Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реваскуляризация низводимой петли при брюшно-анальной резекции прямой кишки

министерство здравоохранения бсср

белорусским ордена трудового красной) знамени государственный институт усовершенствования врачей

На правах руколясз

МАРИНИЧ ГркЯ Владимирович

УЖ: 616.351-089.87:611.136-03Э. 844

резаскуляриз.щш шкзводгвюй петли при ершю-лшыюй

резекции прямой кишки

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1991

»

Работа выполнена на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии Белорусского ордена Трудового Красного Знамени грсударственного института усовершенствования врачей

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор К.Н.Тарун.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Н.Гришин;

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Крючок.

Ведущее учрездение - Институт хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР.

часов на заседании специализированного совета К 074.24.03 по присуждению ученых степеней кандидата медицинских наук при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей МЗ СССР (220714, г. Минск, ул. П.Бровки, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского ордена Трудового Красного Знамени государственного института усовершенствования виачей.

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доцент

п.и.булай

■ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В хирургах толстой кишки, отмечается тенденция к. уведяченшэ количества бршно-анальных резекцгй прямой кззшое с низведением сигмовидной. Этой операции отдается предпочтение; прекде всего потому, что она позволяет сохранять естественный пассак по дасталь-ному отделу толстой клшкя, т.е. способствует сокращенна числа полных колостом, -янвалидазкрующих больных /И.П.Дедков, 1982; В.И.Па-рэхоняк, IS84; В.В.Уткин, 1985 и др./. Многие хирурги выполняют такие оперативные вмешательства вместо передней резекции прямой кешкл, ректссигмоидного отдела, т.к. формирование, анастомозов при этом сопровождается высоким процентом несостоятельности шзоз и развитием послеоперационного перитонита /В.В.Марткнок, IS8I; Р.А.Мельников, 1983; В.П.Петров, 1967 и др./.

Вместе с тем, результаты оперативных вмешательств с перемещением сигмовидной кишки не всегда заканчиваются успешно. У каждого четвертого больного отмечается частичный ш более протяженный некроз низводимой кишки /А.Г.Кудряшов, 1986; Б.Д.Федоров, 1988/, требующий дополнительных лечебных мероприятий, повторных оперативных вмешательств и нередко заканчивающийся летальным исходом. Основной причиной некроза является недостаточность кровообращения в низводимой кишке.

Предупредить это грозное осложнение можно двумя путями: I/ отказаться от низведения сигмовидной кишки и формировать концевую колостому; 2/ обеспечить дополнительный приток кровя к перемещаемой кишке.

Мы отдаем предпочтение второму пути .

Целью нашего исследования явилось изучение возможностей расширения показаний к выполнению брюшно-анальнкх резекций прямой

кишки с низведением дистальных отделов сигмовидной.

Для решения поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомические особенности артериальной сети брыжойки левых отделов ободочной кишки.

2. Оценить анатомо-функциональную возможность соединения устья нижнебрыжеечной артерии с некоторыми висцеральными и париетальными ветвями брюшной аорты.

3. Разработать варианты формирования анастомозов между нижней брыжеечной и левой общей подвздошной, верхней брыжеечной, глубокой артерией бедра.

4. Обосновать целесообразность использования аутовенозного трансплантата для замещения возможного диастаза между сшиваемыми артериями.

" НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установлено, что в 42,4? случаев диаметр краевого сосуда брыжейки сигмовидной кишки составляет I мм и менее, что не обеспечивает адекватного кровотока из системы средней толстокишеч ной артерги в случае перемещения кишки на промежность с пересечением нижней брыжеечной артерии у аорты.

2. Мощность краевого сосуда брыжейки сигмовидной кишки снижается с увеличением числа сигмовидных артерий.

3. Верхняя брыжеечная артерия может быть использована для создания соустья с нижней брыжеечной. Аркадные анастомозы адекватг обеспечивают артериальной кровью терминальный отдел подвздошной кишки по системе "правая ободочная - подвздошно-ободочнш артерии". Суммарное сечение аркадной артериальной сети здесь составляет 4,0-4,2 мм.

4. Анатомо-топографические особенности глубокой артерии бедра в 705? случаев позволяют перемещать ее дистальный конец в полос

3.

малого таза и использовать для создания анастомоза с нижней брыжеечной артерией.

5. Возможный диастаз между сшиваемыми артериями может быть замещен аутовенозной "вставкой".

6. Для объективного определения компенсаторных возможностей кровообращения в сигмовидной кишке при отключении кровотока по нижней брыжеечной артерии применено термометрирование с помощью тепловизора АГА-782. Это позволило объективно прогнозировать объем оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ результатов исследования определяется основными положениями научной новизны работы.

Разработанные методики формирования сосудистых анастомозов позволяют до 95,4$ расширить показания к бршно-анальным резекциям прямей кишки с низведением сигмовидной.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ЗЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Обеспечение дополнительного притока артериальной крови к низводимой сигмовидной кишке путем формирования анастомоза между устьем нижней брыжеечной и левой общей подвздошной, дистальным отделом верхней брыжеечной, глубокой артерией левого бедра.

2. Замещение возможного диастаза между соединяемыми артериями ауто-трансплантатом из большой подкожной вены бедра или пупочной вены.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на: клинической конференции Мурманского областного онкологического диспансера /1989, 1990/; заседании хирургического общества г. Мурманска /1989/; кафедры топографичейкой анатомии и оперативной хирургии /1988, 1989, 1991/; кафедры онкологии /1990/ Белорусского института усовершенствования врачей; научного общества хирургов г. Минска /1989/.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую дея-

тельность Мурманского областного онкологического диспансера, Айнской областной клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре топографической аыатомпи и оперативной хирургии и кафедре хирургии Белорусского института усовершенствования врачей.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, защищено 8 рационализаторских предложений.

структура и. объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего Ц8 отечественных и 87 иностранных источника- Материалы диссертации изложены на 104 страницах, содержат 9 таблиц и 20 рисунков.

Работа выполнена на базе кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Белорусского государственного института усовершенствования врачей и Мурманского областного онкологического диспансера.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Характеристика материала и методы исследования

Экспериментальную часть исследования составили 33 органо-комплекса умерших от травм и болезней, не связанных с поражением желудочно-кишечного тракта. Среди исследованных мужчин было 17 /51,5%/, женщин - 16 /48,55?/.

Для исследования извлекался органокомплекс, состоящий из тела поджелудочной железы, нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки с брыжейкой. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии пересекались у места отхождения от аорты. Комплекс разделялся на две части с пересечением поперечно-ободочной кишки в средней трети.

Изучение артериальной сети брыжейки кишечника производилось путем н&тивки сосудов контрастной массой с последующей рентгенографией и препаровкой их. Для этого в культю исследуемого сосуда вставлялась канюля соответствующего диаметра и фиксировалась лигатурой. Сосуды наливались контрастной массой с помощью изготовленного нами специального устройства. В качестве контрастного зещества использована водная взвесь сернокислого бария с желатином в соотношении 1:1:1. Смесь приготавливалась с помощью миксера. Температура смеси - 40-43°С. После наполнения сосудов препарат охлаждался в проточной воде в течение 15-20 минут. Еелатин в сосудах застывал. Производилась рентгенография препарата с помощью передвижной рентгеноустановки 12 П-5. Затем выполнялась препаровка артерий кишечника. Измерение длины и диаметра сосудов производилось с помощью штангенциркуля и линейки. Препараты фотографировались аппаратом "Зенит Е" со вспышкой. Полученные результаты фиксировались в протоколах исследований.

Клинический материал изучен на 31 радикально оперированном больном по поводу рака дистального отдела толстой юшки, которым произведе!1а бркэшо-анальная резекция прямой клаки с низведением сигмовидной или передняя резекция прямой кишки с реваскуляризапа-ей низводимой петли /основная группа/ и 51 больном, которым выполнены аналогичные операции, но без реваскуляризации /контрольная группа/.

Более половины больных как в основной, так и з контрольной группах оперированы в ТЗ стадии опухолевого процесса.

У 13 больных основной группы /41,94$/ и 32 контрольной /62,74%/ имели место сопутствующие заболевания /обитай атеросклероз, гипертоническая болезнь, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, мочекаменная болезнь и др./.

Основными методами диагностики опухолей прямой кишки являлись: пальцевое исследование, ректороманоскопия, нрригоскопия, фиброколоноскопия, гистологическое и цитологическое исследование биоптатов и смывов.

С целью изучения типа ветвления нижней брыжеечной артерии, краевого сосуда, дуги Риолана 12 больным производилась предоперационная и 15 - интраоперационная нижняя мезентерикография. Последняя выполнялась путем пункции нижней брыжеечной артерии у аорты и введения 20 мл 60$ раствора верографина. В конце введения производилась рентгенография.

Для оценки состояния кровоснабжения в низводимой сигмовидной кишке производилась ангиотензометрия. Исследование выполнялось с помощью модифицированного нами аппарата М.З.Сигала.

Изменение температуры тонкой и толстой кишки измеряли тепловизором АГА-782 /фирма АГЕЛА, Швеция/.

В до- и послеоперационном периоде :' больным производились

клинические и биохимические анализы крови и мочи.

Статистическая обработка результатов исследований производилась согласно требованиям ГОСТА 8.011-72. 382-80, 8.207-76. Коэффициент Стъюдента определялся по специальной таблице. Величины считались достоверными, если вероятность кх случайного происхождения не превышала 5% /Р<0,05/.

Результаты собственных исследований

На 33 макропрепаратах изучены топографо-анатомические особенности верхней и нижней брыжеечных артерий. Установлено, что длина тонкокишечиых артерий, исключая подвздошно-ободочпую, возрастает до 4-5, а, начиная с 5-6, постепенно уменьшается. В аналогичной последовательности изменяется и диаметр этих сосудов. Расстояние между устьями тонкокишечиых артерий возрастает до восьмой - одиннадцатой, а затем уменьшается. Подвздошно-ободоч-ная артерия является 5-6 ветвью верхней брыжеечной. По мощности и длине она значительно превосходит своих "соседей". Длина этого сосуда составляет 8-12 см /средняя длина 8,74+0,72 см/. Диаметр этой артерии составляет 3,3-4,2 мм /средний диаметр равен 3,6+ 0,19 мм/. По этому показателю она эквивалентна всем дистальнее расположенным сосудам. Ее конечные ветви з 2 раза превосходят по мощности дистальные сосуды верхней брыжеечной артерии. Таким образом, дисгальный отдел подвздошной кишки кровоснабжается преимущественно за счет подвздошно-ободочной артерии.

Изучены также анастомозы между ветвями верхней брыжеечной артерии. Они. хорошо выражены между всеми тонкокишечными артериями. Установлено, что суммарная их мощность равна мощности верхней брыжеечной артерии на данном уровне.

Диаметр верхней брыжеечной артерии на уровне 9-11 тонко-

кишечных ветвей соответствует диаметру нижней брыжеечной артерии у аорты. Это соотношение прослеживается в 63,6$ случаев. На 10 препаратах просвет верхней брыжеечной артерии на 1,5-1,8 га больше.

Это обстоятельство имеет клиническое значение. Учитывая размеры сосудов, можно сформировать анастомоз между ними по типу "конец нижней брыжеечной в бок верхней". Более того, это соустье может быть создано в более дистальных отделах верхней брыжеечной артерии, что увеличивает мобильность перемещаемой ободочной кишки.

Нижняя брыжеечная артерия высоко делится на свои конечные ветви: левую ободочную, сигмовидные, верхнюю прямокишечную артерии. Длина сосуда до деления составляет 2,39+0,28 см. А диаметр артерии в.этом сегменте равен 3,20+0,21 мм, т.е. практически всегда достаточный для формирования анастомоза.

Продолжение нижней брыжеечной артерии, после отхожденкя всех ветвей, именуется как верхняя прямокишечная артерия. Это мощный сосуд, диаметр которого в начальных отделах только на 0,9+0,31 км меньше основного ствола нижней брыжеечной артерии. А это означает, что и он также может быть использован для соединения с каким-то другим сосудом.

Известно, что в каждой 4-5-й перемещаемой на промежность сигмовидной кишке в послеоперационном периоде развивается частичный или более протяженный некроз. Решающее значение для "выживания" низведенной кишки имеет мощность краевого сосуда ее брыжейки. Установлено, что если краевой сосуд менее I мм, то при пересечении аркадных сообщений между сигмовидными артериями он оказывается функционально недостаточным для обеспечения' адекватного интра-мурального кровообращения в перемещаемой кишке. Даже при условии хорошо выраженной дуги Риолана, подающей артериальную кровь к

левому флангу ободочной кишки из системы средней ободочной артерии.

При анатомическом исследовании установлено, что суженный до I и менее мм краевой сосуд брыжейки сигмовидной кишки имеет место в 42,4% случаев. Предопределяет его слабую выраженность число сигмовидных артерий. Чем оно больше, тем менее, "узким" оказывается краевой сосуд.

Эти сведения тлеют важное клиническое значение, т.к. позволяют еще в дооперационном периоде определить план оперативного вмешательства. Если краевой сосуд слабо выражен, то низведение сигмовидной кишки без реваскуляризации невозможно.

Таким образом, анатомически "узкий" краевой сосуд свидетельствует о необходимости обеспечения дополнительного притока артериальной крови к низводимой сигмовидной кишке.

Другим показанием реваскуляризации перемещаемой сигмовидной кишки является повреждение краевого сосуда в момент мобилизации ее. При наличии микрохирургической аппаратуры .сосуд можно сшить, но это выполняется в отдельных стационарах. Поэтому его чаще всего ллгирувт. Но это сопряжено с нарушением интрамураль-ного кровообращения в стенке сигмовидной кишки вплоть до развития некротических изменений. Для профилактики этого грозного осложнения необходимо усилить кровоснабжение дистального отдела низводимой сигмовидной кишки путем формирования сосудистого анастомоза между устьем нижней брыжеечной или ее продолжением -верхней прямокишечной и каким-тс другим сосудом. Наиболее клинически и анатомически обоснованным донорским сосудом является левая общая подвздошная артерия. Нижняя брыжеечная артерия соединяется с ней по типу конец в бок. Такой анастомоз всегда зы-полним, т.к. не требуется подбора сосуда равного по диаметру

устью нижней брыжеечной. Кроме того, что очень существенно, практически нет риска нарушения кровообращения в органах.и тканях малого таза и нижней конечности. На время формирования анастомоза обшая подвздошная артерия лишь частично суживается сосудистым зажимом, а не перекрывается целиком.

К недостаткам этого 'метода относится ограничение мобильности низводимой сигмовидной кишки. Такое соустье позволяет увеличить смещение кишки только на 6-8 см. При необходимости более протяженного смещения кишки между свиваемыми сосудами образуется диастаз.

В качестве "вставки", замещающей этот дефект, использовали сегмент большой подкожной или необлктерированную часть пупочной вены.

В 1,5-2 раза большую мобильность низводимой сигмовидной кишке обеспечивает анастомоз меаодг устьем нижней брыжеечной и дистальным отделом верхней брыжеечной артерии.-Возможны два варианта соединения: конец в конец и конец в бок. При соединении сосудов конец в конец анатомически обоснованно пересекать верхнюю брыжеечную артерию на уровне 9-11 тонкокишечных ветвей, т.к. в этой зоне ее диаметр соответствует диаметру -нижней брыжеечной артерии.

Но при концевом соединении сосудов угроза нарушения кровообращения в дистальной части подвздошной кишки все-таки есть. Снимает ее конце-боковое соединение сосудов. При этом верхняя брыжеечная артерия не пересекается, что и обеспечивает преимущество метода. Более того, анастомоз в этих случаях можно наложить в более. дистальном отделе верхней брыжеечной артерии, а это позволяет увеличить мобильность перемещаемой кишки. Если не требуется глубокое низведение сигмовидной кишки, анастомоз можно сформировать

в более проксимальных отделах верхней брыжеечной артерии. Здесь ее просвет более широкий, создавать устье удобнее и, что не менее важно, без прекращения функции сосуда на время операции, т.к. артериальная кровь через суженую его часть /около зажима/ продолжает поступать в дистальные ветви артерии.

Успешно сформировано 5 анастомозов по методике конец в конец и 4 - конец в бок.

Известные преимущества имеет методика соединения устья нижней брыжеечной артерии с дистальным концом глубокой артерии бедра. В этих случаях мышечная ткань бедра практически не страдает, т.к. кровоснабжение ее адекватно компенсируется другими достаточно мощными сосудами, отходящими от бедренной и внутренней подвздошной артерии /огибающие бедро, прободающие ветви; запирательная артерия и др./

Средняя дайка глубокой артерии бедра составляет 8,83+0,72 см, диаметр в дистальных отделах - 3,29+0,08 мм, т.е. соответствует диаметру устья нижней брыжеечной артерии.

По данной методике выполнено 6 оперативных вмешательств. Основные этапы операции состоят в следующем. Выделенная глубокая артерия бедра пересекается в соответствующей диаметру культи нижней брыжеечной артерии зоне. Через запирательное отверстие сосуд перемещается в полость малого таза, где: и формируется анастомоз конец в конец с нижней брыжеечной артерией. Если позволяет длина нижней брыжеечной артерии, то анастомоз можно наложить со стороны бедренной раны.

Однако изложенные методики имеют один общий недостаток - не во всех случаях хватает длины сшиваемых сосудов для свободного /без натяжения/ формирования соустья. Образуется диастаз между концами сосудов. Это нередко изменяет план операции, заставляет

отказываться от низведения кишки и заканчивать оперативное вмешательство формированием концевой сигмостош.

Мы изучили возможность устранения этого недостатка путем применения аутовенозной вставки, замещающей диастаз.

.С этой целью предварительно исследован дистальный отдел большой подкожной вены бедра на секционном материале /36 препаратов/. На 34 из них вена была не изменена. Просвет ее дистального конца равен 3,49+0,08 мм, что соответствует диаметру устья нижней брыжеечной артерии. Изучен также клапанный аппарат сосуда на это;/ уровг Установлено, что на 6 препаратах на протяжении 22 см было выянленс 2 клапана, на 16' - один, а на 14 их не было.

Таким образом, в 38,89$ аутотрансплантат из большей подкожно! вены бедра можно использовать в качестве вставкии между соединяемыми артериями и без реверсии его.

Сформировано 5 артериальных анастомозов с применением венозной вставки из большой подкожной вены бедра.

При изучении пупочной вены /33 исследованиям/ установлено, что она облитерирована* на всем протяжении только в 15,15? случаев. На 10 препаратах /30,31%/ длина необлитерированного участка ее составила 5,0-9,0 см, на 6 /18,16%/ - 10,0-12,0 см, на 10 /33,3%/ -13,0-14,0 см, 12 /36,36%/- 15,0-16,0 см. В среднем длина свободной.части сосуда составила 11,30+1,80 см, а диаметр - 2,89+0,33 гя

Таким образом, в 36,36% случаев пупочная вена имеет свободны] просвет и может быть использована в качестве аутовенозного трансплантата.

Пупочная вена применена для замещения диастаза между сшиваемыми артериями у. 4 больных.

Важно объективно оценить состояние кровообращения в стенке кишки как до, так и после формирования сосудистого анастомоза.

С этой целью использована методика М.З.Сигала. Установленог что нормальным, обычным для интрамуральных сосудов стенки толстой кишки является артериальное давление равное 74,0+2,0 мм рт.ст. Если оно снижается до 54,23+1,90 мм рт.ст., кишка подвержена опасности развития некроза.

На основании полученных данных сделан вывод о том, что в случаях падения артериального давления в интрамуральных сосудах до критического уровня, тлеются абсолютные показания к усилению кровообращения. Этим принципом руководствовались при выполнении каждого оперативного вмешательства.

Кроме того, модифицированный нами аппарат М.З.Сигала использовался для контроля артериального кровотока на уровне анастомоза, что очень важно для распознавания возможного тромбирования соустья в первые минуты после его формирования.

Толерантность кишки к ишемии определялась такяе с помощью тепловизора АГА-782. Установлено, что исходная температура кашки через 3-5 минут после вскрытия брюшной полости составляет 32,91+ 0,5°С. После пережатия нижней брыжеечной артерии она снижалась до 29,63+0,5°С. Если в течение 5 минут температура не повышалась, это свидетельствовало 'о недостаточной мощности дуги Риолана. Значит, перемещать такую кишку в малый таз без обеспечения дополнительного притока артериальной крови нельзя. Предварительно нужно сформировать компенсирующий ишемию сосудистый анастомоз.

Использование методов объективного контроля кровообращения позволило применять рациональные методики оперативных вмешательств •л снизить количество случаев некроза низведенной кишки до 5,455.

Эти осложнения /2 наблюдения/ развились на почве тромбиро-вания сформированного сосудистого анастомоза. Образование тромба связано прежде всего с техническими погрешностями формирования

соустья. При прокалывании стенки сосуда снаружи-внутрь, а также травмировании краев его хирургическими инструментами может произойти очаговая отслойка внутренней оболочки. Выступающий в просвет сосуда участок ее и является ядром тромба. Для предупреждения втого тяжелого осложнения необходимо очень бережно относиться к концам сосудов и строго соблюдать основные требования сшивания их.

Было сформировано 31 соустье между нижней брыжеечной и другими сосудами /левая общая подвздошная, верхняя брыжеечная, глубокая артерия бедра/. Приобретя известный опыт, считаем, что их можно выполнять технически лучше, если применять специальное оборудование, инструменты, шовный материал.

Рациональное использование различных методик обеспечения дополнительного притока артериальной крови к перемещаемой кишке позволило расширить показания и практическое выполнение числа бркишо-анальных резекций прямой кишки с низведением сигмовидной с 65,8 до 95,4%:

ВЫВОДЫ

1. Прогнозируя объем оперативного вмешательства на левых отделах толстой кишки, необходимо учитывать анатомические особенности краевого сосуда брыжейки. В 42,4% случаев диаметр его составляет I :,ы и в условиях пересечения нижней брыжеечной артерии оказывается недостаточным для обеспечения адекватного кровообрщения з низводимой сигмовидной кишке.

2. Для усиления кровообращения в перемещаемом сегменте кишки целесообразно формировать анастомоз между нижней брыжеечной л левой общей подвздошной артериями.

3. В качестве резервных сосудов - реципиентов артериальной крови могут быть использованы верхняя брыжеечная и глубокая артерия бедра.

4. Замещение диастаза между сшиваемыми сосудами монно выполнять с помощью аутовенозного трансплантата из больной подкожной зекы бедра пли пупочной вены.

5. Нормирование сосудистых анастомозов позволяет расширить показания к брвшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной с 65,3 до 95,4$.

практические рекомендации

1. Для объективной оценки особенностей артериальной сети брыжейки сигмовидной кишки целесообразно производить пред- или интра-операционную мезентерикографию.

2. На угрозу развития некроза низводимой сигмовидной кишки указывает падение интрамурального артериального давления ниже 40 мм рт.ст. и невосстанавливаемое снижение температуры до 30,7+0,4°С.

3. При формировании анастомоза ыежцу устьем нижней брыжеечной и левой общей подездошной. артерией в стенке последней предварительно высекается овальное "окно", размеры которого в 2 раза превышают просвет брыжеечной артерии.

4. Соединяя сосуды, следует очень бережно относиться к внутренней оболочке их, не создавать условий, способствующих ее. отслойке.

5. Для предупреждения натяжения сформированного сосудистого анастомоза необходим запас длины сшиваемых сосудов в 3-5 см.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рылюк А.Ф., Маринич Ю.В., Черепанов Ф.С. Резаскуляризация сигмовидной кишки при ее низведении // Оперативная хирургия и реконструктивно-восстановительные операции. ЦОЛИУВ Москва, 1989 г. Депонировано 06.12.1989 г. Л Д-18858 в НПО "СОЮЗМЕД-ИНФОРМ".

2. Маринич Ю.В., Тарун К.Н., Рылюк А.Ф., Черепанов Ф.С. Анатомические обоснования реваскуляризации низводимой сигмовидной кипки // Здравоохранение Белоруссии. - 1990. - № 4. - С.22-24.

3. Маринич Ю.В., Черепанов Ф.С., Рылюк А.Ф. Реваскуляризация низводимой сигмовидной кишки за счет глубокой артерии бедра // Вестник хирургии. - 1991. - И 2. - С. 44-45.

Подписано к печати 08.10.91 Формат 60Х84У16 Уч.-азд.л. U..9I Печатных л. 1,3 Заказ 125 Тирая 100 экз. Бесплатно

Отпечатано на ротопринтэ ЕГИДУЗ Минск, ул. П.Бровки, 3

рационализаторские предложения

1. Реваскуляризация левого фланга толстой кишки при низведении сигмовидной кишки. Удостоверение К 33 от 09.02.1983 г.

2. Реваскуляризация сигмовидной кишки при брвшно-акалькой резекции прямей кишки путем наложения сосудистого анастомоза между левой ободочной артерией и общей подвздошной артерией. Удостоверение № 48 от 31.05.1986 г.

3. Способ реваскуляризации сигмовидной кишки при ее низведении путем наложения сосудистого анастомоза между нижней брыжеечной, артерией к глубокой артерией бедра. Удостоверение Й68 от 04.10. 1538 г. /Соавт. А.Ф.Рылюк, Ф.С.Черепанов/.

4. Реваскуляризация низеодиыой петли при бршно-анальной резекции прямой кишки с сосудистой вставкой. Удостоверение й&7 от 04.10. 1988 г.

5. Способ реваскуляризации сигмовидной кишки при ее низведении за счет создания сосудистого анастомоза между верхней брыжеечной артерией и ретроградно верхней прямокишечной. Удостоверение

й 77 от 1.12.1988 г. /Соавт. Ф.С.Черепанов/.

6. Устройство для измерения давления крови з сосудах полых органов. Удостоверение £ 92 от 07.02.1989 т.

7. Способ измерения давления крови в сосудах полых органов, используемый для определения жизнеспособности низводимой кишки. Удостоверение Л 93 от 07.02.1989 г.

8. Способ определения адекватности кровоснабжения при операциях на патах органах брюшной полости с помощью тепловизора АГА-782. Удостоверение й 109 от 15.II.1989 г.

Удостоверения на рационализаторские прс—тэжения выданы

Лфрманским областным онкодиспансером.