Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика лечебно-диагностических и деонтологических ошибок и осложнений в ходе освоения специальности врачами-стоматологами интернами

На правах рукописи

БОЗРОВ Максим Русланович

Профилактика лечебно-диагностических и деонтологических ошибок и осложнений в ходе освоения специальности врачами-стоматологами интернами

14.00 21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003164422

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич доктор медицинских наук, профессор Ромодановский Павел Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Миргазизов Марсель Закеевич Абакаров Садулла Ибрагимович

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) Рос-медтехнологий»

Защита диссертации состоится _ 2008 г в /^/^часов на

заседании диссертационного Совета Д208 120.01. при ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического Агентства» по адресу 123182 Москва, Волоколамское шоссе д. 30. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института повышения квалификации Федерального медико-биологического Агентства по адресу 123182 Москва, Волоколамское шоссе д. 30.

Автореферат разослан «/^>> ¿Р^ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Е С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Экономическое развитие страны в последнем десятилетии привнесло значительные изменения в систему медицинского обслуживания населения (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001, Галиев Р Г., 2002, Геворкян Э М., 2006).

Стоматологическая служба в современных условиях претерпевает радикальные изменения не только в профессиональной медицинской деятельности, но и в вопросах ее правовой регламентации (Кудрявцева Т.В., 2001; Арутюнов С Д и соавт, 2002; Ромодановский П О и соавт, 2005,)

Введение рыночных отношений во все сферы государства, а также правовая реформа не могли не отразиться на подготовке специалистов с высшим медицинским образованием (Абакаров С.И, 2002, Неволин Н И, 2003), в частности, на проблемах последипломного профессионального и правового образования в интернатуре по специальности 040401(060105 65) «Стоматология общей практики» (Болоткова Т В., 2000, Сергеев Ю.Д., Ерофеев С В, 2001, Арутюнов С Д и соавт., 2007; Выжигина М.А и соавт., 2007).

Назрела необходимость в анализе типичных ошибок и осложнений, возникающих на этапе подготовки врачей-стоматологов интернов в процессе приобретения мануальных умений и формирования профессиональных навыков. Подобный анализ проводился у сформировавшихся специалистов -врачей-стоматологов терапевтов, хирургов, ортопедов и т д. (Кудрявцева Т В и соавт ,2001, Малый А Ю., 2001; Захаров С.О., 2003, Пашинян Г А и соавт., 2003,2005; Харченко С В , 2005)

Теперь вопросы прав и ответственности субъектов последипломного непрерывного медицинского образования требуют своего рассмотрения

Цель исследования

Данная работа проводилась в целях повышения качества оказания сто--матологической помощи путем совершенствования подготовки и регламен-

тации правового статуса врача-стоматолога в процессе первичной профессиональной специализации.

Задачи исследования

1 Проанализировать частоту и структуру типичных врачебных ошибок и осложнений после лечения, возникающих на этапе подготовки врачей-стоматологов интернов в процессе приобретения мануальных умений и формирования профессиональных навыков.

2. Изучить положения действующей законодательной базы, регламентирующей вопросы первичной профессиональной и правовой подготовки врачей-стоматологов в интернатуре в условиях реформы высшего медицинского образования.

3. Дать рекомендации регламентирования медицинского и правового статуса врача-интерна на этапе первичной профессиональной подготовки по специальности «стоматология общей практики», в рамках деонтологических норм.

4 Предложить усовершенствованную систему профессиональной подготовки врачей-стоматологов в интернатуре для устранения и профилактики типичных врачебных ошибок и провести анализ ее эффективности

Научная новизна

В диссертационной работе проанализирована структура типичных врачебных ошибок и осложнений, предложены меры по их устранению и профилактике в процессе приобретения мануальных умений и формирования профессиональных навыков на этапе подготовки врачей-стоматологов в интернатуре, в контексте тяжести причиненного вреда здоровью пациентов.

Впервые рассмотрен профессиональный и правовой статус врача-стоматолога интерна, регламентирующий его клиническую подготовку на этапе первичной специализации по специальности «стоматология общей

практики» в системе непрерывного медицинского образования в рамках де-онтологических норм.

Уточнены права, обязанности и виды ответственности субъектов первичной последипломной подготовки в интернатуре по специальности «стоматология общей практики» в системе непрерывного медицинского образования

Практическая значимость

В диссертации предложена модель реформирования единой по форме и содержанию структуры непрерывного послевузовского образования врачей-стоматологов на основе новых образовательных технологий.

Предложена усовершенствованная система профессиональной подготовки врача-стоматолога в интернатуре по специальности «стоматология общей практики», позволяющая осуществлять профилактику типичных лечебно-диагностических и деонтологических ошибок, а также осложнений стоматологического лечения

Предложенная система оценки качества стоматологической реабилитации пациентов (на примере эндодонтического лечения), врачами-стоматологами интернами, является универсальным инструментом объективного контроля за эффективностью оказания стоматологической помощи и позволяет, с высокой степенью объективности судит о профессиональном уровне рачей-интернов На этом основании ее можно рекомендовать для внедрения в практическую стоматологию

Личное участие автора в разработке проблемы

Автор, проанализировав законодательную базу, регламентирующую вопросы образования в России, изучил 450 протоколов, позволяющих оценить контроль качества подготовки врачей-интернов по специальности «Стоматология общей практики», 200 медицинских карт стоматологического больного (ф 043/у), провел анкетирование этих пациентов и врачей-интернов

по факту оказания случаев стоматологической помощи. В ходе сбора и анализа материала соискателем были освоены методики экспертизы качества оказания стоматологической помощи и принципы оценки врачебных ошибок, в процессе приобретения мануальных умений и профессиональных навыков.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Модель реформирования структуры непрерывного послевузовского обучения врачей на основе новых форм и образовательных технологий позволяет повысить профилактику лечебно-диагностических и деонтологических ошибок и осложнений на этапе подготовки в интернатуре по специальности 040401(060105 65) «стоматология общей практики»

2 Предлагается, в процессе первичной последипломной клинической подготовки (неразрывно связанной с оказанием медицинской помощи населению) на законодательной основе предусмотреть повышающий уровень профессиональной ответственности врача-стоматолога по мере формирования и накопления у него знаний этиологии и патогенеза основных стоматологических заболеваний, умений и навыков их диагностики, лечения и достоверного прогнозирования исходов реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику

Результаты работы используются в учебном процессе кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, стоматологии общей практики и анестезиологии, судебной медицины ГОУ ВПО «МГМСУ Росзд-рава», судебной медицины и права ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006, 2007) и на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, стоматологии общей практики и

анестезиологии и судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» 10 сентября 2007 г

Публикации

По теме диссертации имеются 3 научные публикации, 1 журнальная статья из перечня ВАК РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 210 страницах компьютерного текста Она содержит введение, обзор литературы, главу о материале и методах исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 151 источник В диссертации 31 рисунок и 11 таблиц. Номер государственной регистрации темы 01200601934 по проблеме 35.00-30.00 (шифр 107-04)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование было предпринято с целью повышения качества стоматологической помощи населению врачами-интернами в рамках деон-тологических норм в процессе первичной профессиональной подготовки по специальности 040401(060105 65) «стоматология общей практики»

Первый этап работы представлял собой анализ недостатков оказания стоматологической помощи, приводящих к развитию осложнений, к жалобам пациентов на неэффективность лечения (в общей сложности 600 объектов исследования) Источниками информации служили первичные учетные медицинские документы, медицинские карты стоматологических больных (ф 043/у), данные рентгенологических исследований, протоколы экспертных оценок преподавателей и пациентов

Изучены частота и структура типичных врачебных ошибок, возникающих на этапе подготовки врачей-стоматологов в интернатуре Результаты ле-

чения оценивались как при отдаленных контрольных обследованиях, так и путем анкетирования врача-интерна и пациента, что позволило более четко определить структуру жалоб и их обоснованность, выявить наиболее частые недостатки в работе врачей-стоматологов интернов. Анализ эффективности (неэффективности) оказания стоматологической помощи, осуществляемой врачами-интернами, представлял собой детальное обсуждение с преподавателем клинических ситуаций, составление подробного плана лечения с пошаговым перечислением всего арсенала клинико-диагностического, инструментального и аппаратурного обеспечения, выбора технологии врачебных вмешательств, конструкционных и вспомогательных материалов.

Второй этап исследования был посвящен изучению положений действующего законодательства, применительно к регламентации профессиональной и правовой подготовки врачей-стоматологов в интернатуре в условиях реформы высшего медицинского образования

Третий этап состоял в изучении правового поля профессиональной деятельности врача-стоматолога на этапе первичной профессиональной подготовки в интернатуре, также в анализе общих проблем, возникающих в рамках деонтологических норм, и в определении путей их решения.

На четвертом этапе работы был проведен мониторинг уровня знаний, умений и навыков на начальном, промежуточном и заключительном этапах подготовки врачей-стоматологов в интернатуре по специальности «стоматология общей практики» за период 2004-2006 гг.

В соответствии с целью и задачами исследования нами были определены критерии включения (и исключения) в основную и контрольную группы Основную группу составили 300 выпускников стоматологического факультета МГМСУ В контрольную группу были включены 150 выпускников МГМСУ или других медицинских вузов РФ, проходивших первичную профессиональную подготовку в указанный период времени в лечебно-профилактических стоматологических учреждениях г Москвы и Московской области Врачей-интернов тестировали по специально разработанным зада-

ниям, составленным в соответствии с Государственным образовательным стандартом интернатуры по специальности «стоматология общей практики»

Пятый этап заключался в изучении материала и его обработке с помощью комплекса методов математического и статистического анализа В процессе формирования базы данных, их статистической обработки и оформления полученных результатов использовали программы Microsoft Excel, текстовой редактор Microsoft Word и статистический пакет SPSS

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Оценка профессиональных умений и навыков диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний врачей-стоматологов интернов

Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на профессиональное становление специалиста, является мотивация на профессиональную деятельность, наряду с материально-техническим обеспечением и средствами процесса обучения (учебные пособия и методические указания, составленные с использованием схем ориентировочной основы действий, а также клинические ситуационные задачи), и контролем усвоения приобретенных знаний, умений и навыков Поэтому отработка технологии измерения эффективности овладения врачами-стоматологами программы обучения, например, с помощью тестового контроля, оценки мануальных лечебно-диагностических умений являются достаточно эффективным инструментом контроля

Опыт преподавательской работы кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ свидетельствует, что при подготовке в интернатуре необходим тест успешности (эффективности) приобретения профессиональных знаний Кроме того, в интернатуре должна реали-зовываться идеология последипломной подготовки - повышающий уровень профессиональных знаний, умений и навыков, формирующие опыт, присущий высокопрофессиональному специалисту, владеющему новейшими технологиями профилактики, диагностики и лечения заболеваний зубочелюст-но-лицевой системы

Работа, направленная на поддержание общего здоровья пациента, предполагает наличие у стоматолога знаний, умений и навыков - профессиональных качеств, необходимых для начала независимой самостоятельной врачебной практики С этих позиций представляет интерес специальный документ «Профиль и компетентность современного европейского стоматолога (1995) (рис. 1).

Категории профессиональной деятельности врача-стоматолога

-* -» -» -► -» -» 1 Профессионализм

2 Коммуникативные умение и навыки профессионально общаться

3 База знаний, управление информацией и критическое мышление

4 Сбор клинической информации

5 Диагностика и планирование лечения

6 Достижение и поддержание, стоматологического здоровья

7 Пропаганда здорового образа жизни

Рис. 1. Основные категории профессиональной деятельности врача-стоматолога

В пункте 5 необходимо, на наш взгляд, важное дополнение прогнозирование исхода реабилитационных мероприятий Ввиду того, что стоматологическая помощь рассматривается как услуга, это является необходимым дополнением Умению прогнозировать исход лечения необходимо учить, в противном случае возможны большие профессиональные ошибки Кроме того, этап прогнозирования способствует углубленному анализу разработанного плана лечения и нередко требует его коррекции

Интернатура для выпускников стоматологических факультетов медицинских вузов является обязательным этапом В правовом аспекте ее необходимо рассматривать как минимально необходимый элемент первичной спе-

идеализации в системе последипломного профессионального образования. Программа интернатуры по специальности «стоматология общей практики» должна включать все формы обновления знаний, умений и навыков по клинической деятельности врача-стоматолога, осуществляющего квалифицированную помощь, например, освоение новых технологий лечения, учебный тренинг редко выполняемых процедур, участие в клинической апробации новых фармакологических средств, специальной аппаратуры (компьютерные технологии лечения пациентов с дефектами коронок зубов и зубных рядов)

Анализ ошибок и осложнений оказания стоматологической помощи и вопросы правовой регламентации медицинской деятельности в рамках первичной подготовки врачей-стоматологов по специальности «стоматология общей практики»

Как отмечалось выше, программа обучения в интернатуре предполагает работу врача-стоматолога в клинических условиях, где он самостоятельно (под наблюдением преподавателей) оказывает пациенту стоматологическую помощь по принципу «от начала до конца» Именно такой подход позволяет молодому специалисту видеть и прогнозировать возможные проблемы В соответствии с действующим законодательством ответственными за эффективность оказания медицинских (стоматологических) услуг пациентам, осуществляемой в рамках первичной профессиональной подготовки врача-стоматолога, являются клиника как юридическое лицо и медицинский персонал, отвечающий за подготовку врача-интерна Однако, в данном процессе должно быть предусмотрено повышение уровня ответственности врача-стоматолога интерна по мере накопления знаний и формирования профессиональных умений и навыков, что соответствует международным стандартам Всемирной федерации медицинского образования, установленным совместно с Ассоциацией медицинского образования в Европе

Нами был проведен анализ типичных причин недостатков оказания стоматологических услуг, приводящих к развитию осложнений и возникнове-

нию жалоб пациентов на неэффективность врачебного вмешательства (600 наблюдений, включая анализ анкет 200 пациентов и 200 врачей-интернов)

Как оказалось типичные врачебные ошибки и осложнения после лечения зубов, возникающие на этапе профессиональной деятельности врачей-стоматологов интернов, были связаны с лечением кариеса и его осложнений В частности из числа всех проанализированных случаев дефектов лечения основные осложнения были связаны с различными этапами эндодонтическо-го вмешательства по поводу осложнений кариеса (41,2%) и кариеса (27,4%), как правило, были обусловлены эстетическими погрешностями (цвет и форма коронки зуба, границы красной линии краевого пародонта и т д) В остальных случаях (31,4%) неэффективность стоматологического лечения обусловлена диагностическими ошибками, неправильным выбором стратегии и тактики лечения Наряду с этим, как оказалось главной причиной жалоб пациентов послужило несоответствие исхода лечения прогнозировавшемуся результату реабилитационных мероприятий Кроме того, пациенты предъявляли претензии к организации лечебного процесса большое число посещений, повторные врачебные манипуляции, рентгенодиагностические исследования.

Каждый клинический случай, связанный с дефектами лечения детально обсуждался вместе с преподавателем и коллегами - врачами-интернами. При этом определенный акцент делался на возможные правовые последствия (юридическая ответственность) дефектов стоматологического лечения Как показало последовавшее анкетирование, если бы конфликтные ситуации не были бы своевременно улажены, одна треть пациентов могла бы обратиться в суд с гражданским иском о возмещении материального ущерба и морального вреда

При анализе анкет-опросников врачей-интернов было отмечено, что одной из важных причин возникновения врачебных ошибок в стоматологии является отсутствие необходимых медико-правовых знаний у этих врачей-стоматологов интернов Данное обстоятельство создает напряжение и недо-

верие между врачами и пациентами (почти в каждом втором случае) Необходимость повышения медико-правовой грамотности врачей-стоматологов полностью поддерживается всеми интернами

Нами уточнены рекомендации по выявлению критериев качества стоматологической услуги, предложенные Пашиняном Г А и соавт (2006) (рис 2), изучены жалобы пациентов на неэффективность оказания стоматологической помощи (200 медицинских карт стоматологических больных, ф 043/у)

Рис. 2. Критерии качества медицинской (стоматологической) помощи (услуги)

При неблагоприятных результатах клинических случаев с учетом объективной юридической характеристики состава правонарушения, по нашему мнению, в качестве критериев оценки профессиональных ошибок врачей-стоматологов общей практики целесообразно установить.

1) характер ошибки (диагностическая, лечебно-тактическая, реабилитационная, организационная и др ),

2) наличие или отсутствие причинной связи между допущенной ошибкой и возникновением вреда здоровью пациента,

3) причины профессиональной ошибки (отсутствие/недостаточность знаний и умений, недостаточная материально-техническая база, отсутствие квалифицированных преподавателей),

4) наличие причинной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов оказания стоматологической помощи

Система оценки качества стоматологического лечения, осуществляемого врачами-интернами

Технология оценки качества оказания стоматологической помощи включает следующие структурные компоненты критерии, показатели, систему экспертизы и организационное обеспечение

Основным методом оценки качества оказания стоматологической помощи врачами-интернами являлась система экспертных оценок, которая использовалась профессорско-преподавательским составом кафедры в соответствии с алгоритмом (протоколом) ведения пациентов, принятым на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ С помощью метода экспертных оценок на основании систематизации типичных ошибок, возникающих в работе врача-интерна, нами составлен классификатор дефектов врачебного вмешательства, использованы соответствующие показатели для оценки качества на примере эндодонтического лечения, как наиболее часто встречаемого (61,2%)

На фактическом материале было оценено качество ранее проведенного консервативного стоматологического лечения Для этого экспертной оценке были подвергнуты 200 клинических случаев стоматологического лечения.

В качестве источников информации изучены первичные учетные медицинские документы медицинские карты стоматологических больных» (ф. 043/у) и данные рентгенологического исследования, протоколы экспертной оценки преподавателей и пациентов

На каждый случай стоматологического вмешательства врач-интерн заполнял специально разработанную карту метрических записей, которая явля-

лась неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного Эти данные помогали экспертной комиссии более детально ознакомиться с результатами лечения Экспертиза каждого случая проводилась с занесением результатов в электронный экспертный протокол набор формализованных критериев, анализ которых проводился автоматически В протоколе были использованы методологические подходы, предложенные Соловьевой АМ (2002) и дополненные собственными разработками

При оценке диагностических мероприятий (0-6 баллов) учитывали объем и качество клинико-инструментальных и аппаратурных исследований жалобы, данные анамнеза

Полноту диагноза оценивали с учетом соответствия принятым клиническим классификациям и его обоснования, по 3-х балльной системе оценки Оценку лечебных мероприятий производили на основании протокола Экспертизе подвергали и качество оформления медицинской документации, где максимальная оценка составляла 1 балл

Весь процесс лечения оценивали с помощью коэффициента качества (Кк) по следующей формуле

Кк = — , где щ

п - число баллов набранных врачом-интерном, щ - число баллов по дефектам

Таким образом, можно рассчитать коэффициент качества лечения, как для отдельного пациента (Ккп), так и для каждого врача (Ккв) Колебания коэффициента составляли от 0 до 1, при этом оценке «отлично» соответствовали значения 0,90 — 1, «хорошо» 0,86 - 0,89, «удовлетворительно» 0,80 - 0,85

По разработанной методике все показатели рассчитывали в среднем для отдельного специалиста за оцениваемый период (интернатура - 11 мес ) 1 Коэффициент качества лечения (для отдельного врача-интерна).

Т. Ккп

Ккв = —-, где

п

ЪКкп - сумма индивидуальных коэффициентов качества лечения врача-интерна за оцениваемый период,

п - количество законченных случаев лечения за период

Данный коэффициент рассчитывали в среднем для всей кафедры за отчетный период (Кко)

2 Коэффициент результативности (для отдельного врача-интерна)

N6

Кре = —, где п

N6 - число пациентов, при лечении которых достигнут запланированный результат,

п - количество законченных случаев лечения за период

Коэффициент рассчитывался в среднем для всех врачей-интернов кафедры за отчетный период (Кро)

3 Коэффициент соблюдения технологии проведения стоматологического лечения (для отдельного врача-интерна)

N6

Кств=—, где п

N6 - число пациентов, у которых соблюдена технология лечения; п - количество оцениваемых случаев за период

Расчет этого коэффициента производился также в среднем для всей кафедры за отчетный период (Ксто)

4 Коэффициент социальной удовлетворенности работой врача-интерна

ЛГу

Ксув = —, где п

Ыу — число пациентов, довольных взаимодействием с врачом-интерном и результатами лечения;

п - число опрошенных пациентов этого врача-интерна

Данный коэффициент рассчитывали в среднем для всей кафедры за отчетный период (Ксуо).

Интегральный коэффициент (Яэ) эффективности лечения - это произведение всех вышеприведенных коэффициентов-

Изо - Кко х Кро х Ксто х Ксуо

На основании полученных показателей формировали аналитические таблицы, позволявшие проанализировать и оценить в динамике работу каждого врача-интерна, что способствовало адекватным преподавательским (в случае необходимости корригирующим) мерам

Очевидно, что в образовательном процессе на любом этапе важна отработанная технология определения эффективности овладения проблемным материалом, например, с помощью тестового контроля. Таковой используется на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ на протяжении последних лет и позволил выявить увеличение объема знаний при итоговом тестировании по сравнению с исходным При этом даются задания в тестовой форме возрастающей сложности на начальном этапе подготовки, на переходном, а также во время итоговой государственной аттестации наряду с экзаменом по мануальным навыкам и с собеседованием

С учетом данных литературы и анализа собственных наблюдений нами предложен алгоритм экспертного анализа профессиональных ошибок врачей-стоматологов (рис 3).

Роль этих факторов и достоверность определяются путем математического анализа посредством вычисления количественных показателей (индексов) с расчетом уравнений множественной регрессии Предложенные количественные показатели могут служить для оценки профессиональных ошибок врачей-стоматологов и должны учитываться при определении оценки роли (значения) деяния (действия или бездействия) врача в случаях наступления неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи

Рис. 3. Алгоритм оценки профессиональных ошибок стоматологов

Вопросы правовой регламентации медицинской деятельности всегда вызывают наибольшие трудности у большинства специалистов. В связи с этим кафедрой медицинского права в 2004 г совместно с кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ разработана и апробирована рабочая учебная программа интернатуры по дисциплине «Медицинское право» для стоматологов общей практики Ее цель - углубленная подготовка интернов по вопросам правовой регламентации работы врача-стоматолога

В результате обучения интерн должен уметь

1) работать с нормативными документами, регламентирующими медицинскую деятельность,

2) анализировать различные варианты правоотношений между врачом-стоматологом и пациентом (его родственниками и иными лицами), возникающих в профессиональной сфере,

3) давать юридическую оценку случаям ненадлежащего оказания стоматологической помощи (услуги) и иным профессиональным правонарушениям медицинского персонала

В соответствии с целью данной работы ключевым вопросом изучения является регламентация правового статуса врача-стоматолога, проходящего подготовку в интернатуре по специальности стоматология общей практики Проведенные исследования позволили нам предложить ряд оценок данного понятия и очертить границы правового поля, в пределах которого врач-стоматолог интерн может заниматься профессиональной деятельностью

Анализ нормативно-правовых документов свидетельствует, что правовой статус врача-интерна, может (и должен) быть рассмотрен в широком и узком смыслах слова. В первом случае - это правовое поле в рамках общей законодательной базы, в которой он находится как гражданин РФ В узком смысле следует понимать правовые пределы, в которых трудится врач-интерн как субъект обучения на самом первом этапе последипломного образования права и обязанности, ответственность при проведении медицинских манипуляций с пациентами в рамках профессиональной подготовки и т д.

Что касается последнего момента, то правовой статус врача-интерна специальными нормативно-правовыми актами не определен, но, с нашей точки зрения, его деятельность может быть регламентирована рамками квалификационной характеристики врача-стоматолога общей практики в объеме знаний, умений и навыков, приобретаемых на данном этапе последипломной подготовки Очевидно, что «выход» врача-стоматолога интерна за рамки квалификационной характеристики (при проведении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий) ведет к наступлению ответственности, мера которой определяется законом (деликтная ответственность), или рамками специального договора

Хочется также отметить, что одна из основных целей последипломной подготовки врачей-стоматологов - достижение юридического и практического соответствия российской стоматологической школы общемировым стандартам

Таким образом, в конце обучения интерн должен обладать профессиональными знаниями, умениями и навыками, включающими

- знание и понимание базисных клинических, поведенческих и социальных наук,

- знание вопросов общественного здравоохранения, популярной медицины и медицинской этики в объеме, необходимом для осуществления практики в рамках амбулаторной помощи в ЛПУ стоматологического профиля,

- навыки общения, решения социальных и организационных проблем,

- клинические навыки (постановка диагноза на основе интегрированного клинического мышления, осуществление практических процедур профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний, мероприятия по укреплению здоровья и медицинской реабилитации у взрослых и детей);

- способность к постижению всего нового, прогрессивного в стоматологии, а также к самостоятельному повышению профессиональной квалификации на протяжении всей жизни

ВЫВОДЫ

1 Результатом подготовки врачей-стоматологов в интернатуре является получение профессиональных лечебно-диагностических навыков, включающих знания и понимание базисных клинических, поведенческих и социальных наук, в объеме, необходимом для осуществления профессиональной квалифицированной амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи

2 Подготовка врачей-стоматологов в интернатуре по специальности: 040401 (060105 65) «стоматология общей практики» в соответствии с главной целью направлена на повышение эффективности стоматологической помощи и улучшение здоровья населения При этом совершенствование послевузовской профессиональной подготовки врачей-стоматологов интернов будет невозможным без изменения существующей законодательной базы

Использование новых форм и образовательных, технологий в структуре непрерывного послевузовского образования врачей-стоматологов общей практики, позволяющих значительно повысить степень профессиональных навыков обучающихся, делают возможной инкорпорацию отечественного высшего стоматологического образования в современную международную образовательную систему

Для повышения уровня медико-правовых знаний у врачей-стоматологов общей практики необходимо предусмотреть более углубленную подготовку клинических интернов (в рамках первичной последипломной специализации) по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности.

По данным социологического опроса пациентов стоматологических учреждений, конфликтные ситуации между пациентом и врачом-стоматологом возникают, прежде всего, из-за невыполнения обязательств в отношении исхода лечения и его прогнозирования Анализ качества профессиональной деятельности врача-стоматолога в интернатуре позволил выявить типичные врачебные ошибки, возникающие на этапах эндодонтического лечения осложнений кариеса (41,2%) и собственно кариозного процесса (27,4%), возможные причины врачебных ошибок и осложнений, а также причинно-следственную связь между ними.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

Для оценки эффективности образовательного процесса рекомендуем внедрить мониторинг успешности первичной профессиональной подготовки будущих врачей-стоматологов путем входного (исходного), рубежного и выходного (итогового) тестового контроля Программа последипломной подготовки должна быть неразрывно связана с оказанием медицинской помощи и предусматривать профессиональную ответственность врача-интерна, степень которой повышается по мере формирования и накопления знаний, умений и навыков

3 Целенаправленное изучение юридических аспектов в деятельности врачей-стоматологов общей практики помогло бы значительно снизить частоту конфликтных ситуаций с пациентами

4 Предложенный алгоритм оценки профессиональных ошибок стоматолога позволяет объективно оценить вмешательство (действия) врача-стоматолога и установить причинно-следственную связь между его действиями (бездействием) и неблагоприятным исходом оказания стоматологической услуги.

5 Показатели алгоритма оценки профессиональных ошибок стоматологов могут служить экспертными оценочными критериями качества медицинских услуг и должны учитываться при определении оценки роли (значения) деяния (действия или бездействия) врача в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи

6 Разработанный на основе анализа алгоритм оценки профессиональных ошибок стоматологов может значительно облегчить работу судебно-медицинских экспертов и комиссий и улучшить качество оказания стоматологической помощи

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бозров М Р Правовой статус врача-интерна в процессе первичной профессиональной подготовки по специальности «Стоматология» // «Судебно-медицинская наука и практика»: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов — М., - 2006. - Вып 1 -С 10-11.

2 Бозров МР К вопросы первичной постдипломной подготовки врача-стоматолога на этапе обучения в интернатуре // «Судебно-медицинская наука и практика»: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов - М2007. - Вып 2 - С 6

3 Ромодановский П О, Арутюнов С Д, Бозров М.Р, Фролов Д В Медико-правовой статус врача-стоматолога в рамках первичной профессиональ-

ной подготовки // Российский медицинский форум (Специализированный научно-практический журнал высшей медицинской школы) - М, -2007 -№3 -С 10-13. 4. Арутюнов С.Д., Ромодановский П.О., Бозров М.Р. К проблеме качества профессиональной подготовки врачей стоматологов на этапе обучения в интернатуре // Проблемы экспертизы в медицине. - 2007. - № 2. - 7-9 С.

Заказ № 546. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» т Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Экономическое развитие страны в последнем десятилетии принесло значительные изменения в систему медицинского обслуживания населения [Галиев Р.Г. и др., 1996; Денисов И.Н., Косарев И.И., 1998; Болоткова Т.В., 2000; EmmottD., 2001]. Качество оказываемых медицинских услуг является важнейшим критерием деятельности любого лечебно-профилактического учреждения [Бершадская М.Б. и др., 2005; Dunn E.V. et al., 1988; Donabedian A., 1996; Holloway R.G., Panzer RJ., 2001]. Эта тенденция распространяется и на область оказания стоматологических услуг [Бондаренко H.H., 2001 Малый А.Ю., 2001; Пашинян Г. А. и др., 2004; 2005]. Функционирование стоматологической службы в современных условиях характеризуется радикальными изменениями не только в вопросах профессиональной медицинской деятельности, но и в вопросах ее правовой регламентации [Пашинян Г.А. и др., 2005; Арутюнов С.Д. и др., 2005; Геворкян Э.М., 2006].

Введение рыночных отношений во всех сферах деятельности государства, а также проводимая'правовая реформа не могли не отразиться, на проблеме подготовки специалистов с высшим медицинским образованием [Захаров С.О., 2003; Неволин Н.И., 2003; Пашинян Г.А. и др., 2004-2006], в частности, на вопросах последипломного профессионального и правового образования в интернатуре по специальности «Стоматология» [Галиев-P.F., 2000 - 2002; Геворкян, Э.М., 2006; Annas G.Ji, 1989; Beverly C.J:, 2001]. Вместе с тем, многие вопросы подготовки врачей-стоматологов- (включая-вопросы правового статуса обучающихся) . остаются недостаточно выясненными [Леонова JI.E., Уразова И.В., 1991], тем более что при существующей ситуации обучение стоматологов в интернатуре должно осуществляться с позиций подготовки врача-стоматолога общей практики [Леонтьев В.К., Бородина Т.В., 1995; Косицына А.Ф., 1998; Арутюнов С.Д, 2001; Кирюшенков В.М. и др., 2001].

Отдельным аспектом проблемы является анализ типичных ошибок и осложнений, возникающих на этапе подготовки врачей-стоматологов интернов в процессе приобретения мануальных умений и формирования профессиональных навыков [Кудрявцева Т.В., 2000; Тобес Б., 2001; Дерябин Е.И., Варганова Н.В., 2001; Пашинян Г.А. и др., 2002 - 2006]. Подобный анализ проводился для сформировавшихся специалистов - стоматологов терапевтов, хирургов, ортопедов и т.д. [Демина A.B., 2002; Симон А.И., 2004; Харченко C.B., 2005]. Тогда как вопросы прав и ответственности субъектов обучения в процессе последипломного образования в системе непрерывного медицинского образования требуют своего рассмотрения.

Также особый интерес представляет проблема интеграции отечественного последипломного стоматологического образования в европейский образовательный процесс [Лежнев А.Н., 2005]. Это,, требует разработку новой модели подготовки стоматологов, использующей для их обучения методологические принципы диалектической логики, теоретическую концепцию психологии и педагогики. Совершенствование подготовки врачей стоматологов является одним из этапов реализации национального проекта «Здоровье».

Цель исследования Данная работа проводилась в целях повышения качества оказания стоматологической помощи путем совершенствования подготовки и регламентации правового статуса врача-стоматолога в процессе первичной профессиональной специализации.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту и структуру типичных врачебных ошибок и осложнений после лечения, возникающих на этапе подготовки врачей-стоматологов интернов в процессе приобретения мануальных умений и формирования профессиональных навыков.

2. Изучить положения действующей законодательной базы, регламентирующей вопросы первичной профессиональной и правовой подготовки врачей-стоматологов в интернатуре в условиях реформы высшего медицинского образования.

3. Дать рекомендации регламентирования медицинского и правового статуса врача-интерна на этапе первичной профессиональной подготовки по специальности «стоматология общей практики», в рамках деонтологических норм.

4. Предложить усовершенствованную систему профессиональной подготовки врачей-стоматологов в интернатуре для устранения и профилактики типичных врачебных ошибок и провести анализ ее эффективности.

Научная новизна

В диссертационной работе проанализирована структура типичных врачебных ошибок и осложнений, предложены меры по их устранению и профилактике в процессе приобретения мануальных умений и формирования профессиональных навыков на этапе подготовки врачей-стоматологов в интернатуре, в контексте тяжести причиненного вреда здоровью пациентов.

Впервые рассмотрен профессиональный и правовой статус врача-стоматолога интерна, регламентирующий его клиническую подготовку на этапе первичной специализации по специальности «стоматология общей практики» в системе непрерывного медицинского образования в рамках деонтологических норм.

Уточнены права, обязанности и виды ответственности субъектов первичной- последипломной- подготовки в интернатуре по специальности «стоматология- общей- практики» в. системе непрерывного медицинского образования.

Практическая значимость

В диссертации предложена модель реформирования единой по форме и содержанию структуры непрерывного послевузовского образования врачей на основе новых образовательных технологий.

Предложена усовершенствованная система профессиональной подготовки врача-стоматолога в интернатуре по специальности стоматология общей практики», позволяющая осуществлять профилактику типичных лечебно-диагностических и деонтологических ошибок, а также осложнений стоматологического лечения.

Предложенная система оценки качества стоматологической реабилитации пациентов (на примере эндодонтического лечения), врачами-стоматологами интернами, является универсальным инструментом объективного контроля за эффективностью оказания стоматологической помощи и позволяет, с высокой степенью объективности судит о профессиональном уровне интернов. На этом основании ее можно рекомендовать для внедрения в практическую стоматологию.

Личное участие автора в разработке проблемы Автор, проанализировав законодательную базу, регламентирующую вопросы образования в России, изучил 450 протоколов, позволяющих оценить контроль качества подготовки врачей-интернов по специальности «Стоматология общей практики», 200 медицинских карт стоматологического больного (ф. 043/у), провел анкетирование этих пациентов и врачей-интернов по факту оказания случаев стоматологической помощи. В ходе сбора и анализа материала соискателем были освоены методики экспертизы качества оказания стоматологической помощи и принципы оценки врачебных ошибок, в процессе приобретения мануальных умений и профессиональных навыков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Модель реформирования структуры- непрерывного послевузовского обучения врачей на основе новых форм и образовательных технологий позволяет повысить профилактику лечебно-диагностических и деонтологических ошибок и осложнений на этапе подготовки в интернатуре по специальности 040401(060105.65) «стоматология общей практики».

2. Предлагается, в процессе первичной последипломной клинической подготовки (неразрывно связанной с оказанием медицинской помощи населению) на законодательной основе предусмотреть повышающий уровень профессиональной ответственности врача-стоматолога по мере формирования и накопления у него знаний этиологии и патогенеза основных стоматологических заболеваний, умений и навыков их диагностики, лечения и достоверного прогнозирования исходов реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику Результаты работы используются в учебном процессе кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, стоматологии общей практики и анестезиологии, судебной медицины ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава», судебной медицины и права ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава».

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006, 2007) и на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, стоматологии общей практики и анестезиологии и судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» 10 сентября 2007 г.

Публикации

По теме диссертации имеются 3 научные публикации, 1 журнальная статья из перечня ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 210 страницах компьютерного текста. Она содержит введение, обзор литературы, главу о материале и методах исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 151 источник. В диссертации 31 рисунок и 8 таблиц. Номер государственной регистрации темы 01200601934 по проблеме 35.00-30.00 (шифр: 107-04).

ВЫВОДЫ

Результатом подготовки врачей-стоматологов в интернатуре является получение профессиональных лечебно-диагностических навыков, включающих знания и понимание базисных клинических, поведенческих и социальных наук, в объеме, необходимом для осуществления профессиональной квалифицированной амбулаторно-поликлинической стоматологической помощи.

Подготовка врачей-стоматологов в интернатуре по специальности: 040401 (060105.65) «стоматология общей практики» в соответствии с главной целью направлена на повышение эффективности стоматологической помощи и улучшение здоровья населения. При этом совершенствование послевузовской профессиональной подготовки врачей-стоматологов интернов будет невозможным без изменения существующей законодательной базы.

Использование новых форм и образовательных технологий в структуре непрерывного послевузовского образования,врачей-стоматологов общей практики, позволяющих значительно повысить степень профессиональных навыков обучающихся, делают возможной инкорпорацию отечественного высшего стоматологического образования в современную международную образовательную систему. Для повышения уровня-медико-правовых знаний у врачей-стоматологов общей' практики необходимо^ предусмотреть, более углубленную подготовку клинических интернов (в рамках первичной-последипломной специализации) по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности.

По данным социологического опроса пациентов стоматологических учреждений, конфликтные ситуации между пациентом и врачом-стоматологом возникают прежде всего из-за невыполнения обязательств в отношении исхода лечения и его прогнозирования.

6. Анализ качества профессиональной деятельности врача-стоматолога в интернатуре позволил выявить типичные врачебные ошибки, возникающие на этапах эндодонтического лечения осложнений кариеса (41,2%) и собственно кариозного процесса (27,4%), возможные причины врачебных ошибок и осложнений, а также причинно-следственную связь между ними.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности образовательного процесса рекомендуем внедрить мониторинг успешности первичной профессиональной подготовки будущих врачей-стоматологов путем входного (исходного), рубежного и выходного (итогового) тестового контроля.

2. Программа последипломной подготовки должна быть неразрывно связана с оказанием медицинской помощи и предусматривать профессиональную ответственность врача-интерна, степень которой повышается по мере формирования и накопления знаний, умений и навыков.

3. Целенаправленное изучение юридических аспектов в деятельности врачей-стоматологов общей практики помогло бы значительно снизить частоту конфликтных ситуаций с пациентами.

4. Предложенный алгоритм оценки профессиональных ошибок стоматолога позволяет объективно оценить вмешательство (действия) врача-стоматолога и установить причинно-следственную связь* между его действиями (бездействием) и неблагоприятным исходом оказания стоматологической услуги.

5. Показатели алгоритма оценки профессиональных ошибок стоматологов могут служить экспертными оценочными критериями качества медицинских услуг и должны учитываться при определении оценки роли (значения) деяния (действия или-бездействия) врача в наступлении неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи.

6. Разработанный на основе анализа алгоритм оценки профессиональных ошибок стоматологов может значительно облегчить работу судебно-медицинских экспертов и комиссий и улучшить качество оказания стоматологической помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бозров М.Р. Правовой статус врача-интерна в процессе первичной профессиональной подготовки по специальности «Стоматология» // «Судебно-медицинская наука и практика»: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. — М., — 2006.-Вып. 1.-С. 10-11.

2. Бозров М.Р. К вопросы первичной постдипломной подготовки врача-стоматолога на этапе обучения в интернатуре // «Судебно-медицинская наука и практика»: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - М., - 2007. - Вып. 2. — С.6.

3. Ромодановский П.О., Арутюнов С.Д., Бозров М.Р., Фролов Д.В. Медико-правовой статус врача-стоматолога в рамках первичной профессиональной подготовки // Российский медицинский, форум (Специализированный научно-практический журнал высшей медицинской школы) - М., - 2007. - №3. — С. 10-13.

4. Арутюнов С.Д., Ромодановский П.О., Бозров М.Р. К проблеме качества профессиональной подготовки врачей стоматологов на этапе обучения в интернатуре // Проблемы экспертизы в медицине. -2007.-№2.-7-9 С.