспитальном этапе, отсутствием постоянного приема препаратов, выраженных изменений на ЭКГ, некоторым больным операцию откладывают и отправляют на лечение в амбулаторных условиях. Очевиден тот факт, что имеет место взаимосвязь между хирургическим вмешательством и ухудшением течения кардиологической патологии. Так, например, в нескольких работах показано повышение АД непосредственно и в отдаленный период после применения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) [Lingeman J.E. и др., 1990, Neal D.E. и др., 1991]. В других же исследованиях продемонстрировано, что уровень АД после ДЛТ может снижаться. С другой

стороны, есть точка зрения, что больший вклад в изменение АД вносит наличие мочекаменной болезни (МКБ), а не сама процедура ДЛТ [Madore F. и др., 1998, Protogerou V. и др., 2004, Roger V.L., 2007].

Поскольку любое хирургическое вмешательство является стрессом для организма и сопровождается всплеском активности симпатоадренаповой системы в послеоперационном периоде, что нередко сопровождается развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, актуальной является проблема профилактики их развития у больных с предшествующими заболеваниями сердца и сосудов.

На основании вышеизложенного и возникла необходимость в проведении данного исследования.

Цель исследования Оптимизация тактики ведения и фармакотерапии больных заболеваниями мочеполовой системы и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы для профилактики ранних послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность лечения артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) у больных, направленных в клинику для оперативного лечения заболеваний органов мочеполовой системы, провести коррекцию терапии;

2. Оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (гипертонический криз, острая недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца) и соотнести с анестезиологическими рисками;

3. Изучить показатели суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ-ЭКГ), суточного мониторирования АД (СМАД) у больных, направленных в урологическую клинику на оперативное лечение, с целью оценки состояния

сердечно-сосудистой системы и прогнозирования возможных кардиологических осложнений в раннем послеоперационном периоде;

4. Выявить осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы, возникающие у больных с патологией органов мочеполовой системы в раннем послеоперационном периоде (ГК, острая недостаточность кровообращения, ИМ, нарушения ритма сердца);

5. Разработать алгоритм ведения больных с патологией органов мочеполовой системы при подготовке к урологическим оперативным вмешательствам и предложить схему лечения.

Научная новизна

1. В работе проведена оценка эффективности терапии на догоспитальном этапе у больных, направленных на оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы.

2. Впервые проводились СМАД и ХМ-ЭКГ больным до операции, на вторые и десятые сутки после операции, для выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от возраста, вида оперативного вмешательства, количества наджелудочковых экстрасистол.

3. Выделена совокупность таких заболеваний, как АГ III стадии, ИБС, стенокардия напряжения (СН) II функционального класса (ФК) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, для больных с высоким и крайне высоким анестезиологическим риском для определения тактики ведения больных.

4. Проведен анализ влияния оперативных вмешательств урологических заболеваний и видов анестезии на течение АГ и ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение СМАД и ХМ-ЭКГ, а также анализ полученных результатов позволили выявить больных с повышенным АД, нарушениями ритма сердца и провести коррекцию терапии у больных с урологическими заболеваниями до операции, на вторые и десятые сутки после операции.

2. Выделены факторы риска, такие как АГ III стадии, ИБС, СН IIФК в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, которые определяют высокий анестезиологический риск.

3. Разработан алгоритм ведения больных, с заболеваниями органов мочеполовой системы и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией перед предстоящим оперативным вмешательством на органах мочеполовой системы.

4. Выявление наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) свыше 1000 в сутки, является предиктором развития пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) в раннем послеоперационном периоде и требует назначения антиаритмического лечения.

Практическая значимость

Данные, полученные в ходе работы, позволяют с применением доступных неинвазивных методов диагностики определить группу пациентов высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений среди больных АГ и/или ИБС, направляемых на коррекцию урологической патологии. Своевременная коррекция терапии АГ и/или ИБС у этой группы пациентов уменьшает вероятность развития жизнеугрожающих осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Городской клинической урологической больницы №47 Департамента здравоохранения г. Москвы (ГКУБ № 47), ФГБУ «НИИ урологии» и могут быть использованы в других стационарах урологического профиля г. Москвы, а также врачами терапевтами и кардиологами, которые консультируют больных перед операцией в поликлиниках и многопрофильных стационарах.

Личный вклад автора

Личный вклад автора диссертации охватывает консультации больных на до- и послеоперационном этапах, проведение и расшифровку результатов ЭКГ, СМАД и ХМ-ЭКГ, эхокардиографии (ЭХО-КГ), отбор больных, назначение лечения больным основной и контрольных групп. Автором проведены сбор и изучение литературы, анализ полученных данных, сформулированы основные положения диссертации.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 9 статей - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, 1 работа - в материале зарубежной конференции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Ученого Совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, сотрудников ГКУБ №47 и ФГБУ «НИИ Урологии» 20 февраля 2012г.

Материалы диссертационного исследования доложены на V Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2010 г.), на научно-практической конференции «Инфекции мочевых путей, как междисциплинарная проблема» (Москва, 2010 г.), на Конгрессе Euromedica-Hanover-2012 "Modern Aspects of Diagnostics, Treatment and Rehabilitation"B Ганновере (Германия, Ганновер, 30 мая-06 июня, 2012 г.)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, содержит 42 рисунка, 28 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, результатов исследований, состоящих из 6 частей, обсуждения полученных результатов, выводов и практических реко-

мендаций, списка литературы, включающего 329 источников, из них 21 отечественных и 308 зарубежных.

Основное содержание работы Материал и методы исследования.

' В исследование включены больные (1 067 чел.), находившиеся ha стационарном лечении в ГКУБ №47 и направленные на консультацию кардиолога. Критериями включения больных в исследование послужили: 1) согласие пациента на участие в исследовании, 2) мужской пол, 3) возраст от 40 до 80 лет, 4) диагностированная патология предстательной железы (ПЖ), опухоль почки или мочекаменная болезнь (МКБ), 5) предстоящее оперативное вмешательство на органах мочеполовой системы для коррекции указанной урологической патологии, 6) выявление АГ I - III стадий, ИБС: стенокардия напряжения I-II ФК или сочетания АГ и ИБС.

Критериями исключения явились: 1) отказ пациента от участия в исследовании, 2) бактериальный эндокардит, 3) кардиомиопатия, 4) ИБС: нестабильная стенокардия и СН III- IV ФК, 5) ИМ и ОНМК за 3 месяца до поступления, 6) фибрилляция предсердий (ФП) пароксизмальная или постоянная формы, 7) недостаточность кровообращения (НК) II-IV ФК, 8) симптоматическая АГ, 9) хроническая почечная недостаточность (ХПН) III- IV стадии.

Для изучения особенностей течения АГ до и после операции, в исследование была включена группа больных АГ с опухолью почки, направляемых на лапароскопическую нефрэктомию. Пациенты данной группы находились на лечении в ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России и были направлены на консультацию кардиолога. Критериями включения в группу лапароскопической нефрэктомии (JIH) послужили: 1) согласие пациента на участие в исследовании, 2) мужской пол, 3) возраст от 35 до 80 лет, 4) опухоль почки, требующая проведения нефрэктомии, 5) клинические особенности, позволяющие проведение лапароскопической нефрэктомии (Т1-2 N0, размер опухоли менее 10 см, сохранение целостности капсулы пораженной почки, отсутствие

операций на органах брюшной полости в анамнезе, отсутствие ожирения 2 и 3 степени и др.), 6) наличие АГ. Для группы больных АГ, направленных на ЛН, применялись те же критерии исключения, что и для больных основной группы.

Были отобраны 883 пациента основной группы, все мужчины в возрасте от 40 до 80 лет (средний возраст 59±8 лет). В группу JIH (контрольная) отобрано 53 больных АГ в возрасте от 37-65 лет (средний возраст 49±7 лет). У 198 (22,4%) больных основной группы имела место ИБС: СН I (101 больной) и II ФК (97 больных). 174 больных (19,7%) страдали АГ I (42 больных), II (109 пациентов) и III стадии (23 больных). У 511 пациентов (57,9%) было диагностировано сочетание ИБС: СН (I ФК - 218 больных, II ФК - 293 больных) и АГ (I стадии у 102 больных, II стадии у 233 больных , III стадии у 176 больного). То есть в общей сложности у 685 больных (77,6%) была АГ, из них у 144 (21,0%) больных I стадии, у 342 (49,9%) - II стадии и у 199 (29,1%) - III стадии, а у 709 пациентов (80,3%) имела место ИБС, у 319 (45,0%) I ФК и у 390 (55,0%) II ФК. В группе ЛН у 12 больных (22,6%) имела место АГ I стадии, у 31 пациента (58,8%) - II стадии и у 10 больных (18,9%) - АГ III стадии. Длительность АГ пациентов группы ЛН составила 6,5±3,2 лет. У 37 лиц группы ЛН (69,8%) имела место ИБС, из них СН I ФК у 20 (54,1%) больных, II ФК у 17 (45,9%) пациентов.

В основной группе у 409 пациентов (46,3%) была ДГПЖ, у 63 больных (7,1%) - рак ПЖ. 290 больных (32,8%) страдали МКБ, у 121 больного (13,8%) причиной обращения в урологический стационар послужила опухоль почки.

По результатам СМАД до вмешательства при необходимости производились начало или коррекция антигипертензивной терапии. Из ингибиторов АПФ (ИАПФ) назначали фозиноприл, т.к. гидролитическое превращение фозинопри-ла под действием ферментов в фозиноприлат преимущественно происходит в печени и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. При недостаточной эффективности монотерапии ИАПФ к терапии добавлялся антагонист кальция амлодипин в суточной дозе 5-10 мг или нифедипин 10-20 мг в сутки.

У 3 пациентов (0,3%, 1 больной с ДГПЖ и 2 больных МКБ) не удалось достичь целевого уровня АД на фоне приема двух антигипертензивных препаратов, поэтому им было отказано в операции, для подбора эффективного гипотензивного лечения они были направлены в многопрофильный стационар, из нашего исследования они были исключены. 880 больным основной группы были произведены плановые оперативные вмешательства. ТУР простаты проведена 303 больным (34,4%), ДЛТ - 277 пациентам (31,5%), нефрэктомия - 121 больному (13,8%), аденомэктомия - 105 пациентам (11,9%), радикальная про-статэктомия — 63 больным (7,2%), контактная пиелолитотрипсия - 11 больным (1,3%). Всем больным контрольной группы была проведена лапароскопическая нефрэктомия.

С целью анализа целесообразности проведения СМАД больным АГ и тщательной коррекции антигипертензивной терапии на дооперационном этапе была сформирована группа пациентов, состоящая из 50 сопоставимых по возрасту мужчин (от 37 до 82 лет) с анамнезом АГ I-II1 стадии, взятых на экстренное хирургическое вмешательство по поводу МКБ (43 больных, 86%) или заболевания ПЖ (7 больных, 14%) в ГКУБ №47 в тот же временной период без предшествующей консультации кардиолога. В группе экстренных вмешательств (ЭВ) 15 больных (38%) постоянно получали антигипертензивные препараты, 13 пациентов принимали ИАПФ (эналаприл, лизиноприл или фозино-прил) и 2 больных получали комбинированную терапию ИАПФ и диуретиком или бета-блокатором. Об эффективности проводимой терапии судить сложно, так как СМАД до операции больным группы ЭВ, в отличие от основной группы, не проводилось.

Всем больным урологического профиля, имеющим сопутствующие кардиологические заболевания и направленным на консультацию кардиолога, были проведены осмотр, сбор анамнеза, измерение АД по стандартной методике Всемирной организации здравоохранения, ЭКГ в 12-ти отведениях, выполнялась на 6-канальном электрокардиографе CARDIOVIT АТ-2 (Schiller Switzerland), биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюко-

за, общий билирубин, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды). Для оценки функции почек всем больным выполнялась динамическая реносцинти-графия на гамма-камере с системной обработкой данных «Sofï» (Франция). С целью оценки состояния центральной гемодинамики была выполнена ЭХО-КГ с помощью аппарата экспертного класса «Voluson Е8» (GE Medical Systems Kretztechnik) профессиональной системы для ультразвуковой диагностики. Использовался кардиологический датчик с частотой 2,4-4,2 МГц. Также всем больным выполнялись ХМ-ЭКГ и СМАД монитором МЭКГ-ДП-НС-01 (монитор ЭКГ, давления, пульса носимый суточный версия 01 «ДМС Передовые технологии», Россия) предназначен для регистрации ЭКГ в двух/трех мониторных грудных отведениях и измерения АД двумя методами (аускультативным и ос-циллометрическим) у пациентов, находящихся как в госпитальных, так и в амбулаторных условиях.

Осмотр, ЭКГ, ЭХО-КГ, СМАД и ХМ-ЭКГ проводились до оперативного вмешательства, на вторые и десятые сутки после операции. Динамическая ре-носцинтиграфия была проведена до вмешательства и на десятые сутки послеоперационного периода, а биохимический анализ крови при поступлении в клинику.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка результатов была выполнена по методике G.L. Grunkemeier (1977) с использованием лицензионных программ Microsoft Excel -2007 и Statistics Version 6.0. При статистической обработке определяли среднее арифметическое значение величин (М=£/п), стандартное отклонение от генеральной совокупности (8) и среднюю ошибку (T=5Vn). Достоверность различий показателей до и после операции в пределах одной исследуемой группы (р) оценивали при помощи параметрического критерия Стьюдента (t). Степень статистической значимости определяли на уровне значимости р<0,05.

Рис. 1. Схема исследования.

62 пациента

ФГУ НИИ Урологии

1067 пациентов

ГКУБ № 47

Осмотр, сбор анамнеза, ' б/х анализ крови, в том числе липидный профиль, ЭКГ в 12-ти отведениях, динамическая сцинтиграфия почек, СМ АД, ХМ-ЭКГ

Результаты собственных исследований

1. Значимость ХМ-ЭКГ для диагностики аритмий до и после хирургических вмешательств на органах мочеполовой системы.

У всех больных при ХМ-ЭКГ до вмешательства был зарегистрирован синусовый ритм. Средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) за сутки от 63 до 86 в минуту (среднее значение 71±6 в мин.). Максимальная ЧСС составила 143±6 в мин. Наджелудочковые нарушения ритма сердца, среди которых НЖЭ и пробежки наджелудочковой тахикардии (НЖТ), были выявлены у всех исследуемых.

Табл. 1.

Результаты ХМ-ЭКГ до операции и на вторые и десятые сутки после урологических операций.

Показатели До вмешательства На 2е сутки п/о периода На 10е сутки п/о периода

Максимальная ЧСС 143±6 137±8 133±5

Количество ЖЭ 626±429 478±326 390±225

Количество НЖЭ 989±512 1314±615 178±104*

Количество пробежек НЖТ 8,1±5,8 2,1±1,5* 0,9±0,3

Количество пароксизмов ФП 0 6,4±3,7 0

*- р<0,05.

На вторые сутки послеоперационного периода уменьшились максимальная ЧСС, количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) и пробежек НЖТ, однако статистическая значимость различий достигнута лишь для количества пробежек НЖТ (Табл. 1). Количество НЖЭ увеличилось на вторые сутки после операции по сравнению с исходными данными, однако эти различия были статистически незначимы. На вторые сутки послеоперационного периода у 215 пациентов были зарегистрированы эпизоды ФП.

На десятые сутки послеоперационного периода уменьшились максимальная ЧСС и количество всех нарушений ритма сердца, статистически значимо

уменьшилось количество НЖЭ, по сравнению со вторыми сутками после операции. Ни у одного больного не зарегистрированы эпизоды ФП.

Группы больных с заболеваниями ПЖ, МКБ и опухолью почки до лечения урологической патологии не отличались по максимальной ЧСС за сутки, количеству ЖЭ, количеству НЖЭ (Табл. 2). Количество пробежек НЖТ до коррекции урологической патологии оказалось статистически значимо выше в группе больных с заболеваниями ПЖ, чем в группе больных МКБ и в группе больных с опухолью почки.

Табл. 2.

Результаты ХМ-ЭКГ в дооперационном периоде у больных с заболеваниями ПЖ, МКБ и опухолью почки.

Показатели Заболевания ПЖ N=472 МКБ N=290 Опухоль почки N=121

Максимальная ЧСС, в мин 147±8 145±4 136±5

Количество ЖЭ 806±478 373±259 585±341

Количество НЖЭ 917±453 1108±387 1024±611

Количество эпизодов НЖТ 15,9±8,1*'** 1,5±0,7* 0,8±0,5**

* - р<0,05 (разница между группами больных с заболеваниями ПЖ и МКБ).

** - р<0,05 (разница между группами больных с заболеваниями ПЖ и опухолью почки).

С целью анализа взаимосвязи количества НЖЭ по результатам ХМ-ЭКГ до лечения с вероятностью развития пароксизмов ФП в раннем послеоперационном периоде все больные были разделены на 2 группы в зависимости от количества зарегистрированных НЖЭ до лечения. В первую группу вошли 426 пациентов (47,0%) с исходным количеством НЖЭ < 1000 в сутки. Вторую группу составили 481 больной (53,0%), у которых в течение суток возникли > 1000 НЖЭ.

В первой группе больных пароксизмы ФП были выявлены у 18 больных (4,2% от количества больных в группе), причем во всех случаях пароксизмы

оказались кратковременными и купировались самостоятельно.

Во второй группе на вторые сутки после операции у 197 пациентов (41,0%) при суточном мониторировании ЭКГ были зарегистрированы пароксизмы ФП, в 86,4% случаев (170 пациентов), кратковременные, купировавшиеся самостоятельно и в 13,6% случаев (27 больной) потребовавшие введения амиодарона. Всем больным второй группы для контроля ЧСС и профилактики ФП был назначен р - блокатор метопролол 50-100 мг в сутки.

Для оценки эффективности предлагаемой терапии ß - блокатором ретроспективно была составлена контрольная группа (группа III), в которую вошли 100 пациентов с аналогичными урологическими заболеваниями и исходным числом НЖЭ >1000 в сутки. Больным данной группы метопролол не назначали. На вторые сутки послеоперационного периода пароксизмы ФП зафиксированы у 36 больных (36%) группы III.

На десятые сутки послеоперационного периода эпизоды ФП не были выявлены ни в первой, ни во второй группах. Однако в III группе у 6 больных (6%) вновь были зарегистрированы пароксизмы ФП, в 3 случаях (50%) потребовавшие введения амиодарона. Доля больных с выявленными эпизодами ФП на вторые сутки послеоперационного периода оказалось больше во второй группе, чем в первой (197 из 481 больных во второй группе против 18 больных из 426 пациентов в группе первой, р<0,001).Вторая группа и группа контороля статистически значимо не отличались по доле больных, у которых были зафиксированы пароксизмы ФП на вторые сутки послеоперационного периода (197 из 481 больных во второй группе против 36 пациентов из 100 в группе контроля, р>0,05).

Количество НЖЭ на десятые сутки послеоперационного периода оказалось статистически значимо выше в III группе - контрольной, чем в первой и второй группах, что свидетельствует об эффективности терапии ß - блокатором. Назначение метопролола позволяет снизить количество НЖЭ с 42,8% на вторые сутки после операции до 8,5% на десятые сутки, что предотвращает развитие ФП в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее четкие закономерности по динамике количества пробежек НЖТ прослеживаются у больных, которым была проведена ТУР ПЖ (377 больных).

В этой подгруппе исходно у всех больных количество НЖЭ оказалось менее 1000 в сутки, однако были зарегистрированы более 3 пробежек НЖТ преимущественно в ночные часы. На вторые сутки после вмешательства количество НЖЭ статистически значимо уменьшилось (с 538±278 в сут, до лечения до 107±89 в сут. на вторые сутки после коррекции урологической патологии, р<0,001) и оказалось < 200 у всех пациентов (Рис. 2). Низкое количество НЖЭ осталось и на десятые сутки после урологических вмешательств. Количество пробежек НЖТ также статистически значимо уменьшилось на вторые сутки после лечения основного урологического заболевания (с 16,5±7,7 в сут. до 1Д±0,6 в сут., р<0,001) и осталось на низком уровне к десятым суткам после урологических вмешательств, несмотря на отсутствие антиаритмического лечения (Рис.3). Больные с заболеваниями ПЖ, сопровождающиеся острой задержкой мочеиспускания после восстановления пассажа мочи не нуждаются в назначении антиаритмической терапии.

1><0,001

N м

Е

я

о

600 500 400 300 200 хоо о

538

р<о.оот '

158

До операции 2есутки п о Юесуткип-о

Рис. 2. Динамика среднего количества НЖЭ после проведения ТУР ПЖ по данным ХМ-ЭКГ(303 больных).

20 -г

Й и &5

¥

2 15 V

\о о Си

с

О ю -

с.

с;

о

р<0,001

16,5

1 _ р<0.001

———-шА Йжгш—---~=&

До операции 2 е сутки п о 10е сутки но

Рис. 3. Динамика среднего количества пробежек НЖТ после проведения ТУР ПЖ по данным ХМ-ЭКГ (303 больных).

2. Оценка тяжести АГ и коррекции антигипертензивной терапии в дооперационном периоде у больных МКБ и заболеваниями ПЖ.

Для оценки эффективности антигипертензивной терапии из основной группы пациентов с сопутствующей АГ отобраны 610 больных с МКБ и заболеваниями ПЖ (средний возраст 55±5,8 лет), госпитализированных для планового оперативного лечения. Контрольная группа сформирована включением 50 сопоставимых по возрасту мужчин (средний возраст 57±4,9 лет) с анамнезом АГ П-Ш стадии, взятых на экстренное хирургическое вмешательство по поводу МКБ или заболевания ПЖ в ГКУБ №47 в тот же временной период без предшествующей консультации кардиолога (группа экстренных вмешательств - ЭВ).

Группы были сопоставимы по возрасту, ИМТ, анамнезу АГ, наличию сопутствующих заболеваний. У 441 больного (72,3%) основной группы и у 26 больных группы ЭВ имела место сопутствующая ИБС. Наиболее частыми причинами госпитализации больных основной группы в урологический стационар

оказались аденома ПЖ (35,1%) и МКБ (24,9%). 86% больных группы ЭВ страдали МКБ, 10% заболеванием ПЖ и 4% острым простатитом.

В основной группе 607 больным были проведены хирургические операции по коррекции урологической патологии. В 250 случаях в основной группе была произведена ТУР ПЖ (41,2%), в 218 случаях (35,9%) -ДЛТ, у 70 больных (11,5%) радикальная простатэктомия, у 38 (6,3%) - аденомэктомия, у 31 (5,1%) - контактная пиелолитотрипсия. В группе ЭВ у 44 больных (88%) произведена ДЛТ, у 6 больных (12%) - ТУР ПЖ. В раннем послеоперационном периоде у 5 больных (0,8%) основной группы развился ГК, у этих больных была произведена ДЛТ по поводу МКБ. Таким образом, частота развития ГК у больных МКБ и сопутствующей АГ в послеоперационном периоде составила 2,3% (5 из 222), при проведении ДЛТ у больных АГ частота развития этого осложнения в нашем исследовании оказалась равной 2,5% (5 из 199).

В группе ЭВ в раннем послеоперационном периоде ГК развился у 38 больных (76,0%), причем все эти больные подвергались ДЛТ. Частота развития этого осложнения при проведении ДЛТ без дооперационной коррекции антигипер-тензивной терапии составила 90,5%. По результатам СМАД, производимого на вторые сутки после операции, повышенные значения среднесуточного АД зарегистрированы у 79 больных основной группы из 607 прооперированных (13%).

В группе ЭВ повышенные значения АД по результатам СМАД на вторые сутки послеоперационного периода, потребовавшие коррекции антигипертен-зивной терапии, зарегистрированы у 39 больных из 50 прооперированных (78%, Рис. 4). Причем все больные подвергались ДЛТ. Доля больных МКБ с повышенным АД после ДЛТ в группе ЭВ составила 88,6% (39 из 44 больных), что оказалось статистически значимо выше, чем у больных МКБ после ДЛТ основной группы (р<0,05).

,600 и

£§500

vg400

о 300

1200 Ё

1100 * о

в Ненулдалнсь в коррекции

—■щшат------------------------------------------------------

□ Ну>вда.]шсь в корржщш тер а га ш

Группа I

(N=586)

rsji'b)

Группа П

(N=50)

Рис. 4. Больные I группы и группы-ЭВ, которые нуждались в коррекции терапии на вторые сутки послеоперационного периода.

На десятые сутки послеоперационного периода повышенные значения среднесуточного АД регистрировались у 2 больных (0,3%) основной группы и у 21 больного (42%) группы-ЭВ.

Наибольшая доля больных с повышенными значениями АД на вторые сутки после операции, которым потребовалось усиление антигипертензивной терапии, оказалась в группе пациентов с МКБ, после ДЛТ (71 из 216, 32,9%). Статистически значимо (р<0,0001) более низкая доля больных с повышенными значениями АД по результатам повторного СМАД оказалась после ТУР простаты (8 из 249, 3,2%), радикальной простатэктомии (1 из 49, 2,0%), контактной литотрипсии (JIT) (1 из 6, 16,7%). Нормальные значения АД по данным СМАД на вторые сутки послеоперационного периода отмечены у всех больных лишь после аденомэктомии ПЖ (66 больных).

250

I Без корр стадии терапии О С корр екхц 1ей т ер агп ш

пх~П"г

Рис.5. Количество и процент больных основной группы, которым потребовалась коррекция антигипертензивной терапии на вторые сутки п/о периода, в зависимости от проведенного хирургического вмешательства.

3. Коррекция антигипертензивной терапии у больных опухолью почки, которым показана нефрэктомия.

В данной главе приведен анализ динамики уровня АД в раннем послеоперационном периоде у больных АГ после проведения нефрэктомии по поводу опухоли почки. Для проведения данного анализа были отобраны из основной массы больных, пациенты с опухолью почки, направленные на нефрэктомию.

Таким образом, 96 больных в возрасте от 41 до 75 лет (средний возраст

57±6,3 года), были направлены на лапаротомическую нефрэктомию. Анамнез АГ в среднем составил 7±1,5 лет. Индекс массы тела больных составил 24,1±3,9 кг/м2. У 70 больных (72,9%) имела место ИБС, а у 32 пациентов (33,3%) некар-диальная сопутствующая патология.

Для оценки влияния вида анестезиологического пособия на АД была сформирована контрольная группа пациентов с опухолью почки, направленных на лапароскопическую нефрэктомию (группа ЛН). Пациенты наблюдались в ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России.

Группу ЛН составили 53 пациента в возрасте от 37-65 лет (средний возраст 49±7,2 лет). Длительность АГ у пациентов группы контроля-ЛН составила 6,5±3,2 лет, ИМТ - 23,7±4,5 кг/м2. У 37 больных группы ЛН (69,8%) имела место ИБС, а у 18 больных (34%) обнаружена сопутствующая некардиальная патология. Больные основной группы и группы-ЛН были сопоставимы по стадиям АГ.

По результатам СМАД на вторые сутки после вмешательства у 20 больных основной группы (20,8%) отмечены эпизоды гипотонии, в связи с чем потребовалось снижение дозы антигипертензивных препаратов. Так доза фозиноприла была уменьшена до 5 мг/сут, а нифедипина- ретард до 10 мг/сут. У 22 больных (22,9%) зарегистрировано, напротив, повышение уровня АД (Рис. 6), что сделало необходимым увеличение дозы антигипертензивных препаратов. Суточная доза фозиноприла и нифедипина-ретард у этих больных составила 20 мг/суг.

Рис. 6. Количество больных (п=96) с понижением (СССАД<100 мм.рт.ст), повышением (СССАД>140 мм.рт.ст.) и нормальным АД на вторые сутки после лапаротомической нефрэктомии.

Больные основной группы с пониженным АД оказались статистически значимо старше больных с повышенным АД (от 56 до 85 лет, средний возраст 65,3±7,5 лет против от 40 до 48 лет, средний возраст 43,7±4,6 лет, соответственно, р<0,05). У больных со сниженным АД по сравнению с больными с повышенным АД оказались статистически значимо ниже СССАД 24ч (121,7±11,3 мм рт.ст. против 159,6±15,4 мм рт.ст., соответственно, р<0,05), СДАД-ночь (76,3±13,1 мм рт.ст. против 92,9±14,2 мм рт.ст., соответственно, р<0,05) и САД min - ночь (88,2±15,6 мм рт.ст. против 123,6±21,6 мм рт.ст., соответственно, р<0,05).

При контрольном СМАД на вторые сутки послеоперационного периода 22 больным основной группы потребовалось повышение дозы антигипертензив-ных препаратов и на десятые сутки - 1 больному, в группе J1H на вторые сутки после операции 53 больным, а на десятые сутки - 32 больным (Рис. 7).

1>-(|.05

100%

Группа I. п=9б Группа П. п=5Э Шесугкн по В10есуткнп/о

Рис. 7. Количество больных, потребовавших коррекции терапии на вторые и десятые сутки после операции в основной группе и группе ЛН.

4. Показатели ЭХО-КГ в оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде и при мониторировании больных в послеоперационном периоде.

ЭХО-КГ проводилась всем больным с диагностированными АГ и/или ИБС. Из 1 067 пациентов, которым была проведена ЭХО-КГ, у 15 были выявлены гемодинамически значимые приобретенные пороки сердца (в 11 случаях аортальные стеноз и/или недостаточность, у 4 пациентов митральный стеноз), у 58 больных обнаружены признаки хронической сердечной недостаточности, все больные были исключены из исследования в соответствии с критериями отбора. У 21 больного выявлено утолщение стенок камер сердца, из них у 6 миокардит в анамнезе, у остальных 15 пациентов - выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ (ТМЖП или ТЗСЛЖ > 1,2 см), все эти больные были исключены из исследования в соответствии с критериями отбора. Таким образом, по результатам ЭХО-КГ всего из исследования были исключены 94 пациента.

Из вошедших в исследование больных АГ и/или ИБС с урологической патологией, требующих хирургического лечения, у 62 пациентов (7,1%) имело место небольшое расширение полости ЛЖ со снижением ФВ ЛЖ (не ниже 50%), у всех больных был определен I ФК ХСН. У 520 пациентов (59,1%) исходно обнаружено утолщение межжелудочковой перегородки и/или задней

стенки ЛЖ (от 1,0 до 1,2 см). У 38 больных (4,3%) зарегистрированы гемоди-намически незначимые стеноз и/или недостаточность аортального клапана, а у 14 пациентов (1,6%) - гемодинамически незначимые стеноз и/или недостаточность митрального клапана. Легочная гипертензия (СДЛА 35-40 мм рт.ст.) выявлена у 27 больных (3,1%). У 118 пациентов (13,4%) выявлено нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ, все эти больные ранее перенесли ИМ.

При анализе результатов ЭХО-КГ оказалось, что после вмешательства по коррекции урологической патологии средние значения размеров ЛЖ и давления в легочной артерии несколько увеличились по сравнению с исходными данными, а значения ударного объема и ФВ, напротив, уменьшились по сравнению с данными до операции. Однако все различия не достигли уровня статистической значимости (р>0,05) (табл.3).

Табл.3.

Данные, полученные при эхокардиографии исходно, на вторые и на десятые сутки послеоперационного периода.

Параметры Исходно 2е сутки п/о 10е сутки п/о

Диаметр аорты, см 2,1 ±3,4 2,1±3,5 2,0±3,3

Левое предсердие, см 2,9±0,6 2,9±0,7 2,7±0,6

Диаметр правого желудочка, см 2,2±0,5 2,2±0,6 2,1±0,4

КСР ЛЖ, см 3,3±0,5 3,5±0,7 3,4±0,5

КДРЛЖ, см 4,3±0,9 4,4±1,0 4,3±0,8

КСО ЛЖ, мл 42,6±15,8 44,1±14,2 43,5±15,3

КДО ЛЖ, мл 126,4±13,7 128,3±14,7 125,6±15,2

ТМЖП, мм 1,1±0,1 1,1±0,1 1,1±0,1

ТЗСЛЖ, мм 1,0±0,1 1,0±0,1 1,0±0,1

Ударный объем ЛЖ, мл 88,7±21,8 87,9±19,8 88,9±20,5

ФВ ЛЖ, % 59,4±5,9 58,7±7,1 59,3±6,2

СДЛА, мм.рт.ст. 26,1±7,7 27,6±9,1 26,2±8,9

На десятые сутки послеоперационного периода по сравнению с данными на вторые сутки после вмешательств по коррекции урологической патологии имелась тенденция к уменьшению размеров аорты, левого предсердия, диаметра правого желудочка, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ, КСО ЛЖ, КДО ЛЖ и СДЛА; величины же ударного объема и ФВ ЛЖ, напротив, имели тенденцию к увеличению. Различия не достигли уровня статистической значимости.

При анализе подгрупп больных с утолщением стенок ЛЖ, с расширением камер сердца, со сниженной ФВ ЛЖ, выявлении поражений аортального и/или митрального клапана, наличия локальной гипокинезии ЛЖ, легочной гипертен-зии и без таковых изменений не выявлены статистически значимые различия по количеству развившихся в периоперационном периоде сердечно-сосудистых осложнений.

5. Анестезиологические и кардиологические риски. Тактика ведения больных АГ и ИБС, направленных на коррекцию урологической патологии.

В нашей работе комплексная оценка операционно-анестезиологического риска производилась с помощью шкалы МНОАР. У большей части наших больных основной группы (486 из 880, 55,2%) имел место IV (высокий) опера-ционно-анестезиологический риск, меньшее количество пациентов относились к группе III значительного риска (338 из 880, 38,4%), значительно меньшее число больных относились ко II умеренному риску (51 из 880, 5,8%) и крайне высокому риску (5 из 880,0,6%).

Следует отметить, что при ДЛТ применялись премедикация и трамал. При ТУР ПЖ, аденомэктомии и контактной литотрипсии - спинальная анестезия, а при радикальной простатэктомии и нефрэктомии применялась анестезия сИВЛ.

Операционно-анестезиологический риск определяется анестезиологами-реаниматологами с целью оценки вероятности развития осложнений и выработки оптимальной тактики ведения больных в периоперационном периоде. Однако данный вариант оценки риска не в полной мере отражает именно кар-

диологический риск, определяющийся стадией АГ, ФК стенокардии напряжения и эффективностью проводимой антигипертензивной и антиангинальной терапии.

Согласно анализу результатов применения СМАД и ХМ-ЭКГ мы составили и предложили собственную систему оценки состояния сердечнососудистой системы и предлагаем тактику предотвращения развития сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде у больных с МКБ, заболеваниями ПЖ и опухолью почки с сопутствующими АГ и ИБС (Рис. 8).

Опухоль почки МКБ Заболевания Шу -V

Повышенное АД Коррекция тераппп

СМАД

АДвИ

Повторное СМАД

4

Повышенное АД

Отложить хирургическое

После операции Нет*" повышение АД"*да | ^2е суткип/о

<1000НЖЭ >Ю00НЖЭ

Назначение (3-блокаторов

лечение,коррекция (^д^ое *

^Р31™ ведение в п/о, в ^ контроль АД

СМАД

Повышенное АД

I

Коррекциятерапии

Рис. 8. Алгоритм периоперационного ведения больных АГ и ИБС, направляемых на коррекцию урологической патологии.

Мы предлагаем всем больным АГ, которым предстоит хирургическое лечение опухоли почки, МКБ или заболеваний ПЖ (ДГПЖ, рак ПЖ), проводить СМАД для оценки степени повышения АД в течение суток и определения оптимальной тактики лечения или коррекции проводимой антигипертензивной терапии.

В случае повышенных значений АД по результатам СМАД в доопераци-онном периоде мы предлагаем коррекцию терапии с использованием антагонистов кальция и ИАПФ фозиноприла. После назначения/коррекции терапии следует в течение нескольких дней наблюдать за больным: в этот период времени желательно производить измерения АД 2-3 раза в сутки, больному вести дневник самоконтроля АД. Целесообразно провести как минимум одну консультацию кардиолога для оценки эффективности терапии и при необходимости выполнить коррекцию дозировок применяемых антигипертензивных препаратов.

При повышенных значениях АД, несмотря на проводимую антигипертен-зивную терапию, следует операцию больному отложить и направить его в терапевтический стационар для дальнейшего подбора гипотензивного лечения.

Всем больным АГ, у которых по данным первичного или повторного СМАД показатели лежат в пределах нормальных значений, а также всем больным ИБС без АГ с заболеваниями ПЖ мы рекомендуем проводить хирургическую коррекцию урологической патологии.

Больных с заболеваниями ПЖ, опухолью почки или МКБ и количеством НЖЭ более 1 ООО в сутки следует считать группой риска развития эпизодов ФП, поэтому мы рекомендуем профилактическое назначение этим больным бета-блокатора, например, метопролола 50-100 мг/сут. Выполнение хирургического вмешательства по поводу урологического заболевания, на наш взгляд, следует проводить не ранее, чем через 3 дня после назначения препарата.

В послеоперационном периоде после лечения урологической патологии по нашему мнению больных с заболеваниями ПЖ следует вести по стандартному протоколу с контролем АД, пульса и ЭКГ.

Следует обратить особое внимание на больных в возрасте старше 60 лет, перенесших нефрэктомию. В этой подгруппе пациентов возможно снижение АД в раннем послеоперационном периоде, требующее уменьшения дозы антигипертензивных препаратов. Мы считаем, что больным этой подгруппы при нормальном или пониженном уровне АД на вторые, третьи сутки после операции следует снизить дозу гипотензивных средств, а при наличии жалоб на эпи-

зоды головокружения или выраженную общую слабость целесообразно проведение СМАД и решение вопроса о дальнейшей коррекции анитигипертензивно-го лечения.

Также необходимо отметить, что в послеоперационном периоде после лапароскопической нефрэктомии больше вероятность развития ГК и повышения АД, в связи с чем, этим больным нужно производить частое (не менее 3 раз в день) измерение АД, вести дневник самоконтроля АД и при необходимости проводить СМАД для решения вопроса о коррекции антигипертензивного лечения.

На вторые сутки после операции по поводу лечения МКБ, особенно если выполнялась ДЛТ, мы рекомендуем выполнять СМАД. При повышенных значениях АД по результатам исследования больным следует произвести коррекцию ангипертензивной терапии.

При выписке из урологического стационара всем больным МКБ следует рекомендовать консультацию терапевта или кардиолога по месту жительства для дальнейшей коррекции антигипертензивной терапии.

Все вышесказанное относилось к больным, направленным на плановое вмешательство по поводу урологической патологии. Необходимо отметить, что у больных АГ и/или ИБС, направленных на экстренное лечение МКБ или ДГПЖ, больше вероятность развития ГК, ФП и других сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде в связи с отсутствием коррекции антигипертензивного лечения и назначения бета-блокаторов для нормализации ритма сердечных сокращений на дооперационном этапе. На наш взгляд, всем больным этой категории следует назначать консультацию кардиолога для решения вопроса о проведении СМАД, ХМ-ЭКГ и коррекции гипотензивной терапии в раннем после операционном периоде.

6. Сравнительная характеристика сердечно-сосудистых осложнений по данным архива и результатам настоящего исследования.

В данной главе представлены сравнительные данные по сердечно-

сосудистым осложнениям, возникшим до внедрения в практику целенаправленного применения неинвазивных методов оценки состояния сердечнососудистой системы и предоперационной подготовки кардиологических больных (архивные данные, 2009 г.), в период ее разработки (2010 г.) и после ее окончательного формирования (2011 г.).

Данные по количеству прооперированных больных и больных, направленных на консультацию к кардиологу в 2009, 2010 и 2011 гг. представлены на рис. 9, а сравнение количества случаев развития сердечно-сосудистых осложнений, потребовавших перевода больных в отделение реанимации и интенсивной терапии в периоперационном периоде, приведено на рис. 10.

2009 г. 2010 г. 2011г.

ИНе направленныек кардиологу ОНаправленныек кардиолог)'

Рис. 9. Сравнение количества прооперированных больных с заболеваниями ГТЖ, МКБ и опухолью почки и пациентов, направленных на консультацию кардиолога, в 2009-2011 гг.

2009г. 2010г. 2011г.

(183 8 больных) (1999 больных) (1894 больных)

-♦-Нестабильная стенокардия -■^-фибрилляция предсердий Инфаркт миокарда Гипертонический криз Тромбоэмболия легочной артерии

Рис.10. Послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения, потребовавшие перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии в 2009-2011

Таким образом, количество осложнений, потребовавших перевода больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, с 2009 по 2011 гг. постепенно снижалось (с 22 из 1838 в 2009 г. до 13 из 1999 в 2010г., р=0,10; с 13 из 1999 в 2010г. до 6 из 1894 в 2011г., р=0,07). В 2009 г. количество сердечнососудистых осложнений, потребовавших интенсивного лечения, оказалось статистически значимо выше, чем в 2011 г. (22 из 1838 в 2009 г. против 6 из 1999 в

2011г., р<0,001). Необходимо отметить, что в 2011 г. в результате применения разработанной нами схемы ведения больных АГ и/или ИБС, направленных для хирургического лечения урологической патологии, не отмечено развитие ни одного случая ИМ и ТЭЛА.

В 2009 г. не выполняли ХМ-ЭКГ и СМАД больным АГ и ИБС, поступившим для коррекции урологической патологии. С 2010 и 2011 гг. исследования производились, что позволило оценить количество осложнений, зарегистрированных по результатам этих исследований.

В 2011 г. было зарегистрировано статистически значимо меньшее количество госпитальных сердечно-сосудистых осложнений ФП и ГК, не потребовавших перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, чем в 2010г. (54 из 1894 в 2011г. против 309 из 1999 в 2010 г., р<0,01). Данные представлены на Рис. 11.

2010 г. 2011г.

(1999 больных) (1894 больных)

-♦-Фибрилляция предсердий Гипертонический криз

Рис. 11. Количество случаев развития гипертонических кризов и фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде по результатам СМАД и ХМ-ЭКГ в 2010 и 2011гг.

32 Выводы

1. Среди 1067 больных, поступивших в урологическую клинику для оперативного лечения заболеваний органов мочеполовой системы, с отсутствием противопоказаний по заключению участкового терапевта, 90% нуждались в коррекции терапии АГ и ИБС.

2. Высокий и крайне высокий анестезиологический риск выявлен у 56% больных и обусловлен АГ III стадии, ИБС, стенокардией напряжения II ФК и сахарным диабетом 2 типа.

3. На фоне антиаритмической терапии у больных МКБ и опухолью почки количество наджелудочковых экстрасистол снижается с 42,8% на вторые сутки после операции до 8,5% на десятые сутки, что предотвращает развитие пароксизмов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сопровождающейся острой задержкой мочеиспускания, выявлены пробежки наджелудочко-вой тахикардии преимущественно в ночные часы, количество которых значительно уменьшается на вторые и десятые сутки послеоперационного периода (с 16,5 до 1,1 и 0,7 в сутки соответственно) после восстановления пассажа мочи и лечения основного урологического заболевания, без назначения антиаритмической терапии.

4. Гипертонический криз после дистанционной литотрипсии развился у 2,5% больных, несмотря на прием антигипертензивных препаратов, и у 76% больных, которым не проводилась коррекция терапии до операции. У 35,7% больных по данным СМАД регистрировалось повышение среднесуточного АД, индекса времени систолического АД и диастолического АД на вторые сутки после операции, что и потребовало увеличения дозы антигипертензивных препаратов.

5. У 22,9% больных с АГ и опухолью почки (средний возраст больных составлял 44±4 года) после нефрэктомии регистрируется повышение АД. На фоне лечения антагонистами кальция амлодипином и нифедипином-ретард у данной категории больных достигнут целевой уровень АД, ингибиторы АПФ

были неэффективны в монотерапии у 23%. У 20% больных 60 лет и старше (средний возраст 65±7 лет), с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, over-dipper по данным СМАД, возникали эпизоды гипотонии, что потребовало снижения доз антигипертензйвных препаратов.

6. У больных с опухолью почки лапароскопическая нефрэктомия приводила к послеоперационному повышению АД на вторые сутки в 100% случаев, что связано с особенностями оперативного вмешательства, повышением внутрибрюшного давления, гиперкапнией.

7. Выделение совокупности таких факторов, как наличие наджелудоч-ковой экстрасистолии более 2000 в сутки, пароксизмов фибрилляции предсердий по данным ХМ-ЭКГ, высоких цифр среднесуточного САД, повышенных значений индекса времени, величины и скорости утреннего подъема по данным СМАД, позволяет выделить группу высокого риска по развитию сердечнососудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. С целью выявления нарушений ритма сердца, повышенных значений АД необходимо проводить СМАД и ХМ-ЭКГ для коррекции медикаментозной терапии в раннем послеоперационном периоде.

2. При планировании нефрэктомии у пожилых больных следует учитывать возможность развития эпизодов гипотонии, что требует уменьшение доз гипотензивных препаратов.

3. Для предоперационной подготовки предложен алгоритм ведения больных с сопутствующей АГ и ишемической болезнью сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лазебник Л.Б., Максимов В.А., Комиссаренко И.А., Давыдова С.С. Инфекции мочевых путей в практике врача-терапевта. Сборник тезисов научно-практической конференции «Инфекции мочевых путей, как междисциплинарная проблема», 2010:8-9.

2. В. Максимов, Л. Лазебник, С. Давыдова. Фибрилляция предсердий в раннем послеоперационном периоде у урологических больных. Врач, 2011;2:61-63.

3. С.С. Давыдова, В.А. Максимов. Кардиологическое обеспечение урологических операций. Московский хирургический журнал, 2011; 4(20):18-21.

4. Давыдова С.С., Комиссаренко И.А., Максимов В.А., Лазебник Л.Б. Кардиологическая служба в хирургическом стационаре. Кардиология в Беларуси, 2011;5(18):311-312. (II Евразийский конгресс кардиологов и Национальный конгресс кардиологов Белоруссии).

5. Давыдова С.С., Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Максимов В.А. Коррекция антигипертензивной терапии у пациентов урологического стационара с сопутствующей артериальной гипертензией. Сборник тезисов научно-практической конференции «Инновации в кардиологии», 2011 ;6:31.

6. Давыдова С., Яровой С. Препараты магния в лечении и профилактике суправентрикулярных тахиаритмий у больных урологического профиля. Врач, 2011;9:44-54.

7. Лазебник Л.Б., Максимов В.А., Комиссаренко И.А., Давыдова С.С. Лечение и профилактика суправентрикулярных тахиаритмий у больных урологического профиля. Взгляд кардиолога. Сборник тезисов IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», 2011:70-71.

8. Давыдова С., Комиссаренко И. Электролитные нарушения и их коррекция. Врач, 2012;1:52-56.

9. Давыдова С.С. Бисопролол в кардиологической практике. Аптекарь 11х, 2012;1:14.

Ю.Давыдова С.С. Кардионат в терапевтической практике. Аптекарь Rx, 2012; 1:11.

П.Максимов В.А., Давыдова С.С. Особенности антигипертензивной терапии у мужчин с заболеваниями органов мочеполовой системы. Уральский медицинский журнал, 2012;02(94):84-87.

12.Мартов А.Г., Максимов В.А., Ергаков Д.В., Давыдова С.С., Асфандияров Ф.Р., Калашников Е.С. Применение толтеродина в лечении симптомов, связанных с наличием у пациентов внутреннего стента. Уральский медицинский журнал, 2012;02(94): 18-25.

П.Максимов В.А., Давыдова С.С. Необходимость дооперационной коррекции антигипертензивной терапии у пациентов урологического стационара с сопутствующей артериальной гипертензией. Урология, 2012;2:28-30.

14.Давыдова С.С., Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А. Антигипертензивная терапия у больных опухолью почки, которым показана нефрэктомия. Сборник тезисов VIII Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней», 2012;3:59-60.

15.Давыдова С.С. Влияние процедуры дистанционной литотрипсии на течение артериальной гипертензии. Клиническая медицина, 2012;3:50-54.

16.Давыдова С.С. Эхокардиография в оценке риска развития сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде у больных с урологическими заболеваниями. Медицинский совет, 2012;3:102-104.

17.S.S. Davydova, V.A. Maksimov, I.A. Komissarenko, L. В. Lasebnik. An Algorithm for Treatment of Patients with Hypertension and Ischemic Heart Disease and Primary Appointment to Urological Correction. Programm Abstracts of the Congress Euromedica-Hanover-2012 "Modern Aspects of Diagnostics, Treatment and Rehabilitation", May 31 — Juni 01, 2012 - Hannover - 2012.P.54.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ГК — гипертонический криз

ГКУБ - Городская клиническая урологическая больница

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАД макс - максимальное диастолическое артериальное давление

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

ЖЭ - желудочковые экстрасистолы

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек сердца

ЛН - лапароскопическая нефрэктомия

ЛП - левое предсердие

МКБ - мочекаменная болезнь

МНОАР - Московское научное общество анестезиологов и реаниматологов

НС - нестабильная стенокардия НЖТ - наджелудочковая тахикардия НЖЭ - наджелудочковая экстрасистола НК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кроовбращения

ПЖ - предстательная железа

САД - систолическое артериальное давление

САД макс - максимальное систолическое артериальное давление

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СИ - суточный индекс

СДАД - среднее диастолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СН - стенокардия напряжения

ССАД - среднее систолическое АД

ССДАД - среднесуточное диастолическое АД

СССАД - среднесуточное систолическое АД

СУП - скорость утреннего подъема АД

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТУР ПЖ - трансуретральная резекция предстательной железы

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УО — ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ХМ-ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭВ - экстренные вмешательства

ЭКГ — электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

Бумага «8уеюСору». Формат 60x90 1/16. Тираж 110 экз. Подписано в печать 28.07.2012 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: (499) 464-1774,8(903) 194-3190

Больной, поступающий в хирургическую клинику, помимо основного заболевания, приведшего его на больничную койку, как правило, имеет несколько, т.н. коморбидных состояний, подчас являющихся не менее важными, чем хирургическая патология. Естественно, это обеспечивает дополнительные трудности в диагностике и тактике ведения таких больных. В современных условиях проблема терапевтического обеспечения урологических оперативных вмешательств стоит достаточно остро, что отчасти связано с особенностями контингента больных, обращающихся за урологической помощью. Главным образом это мужчины среднего и пожилого возраста, страдающие заболеваниями органов мочеполовой системы, нередко - с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Как показывает практика, большая часть смертей приходится на болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых лидируют сердечная недостаточность в исходе постинфарктного кардиосклероза и острый ИМ. Именно поэтому наибольшее внимание терапевта урологической клиники приковано к диагностике и лечению этой группы больных. В данной ситуации необходимо подобрать терапию, нормализовать цифры АД, показатели ЭКГ, согласовать с анестезиологом возможность проведения анестезиологического пособия, а затем коллегиально принять решение об операции. В связи с неподготовленностью на догоспитальном этапе, отсутствием постоянного приема препаратов, выраженных изменений на ЭКГ некоторым больным в операции отказывают и отправляют на лечение в амбулаторных условиях. Очевиден тот факт, что имеет место взаимосвязь между хирургическим вмешательством и ухудшением течения кардиологической патологии. Так, например, в нескольких работах показано повышение АД непосредственно и в отдаленный период после применения ДЛТ [182, 226]. В других же исследованиях продемонстрировано, что уровень АД после ДЛТ может снижаться. С другой стороны, есть точка зрения, что больший вклад в изменение АД вносит наличие МКБ, а не сама процедура ДЛТ [189, 242, 252].

Поскольку любое хирургическое вмешательство является стрессом для организма и сопровождается всплеском активности симпатоадреналовой системы в послеоперационном периоде, что нередко сопровождается развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, актуальной является проблема профилактики их развития у больных с предшествующими заболеваниями сердца и сосудов.

В связи с таким положением дел и возникла необходимость в проведении данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оптимизация тактики ведения и фармакотерапии больных заболеваниями мочеполовой системы и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы для профилактики ранних послеоперационных осложнений.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Оценить эффективность лечения артериальной гипертензии и ИБС больных, направленных в клинику для оперативного лечения заболеваний органов мочеполовой системы, провести коррекцию терапии;

• Оценить риск сердечно-сосудистых осложнений (ГК, острая недостаточность кровообращения, ИМ, нарушения ритма сердца) и соотнести с анестезиологическими рисками;

• Изучить показатели ХМ-ЭКГ, СМАД у больных, направленных в урологическую клинику на оперативное лечение, с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы и прогнозирования возможных кардиологических осложнений в раннем послеоперационном периоде;

• Выявить осложнения сердечно-сосудистой системы, возникающие у больных с патологией органов мочеполовой системы в раннем послеоперационном периоде (ГК, острая НК, ИМ, нарушения ритма сердца);

• Разработать алгоритм ведения больных с патологией органов мочеполовой системы к урологическим оперативным вмешательствам и предложить схему лечения.

Научная новизна

1. В работе проведена оценка эффективности терапии на догоспитальном этапе у больных, направленных на оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы.

2. Впервые проводилось СМАД и ХМ-ЭКГ больным до операции, на вторые и десятые сутки после операции, для выявления осложнений со стороны сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от возраста, вида оперативного вмешательства, количества наджелудочковых экстрасистол.

3. Выделена совокупность факторов риска таких, как артериальная гипертензия III стадии, ИБС, стенокардия напряжения II ФК в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, для больных с высоким и крайне высоким анестезиологическим риском и определена тактика ведения больных.

4. Проведен анализ влияния оперативных вмешательств урологических заболеваний и видов анестезии на течение артериальной гипертензии и ИБС.

Основные положения выносимые на защиту

1. Проведение СМАД и ХМ-ЭКГ, а также анализ полученных результатов позволили выявить больных с повышенным АД, нарушениями ритма сердца и провести коррекцию терапии у больных с урологическими заболеваниями до операции, на вторые и десятые сутки после операции.

2. Выделены факторы риска, такие как АГ III стадии, ИБС, СН II ФК в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, которые определяют высокий анестезиологический риск.

3. Разработан алгоритм ведения больных, с заболеваниями органов мочеполовой системы и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией перед предстоящим оперативным вмешательством на органах мочеполовой системы.

4. Выявление наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) свыше 1000 в сутки, является предиктором развития пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) в раннем послеоперационном периоде и требует назначения антиаритмического лечения.

выводы

1. Среди 1067 больных, поступивших в урологическую клинику для оперативного лечения заболеваний органов мочеполовой системы, с отсутствием противопоказаний по заключению участкового терапевта, 90% нуждались в коррекции терапии АГ и ИБС.

2. Высокий и крайне высокий анестезиологический риск выявлен у 56% больных и обусловлен АГ III стадии, ИБС, стенокардией напряжения II ФК и сахарным диабетом 2 типа.

3. На фоне антиаритмической терапии у больных МКБ и опухолью почки количество наджелудочковых экстрасистол снижается с 42,8% на вторые сутки после операции до 8,5% на десятые сутки, что предотвращает развитие пароксизмов фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сопровождающейся острой задержкой мочеиспускания, выявлены пробежки наджелудочковой тахикардии преимущественно в ночные часы, количество которых значительно уменьшается на вторые и десятые сутки послеоперационного периода (с 16,5 до 1,1 и 0,7 в сутки соответственно) после восстановления пассажа мочи и лечения основного урологического заболевания, без назначения антиаритмической терапии.

4. Гипертонический криз после дистанционной литотрипсии развился у 2,5% больных, несмотря на прием антигипертензивных препаратов, и у 76% больных, которым не проводилась коррекция терапии до операции. У 35,7% больных по данным СМАД регистрировалось повышение среднесуточного АД, индекса времени систолического АД и диастолического АД на вторые сутки после операции, что и потребовало увеличения дозы антигипертензивных препаратов.

5. У 22,9% больных с АГ и опухолью почки (средний возраст больных составлял 44±4 года) после нефрэктомии регистрируется повышение АД. На фоне лечения антагонистами кальция амлодипином и нифедипином-ретард у данной категории больных достигнут целевой уровень АД, ингибиторы АПФ были неэффективны в монотерапии. У 20% больных 60 лет и старше (средний возраст 65±7 лет), с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, over-dipper по данным СМАД, возникали эпизоды гипотонии, что потребовало снижения доз антигипертензивных препаратов.

6. У больных с опухолью почки лапароскопическая нефрэктомия приводила к послеоперационному повышению АД на вторые сутки в 100% случаев, что связано с особенностями оперативного вмешательства, повышением внутрибрюшного давления, гиперкапнией.

7. Выделение совокупности таких факторов, как наличие наджелудочковой экстрасистолии более 2000 в сутки, пароксизмов фибрилляции предсердий по данным ХМ-ЭКГ, высоких цифр среднесуточного САД, повышенных значений индекса времени, величины и скорости утреннего подъема по данным СМАД, позволяет выделить группу высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• С целью выявления нарушений ритма сердца, повышенных значений АД необходимо проводить СМАД и ХМ-ЭКГ для коррекции медикаментозной терапии в раннем послеоперационном периоде.

• При планировании нефрэктомии у пожилых больных следует учитывать возможность развития эпизодов гипотонии, что требует уменьшение доз гипотензивных препаратов.

• Для предоперационной подготовки предложен алгоритм ведения больных с сопутствующей АГ и ишемической болезнью сердца.