Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика осложнений хирургического лечения заболеваний молочной железы методом магнитофорезной регионарной иммунокоррекции

На правах рукописи

ИГНАТОВ Максим Викторович

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДОМ МАГНИТОФОРЕЗНОЙ РЕГИОНАРНОЙ ИММУНОКОРРЕКЦИИ

14.00.27 - хирургия, 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003065523

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, КОЛОБОВ

профессор Сергей Владимирович

Заслуженный врач РФ, ШКОЛЬНИК

доктор медицинских наук, профессор Леонид Донович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, ЛОБАКОВ

профессор Александр Иванович

Доктор медицинских наук, СЕЛЬЧУК

профессор Владимир Юрьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится 007 г., в "_14_" часов на засе-

дании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу. 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по

1.10 а

г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор ^ й^/БМ. Уртаев

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Рак молочной железы занимает первое место среди показателей смертности от злокачественных новообразований у женщин, занимая 27% в структуре онкологической заболеваемости. Учитывая то, что успех лечения напрямую зависит от стадии, на которой выявлен процесс проблема ранней диагностики рака молочной железы выходит на первый план в маммологии. Особенно актуальной является проблема диагностики непалышруемых опухолей молочной железы, т.к. обнаружение образования в доклинической стадии позволяет рассчитывать на благоприятный результат дальнейшего лечения.

Не существует идеального метода диагностики заболеваний молочной железы, обладающего стопроцентной чувствительностью и специфичностью.

Только патоморфологическое исследование удаленного сектора тканей молочной железы с образованием дает возможность в 98% случаев уверенно диагносцировать процесс.

В 54% случаев при срочном гистологическом исследовании нет уверенного заключения о характере патологического процесса Вынужденный промежуток времени от секторальной резекции до планового гистологического заключения, позволяющего выработать дальнейшую тактику в лечении больной, возможные осложнения связанные с этим обусловили необходимость их комплексной профилактики. В России по данным разных авторов общее число инфекционных осложнений при плановых оперативных вмешательствах составляет от 6 до 25% (Ханевич М.Д. и соавт., 2003).

В США около 20 млн. больных ежегодно подвергается оперативному лечению, причем у 7 % из них (более чем у 1,4 млн.) послеоперационный период осложняется инфекцией раны. Дополнительные расходы составляют не менее 1100-1500 долларов на одного больного (Толстых П.И. и соавт., 2002).

Причину подобной ситуации многие авторы видят в нарушении взаимодействия двух важных факторов - возбудителя, со свойственными ему вирулентностью и патогенностью, и иммунной реактивности макроорганизма пациента (Стручков Ю.В , 1993; Гостищев В.И , 2000 и др.)

В тоже время большое значение в нарушении заживления ран принадлежит не только общим факторам (вирулентность и патоген-ность микроорганизмов), но и местным изменениям в зоне раневого дефекта (угнетение местного иммунитета, состояние свободноради-кальных реакций, уровень содержания эндотоксинов и др.) (Fodchi, 2000; К. Sen, Chanday, 2002; Школьник ЛД, Левшуков Д.Е., 2002, Ярема И.В., Школьник Л Д., Левшуков Д.Е., 2002; Ярема И.В , Колобов C.B., Школьник Л.Д., Игнатов М.В , 2006).

Онкологические больные относятся к группе риска развития послеоперационной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосу-прессией, обусловленной как наличием опухолевого процесса, так и проведением химиолучевого лечения (Дронова О.М, 1991; Дмитриева Н.В., 1995; Lohde Е et al., 1993).

Вместе с тем, значение нарушений иммунитета, особенно на уровне местного иммунитета у больных с патологией молочной железы с использованием местной иммунокоррекции изучены недостаточно.

За последние 15 лет достигнуты успехи в исследовании иммунологии и иммунотерапии рака, в том числе рака молочной железы. Получены данные о том, что опухоли молочной железы развиваются на фоне выраженных нарушений иммунной системы, возникающих уже при предопухолевых заболеваниях. Иммуносупрессия усугубляется лечебным воздействием (операцией, облучением, химиотерапией, гормонотерапией). Данные о благоприятном течении заболевания при сохраненном иммунитете диктуют необходимость к дальнейшему изучению иммунной системы и разработки на этой основе более эффективных схем комплексной профилактики осложнений

Таким образом, включение иммунотерапии в пред- и послеоперационном периоде в комплексе профилактики осложнений у оперированных больных по поводу патологии молочной железы является обоснованным

Общеизвестным является тот факт, что хирургическое вмешательство, как и любая агрессия (анестезия, кровопотеря и т д.) приводит к подавлению основных механизмов клеточного и гуморального звена иммунитета, фагоцитоза, что способствует развитию послеоперационных осложнений.

Комплексная профилактика осложнений хирургического лечения заболеваний молочной железы магнитофорезом иммуномодулятора тактивина переменным магнитным полем является одним из наиболее перспективных методом, профилактики инфекционных осложнений.

Применение местной профилактической иммуномодуляции так-тивином в импульсном магнитном поле аппаратом «СЕТА-1» в пред-и послеоперационном периоде у больных с патологией молочной железы коррегирует иммунные нарушения в организме.

Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний молочной железы путем профилактического применения местного маг-нитофореза иммуномодулятора тактивина переменным магнитным полем с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1».

Задачи исследования:

1. Обосновать применение местного магнитофореза иммуномодулятора (тактивина) переменным магнитным полем для профилактики осложнений хирургического лечения больных с патологией молочной железы.

2. Разработать методы магнитофореза тактивина и определить показания к проведению профилактической имунокоррекции у больных с патологией молочной железы в пред- и послеоперационном периоде.

3. Проанализировать результаты коррекции нарушенного местного иммунитета у больных после магнитофореза тактивином.

4. Оценить эффективность местного профилактического магнитофореза иммуномодулятора (тактивина) в переменном магнитном поле в комплексе хирургического лечения заболеваний молочной железы.

Научная новизна работы

Применен современный подход к пред- и послеоперационной профилактике осложнений у больных с патологией молочной железы, основанный на адресной доставке иммуномодулятора тактивина в область операции.

Впервые был применен способ магнитофореза иммуномодулятора тактивина с использованием аппарата импульсной магнитотерапии

«СЕТА-1».

Доказано, что при использовании метода местной магнитофорез-ной иммунотерапии в отличие от предыдущих методик обеспечивает равномерное проникновение и насыщение препаратом всей области воздействия; улучшается трофика тканей и резорбция продуктов распада, что способствует профилактике осложнений.

Применение аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» для проведения иммуномодуляции позволяет адекватно реализовать эффект насыщения тактивином иммунной системы зоны воздействия в комплексе лечебных мер заболеваний молочной железы.

Практическая значимость Разработан и внедрен в практику неинвазивный метод магнито-фореза иммуномодулятора тактивина с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» с целью иммунокоррекции в комплексе профилактики осложнений хирургического лечения заболеваний молочной железы.

Предложены: техника, схемы и объем местного эндолимфатиче-ского магнитофореза тактивина, которые могут быть использованы в онкохирургических стационарах.

Установлены показания к проведению иммунокоррекции тактивином в переменном магнитном поле с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» является снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов, особенно числа «активных» Т-лимфоцитов.

Иммунологическое обследование пациенток с заболеванием молочной железы целесообразно проводить в рамках иммунологического мониторинга на всех этапах диспансерного наблюдения.

Учитывая высокую частоту инфекционных осложнений у пациенток с заболеванием молочной железы помимо базисной и симптоматической терапии целесообразно проводить профилактику имму-нотерапевтическими средствами.

Внедрение результатов работы в практику Метод магнитофореза иммуномодулятора тактивина в переменном магнитном поле внедрен в работу хирургических отделений Московской городской клинической больницы № 33 им. проф А.А Остроумова.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На П съезде лимфологов России в 2005 г., 23-25 мая.

2. 10 Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». Москва, май, 2005.

3. Вторая конференция с международным участием «Диагностика в клинической медицине». Москва, ноябрь, 2006.

4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 4 июня 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 публикация - в журнале «Хирург», рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2295352 от 20 марта 2007 года.

Объем и структура работы

Работа выполнена в классическом стиле на 125 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 185 источников 148 отечественные и 37 иностранные работы. Диссертационная работа иллюстрирована таблицами, диаграммами, рисунками.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. И.В. Ярема) лечебного факультета МГМСУ на базе онкохирургического (маммологического) отделения больницы № 33 ГКБ им. проф. А А. Остроумова

б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Клиническое исследование основано на наблюдениях за 112 пациентками с заболеванием молочной железы за период с 2004 по 2007 гг. Проведен анализ результатов лечения 112 больных женского пола с заболеваниями молочной железы и различной сопутствующей патологией.

Все больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту (табл. 1) и патологии, основную и группу сравнения по 56 человек в каждой. Пациенткам обеих групп проводились стандартные методы диагностики заболеваний молочной железы, включающие в себя клинические, ультразвуковые, рентгенологические, цитологические, а также хирургическое лечение в объеме секторальной резекции молочной железы. Пациентки, у которых при цитологическом исследовании пунктата выявлена пролиферация и атипия, в основную группу не включались, так как, по имеющимся данным, иммуномоду-ляторы являются факторами роста. Пациенткам основной группы оперативному вмешательству помимо выполнения стандартных диагностических процедур предшествовало проведение иммунного маг-нитофореза в переменном магнитном поле

Таблица 1

Распределение больных по возрасту _

Возраст больных Количество больных (п=112) Итого (абс.)

Группа сравнения Основная г руппа

Абсолютное число % Абсолютное число %

До 40 лет 21 37,5 20 35,7 41

От 41 до 50 лет 26 46,4 21 37,5 47

От 51 до 60 лет 7 12,5 11 19,6 18

От 61 до 70 лет 2 3,5 14 25 16

ВСЕГО 56 56 112

Из 112 обследованных женщин с доброкачественными заболеваниями молочной железы диагноз фиброаденомы молочной железы имели 42 пациентки, узловой мастопатии - 46 и внутрипротоковых папилломы - 24 больных (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по нозологическим формам

Заболевание Количество больных (п=112) Итого

Группа сравнения Основная группа

Абсолютное число % Абсолютное число %

Фиброаденома 17 30,3 25 44,6 42

Узловая мастопатия 19 33,9 27 48,2 46

Внутрипротоковые папилломы 8 14,2 16 28,5 24

ВСЕГО 56 56 112

Основная группа с фиброаденомой молочной железы

В данную группу вошли 25 пациенток в возрасте от 15 до 64 лет (24,4±1,3 года).

Диагноз устанавливался на основании клинического обследования: анамнеза, осмотра, данные рентгенологического, ультрасоногра-фического и цитологического исследований, а также с учетом послеоперационного гистологического исследования удаленного материала.

Больным проводилась иммуномодуляция тактивином в переменном магнитном поле аппаратом импульсной магнитотерапии «СЕТА-1».

Всем больным выполнена операция в объеме секторальной резекции молочной железы. При гистологическом исследовании у 21 больной выявлены пери- и интраканаликулярные фиброаденомы и у 4 - листовидные фиброаденомы.

Основная группа с узловой мастопатией

В данную группу вошли 27 женщин в возрасте от 25 до 70 лет (32±2,5 года).

Диагноз установлен на основании данных стандартного обследования, принятого в клинике. В предоперационном периоде проведен магнитнитофорез тактивина на предполагаемую зону операции. Всем

больным произведена операция в объеме секторальной резекции молочной железы. После операции также выполнен магиитофорез так-тивина. При плановом гистологическом исследовании у 20 пациенток выявлена узловая пролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия, у 7 - непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия.

Основная группа с внутрипротоковым папилломатозом

Включено 16 пациенток в возрасте от 26 до 65 лет (43+3.5 года). Диагноз устанавливался на основании данных цитологического исследования мазков выделений из сосков, рентгенографии и дуктогра-фии.

Больным проводилась иммуномодуляция по разработанной методике (в пред- и послеоперационном периодах). Всем больным была произведена операция в объеме секторальной резекции молочной железы с предоперационной маркировкой пораженного протока.

Биофизические основы метода маггштофореза иммуномоду-лятора в переменном магнитном поле с использованием аппарата импульсной магпитотерапии «СЕТА-1»

Основной группе больных проводился магиитофорез тактивина с использованием аппарата импульсной индукционной терапии «СЕТА-1» на область послеоперационной раны.

Рисунок Аппарат импульсной индукционной терапии «СЕТА-1»

Известно, что с удалением индуктора от поверхности интенсивность магнитного поля уменьшается по линейному закону: на расстоянии 1 см уменьшается в 3-4 раза Известно также, что переменное магнитное поле индуцирует электрическое поле в тканях организма, при этом величина его минимальна в тканях с большим электрическим сопротивлением (поверхностных слоях кожного покрова) и максимальна во внутренних тканях, имеющих наименьшее сопротивление. Магнитные поля низкой интенсивности (до 60 мТл) подвергают электрической и магнитной стимуляции, главным образом, поверхностно расположенные ткани на глубине, не превышающей нескольких миллиметров.

Использование аппаратов импульсной индукционной терапии "СЕТА-1" представляет собой принципиально новое в магнитотера-пии направление, основанное на применении локального воздействия на глубоко расположенные очаги поражения сериями треугольных магнитных импульсов большой интенсивности (амплитуда магнитного импульса на поверхности индуктора - 1250 мТл, а на расстоянии 10 см приближается к 100 мТл). В связи с тем, что длительность импульса не превышает 0,25 мсек, а паузы между сериями импульсов колеблются от 1 до 2 сек, то энергия воздействия на организм человека магнитного поля аппарата "СЕТА-1" сопоставима с таковой полей аппаратов низкой интенсивности.

Новые лечебные эффекты от применения аппаратов "Сета-1" в отличие от приборов, использующих постоянные и переменные магнитные поля низкой интенсивности, достигаются благодаря сочетан-ному воздействию следующих оптимизированных физиотерапевтических факторов:

• индуцирование равномерного циркулярного электрического поля на глубину свыше 10 см в любых тканях организма, где распространяется магнитное поле. Образовавшийся электрический ток действует на все возбудимые структуры организма (электростимуляция на глубину свыше 10 см);

• импульсное магнитное поле большой интенсивности активнее возодействует на биологическую среду, что сопровождается разнообразными сдвигами в реакциях и процессах, протекающих в водной фазе (магнитная стимуляция на глубину свыше 10 см);

© пондемоторное взаимодействие индуцированного электрического тока с внешним импульсным магнитным полем вызывает сокращение глубокорасположенных мышечных волокон инфразву-ковыми колебаниями с частотой 20, 30 и 45 сокращений в минуту (механотерапия на глубину свыше 10 см), « стимулируется микроциркуляция в глубоко расположенных очагах поражения и близлежащих от них тканях, в результате чего оптимизируется доставка и улучшается фармакокинетика лекарственных веществ, вводимых парентерально или перорально в глубокорасположенный патологический очаг; ® лекарственный магнитофорез с использованием магнитных полей высокой интенсивности обеспечивает более целенаправленную доставку лекарства в глубокорасположенный очаг поражения с одновременным заметным снижением расхода "традиционно используемого лекарственного препарата.

В результате сочетанного воздействия вышеперечисленных факторов как на поверхности, так и на глубине свыше 10 см, стимулируется возбудимость нервно-мышечного волокна, регенерация поврежденных тканей, развитие коллатерального кровообращения, функционирование желез внутренней и внешней секреции, увеличивается скорость течения биохимических реакций и обменных процессов.

Непосредственно после процедуры наступает обезболивающий эффект, который определен периферическим и спинальным механизмами блокирования, а в более поздний период - улучшением микроциркуляции, уменьшением отека и воспаления. С активацией микроциркуляции и резорбции продуктов распада в очаге воспаления связан противовоспалительный эффект, а изменение заряда и проницаемости мембран определяют четко выраженный противоотечный эффект.

Методика проведения магнитофореза тшуномодулнтора тактивами в переменном магнитном поле с использованием аппарата

«СЕТЛ-1»

Процедур а проводится в положении больной лежа на спине. Две марлевые салфетки, смоченные раствором тактикина по 100 мкг накладывают на кожный покров в области проэкции узлового образования, отступив от него по 3 см, а при проведении процедуры на 3-й сутки после операции салфетки накладывают непосредственно на область послеоперационной рапы. Марлевые салфетки сверху покрывают защитной стерильной полиэтиленовой пленкой. На участки, покрытые лекарственным веществом, поверх полиэтилена устанавливают индукторы - контактно и стабильно. Проводится иммунный маг-нитофорез с соблюдением следующих принципов: Частота импульсов в 1 мин - 45, Интервал между импульсами в серии - 10 мс, Интенсивность магнитного ноля - 0,75 Тл, Процедура проводится за сутки до операции 1 раз в день и на 1-е, 2-е, 5-7-е сутки после операции.

Клинико-иммунологический анализ результатов лечения

Иммунокоррекция больным основной группы осуществлялась методикой магнитофореза иммуномодулятора (тактивина) в переменном магнитном поле с использованием аппарата «СЕТА-1». Магни-

тофорез тактивина проводился в предоперационном периоде однократно накануне операции, а затем - после оперативного вмешательства на 1, 2, 5-7-й день. Указанная кратность введения определены на основании исследований, проведенных ранее на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ (Еремеев В.А., 1988; Костив Я.В., 1991; Гиоргадзе А.А., 1993; Колобов C.B., 2001; Ярема И.В., 1996-2001; Зайратьянц О.В., 1987-1992), а также подтверждена данными собственных исследований.

Для оценки иммунного статуса был использован набор иммунологических методов, выбор которых произведен с учетом рекомендации ВОЗ (1981), что позволяет комплексно оценить состояние иммунного статуса больных.

Критериями исключения пациенток являлись аутоиммунные заболевания, которые могли бы повлиять на результаты иммунологического статуса; пролиферация и атипия клеток при пункционной биопсии, применение глюкокортикоидов.

В предоперационном периоде у всех больных проводился забор крови для определения исходного уровня показателей иммунологического статуса.

Забор крови для определения иммунологического статуса больного проводился утром, натощак, в количестве 20 мл. Кровь стерильно разливалась в ряд пробирок с антикоагулянтом и без него. Лейкоциты определялись в венозной крови с добавлением гепарина из расчета 25 единиц на 1 мл крови и 3% раствора желатина на среде 199 для осаждения эритроцитов. После отстаивания в течение 20-40 минут снимали недостаточную плазму с лейкоцитами и центрифугировали ее. Осадок отмывали на среде 199 в концентрации 2000000 клеток в 1 мл.

Лимфоциты выделяли из гепаринизированной крови методом распределения в градиенте плотности на фиколуретрастовой смеси (плотность -1,078 г/л).

Оценка иммунореактивности организма по современным представлениям включает в себя количественную и функциональную характеристику Т-клеточного, В-гуморального звеньев иммунитета и систему фагоцитирующих клеток.

Активность Т-звена иммунитета оценивали по количеству Т-лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразования (Yondal М. Hoi G, Wigzel Н., 1972 г.), в модификация И.А. Гольдмана и Н.И. Брауде 1967г.). Сущность метода заключается в способности Т-лимфоцитов, при соответствующих условиях (проведение инкубации) образовывать с эритроцитами барана фигуры, называемые "розетками", где в центре находится лимфоцит, а по его периферии от трех и более эритроцитов. Если же лимфоциты без инкубации активно соединяются с эритроцитами барана, то их характеризуют как "Т-активные" клетки.

Таким образом, определяли процентное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов в реакции спонтанного Е-розетокобразования СЕРОК) и процентное и абсолютное содержание активных (незрелых, малодифференцированных) Т-лимфоцитов в реакции образования активных Е- клеток (Mendes N. F. et al., 1974). Также определяли процентное и абсолютное содержание субпопуляций Т-лимфоцитов и их соотношение. Количество Т-супрессоров и Т-хелперов определялось в реакции Е-розеткообразования с теофиллином (Moretta L. et al., 1977; Lxbatibul J., 1978) по нагрузочному тесту. Количество T-h и T-s определялось по методике A. Shoreetal (1978) по чувствительности к теофиллину. За Т-хелперы принимались теофиллин-устойчивые лимфоциты, а за Т-супрессоры - теофиллин-чувствительные (Непрелина Т.С и соавт., 1980; Пантелеева Е С. и соавт., 1982; Rucheton М., Serron В., 1981). Теофиллинчувствительные лимфоциты - это лимфоциты, не взаимодействующие с эритроцитами барана в присутствии теофиллина. Это явление связано с наличием на поверхности Т-супрессоров рецепторов, блокируемых теофиллином, поэтому комплексы с эритроцитами не образуются. Т-хелперы аналогичных рецепторов не имеют и обозначаются как теофиллинрезистентные.

Активность В-звена изучали по количеству В-лимфоцитов в реакции комплементарного розеткообразоания с эритроцитами мыши (М-РОК), обработанными папаином (Jondal Н. et. al., 1972; Mendes N.F. et al., 1974), и по уровню иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови в реакции преципитации, определяемых методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (1965). Метод основывается на том, что основным маркером В-лимфоцитов являются

иммуноглобулины, синтезируемые плазматическими клетками. Им-мунофлюоресцентный метод выявления иммуноглобулиновых рецепторов основан на специфическом связывании лимфоцитами, меченными флюрохромами антител, направленных против иммуноглобулиновых рецепторов.

Статистическую обработку полученных результатов и достоверность проведенного исследования осуществляли методом Стьюдента (оценка t-критерия для совокупностей с различной дисперсией выборки). При обработке материала использовалась программа Microsoft Word и Microsoft Power Point семейство программ Microsoft Office 2000 на компьютере PC Intel Pentium 3.

Сравнительная характеристика иммунологического статуса

основной и группы сравнения Проведение исследования иммунного статуса является необходимым при назначении иммуномодулирующей терапии, т. к. в настоящее время уже известно, что необоснованное применение имму-номодуляторов может привести к негативным последствиям. Исходные показатели иммуннологического статуса у лиц группы сравнения (не леченных тактивином) практически соответствовали показателям основной группы (до лечения тактивином), что демонстрируется в таблице 3.

Таблица 3

Сравнение показателей иммунологического статуса у контроль-

ной и основной группы больных на момент поступления

Иммунологические показатели Группа сравнения (п=56) Основная группа(п=56)

Лимфоциты, абс.число 1280±101 1399±121

Т-лимфоциты, % 46,7±2,8 47,8±3,5

Т-лимфоциты активные. % 22,7±1,8 20,4±1,3

T-h/T-s 0,30±0,09 0,34±0,07

В-лимфоциты, % 17,6±1,9 18,9±1,87

Jg А % 2,49±0,2 2,53±0,19

JgM % 1,21±0,5 1,28±0,9

Jg G % 13,6±1,05 13,9±1,08

Таким образом, показаниями для использования тактивина явилось исходное снижение абсолютного и относительного содержания Т-клеток, особенно числа "активных" Т-лимфоцитов или снижение их функциональной активности.

Анализ иммунограмм периферической крови пациенток с заболеванием молочной железы подтвердил сдвиги иммунитета на фоне основного патологического процесса Происходит угнетение клеточного звена иммунитета, выражающееся в снижении относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов (47,8±3,5% и 1399+121) при нормальном соотношении иммунорегуляторных Т-лимфоцитов Т-Ь / Т-8 - 0,34±0,07%

На введение тактивина В-лимфоциты не реагировали, их количество существенно не менялось (исходно - 18,9±1,87% и 18,9±1,8% -на 7-е сутки терапии).

Свидетельством снижения активности иммунного процесса явилось некоторое увеличение иммуноглобулинов класса О (исходно -13,9+1,08%, а на 7-е сутки - 14,05+1,7%) и незначительное уменьшение иммуноглобулиннов класса А (исходно - 2,53+0,19%, а на 7-е сутки - 2,50±0,2%).

Таким образом, анализ полученных данных показал, что магни-тофорез тактивина в переменном магнитном поле с использованием аппарата «СЕТА-1» обладает выраженным иммунокоррегирующим действием у больных со вторичным иммунодефицитом. Эффект подтверждается увеличением содержания Т-лимфоцитов, в меньшей степени - В-лимфоцитов, а также усилением функциональной активности Т-лимфоцитов

Своевременная коррекция иммунного статуса позволила улучшить результаты хирургического лечения пациенток с заболеванием молочной железы. После проведения магнитофореза иммуномодуля-тора тактивина в переменном магнитном поле развитие гнойных осложнений значительно уменьшилось (0,56% - в основной группе против 8,9% - в группе сравнения).

Клинический эффект магнитофореза тактивина проявляется в снижении интоксикации, первичном заживлении послеоперационной раны, уменьшении объема лимфореи Все это способствовало уменьшению сроков заживления раны и ранней реабилитации больных

В группе сравнения в 5 случаях (8,9%) наблюдались ранние послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационной раны. В основной группе отмечен лишь один случай (0,56%) нагноения послеоперационной раны (рисунок 3).

Рисунок 3, Ранние послеоперационные осложнения

Сравнительный анализ показателей иммунологического статуса на 7-е сутки у лиц основной и группы сравнения {табл. 4) показал, что на фоне проведенной иммунокоррегирующей терапии тактичном у больных основной группы значительно увеличивается абсолютное (1405+128) и относительное количество (47,1+5,85%) Т-лимфоцитов (р<0,05). Соответственно, в группе сравнения абсолютное количество Т-лимфоцитов составило 1267+Ю1, а относительное -39,7±1,7%. Соотношение Т-хелперов и Т- супрессоров также существенно различается в исследуемых группах (0,27±0,08% и 0,41 ±0,1%, соответственно в группе сравнения и основной). Показатели же В-лимфоцитов практически остаются без изменения в обеих группах (17,4±1,6% - у группы сравнения и 18,9+1,8% - в основной.

Показатели иммуноглобулинов А, М, С в основной группе существенно увеличились: ^А - 2,50+0,2%, Л§М - 1,29±0,6%; ДуО -14,1±1,7% (в группе сравнения - 2,45+0,1%, 1§М - 1,19+0,2%,

- 13,1+1,04%), что является характерным иммунным ответом на введение тактивна.

Таблица 4

Сравнение показателей иммунологического статуса у больных

(на 7-е сутки)

Иммунологические показатели Группа сравнения (п=56) Основная группа (п=56)

Лимфоциты, абс.число 1267±101 1405±128

Т-лимфоциты,% 39,7±1,7 47,1±5,85

Т-лимфоциты активные. % 21,4±1,9 21,9±1,5

T-h/T-s 0,27±0,08 0,41±0,1

В-лимфоциты, % 17,4±1,6 18,9±1,8

Jg А % 2,45±0,1 2,50±0,2

JgM % 1,19±0,2 1,29±0,6

Jg G % 13,1±1,04 14,1±1,7

В результате проведенного исследования доказано, что иммуно-коррегирующая терапия тактивином с использованием переменного магнитного поля аппарата «СЕТА-1» является эффективным методом коррекции иммунного статуса у пациенток при хирургическом лечении заболеваний молочной железы.

Метод количественной морфологии, как важная часть комплексного морфологического исследования биоптатов, был использован для объективизации клинико-морфологических проявлений в удаленном во время секторальной резекции участке ткани молочной железы.

Морфологические исследования проводили в Московском городском центре патологических исследований (руководитель - д.м.н., профессор Зайратянц О.В.) при ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова (главный врач - д.м.н., профессор Колобов C.B.) После секторальной резекции молочной железы удаленный участок отправлялся для плановой гистологического исследования.

Далее производили гистологическое исследование материала (рис. 1, 2). На рисунках видна выраженная воспалительная инфильтрация с большим количеством макрофагов и лимфоцитов в составе инфильтрата. Активация фибробластов с очагами разрастания грануляционной ткани.

Рисунок 4. Узловая мастопатия у пациентки группы сравнения. Окраска гематоксилином эозином, х 200. массивная лейкоцитарная очаговая инфильтрация, склонность к абсцедированию

I . ■Г.' А ' -

' .-Ж'"'

1 ¡'М" %

, /Щжх ■

• Ж'* Г

* • - "

Рисунок 5. Узловая непролиферативная мастопатия у пациентки основной группы. Окраска гематоксилином и эозином, х 400

Выраженная воспалительная инфильтрация с большим количеством макрофагов и лимфоцитов в составе инфильтрата. Активация фибробластов с очагами разрастания грануляционной ткани (рисунок 6).

Рисунок 6. Результат цитологического исследования раневого отделяемого

Результаты цитологического исследования раневого отделяемого

Больным основной и группы сравнения проводилось цитологическое исследование раневого отделяемого на 1-е и 3-й сутки. Оценивалось процентное отношение клеточных элементов в п у штате.

У больных группы сравнения в мазках на 1-е сутки соотношение лимфоцитов к нейтрофильным лейкоцитам составило 9% : 91%, в основной группе - 10% '. 90%,

Па 3-й сутки в группе сравнения лимфоциты составляли 35% нейпрофильные лейкоциты - 65%; в основной группе лимфоциты, макрофаги - 98%, нейтрофильные лейкоциты - 2%.

У пациенток основной группы отмечено изменение соотношения полиморфно-ядерных лейкоцитов: лимфоцитов; макрофагов в сторону уменьшения лейкоцитов, свидетельствующее о стихании воспалительного процесса, что подтверждено данными гистологического исследования удаленного участка ткани молочной железы.

13 результате проведенного исследования доказано, что иммуно-коррегирующая терапия тактивином с использованием переменного магнитного поля аппарата «СЕТА-1» является эффективным методом коррекции иммунного статуса у пациенток при хирургическом лечении заболеваний молочной железы.

ВЫВОДЫ

1.Магнитофорез иммуномодулятора тактивина с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» является эффективным методом иммунокоррекции, позволяющим уменьшить терапевтическую дозу иммунопрепарата у пациенток перенесших хирургическое лечение по поводу заболеваний молочной железы.

2.Снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов, особенно числа «активных» Т-лимфоцитов, является показанием к проведению иммунокоррекции тактивином в переменном магнитном поле с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1».

3. Воздействие переменного магнитного поля в пред- и послеоперационном периоде улучшает трофику тканей и резорбцию продуктов распада и способствует профилактике осложнений.

4. Применение аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» для проведения иммуномодуляции позволяет адекватно реализовать эффект насыщения тактивином иммунной системы зоны воздействия в комплексе лечебных мер заболеваний молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан, апробирован и внедрен в практику онкохирургических отделений метод профилактики ранних послеоперационных осложнений в хирургическом лечении заболеваний молочной железы.

2. Метод осуществляется магнитофорезом тактивина в переменном магнитном поле с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1».

3. Данный способ представляется предпочтительнее, по сравнению с другими инъекционными методами, так как является неинвазивным и имеется возможность применения в амбулаторной практике.

4. Иммунологическое обследование пациенток с заболеванием молочной железы должно носить характер иммунологического мониторинга и применяться на всех этапах диспансерного наблюдения.

5. Учитывая высокую частоту инфекционных осложнений у пациенток с заболеванием молочной железы должен быть использован комплекс профилактических мер, помимо базисной и симптоматической терапии, включать иммунотерапевтические средства.

6. С целью профилактики инфекционных осложнений у раком молочной железы в качестве иммукоррегирующего средства может быть рекомендован отечественный иммуномодулятор - тактивин.

7. Рекомендуемая схема: тактивин 0,01% раствор 1,0 мл (100 мкг) разведенный на 0,9% физиологическом растворе в объеме 30,0 мл. (1 раз в день - до операции и на 1,2, 5,7 - сутки после операции).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Игнатов М.В., Курапова Ю.Н., Брыткова Я.В., Диагностика не-пальпируемых образований молочных желез // 10 Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Сб науч трудов М., 2005. - С. 7-8.

2. Школьник Л.Д, Курапова Ю.Н., Феодосиади Л А., Игнатов MB., Каадзе M К, Инвазивные метожы исследования в диагностике заболеваний молочных желез// Вторая конференция с международным участием «Диагностика в клинической медицине»: Сб. науч Трудов - М, 2006. - С. 90.

3. Колобов C.B., Зайратьянц О.В., Школьник Л.Д., Игнатов М.В. Роль и место магнитофорезной регионарной иммуно-коррегирующей терапии в хирургическом лечении заболеваний молочной железы // Хирург. - 2007. - № 8. - С. 49-55.

4. Патент на изобретение «Способ коррекции иммунодефицитных состояний при заболеваниях молочной железы» № 2295352 от 20 марта 2007 года.

Актуальность исследования. Рак молочной железы занимает первое место среди показателей смертности от злокачественных новообразований у женщин, занимая 27% в структуре онкологической заболеваемости. Учитывая то, что успех лечения напрямую зависит от стадии, на которой выявлен процесс проблема ранней диагностики рака молочной железы выходит на первый план в маммологии. Особенно актуальной является проблема диагностики непальпируемых опухолей молочной железы, т.к. обнаружение образования в доклинической стадии позволяет рассчитывать на благоприятный результат дальнейшего лечения.

Не существует идеального метода диагностики заболеваний молочной железы, обладающего стопроцентной чувствительностью и специфичностью.

Только патоморфологическое исследование удаленного сектора тканей молочной железы с образованием дает возможность в 98% случаев уверенно диагносцировать процесс.

В 54% случаев при срочном гистологическом исследовании нет уверенного заключения о характере патологического процесса. Вынужденный промежуток времени от секторальной резекции до планового гистологического заключения, позволяющего выработать дальнейшую тактику в лечении больной, возможные осложнения связанные с этим обусловили необходимость их комплексной профилактики. В России по данным разных авторов общее число инфекционных осложнений при плановых оперативных вмешательствах составляет от 6 до 25% (Ханевич М.Д. и соавт., 2003).

В США около 20 млн. больных ежегодно подвергается оперативному лечению, причем у 7 % из них (более чем у 1,4 млн.) послеоперационный период осложняется инфекцией раны. Дополнительные расходы составляют не менее 1100-1500 долларов на одного больного (Толстых П.И. и соавт., 2002).

Причину подобной ситуации многие авторы видят в нарушении взаимодействия двух важных факторов - возбудителя, со свойственными ему вирулентностью и патогенностью, и иммунной реактивности макроорганизма пациента (Стручков Ю.В., 1993; Гостищев В.И., 2000 и др.).

В тоже время большое значение в нарушении заживления ран принадлежит не только общим факторам (вирулентность и патогенность микроорганизмов), но и местным изменениям в зоне раневого дефекта (угнетение местного иммунитета, состояние свободнорадикальных реакций, уровень содержания эндотоксинов и др.) (Fodchi, 2000; К. Sen, Chanday, 2002; Школьник Л.Д., Левшуков Д.Е., 2002; Ярема И.В., Школьник Л.Д., Левшуков Д.Е., 2002; Ярема И.В., Колобов С.В., Школьник Л.Д., Игнатов М.В., 2006).

Онкологические больные относятся к группе риска развития послеоперационной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией, обусловленной как наличием опухолевого процесса, так и проведением химиолучевого лечения (Дронова О.М., 1991; Дмитриева Н.В., 1995; Lohde Е. et al., 1993).

Вместе с тем, значение нарушений иммунитета, особенно на уровне местного иммунитета у больных с патологией молочной железы с использованием местной иммунокоррекции изучены недостаточно.

За последние 15 лет достигнуты успехи в исследовании иммунологии и иммунотерапии рака, в том числе рака молочной железы. Получены данные о том, что опухоли молочной железы развиваются на фоне выраженных нарушений иммунной системы, возникающих уже при предопухолевых заболеваниях. Иммуносупрессия усугубляется лечебным воздействием (операцией, облучением, химиотерапией, гормонотерапией). Данные о благоприятном течении заболевания при сохраненном иммунитете диктуют необходимость к дальнейшему изучению иммунной системы и разработки на этой основе более эффективных схем комплексной профилактики осложнений.

Таким образом, включение иммунотерапии в пред- и послеоперационном периоде в комплексе профилактики осложнений у оперированных больных по поводу патологии молочной железы является обоснованным.

Общеизвестным является тот факт, что хирургическое вмешательство, как и любая агрессия (анестезия, кровопотеря и т.д.) приводит к подавлению основных механизмов клеточного и гуморального звена иммунитета, фагоцитоза, что способствует развитию послеоперационных осложнений.

Комплексная профилактика осложнений хирургического лечения заболеваний молочной железы магнитофорезом иммуномодулятора тактивина переменным магнитным полем является одним из наиболее перспективных методом, профилактики инфекционных осложнений.

Применение местной профилактической иммуномодуляции тактивином в импульсном магнитном поле аппаратом «СЕТА-1» в пред- и послеоперационном периоде у больных с патологией молочной железы коррегирует иммунные нарушения в организме.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний молочной железы путем профилактического применения местного магнитофореза иммуномодулятора тактивина переменным магнитным полем с использование аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1».

Задачи исследования:

1. Обосновать применение местного магнитофореза иммуномодулятора (тактивина) переменным магнитным полем для профилактики осложнений хирургического лечения больных с патологией молочной железы.

2. Разработать методы магнитофореза тактивина и определить показания к проведению профилактической имунокоррекции у больных с патологией молочной железы в пред- и послеоперационном периоде.

3. Проанализировать результаты коррекции нарушенного местного иммунитета у больных после магнитофореза тактивином.

4. Оценить эффективность местного профилактического магнитофореза иммуномодулятора (тактивина) в переменном магнитном поле в комплексе хирургического лечения заболеваний молочной железы.

Научная новизна работы

Применен современный подход к пред- и послеоперационной профилактике осложнений у больных с патологией молочной железы, основанный на адресной доставке иммуномодулятора тактивина в область операции.

Впервые был применен способ магнитофореза иммуномодулятора тактивина с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1».

Доказано, что при использовании метода местной магнитофорезной иммунотерапии в отличие от предыдущих методик обеспечивает равномерное проникновение и насыщение препаратом всей области воздействия; улучшается трофика тканей и резорбция продуктов распада, что способствует профилактике осложнений.

Применение аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» для проведения иммуномодуляции позволяет адекватно реализовать эффект насыщения тактивином иммунной системы зоны воздействия в комплексе лечебных мер заболеваний молочной железы.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику неинвазивный метод магнитофореза иммуномодулятора тактивина с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» с целью иммунокоррекции в комплексе профилактики осложнений хирургического лечения заболеваний молочной железы.

Предложены: техника, схемы и объем местного эндолимфатического магнитофореза тактивина, которые могут быть использованы в онкохирургических стационарах.

Установлены показания к проведению иммунокоррекции тактивином в переменном магнитном поле с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» является снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов, особенно числа «активных» Т-лимфоцитов.

Иммунологическое обследование пациенток с заболеванием молочной железы целесообразно проводить в рамках иммунологического мониторинга на всех этапах диспансерного наблюдения.

Учитывая высокую частоту инфекционных осложнений у пациенток с заболеванием молочной железы помимо базисной и симптоматической терапии целесообразно проводить профилактику иммунотерапевтическими средствами.

Внедрение результатов работы в практику

Метод магнитофореза иммуномодулятора тактивина в переменном магнитном поле внедрен в работу хирургических отделений Московской городской клинической больницы № 33 им. проф. A.A. Остроумова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На II съезде лимфологов России в 2005 г., 23-25 мая.

2. 10 Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». Москва, май, 2005.

3. Вторая конференция с международным участием «Диагностика в клинической медицине». Москва, ноябрь, 2006.

4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 4 июня 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 публикация - в журнале «Хирург», рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2295352 от 20 марта 2007 года.

Объем и структура работы

Работа выполнена в классическом стиле на 124 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы включающего 185 источников 148 отечественные и 37 иностранные работы. Диссертационная работа иллюстрирована таблицами, диаграммами, рисунками.

ВЫВОДЫ

1 .Магнитофорез иммуномодулятора тактивина с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» является эффективным методом иммунокоррекции, позволяющим уменьшить терапевтическую дозу иммунопрепарата у пациенток перенесших хирургическое лечение по поводу заболеваний молочной железы.

2.Снижение абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов, особенно числа «активных» Т-лимфоцитов, является показанием к проведению иммунокоррекции тактивином в переменном магнитном поле с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1».

3. Воздействие переменного магнитного поля в пред- и послеоперационном периоде улучшает трофику тканей и резорбцию продуктов распада и способствует профилактике осложнений.

4. Применение аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1» для проведения иммуномодуляции позволяет адекватно реализовать эффект насыщения тактивином иммунной системы зоны воздействия в комплексе лечебных мер заболеваний молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан, апробирован и внедрен в практику онкохирургических отделений метод профилактики ранних послеоперационных осложнений в хирургическом лечении заболеваний молочной железы.

2. Метод осуществляется магнитофорезом тактивина в переменном магнитном поле с использованием аппарата импульсной магнитотерапии «СЕТА-1».

3. Данный способ представляется предпочтительнее, по сравнению с другими инъекционными методами, так как является неинвазивным и имеется возможность применения в амбулаторной практике.

4. Иммунологическое обследование пациенток с заболеванием молочной железы должно носить характер иммунологического мониторинга и применяться на всех этапах диспансерного наблюдения.

5. Учитывая высокую частоту инфекционных осложнений у пациенток с заболеванием молочной железы должен быть использован комплекс профилактических мер, помимо базисной и симптоматической терапии, включать иммунотерапевтические средства.

6. С целью профилактики инфекционных осложнений у раком молочной железы в качестве иммукоррегирующего средства может быть рекомендован отечественный иммуномодулятор - тактивин.

7. Рекомендуемая схема: тактивин 0,01% раствор 1,0 мл (100 мкг) разведенный на 0,9% физиологическом растворе в объеме 30,0 мл. (1 раз в день - до операции и на 1,2, 5-7 - сутки после операции).