Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Профилактика и раннее комплексное лечение детей с патологическим вывихом бедра

На правах рукописи

Николаев Александр Ильич

ПРОФИЛАКТИКА И РАННЕЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМ ВЫВИХОМ БЕДРА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Республиканская детская больница» г. Сыктывкара и в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И.Турнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - кандидат медицинских наук

Камоско Михаил Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Дулаев Александр Кайсинович

доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ^-2. 2005 г. в ^ часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росздрава»

Автореферат разослан ^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

7o3*G 3

Актуальность проблемы

Патологический вывих бедра как осложнение острого гематогенного мета-эпифизарного остеомиелита приводит к тяжелым нарушениям анатомического строения тазобедренного сустава и инвалидизации больных. Острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит (ОГМЭО) составляет 2,6-11% всех хирургических и 6,6-30% гнойных заболеваний детского возраста (Кононов B.C., 1974; Гринев МБ., 1977; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998), из них на период новорожденное™ приходится до 27,4% случаев заболеваний (Ситковский Н.Б., Кукуруза Ю.П., 1975; Абаев Ю.К. с соавт., 2003). При локализации ОГМЭО в области проксимального конца бедренной кости (ПКБК) в 13,6-84,5% случаев встречается артрит тазобедренного сустава (Доля ГЛ., 1994; Perlman М.Н. et al., 2000), который в 24,6-50 % случаев осложняется патологическим вывихом бедра (ПВБ) (Улицкий Г.И.,1957; Прокопова JI.B. с соавт., 1986; Гафаров Х.З. с соавт., 1997). Под данным исторически сложившимся термином подразумевается приобретенное нарушение соотношений в тазобедренном суставе в виде вывиха, подвывиха.

По общему мнению задачей лечения ПВБ являлось восстановление нарушения соотношений в тазобедренном суставе с помощью комплекса хирургических и ортопедических мероприятий. Большинством авторов признается, что консервативное лечение патологического вывиха бедра с применением отводящих шин и вытяжений различных видов эффективно только в острый период остеомиелита (Клебанович В.И., 1976; Бережной А.П., 1988; Obletz В., 1960; Knudsen С., Hoffman Е., 1990). Между тем, ранняя диагностика ОГМЭО недостаточна, не используются возможности ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, не налажена организация помощи новорожденным. Не нашли широкого применения методы профилактики ПВБ при ОГМЭО в области проксимального конца бедренной кости.

Отсутствие настороженности в плане возможности развития ПВБ, недостаточное внимание к профилактическим ортопедическим мероприятиям в остром периоде остеомиелита приводили к поздней диагностике вывиха. Консервативное лечение застарелого ПВБ проводилось многими авторами (Новокрещенов Л.Б. с соавт., 1986; Катько В.А., 1987), но при этом отмечалась низкая эффективность вправления (Дедова В.Д. с соавт., 1985; Новокрещенов Л.Б. с соавт., 1989; Михайлова Л.К., 1990; Андрианов В.Л. с соавт., 1994) и высокий процент релюксации головки бедренной кости (Трухачев М.И., 1985). До сих пор применяются методики закрытого вправления ПВБ с иммобилизацией повязками в положении Лоренц-1, что приводит к ещё большему ухудшению кровоснабжения проксимального конца бедренной кости на стороне поражения, а иногда и к ишемическому некрозу контрлатеральной головки бедра. Не разработаны четкие показания и противопоказания к консервативному лечению застарелого ПВБ и переходу к методам хирургической коррекции. Не выработаны тактические варианты ранней хирургической реабилитации детей с целью использования моделирующего воздействия головки vnr~r1',та впадину и высоких регенераторных возможностей сих пор

! FsfcfV!

--.mm»J

оптимальным возрастом для начала хирургического лечения считается возраст 3 года - 5 лет (Абальмасова Е.А., 1973; Мавыев Б.О., 1992; Крисюк А.П.,1997). Имеющиеся попытки связи анатомо-функциональных нарушений и выбора методик хирургического лечения в большинстве случаев относятся к школьному возрасту, когда изменения имеют выраженный характер. Несмотря на большое разнообразие методов лечения, прогноз при застарелом ПВБ в большинстве случаев остается неблагоприятным, об этом свидетельствует большое количество остаточных подвывихов и вывихов, деформаций головки бедренной кости и вертлужной впадины. Исходом ПВБ является раннее развитие коксартроза в 22-71,2% случаев (Гаркавенко Ю.Е., 2002; Cottalorda J. et al., 1992; Cheng J. et al., 1995). В литературе незначительно освещены причины ошибок и осложнений лечения патологического вывиха бедра. Это ещё раз подтверждает необходимость дифференцированного подхода к лечению детей с данным заболеванием и поиска оптимальной тактики лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедо-хирургического лечения и профилактики развития патологического вывиха бедра у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты нарушения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава у детей различного возраста с патологическим вывихом бедра.

2. Определить наиболее эффективный метод профилактики патологического вывиха бедра на стадии острого течения остеомиелита.

3. Определить ультрасонографические параметры нарушения состояния костных, хрящевых и мягкотканных компонентов тазобедренного сустава у детей первого года жизни с патологическим вывихом бедра.

4. Разработать оптимальные оперативно-тактические варианты хирургических вмешательств в зависимости от возраста ребенка, варианта и степени тяжести нарушения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава.

5. Изучить отдаленные результаты лечения патологического вывиха бедра с использованием комплекса предлагаемых методик.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале изучены варианты рентгеноанатомических нарушений состояния тазобедренного сустава. Научно обоснованы возможности профилактики патологического вывиха бедра на стадии острого течения остеомиелита консервативными мероприятиями. Разработаны ультрасонографические параметры нарушения состояния хрящевых и мягкотканных компонентов тазобедренного сустав, а также минерализации'костнбй ткани. Разработаны и научно обоснованы опти-

мальные варианты хирургических вмешательств, адекватных вариантам рент-геноанатомических нарушений состояния тазобедренного сустава и возрасту ребенка. Разработаны мероприятия по организации ранней диагностики гнойно-септических заболеваний в период новорожденности.

Разработан «Способ лечения деструктивного патологического вывиха бедра» (заявка № 2004108700 приоритет от 24.03.2004).

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование и разработанная организация помощи новорожденным обеспечат раннюю диагностику острого гематогенного метаэпифи-зарного остеомиелита в период новорожденности и своевременную профилактику патологического вывиха бедра функциональной отводящей шиной. Выбор оперативного вмешательства в зависимости от вариантов рентгеноанатомиче-ских нарушений состояния тазобедренного сустава повысит эффективность лечения данной патологии, что уменьшит частоту инвалидности, трудовых и социальных ограничений. Использование предложенных способов позволит снизить количество деструктивных форм ПВБ и улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Ранняя диагностика и комплексное лечение острого гематогенного мета-эпифизарного остеомиелита проксимального конца бедренной кости с использованием функциональной отводящей шины типа Кошля в случаях развития такого осложнения, как коксит, позволяет предупредить патологический вывих бедра.

Консервативное лечение детей с застарелым патологическим вывихом бедра бесперспективно. Указанные больные нуждаются в проведении раннего хирургического лечения для достижения вправления головки бедра и использования эффекта ремоделяции компонентов тазобедренного сустава.

Патологический процесс в тазобедренном суставе может проявляться в виде 7 рентгеноанатомических вариантов, отличающихся соотношениями тазового и бедренного компонентов, степенью их деформации и длиной шейки бедра.

Предложенные вне- и внутрисуставные хирургические вмешательства, применяемые в зависимости от наличия того или иного рентгеноанатомическо-го варианта, обеспечивают раннее восстановление стабильности в тазобедренном суставе.

Ультразвуковая диагностика осложнения остеомиелита проксимального конца бедренной кости, как коксит, дает достоверную информацию о соотношении в тазобедренном суставе, обеспечивая раннюю диагностику патологического вывиха бедра.

Внедрение

Разработанные методики консервативного и хирургического лечения ПВБ внедрены в ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росздрава» и ГУ «Республиканская детская больница» г. Сыктывкара.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции детских хирургов и травматологов-ортопедов Республики Коми (Сыктывкар, 2002, 2004), научном обществе травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга (№1176, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 245 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 236 источников (из них 132 на русском и 104 на иностранных языках). Иллюстрирована 88 рисунками и 23 таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту, указаны новизна работы и практическая значимость, этапы её апробации.

В первой главе проведен аналитический обзор состояния вопроса по теме диссертации на основании данных современной отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрены этиология и патогенез ПВБ, достоинства и недостатки методов профилактики, консервативного и хирургического лечения. Определена необходимость дальнейших исследований.

Во второй главе представлены использованные методы обследования больных: клинический, рентгенологический, ультрасонографический, физиологический, биомеханический, радионуклидный, гистологический и статистический; особенности их проведения; дана общая характеристика клинического материала.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 108 детей (120 пораженных тазобедренных суставов) в возрасте от 1 недели до 8 лет с ПВБ, среди которых было 62 девочки (57,4%) и 46 мальчиков (42,6%). Поражение левого тазобедренного сустава было выявлено в 69 (57,5%), правого - в 39 (32,5 %), обоих - в 12 случаях (10%). У 33 детей (27,5%) имелось множественное поражение костной системы, в том числе в 12 случаях поражался проксимальный эпиметафиз плечевой кости, в 9 - дистальный эпиметафиз бедренной кости, в 10 случаях - нижнечелюстной сустав, по 1 случаю - лучевая и больше-берцовая кости.

В третьей главе представлены результаты исследования больных. Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов включало рентгенографию и артрографию. По рентгенограммам в передне-задней проекции и проекции Лауэнштейна оценивались соотношения в суставе (норма, вывих, подвывих), определялась величина истинных шеечно-диафизарного угла и угла антетор-

сии, костная структура, форма и размеры головки и шейки бедренной кости, вертлужной впадины, состояние У-образного хряща и метаэпифизарной ростковой зоны.

По артрограммам в прямой проекции и в функциональных положениях, выполненным 54 больным, оценивались по хрящевой модели нарушения соотношений (вывих, подвывих), наличие нижнего мягкотканного «блока», пространственное положение тазового и бедренного компонентов сустава, размеры и форма головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Были выделены 2 группы исследуемых больных в зависимости от сроков диагностики патологического вывиха бедра:

1. Больные со свежим патологическим вывихом - 35 (32,4%). Группа характеризовалась диагностикой в острый период остеомиелита и проведением комплексного лечения, включающего хирургические и профилактические ортопедические мероприятия.

2. Больные с застарелым патологическим вывихом- 73 (67,6%). Группа характеризовалась диагностикой вывиха через 3 месяца после остеомиелита и поздним началом ортопедического лечения.

По механизму возникновения и характеру нарушения костной структуры, формы и размеров компонентов тазобедренного сустава мы выделили дистен-зионную и деструктивную формы патологического вывиха бедра. По нарушению соотношений в суставе выделяли вывих и подвывих. Дистензионная форма (37 больных - 34,3%) характеризовалась нарушением соотношений в тазобедренном суставе (вывих, подвывих) и отсутствием или минимальными изменениями формы, размеров и костной структуры проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины. Подвывих был выявлен в 11 (29,7%), а вывих - в 26 случаях (70,3%). Величина шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла анте-торсии в различных возрастных группах были выше индивидуальных в 3 случаях при подвывихе и в 8 - при вывихе. Размеры головки бедренной кости по артрограмме (18 исследований) были сохранены в 9 (50%), уменьшены - в 6 (33,3%), увеличены - в 3 случаях (16,7%), анатомическая длина шейки бедра соответствовала длине шейки контрлатерального сустава.

Деструктивная форма (71 больной - 65,7%) характеризовалась помимо нарушения соотношений в тазобедренном суставе грубыми изменениями формы, размеров и костной структуры тазового и бедренного компонентов. Подвывих был выявлен в 50 (70,4%), а вывих - в 21 случае (29,6%). Поражение внутренней части зоны роста приводило к варусной деформации в 54 случаях (76,1%) и средняя величина ШДУ составила 111°+14°. Поражение наружной части зоны роста приводило к формированию валыусной деформации в 11 случаях (15,5%), при этом средняя величина ШДУ составила соответственно 145°+12°. Поражение метаэпифизарной зоны роста с уменьшением шейки бедра на 20% было выявлено в 30 (42,3 %), на 50% - в 35 (49,3%), на 80% и более - в 6 случаях (8,4%).

Рентгеноконтрастное исследование было проведено 54 больным. Сохранение сферичной формы было выявлено в 12 случаях (22,2%) и преобладало при дистензионном вывихе. Было выделено три степени деформации головки бедра

- двугорбая, овоидная и круглая, которые были выявлены у 44 пациентов (77,8%) и превалировали при деструктивном вывихе. Типичная деформация головки бедра при деструктивном подвывихе - двугорбая с наличием верхнего и нижнего полюсов, при этом последний обычно был не оссифицирован, что было выявлено в 19 случаях (35,2%).

В группе больных со свежим патологическим вывихом бедра (35 детей) дистензионная форма выявлена в 21 (60%), деструктивная - в 14 случаях (40%). В группе пациентов с застарелым вывихом (73 больных) дистензионная форма выявлена в 16 (21,9%), деструктивная - в 57 случаях (79,1%).

Величина ацетабулярного индекса, характеризующая пространственное положение вертлужной впадины, в возрасте от 1 года до 2 лет при вывихе соответствовала индивидуальной норме, в возрасте от 2 до 4 лет - превышала и с возрастом ребенка разница показателей увеличивалась. При деструктивном подвывихе величина ацетабулярного индекса во всех возрастных группах превосходила индивидуальную норму, а также величину при вывихе, что было связано с давлением головки бедра на край суставного свода.

Угол Шарпа, характеризующий пространственное положение вертлужной впадины, в возрасте от 1 года до 2 лет при дистензионной и деструктивной формах ПВБ составлял индивидуальную норму. С возрастом ребенка этот показатель становился выше индивидуальной, что связывалось с увеличением скошенности ацетабулярного свода в результате гипофункции У-образного хряща и началом осевой нагрузки. При подвывихе бедра во всех возрастных группах величина угла Шарпа была выше индивидуальных и превалировала над показателями при вывихе, что было связано с нагрузкой головки на край суставного свода. Наибольшее отклонение от нормальных значений имели величины угла Шарпа и ацетабулярного индекса, измеренные по хрящевым ориеВтарамна угла вертикального соответствия, угла Виберга, степень костного и хрящевого покрытия, характеризующие взаимоотношения тазового и бедренного компонентов, определялись у 31 больного с подвывихом бедра по арт-рограмме в передне-задней проекции. Во всех возрастных группах средняя величина угла вертикального соответствия была выше 90°, что объяснялось ва-русной деформацией шейки бедренной кости. Показатели величин степени костного и хрящевого покрытия, а также угла Виберга с возрастом ребёнка постепенно снижались, несмотря на увеличение протяженности ацетабулярного свода и уменьшение величины шеечно-диафизарного угла.

Основными причинами выявленного уменьшения степени костного и хрящевого покрытия и величины угла Виберга являлись формирование рубцового конгломерата дна вертлужной впадины, истинная латеропозиция головки бедренной кости, гипофункция зоны роста шейки бедра и У-образного хряща.

В результате проведенного рентгенологического исследования тазобедренных суставов 108 детей с патологическим вывихом бедра выделено 7 вариантов рентгеноанатомических нарушений.

1 вариант - последствия свежего патологического вывиха, характеризовавшийся отсутствием или минимальными изменениями формы и размеров го-

ловки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины, а также их костной структуры.

Этот вариант имел место у 21 (17,5%) больного, соответствовал стабильному тазобедренному суставу.

2 вариант - последствия свежего патологического вывиха бедра, характеризовавшийся:

- изменениями костной структуры, формы и размеров головки, шейки

бедренной кости и вертлужной впадины;

- нарушением пространственного положения ПКБК и формированием ва-

русной, вальгусной и торсионной деформации шейки бедренной кости;

- наличием центрации на функциональных рентгенограммах.

Данный вариант имел место у 14 (11,7%) больных, соответствовал нестабильному тазобедренному суставу вследствие деформации ПКБК.

3 вариант - последствия свежего патологического вывиха бедра, характеризовавшийся:

изменениями костной структуры, формы и размеров головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины;

- нарушением пространственного положения ПКБК;

- нарушением пространственного положения вертлужной впадины, ацетабулярный индекс > 30°;

- наличием центрации на функциональных рентгенограммах.

Этот вариант имел место у 7(5,8 %) больных, соответствовал нестабильному тазобедренному суставу вследствие нарушения пространственного положения ПКБК и вертлужной впадины (ВВ).

Последующие 4, 5, 6 и 7 варианты связаны с последствиями застарелого патологического вывиха бедра, общими проявлениями которых являлись:

- изменения структуры, формы и размеров головки и шейки бедренной кости и вертлужной впадины;

- нарушение соотношений в тазобедренном суставе (вывих, подвывих);

- отсутствие центрации на функциональных рентгенограммах.

4 вариант - застарелый патологический вывих бедра, характеризовавшийся возрастом от 1 года до 3 лет.

Этот вариант имел место у 24 больных (20%), основными проявлениями являлись нарушение соотношений в тазобедренном суставе, возраст от 1 года до 3 лет, отсутствие центрации на функциональных рентгенограммах.

5 вариант - застарелый патологический вывих бедра, характеризовавшийся нарушением пространственного положения ПКБК и формированием варусной, вальгусной и торсионной деформации шейки бедренной кости.

Этот вариант имел место у 24 больных (20 %), основными проявлениями являлись нарушение соотношений в тазобедренном суставе и пространственного положения ПКБК, отсутствие центрации на функциональных рентгенограммах.

6 вариант - застарелый патологический вывих бедра, характеризовавшийся:

- нарушением пространственного положения ПКБК;

- нарушением пространственного положения вертлужной впадины, ацета-булярный индекс > 30°.

Он имел место у 24 больных (20%), основными проявлениями являлись нарушение соотношений в тазобедренном суставе и пространственного положения ПКБК и ВВ, отсутствие центрации на функциональных рентгенограммах.

7 вариант - застарелый патологический вывих бедра, характеризовавшийся отсутствием 80% анатомической длины шейки бедра.

Он имел место у 6 больных (5%), основными проявлениями являлись нарушение соотношений в тазобедренном суставе, отсутствие 80% анатомической длины шейки бедра, отсутствие центрации на функциональных рентгенограммах.

Ультрасонографическое (УСГ) исследование проведено 25 детям с патологическим вывихом бедра и позволило выявить наличие внутрисуставного выпота. Величина Н, характеризующая количество выпота, в острую стадию остеомиелита имела максимальные значения 8,7-8,9 мм, снижалась через 3 месяца (7,1-7,9 мм) и была на верхней границе нормы (6 мм) через 6 месяцев после начала заболевания. Качественная характеристика выпота определялась наличием осадка в острую стадию и его отсутствием через 6 месяцев. Утолщение капсулы сустава в острую стадию остеомиелита составляло 3-5 мм, и эта величина не менялась в течение первого года жизни. Была выявлена задержка центра осси-фикации хрящевой головки бедра (ХГБ) в 92% случаев через 1 месяц, в 75% случаев - через 3, в 50% случаев - через 6 месяцев после начала заболевания. Значения показателей акустической плотности ХГБ, оссифицированной части шейки бедра и вертлужной впадины на стороне поражения были выше показателей контрлатеральной стороны, что являлось признаком выраженности деструктивного процесса. Анализ УСГ показателей тазобедренного сустава позволил выделить 4 стадии течения заболевания (острая стадия, стадия разгара, стадия стабилизации и стадия исхода).

Оценка результатов биомеханического и физиологического исследований показала наличие асимметричного распределения нагрузок на нижние конечности и соответствующее расположение проекции центра тяжести тела на площадь опоры, уменьшение времени активной опорности больной ноги и компенсаторное увеличение времени нагрузки здоровой, а также изменение функционального состояния нервно-мышечного аппарата области пораженного сустава. При подвывихе в тазобедренном суставе нагрузка на пораженную конечность составляла 42,6+4,3% от общей массы тела, а на здоровую - 57,4±4,35%, смещение центра тяжести в сторону здоровой конечности равнялось 8,9±2,9 мм. При вывихе асимметрия была более выражена: на больную нижнюю конечность приходилось 34,6±4,7% общей массы тела, на здоровую- 65,4±4,6%, при смещении центра тяжести в сторону здоровой ноги - на 22,7±4,1мм.

Было выявлено уменьшение электрогенеза ягодичных и приводящих мышц бедра, а также мышц сгибателей бедра на стороне поражения. Наибольшее снижение амплитуды потенциала действия отмечалось при исследовании ягодичных мышц на стороне поражения при вывихе (82,2±9,7% показателей контрлатеральной стороны), наименьшее - в сгибателях бедра при подвывихе

(98,2±1,1%). Качественная оценка структуры электромиограмм позволила выявить ряд особенностей, заключавшихся в наличии редукции в виде урежения частоты следования потенциалов действия до 50-60 колебаний в секунду по сравнению с индивидуальной нормой (100-120), увеличения длительности потенциала действия до 14 м/сек (при норме - 8-10) и выраженной полифазности.

Радионуклидное исследование свидетельствовало о достоверном нарушении кровообращения в области проксимального отдела пораженного бедра, проявляющегося в виде 2 вариантов: снижением интенсивности перфузии и наличием застойных явлений на фоне слабости артериального притока. Патологические изменения сосудистой системы выявлялись на уровне пораженного тазобедренного сустава, не затрагивая крупные магистрали таза и бедра. Интенсивность метаболизма костной ткани характеризовалась наличием гипофункции и либо её отсутствием, что свидетельствовало о вариабельности течения патологического процесса и отражало различные его стадии.

В результате проведенного гистологического исследования выяснилось, что мягкотканный компонент дна вертлужной впадины представлял собой руб-цово изменённую фиброзную ткань (7 случаев), волокнистый хрящ (4 случая), перерожденную жировую ткань. В толще волокнисто-хрящевой и жировой ткани встречались редкие сосуды (6 случаев). Костно-хрящевые разрастания на нижнем полюсе головки бедренной кости представляли собой гиалиовый хрящ с участками оссификации и зонами некробиоза, что позволяет говорить о выраженности дистрофических изменений.

В третьей главе изложены основные принципы раннего комплексного лечения свежего вывиха, методы консервативного лечения застарелого патологического вывиха бедра, а также его хирургического лечения; показания и противопоказания к центрирующим хирургическим вмешательствам у исследуемого контингента больных; техника их выполнения, а также пред- и послеоперационные лечебные мероприятия.

Комплексное ортопедо-хирургическое лечение острого гематогенного ме-таэпифизарного остеомиелита, осложнившегося артритом тазобедренного сустава и патологическим вывихом бедра (свежие вывихи), проведено 35 больным. Система родовспоможения, предусматривающая концентрацию рожениц с перинатальным риском, в трех региональных родильных домах Республики Коми, организация помощи и реабилитация детей с высокой группой риска в неона-тальных отделениях, а также наличие специализированных хирургических служб (детская хирургия, травматология, ортопедия) способствовали ранней диагностике ОГМЭО и его последствий у 21 новорожденного (84%) (из 25 детей, леченных автором), проведению адекватных лечебных мероприятий, в том числе и ортопедических. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) тазобедренного сустава позволило выявить коксит на стадии серозного артрита в 15 случаях (60%). Хирургическое лечение заключалось в проведении лечебно-диагностической пункции тазобедренного сустава. Среднее количество пункций при серозном артрите составило 1,8, при серозно-гнойном - 2,3, гнойном -3,0. Курс лечения антибиотиками составил 23 дня, в 6 случаях была необходи-

мость смены антибиотика через 3 дня в связи с отсутствием клинического и лабораторного эффекта.

УЗИ тазобедренного сустава проводилось для определения наличия внутрисуставного выпота, степени костного и хрящевого покрытия головки бедра, состояния хрящевой модели головки и оссифицированной части шейки бедра ежедневно в течение первых 5-7 суток, в дальнейшем - 1 раз в месяц в течение первого года жизни. Рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции делалась при поступлении, в дальнейшем - через 12-14, 30 дней, через 3, 6, 9, 12 месяцев после начала заболевания.

Мы не применяем вытяжение по Шэде как метод профилактики и лечения патологического вывиха бедра с 1998 года вследствие следующих недостатков -само положение сгибания в тазобедренном суставе под углом 90° увеличивает внутрисуставное давление и способствует вывиху, скудность и стертость местной клинической картины, вынужденное пребывание ребенка в постели, невозможность дополнительных методов исследования без снятия вытяжения, ограниченные возможности ухода за ребенком и проведения лечебных мероприятий.

Для профилактики и лечения ПВБ используем функциональную отводящую шину типа Кошля (15 детей), которая фиксирует конечности в положении сгибания, отведения и наружной ротации и является оптимальным для центра-ции головки в вертлужной впадине. Конструкция проста в использовании, собирается из полуколец аппарата Илизарова, штанг и гаек. Показаниями для применения функциональной отводящей шины являлись:

1. Острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит в области ПКБК в период новорожденности (профилактика вывиха).

2. Патологический вывих бедра как осложнение ОГМЭО (лечение вывиха).

Дистензионная форма ПВБ была выявлена в 21 случае и лечение проводилось в функциональной отводящей шине в течение 3 месяцев. Деструктивная форма выявлена в 14 случаях. Лечение в шине типа Кошля проводилось до 4 месяцев с последующим переводом в шину Виленского и шину Мирзоевой сроком до 6 месяцев. Средний срок фиксации ортопедическими изделиями при этом составил 8 месяцев.

Проведен анализ лечения застарелого патологического вывиха бедра 60 детей (дистензионная - у 10 (16,7%), деструктивная форма - у 50 (83,3%). Ортопедические мероприятия по закрытому вправлению застарелого вывиха начинались через 3 месяца после ОГМЭО. Показанием для закрытого вправления являлось нарушение соотношений (подвывих, вывих) в тазобедренном суставе. Лечение проводили следующими методами:

1. Функциональное вправление с использованием вытяжения, одномоментной закрытой репозиции и применения этапных гипсовых повязок - в 35 случаях.

2. Вправление гипсовыми повязками по Тер - Егиазарову в - 10 случаях.

3. Методы, основанные на принципах лечения врожденного вывиха бедра (подушка Фрейка, стремена Павлика, шина Кошля, Виленского) - в 15 случаях.

Средний срок фиксации в ортопедических изделиях составил 13,5 месяца.

Целью хирургического лечения ПВБ являлось раннее восстановление правильных соотношений в тазобедренном суставе, создание условий, обеспечивающих формирование головки бедра по форме вертлужной впадины, а также стимуляцию репаративного процесса при сохранении функции пораженного органа.

Показаниями для хирургического вмешательства при ПВБ у детей от 1 года до 8 лет являлись:

1. Застарелые патологические вывихи и подвывихи бедра.

2. Децентрация и подвывихи проксимального конца бедренной кости.

3. Контрактуры тазобедренного сустава в порочном положении.

Противопоказаниями к оперативному лечению были:

1. Тяжелая соматическая и неврологическая симптоматика.

2. Выраженные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Задачами хирургического вмешательства являлись центрация (полное погружение) сохранившейся головки (шейки) бедра в вертлужной впадине, декомпрессия сустава и создание опоры.

Выполнено 87 больным хирургическое вмешательство, включающее корригирующую остеотомию бедра (КОБ) - в 14, КОБ в сочетании с остеотомией таза по Солтеру - в 7, открытое вправление (ОВ) - в 24, ОВ в сочетании с низведением большого вертела - в 6, ОВ в сочетании с КОБ - в 24, ОВ в сочетании с КОБ и остеотомией таза по Солтеру - в 24 случаях. После открытого вправления в 12 случаях проведены повторные хирургические вмешательства (выполнены КОБ в 4, КОБ в сочетании с остеотомией таза по Солтеру - в 3, повторное ОВ в сочетании с КОБ и остеотомией таза по Солтеру в 5 случаях) (табл.1)

Вид оперативного лечения зависел от возраста и степени анатомических изменений компонентов пораженного сустава. Остеотомия таза включалась в план лечения в тех случаях, когда не было возможности произвести коррекцию (или обеспечить достаточную коррекцию) положения головки бедренной кости в вертлужной впадине за счет вариантов корригирующей остеотомии бедра, а также при ацетабулярном индексе > 30°. Учитывая возраст, выполняли подвздошную остеотомию таза по Солтеру.

Корригирующая (деторсионно-вальгизирующая, деторсионно-варизи-рующая, деторсионная) остеотомия бедра, соответствующая 2 варианту рент-геноанатомических нарушений в тазобедренном суставе, была выполнена 14 больным. Центрация пораженной головки и шейки бедра в вертлужной впадине обеспечивалась за счет деторсии, вальгизации (или варизации) проксимального фрагмента бедра, декомпрессия сустава - за счет укорочения дистального фрагмента бедра. Послеоперационные значения шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии равнялись соответственно 125° и 10° и создавались с учетом отсутствия ревальгизации шейки бедра.

Остеотомия таза по Солтеру в сочетании с корригирующей (деторси-онно-варизирующей, деторсионно-вальгизирующей) укорачивающей остеотомией бедра была выполнена 7 больным в возрасте от 3 до 8 лет с 3 вариантом рентгеноанатомических нарушений в суставе. Центрация пораженной головки бедра в вертлужной впадине обеспечивалась за счет ротации ацетабу-

лярного фрагмента таза кнаружи - кпереди- и книзу, деторсии, вальгизации (или варизации) проксимального фрагмента бедра, а декомпрессия сустава - за счет укорочения дистального фрагмента бедра.

Открытое вправление в сочетании с низведением большого вертела было выполнено 6 больным с ПВБ с деструкцией 80% шейки бедренной кости, соответствующее 7 варианту рентгеноанатомических изменений. Центрация достигалась за счет относительного удлинения шейки бедра путем остеотомии большого вертела вместе с прикрепляющимися к ней средней и малой ягодичными мышцами, который перемещался и фиксировался к задне-латеральной поверхности верхней трети бедра спицами Киршнера или шурупом после вправления сохранившейся части шейки бедра в вертлужную впадину. Оптимальная центрация головки бедра во впадине достигалась при отведении бедра до 30° и внутренней ротации до 25°.

Разработан «Способ лечения деструктивного патологического вывиха бедра» (заявка № 2004108700 приоритет от 24.03.2004). Способ заключается в открытом вправлении, низведении большого вертела и остеотомии в нижней трети бедра, который позволяет произвести укорочение конечности, устранить торсию проксимального отдела.

Операция открытого вправления бедра была выполнена 24 больным в возрасте от 1 года до 3 лет с 4 вариантом рентгеноанатомических нарушений. После удаления всех вне- и внутрисуставных препятствий проводилась оценка состояния вертлужной впадины и головки бедренной кости. Осуществлялось вправление головки бедра и фиксация её спицей Киршнера, проведенной с крыла вертлужной впадины в положении максимальной стабильности тазобедренного сустава.

Открытое вправление в сочетании с корригирующей (деторсионно-варизирующей, деторсионно-вальгизирующей, укорачивающей) остеотомией бедра, соответствующее 5 варианту рентгеноанатомических нарушений, было выполнено 24 больным. Центрация пораженной головки и шейки бедра в вертлужной впадине обеспечивалась за счет открытого вправления, деторсии, вальгизации (или варизации) проксимального фрагмента бедра; декомпрессия сустава - за счет укорочения дистального фрагмента бедра. Послеоперационные значения шеечно-диафизарного угла и угла антеторсии равнялись соответственно 125° и 10° и создавались с учетом отсутствия ревальгизации шейки бедра.

Открытое вправление в сочетании с остеотомией таза по Солтеру и корригирующей (деторсионно-варизирующей, деторсионно-вальгизирующей, укорачивающей) остеотомией бедра, соответствующее 6 варианту рентгеноанатомических нарушений в тазобедренном суставе, было выполнено 24 больным. Центрация пораженной головки бедра в вертлужной впадине обеспечивалась за счет ротации ацетабулярного фрагмента таза кнаружи - кпереди- и книзу, а также за счет открытого вправления и остеотомии бедра по описанным методикам.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида хирургического вмешательства

ВИД ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Количество больных Всего

Корригирующая остеотомия бедра: - деторсионно-вальгизирующая; - деторсионная; - деторсионно-варизирующая 8 3 3 14

Остеотомия таза по Солтеру в сочетании с корригирующей укорачивающей остеотомией бедра: - деторсионно-вальгизирующая; - деторсионно-варизирующая 5 2 7

Открытое вправление 24 24

Открытое вправление в сочетании с низведением большого вертела 6 6

Открытое вправление в сочетании с корригирующей остеотомией бедра: - деторсионно-вальгизирующая; - укорачивающая; - деторсионно-варизирующая И 7 6 24

Открытое вправление в сочетании с остеотомией таза по Солтеру и корригирующей укорачивающей остеотомией бедра: - деторсионно-вальгизирующая; - укорачивающая; - деторсионно-варизирующая 14 5 5 24

ВСЕГО 99 99

Задачами реабилитационных мероприятий являлись устранение постиммо-билизационных мышечных контрактур и купирование болевого синдрома, сокращение сроков заживления операционной раны и консолидации костных фрагментов на уровне остеотомий. Постановка ребенка на ноги без подручных средств разрешалась только через 10-12 месяцев при наличии рентгенологических признаков полной консолидации костных фрагментов на уровне всех выполненных остеотомий и отсутствии металлоконструкций.

В четвертой главе приведены результаты проведенного комплексного ор-топедо-хирургического лечения свежего вывиха и консервативного лечения застарелого патологического вывиха бедра, а также результаты вне- и внутрисуставных хирургических вмешательств.

Для оценки отдаленных результатов лечения свежего и застарелого ПВБ использовался цифровой анализ 8 клинических и 8 рентгенологических данных, характеризующих состояние тазобедренного сустава по системе ЦИТО.

Результаты лечения свежего ПВБ прослежены в сроки до 10 лет. В 21 случае параметры развития тазобедренного сустава по системе ЦИТО соответствовали 2 группе, что предполагало хорошие отдаленные результаты в 60% случаев. У 14 детей были выявлены нарушения соотношений в тазобедренном суставе за счет изменения пространственного положения вертлужной впадины (4 случая) и проксимального конца бедренной кости (10 случаев). Для восстановления стабильности сустава потребовались внесуставные хирургические вмешательства: КОБ - в 10, КОБ в сочетании с остеотомией таза по Солтеру - в 4 случаях. Хирургические методы лечения мы отнесли к удовлетворительным результатам, которые составили 40%.

Анализ отдаленных результатов лечения 60 детей методом закрытого вправления застарелого ПВБ свидетельствовал о неэффективности проведенных мероприятий. В возрасте одного года было обследовано 22 больных (36,7%), у всех детей выявлено отсутствие стабильности и нарушение соотношений в тазобедренном суставе, что являлось показанием для хирургического лечения. Средний показатель по системе ЦИТО составил 3,3±0,1. В возрасте трех лет было обследовано 16 детей (26,6%), продолжавшие получать консервативное лечение. Основной жалобой родителей было нарушение походки детей, наличие укорочения и порочное положение конечности. Соотношения в тазобедренном суставе были нарушены во всех случаях, при этом деструктивный подвывих был выявлен в 7 (43,8%), вывих - в 3 (18,7%), дистензионный подвывих - в 2 (12,5%), вывих - в 4 случаях (25%). Средний показатель развития тазобедренного сустава по системе ЦИТО составил 2,9±0,1, что соответствовало неудовлетворительным результатам. Выявлено уменьшение величины показателя ЦИТО с возрастом ребёнка, что позволяет говорить о клинико-рентгенологическом ухудшении состояния тазобедренного сустава, связанного с отсутствием стабильности в нём. 22 ребенка (36,7%) поступили в клинику для хирургического лечения в возрасте от 4 до 8 лет. Анализ отдаленных результатов консервативного лечения застарелого ПВБ показал:

1. Неэффективность методов консервативного лечения.

2. Методы консервативного лечения застарелого ПВБ и длительная фиксация гипсовыми повязками в функционально невыгодных положениях (Лоренц 1, Лоренц 2) ведут к ухудшению формы и размеров головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины, а также их костных структур.

3. Применение консервативных методов лечения застарелого ПВБ позволяет изменить только соотношение в тазобедренном суставе (перевод из вывиха в подвывих).

При консервативном лечении застарелого ПВБ в 10 (16,7%) случаях получен ишемический некроз головки бедренной кости с противоположной стороны. В 15 (25%) случаях применялась длительная фиксация в функционально не выгодных положениях при отсутствии правильных соотношений в тазобедренном суставе.

Результаты хирургических вмешательств, включавших открытое вправление и корригирующие остеотомии бедра, прослежены в сроки до 10 лет, остеотомию таза - до 6 лет, низведение большого вертела- до 5 лет.

Оценка результатов лечения на этапе восстановления анатомического строения и функции оперированного сустава проводилась на основании данных клинического, рентгенологического, физиологического и биомеханического методов исследования.

При оценке отдаленных результатов мы использовали схему, разработанную в НИДОИ им. Г.И. Турнера (1988), основанную на учете клинических и рентгенологических данных. Результат хирургического лечения оценивался по среднему баллу, показатель эффективности лечения (К) определялся по разности между средним баллом после операции (К-2) и средним баллом до операции (К-1). При значении К > 2 результат считался хорошим. При значении К от 1 до 2 результат оценивался как удовлетворительный, а лечение - эффективное. При К <1 результат считался неудовлетворительным, лечение неэффективным.

Показатель К-2 характеризовал клинико-рентгенологическое состояние тазобедренного сустава после хирургического лечения. Показатель 5 считался отличным, от 4 до 5 - хорошим, от 3 до 4 - удовлетворительным, от 2 до 3 - неудовлетворительным.

Результаты проведенного хирургического лечения больных в целом можно было оценить как удовлетворительные, а само лечение эффективным. Максимальная эффективность наблюдалась при проведении комбинированных хирургических вмешательств - открытого вправления в сочетании с корригирующей остеотомией бедра и остеотомией таза по Солтеру (К= 1,45+0,3) и при открытом вправлении в сочетании с корригирующей остеотомией бедра (К=1,39+0,25), когда одновременно устранялись все деформации компонентов тазобедренного сустава. Меньшие показатели эффективности были после КОБ и КОБ в сочетании с остеотомией таза по Солтеру (соответственно К=1,30+0,16, К=1,35+0,17). При этом необходимо отметить, что показатели состояния тазобедренного сустава до внесуставных хирургических вмешательств изначально были выше, чем связанные с открытым вправлением.

Анализ методов хирургического лечения указывает на то, что лучшие показатели развития тазобедренного сустава получены при внесуставных хирургических вмешательствах - КОБ и КОБ в сочетании с остеотомией таза по Солтеру. В этой группе больных получены лучшие функциональные результаты: менее были выражены рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе. Хорошие результаты лечения были получены в 70,2%, удовлетворительные - в 29,8% случаев.

В группе хирургических вмешательств, где проводилась артротомия, отдаленные анатомо-функциональные результаты были хуже, что связано с поздней диагностикой ОГМЭО в период новорожденности и более глубоким поражением костно-хрящевых структур тазобедренного сустава. Для данной группы характерна многоэтапность хирургических вмешательств и высокий процент рецидива нарушения соотношений в суставе вследствие гипофункции и раннего закрытия У-образного хряща, зоны роста шейки бедренной кости, более ранние проявления коксартроза. Хорошие результаты при внутрисуставных вмешательствах лечения были получены в 40,8%, удовлетворительные - в 47,5%, неудовлетворительные - в 11,7% случаев.

Таким образом, результаты лечения детей с ПВБ прежде всего зависят от ранней диагностики ОГМЭО в период новорожденное™, проведения его комплексного лечения с использованием функциональной отводящей шины типа Кошля. Закрытое вправление застарелого ПВБ не эффективно, методом выбора при этом является хирургическое лечение в виде применения открытого вправления, начиная с возраста ребёнка 1 год. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения по предложенным методикам в зависимости от выявленных рентгеноанатомических изменений показало их эффективность. Хирургическое лечение ПВБ подразумевает многоэтапность вмешательств, основной целью которых является создание правильных соотношений в тазобедренном суставе и формирование опорности, а также использование моделирующего воздействия головки на вертлужную впадину и высоких регенераторных возможностей растущего детского организма на восстановление структур.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава у детей с патологическим вывихом бедра имеет 7 вариантов, отличающихся соотношениями тазового и бедренного компонентов, степенью их деформации и длиной шейки бедра. Выделены дистензионная и деструктивная формы патологического вывиха бедра.

2. Наиболее эффективным методом профилактики патологического вывиха бедра на стадии острого течения остеомиелита является использование функциональной отводящей шины типа Кошля на фоне комплексного лечения. Высокий уровень развития специализированных служб, взаимодействие и слаженность врачей смежных специальностей (неонатолог, детский хирург, ортопед) способствуют ранней диагностике острого гематогенного метаэпифизар-ного остеомиелита в период новорожденности.

3. Выявленные ультрасонографические параметры (нарушение соотношений тазового и бедренного компонентов, наличие внутрисуставного выпота, утолщение капсулы сустава) являются важным фактором ранней диагностики патологического вывиха бедра на первом году жизни ребёнка и определения тактики его лечения.

4. Разработаны оптимальные оперативно- тактические варианты хирургических вмешательств в зависимости от выделенных вариантов рентгеноанатомических нарушений. При 2 и 3 вариантах показано проведение внесуставных хирургических вмешательств (корригирующая остеотомия бедра как самостоятельная операция либо в сочетании с остеотомией таза по Солтеру). При 5 и 6 вариантах показано сочетание указанных внесуставных вмешательств с операцией открытого вправления бедра. При 7 варианте - операция открытого вправления бедра сочетается с формированием шейки бедренной кости за счёт низведения большого вертела. У детей от 1 года до 3 лет (4 вариант) в качестве первого этапа хирургического лечения показаны операция открытого вправления бедра, а вторым этапом при развитии деформаций тазового и (или) бедренного компонента сустава - внесуставные хирургические вмешательства.

5. При раннем комплексном лечении детей со свежим патологическим вывихом бедра с использованием функциональной отводящей шины получены хорошие (60%) и удовлетворительные (40%) отдаленные результаты. При использовании предложенной хирургической тактики лечения детей с патологическим вывихом бедра хорошие и удовлетворительные результаты получены в 92,2% случаев.

6. При консервативном лечении детей с застарелым патологическим вывихом бедра с помощью функциональных приспособлений, различного вида вытяжения и гипсовых повязок к 3-летнему возрасту получено 81,7% неудовлетворительных результатов. В связи с этим такое лечение признано бесперспективным и методом выбора является хирургическое вмешательство - операция открытого вправления бедра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения адекватной профилактики и раннего комплексного лечения детей с патологическим вывихом бедра целесообразно использование предложенной организации взаимодействия служб родовспоможения, неонато-логии, детской хирургии и ортопедии.

2. Ультрасонографическое исследование тазобедренных суставов следует включить в арсенал методов обследования детей с острым остеомиелитом проксимального конца бедренной кости как ценный способ ранней диагностики коксита и патологического вывиха бедра.

3. Для профилактики патологического вывиха бедра при лечении детей с остеомиелитом проксимального конца бедренной кости наряду с проведением хирургических мероприятий целесообразно использование функциональной отводящей шины типа Кошля для придания бедрам положения разведения.

4. Целесообразно отказаться от консервативного лечения детей с застарелым патологическим вывихом бедра в связи с отсутствием его положительного эффекта. Методом выбора для указанного контингента больных в возрасте до 3-х лет является операция открытого вправления бедра, цель которой - создание условий для правильного развития тазобедренного сустава за счёт раннего восстановления соотношений его компонентов.

5. Выделенные варианты рентгеноанатомических нарушений в тазобедренном суставе у детей с патологическим вывихом бедра следует учитывать при определении тактики ортопедо-хирургического лечения.

6. В многопрофильных детских республиканских (областных) больницах целесообразно иметь реанимационное, неонатальное, хирургическое и ортопедическое отделения, взаимодействующие на этапах лечения детей с острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом в период новорожденности.

7. Дети с патологическим вывихом бедра должны состоять на диспансерном учете у детского ортопеда до 18 лет.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Николаев А.И., Росин В.Н., Торлопова В.А. Профилактика патологического вывиха бедра у детей // Вестн. Коми науч. центра Уральского отделения РАН. - Сыктывкар, 2000. - Вып. 17. - С. 32-40.

2. Торлопова В.А., Николаев А.И., Росин В.Н. Заболеваемость и ортопедические осложнения острого гематогенного остеомиелита у детей грудного возраста в условиях европейского Севера // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб, 2001. - С.141-142.

3. Ислентьев Р.Н., Сварич В.Г., Лисицын Д.А., Николаев А.И. Анализ лечения больных острым гематогенным остеомиелитом // Сб. тез. науч.-практ. конф. детских хирургов Республики Коми. - Сыктывкар, 2002. - С. 22-23.

4. Николаев А.И., Олешев H.A. Некоторые аспекты лечения патологического вывиха бедра у детей // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения. - СПб, 2003. -С. 286-287.

5. Николаев А.И. Артропневмография при патологическом вывихе бедра у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб, 2004. - С.84-85.

6. Николаев А.И., Камоско М.М., Басков В.Е. Анализ результатов хирургического лечения патологического вывиха бедра у детей // Матер. 9 Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье».- СПб, 2004. - С.141.

7. Поздеев А.П., Николаев А.И., Поздеев A.A. Способ лечения деструктивного патологического вывиха бедра //Заявка № 2004108700 на Патент РФ: Приоритет от 24.03.2004.

Подписано в печать 24 05.2005 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ Ле 915 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД №69-338 от !2.02.99г.

РНБ Русский фонд

2006-4 10386

Патологический вывих бедра (ПВБ) как осложнение острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО) часто приводит к тяжелым нарушениям анатомического строения тазобедренного сустава и инвалидиза-ции больных. ПВБ встречается при ОГМЭО в периоде новорожденности в 24,6-50% случаев (Улицкий Г.И.,1957; Прокопова J1.B. с соавт., 1986; Гафаров Х.З. с соавт., 1997). ОГМЭО составляет 2,6-11% всех хирургических и 6,630% гнойных заболеваний детского возраста (Кононов B.C., 1974; Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б., 1998; Щитинин В.Е. с соавт.,2000), при этом на период новорожденности приходится до 27,4% случаев заболеваний (Ситковский Н.Б., Кукуруза Ю.П., 1975; Абаев Ю.К. с соавт.,2003). В настоящее время смертность при ОГМЭО существенно снизилась и именно его осложнение в виде ПВБ в периоде новорожденности является причиной инвалидности и ухудшения качества жизни (Андрианов B.J1. с соавт., 1989; Гар-кавенко Ю.Е., 2002). Однако анализ литературы и собственные наблюдения показывают, что как и ранняя диагностика ОГМЭО, так и эффективность лечения ПВБ недостаточны, часто не удовлетворяют пациентов и хирургов-ортопедов.

Вопросы этиологии и патогенеза заболевания до настоящего времени продолжают интенсивно изучаться. Среди теорий возникновения и развития ПВБ при ОГМЭО наиболее распространена теория феномена бактериальной эмболии метафиза с сосудистой теорией прохождения инфекционного агента в эпифиз, далее, в тазобедренный сустав (Дерижанов С.М. 1940; Прокопова Л.В., 1979; Trueta J., 1959; Ogden J.A., 1979; Nade S.,1983; Alderson M, 1986). Немаловажное значение придается факторам, ослабляющим резистентность организма к инфекции, в первую очередь в перинатальном (наличие хронических очагов инфекции, урогенитальной патологии, иммунный статус, социальные условия беременной), интранатальном (инфицирование и травма-тизация ребенка во время прохождения родовых путей, гипоксия), постнатальном (преждевременные роды, перинатальная энцефалопатия, гипотрофия, сенсибилизация, социальные условия и уровень развития медицины) периодах (Аболина Т.Б. с соавт., 2000; Кио К., Lloyd-Roberts G.C., 1975; Knud-sen С., Hoffman Е., 1990; Gkiokas А., 2004).

Сложность локальной диагностики ОГМЭО и ПВБ, наличие стертых, атипичных форм заболевания являются одной из причин поздней диагностики ПВБ (Ковальчук В. И., 2000; Щитшшн В.Е. с соавт., 2000; Knudsen С., Hoffman Е., 1990; Gajdobranski D. et al., 2003).

Существует целый ряд классификаций ПВБ. Практический интерес представляет разделение заболевания на группы по лечебно-прогностическим принципам, исходя из степени тяжести поражения эпифиза головки и шейки бедренной кости, вертлужной впадины (Гайко Г.В. 1984; Гафаров Х.З., Скворцов А.П., 1994; Соколовский A.M., Соколовский О.А., 1997; Choi I. et al., 1990), а также классификации, отражающие стабильность тазобедренного сустава, нарушение соотношения в тазобедренном суставе на основе рентгенологических данных (Садофьева Г.В., 1965; Самков А.С., 1984). По времени, прошедшему после острого воспалительного процесса, различают свежие и застарелые вывихи. Свежим считается вывих, который распознан во время острого воспалительного процесса или в течение трех месяцев после него. Все вывихи, диагностика которых произошла после трех месяцев, считаются застарелыми (Чаклин В.Д.,1966). Г.В.Садофьева (1965) предложила классификацию по клинико-рентгенологическим признакам, которая объединяет основные черты предшествующих классификаций: Volkmann (1865) (дистензионный, деструктивный и деформационные вывихи), L.Ombredanne (1937) (внутривертлужный псевдоартроз, подвывих, вывих), В.Д.Чаклина (1966). Однако классификация не отражает изменений вертлужной впадины, степени разрушения V-образного хряща (Андрианов В.Л. с соавт., 1987). В известной мере это устраняет классификация Г.В.Гайко (1984), в которой определяется характер изменения вертлужной впадины:

-81 степень - незначительное недоразвитие впадины, ацетабулярный индекс (АИ) не превышает 30°;

2 степень - умеренное недоразвитие впадины, АИ - до 50°;

3 степень - резкое недоразвитие впадины, АИ - более 50°.

В основу квалификации А.С.Самкова (1984) положены клинико-рентгенологическая картина и механизмы возникновения патологического вывиха. Автором выделяется 4 основных типа вывихов, В классификации последствий патологического вывиха бедра по In Но Choi с соавторами (1990) проведено разделение на 4 группы типов деформации, при этом каждый тип разделен на подтипы А и Б. Недостатком этих квалификаций является объединение в одну группу заболеваний, требующих различных видов хирургических вмешательств. А.М.Соколовский, О.А.Соколовский (1997), объединяя эти квалификации, проводят разделение последствий ПВБ на 5 типов патологических изменений, сохраняя их разделение на подтипы А и Б. Делается попытка разделения последствий ПВБ по видам деформации с последующим выходом на определенные стандарты хирургического лечения.

До сих пор основным методом диагностики последствий ОГМЭО остаётся рентгенография, позволяющая достоверно определить степень нарушения структуры, формы, размеров, соотношения компонентов тазобедренного сустава, имеющие решающее значение в выборе тактики лечения. Однако тяжесть поражения тазобедренного сустава не исчерпывается изменениями его костных компонентов и во многом зависит от состояния хрящевых и мяг-котканных структур. Наиболее полное представление о форме хрящевой модели головки бедра, суставной впадины, их конгруэнтности, состоянии мяг-котканых структур вертлужной впадины, капсульно-связочного аппарата даёт рентгеноконтрастное исследование и существенно дополняют его радио-нуклидное и ультрасонографическое исследования, магнитно-резонансная и компьютерная томографии (Бергалиев А.Н. с соавт.,1995; Taneja К. et al., 1992; Graf R., 2002). Между тем, артрография, значительно помогающая индивидуализировать лечебную тактику, редко входит в комплекс обследования при ПВБ (Гайворонский Г.И., 1972; Поздеев А.П.,1997). Несвоевременная диагностика ОГМЭО и ПВБ является основной причиной неудовлетворительных результатов лечения (Долецкий С.Я. с соавт., 1971; Ситковский Н.Б., Кукуруза Ю.П.,1975; Hallel Т, Salvati Е., 1978; Bergdahl S. et al., 1985; Paterson D. et al., 1987; Gkiokas A., 2004). В ранней диагностике ПВБ при ОГМЭО рентгенография играет меньшую роль, что, учитывая анатомические особенности тазобедренного сустава в период новорожденности, делает высокоинформативным применение УЗИ, которое позволяет проводить диагностику ОГМЭО проксимального конца бедренной кости, артрита тазобедренного сустава и ПВБ (Рейнберг С.А., 1955; Садофьева В.И., 1986; Щитишш В.Е. с соавт., 2000; Howard С., 1993; Mah Е., 1994). Ультрасонография удобна также для динамического наблюдения за ходом патологического процесса (Садофьева В.И. с соавт., 1997; Шарипов Н.Н. с соавт., 1999; Graf R., 2002). Но несмотря даже на наличие технической возможности, ультразвуковая диагностика не находит пока должного применения в практическом здравоохранении.

Не разработаны мероприятия по организации помощи детям периода новорожденности с гнойно-септическими заболеваниями.

Выбор метода лечения ПВБ остается предметом постоянных дискуссий. Большое количество существующих консервативных и оперативных методик "подтверждает их недостаточную эффективность. По общему мнению, задачей лечения свежего ПВБ является предотвращение нарушения, а при застарелом ПВБ - восстановление соотношения в тазобедренном суставе применением комплекса хирургических и ортопедических мероприятий. Целыо оперативного лечения является хирургическая коррекция нарушения соотношения в тазобедренном суставе с целыо создания опорности в тазобедренном суставе, профилактики тяжелых деформаций головки бедра, а в последующем и суставной впадины. Большинством авторов признается, что консервативное лечение ПВБ при ОГМЭО в виде применения отводящих шин и вытяжений эффективно только в острый период (Клебанович В.И., 1976; Бережной А.П., 1988; Obletz В., 1960; Lloyd-Roberts G., 1979; Knudsen С., Hoffman Е., 1990). Отсутствие настороженности в плане ПВБ, недостаточное внимание к ранним профилактическим ортопедическим мероприятиям в остром периоде остеомиелита ПКБК ведут к запоздалой диагностике ПВБ, часто даже после начала ходьбы. Консервативное лечение застарелого ПВБ проводится многими авторами (Новокрещенов Л.Б. с соавт., 1986; Катько В.А., 1987), но при этом отмечается низкая эффективность вправления (Дедова В.Д. с соавт., 1985; Михайлова Л.К., 1990; Андриянов В.Л. с соавт., 1994; Новокрещенов Л.Б. с соавт., 1989), высокий процент рецидива вывиха (Труха-чев М.И., 1985). До сих пор применяются методики закрытого вправления ПВБ с иммобилизацией повязками в положении Лоренц-1, что ведет к ещё большему ухудшению кровоснабжения ПКБК со стороны поражения, а иногда к ишемическому некрозу головки бедренной кости здорового тазобедренного сустава.

Не разработаны четкие показания, противопоказания к консервативному лечению застарелого ПВБ и сроки перехода к методам хирургической коррекции. До сих пор оптимальным для начала хирургического лечения считается возраст 3-5 лет (Мацкевич Н.Д., 1966; Кузьмина З.Г., 1968; Абальмасова Е.А., 1973; Мавыев Б.О., 1992 Крисюк А.П., 1997), хотя некоторые авторы считают возможным проведение хирургического лечения через 1 год (Гайво-ронский Г.И., 1972; Гайко Г.В., 1984), через 1,5 года (Самков А.С., 1982) после ОГМЭО. J.Nicholson (1949) и A.Pedrossa (1960) считают возможным хирургическое вмешательство проводить уже через несколько месяцев после воспалительного процесса, T.Hallel (1978) и R.Litt (1981) - в возрасте 1-2 года. Имеющиеся попытки связи анатомо-функциональных нарушений и выбора методик оперативного лечения относятся к школьному возрасту больного, когда нарушения уже имеют выраженный характер. Главными аргументами многих авторов является возможность рецидива инфекции, функциональная незрелость иммунитета, отсутствие грубых рентгенологических изменений.

Не разработаны тактические варианты ранней хирургической реабилитации детей, с целью использования моделирующего воздействия раннего вправления головки бедра в вертлужную впадину. Мало внимания уделяется коррекции тазового компонента при ПВБ, не разработаны объективные методы оценки состояния вертлужной впадины. Сохраняется шаблонное применение методик хирургического лечения врожденного вывиха бедра при ПВБ, характеризующегося значительными изменениями анатомо-функцио-нального состояния компонентов тазобедренного сустава. В литературе мало освещены причины ошибок и осложнений лечения ПВБ.

Несмотря на большое разнообразие методов лечения, прогноз при застарелом ПВБ в большинстве случаев остается неблагоприятным, об этом свидетельствует большое число остаточных деформаций и дисконгруэнтности головки бедренной кости и вертлужной впадины, нестабильности сустава, ведущее к развитию укорочения и коксартроза в 22-71,2% случаев (Гарка-венко Ю.А., 2002; Cottalorda J. et al., 1992; Cheng J. et al., 1995; Di Gennaro G.L. et al., 2003).

Это ещё раз подтверждает необходимость дифференцированного подхода к лечению детей с данным заболеванием и поиска оптимальной тактики лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедо-хирургического лечения и профилактики развития патологического вывиха бедра у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты нарушения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава у детей различного возраста с патологическим вывихом бедра.

-122. Определить наиболее эффективный метод профилактики патологического вывиха бедра на стадии острого течения остеомиелита.

3. Определить ультрасонографические параметры нарушения состояния костных, хрящевых и мягкотканых компонентов тазобедренного сустава у детей первого года жизни с патологическим вывихом бедра.

4. Разработать оптимальные оперативно-тактические варианты хирургических вмешательств в зависимости от возраста ребенка, варианта и степени тяжести нарушения анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава.

5. Изучить отдаленные результаты лечения патологического вывиха бедра с использованием комплекса предлагаемых методик.

Материал и методы исследования

Проведено обследование и ортопедо-хирургическое лечение 108 детей в возрасте от 1 недели до 8 лет с ПВБ. Из них 35 детей получили комплексное лечение в острый период остеомиелита ПКБК, 87 больным выполнено хирургическое вмешательство, включающее корригирующую остеотомию бедра (КОБ) - в 14, КОБ в сочетании с остеотомией таза по Солтеру - в 7, открытое вправление (ОВ) - в 24 случаях, ОВ в сочетании с низведением большого вертела - в 6, ОВ в сочетании с вариантами КОБ - в 24, ОВ в сочетании с КОБ и остеотомией таза по Солтеру - в 24 случаях. После открытого вправления в 12 случаях проведены повторные хирургические вмешательства (в последующем выполнены КОБ в 4, КОБ в сочетании с остеотомией таза по Солтеру - в 3, повторное ОВ в сочетании с КОБ и остеотомией таза по Солтеру в 5 случаях).

В работе были использованы клинический, рентгенологический, ультра-сонографический, физиологический, биомеханический, радионуклидный, гистологический и статистический методы исследования.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале изучены варианты рентгеноанатомических нарушений состояния тазобедренного сустава. Научно обоснованы возможности профилактики патологического вывиха бедра на стадии острого течения остеомиелита консервативными мероприятиями. Разработаны ультрасонографические параметры нарушения состояния хрящевых и мягкотканных компонентов тазобедренного сустав, а также минерализации костной ткани. Разработаны и научно обоснованы оптимальные варианты хирургических вмешательств, адекватных вариантам рентгеноанатомических нарушений состояния тазобедренного сустава и возрасту ребенка. Разработаны мероприятия по организации ранней диагностики гнойно-септических заболеваний в период новорожденности.

Разработан «Способ лечения деструктивного патологического вывиха бедра» (заявка № 2004108700 приоритет от 24.03.2004).

Практическая значимость исследования

Проведенное исследование и разработанная организация помощи новорожденным обеспечат раннюю диагностику острого гематогенного метаэпи-физарного остеомиелита в период новорожденности и своевременную профилактику патологического вывиха бедра функциональной отводящей шиной. Выбор оперативного вмешательства, в зависимости от вариантов рентгеноанатомических нарушений состояния тазобедренного сустава, повысит эффективность лечения данной патологии, что уменьшит частоту инвалидности, трудовых и социальных ограничений. Использование предложенных способов позволит снизить количество деструктивных форм ПВБ и улучшить результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Ранняя диагностика и комплексное лечение острого гематогенного мета-эпифизарного остеомиелита проксимального конца бедренной кости с использованием функциональной отводящей шины типа Кошля в случаях развития такого осложнения как коксит позволяет предупредить патологический вывих бедра. Консервативное лечение детей с застарелым патологическим вывихом бедра бесперспективно. Указанные больные нуждаются в проведении раннего хирургического лечения для достижения эффекта вправления головки бедра и использования эффекта ремоделяции компонентов тазобедренного сустава. Патологический процесс в тазобедренном суставе может проявляться в виде 7 рентгеноанатомических вариантов, отличающихся соотношениями тазового и бедренного компонентов, степенью их деформации и длиной шейки бедра. Предложенные вне- и внутрисуставные хирургические вмешательства, применяемые в зависимости от наличия того или иного рентгеноанатомического варианта обеспечивают раннее восстановление стабильности в тазобедренном суставе. Ультразвуковая диагностика осложнения остеомиелита проксимального конца бедренной кости как коксит, дает достоверную информацию о соотношении в тазобедренном суставе, обеспечивая раннюю диагностику патологического вывиха бедра.

Внедрение

Разработанные методики консервативного и хирургического лечения ПВБ внедрены в ГУ НИДОИ им. Г.И. Турнера МЗ РФ и ГУ Республиканская детская больница г. Сыктывкара.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практической конференции детских хирургов и травматологов-ортопедов Республики Коми (Сыктывкар, 2002, 2004), Санкт-Петербургском научном обществе травматологов-ортопедов №1176 (2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 245 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 236 источников (из них 132 - на русском и 104 - на иностранных языках). Иллюстрирована 88 рисунками и 23 таблицами.

выводы

1. Нарушение анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава у детей с патологическим вывихом бедра имеет 7 вариантов, отличающихся соотношениями тазового и бедренного компонентов, степенью их деформации и длиной шейки бедра. Выделены дистензионная и деструктивная формы патологического вывиха бедра.

2. Наиболее эффективным методом профилактики патологического вывиха бедра на стадии острого течения остеомиелита является использование функциональной отводящей шины типа Кошля на фоне комплексного лечения. Высокий уровень развития специализированных служб, взаимодействие и слаженность врачей смежных специальностей (неонатолог, детский хирург, ортопед) способствуют ранней диагностике острого гематогенного метаэпи-физарного остеомиелита в период новорожденности.

3. Выявленные ультрасонографические параметры (нарушение соотношений тазового и бедренного компонентов, наличие внутрисуставного выпота, утолщение капсулы сустава) являются важным фактором ранней диагностики патологического вывиха бедра на первом году жизни и определения тактики его лечения.

4. Разработаны оптимальные оперативно- тактические варианты хирургических вмешательств в зависимости от выделенных вариантов рентгеноа-натомических нарушений. При 2 и 3 вариантах показано проведение внесус-тавных хирургических вмешательств (корригирующая остеотомия бедра как самостоятельная операция либо в сочетании с остеотомией таза по Солтеру). При 5 и 6 вариантах показано сочетание указанных внесуставных вмешательств с операцией открытого вправления бедра. При 7 варианте - операция открытого вправления бедра сочетается с формированием шейки бедренной кости за счёт низведения большого вертела. У детей от 1 года до 3 лет (4 вариант) в качестве первого этапа хирургического лечения показана операция открытого вправления бедра, а вторым этапом при развитии деформаций тазового и (или) бедренного компонента сустава - внесуставные хирургические вмешательства.

5. При раннем комплексном лечении детей со свежим патологическим вывихом бедра с использованием функциональной отводящей шины получены хорошие (60%) и удовлетворительные (40%) отдаленные результаты. При использовании предложенной хирургической тактики лечения детей с патологическим вывихом бедра хорошие и удовлетворительные результаты получены в 92,2% случаев.

6. При консервативном лечении детей с застарелым патологическим вывихом бедра с помощью функциональных приспособлений, различного вида вытяжения и гипсовых повязок к 3-летнему возрасту получено 81,7% неудовлетворительных результатов. В связи с этим такое лечение признано бесперспективным и методом выбора является хирургическое вмешательство - операция открытого вправления бедра.

-219

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения адекватной профилактики и раннего комплексного лечения детей с патологическим вывихом бедра целесообразно использование предложенной организации взаимодействия служб родовспоможения, неонатологии, детской хирургии и ортопедии.

2. Ультрасонографическое исследование тазобедренных суставов следует включить в арсенал методов обследования детей с острым остеомиелитом проксимального конца бедренной кости как ценный способ ранней диагностики коксита и патологического вывиха бедра.

3. Для профилактики патологического вывиха бедра при лечении детей с остеомиелитом проксимального конца бедренной кости наряду с проведением хирургических мероприятий целесообразно использование функциональной отводящей шины типа Кошля для придания бедрам положения разведения.

4. Целесообразно отказаться от консервативного лечения детей с застарелым патологическим вывихом бедра в связи с отсутствием его положительного эффекта. Методом выбора для указанного контингента больных в возрасте до 3 лет является операция открытого вправления бедра, целью которой является создание условий для правильного развития тазобедренного сустава за счёт раннего восстановления соотношений его компонентов.

5. Выделенные варианты рентгеноанатомических нарушений в тазобедренном суставе у детей с патологическим вывихом бедра следует учитывать при определении тактики ортопедо-хирургического лечения.

6. В многопрофильных детских республиканских (областных) больницах целесообразно иметь реанимационное, неонатальное, хирургическое и ортопедическое отделения, взаимодействующие на этапах лечения детей с острым гематогенным метаэпифизарным остеомиелитом в период новорож-денности.

-2207. Дети с патологическим вывихом бедра должны состоять на диспансерном учете у детского ортопеда до 18 лет.

-221