Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика лимфореи после радикальных мастэктомий с использованием хирургических методик и плазменной коагуляции

4

На правах рукописи

ЕРМОЩЕНКОВА Мария Владимировна

ПРОФИЛАКТИКА ЛИМФОРЕИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДИК И ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииз174721

Москва - 2007

003174721

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский инстипут

им. П А Герцена» Росмедтехнологии

(директор - академик РАМН, профессор В И Чиссов)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ПАК Дингир Дмитриевич

Официальные оппоненты:

1 Доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович (ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологии)

2 Доктор медицинских наук, профессор Вишневский Александр Александрович (ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского» Росмедтехнологий)

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится 20 ноября 2007 года в_на заседании диссертационного

совета Д 208 047 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт им П А Герцена» Росмедтехнологии

Адрес 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский институт им П А Герцена» Росмедтехнологии по адресу 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д 3

Автореферат разослан «_» октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

С. А. СЕДЫХ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Статистические данные с каждым годом констатируют увеличение числа впервые диагностируемых случаев рака молочной железы (РМЖ) Ежегодно в Европе регистрируется более 180 тыс новых случаев заболевания, в США -более 130 тыс случаев (Иванов В Г, 2004) В России ежедневно РМЖ заболевают 106 женщин, среднегодовой прирост с 1995 по 2005 гг - 2,96% (Чиссов В И, 2007) При подобном развитии в XXI веке возникает высокая вероятность перейти цифровой рубеж 1 000 000 заболевших РМЖ Рак молочной железы является наиболее частой причиной смерти женщин от злокачественных новообразований, составляя 16,7% (Чиссов В И и др , 2004) Хирургический метод является основным в лечении рака молочной железы, однако в 20 - 87,5% случаев он приводит к развитию ранних и поздних хирургических осложнений

Разработанная более 100 лет назад W Halsted и W Mayer радикальная мастэктомия (РМЭ) длительное время была основной в хирургическом лечении РМЖ, однако у большого числа пациенток развивался постмастэктомический синдром - комплекс функциональных и косметических нарушений, включающих нарушение лимфооттока в виде лимфатического отека конечности, нарушение венозного оттока в виде стеноза и/или окклюзии подмышечной и/или подключичной вен, грубые рубцы, обусловливающие приводящую контрактуру плеча, брахиоплексит (Н О Миланов, 1984) У 3343% развитие данного синдрома приводило к стойкой потере трудоспособности (Цейликман Э Г , 1977, Артюшенко Ю В , 1986) Несколько уменьшила частоту поздних послеоперационных осложнений предложенная в 1948 году D Patey и W Dyson модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы, что улучшило подвижность верхней конечности Дальнейшее стремление хирургов к улучшению отдаленных результатов радикальных мастэктомий в отношении состояния плечевого пояса и верхней конечности отразилось в разработанной J L Madden в 1965 году модифицированной радикальной мастэктомии с сохранением большой и малой грудных мышц

С целью решения медико-физиотогических и психо-социальных проблем, возникающих в результате радикальных мастэктомий, в последние три десятилетия стали интенсивно разрабатываться альтернативные подходы к лечению рака молочной железы, основной идеей которых явилось выполнение органосохраняющих, функционально-щадящих и реконструктивно-пласт ических операций только в хирургическом варианте или в сочетании с лучевой и/или химиогормонотерапией (Пак Д Д, 1998)

Однако, несмотря на постоянное совершенствование хирургического лечения рака молочной железы, частота ранних и поздних осложнений продолжает оставаться на высоком уровне Постоянным ранним осложнением хирургического лечения рака молочной железы является лимфорея (JTP) Ее причины, независимо от объема хирургического вмешательства на молочной железе, - неизбежное пересечение лимфатических коллекторов и подмышечная, подключичная, подлопаточная лимфаденэктомия Вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного

числа лимфатических сосудов в ране скапливается серозная и геморрагическая жидкость, что, в свою очередь, способствует формированию лимфоцеле в области послеоперационной раны Чаще всего лимфоцеле локализуется в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов Скопление жидкости в значительных количествах может привести к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии) Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более усугубляют течение раневого процесса, и процент раневых осложнений увеличивается в 2-3 раза (Шевцов А Ф, 1980, Миланов Н 0, 1984, Шамилов А К, 1992) Обильная лимфорея, сформировавшееся лимфоцеле приводят к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии, в участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию постмастэктомического синдрома Послеоперационные осложнения ведут к отсрочке начала адьювантной терапии, сопровождаются более длительной госпитализацией больных (увеличением койко-дня), увеличением количества амбулаторных посещений пациента, а, следовательно, большими финансовыми затратами медицинского учреждения

Предложено большое количество средств и методов, направленных на уменьшение и лечение уже существующей лимфореи после различных операций, однако многие из них недостаточно результативны и проводятся уже в послеоперационном периоде Учитывая небольшую эффективность традиционных методов профилактики и лечения лимфореи после радикального лечения рака молочной железы, актуальными становятся разработка новых хирургических методов, а также использование альтернативных методов, в частности, новых физических технологий

Цель исследования

Разработка эффективной профилактики длительной лимфореи у пациенток после радикальной мастэктомии с использованием новой хирургической методики и плазменной коагуляции, способствующих улучшению результатов лечения и реабилитации больных раком молочной железы

Задачи исследования

1) Оценить и проанализировать объем и длительность лимфореи у больных после различных вариантов хирургических операций по поводу рака молочной железы,

2) Изучить зависимость объема и длительности лимфореи от различных факторов конституциональных, физиологических особенностей, сопутствующих заболеваний больных и выделить факторы риска развития обильной и длительной лимфореи после хирургического лечения рака молочной железы,

3) Разработать методику интраоперационной профилактики лимфореи при радикальных мастэктомиях с использованием воздушно-плазменных потоков,

4) Разработать хирургическую методику интраоперационной профилактики лимфореи при радикальных мастэктомиях,

5) Провести оценку и сравнительный анализ результатов хирургического и физического методов профилактики лимфореи,

6) Оценить частоту некоторых ранних и поздних осложнений после разработанных методов профилактики лимфореи и сравнить полученные результаты с контрольной группой

Научная новизна

Впервые разработаны методы интраоперационной профилактики и лечения раннего послеоперационного осложнения радикальных операций на молочной железе - длительной лимфореи и, следовательно, связанных с ней образования сером (лимфоцеле), краевых некрозов кожных лоскутов, инфицирования раны с использованием новой хирургической методики и новой физической технологии - плазменной коагуляции

«Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии» зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 05 06 (патент № 2276582) Практическая значимость

Предложены новые эффективные методы профилактики обильной и длительной лимфореи после радикальных мастэктомий по поводу рака молочной железы Полученные результаты показали эффективность разработанных методов как в отношении сокращения сроков лимфореи, так и в снижении частоты развития ранних и поздних осложнений, в частности, иостмастэктомического синдрома, что положительно влияет на качество жизни больных раком молочной железы и уменьшает сроки реабилитации Предложенные способы могут быть использованы в работе хирургических отделений специализированных онкологических учреждений Внедрение в практику

Разработанные методики профилактики лимфореи при радикальных мастэктомиях применяются в отделении общей онкологии ФГУ «МНИОИ им П А Герцена» Росмсдтсхнологии Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 14 июня 2007 года на межотделенческой конференции ФГУ «МНИОИ им П А Герцена» Росмедтехнологии

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы» (Москва, 16-17 ноября 2006), на IV ежегодной международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака моточной железы» «Белые ночи Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 20-22 июня 2007) Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ Получен патент РФ «Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии» - патент № 2276582 от 20 05 06

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописною текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Текстовая часть документирована 60

таблицами, 21 рисунками, 18 диаграммами, 2 графиками Библиографический указатель содержит 175 источников (137 отечественных и 38 зарубежных работ)

Основные положения, выносимые на защиту

1) Больные раком молочной железы, имеющие высокий индекс массы тела (избыточный вес, ожирение I, П, Ш степеней), большие размеры молочных желез (4, 5 и больший), пожилой возраст (61 - 70 лет), сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и гипертоническая болезнь, неоадьювантную лучевую терапию, а также большой объем оперативных вмешательств, должны быть отнесены в группу риска развития обильной и длительной лимфореи

2) Методика обработки воздушно-плазменным потоком подмышечно-подключично-подлопаточной области и методика миопластики подмьппечно-подключично-подлопаточной области при радикальной мастэктомии явшются достоверно эффективными методами профилактики длительной послеоперационной лимфореи после радикальных оперативных вмешательств на молочной железе и постмастэктомического синдрома

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинических наблюдений

Основой данной работы явился анализ 400 больных раком молочной железы, госпитализированных в отделение общей онкологии Московского научно-исследовательского института им П А Герцена в 2004 - 2007 гг

Для определения стадии заболевания, оценки общесоматического статуса всем пациентам на дооперационном этапе были выполнены стандартные методы обследования

В зависимости от стадии заболевания, возраста больной, общесоматического статуса, желания пациентки вырабатывался индивидуальный план оперативного лечения

В соответствии с задачами исследования были сформированы следующие группы

1) Контрольная группа (286 пациенток) - больные раком молочной железы, которым были выполнены радикальные вмешательства на молочной железе без применения каких-либо интраоперационных методов профилактики лимфореи Операция у данных больных завершалась установкой силиконового вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по средней подмышечной линии С целью изучения зависимости объема и длительности лимфореи от вида оперативного вмешательства контрольная группа была разделена на подгруппы При дальнейшей оценке показателей лимфореи в пределах данной группы подгруппы сравнивались между собой При оценке объема и длительности лимфореи в основных группах проводился сравнительный анализ с теми же показателями в подгруппах «радикальные мастэктомии по Мадден» и «радикальные расширенные модифицированные мастэктомии» контрольной группы

В подгруппы включены больные, которым были выполнены следующие операции

111 Радикальные мастэктомии по Мадден (78)

112 Радикальные мастэктомии по Пейти-Дайсену (5)

113 Радикальные мастэктомии по Холстеду-Майеру (3)

114 Мастэктомии по Пирогову (15)

115 Радикальные расширенные модифицированные мастэктомии (14)

1 2 Радикальные резекции молочной железы (35)

1 3 Одномоментные рсконструктивно-пластичсские операции на молочной железе (130)

13 1 Радикальные резекции молочной железы с пластикой фрагментом широчайшей мышцы спины (ШМС) (29),

13 2 Субтотальные радикальные резекции и подкожные мастэктомии с одномоментной маммопластикой (101)

а широчайшей мышцей спины (28)

б широчайшей мышцей спины в комбинации с эндопротезом (73)

14 Радикальные расширенные модифицированные мастэктомии с закрытием дефекта перемещенным нижнеабдоминальным кожно-жировым лоскутом на прямой мышце живота (ТРАМ - лоскутом) (6)

2) Первая основная группа (53) - больные, у которых при радикальной мастэктомии с целью профилактики лимфореи был применен новый разработанный физический метод - интраоперационное плазмокоагуляционное воздействие

2 1 Радикальные мастэктомии по Мадден (47)

2 2 Радикальные расширенные модифицированные мастэктомии (6)

3) Вторая основная группа (61) - больные, у которых при радикальной мастэктомии с целью профилактики лимфореи была использована новая разработанная хирургическая методика миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной зоны фрагментом широчайшей мышцы спины

3 1 Радикальные мастэкт омии по Мадден (55)

3 2 Радикальные расширенные модифицированные мастэктомии (6)

Возраст больных варьировал от 29 до 85 лет, средний возраст составил 54,4 года У 155 (38,75%) пациенток менструальная функция была сохранена, у 245 (61,25) имелась менопауза

Распределение больных по стадиям представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по стадиям

^Операция Стадиям РМЭ РР РПО РРММЭ +ТРАМ РР +плас-тика РМЭ, РРММЭ + Плазом РМЭ, РРММЭ + миоплас-тика Итого

Абс. (%)

0 TisNOMO 0 1 4 0 1 0 0 6 1,5

I T1N0M0 18 20 30 0 13 б 7 94 23,5

IIA T1N1M0 6 4 14 0 4 6 5 39 9,75

T2N0M0 18 6 20 0 6 12 12 74 18,5

IIB T2N1M0 10 0 14 0 3 7 9 43 10,75

T3N0M0 1 0 1 0 0 0 1 3 0,75

11IA T1N2M0 5 1 5 0 0 2 3 16 4

T2N2M0 25 1 8 0 2 7 12 55 13,75

T3N1M0 1 1 0 0 0 2 1 5 1,25

T3N2M0 2 0 1 0 0 0 0 3 0,75

IIIB T4N0M0 3 0 1 1 0 1 0 6 1,5

T4N1M0 4 0 0 2 0 5 1 12 3

T4N2M0 14 1 0 2 0 1 5 23 5,75

IIIC TN3M0 4 0 1 1 0 2 2 10 2,5

IV TNM1 4 0 1 0 0 1 3 10 2,5

Rec 0 0 1 0 0 0 0 1 0,25

Итого 115 35 101 6 29 53 61 400 100

РМЭ - радикальная мастэктомия, РР - радикальная резекция, РПО — реконструетивно-пластические операции (подкожные мастэктомии и субтотальные радикальные резекции с пластикой), РРММЭ - радикальная расширенная модифицированная масгзкгомия, ТРАМ - transverse rectus abdominis myocutaneous -ректоабдоминальный лоскут

204 пациентки (51%) находились в социально-активном, трудоспособном возрасте, 196 (49%) - не работали Преобладающее число больных - 171 (42,75%) имели опухоль в верхненаружном квадранте, наименьшее - 8 (2%) -на границе внутренних квадрантов

Наибольшее число пациенток - 178 (44,5%) имели 3 размер молочных желез, реже встречались второй - у 89 больных (22,25%) и четвертый размеры - у 71 больной (17,75%) 26 больных (6,5%) имели пятый размер, у меньшего количества пациенток встречались первый (17 больных — 4,25%), шестой (11 больных - 2,75%) и восьмой (2 больных - 0,5%) размеры

Из сопутствующих заболеваний преобладающее число больных - 127 (31,75%) имели сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), 42 пациентки (10,5%) - гинекологические заболевания (миомы матки, кисты яичников), 38 больных (9,5%) - варикозную болезнь нижних конечностей, 24 (6%) - заболевания щитовидной железы (узловой нетоксический зоб, аутоиммунный тиреоидит), у 21 больной (5,25%)

имелся сахарный диабет (тип I - у 3 человек (0,75%) и тип II у 18 человек (4,5%)) 35 пациенток (8,75%) имели первичномножественный рак

54 больным было проведено предоперационное лечение 43 (10,75%) -неоадьювантная полихимиотерапия, 11 (2,75%) - неоадьювантная лучевая терапия

По морфологическому строению выявленные опухоли многообразны и полиморфны Наиболее часто встречался инфильтративный протоковый рак — в 69% наблюдений, инфильтративный дольковый составил 11,25%, комбинированный (инфильтративный протоковый и инфильтритвный дольковый) - 9%, рак m situ - 1,5%, рак Педжета - 1%, а рак Педжста соска -0,5% Остальные редкие формы рака молочной железы составили 16,75% случаев

Определение показателей лимфореи после радикальных операций по поводу рака молочной железы

Лимфорся является естественным следствием радикальной операции но поводу рака молочной железы, связанным с пересечением большого количества лимфатических сосудов и широкой мобилизацией кожных лоскугов Данное осложнение в большей или меньшей степени встречается у всех больных В литературе данные об общем количестве и длительности лимфореи у больных после радикальных операций на молочной железе малочисленны В нашем исследовании веем больным в послеоперационном периоде с помощью градуированных колб проводилось измерение количества выделяемой по дренажам лимфы с записью показателей в специальных бланках подсчета лимфы После удаления дренажа производился подсчет лимфы, эвакуируемой врачом пункционно, с продолжением ведения записей Пункционный этап эвакуации лимфы продолжается уже в амбулаторном периоде, интервал между пункциями у всех пациентов различен, варьирует от 2 до 5-6 дней, поэтому актуальным является подсчет количества дней, затраченных на эвакуацию лимфы, что также отразит финансовые затраты медицинского учреждения

Обработка полученных данных выполнена с использованием программного обеспечения для персонального компьютера (Microsoft Office Excel), статистический анализ полученных данных проведен с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc (США) Сравнение групп по количественному признаку проводилось с помощью непараметричсских критериев Краскела-Уоллиса, Манна-Уитни, анализ корреляции двух признаков выполнялся с использованием непараметрического метода Спирмена, сравнение частоты качественного признака в двух независимых группах - с помощью критерия х2 и точного критерия Фишера Результаты считали достоверными при р<0,05

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ

В современной хирургии рака молочной железы существует большое количество термических методов и средств (электрокоагуляторы, контактные коагуляторы, лазеры и др) Плазменное воздействие принципиально отличается от всех других высокоэнергетических методов многофакторностью воздействия на биологические ткани, а именно одновременным действием теплового потока плазмы, газодинамического напора плазмы и потока излучения, в том числе УФ диапазона спектра, выходящего из плазмы Принцип получения плазменного потока основан на нагревании инертного газа (аргон, гелий, неон) или атмосферного воздуха при пропускании его через электрический разряд между двумя электродами При этом происходит ионизация газа и превращение его в плазменный поток Образование плазмы происходит в плазмогенераторе (плазмотроне)

Для режима воздействия на ткань с целью получения хирургического эффекта определяющим параметром является температура газового потока (график 1)

График 1

Зависимость температуры на оси газового потока от расстояния от выходного канала манипулятора до раны

Температура на оси газового потока

Механизм термического гемостаза при воздействии плазменных потоков является многовариантным процессом и до конца не изучен. Формирование губчатого слоя за счет испарения тканевой жидкости приводит к уплотнению тканей и компрессии сосудов на протяжении, а распространение тепла - к прогреванию тканей, и на уровне компактного слоя некроза - к образованию внутрисосудистых тромбов Открытый конец сосуда «пломбируется» слоем карбонизированного угля, образующегося из окружающих тканей (Кабисов Р К , Чиссов В И, Соколов В В и др , 1996)

Методика плазменной коагуляции подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях

В МНИОИ им ПА Герцена разработана методика эффективной профилактики длительной лимфореи у пациенток после радикальной мастэктомии Параметры и режим воздействия специально подобраны для обработки поверхности регионарных зон молочной железы, богатых лимфатическими сосудами После завершения этапа радикальной мастэктомии, прицельного гемостаза и промывания операционной раны антисептическим раствором путем последовательного сканирования проводят обработку подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон», на расстоянии 1,5 - 6 см от регионарной клетчатки - максимального скопления пересеченных лимфатических сосудов, что соответствует 200 - 800° С (график 1) на оси газовою потока Сосудисто-нервные пучки изолируют марлевой салфеткой с антисептическим раствором и дополнительно отодвигают инструментом для лучшего доступа к подлежащей клетчатке При манипулировании плазмотроном вблизи сосудисто-нервных пучков расстояние о г манипулятора до раневой поверхности должно быть не менее 3 см Амплитуда сканирования составляет 2,0 - 3,0 см Продолжительность воздействия на данном участке - 3-5 секунд Угол наклона манипулятора — коагулятора - 45-90° от плоскости раны Для предотвращения повреждения подключичной вены при обработке подключичной зоны используют отличающийся режим воздействия Расстояние от коагулятора-манипулятора до подключичной клетчатки составляет 5-6 см, шаг сканирования — 3 см, время воздействия на данном участке — 3-5 секунд, угол наклона манипулятора 45-60°

Параметры воздействия при обработке подмышечной, подлопаточной областей подбираются индивидуально в зависимости от площади, формы раны, толщины жировой клетчатки При наличии участков с выраженной жировой клетчаткой (толщина 2 см и более) расстояние от манипулятора до раны для достижения эффективного лимфостаза должно быть 1,5-3 см, угол наклона манипулятора - 90 град, время воздействия - до 5 секунд па одном участке сканирования При наличии менее выраженной жировой клетчатки (менее 2 см) расстояние от манипулятора до раневой поверхности должно быть больше - 3-6 см с целью предупреждения развития глубокого некроза клетчатки, угол наклона манипулятора - 45-60 град, время воздействия - не более 3 секунд на одном участке сканирования

После завершения обработки регионарных зон выполняют ушивание послеоперационной раны с оставлением силиконового вакуум-дренажа в подмышечной области

Обработка подмышечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях выполнена 53 больным раком молочной железы (первая основная группа) 47 - при выполнении радикальной мастэктомии по Мадден и 6 - при выполнении радикальной расширенной модифицированной мастэктомии

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ

Профилактика лимфореи в большинстве стационаров ведется по трем основным направлениям Первое - это наложение внутренних швов на операционную рану, второе - наиболее распространенное - применение различных видов и конструкций давящих повязок и третье - использование разных видов дренажей Установкой вакуум-дренажа завершается любая радикальная операция по поводу рака молочной железы Данный метод не приводит к существенному снижению лимфореи, наоборот, способствует лучшей эвакуации содержимого, но продолжительное дренирование, по данным многих авторов (Burak WЕ et al, 1997, Cohen AM et al, 1986), может способствовать увеличению лимфореи

С целью уменьшения объема и длительности лимфореи, а также предупреждения последующих ранних и поздних послеоперационных осложнений после радикальных мастэктомий в отделении общей онкологии МНИОИ им ПА Герцена разработана и внедрена в практику методика интраоперационной миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной области с использованием фрагмента широчайшей мышцы спины (ШМС)

Предупреждение накопления лимфы в подмышечно-подключично-подлопаточной области достигается за счет двух механизмов-

1) подшивание мышцы в зоне удаленной клетчатки с лимфатическими узлами и пресеченными лимфатическими сосудами механически закрывает образующуюся полость в подмышечно-подключично-подлопаточной области, препятствуя накоплению в ней лимфы,

2) широчайшая мышца спины за счет лишения фасции с внутренней стороны приобретает повышенную резорбтивную способность, улучшая лимфатический дренаж в результаге поглощения выделяемой пересеченными сосудами лимфы

Методика миопластики подммшечно-подключично-подлопаточной области при радикальных мастэктомиях

После удаления молочной железы единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей выполняют миопластику, для чего с использованием электроножа последовательно отсепаровывают наружный фрагмент ШМС средними размерами 12x8 см до середины расстояния между задней подмышечной и лопаточной линиями С внутренней поверхности фрагмента ШМС тупым, острым путями, а также с использованием электроножа удаляют фасцию и формируют мышечную ножку размерами 4 — 5 см Подготовленный лоскут ШМС на мышечной ножке перемещается к подмышечной и подключичной областям, замещая также дефицит тканей подлопаточной области Транспозиция к подключичной области производится под малой грудной мышцей С внутренней стороны мышца подшивается трехрядным швом Первый ряд швов накладывается между внутренней поверхностью лоскута

ШМС и волокнами передней зубчатой мышцы (2-3 узловых шва рассасывающейся атравматичной нитью «Викрил» №2-3), второй ряд - между внутренней поверхностью ШМС и волокнами передней зубчатой мышцы на середине расстояния между передней подмышечной и среднеключичной линией (2 узловых шва рассасывающейся атравматичной нитью «Викрил» № 23), третий ряд - между краем перемещенного лоскута и подлежащими мышечными волокнами зоны удаленной клетчатки и лимфатических узлов подключичной области (2 узловых шва рассасывающейся атравматичной нитью «Викрил» №2-3) Таким образом, дефицит тканей, образованный за счет удаления клетчатки и лимфатических узлов подмышечной, подключичной, подлопаточной областей, заполняется лоскутом ШМС на мышечной ножке без фасции с внутренней стороны Операция завершается послойным ушиванием послеоперационной раны с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по средней подмышечной линии

Методика миопластики применена у 61 больной раком молочной железы, у 55 больных при выполнении радикальной мастэктомии по Мадден и у 6 больных при выполнении радикальной расширенной модифицированной мастэктомии

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Объем и длительность лимфореи после радикальных операции по поводу

рака молочной железы Наибольший объем лимфореи отмечен после радикальных расширенных модифицированных мастэктомии - 2776+1569,11 мл при количестве дней, затраченных на эвакуацию лимфы, - 24±9 Аналогичные данные получены после реконструктивно-иластических операций - подкожных мастэктомий (П/к МЭ) (или субтотальных резекций) с одномоментной маммопластикой ШМС -2767± 1204,25 мл при длительности эвакуации лимфы - 22+7 дня или после данных операций в комбинации с зндопротезом (Эпр) - 2626±1165,46 мл при продолжительности эвакуаций лимфы - также 22+1 дня На основании полученных данных можно сделать вывод, что эндопротез не влияет на объем и длительность лимфореи после реконструктивно-пластических операций по поводу рака молочной железы

Обильная лимфорея отмечалась также после радикальной мастэктомии по Пейти - 2131±397,56 мл при продолжительности - 19+1,73 дней Это на 18% больше, чем после РМЭ по Мадден (1746±1020,3 мл), однако длительность эвакуаций лимфы у данных операций одинакова

На 32,6% меньший, чем после РМЭ по Пейти, отмечен объем лимфореи после РМЭ по Холстеду (1436±778,86 мл) Похожие данные получены Шамиловым А К (1992) и Слонимом А А (1988) Авторы объясняли несколько меньший объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Холстеду меньшей по площади раневой поверхностью в связи с удалением большой и малой 1рудных мышц

Наименьший объем лимфореи, по сравнению с другими видами радикальных мастэктомий, отмечен после мастэктомии по Пирогову -

1241±571,09 мл, что на 29% меньше, чем после РМЭ по Мадден. Данный факт объясняется меньшим объемом лимфаденэктомии после операций по Пирогову.

Практически идентичный объем лимфорси отмечен после радикальных мастэктомий по Мадден и радикальных резекций молочной железы (1746±1020,3 и 1721+899,73 мл, 19±6 и 20+7 дней соответственно), что может объясняться одинаковым объемом лимфаденэктомии и большим количеством лимфатических связей молочной железы.

Средний объем и длительность лимфореи в контрольной группе в зависимости от вида оперативных вмешательств представлены в диаграммах 1, 2, таблице 2.

Диаграмма 1

Объем лимфореи после РМЭ различных видов по поводу РМЖ

И Объем лимфореи, мл(

МЭпо РМЭ по РМЭ по РМЭ по РРММЭ Пирогову Холстеду Маддену Пейти

Диаграмма 2

Объем лимфореи после органосохраияющих и реконструктивно-пластических операций по поводу РМЖ в сравнении с РМЭ

□ Объем лимфореи, мл

РМЭ

РР+ШМС П/К МЭ + П/К МЭ н ШМС + Эпр ШМС

Использование пластического элемента при радикальных расширенных модифицированных мастэктомиях - закрытие дефекта передней грудной стенки ТРАМ-лоскутом позволило снизить объем лимфореи после данных операций на 53,4%, а количество дней, затраченных на эвакуацию лимфы, - на 9,5. Данный факт подтверждает, что использование мышечного пластического материала имеет важное значение в предупреждении длительной лимфореи.

Таблица 2

Объем и длительность лимфореи в зависимости от вида оперативных _вмешательств в контрольной группе__

Вид оперативного вмешательства Объем лимфореи, мл (средние показатели) Количество дней-эвакуаций лимфы (средние показатели) Количество человек

Группы/ подгруппы Эвакуация лимфы дренажным способом Эвакуация лимфы пункцион- ным способом Общий объем

111 РМЭ по Мадден 1335 ±755,87 411 ±248,54 1746 ±1020,3 19 ±6,06 78

1 1 2 РМЭ по Пеити 1658 ±371,15 473 ±377,40 2131 ±397,56 19 ±1,73 5

1 1 3 РМЭ по Холстеду 923 ±245 42 513 +270,46 1436 ±778,86 20 ±7,93 3

1 1 4 МЭ по Пирогову 886 ±507,67 355 ±165,43 1241 ±571 09 16 -4,76 15

1 1 5 Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия 2207 ±1230,03 569 ±393,82 2776 ±1569,11 24 ±9,018 14

Итого 1 1 Радикальные мастэктомии (среднее число) 1401 ±859,73 464 ±249,2 1865 ±1112,82 20 ±6,53 115

12 Радикальная резекция 1349 ±808,47 372 ±198,08 1721 ±899,73 20 ±6,58 35

1 3 1 Радикальная резекция с пластикой II1MC 1743 ±831,83 473 ±213,26 2207 ±1147,12 20 ±6,56 29

13 2а Подкожная мастэктомия (или субтотальная резекция) с одномоментной маммопластикой ШМС 2152 ±1010,92 615 ±430,29 2767 ±1204,25 22 ±7,39 28

1 3 2 6 Подкожная мастэктомия (или субтотальная резекция) с одномоментнои маммопластикой ШМС и эндопротезом 2046 ±904,16 580 ±323,35 2626 ±1165,46 22 ±7,18 73

13 2 Итого подкожные мастэктомии или субтотальные резекции с пластикой (среднее число) 2076 ±931,02 590 ±222,85 2666 ±1172 22 ±7,2 101

14 Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия с закрытием дефекта ТРАМ-лоскутом 1105 ±644,77 187 ±104,81 1292 ±726,99 14,5 ±2,58 6

Прослежена зависимость объема и длительности послеоперационной лимфореи от индекса массы тела больных (табл 3, диаграмма 3) Индекс массы тела (ИМТ) определялся по формуле ИМТ = ш (кг) / Ь2 (м), где т - масса тела больного (в килограммах), Ь - рост больного (в метрах)

Таблица 3

Объем и длительность лимфореи в зависимости от индекса массы тела __больных _

Вид Категория Объем лимфореи, мл Коли- Сред- Кочи-

операции веса чество ний чество

Эвакуация лимфы дренажным способом Эвакуация лимфы пункцион- ным способом Общий объем дней-эвакуа- ций лимфы ИМТ больных

РМЭ по Нормальный вес 1097 ±589,84 320 ±145,80 1417 ±757,11 18 ±6,15 22 ±2,35 23

Мадден Избыточный 1290 327 1617 19 27,5 31

вес ±796,53 ±199,59 ±990,23 ±6,60 ±1,28

Ожирение I, П, III 1620 ±779,76 603 ±337,27 2223 ±1129,47 21 ±4,93 34 ±3,26 24

степеней

Подкожные Нормальный 2036 559 2595 21 23 15

мастэкто- вес ±1111,49 ±521,96 ±1291,28 ±7,92 ±1,57

мии (или Избыточный 2252 656 2908 23 27 9

субтоталь- вес ±640,28 324,60 +858,63 ±6,08 ±1,59

ные резекции) с Ожирение I, II, Ш 2363 ±1477,64 738 ±265,72 3101 ±1711,23 24 ±8,95 32 ±3,13 4

пластикои степеней

ШМС

Подкожные мастэкто- Нормальный вес 1635 ±513,28 413 ±247,09 2048 ±635,63 20 ±4,97 21,6 ±2,15 37

мии (или

субтоталь- Избыточный 2455 615 3070 24 27 26

ные резек- вес ±1128,84 ±308,67 ±1315 ±6,55 ±1,46

ции) с Ожирение 2565 1137 3702 29 33 10

пластикои 1,11, Ш ±645,72 ±666,00 ±1044,86 ±10,89 ±2,55

ШМС и степеней

эпдопроте-

зом

Из полученных данных следует, что объем и длительность лимфореи возрастали прямо пропорционально индексу массы тела больных чем больше индекс массы тела, тем больше объем и длительность лимфореи

Диаграмма 3

Зависимость объема и длительности лимфореи ог индекса массы тела

РМЭ Мадден П/КМЭ + П/КМЭ + ШМС ШМС +

Эндопротез

После радикальных мастэктомий по Мадден и подкожных мастэкгомий (или субтотальных резекций) с пластикой ШМС отмечается прямо пропорциональная зависимость между размером молочных желез и показателями лимфореи: чем больше размер, тем больше объем и длительность лимфореи. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Объем и длительность лимфореи в зависимости от размеров молочных

желез

Вид операции Размер молочных желез Общий объем лимфореи, мл Количество дней -эвакуации лимфы Количество больных

Радикальные мастэктомии по Мадден Небольшие 538 ±470,22 11+5,65 2

Средние 1670 ±1071,13 19 ±6,47 58

Большие 2102 ±727,64 21 ±3.59 18

Подкожные мастэктомии (или субтотальные резекции) с пластикой ШМС Небольшие 1255 11,00 1

Средние 2774 ±1171,92 22 ±6.808 23

Большие 3165 ±1416,88 28 ±8,34 4

Подкожные мастэктомии (или субтотальные резекции) с пластикой ШМС и эндопротезом Небольшие 2738 +335,87 21 +4,24 2

Средние 2478 ±1099,36 22+6,64 55

Большие 3131±1244,45 25±8,7 16

У больных с сахарным диабетом отмечено повышение объема и длительности лимфореи (табл. 5). Увеличение лимфореи у больных с сахарным диабетом обусловлено диабетической ангиопатией и нейропатией. Поражение как кровеносных, так и лимфатических капилляров обусловлено хронической гипергликемией.

Таблица 5

Объем лимфореи и количество дней - эвакуаций лимфы в зависимости от __наличия сахарного диабета_

Вид операции Сахарный диабет Отсутствие сахарного диабета

Объем лимфореи, мл Количество дней -эвакуаций лимфы Объем лимфореи, мл Количество дней -эвакуаций лимфы

Радикальные мастэктомии по Мадден 2394 ±1093,84 23 ±6,00 1697 ±1007,58 19 ±6,03

Всего больных 5 73

Подкожные мастэктомии (или субтотальные резекции) с пластикой 3863 ±740,02 28 ±4,58 2632 ±1166,04 22 ±7,218

Всего больных 3 98

Радикальные резекции 2547 ±222,73 27 ±11 31 1664 ±901,87 20 ±6,17

Всего больных 2 33

Радикальная резекция с пластикой 3115 ±1972,82 25 ±12,728 2140 +1095,13 19 ±6,141

Всего больных 2 27

Также отмечена зависимость показателей лимфореи от наличия гипертонической болезни (табл 6) У пациентов, имеющих артериальную гипертензию, наблюдалось повышение объема и длительности лимфореи в сравнении с пациентами, не имеющими данного заболевания

Таблица 6

Объем и количество дней - эвакуаций лимфы в зависимости от наличия

Вид операции Гипертоническая ботезнь Отсутствие гипертонической болезни

Объем лимфореи, мл Количество дней -эвакуаций лимфы Объем лимфореи, мл Количество дней -эвакуаций чимфы

Радикальные мастэктомии по Мадден 1872 ±1075,34 20 ±6,26 1617 ±962,16 19 ±5,91

Всего больных 38 40

Подкожные мастэктомии (или субтотальные резекции) с пластикой 3268 ±1033,78 26 ±5,51 2588 ±1171,36 22 ±7,31

Всего больных 12 89

Радикальные резекции 1878 ±941 94 21 ±5 48 1607 ±877,37 19 ±7,36

Всего больных 13 22

Радикальная резекция с пластикой 2723 ±1348,05 22 ±8,33 1787 ±763,96 18 ±3,91

Всего больных 13 16

□ 20-30 лет

■ 31 -40 лет В 41 -50 лет О 51 -60 лет О 61 -70 лет

■ 71-80 лет

Отмечена зависимость показателей лимфореи от возраста больных: повышение объема и длительности лимфореи при увеличении возраста пациенток от 20-30 до 61-70 лет с резким снижением этих показателей в последней возрастной категории 71-80 лет (диаграмма 4). Данный факт может быть объяснен выраженной редукцией корней лимфатического русла, происходящей у людей пожилого и старческого возраста, когда имеют место значительная деформация и резкое уменьшение калибра и количества лимфатических капилляров и сосудов, исчезновение связей между поверхностно и глубоко расположенными капиллярами.

Диаграмма 4

Зависимость объема лимфореи от возраста больных

РМЭпо РР П/К (или РР +пластика

Мадцен СбРР)+ ШМС

пластика

В группе больных, которым была выполнена радикальная расширенная модифицированная мастэктомия (14 чел.) неоадьювантная лучевая терапия была проведена 5 пациенткам (35,7%).

Обнаружено, что у больных с неоадьювантной лучевой терапией отмечались больший объем (на 75%) и длительность лимфореи (на 4 дня), по сравнению с пациентами без предоперационного лучевого лечения (табл. 7).

Таблица 7

Объем и длительность лимфореи в зависимости от наличия _ нсоадыовантной лучевой терапии _

Радикальная Объем лимфореи, Количество дней - Количество

расширенная мл эвакуации лимфы больных

модифицированная

мастэктомия

Неоадьювантная 3342 26 5

лучевая терапия ±2074,348 ±9.68

Без неоадьювантной 2496 22 9

лучевой терапии ±1249,80 ±8,88

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных раком молочной железы с использованием хирургического и физического методов профилактики лимфореи

Использование плазменной коагуляции позволило уменьшить общий объем лимфореи у больных после радикальных мастэктомий по Мадден в целом на 43,8% (на 766 мл) (диаграмма 5), а количество дней, затраченных на эвакуацию лимфы, - на 6. Анализ данных в различных весовых категориях показал, что применение воздушно-плазменных потоков позволило сократить общий объем лимфореи и длительность эвакуаций лимфы у больных с нормальным весом на 45,2% (на 641 мл) и 6 дней, у больных с избыточным весом - на 45,2% (на 731 мл) и 6 дней и у пациенток с ожирением I, II, III степеней - на 39,5% (на 877 мл) и 6 дней соответственно (диаграмма 6).

Использование аппарата «Плазон» при радикальных расширенных модифицированных мастэктомиях привело к сокращению объема лимфореи у данной категории больных на 50,7% (на .1419 мл) и уменьшению длительности эвакуаций на 12 дней (табл. 8).

Использование методики миопластики позволило уменьшить объем лимфореи после радикальных мастэктомий по Мадден в целом на 45,4% (794 мл), а длительность эвакуаций сократить на 7 дней (табл. 8). При анализе данных в различных весовых категориях оказалось, что у больных после радикальных мастэктомий по Мадден с применением миопластики при нормальном весе объем и длительность лимфореи сократились на 57,2% (811 мл) и 8 дней, у больных с избыточным весом — на 53,3% (755 мл) и 8 дней, у больных с ожирением - на 46,1% (1025 мл) и 7 дней, по сравнению с больными тех же весовых категорий в контрольной группе (диаграмма 6).

Анализ показателей лимфореи у больных после радикальных расширенных модифицированных мастэктомий показал, что использование методики миопластики позволило сократить объем и длительность лимфореи у данной категории пациенток на 46,8% (1310 мл) и 11 дней соответственно (табл. 8).

Диаграмма 5

Объем лимфореи у больных контрольной и первой основной групп в зависимости от весовых категорий

□ РМЭ по Мадден

1 РМЭ по Мадден с приме нением плазменной коагуляции

2500

2000

1617

1Д17

1500

1000

Нормальный Избыточный Ожирение I, !1, вес вес Ш степеней

Диаграмма 6

О РМЭ по Мадден

о РМЭ по Мадден с

применением методики миопластики

Объем лимфореи у больных контрольной и второй основной группы в зависимости от весовых категорий

Нормальный Избыточный Ожирение!, вес вес II, III степеней

При сравнительном статистическом анализе показателей лимфореи в основной и контрольной группах во всех весовых категориях наблюдалась статистически значимая корреляция.

Дополнение радикальных мастэктомий по Мадден миопластикой подмышечио-подключично-иодлопаточной зоны показало некоторые преимущества в отношении уменьшения объема и длительности лимфореи перед применением воздушно-плазменных потоков у той же категории больных во всех весовых категориях (диаграмма 7). Наиболее эффективно применение данных методов у больных с нормальным и избыточным весом.

Диаграмма 7

Объем лимфореи в контрольной и основных группах с использованием методов плазменной коагуляции и миопластики

□ РМЭ по Мадден

■ РМЭ по Мадден с

применением плазменной коагуляции

и РМЭ по Мадден с применением миопластики

2500

2000

Нормальный Избыточный Ожирение I, вес вес II, III степеней

Таблица 8

Показатели лимфореи больных I, II основных групп, контрольной группы __«РМЭ по Мадден» и «РРММЭ»_

Вид Категория Объем лимфореи, мл Коли- Сред- Коли-

операции веса Эвакуация лимфы дренажным способом Эвакуация лимфы пункци-онным способом Общий объем чество дней -эвакуа- ций лимфы ний ИМТ чество больных

Радикальные Нормаль- 1097 320 1417 18 22 23

мастэктомии по ный вес +589,84 ±145,8 ±757,1 ±6,15 ±2,35

Мадден Избыточ- 1290 327 1617 19 27,5 31

ный вес +796,53 ±199,59 ± 990,23 ±6,6 ±1,28

Ожирение 1620 603 2223 21 34 24

I, II, III +779,76 ±337,27 ±1129,5 ±4,93 ±3,26

степеней

Общие средние 1335 411 1746 12 27.9 78

показатели +755,87 ±248,54 ±1020,3 ±6,06 ±5,12

Радикальные Нормаль- 644 131 776 12 22,6 14

мастэктомии по ный вес +269,49 ±87 ±322,02 ±3,85 ±1,41

Мадден с Избыточ- 720 166 886 13 27,6 20

использованием ный вес ±534,72 ±90,12 ±621,23 ±5 09 ±1,28

плазменной Ожирение 956 390 1346 15 33,4 13

коагуляции I, II, га степеней ±528,48 ±165,63 ±614,93 ±3,98 ±3,39

Общие средние показатели 762 +476,54 218 ±142,36 980 ± 584 65 13 ±4,56 27.7 ±4,64 47

Радикальные Нормаль- 536 70 606 10 21,9 10

мастэктомии по ный вес ±173,28 ±53,56 ± 200,29 ±5,16 ±1,92

Мадден с Избыточ- 693 169 862 11 27,2 24

использованием ный вес ±366,84 ±270,48 ±461,36 ±3,28 ±1,37

методики Ожирение 928 270 1198 14 34,2 21

миопластики I, II, III степеней ±516,15 ±246,32 ±633,12 ±3,81 ±3,62

Общие средние показатели 762 +431,31 190 ±144,13 952 ±547,30 |2 ±3,72 28,9 ±5,20 55

РРММЭ Все 2208 569 2798 24 29,8 14

весовые ± 1230,03 ±393,82 ±1569,1 ±9,018 ±6,73

категории

РРММЭ с Все 1204 175 1379 12 29,3 6

использованием весовые ±576,70 +122,62 ±562,71 ±5,16 ±5,89

плазменной категории

коагуляции

РРММЭ с Все 1371 117 1488 13 30,7 6

использованием весовые +521,70 ±84 ± 520,07 ±3,71 ±5,37

методики категории

миопластики

Ранние и поздние хирургические осложнения

Сравнительный анализ частоты ранних осложнений у больных после радикальных матэктомий по Мадден показал, что после применения воздушно-плазменных потоков у данной категории больных процентное число ранних раневых осложнений уменьшилось с 21,8% до 4,2%, а после применения методики миопластики - с 21,8% до 5,4% (табл 9) Полученные результаты подчеркивают эффективность разработанных методик профилактики лимфореи в отношении развития ранних раневых осложнений

Таблица 9

Структура и частота ранних раиевых послеоперационных осложнений

Вид раннего осложнения Гиперемия в области Гиперемия с формированием Число больных с Всего больных

послеоперационной воспалительного инфильтрата ранними раневыми

раны осложнениями

Вид Абс % Абс % Абс %

операции

Контрольная группа РМЭ Мадден 12 15,4 5 6,4 12 21.8 78

РРММЭ 6 42,8 2 14,3 8 58,1 14

I основная РМЭ 2 4,2 0 0 2 4л2 47

группа (плазменная Мадден

коагуляция)

РРММЭ 3 50 0 0 3 50 6

II основная РМЭ 1 1,8 2 3,6 3 М 55

группа (миопластика) Мадден

РРММЭ 1 16,7 0 0 1 16,7 6

Имеется прямая причинно-следственная связь между обильной и длительной лимфореей и развитием постмастэктомического синдрома Обильная лимфорея, приводя к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой соединительной ткани, способствует рубцовым стенозам подмышечной и/или подключичной вен, брахионлекситам, приводящим контрактурам плеча, постмастэктомическому отеку верхней конечности, что составляет постмастэктомический синдром

Для исключения влияния применяемых новых методов с целью профилактики лимфореи на развитие постмастэктомического синдрома проведена оценка развития данного позднего осложнения у больных в период от трех месяцев до двух лет от момента радикальной мастэктомии с применением воздушно-плазменных потоков и миопластики (табл 10)

Проведен опрос и контрольный осмотр 52 пациенток контрольной группы, 40 пациенток первой основной группы, 54 пациенток второй основной группы

Оценку степени отека проводили измерением длины окружности обеих верхних конечностей на симметричных участках на 9 стандартных уровнях в области запястья, нижней, средней, верхней третей предплечья, локтевой области, нижней, средней, верхней третей плеча, области плечевого сустава

Для систематизации отеков использовали классификацию В Н Герасименко (1977), соответственно которой выделяют три степени отека легкую (разница в

23

окружностях конечностей менее 2 см) (I степень), среднюю (разница от 2 до 6 см) (II степень), тяжелую (разница более 6 см) (П1 степень)

Таблица 10

Структура и частота поздних осложнений_

Вид осложнения Число осложнений

Контрольная группа I основная группа (РМЭ + плазменная коагуляция) II основная группа (РМЭ + миопластика)

Абс % Абс % Абс %

Постмастэктомический отек I - II степени 25 48 10 25 10 18,5

Болевой синдром 17 32,7 9 22,5 4 7,4

Число выборки больных 52 40 54

В группах с применением методов профилактики лимфореи после радикального лечения рака молочной железы наблюдался меньший процент поздних осложнений В группе с применением воздушно-плазменных потоков число больных с ПМОК на 23% (15) меньше, а в группе с применением методики миопластики - на 29,5% (15) меньше, чем в контрольной группе Число больных с болевым синдромом в I основной группе меньше на 10,2% (8), во П основной группе - меньше на 25,3% (13), чем в контрольной группе Сравнительный анализ двух основных групп показал, что в группе с применением методики миопластики наблюдалось меньшее число поздних осложнений, чем в группе с применением аппарата «Плазон» процентное число больных с ПМОК меньше на 6,5%, процентное число больных с болевым синдромом меньше на 15,1% (5)

Указанные данные позволяют предположить положительный эффект методов профилактики лимфореи на развитие поздних осложнений после радикальных мастэктомий

ВЫВОДЫ

1 Объем оперативного вмешательства влияет на показатели лимфореи у больных раком молочной железы После радикальных расширенных модифицированных мастэктомий средний объем лимфореи составил 2776±1569,1 мл при среднем количестве дней эвакуаций лимфы — 24±9, после подкожных мастэктомий с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины - 2767±1204,2 мл и 22±7 дня, после радикальных мастэктомий по Мадден - 174б±1020,3 мл и 19±6 дней, после радикальных резекций - 1721±899,7 мл и 19±6 дней соответственно

2 Основными факторами, ведущими к развитию обильной и длительной лимфореи, являются высокий индекс массы тела (избыточный вес (ИМТ=25-29,9 кг/м2) (срУ ЛР=1617±990,2 мл, КДЭЛ=19±б), ожирение I, П, 1П степеней (ИМТ=30-40 кг/м2) (срУ Л Р=2223± 1129,5 мл, КДЭЛ=21±5)), большие размеры молочных желез (4, 5 и больший (срУ ЛР=2102±727,6 мл, КДЭЛ=21±3,6), пожилой возраст (61 - 70 лет) (срУ ЛР=2263±1200 мл, КДЭЛ=23±6), сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (срУ ЛР больше на 29%) и гипертоническая болезнь (срУ ЛР больше на 13,6%), неоадьювантная лучевая терапия (срУ ЛР после РРММЭ больше на 75%), а также большой объем оперативных вмешательств

3 Методика обработки подмышечной, подключичной, подлопаточной областей воздушно-плазменным потоком при радикальных мастэктомиях по Мадден позволяет сократить общий объем лимфореи и длительность эвакуаций лимфы у больных с нормальным весом на 45,2% и 6 дней, у больных с избыточным весом - на 45,2% и 6 дней и у пациенток с ожирением I, II, III степеней - на 39,5% и 6 дней соответственно

4 Методика миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной зоны при радикальных мастэктомиях по Мадден позволяет уменьшить объем и длительность лимфореи у больных с нормальным весом на 57,2% и 8 дней, у больных с избыточным весом - на 53,3% и 8 дней, у больных с ожирением - на 46,1% и 7 дней

5 Применение воздушно-плазменных потоков при радикальных мастэктомиях по Мадден приводит к уменьшению числа ранних раневых осложнений с 21,8% до 4,2%, а применение методики миопластики - с 21,8% до 5,4%, что указывает на эффективность разработанных методик профилактики лимфореи в отношении развития ранних раневых осложнений

6 Новые разработанные методики профилактики лимфореи при радикальных мастэктомиях достоверно снижают процент поздних послеоперационных хирургических осложнений применение плазмокоагуляционной обработки при радикальных мастэктомиях по Мадден приводит к уменьшению частоты развития постмастэктомического отека I - П степени с 48% до 25%, проявлений брахиоплексита - с 32,7% до 22,5%, применение методики миопластики при радикальных мастэктомиях по Мадден позволяет уменьшить число больных с постмастэктомическим отеком I — II степени с 48% до 18,5%, а больных с проявлениями брахиоплексита с 32,7% до 7,4%

срУ ЛР — средний объем лимфореи КДЭЛ - количество дней-эвакуаций лимфы ИМТ - индекс массы тела

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предложенные методики профилактики обильной и длительной лимфореи после радикальных операций по поводу рака молочной железы эффективны в отношении профилактики и уменьшения ранних и поздних послеоперационных осложнений и могут быть рекомендованы к широкому использованию при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы

2 Выбор конкретной методики профилактики лимфореи должен определяться квалификацией хирурга и наличием специального аппаратного оснащения

3 При использовании воздушно-плазменных потоков параметры воздействия необходимо подбирать индивидуально в зависимости от площади, формы раны, толщины жировой клетчатки При наличии участков с выраженной жировой клетчаткой (толщина 2 см и более) рекомендуемое расстояние от манипулятора до раны - 1,5-3 см, угол наклона манипулятора - 90 град, время воздействия воздушно-плазменным потоком - 5 секунд При наличии менее выраженной жировой клетчатки (менее 2 см) рекомендуемое расстояние от манипулятора до раны - 3-6 см с углом наклона манипулятора - 45 - 60 град и временем воздействия воздушно-плазменным потоком - не более 3 секунд на одном участке сканирования Недопустимо применение плазменных потоков при манипулировании плазмотроном ближе, чем 2-3 см от крупных сосудов, нервных стволов, использование воздушно-плазменных потоков при нарушениях свертывающей системы крови

4 При выполнении методики миопластики при радикальных мастэктомиях после этапа выделения фрагмента широчайшей мышцы спины необходимо удаление фасции с внутренней стороны мышечного трансплантата с целью повышения резорбционных способное гей мышечной ткани Размеры мышечного трансплантата подбираются индивидуально и должны обеспечивать адекватное закрытие подмышечно-подключично-подлопаточной области Мышечный трансплантат должен хорошо фиксироваться с целью исключения образования полостных пространств При фиксации мышечного трансплантата необходимо использовать атравматичный рассасывающийся шовный материал с целью предупреждения выраженных Рубцовых изменений

5 Предложенные методики профилактики лимфореи могут проводиться в хирургических стационарах специализированных онкологических учреждений Они сокращают сроки пребывания больных в стационаре, уменьшают период реабилитации, что имеет важное экономическое значение, а также улучшают качество жизни больных раком молочной железы

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Пак Д Д, Соколов В В , Ермощенкова М В Профилактика лимфореи после радикальных мастэктомий с использованием воздушно-плазменных потоков // Материалы II Международной ежегодной конференции Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы 22 - 24 июня 2005 г - СПб - с 132,

2) Ермощенкова М В , Пак Д Д , Соколов В.В , Ерохов С В Применение воздушно-плазменных потоков в хирургическом лечении рака молочной железы // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России - Ростов-на-Дону, 2005 - с 54-56,

3) Ермощенкова М В, Пак Д Д, Соколов В В «Предупреждение длительной послеоперационной лимфореи на хирургическом этапе лечения рака молочной железы» // Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения» Тезисы докладов - СПб, 2005 -с 92,

4) Рассказова Е А , Ермощенкова М В «Профилактика осложнений после реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы» II Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения» Тезисы докладов - СПб, 2005 - с 9394,

5) Пак Д Д, Соколов В В , Ермощенкова М В , Джубалиева С К , Паньшина И В Предупреждение длительной лимфореи после радикальных мастэктомий с использованием интраоперационного физического метода // Ш Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» - «Белые ночи Санкт-Петербурга» 21-23 июня 2006 г, СПб-с 79,

6) Пак Д Д, Ермощенкова М В, Сарибекян Э К, Паньшина И В Миопластика при радикальных мастэктомиях как метод профилактики послеоперационных осложнений // III Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» - «Белые ночи Санкт-Петербурга» 21-23 июня 2006 г, СПб - с 78,

7) Пак Д Д, Ермощенкова М В, Рассказова Е А Прямая контрастная артериография в профилактике осложнений после реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы И Ц1 Международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» - «Белые ночи Санкт-Петербурга», - 2123 июня 2006 г , СПб - с 79-80,

8) Пак Д Д, Ермощенкова М В Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии Патент № 2276582 от 20 05 06,

9) Пак Д Д, Соколов В В , Ермощенкова М В , Паньшина И В Лимфорея после радикальных мастэктомий Методы профилактики // Материалы Российской научно-практической конференции «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы» 16-17 ноября 2006 г, М - с 87-88,

10)Пак Д Д, Ермощенкова М В Одномоментная миопластика при радикальных мастэктомиях у больных раком молочной железы // IV международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» - «Белые ночи Санкт-Петербурга» 20-22 июня 2007 г, СПб-с 81,

11)Пак Д Д , Соколов В В , Ермощенкова М В , Сарибекян Э К , Джубалиева С К, Рассказова Е А , Захарков Л И Профилактика лимфореи и постмастэктомического синдрома у больных раком молочной железы с перемещением фрагмента широчайшей мышцы спины и интраоперационным применением воздушно-плазменных потоков // Всероссийская научно-практическая конференция «Высокие медицинские технологии» 25-26 сентября 2007 г, М - с 150-151,

12)Пак Д Д, Ермощенкова М В, Сарибекян Э К Одномоментная миопластика при радикальной мастэктомии для профилактики послеоперационных осложнений Медицинская технология, М, 2007 -13 с ,

13) Пак Д Д, Соколов В В , Ермощенкова М В Применение воздушно-плазменных потоков для профилактики лимфореи при хирургическом лечении рака молочной железы // Российский онкологический журнал, №5, 2007 - с 29-34

Подписано в печать 17 10 2007 г Исполнено 17 10 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 907 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы

Статистические данные с каждым годом констатируют увеличение числа впервые диагностируемых случаев рака молочной железы (РМЖ). Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, РМЖ сохраняет своё лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин; Ежегодно в Европе регистрируется более 180 тыс. новых случаев заболевания, в США - более.: 130 тыс. случаев [Иванов В.Г., 2004]. Страны. Латинской Америки и Австралия, также являются представителями наибольшего числа; случаев РМЖ. Исключительно редко болезнь возникает у.молодых женщин до 20 лет, редко до 30 лет, но затем кривая заболеваемости в зависимости от возраста резко поднимается, вверх, снижаясь в глубокой; менопаузе после наступления 70 лет. В России ежедневно РМЖ заболевают 106 женщин, среднегодовой прирост с 1995 по 2005 гг. составил 2,96% [Чиссов В.И, 2007]. При подобном развитии в XXI веке возникает высокая вероятность перейти цифровой рубеж 1 000 000 заболевших РМЖ [Иванов В.Г., 2004].

Рак молочной железы является наиболее частой причиной смерти женщин от злокачественных новообразований;, составляя416,7% [Чиссов В -И;, т др., 2004]; Средний показатель пятилетней выживаемости при данном заболевании в России равен 55% [Ковалев Б.Н. и др., 2002].

Хирургический метод является основным в лечении рака молочной железы, однако в 20 - 87,5% случаев он приводит к развитию ранних и поздних хирургических осложнений.

Разработанная более 100 лет назад W. Halsted и W. Mayer радикальная мастэктомия длительное' время была основной в хирургическом лечении РМЖ, однако последствия данной операции явились серьезной проблемой для оперированных: женщин- и были обусловлены не только большим объемом хирургического вмешательства, но и значительным; числом послеоперационных осложнений. У большого числа пациенток развивался постмастэктомический синдром - комплекс функциональных и косметических нарушений, включающих нарушение лимфооттока в - виде лимфатического отека конечности, нарушение венозного оттока в виде стеноза и/или окклюзии подмышечной и/или подключичной вен, грубые рубцы, обусловливающие приводящую контрактуру плеча, брахиоплексит [Н.О. Миланов, 1984]. У 33-43% развитие1 данного синдрома приводило к стойкой потере трудоспособности [Цейликман Э.Т., 1977, Артюшенко Ю.В., 1986].

Несколько уменьшила частоту поздних послеоперационных осложнений предложенная в 1948 году D: Patey и W. Dyson модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы, что улучшило подвижность верхней конечности. Дальнейшее стремление хирургов к улучшению отдаленных результатов радикальных мастэтомий в отношении состояния плечевого пояса и верхней конечности отразилось в разработанной J.L. Madden в< 1965 году модифицированной радикальной мастэктомии с сохранением большой,и малой грудных мышц.

С целью решения медико-физиологических и психо-социальных проблем, возникающих в результате радикальных мастэктомий, в последние три десятилетия стали интенсивно разрабатываться альтернативные подходы к лечению рака молочной железы, основной идеей которых явилось выполнение органосохраняющих, функционально-щадящих и реконструктивно-пластических операций только в хирургическом варианте или в сочетании с лучевой и/или химиогормонотерапией [Пак Д.Д, 1998]. Основным вариантом среди органосохраняющих операций является радикальная резекция молочной железы, выполняемая, при- локализованных формах РМЖ T1-2N0M0, при опухолях не более 3 см (Grill J., 1979; Veronesi U., 1988; Демидов В.П., 1991). При раке молочной железы IIA, IIB, IIIA стадий операцией выбора является, разработанная в МНИОИ им. П.А. Герцена субтотальная радикальная- резекция молочной железы [Демидов В.П., Чиссов В.И:, Евтягин В.В. и др., 1997] с восстановлением формы молочной; железы собственными тканями больной или в комбинации с эндопротезом,, решающая! одновременно и лечебные, и реабилитационные задачи: Однако, сохранение: части, ткани молочной? железы неизбежно увеличивает риск возникновенияЕрецидива, по данным Демидова В .П. (1999), Пака Д.Д. (2002)/ рецидивы,, рака молочной железы, после органосохраняющего лечения? встречаются в 2-3 раза; чаще, чем. после радикальных мастэктомий (5,9-9,5% против 2,6-3,3%), поэтому ряд; авторов стал: склоняться; к. выполнению мастэктомий с сохранением кожи; как дальнейшему этапу в развитии органосохраняющего лечения; с одновременной • реконструктивно-пластической операцией:. Так, в МНИОИ им; И.А. Герцена с. 1995 года выполняется; подкожная мастэктомия- с первичной- маммопластикой различными, способами, которая, сохраняя высокий; уровень, радикализма, позволяет достичь лучшего эстетического результата.

Однако, несмотря на постоянное совершенствование хирургического лечения^ рака молочной железы, частота; ранних и- поздних осложнений продолжает оставаться- на высоком- уровне. Постоянным ранним осложнением хирургического лечения рака молочной железы является лимфорея- (ЛР). Причинами ее, независимо от объема хирургического вмешательства, на молочной- железе, являются неизбежное пересечение лимфатических коллекторов и подмышечная, подключичная;, подлопаточная лимфаденэктомия, что- приводит т образованию полости, размеры. которой влияют: на частоту послеоперационных осложнений1 [Keidan R.D., 1990]'; Вследствие недостаточного прилегания» кожных лоскутов-к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране скапливается серозная, и геморрагическая* жидкость, что, в свою очередь, способствует формированию лимфоцеле (серомы) в области послеоперационной раны; Чаще всего лимфоцеле локализуется в подмышечной впадине и, несколько-реже, вюбласти широко отсепарованных кожных лоскутов. Скопление-жидкости в значительных количествах может привести к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, а также к общим осложнениям (септицемии). Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более усугубляют течение раневого процесса и процент раневых осложнений увеличивается в 2-3 раза [Шевцов А.Ф., 1980, Миланов Н.О., 1984, Шамилов А.К., 1992]. Обильная лимфорея, сформировавшееся лимфоцеле приводят к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии, в участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. Послеоперационные осложнения ведут к отсрочке начала адьювантной терапии, сопровождаются более длительной госпитализацией больных (увеличением койко-дня), увеличением количества амбулаторных посещений пациента, а, следовательно, большими финансовыми затратами медицинского учреждения.

Предложено большое количество средств и методов, направленных на уменьшение и лечение уже существующей лимфореи после различных операций, однако многие из них недостаточно результативны и проводятся уже в послеоперационном периоде. Методов интраоперационной профилактики лимфореи при хирургическом лечении рака молочной железы предлагается недостаточно.

Вышеизложенные факты обосновывают необходимость поиска и разработки новых профилактических методов, которые бы могли способствовать устранению или уменьшению обильной и продолжительной лимфореи после радикальных мастэктомий, а, следовательно, уменьшению частоты развития других ранних и поздних послеоперационных хирургических осложнений. Учитывая небольшую эффективность традиционных методов профилактики и лечения лимфореи после радикального лечения рака молочной железы, актуальными становятся разработка новых хирургических методов, а также использование альтернативных методов лечения, в частности, новых физических технологий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка эффективной профилактики длительной лимфореи у пациенток после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы с использованием новой хирургической методики и плазменной коагуляции, способствующих улучшению результатов лечения' и реабилитации больных раком молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Оценить и проанализировать объем и длительность лимфореи у больных после различных вариантов хирургических операций по поводу рака молочной железы;

2) Изучить зависимость объема и длительности лимфореи от различных факторов: конституциональных, физиологических особенностей, сопутствующих заболеваний больных и выделить факторы риска развития обильной и длительной лимфореи после хирургического лечения рака молочной железы;

3) Разработать методику и технику интраоперационной профилактики лимфореи при радикальной мастэктомии с использованием воздушно-плазменных потоков;

4) Разработать хирургическую методику интраоперационной профилактики лимфореи при радикальной мастэктомии;

5) Провести оценку и сравнительный анализ результатов хирургического и физического методов профилактики лимфореи;

6) Оценить частоту некоторых ранних и поздних осложнений после разработанных методов профилактики лимфореи и сравнить полученные результаты с контрольной группой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработаны методы интраоперационной профилактики раннего послеоперационного осложнения радикальных операций на молочной железе - длительной лимфореи и, следовательно, связанных с ней образования сером (лимфоцеле), краевых некрозов кожных лоскутов, инфицирования раны с использованием новой хирургической методики и новой физической технологии - плазменной коагуляции.

Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии» зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.05.06 (патент № 2276582).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложены новые эффективные методы профилактики обильной и длительной лимфореи - причины большинства ранних раневых и поздних послеоперационных осложнений после радикальных мастэктомий по поводу рака молочной железы. Полученные результаты показали эффективность разработанных методов как в отношении сокращения сроков лимфореи, так и в снижении частоты развития поздних осложнений, в частности, постмастэктомического синдрома, что положительно влияет на качество жизни больных раком молочной железы и уменьшает сроки реабилитации. Предложенные способы могут быть использованы в работе хирургических отделений специализированных онкологических учреждений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные методики профилактики лимфореи при радикальных мастэктомиях применяются в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена.

выводы

1. Объем оперативного вмешательства влияет на показатели лимфореи у больных раком молочной железы. После радикальных расширенных модифицированных мастэктомий средний объем лимфореи составил 2776±1569,1 мл при среднем количестве дней эвакуаций лимфы -24±9, после подкожных мастэктомий с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины - 2767± 1204,2 мл и 22±7 дня, после радикальных мастэктомий по Мадден - 1746±1020,3 мл и 19±6 дней, после радикальных резекций - 1721 ±899,7 мл и 19±6 дней соответственно.

2. Основными факторами, ведущими к развитию обильной и длительной лимфореи, являются: высокий индекс массы тела (избыточный вес (ИМТ-25-29,9 кг/м2) (cpV JIP=1617±990,2 мл, КДЭЛ=19±6), ожирение I, II, III степеней (ИМТ=30-40 кг/м2) (cpV ЛР=2223±1129,5 мл, КДЭЛ=21±5)), большие размеры молочных желез (4, 5 и больший (cpV ЛР=2102±727,6 мл, КДЭЛ=21±3,6), пожилой возраст (61 - 70 лет) (cpV ЛР=2263±1200 мл, КДЭЛ=23±6), сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет (cpV ЛР больше на 29%) и гипертоническая болезнь (cpV ЛР больше на 13,6%), неоадьювантная лучевая терапия (cpV ЛР после РРММЭ больше на 75%), а также большой объем оперативных вмешательств.

3. Методика обработки подмышечной, подключичной, подлопаточной областей воздушно-плазменным потоком при радикальных мастэктомиях по Мадден позволяет сократить общий объем лимфореи и длительность эвакуаций лимфы у больных с нормальным весом на 45,2% и 6 дней, у больных с избыточным весом - на 45,2% и 6 дней и у пациенток с ожирением I, II, III степеней — на 39,5% и 6 дней соответственно.

4. Методика миопластики подмышечно-подключично-подлопаточной зоны при радикальных мастэктомиях по Мадден позволяет уменьшить объем и длительность лимфореи у больных с нормальным весом на 57,2% и 8 дней, у больных с избыточным весом - на 53,3% и 8 дней, у больных с ожирением - на 46,1% и 7 дней.

5. Применение воздушно-плазменных потоков при радикальных мастэктомиях по Мадден приводит к уменьшению числа ранних раневых осложнений (гиперемии области послеоперационной раны, гиперемии с формированием воспалительного инфильтрата в области послеоперационной раны) с 21,8% до 4,2%, а применение методики миопластики - с 21,8% до 5,4%, что указывает на эффективность разработанных методик профилактики лимфореи в отношении развития ранних раневых осложнений.

6. Новые разработанные методики профилактики лимфореи при радикальных мастэктомиях достоверно снижают процент послеоперационных хирургических осложнений: применение плазмокоагуляционной обработки при радикальных мастэктомиях по Мадден приводит к уменьшению частоты развития постмастэктомического отека I - II степени с 48% до 25%, проявлений брахиоплексита - с 32,7% до 22,5%; применение методики миопластики при радикальных мастэктомиях по Madden позволяет уменьшить число больных с постмастэктомическим отеком I - II степени с 48% до 18,5%, а больных с проявлениями брахиоплексита с 32,7% до 7,4%. cpV JIP - средний объем лимфореи КДЭЛ — количество дней-эвакуаций лимфы ИМТ - индекс массы тела

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные методики профилактики обильной и длительной лимфореи после радикальных операций по поводу рака молочной железы эффективны в отношении профилактики и уменьшения ранних и поздних послеоперационных осложнений и могут быть рекомендованы к широкому использованию при радикальных мастэктомиях по поводу рака молочной железы.

2. Выбор конкретной методики профилактики лимфореи должен определяться квалификацией хирурга и наличием специального аппаратного оснащения.

3. При использовании воздушно-плазменных потоков параметры воздействия необходимо подбирать индивидуально в зависимости от площади, формы раны, толщины жировой клетчатки. При наличии участков с выраженной жировой клетчаткой (толщина 2 см и более) рекомендуемое расстояние от манипулятора до раны - 1,5-3 см, угол наклона манипулятора - 90°, время воздействия воздушно-плазменным потоком - 5 секунд. При наличии менее выраженной жировой клетчатки (менее 2 см) рекомендуемое расстояние от манипулятора до раны - 3-6 см с углом наклона манипулятора - 45 - 60° и временем воздействия воздушно-плазменным потоком - не более 3 секунд на одном участке сканирования. Недопустимо применение плазменных потоков при манипулировании плазмотроном ближе, чем 2-3 см от крупных сосудов, нервных стволов, использование воздушно-плазменных потоков при нарушениях свертывающей системы крови.

4. При выполнении методики миопластики при радикальных мастэктомиях после этапа отсепаровки фрагмента широчайшей мышцы спины необходимо обязательное удаление фасции с внутренней стороны мышечного трансплантата с целью повышения резорбционных способностей мышечной ткани. Размеры мышечного трансплантата подбираются индивидуально и должны обеспечивать адекватное закрытие подмышечно-подключично-подлопаточной области. Мышечный трансплантат должен хорошо фиксироваться с целью исключения образования полостных пространств. При фиксации мышечного трансплантата необходимо использовать атравматичный рассасывающийся шовный материал с целью предупреждения выраженных рубцовых изменений.

5. Предложенные методики профилактики лимфореи могут проводиться в хирургических стационарах специализированных онкологических учреждений. Они сокращают сроки пребывания больных в стационаре, уменьшают период реабилитации, что имеет важное экономическое значение, а также улучшают качество жизни больных раком молочной железы.