Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика некоторых осложнений регионарной анестезии при кесаревом сечении

На правах рукописи

11111111111111111111

□□3167595

КАБЫЛБЕКОВ Амнрали Куандыкович

ПРОФИЛАКТИКА НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 А ДПР 2008

Санкт-Петербург - 2008

I

>

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад И.П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на базе Муниципальном учреждении здравоохранения «Родильный дом» г Норильска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Корячкин Виктор Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гордеев Владимир Ильич, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук Оболенский Станислав Валерианович, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «19» мая 2008 г в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 087 02 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул Литовская, д 2, ауд №3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (195067,Санкт-Петербург, ул Кантемировская, д 16) Автореферат разослан « »_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 087 02

доктор медицинских наук профессор В Г Мазур

Актуальность проблемы.

В последние годы в акушерстве все большую популярность получают методы регионарного обезболивания спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия [Штабницкий А М, 2001, Дудин А В , Колотилов JI В , 2004, Шифман Е М , Филиппович Г В , 2006, Rawal N , 2006] В акушерских клиниках Европы и Северной Америки доля регионарных анестезий достигает 80-85% [Rawal N , 2005]

Популярность регионарных методов анестезии обусловлена их относительной простотой, доступностью, экономической целесообразностью [Корячкин В А, 2005] Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность регионарной анестезии, ее способность надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Эпштейн С JI и др 2000, Малрой М, 2003]

Вместе с тем, как и любому другому способу обезболивания, регионарной анестезии присущи определенные недостатки, осложнения и побочные эффекты В доступной отечественной литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные этому вопросу [Хапий X X, Давыдов С.Б, 1988, Рыбакова Л А , 1996, Светлов В А , Козлов С П , 2000]

Повышение безопасности регионарной анестезии требует тщательного анализа встречающихся неудач, осложнений и побочных эффектов, которые многими авторами воспринимаются как нечто неизбежное, непременно сопутствующее данному виду анестезии

Частота неудач при выполнении региональной анестезии колеблется в достаточно больших пределах - от 0,46% до 35,0% [Manchikanti L et al 1987] Наиболее значимыми проблемами регионарной анестезии в акушерстве являются артериальная гипотония и постпункционный синдром (ППС), достаточно часто возникающие при спинальная анестезии (СА), используемой для операции кесарева сечения Так, было установлено, что частота возникновения артериальной гипотонии составляет 24,3% - 30,8%

[Шифман Е М и др, 2005], а частота развития ППС колеблется от 1,5 до 11,2% [СЬо1 Р ег а1,2003]

Таким образом, оценка частоты возникновения неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при операциях кесарева сечения, разработка эффективных методов предупреждения и лечения осложнений, и в первую очередь артериальной гипотонии и постпункционного синдрома, является весьма актуальной проблемой

Цель работы. Повышение безопасности регионарной анестезии при кесаревом сечении путем разработки эффективных методов профилактики и лечения артериальной гипотонии и постпункционного синдрома

Задачи исследования:

1 Оценить изменения структуры анестезиологического обеспечения и эпидемиологические аспекты кесарева сечения

2 Изучить частоту и характер неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при кесаревом сечении

3 Разработать эффективные меры профилактики и лечения артериальной гипотонии при спинальной анестезии, используемой для операций кесарева сечения

4 Провести клиническую оценку постпункционного синдрома и разработать методы его профилактики и лечения

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка частоты неудач, осложнений и побочных эффектов регионарных метолов анестезии, применяемых при операции кесарева сечения, предложены научно обоснованные методы профилактики артериальной гипотонии и постпункционного синдрома.

Практическая значимость. Проведенный анализ значительного клинического материала по регионарной анестезии позволил выявить все неудачи, осложнения и побочные эффекты, возникающие при ее проведении, а также разработать меры профилактики и лечения артериальной гипотонии и постпункционного синдрома

Положения, выносимые на защиту:

1 Подкупающая простота и доступность регионарных методов анестезии не обеспечивает полностью безопасность больного - процент неудач, осложнений и побочных эффектов остается достаточно высоким Как правило, неудачи, осложнения и побочные эффекты не являются жизнеугрожающими

2 Основным методом профилактики осложнений при выполнении спинальной анестезии являются прогнозирование развития артериальной гипотонии, медикаментозное сопровождение и тщательное соблюдение особенностей техники анестезии

Апробация и публикация результатов работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии» (Красноярск, 2001), Краевой научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии, посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной» (Красноярск, 2003), регионарной научно-практической конференции «Здоровье населения - будущее территории Здравоохранению Норильска 50-лет» (Норильск, 2003), научно-практической конференции «Современные проблемы неотложной медицины» (Красноярск, 2004), международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» Москва, 2004), Краевой конференции «Актуальные вопросы неотложной медицины» (Красноярск, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященной 60-летию Норильского родильного дома (Норильск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (СПб, 2006), Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2006)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе две работы в издании, рекомендованных ВАК Российской Федерации

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им акад И П Павлова (СПб), Выборгского объединенного родильного дома (г. Выборг Ленинградской области), МУЗ «Родильный дом» (г Норильск), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им акад И П Павлова

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка Библиографический список включает 205 источников, из них 47 отечественных и 158 зарубежных авторов Диссертация содержит 7 рисунков и 24 таблицы

Материал и методы.

Представленная работа основана на опыте анестезиологического обеспечения кесаревых сечений, выполненных у 3410 женщин, из которых у 237 пациенток детально с помощью современных методов обследования изучено течение интра- и послеоперационного периодов

В соответствии с основными задачами исследования все пациенты были разделены на группы Подробная характеристика исследованных групп пациентов представлена в соответствующих разделах

Был проведен анализ годовых отчетов МУЗ «Родильный дом» г Норильска за период 2001-2005 гг Оценку качества регионарной анестезии по 4-балъной шкале (недостаточная, удовлетворительная, хорошая, отличная) выполняли путем опроса 344 женщин через 4-5 дней после оперативного вмешательства

С целью оценки прогностической значимости уровня ЧСС в отношении развития артериальной гипотонии во время СА при кесаревом сечении было обследовано 48 беременных, которые выполнялась ортостатическая проба фиксация АД и ЧСС в положении лежа и после принятия вертикального положения Измерения выполняли троекратно с последующим расчетом средних показателей

Для оценки возможности предотвращения излишне высокого уровня сенсорного блока и снижение риска возникновения артериальной гипотонии путем подъема головного конца операционного стола на 10° проанализировано течение СА 0,5% гипербарическим раствором бупивакаинау 71 беременной

Стабилизация гемодинамических показателей у 32 беременных при выполнении анестезии и операции кесарева сечения достигалась инфузией мезатона в дозе 100 мкг/мин Для оценки эффективности инфузии гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида и раствора Рингера было обследовано 187 женщин

Клиническая оценка ППС включала определение времени начала головных боле, их длительность и интенсивность

Регионарную анестезию выполняли по методике, описанной В А Корячкиным и В И Страшновым (2000) с использованием одноразовых наборов Для СА и субарахноидапьного компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) использовались иглы Quincke 25G и Whitacre 25G и 27G.

Интраоперационный мониторинг осуществлялся при помощи полифункционального монитора Dush 3000 (GE, Medical Systems, USA) с

регистрацией систолического и диастолического АД, частоты сердечных сокращений, ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST,

Показатели центральной гемодинамики оценивали расчетным методом, используя общепринятые формулы [Корячкин В А, Страшнов В И Чуфаров В Н „ 2004] Состояние младенца оценивали по шкале В Апгар

Показатели газообмена (КОС, напряжение газов крови) оценивали в автоматической лаборатории Stat-Profile 9 (Biomedical, USA). Кровь для анализа КОС и газового состава забиралась из артерии и вены пуповины путем пункции последней Определяли рН, Ра02, РаС02) BE.

При выполнении и проведении регионарной анестезии фиксировали частоту неполучение ЦСЖ и отсутствия сенсорного блока, возникновение парестезии при пункции и катетеризации, перфораций ТМО элидуральной иглой, необходимость усиления анестезии путем внутривенного введения анестетиков Регистрировали частоту развития выраженной артериальной гипотонии и брадикардии Кроме того, оценивали частоту возникновения ППС, СПНР, тошноты, рвоты, кожного зуда, обострений пояснично-крестцового радикулита

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0, реализуемых на PC Intel Pentium IV Windows XP

Результаты исследования.

Ретроспективный анализ течения 12580 родов показал, частота кесарева сечения составила 27,1%, однако при этом не зафиксировано ни одного случая материнской смертности, а перинатальная смертность снизилась с 17,5 на 1000 новорожденных в 1993 г до 4,5 на 1000 новорожденных в 2005г.

Отмечается заметный рост применения СА (с 3,8% до 40,8%) и ЭА (с 27,0% до 32,8%) В последние годы начали применение КСЭА, частота использования которой в 2005 г составила 12,4% (рис I) Частота применения MOA снизилась с 59,8% в 2001 г до 14,0% в 2005 г

В целом, в структуре 2186 центральных нейроаксиальных блокад ЭА использовалась в 1043 (47,7%) случаях, СА - у 985 (45,1%) больных, КСЭА у 158 (7,2%) пациенток.

Рис. 1. Динамика методов анестезии за период 2001-2005 гг.

Таким образом, при выборе метода анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении, предпочтительным является регионарная анестезия.

Частота неудач осложнений регионарной анестезии при кесаревом сечении.

Неудачи, осложнения и побочные эффекты при выполнении регионарной анестезии встретились у 1356 (62,0%) из 2186 женщин. Наиболее часто неудачи, осложнения и побочные эффекты сопровождали СА - в 85,6%. При ЭА и КСЭА этот показатель составил 42,3% и 40,5%, соответственно (табл. 1).

Наиболее частыми осложнениями регионарной анестезии были артериальная гилотензия (19,6%), брадикардия (7,6%), тошнота (7,1%), парестезии при пункции и катетеризации (6,6%). Возникновение кожного зуда, связанного с субарахноидальным или эпидуральным введением фентанила, отмечалось в 5,2%. Обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде зарегистрировано у 94 женщин (4,3%), причем у подавляющего большинства (91 больная) диагноз радикулита был установлен еще до беременности. Случайная перфорация ТМО эпидуральной иглой при ЭА или КСЭА отмечена в 2,7% случаев. Рвота

на фоне анестезии отмечена в 3,4%, ППС зарегистрирован в 2,4%, необходимость усиления анестезии в связи с затянувшейся операцией - а 1,6%, выпадение катетера в послеоперационном периоде у 1,5% Значительно реже встречались СПНР (0,8%), отсутствие сенсорного блока (0,4%), невозможность получения ЦСЖ (0,3%) и излишне высокий максимальный уровень сенсорного блока (0,3%) Послеоперационная депрессия дыхания была зарегистрирована только в двух случаях (0,09%)

Осложнений, реально угрожающих жизни или приведших к стойкому неврологическому дефициту, а также осложнений связанных с инфекцией выявлено не было

Из всех рассматриваемых методов регионарной анестезии неудачи и осложнения в большей степени сопровождали СА, частота которых встретилась в 85,6% Артериальная гипотензия была отмечена в 31,9%, брадикардия - в 15,0%, тошнота - в 12,9% Парестезии при пункции субарахноидального пространства встречались в 6,5%, кожный зуд - в 6,2%, обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде - в 4,0%, ППС - 3,7%, СПНР - в 1,8%, рвота - в 1,2% В менее чем одном проценте случаев были отмечены технические неудачи (отсутствие сенсорного блока после интратекальной инъекции и невозможность получения ЦСЖ), чрезмерно высокий уровень сенсорнго блока и необходимость усиления обезболивания путем сочетания СА с тотальной внутривенной анестезией

Неудачи, осложнения и побочные эффекты при выполнении ЭА были зарегистрированы в 42,3% Наиболее частыми оказались артериальная гипотензия (9,4%), парестезии при пункции и катетеризации эпидурального пространства (7,1%), случайная перфорация ТМО эпидуральной иглой (5,4%) и кожный зуд (5,2%) Обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде было отмечено в 4,7%, выпадение эпидурального катетера - в 2,8%, необходимость усиления обезболивания путем сочетания ЭА с тотальной внутривенной анестезией - в 2,5%, возник-

Таблица 1

Неудачи, осложнения и побочные эффекты при использовании регионарной

анестезии для кесарева сечения (п = 2186)

Осложнения СА (п = 985) (М ± т,%) ЭА (п = 1043) М ± т, %) КСЭА (п= 158) (М±т %) Всего (п/%) (М ± т, %) Р

1 2 3

Отсутствие блока 5 (0,5± 0,2 %) 4 0,4± 0,2 %) - 9( 0,4 ± 0,2 %) р 1-3<0,05

Отсутствие ЦСЖ ( 1 0,7 ± 0,3 %) - - 7 (0,7 ± 0,3%) р 1-2 <0,05, р 2-3 < 0,05

Высокий уровень блока 4 (0,4± 0,2%) 2 0,2± 0,1%) - 6 (0,3 ±0,1%) р 1-3 < 0,05, р 2-3 < 0,05

РА + ТВ В А 8 0,8± 0,3 %)) 26 2,5± 0,5%) - 34 (1,6± 0,4%) р 1-2 <0,01, р 2-3 <0,01

Перфорация ТМО эпидуральной иглои - 56 (5,4± 0,7%) 2 (1,3± 0,9%) 58 (2,7± 0,7%) р 1-2 <0,001

Парестезии при пункции и катетеризации 64 [6,5± 0,8 %) 74 (7,1± 0,8%) 6 (3,8± 1,5%) 144 (6,б± 0,8%) -

Артериальная гипотегоия ( 314 31,9± 1,5%) 98 9,4± 0,9%) 16 (10,1±2,4%) 428 (19,6± 0,8%) р 1-2 <0,001, р 1-3 <0,001

Брадикардия ( 148 15,0± 1,1%) 4 0,4± 0,2%) 15 (9,5± 2,3%) 167 (7,6± 0,3%) р 1-2 <0,001, р 1-3 < 0,05

Системная токсичность местных анестетиков - 1 0,09±0,1%) - 1 (0,045%) р 2-3 <0,01

Тошнота ( 127 12,9± 1,1%) 21 2,0± 0,4%) 8 (5,1± 1,7%) 156 (7,1± 0,9%) р 1-2 <0,001, р 1-3 < 0,01

Рвота 12 (1,2± 0,3%) 11 1,1 ±0,3%) 2 (1,3%) 35 (3,4%) -

Кожный зуд 61 (6,20,8%) 48 4,6± 0,6%) 6 (3,89%) 135 (5,2± 0,7%) р 1-2 <0,001

Постпункционный синдром 36 (3,7± 0,6%) 16 1,5 ±0,4%) - 52 (2,4± 0,5%) р 1-2 <0,001, р 1-3 <0,001

Депрессия дыхания - 2 0,2±0,1%) - 2 (0,09±0,1%) р 1-2 < 0,05, р 2-3 < 0,05

Обострение пояснично-крестцового радикулита 39 (4,0± 0,7%) 49 (4,7± 0,7%) 6 (3,8± 1,5%) 94 (4,3± 0,6%) -

Выпадение катетера - 29 2,8± 0,5%) 3 (0,9± 1,1%) 32 (1,5± 0,6%) -

Синдром преходящих неврологических расстройств 18 (1,8± 0,4%) 18 (0,8± 0,4%) р 1-2 <0,001, р 1-3 < 0,001

Всего ( 843 85,6± 1,1%) 441 42,3±1,5%) 64 (40,5±1,5%) 1356 (62,0± 1,5%) р 1-2 <0,001, р 1-3 <0,001

новение тошноты и рвоты - в 2,0% и 1,1%, соответственно, ППС - в 1,3% Значительно реже встречались брадикардия (0,4%), отсутствие блока (0,4%), чрезмерно высокий максимальный уровень сенсорного блока (0,2%) У двух пациенток (0,2%) в ближайшем послеоперационном периоде развилась депрессия дыхания, которая была немедленно купирована введением налоксона

Артериальная гипотензия и брадикардия при использовании КСЭА были отмечены в 10,1% и 9,5% случаев В 5,1% случаев отмечалась тошнота, в 3,8% - парестезии при выполнении анестезии, кожный зуд и обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде Случайная перфорация ТМО эпидурапьной иглой была отмечена в 1,3%, развитие рвоты - в 1,3%, выпадение эпидурального катетера в послеоперационном периоде - в 0,9% случаев

Таким образом, в целом регионарная анестезия сопровождается довольно большой (62,0%) частотой неудач, осложнений и побочных эффектов, однако эти неудачи, осложнения и побочные эффекты, как правило, не являются жизнеугрожающими Наиболее часто неудачи, осложнения и побочные эффекты сопровождали СА (85,6%) При ЭА и КСЭА этот показатель между группами не отличался и составил 42,3% и 40,5%, соответственно

Качество регионарной анестезии оценили как отличное 216 (62,8%) женщин, хорошее - 57 (16,6%), удовлетворительное - 56 (16,3%), достаточное - 7 (2,0%) В 8 (2,3%) случаях анестезия расценена как недостаточная. Как хорошую и отличную СА и КСЭА оценили 93,8% и 92,9% опрошенных. В группе с использованием ЭА этот показатель составил только 50,9% Удовлетворительная СА, ЭА и КСЭА была отмечена в 3,4%, в 40,4% и в 5,9%, соответственно Неудовлетворительными были СМА в 1,4% случаев и ЭА - в 5,3% Неудовлетворительных оценок КСЭА не получила

Таким образом, во время кесарева сечения ЭА существенно уступает по качеству СА и КСЭА, которым при этой операции следует отдавать предпочтение.

Оценка вероятности развития артериальной гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении.

Частота развития средней и выраженной артериальной гипотонии показал зависимость ее развития от уровня ЧСС после ортостатической пробы в предоперационном периоде. При ЧСС менее 80 в мин артериальная гипотония развилась у 3 (10,0%) больных, 80 - 90 в мин - у 9 (30,0%) больных, при уровне ЧСС более 90 в мин - у 18 (60,0%) больных (рис. 2).

>£

О X 60

К я 50

а о 5 5 40

-

с.

я К 30

я о

С = 20

10

я

и

менее 80 а мин 80 - 90 в мин более 90 в мин

Частота сердечных сокращений

Рис. 2. Частота развития средней и выраженной артериальной гипотонии в зависимости от исходной ЧСС.

Между уровнем ЧСС после ортостатической пробы и частотой развития интраоперационной артериальной гипотонии была выявлена положительная сильная корреляция (г = 0,82, р < 0,01). Сопоставление изменений величин систолического АД и частоты развития артериальной гипотонии показало положительную слабую корреляцию, однако эти данные были статистически не значимы (г = 0,08, р > 0,01).

Таким образом, показана возможность прогнозирования развития артериальной гипотонии у беременных, оперируемых в условиях СА: чем

выше ЧСС после ортостатической пробы, тем более вероятно развитие интраоперационной артериальной гипотонии при кесаревом сечении,

Клиническое значение положения больной при кесаревом сечении в условиях спинномозговой анестезии.

Развитие артериальной гипотонии у беременных, которые находились на операционном столе с поднятым на 10° головным концом, отмечено в 7 (19,4%) случаях, при горизонтальном положении стола в 9 (36%) случаях (р <0,01) В течение первых 5 минут анестезии уровень САД был достоверно (р < 0,01) выше в основной группе, чем в контрольной Максимальный уровень сенсорного блока в основной группе был ниже, чем в контрольной и составлял ТЫ (ТЬ2-ТЪ7) и ТЪЗ (С7-ТИ5), соответственно, (р < 0,01), доза используемого мезатона было также меньшей по сравнению с контролем -1,58 ± 1,56 мг и 2,7 ± 1,98 мг, соответственно (р <0,01)

Таким образом, немедленный перевод беременной в положение на спину с подъемом головного конца операционного стола на 10° градусов и небольшим поворотом влево способствует уменьшению излишне высокого распространения уровня максимального сенсорного блока и меньшему количеству эпизодов артериальной гипотонии во время операции кесарева сечения, выполняемой в условиях СА

Профилактика артериальной гипотонии при кесаревом сечении инфузией мезатона.

Уровень САД во время анестезии и операции в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной (р <0,01) (рис 3). В основной группе также отмечена более высокая частота подъема артериального давления, связанная с введением мезатона. Стабильными гемодинамические показатели во время анестезии в основной группе отмечены у 24 (75,0%) пациентов, в контрольной - у 8 (28,6%) больных (р <0,01) Артериальная гипотония развилась у 7 (21,9%) больных основной группы, причем у 5 из них гипотония была связана с прекращением инфузии мезатона В контрольной группе артериальная гипотония отмечена у 22 (78,6%)

пациента, причем в 6 случаях в течение операции и анестезии было зарегистрировано до 4-х эпизодов артериальной гипотонии.

Изменения КОС в артериальной и венозной крови пуповины новорожденных между группами существенно не отличались.

Рис. 3. Изменение САД в интраоперационном периоде. Основная группа (верхняя кривая), контрольная (нижняя кривая). О - р < 0,01.

Таким образом, результаты наших исследования показывают, что профилактическое капельное введение мезатона - простой и эффективный метод снижения частоты и степени артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях СА, использование которого не сопровождается отрицательным влиянием на показатели КОС новорожденного.

Профилактика артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии инфузией гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида.

После внутривенного введения гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида отмечено возрастание СИ на 7,8% (р < 0,05) и снижение ОПСС на 21% (р < 0,05). В контрольной группе СИ и ОПСС увеличились на 7,6% и 12,3% (р < 0,05), соответственно. Изменения САД и ЧСС в обеих группах были не достоверны.

Через 20 минут после субарахноидальной инъекции в основной группе значимо вырос на 14,1% СИ (р < 0,05). Изменения САД, ЧСС были не

достоверны ОПСС снизился на 8,4% (р > 0,05) В контрольной группе САД и ЧСС уменьшились на 9,3% и 10,3% (р < 0,05), ОПСС возросло на 16,8% (р < 0,05), СИ достоверно не изменился В конце операции в основной группе показатели центральной гемодинамики достоверно не отличались от исходных В контрольной группе уровень САД был на 14,0% ниже, а ЧСС -на 11,5% выше исходных показателей В течение всей операции величины САД и ЧСС в основной группе были выше, чем в контроле, а ОПСС достоверно ниже (р < 0,05)

В контрольной группе для стабилизации гемодинамических показателей у 16 (53,3%) больных возникла необходимость в использовании мезатона, в основной эти показания отмечены только у 9 (23,7%) пациентов

В основной группе плазменные концентрации натрия и хлоридов, так же как и осмоляльность плазмы достоверно (р <0,01) увеличивались, но, тем не менее, оставались в пределах физиологической нормы

Таким образом, инфузия гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида является эффективным методом профилактики артериальной гипотонии во время СА при кесаревом сечении Постпункционный синдром.

При СА с использованием игл Quincke 25G (I группа) ППС был зарегистрирован в 14 (14,4%) случаев По своей интенсивности выраженность ППС в 7 (7,2%) случаях была умеренной, в 5 (5,2%)- средней интенсивности У двух (2,1%) женщин головная боль носила характер цефалгии Длительность течения ППС у 7 (7,2%) женщин составила менее двух суток, у 4 (4,4%) - от двух до 4 суток, у трех (3,1%) - более 4 суток (табл 5 2 1) В среднем длительность ППС составила 5,3 ± 1,8 дня При эпидуральном введении изотонического раствора хлорида натрия после субарахноидальной пункции (II группа) ППС был зарегистрирован у 6 (6,3%) женщин По своей интенсивности выраженность ППС была заметно ниже, чем у пациенток I группы у 4 (4,2%) женщин интенсивность головных болей была умеренной, у 2 (2,1%) - средней интенсивности Длительность течения

ППС у 2 (2,1 %) женщин составила менее двух суток, у 3 (3,2%) - от двух до 4 суток, у одной (1,1%) - более 4 суток, что в среднем составило 4,4 ± 1,3 дня У пациенток, которым CA выполняли иглами Whitacre 25G без и с введением изотонического раствора хлорида натрия (III и IV группы) ППС был зарегистрирован у 4 (4,3%) и двух (2,2%) женщин, соответственно, причем интенсивность головной боли, длившейся 1-2 дня, во всех случаях была умеренной (табл 2)

Таблица 2

Клиническая характеристика постпункционного синдрома при

спинальной анестезии иглами Quincke и Whitacre 25G

Характеристики ППС 25G Quincke 25G Whitacre

I группа (п = 97) 11 группа (п = 95) III группа (п = 94) IV группа (п = 92)

Частота ППС 14 (14,4%) 6 (6,3%) 4 (4,3%) 2 (2,2%)

Выраженность ППС

Умеренная 7 (7,2%) 4 (4,2%) 4 (4,3%) 2 (2,2%)

Средняя 5 (5,2%) 2(2,1%) - -

Выраженная 2(2,1%) - - -

Длительность ППС

Менее 2 суток 7 (7,2%) 2(2,1%) 3 (3,2%) 2 (2,2%)

2-4 суток 4 (4,4%) 3 (3,2%) 1 (1,1%) -

Более 4 суток 3 (3,1%) 1 (1,1%) - -

В течение 2005-2006 гг у 149 женщин при операции кесарева сечения мы использовали для СА иглы Whitacre 27G и введение изотонического раствора натрия хлорида, причем ППС развился только в одном (0,7%) случае

Таким образом, применение для СА игл Quincke и Whitacre 25G с последующим эпидуральным введением изотонического раствора натрия

хлорида позволяет существенно снизить частоту и выраженность ППС, а использование более тонких игл ^Ьйасге 270) почти полностью избежать ППС у акушерских пациентов

ВЫВОДЫ.

1 В последние годы отмечается заметная тенденция к увеличению частоты кесаревых сечений, что в определенной мере способствует снижению как материнской, так и перинатальной смертности

2 При выполнении спинальной анестезии неудачи, осложнения и побочные эффекты встречаются чаще, чем при эпидуральной или комбинированной спинально-эпидурапьной анестезии Спинальная анестезия сопровождается артериальной гипотонией, брадикардией, тошнотой, эпидуральная анестезия - артериальной гипотонией, парестезиями при пункции и катетеризации эпидурального пространства, случайной перфорацией твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой и кожным зудом, комбинированная спинапьно-эпидурапьная анестезия - артериальной гипотонией, брадикардией, тошнотой, парестезиями при выполнении анестезии

3 Ортостатическая проба - эффективный метод прогнозирования развития артериальной гипотонии у беременных, которым предстоит кесарево сечение Вероятность развитие интраоперационной артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии тем выше, чем выше частота сердечных сокращений после выполнения ортостатической пробы

4 Положение беременной на спине с подъемом головного конца операционного стола на 10 градусов и небольшим поворотом влево способствует уменьшению излишне высокого распространения уровня максимального сенсорного блока и меньшему количеству эпизодов артериальной гипотонии во время кесарева сечения, выполняемого в условиях спинальной анестезии с использованием гипербарических растворов местных анестетиков

5 Профилактическое капельное введение мезатона перед началом анестезии - простой и эффективный метод снижения частоты и степени артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии, использование которого не сопровождается отрицательным влиянием на показатели кислотно-основного состояния новорожденного

6 Применение при кесаревом сечении для спинальной анестезии игл Quincke и Whitacre 25G с последующим эпидуральным введением изотонического раствора натрия хлорида позволяет существенно снизить частоту и выраженность постпункционного синдрома, а использование более тонких игл (Whitacre 25G) практически полностью его избежать

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для оценки вероятности развития интраоперационной артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии рекомендуется выполнение ортостатической пробы При уровне ЧСС 90 в мин и более вероятность развития выраженной артериальной гипотонии составляет 60%

2 Для уменьшения излишне высокого распространения максимального уровня сенсорного блока и снижению количества эпизодов артериальной гипотонии во время кесарева сечения, выполняемого в условиях спинальной анестезии, рекомендуется сразу после субарахноидальной инъекции перевод беременной в положение на спину с подъемом головного конца операционного стола на 10 градусов и небольшим поворотом влево

3 Для снижения частоты и степени артериальной гипотонии при кесаревом сечении, выполняемом в условиях спинальной анестезии, непосредственно перед началом анестезии рекомендуется инфузия мезатона со скоростью 100 мкг/мин

4 С целью эффективной профилактики артериальной гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении целесообразно проведение инфузии гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида в дозе 3-4 мл/кг массы тела

5 Для профилактики развития постпункционного синдрома рекомендуется использовать спинальные иглы Quincke и Whitacre 25-27G с последующим эпидуральным введением 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Мороз В В Перидуральная аналгезия в родах / В В Мороз, И Г Розентул, А К Кабылбеков и др // Труды краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии»-Красноярск, 2001 -С 188

2 Ласточкина Т В Анализ отдаленных осложнений перидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении / ТВ Ласточкина, И Г Розентул, А К Кабылбеков и др // Труды 3 краевой научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии, посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной» - Красноярск,2003 -С 122

3 Розентул ИГ Осложнения перидуральной анестезии и анапгезии / И Г.Розентул, А К Кабылбеков, Р Е Калинников, А А Маркин // Труды 3 краевой научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии, посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной». - Красноярск, 2003 - С 270

4 Розентул И Г Осложнения перидуральной анестезии и аналгезии / И Г.Розентул, Р Е Калинников, А К Кабылбеков и др. // Материалы регионарной научно-практической конференции «Здоровье населения -будущее территории Здравоохранению Норильска 50-лет». - Норильск, 2003 -С 211

5 Розентул И Г Осложнения перидуральной анестезии / И.Г Розентул, А К Кабылбеков, А.А Маркин и др // Современные проблемы неотложной медицины - Красноярск, 2004. - С 110-135

6 Кабылбеков А К Опыт применения спинально-эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешснии / А К Кабылбеков, В В Мороз // Международная конференция «Проблема безопасности в анестезиологии» -Москва, 2004 - С 295

7 Ласточкина ТВ Отдаленные последствия эпидуральной анестезии в акушерстве /ТВ Ласточкина, И Г Розентул, А К Кабылбеков, А А Маркин // Международная конференция «Проблема безопасности в анестезиологии». -Москва, 2005 - С 245

8 Розентул И Г Спинапьная анестезия Литературный обзор и первые впечатления / И Г.Розентул, А.А Маркин, А К Кабылбеков, Е В Поликарпова // Краевая конференция «Актуальные вопросы неотложной медицины». -Красноярск, 2006 - С 102

9 Кабылбеков А К Опыт применения спинально-перидуральной анестезии при оперативном родоразрешении / А К Кабылбеков, В В Мороз // Юбилейная научно-практическая конференция «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященная 60-летию Норильского родильного дома - Норильск, 2006 - С 117

10 Розентул ИГ Осложнения перидуральной анестезии и анапгезии / И Г Розентул, А К Кабылбеков, Р Е Калинников и др, // Юбилейная научно-практическая конференция «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященная 60-летию Норильского родильного дома - Норильск, 2006 -С 118-120

П.Маркин А А Спинапьная анестезия Первые впечатления / А А Маркин, А К Кабылбеков, Е В Поликарпова // Юбилейная научно-практическая конференция «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященная 60-летию Норильского родильного дома 2006 С 121-125

12 Ласточкина Т В Отдаленные последствия эпидуральной анестезии в акушерстве /ТВ Ласточкина, И Г Розентул, А К Кабылбеков, А А Маркин // Юбилейная научно-практическая конференция ((Современные аспекты

акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященная 60-летию Норильского родильного дома - Норильск, 2006 - С 126

13 Кабылбеков А К Осложнения эпидуральной анестезии при операциях кесарева сечения в отдаленном периоде / А К Кабылбеков, Т В , Ласточкина, И Г Розентул, А А Маркин // Сборник докладов и тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» - СПб, 2006 - С 41-42

14 Кабылбеков А К Опыт применения комбинированной спинапьно-эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении / А К Кабылбеков, А А Маркин, И Г Розентул, В В Мороз // Сборник докладов и тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» - СПб, 2006 - С 43-44

15 Корячкин В А Сравнительный анализ выполнения одно- и двухуровнего методов комбинированной спинапьно-эпидуральной анестезии / В А Корячкин, Д В Ханташов, А Башар, А К Кабылбеков // Десятый съезд анестезиологов и реаниматологов Тезисы докладов - СПб, 2006 - С 218219

16 Кабылбеков А К Лечение постункционного синдрома с использованием кортикотропина / А К Кабылбеков, В А Корячкин, М В Прокофьева // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» - Москва, 2006 - С. 204-205

17 Кабылбеков А К Спинально-эпидуральная анестезия при операциях кесарева сечения / А К Кабылбеков, А А Маркин, И Г Розентул // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» - Москва, 2006 - С 205

18 Корячкин В А Неудачи, осложнения и побочные эффекты регионарной анестезии при кесаревом сечении / В А Корячкин, Д А Шелухин, А А Хряпа, А К Кабылбеков, Д А Ваулин // Журнал акушерства и женских болезней -2007, Т ЬУ1, Вып З.-С 123-128

19 Корячкин В А Профилактика постпункционного синдрома после центральных нейроаксиальных блокад / В А Корячкин, А К Кабылбеков, Д А Шелухин, А А Хряпа, С Л Кулыгина // Вестник хирургии им И И Грекова -2008, №1 -С 69-71

Подписано в печать 14 04 2008 года Формат 60x90 1/16 Бумага офсетная 80 г/мг Объем-1,0 п. л Тираж -ЮОэкз Заказ №63.

Отпечатано с готового оригинал-макета,

представленного автором, в типографии ООО агенство «РДК-принт» ИНН 7801109605 КПП 780101001 Россия, 191011, Санкт-Петербург, ул Итальянская, д 12, оф. 43

Актуальность проблемы

Развитие хирургии и все возрастающая хирургическая активность требуют дальнейшего совершенствования анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у самых разнообразных категорий больных.

В последние годы в акушерстве все большую популярность получают методы регионарного обезболивания: спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия [Штабницкий A.M., 2001, Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005, Дудин А.В., Колотилов J1.B., 2006, Rawal N., 2006]. В акушерских клиниках Европы и Северной Америки доля регионарных анестезий достигает 80-85% [Rawal N., 2005].

Популярность регионарных методов - анестезии обусловлена их относительной простотой, доступностью, экономической целесообразностью [Корячкин В.А., 2005]. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность регионарной анестезии, ее способность надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Пащук А.Ю., 1987, Эпштейн С. Л. и др., 2000, Малрой М., 2003].

Вместе с тем, как и любому другому способу обезболивания, регионарной анестезии присущи определенные недостатки, осложнения и побочные эффекты. В доступной отечественной литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные этому вопросу [Хапий Х.Х., Давыдов С.Б., 1988, Рыбакова Л.А., 1996, Радушкевич В.Л. и др., 1999, Светлов В.А., Козлов С.П., 2000].

Повышение безопасности регионарной анестезии требует тщательного анализа встречающихся неудач, осложнений и побочных эффектов, которые многими авторами воспринимаются как нечто неизбежное, непременно сопутствующее данному виду анестезии.

Частота неудач при выполнении региональной анестезии колеблется в достаточно больших пределах - от 0,46% до 35,0%. [Manchikanti L. et al. 1987]. Наиболее значимыми проблемами регионарной анестезии в акушерстве являются артериальная гипотония и постпункционный синдром (ППС), достаточно часто возникающие при спинальной анестезии, используемой для кесарева сечения. Так, было установлено, что частота возникновения артериальной гипотонии составляет 24,3% - 30,8% [Шифман Е. М. и др., 2005], а частота развития ППС колеблется от 1,5 до 11,2% [Choi P. et al.„ 2003].

Таким образом, оценка частоты возникновения неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при кесаревом сечении, разработка эффективных методов предупреждения и лечения осложнений, и в первую очередь артериальной гипотонии и постпункционного синдрома, является весьма актуальной проблемой.

Исследование выполнено в рамках Российской научно - технической программы по плану научно - исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Д.03.002. «Разработка и изучение методов лекарственного и немедикаментозного лечения болевых синдромов в эксперименте и клинике», № Государственной регистрации - 01.98.0002347 04.03.11. Д № 739/147/052 от 27.05.04.

Цель работы.

Повышение безопасности регионарной анестезии при кесаревом сечении путем разработки эффективных методов профилактики и лечения артериальной гипотонии и постпункционного синдрома.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения структуры анестезиологического обеспечения и эпидемиологические аспекты кесарева сечения.

2. Изучить частоту и характер неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при кесаревом сечении.

3. Разработать эффективные меры профилактики и лечения артериальной гипотонии при спинальной анестезии, используемой для операций кесарева.

4. Провести клиническую оценку постпункционного синдрома и разработать методы его профилактики и лечения.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка частоты неудач, осложнений и побочных эффектов регионарных метолов анестезии, применяемых при кесаревом сечении, предложены научно обоснованные метода профилактики артериальной гипотонии и постпункционного синдрома.

Практическая значимость. Проведенный анализ значительного клинического материала по регионарной анестезии позволил выявить все неудачи, осложнения и побочные эффекты, возникающие при ее проведении, а также разработать меры профилактики и лечения артериальной гипотонии и постпункционного синдрома.

Положения, выносимые на защиту:

1. Подкупающая простота и доступность регионарных методов анестезии не обеспечивает полностью безопасность больного — процент неудач, осложнений и побочных эффектов остается достаточно высоким. Как правило, неудачи, осложнения и побочные эффекты не являются жизнеугрожающими.

2. Основным методом профилактики осложнений при выполнении спинальной анестезии являются прогнозирование развития артериальной гипотонии, медикаментозное сопровождение и тщательное соблюдение особенностей техники анестезии.

Апробация и публикация результатов работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии» (Красноярск, 2001), Краевой научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии, посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной» (Красноярск, 2003), регионарной научно-практической конференции «Здоровье населения - будущее территории. Здравоохранению Норильска 50-лет» (Норильск, 2003), научно-практической конференции «Современные проблемы неотложной медицины» (Красноярск, 2004), международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2004), международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Красноярск, 2005), Краевой конференции «Актуальные вопросы неотложной медицины» (Красноярск, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященной 60-летию Норильского родильного дома (Норильск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, том числе две работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб), Выборгского объединенного родильного дома (г.

Выборг Ленинградской области), МУЗ «Родильный дом» (г. Норильск), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

ВЫВОДЫ.

1. В последние годы отмечается заметная тенденция к увеличению частоты кесаревых сечений, что в определенной мере способствует снижению как материнской, так и перинатальной смертности.

2. При выполнении спинальной анестезии неудачи, осложнения и побочные эффекты встречаются чаще, чем при эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Спинальная анестезия сопровождается артериальной гипотонией, брадикардией, тошнотой, эпидуральная анестезия - артериальной гипотонией, парестезиями при пункции и катетеризации эпидурального пространства, случайной перфорацией твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой и кожным зудом, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия — артериальной гипотонией, брадикардией, тошнотой, парестезиями при выполнении анестезии.

3. Ортостатическая проба - эффективный метод прогнозирования развития артериальной гипотонии у беременных, которым предстоит кесарево сечение. Вероятность развитие интраоперационной артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии тем выше, чем выше частота сердечных сокращений после выполнения ортостатической пробы.

4. Положение беременной на спине с подъемом головного конца операционного стола на 10 градусов и небольшим поворотом влево способствует уменьшению излишне высокого распространения уровня максимального сенсорного блока и меньшему количеству эпизодов артериальной гипотонии во время кесарева сечения, выполняемого в условиях спинальной анестезии с использованием гипербарических растворов местных анестетиков.

5. Профилактическое капельное введение мезатона перед началом анестезии - простой и эффективный метод снижения частоты и степени артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии, использование которого не сопровождается отрицательным влиянием на показатели кислотно-основного состояния новорожденного.

6. Применение при кесаревом сечении для спинальной анестезии игл Quincke и Whitacre 25G с последующим эпидуральным введением изотонического раствора натрия хлорида позволяет существенно снизить частоту и выраженность постпункционного синдрома, а использование более тонких игл (Whitacre 25G) практически полностью его избежать.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАИИ

1. Для оценки вероятности развития интраоперационной артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии рекомендуется выполнение ортостатической пробы. При уровне ЧСС 90 в мин и более вероятность развития выраженной артериальной гипотонии составляет 60%.

2. Для уменьшения излишне высокого распространения максимального уровня сенсорного блока и снижению количества эпизодов артериальной гипотонии во время кесарева сечения, выполняемого в условиях спинальной анестезии, рекомендуется сразу после субарахноидальной инъекции перевод беременной в положение на спину с подъемом головного конца операционного стола на 10 градусов и небольшим поворотом влево.

3. Для снижения частоты и степени артериальной гипотонии при кесаревом сечении, выполняемом в условиях спинальной анестезии, непосредственно перед началом анестезии рекомендуется инфузия мезатона со скоростью 100 мкг/мин.

4. С целью эффективной профилактики артериальной гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении целесообразно проведение инфузии гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида в дозе 3-4 мл/кг массы тела.

5. Для профилактики развития постпункционного синдрома рекомендуется использовать спинальные иглы Quincke и Whitacre 25-27G с последующим эпидуральным введением 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида.