Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика и лечение ятрогенных повреждений сосудов

004608875

На правах рукописи

ШАРИПОВ МИРЗО АБДУЛЛОЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ 7010

Душанбе-2010

004608875

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибн Сино.

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии

имени Абуали ибн Сино, доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджан Джураевич.

Официальные оппонеты: Член. корр. АН РТ,

доктор медицинских наук профессор Курбонов Каримхон Муродович.

доктор медицинских наук, профессор Базаров Негмат Исмаилович.

Ведущая организация: ГУ Российский научный центр хирургии

имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится [Л^СР 10г. в /^часов на за-

седании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском Государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, г. Душанбе, пр. рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «Уы» 2010г.

Ученый секретарь п ~ (

диссертационного совета д д

кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Несмотря на прогресс неотложной ангиохирургии, многие аспекты диагностики и лечения ятрогенных повреждений сосудов до настоящего времени остаются нерешенными (Гаври-ленко A.B. с соавт., 2005; GiswoldM.E. et al., 2004). За последние 15 лет, по данным большинства авторов, частота ятрогенной травмы сосудов в общей структуре сосудистых повреждений колеблется в пределах от 15 до 28% (Fingerhut А. et al., 2002; Oktar G.L., 2007; Rud-strom H. et al., 2008).

Основными причинами развития ятрогенной травмы сосудов являются повышение комплекса чрезкожных диагностических и внут-рисосудистых вмешательств, обоснованное расширение показаний к радикальным операциям при онкологических заболеваниях, увеличение числа оперативных вмешательств в экстренной травматологии и ортопедии, а также рост числа оперативных вмешательств на сосудах (Зайниддин Норманн Угли с соавт. 2000; Гаибов А.Д. с соавт. 2004; Morgan R. et al. 2003).

Наиболее грозным осложнением ятрогенной травмы сосуда является острое массивное кровотечение, приводящее к летальному исходу в 30% случаев. Тяжелые осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются у 43% больных, а частота гнойно-септических осложнений достигает 20% (Миначенко В.К., 1986; GiswoldM.E. et al. 2004; Oktar G.L., 2007).

Сложность проблемы хирургического лечения ятрогенной травмы обусловлена внезапностью развития данного осложнения, острой массивной кровопотерей и недостаточной подготовленностью широкого круга хирургов в вопросах неотложной сосудистой хирургии (Князев М.Д. с соавт., 1984; Васютков В.Я. с соавт., 1994; Шевченко Ю.Л., 1999; Константинова Г.Д., 2006).

Снижение частоты развития ятрогенной травмы и ее осложнений, во многом зависит от правильной ее профилактики. С этой целью, по мнению

большинства исследователей, целесообразным является доопераци-онное изучение отношения крупных кровеносных сосудов к оперируемому объекту, выделение ipynn хирургических вмешательств, при которых наиболее вероятно возникновение травмы сосуда и включение сосудистого хирурга в состав операционной бригады (Князев М.Д. с соавт.,1983; Васютков В.Я. с соавт., 1994; Гаибов А.Д. с соавт., 2005; Oktar G.L., 2007).

Цель работы: улучшение результатов лечения ятрогенных повреждений сосудов.

Задачи исследования

1. Определить частоту и основные категории хирургических заболеваний и оперативных вмешательств, при которых наиболее вероятно развитие ятрогенных повреждений сосудов.

2. В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сегмента сосуда разработать оптимальный вариант окончательной остановки кровотечения (сосудистый шов, пластика, временное протезирование и перевязка).

3. На основании определения «группы риска» разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение ятрогенных повреждений сосудов.

4. Анализировать послеоперационные осложнения и изучить непосредственные результаты лечения при ятрогенной травме сосудов. Научная новизна

Впервые в условиях хирургических стационаров Республики Таджикистан проанализированы причины возникновения ятрогенных травм сосудов.

В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сосуда, разработаны показания к его восстановлению, перевязке и временному его

протезированию. Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику возникновения ятрогенной травмы сосуда у категории больных «группы риска». Предложен обтурационный способ выключения артерии при удалении опухолей различной локализации.

Практическая ценность работы

Анализ и выявление причин возникновения ятрогенного повреждения сосуда позволяют установить ошибки организационного, лечебно-диагностического характера и предотвратить или уменьшить их при выполнении смежных оперативных вмешательств. Предложенная тактика и последовательность действия хирурга при возникновении профузного кровотечения значительно уменьшают объем кровопотери. Выявленные категории хирургических операций, входящих в группу риска, позволяют принимать специальные меры, направленные на уменьшение опасности повреждения кровеносных сосудов при выполнении смежных операций. Предложенная схема ге-модинамически значимых сегментов артериальной системы позволя-

ет специалистам разного профиля выбрать надежный объем гемостаза в случае возникновения профузного кровотечения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ятрогенное повреждение сосудов при ряде хирургических вмешательств является наиболее вероятным осложнением, составляя от 15 до 28% всех травм кровеносных сосудов.

2. Ятрогенная травма сосудов наиболее часто встречается при онкологических и травматологических операциях, а также при сердечно-сосудистых лечебно-диагностических манипуляциях.

3. Основными причинами повреждения сосудов в ходе оперативных вмешательств являются расширение объема внутриполостных оперативных вмешательств, тесное расположение сосуда к оперируемому объекту и низкая квалификация врача.

4. Предварительное изучение отношения магистральных сосудов к объекту операции путем УЗ-дуплексного сканирования и УЗ-допплерографии, позволяют значительно снизить частоту ятрогенной травмы в группах риска.

5. В случае возникновения ятрогенной травмы, целесообразным является временная остановка кровотечения и выполнение дальнейшего этапа операции с участием сосудистого хирурга.

6. Сосудистый шов (боковой и циркулярный) является наиболее приемлемым способом восстановления поврежденного сосуда при ятрогенной травме.

7. Перевязка сосуда при ятрогенной его травме, являясь паллиативной операцией, в большинстве случаев может быть использована в качестве окончательного метода операции с целью спасения жизни больного.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в около 80% экстренных оперативных вмешательствах по поводу ятрогенных повреждений сосудов у травматологических и общехирургических больных автор принимал непосредственное участие. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором проведены лично.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на X ежегодной сессии НЦССХ А.Н. Бакулева со всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), на Республиканской- научно-практической конференции хирургов Таджикистана (Турсун-заде, 2006), на П съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008), обсуждены на засе-

дании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (11.02.2010)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в журналах и материалах конференций. Изданы методические рекомендации для широкого круга врачей хирургического профиля.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе методы неинвазивной диагностики, хирургического лечения и мер профилактики ятрогенной травмы сосудов, (3 акта внедрения) внедрены в клиническую практику отделений травматологии Хатлон-ской клинической больницы, национальном медицинском центре МЗ РТ, отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 73 отечественных и 77 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методов исследования.

Работа основана на результатах клинического наблюдения и оперативного лечения 66 пациентов с ятрогенной травмой сосудов и ее последствиями. Больные были обследованы и оперированы в отделении хирургии сосудов, Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии, Национальном медицинском центре МЗ РТ, Республиканском научном центре онкологии МЗ РТ, и Хатлонской клинической больнице г. Курган-Тюбе.

У 66 пациентов с ятрогенной травмой было повреждено 76 магистральных сосудов: артерий - 49, вен - 27. Подавляющее большинство больных составили лица мужского пола - 48 (72,7%), женщин было - 18 (27,3%). Из-них детей до 15 лет было 12.

В зависимости от основного заболевания при хирургическом лечении, при котором произошло ятрогенное повреждение кровеносного сосуда, все пациенты были разделены на 4 основные группы (табл. 1).

Таблица 1.

Виды операций, при которых наносилась ятрогенная травма ___кровеносных сосудов_

№ Виды операций, при которых наносилась ятрогенная травма кровеносных сосудов Количество больных

абс. %

1 Онкологические 25 37,8

2 Сосудистые 20 30,4

3 Травматологические 13 19,7

4 Общехирургические 8 12,1

• Итого 66 100%

Следует отметить, что в 75,7% случаев ятрогенные травмы сосудов были диагностированы непосредственно в ходе оперативных вмешательств, главным образом, в столичных клиниках, остальные же были обнаружены на 3-й и более сутки.

Характер сосудистых повреждений в значительной мере зависел от объема и вида выполненных операций по поводу основного заболевания.

Диагностика ятрогенных повреждений сосудов, сопровождающихся развитием профузных-кровотечений или выраженной ишемией конечностей, особых затруднений не представляла ввиду характерных специфических симптомов. Вместе с тем, в некоторых случаях, особенно в ранних сроках послеоперационного периода, при подозрении на ятрогенное повреждение сосуда, наиболее часто прибегали к ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и дуплексному сканированию сосудов (ДС). Ангиографическое исследование выполнялось в 4 случаях при повреждении периферических сосудов в условиях операционной.

За последние три года, при выполнении совместных оперативных вмешательств со смежными специалистами в других лечебных учреждениях, нами широко использовался портативный допплерограф. Это позволило нам во время' оперативных вмешательств и после них вести контроль за кровообращением в конечностях и своевременно диагностировать ишемические проявления ятрогенной травмы сосудов.

Ультразвуковое дуплексное сканирование до операции было _ выполнено 6 пациентам и 52 больным в послеоперационном периоде с целью контроля за состоянием оперированных сосудов. Исследова-

ние проводилось на аппарате Philips SD-800 (производство США).

Выбор объема операции и метода восстановления сосуда при ин-траоперационном его повреждении решался индивидуально. Однако главным критерием при этом явилась локализация сосудистых повреждений.

На основании собственного опыта и данных литературы, нами выставлены следующие показания и противопоказания к восстановлению и перевязке сосудов.

Показания к восстановительной операции на сосудах:

1. Острая травма сосуда в гемодинамически значимых сегментах, перевязка которых может привести к ишемическим расстройствам органа;

2. Острая травма сосуда с кровопотерей не более 1000 мл, при общем удовлетворительном состоянии больного и гемодинамике, позволяющей выполнить реконструкцию сосуда;

3. Острая травма двух и более сосудов в гемодинамически значимых сегментах артерий или вен; .

4. Острая травма сосудов у больных" с облитерирующими заболеваниями сосудов, у которых при выполнении перевязки сосуда может усугубиться степень ишемии конечности;

5. Одновременное повреждение двух парных магистральных артерий на уровне предплечья и голени;

6. Одновременное повреждение поверхностной и глубокой венозной систем;

7. Последствия травм сосудов, сопровождающихся образованием сосудистых аневризм и (или) ишемией конечности.

Показания к лигирующим операциям:

1. Повреждение сосудов в гемодинамически незначимых сегментах, сопровождающиеся шоком и кровотечением;

2. Общее тяжелое состояние больного, не позволяющее выполнить сложную восстановительную операцию: геморрагический шок, низкие .цифры артериального давления, тяжесть основного состояния;

3. Острая травма сосуда с кровопотерей более 1500 мл, и нестабильность гемодинамики независимо от локализации повреждения; •

4. Отсутствие условий и специалиста для производства восстановительной операции. В подобных случаях операцию завершали временным внутрисосудистым протезированием.

С целью оказания практической помощи врачам различного профиля, сталкивающихся с ятрогенной травмой, нами разработана схе-

ма, позволяющая определить значение артериального сегмента в кровоснабжении органа и хирургическую тактику при их повреждении.

Перевязка опасна:

Aorta,

a.carotis communis et interna, a.subclavia l-II segment, a.axillaris, a.brachialis a.iliaca communis, a.femoralis communis, a.poplitea et truncus tibio-peroneus -одновременное повреждение парных артерий

Перевязка менее опасна:

a.vertebralis a.iliaca externa a.femoralis a.brachialis

Перевязка безопасна:

a.thoracica interna a.carotis externa a.ulnaris a.radialis a.iliaca interna a.profunda femoris a.peronea a.tibialis anterior a.tibialis posterior

Рис 1. Схематическое обозначения степени гемодинамически значимых сегментов.

Предложенная схема наиболее эффективно применима именно при ятрогенных травмах, при которых повреждение сосуда происходит внезапно и в ограниченных участках, без разрушения окружающих тканей и коллатеральных сосудов.

Общие принципы лечения острого кровотечения при ятрогенной травме заключались в адекватной борьбе с шоком, своевременной ос-

тановке кровотечения, переливании крови и кровезаменителей, профилактике ишемических нарушений в период пережатия основной магистральной артерии. В 17 случаях нами применялись локальная гипотермия органа с созданием фармакологической гипертензии, системная гепаринизация, а также ангиопротекторы для улучшения микроциркуляции. В 25% случаев кровотечение было остановлено быстро и эффективно, что позволяло операционной бригаде завершить основной этап операции до прибытия специалиста - сосудистого хирурга. В 75% наблюдений хирург, временно останавливая кровотечение в ожидании ангиохирурга, никаких других действий не предпринимал.

В 3 случаях врачами была предпринята попытка временного протезирования сосуда, а в 8 - ушивание дефекта артерии и вены. Однако, все случаи ушивания дефекта артерии и вены были неудачными, более того, в ряде случаев сопровождались увеличением объема кро-вопотери.

Мягкие зажимы с целью остановки кровотечения накладывали после частичной' мобилизации сосуда на фоне пережатия дефекта пальцем. Этот метод, в основном, использовался при повреждении артериальных сосудов. Тампонада раны с целью остановки кровотечения оказалась эффективной при венозных кровотечениях. В 2 наблюдениях, при попытке хаотичного наложения зажима, были захвачены одновременно вены и нерв, а в одном случае мочеточник.

При травме периферических сосудов травматологами чахце использовался кровоостанавливающий жгут, как наиболее эффективный метод. Временная остановка кровотечения была эффективна в 70% случаев развития ятрогенной травмы в непрофильных лечебных учреждениях. В остальных наблюдениях до оказания помощи специалистами оно продолжалось с разной интенсивностью.

На этапе оказания помощи на местах в 5 случаях, из-за тяжести общего состояния больных, сосудистым хирургом было произведено временное внутрисосудистое протезирование. Оно производилось при повреждении артериальных сосудов в гемодинамически значимых зонах, сопровождающимися низкими цифрами артериального давления, и не позволяющими произвести восстановительные операции. В качестве временного протеза использовали силиконовые трубки разного диаметра. Продолжительность их функционирования на фоне применения антикоагулянтной терапии составляла от 4 до 11 часов. После стабилизации гемодинамических показателей, большин-

ство пациентов были успешно оперированы. Лишь в одном случае из-за ухудшения состояния больного после удаления временного шунта, сосуд был лигирован.

Методика временного протезирования поврежденного сосуда, является промежуточной операцией между перевязкой и восстановлением, и может быть использована при травмах артериальных сосудов в гемодинамически значимых зонах.

Наиболее сложную группу представляли больные, у которых повреждение артерий и вен наступило во время проведения онкологических операций. В этой группе у 25 пациентов было повреждено 32 сосуда; 16 артерий и 16 вен, при этом в 8 случаях имело место одновременное повреждение вен и артерий. Основной причиной повреждения сосудов при онкологических операциях явилось их тесное предлежание к опухоли или прорастание их стенки, неадекватно выбранный оперативный доступ для удаления опухоли, большой объем опухоли и изменение нормальной топографии сосудов. Анализ ятро-генных повреждений свидетельствуют о том, что при онкологических операциях чаще возникает травма крупных периферических и внут-риполостных сосудов, которые сопровождаются профузным кровотечением.

У 9 пациентов травма наносилась на этапе выделения опухоли, в момент удаления у 12 больных и в 4 наблюдениях повреждение сосудов происходило этапе мобилизации опухоли. У 7 пациентов повреждение сосудов характеризовалось отрывом или отсечением крупных ветвей магистрального сосуда, в 18 наблюдениях произошла перфорация крупной вены или артерии острыми концами ножниц.

В данной группе пациентов, при подозрении на вовлечение в опухолевый процесс крупных сосудов в 6 наблюдениях в операционную бригаду заблаговременно включали сосудистого хирурга. В подобных случаях с целью предотвращения кровотечения, вовлеченные в процесс сосуды заблаговременно были выключены зондом обтуратором. Следует отметить, что в 30% наблюдений, при выполнении основного этапа операции, был выбран неадекватный хирургический доступ, заключавшийся либо в его узости, либо в его смещении по отношению к области опухоли, что затрудняло визуальный контроль действий хирурга при мобилизации и удалении опухоли. Большие сложности при остановке кровотечения, а также восстановлении сосудов, возникли при ятрогенной травме нижней полой вены, подвздошных артерий и общей сонной артерии во время удалении хемо-

дектомы (2 случая). Следует указать на то, что во всех случаях удаления хемодектомы во время операции участвовал сосудистый хирург. Включение в операционную бригаду сосудистого хирурга позволило не только избежать массивного кровотечения, но и радикально удалить опухоль, и успешно восстановить артерию.

Сложности составили больные, у которых произошло повреждение нижней полой вены во время расширенной нефрэктомии. Следует отметить, что в обоих случаях имелся опухолевый тромбоз почечной вены и нижней полой вены. В связи с этим, после ушивания раны полой вены, произведена нефрэктомия с тромбэктомией из венозной системы. Повреждение сосуда возникло на этапе ' лигирования почечной вены (1) и лимфодиссекции - у 1.

Повреждение внутренней яремной вены в ходе выполнения операции Крайла возникла у двух больных. Грубая препаровка тканей повлекла за собой развитие перфорации участка внутренней яремной вены и массивное кровотечение. В обоих наблюдениях произведена перевязка сосуда.

Боковой шов'сосуда нами применен в 17 наблюдениях. Он "так же был использован при повреждении подколенной и наружной подвздошной вен. Во всех случаях повреждение носило характер перфорации или частичного пересечения стенки сосуда во время мобилизации и отделения опухоли от стенки сосуда. Лигатурные операции нами выполнены в 3 наблюдениях при ранениях артерий и в б при повреждениях вен.

Синтетические протезы были использованы в 3 наблюдениях при повреждении кровеносных сосудов крупного диаметра.

Не менее сложной категорией больных явились пациенты с одновременным повреждением артерии и вены во время операции. Мы наблюдали 8 больных, у которых в процессе удаления опухоли были повреждены артериальный и венозный сосуды. При этом целостность сосуда была восстановлена путем циркулярного или бокового шва. У троих пациентов отмечено. Перевязка обоих сосудов выполнена в одном наблюдении при ранении плечевой артерии и вены.

У 13 пациентов повреждения сосудов возникли при проведении травматологической операции. Травма была диагностирована ин-траоперационно лишь у 7 пациентов, у остальных б - в разные сроки после операции. Повреждения сосудов чаще всего возникали при ос- ~ теосинтезе спицами при наложении аппарата Илизарова и удалении гигром и экзостозов.

Определенная сложность в диагностике повреждения сосудов и выборе хирургической тактики отмечена при ранениях сосудов во время наложения аппарата Илизарова. Так, в двух случаях была повреждена правая задняя большеберцовая артерия в средней трети голени, в двух наблюдениях - лучевая артерия в нижней трети предплечья, и в одном наблюдении - передняя большеберцовая артерия. Следует отметить, что во всех этих наблюдениях повреждение сосудов было диагностировано на 2-3 сутки, когда вдоль спицы выделялась алая кровь без ишемических нарушений в конечности. В этих наблюдениях спицы удалены с последующим консервативным лечением. Двое из этих пациентов в последующем были оперированы по поводу ложной аневризмы.

Сложности остановки кровотечения и восстановительной операции при повреждениях сосудов во время общехирургических вмешательств были обусловлены тем, что они возникали в регионах отдаленных от специализированных центральных хирургических отделений, а операции по поводу основной патологии проводились молодыми хирургами, не владеющими навыками сосудистой хирургии. '

Из 8 осложнений ятрогенной травмы после общехирургических операций в двух наблюдениях был летальный исход, в двух наблюдениях были выполнены лигирующие операции.

Неожиданно возникшее острое кровотечение создало хаос в операционной, а торопливые и нецеленаправленные действия молодых операторов лишь увеличивали темп и объем кровопотери. Возможно, с этим и были связаны летальные исходы, наблюдавшиеся в 2-х случаях.

Один летальный исход возник после пересечения нижней полой вены и массивного кровотечения при эхинококкэктомии из забрю-шинного пространства, второй наступил при повреждении плечего-ловного ствола во время проведения тонкокишечного трансплантата через загрудинный канал на шею. Прибывшим сосудистым хирургом был наложен продольный боковой шов артерии. Однако длительная гипоксия головного мозга и гипотония стали причиной развития отека мозга и смерти больного на 4-е сутки после операции.

В одном этом случае за флегмону была принята инфицированная посттравматическая пульсирующая гематома средней трети бедра. В другом, при вскрытии одонтогенной флегмоны была повреждена наружная сонная артерия, кровотечение было остановлено наложением

грубых зажимов. В обоих случаях поврежденные сосуды были перевязаны сосудистым хирургом.

В двух случаях при грыжесечении, на этапе пластики пахового канала хирургом в шов была захвачена наружняя подвздошная и общая бедренная артерии. Лишь спустя 8 часов, в связи с прогрессиро-ванием ишемических нарушений, был вызван сосудистый хирург, который и диагностировал перевязку магистральной артерии. Оба больных были повторно оперированы. Объем операции заключался в удалении лигатуры и тромбэктомии из артерии.

В одном наблюдении после овариоцистэктомии, выполненной в экстренном порядке, на этапе прошивания кровоточащей ножки яичника в шов частично были захвачены подвздошная артерия и вена. Возникшее кровотечение остановлено путем тампонады. Был вызван сосудистый хирург, который при ревизии обнаружил сквозные швы, наложенные на подвздошную артерию. Лигатура удалена, дефекты в стенке сосудов были ушиты.

Из 20 осложнений ятрогенной травмы после сосудистых операций и различных внутрисосудистых манипуляций, в 4 случаях отмечалось развитие ложной аневризмы, в 1 наблюдении имела место пульсирующая гематома, у одного больного образовалась артериовенозная фистула.'Тромбоз сосуда на месте его пункции возник у 7 пациентов, а в одном наблюдении после ликвидации атрериовенозного свища ошибочно была перевязана магистральная вена. Остальные 6 наблюдений связаны с повреждением сосудов во время проведения открытых операций на сосудах.

Остановка кровотечения при ятрогенном повреждении аорты технических сложностей не имела. В обоих случаях удалось остановить кровотечение путем наложения краевого шва на поврежденный участок.

Острый тромбоз артерии после внутрисосудистых исследований и введения лекарственных препаратов имел место у 6. В возникновении тромбоза важное значение имели не только технические погрешности, но и наличие сосудистых изменений, обусловленных основным заболеванием. В связи с этим тромбэктомия без дополнительной реконструкции оказалась применимой лишь в двух наблюдениях.

Интраоперационные осложнения отмечены у 12 пациентов, что составило 18,1% случаев. В 7 наблюдениях при попытке остановить кровотечение отмечалось увеличение масштаба повреждения, что затрудняло этапы проведения восстановительной операции.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 28 больных, в одном случае был летальный исход. Специфических осложнений было 14, неспецифических - 14. Наибольшее число не специфических осложнений было отмечено в группе пациентов с онкологической и травматологической патологией.

Тромбоз восстановленного сосуда был диагностирован в трех наблюдениях в группе пациентов с онкологической патологией. Во всех трех случаях тромбоз наступил после наложения бокового шва артерии (1) и вены (2). Все пациенты лечились консервативными методами.

Кровотечение из раны отмечено в одном случае у пациента с боковым дефектом поверхностной бедренной артерии при удалении ос-теосаркомы бедра, потребовавшей повторной операции.

Ампутация выполнена у одного больного с аррозивным кровотечением из бедренной артерии.

Один больной с ятрогенной травмой брахиоцефального ствола умер на 3 сутки после операции от последствий кровопотери.

Наиболее часто в послеоперационном периоде у больных, перенесших ятрогенную травму, отмечено нагноение раны (в 18,1% случаев). При этом нами "отмечена четкая корреляция между степенью кровопотери, тяжестью анемии и развитием нагноения раны. Терапия послеоперационных гнойных осложнений со стороны раны заключалась в хирургической обработке раны, адекватном ее дренировании, антибиотикотерапии и симптоматическом лечении, включая борьбу с анемией и стимуляцию иммунитета.

Таким образом, из 66 пациентов с ятрогенными повреждениями кровеносных сосудов, у 58 (87,8%) после операции достигнуты хорошие и удовлетворительные результаты. Летальный исход отмечен в 2 случаях, ампутация конечности была выполнена одному больному.

В группе больных с онкологической патологией хорошие непосредственные результаты были отмечены у 21 пациента, удовлетворительные - у 4.

Среди больных с травматологической патологией хорошие результаты после операции на сосудах достигнуты лишь в 3 наблюдениях, а в 6 результаты были удовлетворительными. Неудовлетворительный результат отмечен в одном наблюдении у больного с остро разившимся кровотечением из бедренной артерии на фоне септического состояния. В данном случае выполнена высокая ампутация конечности.

В группе пациентов с сосудистой патологией в 13 наблюдениях отмечены хорошие непосредственные результаты, обусловленные полным восстановлением артериального и венозного кровотока. Все пациенты с неудовлетворительными результатами (7 наблюдений) имели сопутствующие облитерирующие заболевания с хронической ишемией нижних конечностей, которым впоследствии выполнены реконструктивно-восстановительные операции.

В группе пациентов с общехирургической патологией имели место два летальных исхода, и в одном наблюдении после перевязки поверхностной бедренной артерией получен неудовлетворительный результат.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности и целесообразности своевременной остановки кровотечения и ранней восстановительной операции при ятрогенных повреждениях магистральных сосудов. Следует особо отметить, что лигатурные операции, выполненные по мере необходимости, спасая жизнь данной категории пациентов, в ряде случаев могут привести к полному выздоровлению. В неспециализированных хирургических стационарах условия, которые не всегда позволяют провести восстановительную операцию, методом выбора при ятрогенных травмах сосудов, на наш взгляд, является временное протезирование или перевязка сосуда.

выводы

1. В структуре сосудистых повреждений частота ятрогенной травмы составляет от 15 до 28%, и зависит от характера и объема оперативных вмешательств по поводу основного заболевания. Она наиболее часто встречается при онкологических операциях и внутри-сосудистых лечебно-диагностических манипуляциях.

2. Основными причинами ятрогенного повреждения сосудов является большой объем оперативных вмешательств, тесная связь сосуда с объектом операции и низкая квалификация врача в вопросах сосудистой хирургии.

3. Развитие ятрогенной травмы сосудов при ряде хирургических вмешательств является вероятным осложнением. Однако, предварительное определение отношения магистральных сосудов к оперируемому объекту, и выключение вовлеченного сосуда зондом в ряде случаев, позволяет предотвратить развитие данного осложнения

4. Наиболее информативным методом изучения топографоанато-мического взаимоотношения магистрального сосуда к объекту операции является УЗ-дуплексное сканирование сосудов, УЗ-допплерография и ангиография.

5. Объем операции на сосудах при ятрогенной травме зависит от общего состояния больного, локализации сосудистых повреждений и оснащения операционной, в которой возникли осложнения. Сосудистый шов и перевязка сосуда является операцией выбора при ятрогенной повреждении сосудов.

6. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при ятрогенной травме является тромбоз оперированного сосуда (6,6%) и кровотечение (3%). Летальные исходы встречаются у 3,03% оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При хирургическом лечении онкологических заболеваний с потенциальным риском повреждения сосудов, целесообразна предварительная мобилизация или катетерная обтурация вовлеченных в процесс крупных сосудов.

2. Разработанная схема обозначения гемодинамически значимых зон артериальной системы позволяет выбрать оптимальный объем операции на сосудах при ятрогенных травмах.

3. В случае возникновения профузного кровотечения следует прибегать к наложению мягкого зажима или тампонаде раны, а дальнейшие этапы операции проводить с участием сосудистого хирурга.

4. Присутствие сосудистого хирурга в составе операционной бригады позволяет предотвратить кровотечение, а в случае его развития своевременно его остановить с минимальной кровопотерей.

5. Применение портативного доплеровского аппарата Ultrasonic Vascular Doppler Manual позволяет вести динамический контроль за кровообращением в конечности и своевременно диагностировать возникающие осложнения в неспециализированных отделениях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ятрогенные повреждения сосудов при онкологических операциях. / А.Д. Гаибов [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. X ежегодная сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученных. Москва 13-15 Мая. 2006 Том 8. №3. С.'73.

2. Гаибов А.Д. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях кровеносных сосудов. / А.Д. Гаибов, М.А. Шарипов. Е.Л. Калмыков. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. X ежегодная' сессия научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученных. 2007. Москва 13-15 Мая. Том 8. №3. С. 96.

3. Шарипов М.А. Ятрогенные повреждения кровеносных сосудов конечностей при выполнении траматологических оперативных вмешательств / Шарипов М.А. [и др.] // Роль современной медицинской технологии в изучении качества жизни пациента. 2007. С. 164-165

4. Гаибов А.Д. / Диагностика и оказание неотложной помощи при ятрогенных повреждениях сосудов // А.Д. Гаибов, М.А. Шарипов, Е.Л. Калмыков. // В кн. Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы научно-практической конференции хирургов Хатлонской . области. 2007. С. 43-44.

5. Шарипов М.А. Ятрогенные повреждения сосудов / Шарипов М.А. [и др.] // Центрально-Азиатский журнал Сердечно-Сосудистой хирургии. 2008 №2. С. 160-161

6. Гаибов А.Д. Хирургическая тактика при ятрогенной травме'сосудов и ее последствиях. / Гаибов А.Д. [и др.] // Анналы Хирургии. 2009. №2. С. 35-40

7. Ятрогенная травма сосудов. / А.Д Гаибов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана, - 2009 №1. -С. 165-166

8. Гаибов А.Д. Ятрогенные повреждения кровеносных сосудов. Методические рекомендации. // А.Д. Гаибов, М.А. Шарипов, Е.Л. Калмыков. Душанбе. Шарки Озод. 2010.- 24 с.

Хулоса

Шарипов. M. А.

«Пешгири ва табобати осебхои ятрогении рагхои хунгард».

Дар рисолаи мазкур натичаи табобати чаррохии бб бемор мавриди тахлил карор дода шудааст. Муайян карда шуд,ки ин намуди захмебии рагхои хунгард дар аксарияти холатхо оризахои амалиётхои чаррохи буда ба хунравии шадид оварда мерасонад. Бештари ин оризахо дар натичаи амалиётхои чаррохии онкологи 37,8%, ва осебшиноси 19,7%, инчунин хангоми гузаронидани чо-рабинихои ташхису табобатии вориди раги 30,4% ба кайд шрифта мешаванд. Сабабхои асосии осебебии рагхои хунгард чойгир-шавии наздики онхо бо мавкеъи чарохишаванда ва паст будани малака ва тахасуси чаррох будаанд. Зарурияти омузиши пеш аз амалиёти мавкеъи чаррохишаванда, муоинаи ультрасадои рагхо ива иштироки чаррохи рагхои хунгард дар табобати беморони гурухи хавфнок исбот карда шуд. Хангоми ба вукуъ омадани осеби раги хунгард усулхои маънкунии муваккати, техникаи ич-роиши он ва накшаи минбаъда бо иштироки мутахассис пешни-ход карда шуд, Б о максади пешгирии хунравии шадид усули пе-шаки катъ кардани фаъолияти раги хунгарди дахлдор пешниход шуда мавриди истифода карор дода шуд. Хангоми чойгиршавии захм дар китъахои аз чихати гемодинамики чолиб набуда, ва дар холати вазнин карор доштани бемор,бастани раги хунгард коби-ли кабул мебошад.

Мачмуъи адабиётхо аз, 73 муаллифи руси ва 77 муаллифи хо-ричи иборат мебошад. Дар рисолаи мазкур 14 раем ва 18 чадвал низ инъикос гардидааст.

Summary

Sharipov MA Prevention and treatment of the damaged iatrogenic injuries. 14.01.17 - surgery

Results of the surgical treatment of 66 -patients with iatrogenic injuries of different localizations was analyzed in this work. It is determined that the development of vascular iatrogenic injury is a predictable complication of the surgical operations and accompanied by a massive bleeding. It is often observed in ontological (37,8%) and traumatological operations (19,7%) and also on intravascular medical diagnostically manipulations (30,4%).0n the base of the analyses of own experiences the categories of the surgical operations which often may cause injury of vessels are determined.

The main causes of the vessels injuries were a narrow localization a of the vessels to operational object and a low qualification of the surgeon. It is determined that the necessarily of preoperational study of the connection of vessels to the object of the operation by the duplex scanning and the participation of the vascular surgeon during the treatment of the "risk group" patients. In the emergency of vascular trauma, the way of temporary stopping of hemorrhage are suggested and next tactic with the participation of the specialist are described.

For preventing of a massive hemorrhage the method of preliminary exclusion of the involved vessels in process is determined. The optimal way in iatrogenic injuries is vascular suture. In the case of localization of trauma in the non - considerable haemodinamic zone it is proposed the ligation of vessel.

A specifically complications after the operation were noted 21,2 patients, the amputation was performed in 1 case, letal outcome - in 3% .

Pages - 131 Must. -14 Tabl. - 18

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сил о

Подписано к печати 28. 05. 2010г. формат 60/84 '/¡б-Бумага офсетная 7С/м1. Объём 1,5 п.л. Тираж 100. Заказ М 555

Актуальность. В связи с неуклонным ростом числа наблюдений (ВОЗ), в 1975 году ятрогения была включена в ранг основных заболеваний в номенклатуре травм и болезней. В отчете, опубликованном в журнале «American Medical Association», доктор Лусиен Леап из гарвардской медицинской школы отметил, что «ежегодно в США 180 тысяч человек умирают в результате ятрогенной болезни, что равнозначно трем авиакатастрофам каждые два дня». Сумма, требуемая для лечения ятрогении, равна сумме, необходимой для лечения сердечнососудистых заболеваний.

Несмотря на прогресс неотложной ангиохирургии, многие аспекты диагностики и лечения повреждений сосудов до настоящего времени остаются нерешенными. Наиболее сложными и противоречивыми ее разделами являются различные аспекты хирургической тактики при ятрогенной травме сосудов (Гавриленко А.В., с соавт., 2005; Giswold М.Е., et al., 2004). За последние 10 лет, по данным большинства авторов, отмечается неуклонный рост ятрогенной травмы сосудов, достигая в ряде крупных исследований, посвященных сосудистому травматизму 22,4-28%. В европейских странах за последние годы частота ятрогенной травмы сосудов в общей структуре сосудистых повреждений не снижается ниже 40% (Fingerhut A. et al., 2002; Oktar G.L., 2007; Rudstrom H. et al., 2008). Однако, истинная частота ятрогенной травмы является не изученной, что связано со сложностью ее систематизации, а также с тем, что некоторые случаи, по известным причинам, заведомо не публикуются.

Основными причинами развития ятрогенной травмы сосудов, по данным различных авторов, являются повышение комплекса чрезкожных диагностических и внутрисосудистых вмешательств, обоснованное расширение показаний к радикальным операциям при онкологических заболеваниях, увеличение числа оперативных вмешательств в экстренной травматологии и ортопедии, а также рост числа оперативных вмешательств на сосудах при их различных заболеваниях (Бочаров С.М., 2009; Гаибов А.Д., с соавт. 2004; Зайниддин Норманн Угли, с соавт. 2000; Morgan R., et al. 2003)

Наиболее грозным осложнением ятрогенной травмы сосуда является острое массивное кровотечение, которое приводит к летальному исходу, по данным различных авторов, в 16-30% случаев. Тяжелые осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются у 43% больных, при этом частота гнойно-септических осложнений достигает 20% (Каримова Н.Р., 2005; Миначенко В.К., 1986; GiswoldM.E., et al. 2004; Oktar G.L., 2007; Sa Pinto P., et al., 2000;). К наиболее частым последствиям ятрогенной травмы сосудов относятся: формирование ложных аневризм артерий, пульсирующих гематом, посткатетеризационный тромбоз сосудов и болезнь перевязанного сосуда, частота которых за последние годы прогрессивно увеличивается, достигая 15-35% (J.A. Franklin, et al., 2003; Morgan R., et al., 2003 Nehler M.R., et al., 1998)

Сложность проблемы хирургического лечения при возникновении ятрогенной травмы обусловлена внезапностью развития данного осложнения, общим тяжелым состоянием пациента, связанным с основным заболеванием, острой массивной кровопотерей, и недостаточной подготовленностью широкого круга хирургов в вопросах неотложной сосудистой хирургии. Трудности чаще возникают при остановке кровотечения, а хаотичные действия оператора при попытке остановить кровотечение, по данным различных исследователей, приводят к значительному расширению масштаба травмы и увеличению объема кровопотери (Васютков В.Я., с соавт., 1994; Князев М.Д., с соавт., 1984; Константинова Г.Д., 2006; Шевченко Ю.Л., 1999).

Снижение частоты развития ятрогенной травмы и ее осложнений, во многом зависит от правильной ее профилактики. С этой целью, по мнению большинства исследователей, целесообразным является дооперационное изучение отношения крупных кровеносных сосудов к оперируемому объекту, выделение групп хирургических вмешательств, при которых наиболее вероятно возникновение травмы сосуда и включение сосудистого хирурга в состав операционной бригады (Князев М.Д., с соавт.,1983; Васютков В .Я., с соавт., 1994; Гаибов А. Д., с соавт., 2005; Ок1аг вХ., 2007).

В связи с этим, изучение вышеизложенных аспектов ятрогенной травмы сосудов представляет актуальную проблему в хирургии целом.

Цель работы: улучшение результатов лечения ятрогенных повреждений сосудов.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и основные категории хирургических заболеваний и оперативных вмешательств, при которых наиболее вероятно развитие ятрогенных повреждений сосудов.

2. В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сегмента сосуда разработать оптимальный вариант окончательной остановки кровотечения (сосудистый шов, пластика, временное протезирование и перевязка).

3. На основании определения «группы риска» разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение ятрогенных повреждений сосудов.

4. Анализировать послеоперационные осложнения и изучить непосредственные результаты лечения при ятрогенной травме сосудов.

Научная новизна

Впервые в условиях хирургических стационаров Республики Таджикистан проанализированы причины возникновения ятрогенных травм сосудов.

В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сосуда, разработаны показания к его восстановлению, перевязке и временному протезированию. Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику возникновения ятрогенной травмы сосуда у категории больных «группы риска». Предложен обтурационный способ выключения артерии при удалении опухолей различной локализации.

Практическая ценность работы

Анализ и выявление причин возникновения ятрогенного повреждения сосуда позволяют установить ошибки организационного, лечебно-диагностического характера и предотвратить или уменьшить их при выполнении смежных оперативных вмешательств. Предложенная тактика и последовательность действия хирурга при возникновении профузного кровотечения значительно уменьшают объем кровопотери. Выявленные категории хирургических операций входящих в группу риска, позволяют принимать специальные меры, направленные на уменьшение опасности повреждения кровеносных сосудов при выполнении смежных операций. Предложенная схема обозначения степени гемодинамически значимых сегментов артериальной системы, позволяет специалистам разного профиля выбрать надежный объем гемостаза в случае возникновения профузного кровотечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ятрогенное повреждение сосудов при ряде хирургических вмешательств является наиболее вероятным осложнением, составляя 15% от общего числа травм кровеносных сосудов.

2. Ятрогенная травма сосудов наиболее часто встречается при онкологических и травматологических операциях, а так же при сердечно-сосудистых лечебно-диагностических манипуляциях.

3. Основными причинами повреждения сосудов в ходе оперативных вмешательств являются расширение объема внутриполостных оперативных вмешательств, тесное расположение сосуда к оперируемому объекту и низкая квалификация врача.

4. Предварительное изучение отношения магистральных сосудов к объекту операции путем УЗ-дуплексного сканирования и УЗ-допплерографии, позволяют значительно снизить частоту ятрогенной травмы в группах риска.

5. В случае возникновения ятрогенной травмы, целесообразным является временная остановка кровотечения и выполнение дальнейшего этапа операции с участием сосудистого хирурга.

6. Перевязка сосуда при ятрогенной его травме, являясь паллиативной операцией, может быть использована в качестве окончательного метода операции с целью спасения жизни больного.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное участие в около 80% экстренных оперативных вмешательствах по поводу ятрогенных повреждений сосудов у травматологических и общехирургических больных. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором проведены лично.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на X ежегодной сессии НЦССХ А.Н. Бакулева со всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), на Республиканской научно-практической конференции хирургов Таджикистана (Турсун-заде, 2006), на II съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008), обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (11.02.2010)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в журналах и материалах конференций. Изданы методические рекомендации для широкого круга врачей хирургического профиля.

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе методы неинвазивной диагностики, хирургического лечения; и мер профилактики ятрогенной травмы сосудов, (3 акта внедрения) внедрены в клиническую практику отделений травматологии Хатлонской клинической больницы, национальном медицинском центре МЗ РТ, отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 73 отечественных и 77 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.

115 ВЫВОДЫ

1. В структуре сосудистых повреждений частота ятрогенной травмы составляет 15%, и зависит от характера и объема оперативных вмешательств по поводу основного заболевания. Она наиболее часто встречается при онкологических операциях и внутрисосудистых лечебно-диагностических манипуляциях.

2. Основными причинами ятрогенного повреждения сосудов является большой объем оперативных вмешательств, тесная связь сосуда с объектом операции и низкая квалификация врача в вопросах сосудистой хирургии.

3. Развитие ятрогенной травмы сосудов при ряде хирургических вмешательств является вероятным осложнением. Однако, предварительное определение отношения магистральных сосудов к оперируемому объекту, и выключение вовлеченного сосуда зондом в ряде случаев, позволяет предотвратить развитие данного осложнения.

4. Наиболее информативным методом изучения топографоанатомического взаимоотношения магистрального сосуда к объекту операции является УЗ-дуплексное сканирование сосудов, УЗ-допплерография и ангиография.

5. Объем операции на сосудах при ятрогенной травме зависит от общего состояния больного, локализации сосудистых повреждений и оснащения операционной, в которой возникли осложнения. С учетом масштаба травмы, наиболее приемлемым способом восстановления сосуда является боковой и циркулярный шов.

6. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при ятрогенной травме является тромбоз оперированного сосуда (6,6%) и кровотечение (3%). Летальные исходы встречаются у 3,03% оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При хирургическом лечении онкологических заболеваний с потенциальным риском повреждения сосудов, целесообразна предварительная мобилизация или катетерная обтурация вовлеченных в процесс крупных сосудов.

2. Разработанная схема обозначения гемодинамически значимых зон артериальной системы позволяет выбрать оптимальный объем операции на сосудах при ятрогенных травмах.

3. В случае возникновения профузного кровотечения следует прибегать к наложению мягкого зажима или тампонаде раны, а дальнейшие этапы операции проводить с участием сосудистого хирурга.

4. Присутствие сосудистого хирурга в составе операционной бригады позволяет предотвратить кровотечение, а в случае его развития своевременно его остановить с минимальной кровопотерей.

5. Применение портативного доплеровского аппарата позволяет вести динамический контроль за кровообращением в конечности и своевременно диагностировать возникающие осложнения в неспециализированных отделениях.

117