Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Интраоперационные методы профилактики лимфореи у больных раком молочной железы I-II стадии при органосохраняющих операциях



На правах рукописи

АНОХИН Александр Сергеевич

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЛИМФОРЕИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1-П СТАДИИ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2012

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ (ректор академии - доктор медицинских наук, профессор И.В. Отвагин)

Научный руководитель к.м.н., доцент

Елена Николаевна Сёмкииа

Официальные оппоненты: Касьяненко Владимир Николаевич

д.м.н., профессор, ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт», зав. отделением хирургии молочной железы и репродуктивной системы

Конопацкова Ольга Михайловна

д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_12_» // 2012 года в // часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «¿Р » /¿Р_2012г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссе] д.м.н., профессор

В.В. Позднякова

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА 3 _2012_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема рака молочной железы (РМЖ) является одной из главных в клинической онкологии и до настоящего времени остается весьма актуальной. Заболеваемость и смертность от РМЖ у женщин за последние годы продолжают увеличиваться во всех странах мира (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Абдихакимов

A.Н. и соавт., 2012; Антоненкова H.H., 2012; Schwab М., 2008; Casciato D.A., 2008; Chen W.Y. at el., 2009; Morrow M., 2010; Sariego J., 2010). В России, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин, он также выходит на первое место и составляет 19,7% (Чиссов В.И. и соавт., 2010). В 2009 году в Российской Федерации впервые выявлено 52157 женщин, заболевших раком молочной железы (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010; Чиссов

B.И. и соавт., 2010; Богомазова И.В., 2012; Лазарев А.Ф. и соавт., 2012). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, смертность от рака молочной железы в России не снижается из-за выявления заболевания в поздние сроки. Рак молочной железы I-1I стадии диагностирован у 63% больных (Чиссов В.И. и соавт., 2010). В 2008 году в США зарегистрированы 178000 новых случаев РМЖ, а в Великобритании в 43000 (Chen W.Y. at el., 2009). Наиболее часто болеют городские женщины в возрасте 50-60 лет, что само по себе говорит о несомненной социальной значимости этой проблемы.

Лечение рака молочной железы остается многогранной проблемой в онкологии. В последние десятилетия с совершенствованием методов лучевой и химиотерапии, разработкой эффективных методов диагностики, позволяющих уточнять локализацию, и распространенность опухоли хирургический метод на сегодняшний день остаётся ведущим, а при локализованных формах, важная роль отводится органосохраняющему лечению. Большинству больных раком молочной железы с I-II стадией могут быть произведены органосохраняющие операции, к которым относятся: туморэктомия, радикальная резекция, лампэк-томия и квадрантэктомия. Они выполняются как в самостоятельном виде, так и

в сочетании с лучевой и/или химиогормональной терапией. Наиболее эффективной считается радикальная резекция с подмышечной, подключичной и подлопаточной лимфаденэктомией, благодаря которой сохраняется радикализм, создается меньшая травматичность, хороший косметический эффект, сохраняется сосково - ареолярный комплекс и улучшается качество жизни. Однако в раннем послеоперационном периоде, после радикальных органосохраняющих операций, возрастает частота ранних осложнений, к которым, в первую очередь, относится лимфорея (Ермощенкова М.В., Пак Д.Д., Сарибекян Э.К., 2008), развивающаяся вследствие пересечения лимфатических сосудов, и производимой лимфаденэктомии.

Для уменьшения интенсивности лимфореи предложены различные методики: хирургические, физические, химические, биологические, которые были использованы при удалении всей ткани молочной железы (Малинин А.А., 2005; Литвиненко А.А. и соавт., 2006; Иванов В.Г. и соавт., 2006; Полежаев А.А., 2007; Ермощенкова М.В., 2007; Исмагилов А.Х. и соавт., 2008; Ткачук О.А., 2008; Джинчвеладзе Д.Н., 2010; Сидоренко Ю.С. и соавт., 2010; Касьяненко В.Н. и соавт., 2012; Singhal V. et al., 2005; Segura-Castillo J.L. et al., 2005; Mahmoud S.A. et al., 2007; Ко E. et al., 2009; Cipolla C. et al., 2010; Dancey A. L. et al., 2010), но в литературных источниках очень мало сведений об использовании указанных выше методик при органосохраняющих операциях.

В онкологических исследованиях оценка качества жизни является важным критерием определения эффективности лечения и имеет прогностическое значение. Среди способов оценки качества жизни онкологического больного наиболее общеприняты и распространены различные опросники. В настоящее время нет сведений о проведении комплексного анализа эффективности применения методов снижения интенсивности лимфореи у больных раком молочной железы I-II стадии после органосохраняющих операций с использованием критериев качества жизни (Борисов К.Е., 2004; Володин Б.Ю., 2007; Захараш М.П. и соавт., 2007; Мусаева Н.Э., 2008; Чойнзонов Е.Л., Балац-

кая Л.Н., 2009; Березанцев А. и соавт., 2010; Чойнзонов E.J1. и соавт., 2011; Cos-tanzo E.S. et al., 2007).

Таким образом, нерешённой на сегодняшний день является проблема разработки комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи при органосохраняющих операциях, улучшающих качество жизни пациенток.

Цель исследования

Уменьшение интенсивности лимфореи при органосохраняющих операциях у больных раком молочной железы 1 - II стадии.

Задачи исследования:

1. Проанализировать длительность и объём лимфореи в зависимости от факторов риска после стандартных органосохраняющих операций у больных раком молочной железы I-II стадии.

2. Разработать комбинированную интраоперационную бездренажную методику профилактики лимфореи при радикальной резекции.

3. Провести анализ длительности и объёма лимфореи в зависимости от факторов риска после органосохраняющих операций с применением комбинированного бездренажного способа профилактики лимфореи.

4. Провести сравнительный анализ и оценку показателей лимфореи после органосохраняющих операций без использования и с использованием методов профилактики лимфореи.

5. Изучить качество жизни больных раком молочной железы до и после радикальных резекций.

6. Обосновать экономическую целесообразность применения органосохраняющих операций с использованием методов профилактики лимфореи.

Научная новизна и значимость полученных результатов

Впервые разработан комбинированный интраоперационный бездренажный метод профилактики длительной послеоперационной лимфореи после органо-

сохраняющих операций («Способ миопластики после радикальных органосо-храняющих операций на молочной железе» (патент на изобретение № 2436521 от 20.12.2011 г.), позволяющий достигнуть наибольшего эффекта у пациенток с индексом массы тела в пределах нормы, без сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензии, со 2 размером молочных желёз.

Впервые доказано, что максимальная длительность лимфореи у больных с применением разработанного комбинированного интраоперационного бездренажного метода профилактики лимфореи отмечалась в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы (19-25 кг/м2) и с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией 1 стадии в возрасте до 45 лет - 13 дней, а без использования методов профилактики лимфореи - 20 дней. В подгруппе с эссенциальной артериальной гипертензией II-III стадии и индексом массы тела более 25 кг/м2 наибольший койко-день после операции составил 16, и отмечался у пациенток с 3 размером молочных желёз, а без использования методов профилактики лимфореи - 31 койко-день.

Впервые установлено, что максимальный объём лимфореи у больных с применением разработанного метода профилактики лимфореи отмечался в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы (19-25 кг/м2), с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией I стадии в возрасте до 45 лет и составил 128 мл, а без использования методов профилактики лимфореи - 944 мл. В подгруппе с эссенциальной артериальной гипертензией II-III стадии и индексом массы тела более 25 кг/м2 наибольший объём лимфореи у пациенток с 3 размером молочных желёз и составил 136,33 мл, а без использования методов профилактики лимфореи - 1292 мл.

Практическая значимость работы

1. Применение предлагаемого интраоперационного комбинированного способа уменьшения интенсивности длительной послеоперационной лимфореи дает возможность сократить объём эвакуированной лимфы на 92,14%, средний

койко-день после оперативного вмешательства с 23 до 13 дней и сроки до начала адъювантного лечения с 25 до 15 дней.

2. Использование комбинированного интраоперационного метода профилактики лимфореи обеспечивает улучшение качества жизни пациенток: увеличить степень физической активности у 94% больных на 1,2 балла, снизить уровень депрессии с 3,3 до 1,8 балла по опроснику FACT и уменьшить количество дней обезболивания у пациенток с острым болевым синдромом I степени во всех подгруппах на 2-4 дня.

3. Экономия средств на лечение каждой пациентки с использованием комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи при органосо-храняющих операций составляет 31,1%.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный бездренажный комбинированный метод уменьшения интенсивности длительной лимфореи после органосохраняющих операций применяется в хирургическом отделении №2 ОБГУЗ Смоленского областного клинического онкологического диспансера и в хирургическом торакальном отделении Калужского областного онкологического диспансера. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии Смоленской государственной медицинской академии.

Основное положение, выносимое на защиту:

Интраоперационный комбинированный бездренажный метод профилактики лимфореи во время радикальных резекций позволяет в послеоперационном периоде уменьшить лимфорею, что улучшает качество жизни больных раком молочной железы, сокращает временной интервал между хирургическим и химиолучевым лечением.

Апробация диссертации состоялась 15.09.2011 г. на совместном заседании сотрудников кафедр онкологии, общей хирургии с курсом хирургии ФГЖ и

ППС, факультетской хирургии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, оперативной хирургии и топографической анатомии, акушерства и гинекологии с курсом пренатапьной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.

Результаты исследования доложены на межрегиональных конференциях «Новые горизонты паллиативной помощи и паллиативного лечения больных распространёнными формами злокачественных новообразований (к 10-летию Смоленского хосписа)» (Смоленск, 2008); «Возможности специального лечения онкологических больных в современных условиях» (Смоленск, 2009); «Специальное лечение в онкологии: новые аспекты и перспективы» (Смоленск, 2010); на конкурсе молодых учёных по Смоленской области (Смоленск, 2010).

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК.

По материалам работы получен 1 патент на изобретение РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 25 рисунками. Библиографический список содержит 181 литературный источник: ИЗ отечественных и 68 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала, методов исследования и

лечения

Основой данной работы являются результаты органосохраняющего лечения 102 больных, радикально прооперированных в плановом порядке по поводу рака молочной железы (РМЖ) в хирургическом отделении №2 Смоленского областного онкологического клинического диспансера за период с 2009г. по 2011г. Все пациенты внесены в базу данных Смоленского областного популя-ционного ракового регистра.

В соответствии с задачами исследования были сформированы следующие группы:

1. Контрольную группу (п=54) составили больные РМЖ 1-П стадии, которым были выполнены радикальные органосохраняющие вмешательства на молочной железе по классической методике без применения каких-либо интрао-перационных методов профилактики лимфореи. Операция у данных больных завершалась установкой силиконового вакуум - дренажа, выведенного через контрапертуру, снизу от швов по передней подмышечной линии.

2. Основную группу (п=48) составили больные, которым при радикальной органосохраняющей операции с целью профилактики лимфореи была применена комбинация методов (биологический и хирургический) - закрытие подмышечного сосудисто-нервного пучка коллагеновой пластиной покрытой фибрином и тромбином «Тахокомб» и одномоментная миопластика подлопаточной области латеральным краем широчайшей мышцы спины к передней зубчатой мышце без установки дренажа.

Возраст больных в обеих группах варьировал в пределах от 33 до 80 лет. Лица молодого возраста (до 44 лет) составили 21,6%, среднего возраста (от 45 до 59 лет) - 42,2% и после 75 лет - 1,9%. Следует отметить, что 34,3% пациентов находились в пожилом возрасте (от 60 до 74 лет).

По социальному статусу 65 больных (63,7%) находились в социально-активном, трудоспособном возрасте, 37 больных (36,3%) - не работали.

Больные РМЖ по стадиям в основной и контрольной группах распределялись следующим образом: I стадия в основной группе составляла 22,92% (п=11), в контрольной 35,20% (п=19). У 45,83% больных (п=22) основной группы встречалась Па стадия, в контрольной группе 44,43% (п=24). В 31,25% случаев (п=26) основной группы отмечалась Нб стадия, а контрольной 20,37% (п=11).

Локализация опухоли в молочной железе у 10¡больной была в верхне -наружном квадранте, а у одной пациентки в верхневнутреннем квадранте.

Диагноз перед оперативным вмешательством был морфологически подтвержден у 88 больных, что составило 86,3%, а у 14 (13,7%) - интраопераци-онно. Морфологическая верификация диагноза перед операцией проводилась при помощи пункционной трепанационной биопсии.

Самым распространённым был инфильтрирующий протоковый рак различной степени дифференцировки 91,22% (п=93), инфильтрирующий долько-вый рак составил 2,94% (п=3), слизистая аденокарцинома 2,94% (п=3), а медуллярный рак, коллоидный рак, папиллярный рак по отдельности составили всего лишь 0,98% (п=1) случаев.

Распределение больных в зависимости от рецепторного статуса было следующим: большинство больных имели отрицательный статус к рецепторам эстрогенов, прогестерона и эпидермальному фактору роста Нег2пеи 46% (п=47), 45,14% (п=46) имели положительный статус к рецепторам эстрогенов, прогестерона и отрицательный статус по эпидермальному фактору роста Нег2пеи. Больные с положительными рецепторными статусами составили 5,94% (п=6). Отрицательный статус по рецепторам эстрогенов и прогестеронов с положительным статусом по Нег2пеи был у 2,94% (п=3).

Учитывая то, что факторами риска длительной лимфореи являются избыточная масса тела, сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипер-тензия 1-111 ст., сахарный диабет, все больные в кажной из исследуемых групп распределены на 3 подгруппы:

I. С индексом массы тела в пределах нормы (от 19 до 25 кг/м2), без сопут-

ствующих заболеваний;

2. С индексом массы тела в пределах нормы и сопутствующей артериальной гипертензией I-II ст.;

3. С повышенным индексом массы тела (более 25 кг/м2) и сопутствующими заболеваниями: артериальная гипертензия II-III ст., сахарный диабет.

Индекс массы тела рассчитывали по формуле: ИМТ=т/Ь2, где т - масса тела пациентки в килограммах, h - рост пациентки в метрах.

В зависимости от размера молочных желёз (по номеру бюстгалтера) распределение пациенток исследуемых групп было следующем: 56 пациенток (54,9%) основной и контрольной групп был 2 размер молочных желёз (по номеру бюстгалтера), 3 размер был у 46 больных (45,1%).

Распределение больных в основной и контрольной группах в зависимости от метода лечения рака молочной железы: наибольшее количество пациенток 63,74% (п=65), после радикальной органосохраняющей операции, получали адъювантную химио- и лучевую терапию, а 34,3% (п=35) - адъювантную лучевую терапию. У 2 больных (1,96%) было только хирургическое лечение.

Клиническое обследование включало: выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр и пальпация молочных желёз, регионарных лимфатических узлов, а также осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация других органов и систем. Для оценки конституциональных особенностей пациенток проводился общий осмотр с учётом определения антропометрических данных - роста и веса.

Обязательные инструментальные методы обследования: 1) ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желёз, регионарных зон, а также послеоперационного рубца и подмышечных областей (аппарат PRO Focus 2202 (Дания) с применением наружного датчика частотой 5-10 МГц); 2) маммография; 3) контрастная лимфография подмышечных областей; 4) УЗИ органов брюшной полости (аппарат PRO Focus 2202 (Дания) с применением наружного датчика частотой 7-13 МГц); 5) рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Обязательные лабораторные методы исследования: 1) общий анализ крови; 2) общий анализ мочи; 3) биохимический анализ крови; 4) коагулограмма; 5) определение группы крови и резус-фактора.

Морфологическая диагностика: 1) пункционная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием; 2) трепанационная биопсия с гистологическим исследованием; 3) секторальная резекция опухоли со срочным гистологическим исследованием; 4) иммуногистохимическое исследование опухоли до или после операции с определением рецепторного статуса к эстрогенам (RE), прогестеронам (RP) и эпидермальному фактору роста HER2-new.

Исследование показателей лимфореи после органосохраняющих операций в основной и контрольной группах проводили по количественным признакам: общему объёму (мл.) и длительности (дни), с учётом дней пункционных аспи-раций до выписки больных из стационара.

С целью контроля лимфореи у пациенток контрольной группы производились ежедневные эвакуации лимфы по дренажу, а после удаления дренажа проводились пункционные аспирации градуированным шприцем с подсчётом лимфы и внесением данных в специальные анкеты.

В основной группе выполнялись транскутанные ультразвуковые исследования подмышечной области и послеоперационного рубца в канун выписки. При выявлении лимфореи в раннем послеоперационном периоде на 2-3 сутки (по объективным данным, наличии флюктуации, температурной реакции, УЗИ) производились пункционные аспирации содержимого раны с помощью градуированного шприца, под контролем наружного ультразвукового датчика 7-13 МГц и проводился подсчёт лимфы с записью показателей в специальных анкетах.

Исследование качества жизни пациенток проводилось путём добровольного анкетирования, с помощью комплексного опросника FACT, включающего 59 вопросов, до хирургического лечения и перед выпиской из стационара. Содержание вопросов, предлагаемых больным, определено с учётом положений доминирующих в подходе к изучению качества жизни и отражающих 7 катего-

рий: 1) оценку болевого синдрома; 2) физическое состояние; 3) социальные/семейные взаимоотношения; 4) уровень депрессии; 5) благополучие в повседневной жизни; 6) оценку состояния здоровья.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась путём определения среднего арифметического значения и ошибку средней арифметической. При нормальном распределении и числе наблюдении > 30 использовался параметрический критерий Стьюдента для сравнения двух независимых, несвязанных групп, критерии Пирсона при проведении корелляционного анализа. При распределении, отличном от нормального и в случаях с малым числом наблюдений (<30) применялся непараметрический критерий Манна-Уитни для сравнения двух независимых, несвязанных групп. Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент ранговой корреляции по Спирмену. Метод клинико-экономического анализа в соответствии с ОСТ 91500.14.0001-2002. Уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался р<0,05.

Результаты собственных исследований

Отбор больных РМЖ для радикальной резекции в контрольной и основной группах осуществлялся по критериям из методических рекомендаций МНИОИ им. П.А. Герцена: 1) размер первичной опухоли до 2,5-3 сантиметров; 2) узловая форма РМЖ; 3) моноцентричный характер роста опухоли; 4) медленный темп роста; 5) соотношение объёма и удалённого сектора 1:30 и более; 6) отступление от краёв опухоли минимум 3 сантиметра; 7) желание больной сохранить молочную железу.

Хирургические методики в контрольной группе больных

В контрольной группе больных выполнялись стандартные радикальные резекции с установкой трубчатого вакуум - дренажа.

Техника операции. При локализации опухоли в наружных квадрантах выполнялись два полуовальных разреза кожи с последующим рассечением ткани молочной железы на всю глубину до наружной фасции большой грудной мыш-

цы, отступив от краёв опухоли минимум 3 сантиметра, сходящиеся медиально в области ареолы и латерально у края широчайшей мышцы спины. От подарео-лярной области иссекалась фасция большой грудной мышцы до её латерального края. В последующем острым и тупым путём отслаивалась фасция с задней поверхности большой грудной мышцы, перевязывая и пересекая сосуды между грудными мышцами. Широким крючком оттягивалась большая грудная мышца кпереди, рассекалась фасция вдоль медиального и латерального краёв малой грудной мышцы. Под малую грудную мышцу подводился крючок, отодвигая её от подключичных сосудов и тем самым открывая широкий доступ к сосудисто-нервному пучку подключичной и подмышечной областей. Клетчатка выделялась последовательно, начиная с грудинноключичного сочленения, и далее в латеральную сторону до широчайшей мышцы спины. Сектор ткани молочной железы с опухолью удалялся вместе с фасцией большой грудной мышцы, жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной областях единым блоком. Лимфатические и мелкие кровеносные сосуды подвергались электрокоагуляции. После выполнения тщательного гемостаза, в рану из контрапертуры оставлялся трубчатый дренаж с активной вакуум - аспирацией. Рана ушивалась двухрядными узловыми швами. Первый ряд швов накладывался на ткань молочной железы и подкожно-жировую клетчатку капроновой нитью 3-0, второй ряд узловых швов накладывался на кожу нитью 4-0. В последующем производилось тугое бинтование раны, перевязки в раннем послеоперационном периоде были каждый день, а затем через 1 день. Удаление активного дренажа осуществлялось при сокращении количества отделяемого из раны менее 40 миллилитров в сутки. Во время операции обязательно выполнялся морфологический контроль краёв резекции сектора молочной железы, при обнаружении в краях раковых клеток производилось дополнительная резекция ткани молочной железы.

Хирургические методики в основной группе больных

Техника операции. После резекции опухоли, сектора или квадранта молочной железы с опухолью, подключично-подмышечно-подлопаточной лимфа-денэктомии, в конце операции на подмышечный сосудисто-нервный пучок (1) накладывается коллагеновая губка покрытая фибрином и тромбином «Та-хокомб» размером 4,8 х 4,8 х 0,5 см., имеющая компоненты фибринового клея (высококонцентрированный фибриноген и тромбин) (2), вдоль сосудисто-нервного пучка (1) ромбовидным способом, под малую грудную мышцу (3).

Перед наложением коллагеновой губки «Тахокомб» (2), раневая поверхность должна быть максимально очищена от крови и лимфы (рис. 1-А).

Сторону, покрытую факторами свертывания крови и помеченную желтым цветом, накладывают на раневую поверхность и прижимают в течение 3-5 минут, для склеивания пересеченных лимфатических сосудов и мелких кровеносных сосудов, что обеспечивает профилактику послеоперационной лимфореи и кровотечения из мелких сосудов. Губку оставляют в ране, после чего в течение 12 недель она абсорбируется и замещается соединительной тканью.

Производят одномоментную миопластику широчайшей мышцей спины (4) к передней зубчатой мышце (5) атравматической нитью Викрил 3-0, причём фасцию широчайшей мышцы спины (4) не удаляют, в связи с чем, не происходит кровотечения из мышцы и образования межмышечной гематомы. Первый ряд швов (6) накладывают с внутренней стороны широчайшей мышцей спины (4) перпендикулярно её волокнам на середине расстояния между краем мышцы и нижним углом раны, мышцу подшивают к передней зубчатой мышце (5) также перпендикулярно её волокнам непрерывным швом с захлёстом, расстояние между стёжками 1,0-1,5 см. (рис. 1-Б).

Второй ряд швов (7) накладывают следующим способом: фиксируют узлом угол широчайшей мышцы спины (4) и переднюю зубчатую мышцу (5), затем подшивают край широчайшей мышцы спины (4), делая вкол иглы от края 1,0 см., к передней зубчатой мышце (5) непрерывным швом с захлёстом (7), расстояние между стежками 1,0 - 1,5 см. (рис. 1-В). При этом большая и малая

грудные мышцы не фиксированы швами и при сокращении скользят беспре-

пятственно.

В

1- подмышечный сосудисто-нервный пучок;

2- коллагеновая губка покрытая фибрином и тромбином «Тахокомб»;

3- малая грудная мышца;

4- широчайшая мышца спины;

5- передняя зубчатая мышца;

6- первый ряд непрерывноного шва с захлбстом;

7- второй ряд непрерывного шва с захлёстом.

Рис. 1. А - наложение коллагеновой пластины «Тахокомб» на сосудисто-нервный пучок подмышечной области; Б - миопластика широчайшей мышцей спины к передней зубчатой мышце (наложен первый ряд непрерывных швов); В - миопластика широчайшей мышцей спины к передней зубчатой мышце (наложен второй ряд непрерывных швов)

Сохранение формы молочной железы производят следующим образом: узловые швы капроновой нитью 3-0 (11) накладывают с захватом ткани молочной железы (9 и 10) и большой грудной мышцы (8) (рис. 2-А).

Послойное ушивание раны производят путём наложения узловых швов (12) капроновой нитью 3-0 между подкожной клетчаткой (13) и широчайшей мышцей спины (4) (рис. 2-Б).

13

Л Б

13

в

4-широчайшая мышца спины; 8-большая грудная мышца; 9 и 10 - ткань молочной железы;

11-узловой шов между тканью молочной железы и большой грудной мышцей;

12-узловой шов между подкожной жировой клетчаткой и широчайшей мышцей спины;

13-подкожная жировая клетчатка;

14- узловой шов между подкожной жировой клетчаткой и большой грудной мышцей.

Рис. 2. А - сохранение формы молочной железы; Б и В - послойное ушивание

раны молочной железы

Затем накладывают узловые швы (14) между подкожной клетчаткой (13) и большой грудной мышцей (8) (рис. 2-В), после чего накладывают швы на кожу. В связи с закрытием операционной полости и послойным ушиванием раны, дренаж не устанавливают.

Таким образом, пересечённые и нелигированные мелкие лимфатические и кровеностные сосуды мелкого калибра, располагающиеся вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка, укрываются коллагеновой пластиной «Тахокомб». Подлопаточное и подмышечное пространство после лимфодиссекции закрывается путём одномоментной миопластики широчайшей мышцей спины к передней зубчатой мышце, в связи с чем, нет необходимости устанавливать трубчатый дренаж.

В контрольной группе (п=54) больных, оперированных по традиционной дренажной методике органосохраняющих операций, средние показатели интенсивности лимфореи были следующими: средний общий объём эвакуированной лимфы через трубчатый дренаж и пункционным способом - 993,22 ± 32,95 мл при 23,81 ± 5,81 днях лимфореи.

Таблица 1

Показатели лимфореи в исследуемых подгруппах контрольной группы (n=54) (М±т)

Критерии лимфореи Подгруппы больных

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

Длительность лимфореи (дни эвакуации лимфы) 19,72 ± 1,56* 22,94 ± 1,35* 28,77 ± 7,52*

Объем лимфореи (мл.) 815,62 ±29,71* 985,73 ±28,33* 1178,36 ±31,66*

Примечание: *р<0,05

При исследовании показателей лимфореи после радикальных резекций по традиционной методике в зависимости от факторов риска по подгруппам были получены результаты, представленные в таблице 1.

В процессе исследования показателей лимфореи в контрольной группе было установлено, что наибольший объём (1178 мл.) и длительность лимфореи (28

дней) были у пациенток с повышенным индексом массы тела и сопутствующей артериальной гипертензией II-III стадии.

В возрастных категориях наибольшая продолжительность лимфореи (33 дня) отмечалась у пациенток старше 60 лет и в подгруппе с повышенным индексом массы тела и сопутствующей артериальной гипертензией II-III стадии. Наибольший объём лимфореи (1483 мл) регистрировался у пациенток старше 60 лет, в подгруппе с повышенным индексом массы тела и сопутствующей артериальной гипертензией II-III стадии. Исследуя длительность лимфореи в зависимости от размера молочных желёз, установлено, что наибольшая продолжительность лимфореи (31 день) отмечалась у пациенток с 3 размером молочной железы и в подгруппе с повышенным индексом массы тела и сопутствующей артериальной гипертензией II-III стадии. Наибольший объём лимфореи составил 1292 мл и также регистрировался у больных с 3 размером молочных желёз в подгруппе с повышенным индексом массы тела и сопутствующей артериальной гипертензией II-III стадии.

В основной группе пациенток (п=48), которым были выполнены органосо-храняющие операции с применением комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи, средний общий объём составил 78,11 ± 5,75мл при 13,60± 1,93 днях пребывания в стационаре после операции.

Изучены средние показатели интенсивности лимфореи после радикальных резекций с применением разработанной бездренажной комбинированной ин-траоперационной методики профилактики лимфореи в зависимости от факторов риска в разных подгруппах. Средние показатели лимфореи у больных в подгруппах основной группы представлены в таблице 2.

В процессе исследования показателей лимфореи в основной группе установлено, что наибольший средний объём лимфы, эвакуированной пункцион-ным способом под контролем ультразвукового датчика (111 мл.) и продолжительность пребывания в стационаре после операции (15 дней) было у пациенток в подгруппе с повышенным индексом массы тела и сопутствующей артериальной гипертензией II-III стадии.

Таблица 2

Показатели лимфореи в исследуемых подгруппах основной группы (n=48) (М±т)

Критерии лимфореи Подгруппы больных

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

Количество койко-дней после операции 11,68 ±0,79* 13,60 ± 1,13* 15,40 ± 1,50*

Объйм лимфореи (мл.) 18,11 ± 1,1* 104,38 ±5,17* 111,87 ± 4,21*

Примечание: *р<0,05

В возрастных категориях наименьшее количество дней пребывания в стационаре после операции (11 дней) отмечалось в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы (19-25 кг/м2) и без сопутствующей патологии вне зависимости от возраста. Наибольшее пребывание в стационаре (16 дней) было у пациенток до 45 лет и в подгруппе с повышенным индексом массы тела и с сопутствующей артериальной гипертензией II-III стадии.

Наименьший объём лимфореи (18 мл.), регистрируемый ультразвуковым датчиком накануне выписки пациенток из стационара отмечался в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы и без сопутствующей патологии вне зависимости от возраста. Наибольший объём лимфореи (123 мл.), эвакуированной пункционным аспирационным методом под контролем ультразвукового датчика, регистрировался у пациенток до 45 лет и в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы и с сопутствующей артериальной гипертензией I стадии.

Наибольшее количество дней пребывания в стационаре после операции (16 дней) отмечалось у пациенток с 3 размером молочных желез и в подгруппе с индексом массы тела более 25 кг/м2 с сопутствующей артериальной гипертензией I1-II1 стадии. Наибольший объём лимфореи, эвакуированной пункционным аспирационным способом под контролем УЗИ (157 мл.) отмечался так же у пациенток с 3 размером молочных желёз, но в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы и с сопутствующей артериальной гипертензией I стадии.

Средние общие показатели интенсивности лимфореи у пациенток основной группы в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 3.

В процессе исследования установлено, что применение комбинации ин-траоперационных методов профилактики позволило сократить средний койко-день с 23 до 13 и средний объём лимфореи на 92,14 % или в 4,5 раза, с 993 до 78 мл. В основной группе больных уменьшились средние сроки до начала адъ-ювантного лечения с 25 до 15 дней.

Таблица 3

Общие показатели лимфореи у пациенток исследуемых групп

(п=102) (М±ш)

Критерии лимфореи Исследуемые группы

Основная группа Контрольная группа

Количество койко-дней после операции 13,60 ± 1,93* 23,81 ±5,81*

Объём лимфореи (мл.) 78,11 ±5,75* 993,22 ± 32,95*

Примечание: *р<0,05

Все пациентки основной и контрольной групп добровольно принимали участие в исследовании качества жизни (КЖ) до органосохраняющих операций и накануне выписки из стационара.

В процессе исследования качества жизни больных раком молочной железы до и после органосохраняющих операций у пациенток основной и контрольной групп было установлено улучшение физического состояния, у 45 пациенток (94%) основной группы в среднем на 1,2 балла и уменьшение депрессии на 1,5 балла по опроснику FACT.

Необходимо отметить, что 27 больных основной группы (56,25%), находящихся в трудоспособном возрасте продолжили трудовую деятельность. Из 48 пациенток, 16 получили II группу инвалидности (33,3%), из них 10 (20,8%) продолжили свою трудовую деятельность на прежнем месте работы. В браке находились 22 пациентки (45,8%), как до органосохраняющего лечения, так и после его завершения.

За счёт отсутствия трубчатого дренажа, как инородного тела и как следствие отсутствия воспалительных явлений вокруг раны, уменьшения интенсив-

ности лимфореи, позволило с высокой степенью достоверности уменьшить среднее количество дней обезболивания у пациенток с острым болевым синдромом I степени на 2 - 4 дня во всех подгруппах.

Экономия средств на лечение при модифицированном способе органосо-храняющей операции («Тахокомб» + миопластика) составляет в 2009-2011 году 31,1% на каждую больную. Клинико-экономический показатель стоимость/эффективность рассчитан согласно отраслевому стандарту «Клинико-экономические исследования. Общие положения» ОСТ 91500.14.0001-2002.

Общая стоимость лечения и показатель стоимость-эффективность (по числу предотвращенных осложнений и сокращению стоимости пребывания больных в стационаре) сопоставимы для методики интраоперационной профилактики лимфореи «Тахокомб» + миопластика.

Таким образом, проведение 48 органосохраняющих операций по разработанной методике интраоперационной комбинированной профилактики лимфореи из всего потока больных (102 пациентки) позволило экономить 365704 руб. Применение модифицированных радикальных резекций для всего потока больных позволит медицинскому учреждению сэкономить 707296 руб.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами, влияющие на объём и длительность лимфореи после органосохраняющих операций, выполненных по традиционной методике, являются: возраст старше 60 лет, повышенный индекс массы тела (ИМТ) (более 25 кг/м2), эссенциальная артериальная гипертензия 1-111 стадии, размер молочной железы.

2. Максимальная длительность лимфореи у больных с применением разработанного комбинированного интраоперационного бездренажного метода профилактики лимфореи отмечалась в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы (19-25 кг/м2) и с сопутствующей эссенциальной артериальной ги-пертензией I стадии в возрасте до 45 лет - 13,0±1,41 дней, а без использования методов профилактики лимфореи - 20,57±1,9 дней. В подгруппе с эссенциапь-

ной артериальной гипертензией II-III стадии и индексом массы тела более 25 кг/м2 наибольший койко-день после операции составил 16,0±1,11, и отмечался у пациенток с 3 размером молочных желёз, а без использования методов профилактики лимфореи -31,18± 8,77(р<0,05).

3. Максимальный объём лимфореи у больных с применением разработанного метода профилактики лимфореи отмечался в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы (19-25 кг/м2), с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией I стадии в возрасте до 45 лет и составил 128,0±8,34 мл, а без использования методов профилактики лимфореи - 944,71±36,81 мл. В подгруппе с эссенциальной артериальной гипертензией II-III стадии и индексом массы тела более 25 кг/м2 наибольший объём лимфореи у пациенток с 3 размером молочных желёз составил 136,33±3,92 мл, а без использования методов профилактики лимфореи - 1292,36±32,73 мл (р<0,05).

4. Применение разработанного нами комбинированного интраоперацион-ного метода профилактики лимфореи при выполнении радикальных резекций на молочных железах, позволило достигнуть наибольшего эффекта у пациенток с индексом массы тела в пределах нормы, без сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензии, со 2 размером молочных желёз.

5. Комбинированный метод профилактики лимфореи позволяет сократить объём эвакуированной лимфы на 92,14% (с 993 до 78 мл.), средний койко-день после оперативного вмешательства с 23 до 13 дней, сроки до начала адъювант-ного лечения с 25 до 15 дней (р<0,05).

6. Использование комбинированного интраоперационного метода профилактики лимфореи позволяет с высокой степенью достоверности улучшить качество жизни пациенток: увеличить степень физической активности у 94% больных на 1,2 балла, снизить уровень депрессии с 3,34±0,98 до 1,82±0,81 балла по опроснику FACT, уменьшить количество дней обезболивания у пациенток с острым болевым синдромом I степени во всех подгруппах на 2-4 дня.

7. Экономия средств на лечение каждой пациентки с использованием комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи при органосо-храняющих операций составляет 31,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемый способ миопластики во время радикальных органосохра-няющих операций на молочной железе показан пациенткам: с индексом массы тела в пределах нормы, без сопутствующей артериальной гипертензии, с размером молочных желёз менее 3.

2. При проведении данной методики необходимо руководствоваться следующими моментами: укладывание коллагеновой пластины размером 4,8 х 4,8 х 0,5 см. ромбовидным способом должно производиться так, чтобы ось симметрии ромба была направлена вдоль подмышечного сосудисто-нервного пучка, главным образом, вдоль подмышечной вены, причём проксимальный конец располагают под малой грудной мышцей, а углы, противоположные оси симметрии ромба, закрывают сосудисто-нервный пучок и прилежащую клетчатку, сверху и снизу.

3. Миопластику широчайшей мышцей спины выполняют с сохраненной её фасцией к передней зубчатой мышце непрерывным двухрядным швом с захлё-стом, после чего рану ушивают послойно с фиксацией ткани молочной железы и подкожной жировой клетчатки к большой грудной и широчайшей мышцам спины без установления дренажа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анохин A.C., Соловьёв В.И., Сёмкина E.H. Оценка качества жизни, непосредственных результатов и профилактика лимфореи у больных раком молочной железы I-II стадии, после модифицированных органосохраняющих операций (по данным литературы). // Возможности специального лечения онкологических больных в современных условиях: Материалы межрегионального сборника научных трудов. - Смоленск, 2009. - С. 21-22.

2. Соловьёв В.И., Новиков Г.А., Сёмкина E.H., Анохин A.C. Качество жизни больных раком молочной железы I—11 стадии после модифицированных органосохраняющих операций. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2010. - № 4. - С. 26-27.

3. Соловьёв В.И., Сёмкина E.H., Анохин A.C. Первый опыт применения модифицированных органосохраняющих операций у больных раком молочной железы I-III стадии. // Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы: Матер. 7-й международн. ежегодной научн. конф. - СПб., 2010. - С. 61-62.

4. Соловьёв В.И., Сёмкина E.H., Анохин A.C. Первый опыт применения комбинированного способа профилактики лимфореи у больных раком молочной железы I-II стадии во время органосохраняющих операций. // Специальное лечение в онкологии: новые аспекты и перспективы: Материалы межрегионального сборника научных трудов. - Смоленск, 2010. - С. 94-97.

5. Анохин A.C., Макуров A.A. Инновационные технологии органосохраняющих операций в маммологии. // Сб. матер, конкурса молодых ученых. -Смоленск. - 2010. - С. 241-243.

6. Анохин A.C., Сёмкина E.H. Возможности улучшения качества жизни больных раком молочной железы I-II стадии. // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - спецвыпуск. - С. 6-7.

7. Анохин A.C. Профилактика осложнений при органосохраняющих операциях при раке молочной железы. // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - № 2 (44). - С. 86-88.

8. Соловьёв В.И., Новиков Г.А., Сёмкина E.H., Анохин A.C. Модифицированные органосохраняющие операции в улучшении качества жизни больных раком молочной железы I—11 стадии. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2011. - № 2. - С. 35-37.

9. Соловьёв В.И., Сёмкина E.H., Анохин A.C., Нарезкин Д.В. Исследование качества жизни больных раком молочной железы I-II стадии в процессе ор-

ганосохраняющего оперативного лечения. // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - № 2. - С.41 - 43.

10. Соловьёв В.И., Сёмкина E.H., Анохин A.C. Комбинированный интрао-перационный способ профилактики лимфореи в маммологической практике. // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - № 2. - С.44-46.

11. Патент № 2436521 от 20.12.2011г. на заявку № 2010121506 «Способ миопластики после радикальных органосохраняющих операций на молочной железе» от 26.05.2010 (Соавт. Соловьёв В.И., Сёмкина E.H.).

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия ДГТ-дистанционная гамма-терапия ИМТ - индекс массы тела КЖ - качество жизни ЛР - лимфорея

ОСО - органосохраняющие операции ПХТ - полихимиотерапия РМЖ - рак молочной железы РР - радикальная резекция СОД - суммарная очаговая доза УЗИ - ультразвуковое исследование ШМС - широчайшая мышца спины

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гаргитура «Тайме». Формат 60*84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 2778. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОП0ЦЕНТР» 344006, г.Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

12-20963

2012340462

2012340462