Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Профилактика и лечение послеоперационных инфекционных осложнений у больных колоректальным раком

На правах рукописи

Короткое Алексей Михайлович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

Онкология - 14.00Л4, Химиотерапия и антибиотики -14.00.31

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Российский Онкологический Научный Центр имени H.H. Блохина РАМН и Московском областном онкологическом диспансере.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Дмитриева Доктор медицинских наук, профессор В В. Пророков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон Доктор медицинских наук, профессор H.H. Хачатрян

Ведущая организация:

Московский научно - исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена МЗ РФ.

Защита состоится « 21 » мая_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета по защите кандидатских диссертаций (К 001.17.01.) в Российском Онкологическом Научном Центре им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ьи

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли оболочной и прямой кишок мнимают олно и'! первых мест срели онкологические заболеваний С каждым годом отмечается тенденция роста заболеваемости колоректальным раком (Трапезников Н Н , Аксель Е М , 2000, Аксель Е М . Ушакова Т И , 2001)

В онкопроктологии хирургические вмешательства являются ведущим тгаиом лечения у подавляющего числа больных По данным отечественных и тарубежных авторов среди ра ¡личных послеоперационных осложнений раневая инфекции встреч ас i с я наиболее часто, поэтому вопросам профилактики инфекций должно уделяться особое внимание (Дмитриева Н В , Счолянская A3, Петухова И Н ,IW9. Kernodle D S , Kaiser А В , 1995 )

Пациенты, оперированные по поводу рака толстой кишки, составляют одну и i наиболее вероятных групп риска ратаи гия послеоперационных инфекционных осложнений (Panichi G 1989, Дмитриева Н В , Дронова О М . Любимова Н В . Ананьев ВС 1997} Среди послеоперационных инфекционных осложнений, у данной категории пациентов в основном преобладают раневая и мочевая инфекции, причем почти в два раза чаще инфекции рачвивалнсь при операциях на прямой кишке, чем на ободочной (Cooke J, 1995, Аксель Е М , Давыдов М И, Ушакова Т И, 2001)

Наиболее эффективным методом предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является адекватная антибиогикопрофилактика (Wittmann DU. 1991, Госчишев В К 1995, Дмитриева HB 1999) Частота послеоперационных инфекционных осложнений беч ангибактериальной профилактики у больных, оперированных по поводу рака прямой и ободочной кишок, составляет 35 - 40 % (Дмитриева Н В , Петухова И Н , 1999)

Традиционно схемы антибактериальной профилактики включают полусинтетические пемициллины и цефалоспорины 1-11 поколения Для расширения спектра активности в отношении грамотрицательной флоры используют комбинацию полусинтетического пенициллина и (еитамицина, а для подавления анаэробной флоры -метронидазол (МсЕшгу D, Gorbach S 1987, Gilbert D N, Moellering R С, Sande MA,1998)

Длительность антибактериальной профилактики обсуждается до настоящего времени Так Брискин ВС и соавт (2000) предлэдают применял» амоксициллин\клавуланат с профил&кческоЙ целйк)'тКАЯе оперативного лечения рака

I - \

толстой кишки до 5-7 дней В то же время в работе Дмитриевой НВ и соавт (1999) показана возможность применения антибиотикопрофилактики от 1 до 3 дней Эти противоречивые данные диктуют необходимость изучения вопроса о сроках применения антибактериальной терапии с профилактической целью при стандартных операциях по поводу колоректального рака

Таким образом, разработка рациональной и эффективной методики периоперационной антибиотикопрофилактики у онкопроктологических больных является актуальной проблемой современной клинической онкологии

Цель исследования: разработка рациональных схем антибиотикопрофилактики у больных раком толстой кишки после хирургического вмешательства, с целью уменьшения количества послеоперационных инфекционных осложнений

Задачи исследования

1 Изучить микробный спектр возбудителей, вызывающий инфекции у онкопроктологических больных

2 Разработать режимы профилактики и антибактериальной терапии послеоперационных осложнений у онкопроктологических больных с использованием антибиотиков в монорежиме и в комбинациях на основе результатов микробиологического мониторинга

3 Провести анализ факторов риска развития инфекции у онкопроктологических больных и определить группы риска

4 Оценить клиническую и экономическую целесообразность применения разработанных схем антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений

Научная новизна. Разработаны схемы микробиологического мониторинга у больных колоректальным раком до и после операции Проанализирован спектр микроорганизмов - возбудителей послеоперационной инфекции у онкопроктологических больных Проведен анализ факторов риска развития инфекционных осложнений у больных оперированных по поводу колоректального рака Разработана классификация категорий риска Впервые созданы простые в применение таблицы для прогноза и расчёта индивидуального риска развития послеоперационных инфекционных осложнений у данной категории пациентов Показана клиническая эффективность и экономическая целесообразность применения амоксициллин\клавуланата, цефалоспоринов I поколения и

метронидазола для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у онкопроктологических больных

Практическая значимость Разработанные схемы антибиотикопрофилактики позволили уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений и снизить затраты на послеоперационное лечение больных раком прямой и ободочной кишок Снижение числа послеоперационных инфекционных осложнений позволило сократить сроки пребывания больного в стационаре, улучшить отдаленные результаты лечения и минимизировать материальные затраты

Апробация диссертации. Диссертация апробирована на совместной научной конференции хирургических отделений проктологии, онкоурологии, радиохирургии, абдоминальной онкологии, лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии НИИ КО ГУ РОНЦ им Н Н Блохина и 1 и 2 онкохирургических отделений Московского областного онкологического диспансера 16 января 2004 г

Основные положения диссертационной работы доложены на II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000), IV ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2000), I съезде микробиологов России (Москва, 2002), международной конференции «Хирургические инфекции профилактика и лечение» (Москва, 2003)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающией клиническую характеристику контингента больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 5 рисунками и 1 схемой Указатель литературы содержит 58 отечественных и 107 иностранных источников

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

В основу работы положены результаты исследования 282 больных, за период с 1999 по 2003г, находившихся в отделении проктологии в НИИ КО ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН и во 2-ом онкохирургическом отделении Московского областного онкологического диспансера Всем пациентам были выполнены различные полостные операции по поводу верифицированного рака прямой и ободочной кишок

Возраст больных колебался от 27 до 79 лет и в среднем составил 62,1+ 9 лет Женщин было 146 (51,8%), мужчин - 136 (48,2 %) Общее число пациентов моложе 50 лет составило 21 (7,5%), от 50 до 60 лет - 68 (24,1%), от 60 до 70 лет - 141 (50%) и старше 70 лет - 52 (18,4%) Среди больных преобладали пациенты старше 60 лет - 193 человека (68,4 %) Общее число пациентов трудоспособного возраста (до 60 лет) составило 89 человек (31,6%)

Среди больных, включённых в исследование рак прямой кишки (РПК) выявлен у 184 (65,2%) пациентов, сигмовидной кишки (РСК) - у 44 (15,6%) больных, рак правых отделов толстой кишки (РПОТК)- у 33 (11,7%) пациентов и рак левых отделов толстой кишки (РЛОТК)- у 21 (7,5%) пациента Распределение больных по стадиям заболевания отражено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по стадиям заболевания

Число больных Рак прямой кишки (стадии) п=184 (65,2%)

Па Нб Ша Шб IV

абс. 37 8 114 20 5

% 13,1 2,8 40,4 7,1 1,8

Число больных Рак сигмовидной кишки (стадии) п=44 (15,6%)

На Пб Ша 1П6 IV

абс. 9 5 22 3 5

% 3,1 1,8 7,8 1,1 1,8

Число больных Рак правого отдела толстой кишки (стадии) п=33 (11,7%)

Па Пб Ша Шб IV

абс. 6 2 22 3 -

% 2,1 0,7 7,8 1,1 -

Число больных Рак левого отдела толстой кишки (стадии) п=21 (7,5%)

На Пб Ша Шб IV

абс. 4 _| 2 9 6 -

% 1,4 0,7 3,2 2,1 -

Верификация опухолевого процесса проведена у всех больных У 243 (86,2%) больных была установлена аденокарцинома, у 39 (13,8%) аденокарцинома со слизеобразованием В 135 (47,9%) случаях опухоли имели умеренную, в 79 (28,0%) -низкую, в 46 (16,3%) - высокую степень дифференцировки В 22 (7,8%) наблюдениях данные о степени дифференцировки не были указаны

Данные о сопутствующих заболеваниях, выявленных у пациентов, представлены в таблице 2

Таблица 2

Виды сопутствующей патологии у больных колоректалънът раком

Сопутствующая патология Число наблюдений

абс %

Сахарный диабет 13 4,6

Ожирение 49 17,4

Хронические заболевания печени 25 8,9

Хронические бронхолегочные заболевания 146 51,8

Варикозное расширение вен нижних конечностей 50 17,7

Сердечно - сосудистая патология 176 62,4

Анемия 54 19,1

Заболевания мочевыводящих путей 27 9,6

Всем больным, включенным в исследование, были произведены различные виды оперативных вмешательств (табл 3)

Таблица 3

Виды операций, выполненных больным раком толстой кишки

Число

Название операцни наблюдений

абс %

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 88 31,2

Брюшно-аналъная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 12 4,3

Чрезбрюшная резекция прямой кишки 81 28,7

Резекция сигмовидной кишки 42 14,9

Левосторонняя гемиколэктомия 21 7,4

Правосторонняя гемиколэетомия 33 11,7

Комбинированные операции 5 1,8

Всего 282 100

Только хирургический метод лечения был проведен 236 (83,7%) пациентам Комбинированное лечение (лучевая терапия + хирургический) проводилось 41 (14,5%) больному Комплексное лечение (лучевая терапия + химиотерапевтическое лечение + хирургический) получали 5 (1,8%) пациентов

Режимы антибиотикопрофилактики и критерии оценки эффекта

В зависимости от схемы АБП все пациенты были разделены на три группы Группа контроля включала 136 больных 146 (51,8%) пациентов составили 2 группы, в которых была проведена периоперационная антибиотикопрофилактика (АБП) следующими режимами'

1 группа больных - 41 (14,6%) пациент, которым вводили амоксициллин/ квалуванат («Аугментин» фирмы GSK, Великобритания) В эту группу вошли 19 больных страдающих раком прямой кишки (РПК), 12 больных раком сигмовидной кишки (РСК), 7 пациентов с опухолью слепой и восходящего отдела ободочной кишки и 3 пациента - с опухолью селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки

2 группа включала 105 (37,2%) пациентов, которым проводили АБП цефазолином в комбинации с метронидазолом и применением 0,05% раствора хлоргексидина, который вводили в брюшную полость во время операции Данная группа включала - 71 больного РПК, 13 больных РСК, 14 больных раком слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, 7 больных раком селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки

3 группа (контрольная группа) - включала 136 (48,2%) больных, являлась группой ретроспективного контроля Из них 95 больных РПК, 19 больных РСК, 11 пациентов с опухолью слепой и восходящего отдела ободочной кишки, 11 пациентов с опухолью селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки В данную группу вошли больные, которым в 1999 - 2001 гг, были выполнены различные полостные операции с удалением первичной опухоли Эти пациенты не получали периоперационной АБП Профилактическое введение антибактериальных препаратов начиналось в послеоперационном периоде Длительность применения антибиотиков составляла 7-9 суток после оперативного вмешательства

Эффективность АБП определялась в отношении раневой инфекции (РИ), а также и в отношении количества всех инфекционных послеоперационных осложнений (мочевые инфекции, раневые инфекции, плевриты и др) вместе взятых Наличие инфекционных осложнений оценивали через 3 суток (первичная оценка) и через 7 суток (вторичная оценка) Развитие раневой инфекции на фоне АБП считали ее неэффективностью

В целях своевременного выявления послеоперационных инфекционных осложнений, была разработана схема клинико-лабораторного и микробиологического мониторинга инфекционных осложнений, включающая исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови и УЗИ органов брюшной полости и малого таза

Посевы кала на дисбактериоз, материала из носа, брюшной полости, отделяемого по дренажам и материала из послеоперационной раны осуществляли в соответствии с принятыми стандартными методиками Все микробиологические исследования проводились в лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии НИИ КО ГУ РОНЦ им НН БлохинаРАМН

Идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с Приказом МЗ СССР № 535 от 22 04 85 г "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений" Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли в соответствии с "Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам методом диффузии в агар с использованием дисков" МЗ СССР от 10 03 83г № 2675-83 Оценку результатов определения чувствительности производили по таблице пограничных значений диаметров зон задержки роста для устойчивых, среднечувствительных и чувствительных штаммов по методу Кирби-Бауэр и с использованием полуавтоматического микробиологического анализатора ATB-expession (Biomerilux, Франция)

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc, (США) BIOSTAT версии 3,03 фирмы Мс Graw-Hill, Inc (США) Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (± sd) В ходе анализа использовались три уровня значимости различий р<0,05, р<0,01, р<0,001 - достоверность различий 95%, 99% и 99 9%, соответственно

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у

онкопроктологических больных (1999-2003г) С января 1999 по декабрь 2001 пг из отделения онкопроктологии РОНЦ РАМН было прислано 636 патологических материалов, из которых в 204 (32,1%) случаев роста аэробных микроорганизмов получено не было В остальных случаях получен рост микроорганизмов, в том числе в 236 (37,1%) случаях - в монокультуре, в 148 (23,3%) случаях - в ассоциациях 2-6 микроорганизмов Всего было выделено 631 штамм i аэробных микроорганизмов

Анализ этиологии поверхностной раневой инфекции проводился на основании результатов посевов раневого отделяемого (мазки с поверхностных ран) Всего из 62 материалов было выделено 109 штаммов микроорганизмов В ранние сроки после оперативного вмешательства в раневом отделяемом превалировали коагулазо-негативные стафилококки (17,8%), энтерококки (12,8%), кишечные палочки (10,1%), протеи (7,3%) Позднее присоединялись госпитальные микроорганизмы, такие как синегнойная палочка (22,0%), а также в 7,3% случаев наблюдалась суперинфекция, вызванная дрожжеподобными грибами рода Candida.

Подобная картина наблюдалась при анализе таксономической структуры отделяемого из дренажей в брюшной полости при возникновении глубокой раневой инфекции Если в ранние сроки после операции превалировали энтерококки (20,9%), коагулазо-негативные стафилококки (18,6%), кишечные палочки (13,6%) и энтеробактеры (9,3%), то позднее в отделяемом из брюшной полости обнаруживали синегнойные палочки (18,6%), ацинетобактеры (13,6%) Дрожжеподобные грибы рода Candida определялись в 4,4% случаев

Анализ микроорганизмов, выделяемых из мочи, был проведен на 177 штаммах аэробных микроорганизмов Наиболее часто из мочи выделялись кишечные микроорганизмы - кишечные палочки (23,9%) и энтерококки (22,5%) На третьем и четвертом местах по частоте из мочи выделялись синегнойные палочки и дрожжеподобные грибы рода Candida, составляя 20,4% и 19,8%, соответственно, что нередко имеет место у больных с мочевыми катетерами, получающих антибактериальную терапию, и может отражать не столько истинную инфекцию, сколько колонизацию мочевых путей у данного контингента больных

Сходная картина имела место при анализе бактериологических посевов, взятых у больных колоректальным раком, находившихся в Московском областном онкологическом диспансере В отделяемом из поверхностных и глубоких ран превалировали кишечные палочки (21,3%), стрептококки различных групп, включая стрептококки группы Д (энтерококки) (15,6%), стафилококки (6,7%) Из мочи высевались кишечные палочки (19,8%), различные стрептококки (16,7%), стафилококки (11,8%), протеи (9,8%) и пр

Проведен анализ количества штаммов наиболее часто выделяемых микроорганизмов к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспоринам I поколения (цефазолин), цефалоспоринам III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолонам (ципрофлоксацин) и аминогликозидам (гентамицин)

Количество чувствительных штаммов кишечных палочек и энтерококков к ампициллину невелико и составляет 41,5% для Ecoli и 46,5% - для энтерококков, что практически означает, что данный препарат не может применяться ни дня профилактики, ни для терапии инфекций Причиной столь низкой чувствительности может являться гидролиз антибиотика бета-лактамазами микроорганизмов

Несколько более активным антибиотиком является цефалоспорин I поколения -цефазолин (количество чувствительных штаммов Е coli к нему составляло 78,8%)

Более высокую активность проявил "защищенный пенициллин" -амоксициллин/клавуланат, количество чувствительных штаммов Е coli, энтерококков и коагулазонегативных стафилококков составило 80,8%, 78,5% и 81,4%, соответственно, что вкупе с антианаэробными свойствами препарата делает его препаратом выбора для антибиотикопрофилактики у больных колоректальным раком

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), а также ципрофлоксацин и гентамицин оказались высокоактивными в отношении изученных микроорганизмов, однако, учитывая широкий спектр данных антибиотиков и их способность вызывать резистентность при широком использовании, а также профиль токсичности гентамицина, использовать данные препараты в целях антибиотикопрофилактики в данном случае нецелесообразно Их обычно используют для терапии развившихся инфекций в соответствии с данными антибиотикограммы

Анализ числа штаммов микроорганизмов, выделенных в 2001-2003 гг у онкопроктологических больных, находившихся в Московском областном

онкологическим диспансере, проводился к 3 антибиотикам ампициллину, цефазолину и гентамицину Чувствительность кишечных палочек, стрептококков и стафилококков к этим 3 антибиотикам была высока и составляла 67% для ампициллина, 90% для цефазолина и 92% для гентамицина Учитывая низкий уровень резистентности выделявшихся микроорганизмов к исследуемым антибиотикам, препаратом выбора для антибиотикопрофилактики наряду с полусинтетическими пенициллинами может являться цефалоспорин I поколения - цефазолин

Структура и частота послеоперационных осложнений при оперативном лечении у онкопроктологических больных

По данным клинического обследования, ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии были выявлены следующие послеоперационные хирургические осложнения послеоперационные гематомы в области малого таза у 19 (6,7%) больных, транзиторные явления гипо - или атонии мочевого пузыря у 29 (10,3%) больных, промежностно - мочеточниковый свищ у 1 пациента (0,4%), подкожная эвентрация у 1 больного (0,4%)

К инфекционным послеоперационным осложнениям относятся поверхностная и глубокая инцизионная инфекции, мочевые инфекции (уретрит, цистит, пиелонефрит), а также прочие осложнения (перитонит, тромбофлебит, пневмония) Распределение послеоперационных инфекционных осложнений у онкопроктологических больных представлено в таблице 4

Таблица 4

Инфекционные осложнения у онкопроктологических больных после оперативного лечения (п=282)

Диагноз N ГИРИ ПИРИ ИМП Всего

абс. % абс % абс. % абс. %

РПК 184 1 3,8 21 11,4 6 3,3 34 18,5

РСК 44 1 2,3 3 6,8 2 4,6 6 13,6

РПОТК 33 1 3,0 2 6,1 - - 3 9,1

РЛОТК 21 1 4,8 2 9,5 - - 3 14,3

Примечание ГИРИ - глубокая инцизионная раневая инфекция, ПИРИ - поверхностная инцизионная раневая инфекция, ИМИ - инфекции мочевыводящих путей

Как видно из таблицы 4, наибольший процент инфекционных осложнений отмечался у больных после оперативного лечения рака прямой кишки что, по-видимому, связано с большим объемом операции, большой раневой поверхностью, пересечением большого количества лимфатических сосудов, вскрытием просвета кишки и контаминации раны вирулентными микроорганизмами

Антнбиотикопрофнлактика инфекционных осложнений у больных колоректальным

раком

Нами были проанализированы 2 группы больных (146 пациентов), которые получали периоперационную антибиотикопрофилактику В первой группе 41 пациент получал амоксициллин/клавуланат, во второй группе больных 105 больных получали цефазолин в комбинации с метронидазолом и местным применением 0,05% раствора хлоргексидина во время операции Третью группу больных (ретроспективный контроль) составили пациенты, получавшие антибиотики только после операции в течение 7-9 суток, единой схемы введения антибиотиков не было Эффективность режимов проводимой антибиотикопрофилактики оценивалась по частоте возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (табл 5)

Таблица 5

Сравнительный анализ частоты инфекционных осложнений в исследуемых группах

больных

Инфекционные осложнения Группа 1 Группа 2 контроль

абс. % абс. % абс %

ПИРИ 2 4,9* 5 4,8* 23 16,9

ГИРИ 1 2,4* 2 1,9* 5 3,7

ИМП 1 2,4* 2 1,9* 5 3,7

Всего 4 9,8* 9 8,6* 33 24,3

Примечание: * -достоверные отличия (р<0,05) от группы контроля

Таким образом, как поверхностная инцизионная раневая инфекция (ПИРИ), глубокая раневая инфекция (ГИРИ) и инфекция мочевыводящих путей (ИМП) в послеоперационном периоде достоверно чаще (р<0,05) встречалась в группе больных,

которым не проводили периоперационную антибиотикопрфилактику В группах больных, где применялись антибактериальные препараты с профилактической целью перед операцией, процент возникновения инфекционных осложнений заметно ниже, по сравнению с контрольной группой Так, развитие поверхностной инцизионной раневой инфекции в группе с применением амоксициллин/клавуланата и в группе с применением цефазолина с метронидазолом было в 3,5 ниже, чем в группе без использования рациональной АБП (р<0,05) Развитие глубокой раневой инфекции также было достоверно ниже в 1 и 2 группе - в 1,8 и в 2,3 раза соответственно (р<0,05) Отмечалось достоверное снижение частоты возникновения инфекции мочевыводящих путей в 1 и 2 группе - в 2,5 и в 2,8 раза соответственно (р<0,05) Между тем достоверной разницы полученных результатов между 1 и 2 группой выявлено не было

Наибольшее количество раневых инфекций отмечено после операций на прямой кишке - у 34 пациетов (53,9%) Значительно меньшее число инфекционных осложнений отмечено у больных с опухолью ободочной кишки (табл 6 ) Среди всех выполненных оперативных вмешательств, наибольший риск развития раневых осложнений характерен для брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (27,3%)

Таблица 6

Частота инфекционных осложнений у онкопроктологических больных в

зависимости от характера оперативного лечения (п=282)

Название операции N Число наблюдений

абс %

Чрезбрюшная резекция прямой кишки 81 8 9,9

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной 12 2 16,7

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 88 24 27,3

Резекция сигмовидной кишки 42 5 11,9

Левосторонняя гемиколэктомия 21 4 19,0

Правосторонняя гемиколэетомия 33 3 9,1

Комбинированные операции 5 - -

Лечение инфекционных осложнений у больных колоректальным раком после

оперативного лечения

Лечение глубокой раневой инфекции проводилось в основном эмпирически В первой группе больных, получавших АБП препаратом амоксициллин/клавуланат лечение глубокой ицизионной раневой инфекции проводилось 1 (2,4%) больному после операции по поводу злокачественной опухоли прямой кишки При этом производилось дренирование абсцесса, и проводилась смена антибактериальных препаратов Антибиотикотерапия первой линии была эффективна

Во второй группе пациентов, получавших АБП цефазолином в комбинации с метронидазолом и местным применением 0,05% раствора хлоргексидина, лечение глубокой раневой инфекции проводилось у 2 (1,9%) больных после оперативного лечения рака прямой кишки Терапия включала в себя дренирование, промывание растворами антисептиков, смену антибактериальных препаратов Первая линия антибиотикотерапии была эффективна у всех больных

В группе ретроспективного анализа, антибактериальная терапия глубокой раневой инфекции проводилась 5 (4,4%) больным Производилось дренирование полости абсцесса в 1 случае, смена антибактериальных препаратов у всех пациентов При этом антибиотикотерапия первой линии была эффективна у 4 (80%) больных Антибиотикотерапия второй линии с эффектом проведена у 1 (20%) больного

Лечение поверхностной раневой инфекции во всех группах носило комплексный характер Вместе с применением антибактериальных препаратов, производилось также местное лечение поверхностной инцизионной инфекции (мази на полиэтиленгликолевой основе - "Левосин", "Левомиколь" и др ) Также применялись антисептические растворы - 1% раствор диоксидина, 0,05% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода

Экономическая обоснованность применения различных схем антибаотикопрофилактики: фармакоэкономический анализ «стоимость полезность» На основании выполненного фармакоэкономического анализа "стоимость-полезность" можно сделать вывод, что, используя амоксициллин/клавуланат (I группа) как схему АБП у больных колоректальным раком вместо схемы 0 (исторический контроль), лечебное учреждение, (а в целом и государство), приобретает пользу в виде 6,6 уев течение каждого дня Полезность для общества при АБП раневой инфекции у онкопроктологических больных по схеме цефазолин + метронидазол (II группа) составляет 10,4 у е в течение каждого дня

Прогнозирование возникновения инфекционных осложнений у больных колоректальным раком

На первом этапе работы проводился сравнительный анализ показателей, характеризующих анамнез, данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и методов лечения, у онкопроктологических больных с осложнениями и без осложнений после оперативного лечения При проведении оценки значимости признаков для прогноза развития инфекционных осложнений, больные были разделены на следующие группы 1 -я группа - больные без инфекционных осложнений (236 чел ), 2-я группа - больные с инфекционными осложнениями (46 чел)

Частоты встречаемости признаков (в процентах) и достоверности различий сравниваемых групп приведены в таблицах 7-9

Таблица 7

Достоверности различия сравниваемых групп: 1-я группа - больные без инфекционных осложнений, 2-я группа - больные с инфекционными осложнениями

по данным анамнеза

К» п/п Название признака Группы Достоверность различии 1-2 ж)

1 (236 чел.) 2 (46 чел.)

1 Возраст 61,2 ±9,2 67,1 ± 6,4

2 Степень ожирения 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень 83% 37% ***

13% 52% ф*

3% 9% *

1% 2% N8

3 Операции на брюшной полости в анамнезе 26% 57% **

4 Мочевые инфекции в анамнезе 6% 7%

Сопутствующая патология

5 Сахарный диабет 3% 15%

6 Хронические заболевания почек 4% 2% N8

7 Хронический бронхит 50% 63% N8

8 Заболевания печени 7% 17% *

9 Варикозное расширение вен 14% 39% »»

10. Сердечно-сосудистая недостаточность 58% 85% **

11 Анемия в анамнезе 13% 50% ***

Достоверности различия сравниваемых групп: 1-я группа - больные без инфекционных осложнений, 2-я группа - больные с инфекционными осложнениями по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования

№ п/п Название признака Группы Достоверность различий 1-2 х)

1 (236 чел) 2 (46 чел)

1 Заключение (диагноз) Рак прямой кишки Рак сигмовидной кишки Рак правой половины ободочной кишки Рак левой половины ободочной кишки 64% 74% N5

17% 11% N8

13% 4% N8

7% 11% N5

2 Стадия заболевания II III IV 33% 22%

64% 74% №

3% 4% N8

3 Наличие изъязвленной опухоли 8% 39% *+

4 Прорастание в соседние органы 0% 2% N8

5 Кишечная непроходимость 2% 2% N8

Клинический анализ крови

6 Гемоглобин 134,1± 14,7 104,9± 17,1

7 Лейкоциты 7,6 ± 1,5 4,5+2,2 **

В Лейкоцитопения 3% 20% **•

Биохимический анализ крови

9 Гипергликимия 2% 17% ***

10 Сахар крови 4,1 ±0,7 6,5 ± 1,4

И Гипопротеиннемия 1% 20% *#*

12 Общий белок 71,1 ±3,9 60,6 ± 4,5 **

13 Альбуминемия 1% 15% ***

14 Альбумин 41,2 ± 3,7 37,8 ± 4,3 N8

15 Повышение креатинина 2% 4% N8

16 Повышение мочевины 5% 1% N8

17 Повышение биллирубина 6% 24% ***

18 Повышение ферментов печени 17% 35%

Анализы мочи

19 Общий анализ мочи (лейкоцитурия) 22% 54%

20 Анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты > 2000) 7% 17% *

21 Бак анализ мочи (бактериурия) 3% 4% N8

Достоверности различия сравниваемых групп: 1-я группа - больные без инфекционных осложнений, 2-я группа - больные с инфекционными осложнениями по данным, характеризующим методы лечения

№ п/п Название признака Группы Достоверность различий 1-2 х)

1 (236 чел) 2 (46 чел )

Лучевая терапия

1 Проведение 9% 41% ***

2 Осложнения (ректит) 2% 26% ***

3 Осложнения (радиодерматит) 4% 28% ***

4 Осложнения (лейкопения) 2% 17% **

Оперативное лечение

5 Кровопотеря (мл) 623±121 878+ 101 ***

6 Продолжительность операции (мин) 173 ±40 218 + 40 ***

7 Периоперационное введение а/б 56% 28% **

8 Антибиотикопрофипактика амоксиниплин/клавуланат цефазолин + метронцдазол «исторический контроль» 16% 9% *

41% 20% **

44% 72% **

9 П/о осложнения 2% 2% N5

10 П/о период - стояние дренажей (дни) 4,1 ± 0,7 5,3 ± 0,9 **

11 П/о период - стояние мочевого катетера (дни) 5,7 ± 0,68 7,6 ± 1,1 *

х) достоверность различий определялась с использованием точного метода Фишера (ТМФ) и I - критерия Стьюдента, уровни значимости различий р^О 05, р<0 01 и р'"0 001 обозначены *, ** и *+* соответственно,

Таким образом, в результате исследования получен список из 29 информативных признаков, достоверно (р<0 05) различающих группу больных без инфекционных осложнений и группу больных с инфекционными осложнениями

Для списка наиболее информативных признаков, были получены диагностические коэффициенты, отражающие их вклад в различие сравниваемых групп (больных с инфекционными осложнениями и без них)

Диагностические коэффициенты для прогноза развития инфекционных осложнений (ИО) у онкопроктологических больных после оперативного вмешательства

№ Признаки ИО

п/п -(нет) +(есть)

Признаки, характеризующие анамнез

1 Возраст до 60 лет 60 лет и старше 3 2

2 Степень ожирения 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень 3 4 4 6

3 Операции на брюшной полости да нет 2 3

4 Сердечно-сосудистая недостаточность есть нет 4 1

5. Варикозное расширение вен есть нет 1 4

6 Сахарный диабет есть нет 2 7

7 Заболевания печени есть нет 1 3

8 Анемия в анамнезе есть нет 2 5

Признаки, характеризующие данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования

9 Наличие изъязвленной опухоли да нет 2 6

10 Гемоглобин менее 100 г/л 100-120 г/л 120 г/л и более 3 5 4

11 Лейкопения да нет 3 7

12 Лейкоциты менее 3,0 * 10% 3,0-4,0 109/л 4,0 109/л и более 5 10 6

13 Гипергликемия или сахар крови >6,1 да нет 4 8

14 Гипопротеинемия или общий белок <60 да нет 5 12

15 Альбуминемия или альбумин < 36,5 да нет 8 15

16 Повышение билирубина да нет 4 5

17 Повышение ферментов печени да нет 1 3

18 Лейкоцитурия да нет 2 3

19 Лейкоциты > 2000 да нет 3 3

Признаки, характеризующие методы лечения

20 Проведение ЛТ до операции да нет 4 6

21 Ректит после ЛТ да нет 7 10

22 Радиодерматит после ЛТ да нет 5 8

23. Лейкоцитопения после ЛТ да нет 3 7

менее 600 мл 6 -

24 Кровопотеря 600 - 800 мл 800 - 1000 мл 4 2

1000 мл и более - 7

менее 3 часов 5 -

25 Продолжительность операции 3-4 часа - 3

4 часа и более - 6

26 Периоперационное введение а/б да нет 2 2

амоксициллин/ 2

клавуланат

27 Антибиотикопрофилактика цефазолин + метронидазол 2 -

"Ист контроль" - 3

28 Длительность стояния дренажей менее 5 дней 5 дней и более 6 4

29 Длительность стояния мочевого катетера менее 6 дней 7 дней и более 7 16

Если по завершении обследования хотя бы в одном столбце сумма баллов превышает порог равный 22 единицам, то наиболее вероятным (р<0,05) считается диагноз набравший наибольшую сумму баллов

Информативность выделенного списка признаков оценивалась с помощью диагностической байесовской процедуры При проведении скользящего экзамена точность диагностики группы больных без инфекционных осложнений составила 94% и для группы больных с инфекционными осложнениями - 92%

Дальнейшее уточнение полученного прогноза возможно на пути использования большей выборки для анализа или на пути включения в анализ новых признаков, отражающих более точные и специфические методы диагностики

Полученные результаты позволяют надеяться на успешное решение проблемы прогнозирования развития инфекционных осложнений у онкопроктологических больных, что представляет интерес на этапе выбора рациональной тактики ведения больных и назначения комплекса лечебных мероприятий

Стратификация пациентов по степени риска развития инфекционных осложнений

Выявленные факторы риска инфекционных осложнений создают основу для стратификации больных и выделения наиболее опасных групп Требованиями, предъявляемые к способу оценки риска инфекционных осложнений, являются

• простота в применении,

• достаточная точность оценки степени риска,

• обеспечивать выбор адекватного ситуации метода профилактики

Группа очень высокого риска. К этой категории относятся пациенты, имеющие распространенные стадии основного заболевания (ПНУ стадии), избыточный вес (ожирение 2-3 ст ), выраженную анемию - НЬ < 100 г/л, лейкопению - лейкоциты < 3,0 * 109 /л, гипопротеинемию - общий белок < 60 г/л и гипоальбуминемию - < 36,5 г/л по данным лабораторных исследований Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является проведение предоперационной лучевой терапии в СОД свыше 30 Гр, осложнившееся ректитом, радиодерматитом, лейкопенией

Группа высокого риска. К этой группе относят пациенты, страдающие сахарным диабетом - глюкоза > 6,1 ммоль/л и сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых имеются умеренные изменения в анализах крови - НЬ от 100 - 120 г/л, лейкоциты - от 3,0 до 4,0*109 /л и лейкоцитурия > 2000 /мл по данным анализов мочи, кровопотеря свыше 1 литра и длительный постельный режим

Группа среднего риска. Эта группа включает в себя больных старше 60 лет, перенесшие многократные хирургические вмешательства на брюшной полости (более 2), страдающие анемией, хроническими заболеваниями печени и у которых проводилась предоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе менее 30 Гр (без осложнений)

Группа относительно низкого риска. К этой группе относятся пациенты трудоспособного возраста с избыточным весом (ожирение 1 степени), без сопутствующей патологии, имеющие начальные стадии заболевания и минимальные изменения в анализах крови и мочи

ВЫВОДЫ

1 По данным анализа таксономической структуры микроорганизмов, полученных за изученный период времени из патологических материалов у онкопроктологических больных, наиболее часто выделялись Enterococcus spp в 56,3%, Esherichia coli в 47,4% и Staphylococcus spp в 44,6% наблюдений

2 Периоперационная антибиотикопрофилактика позволяет достоверно снизить частоту возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у онкопроктологических больных в 2,8 раза (7,3%) при использовании амоксициллин/клавуланата и в 3,1 раза (6,7%) при применении комбинации цефазолина, метронидазола, хлоргексидина, против 20,6% в контрольной группе (р< 0,05)

3 При лечении раневой инфекции у онкопроктологических больных наиболее эффективными являются комбинации цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом в 88,7% случаев и препарат с антианаэробной активностью -амоксициллин/клавуланат у 92,6% больных

4 Многофакторный анализ различных клинических, эпидемиологических и микробиологических факторов риска возможного развития послеоперационных инфекционных осложнений, позволил выявить 29 наиболее информативных признаков, из которых, наиболее важными были такие признаки как возраст больных старше 60 лет, наличие сахарного диабета, изъязвленная опухоль, кровопотеря свыше 750 мл, продолжительность операции более 3-х часов, отсутствие периоперационной антибиотикопрофилактики, длительность стояния мочевого катетера более 7 дней и стояния дренажей более 5 суток

5 Вероятность прогнозирования возможных инфекций у онкопроктологических больных по разработанным индивидуальным таблицам прогноза инфекционных осложнений составляет 92% для больных с низким риском и 94% - для пациентов с высоким риском

6 При проведении фармакоэкономического анализа «стоимость-полезность», используя амоксициллин/клавуланат, лечебное учреждение приобретает пользу в виде 6,6 у е, при применении комбинации цефазолина, метронидазола и хлоргексидина - 10,4 уев течение каждого дня

7 Периоперационная антибиотикопрофилактика в течение 24 часов произведена 110 больным (75,3%) АБП в течение 72 часов проведена 36 пациентам (24,7%) При развитии осложнений антибиотикотерапия производилась до 7-9 суток 10 больным (7,0%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексные клинико-микробиологические исследования инфекционных осложнений у онкопроктологических больных выявили необходимость индивидуального подхода к лечению этих осложнений в зависимости от таксономической структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам В каждом стационаре существует своя экосистема, характеризующаяся преобладанием тех или иных микроорганизмов Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность к антибиотикам со временами претерпевают изменения, что обуславливает необходимость применения клинико-лабораторного и микробиологического мониторинга, который предотвращает развитие возможных инфекционных послеоперационных осложнений и позволит выработать рациональную антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию у онкопроктологических больных

По данным анализа таксономической структуры микроорганизмов, выделенных за изученный период времени из патологических материалов у больных РПК, РСК, с опухолью левого и правого фланга толстой кишки - наиболее частыми возбудителями инфекционных осложнений являются стрептококки, энтерококки, кишечные палочки

Нами были выявлены 29 наиболее информативных признаков, влияющие на развитие послеоперационные инфекционные осложнения Из них наиболее важными являются интраоперационные факторы отсутствие антибиотикопрофилактики, продолжительность оперативного вмешательства более 3-х часов, объем кровопотери более 750 мл) Кроме того, значимые факторы риска возникновения послеоперационных инфекций у онкопроктологических больных в раннем послеоперационном периоде являются длительность стояния дренажей и мочевых катетеров

Антибактериальные препараты предназначенные для профилактики инфекционных осложнений у больных колоректальным раком, должны вводится периоперационно (1-ая доза за 15-30 минут до кожного разреза) и должны обладать широким спектром действия и быть активными не только в отношении аэробных микроорганизмов, но что особенно важно и в отношении анаэробов Амоксициллин/клавуланат является эффективным препаратам, так как обладает широким спектром действия с высокой антианаэробной

активностью Немаловажен и тот факт, что препарат малотоксичен Также, схема с использованием комбинации цефалоспорина I поколения (цефазолин) с метронидазолом и местным применением 0,05% раствора хлоргексидина во время операции эффективна для профилактики раневых инфекций

При развитии инфекционных осложнений следует использовать комбинации цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом, а также препараты, активные в отношении анаэробов и аэробов (амоксициллин/клавуланат и карбапенемы)

Список опубликованных печатных работ по теме диссертации.

1. Комбинированное лечение рака ободочной кишки (современное состояние проблемы) В сб «Онкология 2000», материалы II съезда онкологов стран СНГ - Киев, 2000 , стр 188 Соавторы В В Пророков, H Ю Залит, В И Кныш, В С Ананьев, А Г Малнхов, Д А Оскирко

2. Органосохраняющее лечение плоскоклеточного рака анального канала Материалы IV ежегодной российской онкологической конференции - M , 2000, стр 85 Соавторы Ю M Тимофеев

3. Оппортунистическая грибковая инфекция у онкологических больных. В сб «Современная микробиология в России», материалы I съезда микробиологов России -M , 2002, стр 375-376 Соавторы А 3 Смолянская, H В Дмитриева, Б Г Нуммаев

4. Резистентность грамотрицательных возбудителей в онкологическом стационаре 3 ж • «Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия», материалы международной конференции «Хирургические инфекции профилактика и лечение» -2003 т 5, прилож 1, стр 15 Соавторы 3 В Волкова, И H Петухова, Г В Варлан, H А Аверина, О И Малеева, H В Дмитриева

5. Инфекции желудочно-кишечного тракта у онкологических больных современные подходы к лечению В ж «Современная онкология» - 2003 т 5, № 3, стр 125-127 Соавторы Д Шевола, H В Дмитриева, И H Петухова, Г В Варлан, H А Аверина, 3 В Волкова

Служба множительной техники ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН Подписано в печать ¡г.З . 03 .04 Заказ № 105 Тираж 100 экз

РНБ Русский фонд

2006-4 3827

Злокачественные опухоли ободочной и прямой кишок занимают одно из первых мест среди онкологических заболеваний. С каждым годом отмечается тенденция роста заболеваемости колоректальным раком [1,2, 51].

В онкопроктологии хирургические вмешательства являются ведущим этапом лечения у подавляющего числа больных. По данным отечественных и зарубежных авторов среди различных послеоперационных осложнений раневая инфекции встречается наиболее часто, поэтому вопросам профилактики инфекций должно уделяться особое внимание [16,22,23,77,104]

Пациенты, оперированные по поводу рака толстой кишки составляют одну из наиболее вероятных групп риска развития послеоперационных инфекционных осложнений [16, 18]. Это обусловлено рядом факторов, среди которых наряду с общим снижением иммунологической защиты организма имеются анатомофизиологические нарушения, связанные с ростом опухоли, обширностью и травматичностью операций, предполагающих вскрытие просвета кишечной трубки, причем содержимое кишки нередко попадает в брюшную полость. Это приводит к массивному инфицированию окружающих тканей и брюшной полости. Наиболее важной проблемой ведения послеоперационного периода у этих больных является профилактика и лечение раневой инфекции [124].

Частота послеоперационных инфекционных осложнений без антибактериальной профилактики составляет 35 - 40 %. Среди послеоперационных инфекционных осложнений у больных, оперированных по поводу рака прямой и ободочной кишок, в основном преобладали раневая и мочевая инфекции, причем почти в два раза чаще инфекции развивались при операциях на прямой кишке, чем на ободочной [18, 74].

Анаэробные микроорганизмы преобладают в нормальной кишечной флоре, соотношение анаэробов и аэробов составляет 1000/1 [95, 107], поэтому включение в схемы антибиотикопрофилактики препаратов с антианаэробной активностью считается [163]. Наиболее эффективным методом предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является адекватная антибиотикопрофилактика. Успех лечения зависит не только от своевременного хирургического вмешательства, но и, не в последнюю очередь, от рациональной антибактериальной терапии [13, 19]. Арсенал антибактериальных препаратов постоянно обновляется и расширяется, поэтому клиницисту порой бывает трудно выбрать оптимальный препарат.

Традиционно схемы антибактериальной профилактики включают полусинтетические пенициллины и цефалоспорины 1-Й поколения. Для расширения спектра активности в отношении грамотрицательной флоры используют комбинацию полусинтетического пенициллина и гентамицина, а для подавления анаэробной флоры - метронидазол [86,114].

Создание комбинированного антибактериального препарата амоксициллин\клавуланата - явилось прогрессивным шагом в лечении широкого спектра инфекций в хирургической клинике. Добавление клавулановой кислоты, входящей в состав препарата, успешно преодолевает резистентность, связанную с продукцией В-лактамаз, а также хорошо проникает в ткани и не токсичен [52,61]. Амоксициллин\клавуланат обладает высокой активностью в отношении энтеробактерий, кокков и анаэробов. Длительность антибактериальной профилактики обсуждается до настоящего времени. Так, Брискин Б. С.и соав. предлагают применять амоксициллин\ клавуланат с профилактической целью после оперативного лечения рака толстой кишки до 5-7 дней [6]. В то же время в работе Дмитриевой Н. В. и соавт. показана возможность применения антибиотикопрофилактики от 1 до 3 дней [16,18,22]. Эти противоречивые данные диктуют необходимость изучения вопроса о сроках применения антибактериальной терапии с профилактической целью при стандартных операциях по поводу колоректального рака. Таким образом, разработка рациональной и эффективной методики периоперационной антибиотикопрофилактики у онкопроктологических больных является актуальной проблемой современной клинической онкопроктологии.

Цель исследования: разработка рациональных схем антибиотикопрофилактики у больных раком толстой кишки после хирургического вмешательства, с целью уменьшения количества послеоперационных инфекционных осложнений.

Задачи исследования

1. Изучить микробный спектр возбудителей, вызывающий инфекции у онкопроктологических больных.

2. Разработать режимы профилактики и антибактериальной терапии послеоперационных осложнений у онкопроктологических больных с использованием антибиотиков в монорежиме и в комбинациях на основе результатов микробиологического мониторинга.

3. Провести анализ факторов риска развития инфекции у онкопроктологических больных и определить группы риска.

4. Оценить клиническую и экономическую целесообразность применения разработанных схем антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Научная новизна

Изучены и разработаны рациональные схемы микробиологического мониторинга у больных колоректальным раком до и после операции. На основе архивного материала произведён анализ причин возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, который лёг в основу предлагаемой схемы антибиотикопрофилактики.

Проанализирован спектр микроорганизмов - возбудителей послеоперационной инфекции у онкопроктологических больных. Изучена зависимость возникновения послеоперационной инфекции с назальным носительством золотистого стафилококка у онкопроктологических больных.

Проведен анализ факторов риска развития инфекционных осложнений у больных оперированных по поводу колоректального рака и разработана классификация категорий риска. Впервые созданы простые в применении таблицы для прогноза и расчёта индивидуального риска развития послеоперационных инфекционных осложнений у данной категории пациентов.

Показана клиническая эффективность и экономическая целесообразность применения амоксициллин\клавуланата, цефалоспоринов I поколения и метронидазола для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у онкопроктологических больных.

Практическая значимость

Разработанные нами рациональные схемы антибиотикопрофилактики позволили уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений и снизить затраты на послеоперационное лечение больных раком прямой и ободочной кишок.

Снижение числа послеоперационных инфекционных осложнений позволило сократить сроки пребывания больного в стационаре, улучшить отдаленные результаты лечения и минимизировать материальные затраты.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместной научной конференции хирургических оделений проктологии, онкоурологии, радиохирургии, абдоминальной онкологии, лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина и 1 и 2 онкохирургических отделений Московского областного онкологического диспансера 16 января 2004 г.

Основные положения диссертационной работы доложены на II съезде онкологов стран СНГ (Киев, 2000); IV ежегодной Российской онкологической конференции. (Москва, 2000); I съезде микробиологов России (Москва, 2002); международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, включающией клиническую характеристику контингента больных и описание методов исследования, главы результатов собственного исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 5 рисунками и 1 схемой. Указатель литературы содержит 58 отечественных и 107 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. По данным анализа таксономической структуры микроорганизмов, полученных за изученный период времени из патологических материалов у онкопроктологических больных, наиболее часто выделялись: Enterococcus spp. в 56,3%, Esherichia coli. в 47,4% и Staphylococcus spp. в 44,6% наблюдений.

2. Периоперационная антибиотикопрофилактика позволяет достоверно снизить частоту возникновения послеоперационных инфекционных осложнений у онкопроктологических больных в 2,8 раза (7,3%) при использовании амоксициллин/клавуланата и в 3,1 раза (6,7%) при применении комбинации цефазолина, метронидазола, хлоргексидина, против 20,6% в контрольной группе (р< 0,05).

3. При лечении раневой инфекции у онкопроктологических больных наиболее эффективными являются комбинации цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом в 88,7% случаев и препарат с антианаэробной активностью - амоксициллин/клавуланат у 92,6% больных.

4. Многофакторный анализ различных клинических, эпидемиологических и микробиологических факторов риска возможного развития послеоперационных инфекционных осложнений, позволил выявить 29 наиболее информативных признаков, из которых, наиболее важными были такие признаки как: возраст больных старше 60 лет, наличие сахарного диабета, изъязвленная опухоль, кровопотеря свыше 750 мл, продолжительность операции более 3-х часов, отсутствие периоперационной антибиотикопрофилактики, длительность стояния мочевого катетера более 7 дней и стояния дренажей более 5 суток.

5. Вероятность прогнозирования возможных инфекций у онкопроктологических больных по разработанным индивидуальным таблицам прогноза инфекционных осложнений составляет 92% для больных с низким риском и 94% - для пациентов с высоким риском.

6. При проведении фармакоэкономического анализа «стоимость-полезность», используя амоксициллин/клавуланат, лечебное учреждение приобретает пользу в виде 6,6 у.е; при применении комбинации цефазолина, метронидазола и хлоргексидина - 10,4 у.е. в течение каждого дня.

7. Периоперационная антибиотикопрофилактика в течение 24 часов произведена 110 больным (75,3%). АБП в течение 72 часов проведена 36 пациентам (24,7%). При развитии осложнений антибиотикотерапия производилась до 7-9 суток 10 больным (7,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексные клинико-микробиологические исследования инфекционных осложнений у онкопроктологических больных выявили необходимость индивидуального подхода к лечению этих осложнений в зависимости от таксономической структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. В каждом стационаре существует своя экосистема, характеризующаяся преобладанием тех или иных микроорганизмов. Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений и их чувствительность к антибиотикам со временами претерпевают изменения, что обуславливает необходимость применения клинико-лабораторного и микробиологического мониторинга, который предотвращает развитие возможных инфекционных послеоперационных осложнений и позволит выработать рациональную антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию у онкопроктологических больных.

По данным анализа таксономической структуры микроорганизмов, выделенных за изученный период времени из патологических материалов у больных РПК, РСК, с опухолью левого и правого фланга толстой кишки -наиболее частыми возбудителями инфекционных осложнений являются стрептококки, энтерококки, кишечные палочки.

Нами были выявлены 29 наиболее информативных признаков, влияющие на развитие послеоперационные инфекционные осложнения. Из них наиболее важными являются интраоперационные факторы: отсутствие антибиотикопрофилактики, продолжительность оперативного вмешательства более 3-х часов, объем кровопотери более 750 мл). Кроме того, значимые факторы риска возникновения послеоперационных инфекций у онкопроктологических больных в раннем послеоперационном периоде являются длительность стояния дренажей и мочевых катетеров.

Антибактериальные препараты предназначенные для профилактики инфекционных осложнений у больных колоректальным раком, должны вводится периоперационно (1-ая доза за 15-30 минут до кожного разреза) и должны обладать широким спектром действия и быть активными не только в отношении аэробных микроорганизмов, но что особенно важно и в отношении анаэробов. Амоксициллин/клавуланат является эффективным препаратам, так как обладает широким спектром действия с высокой антианаэробной активностью. Немаловажен и тот факт, что препарат малотоксичен. Также, схема с использованием комбинации цефалоспорина I поколения (цефазолин) с метронидазолом и местным применением 0,05% раствора хлоргексидина во время операции эффективна для профилактики раневых инфекций.

При развитии инфекционных осложнений следует использовать комбинации цефалоспоринов III-IV поколений с метронидазолом, а также препараты, активные в отношении анаэробов и аэробов (амоксициллин/клавуланат и карбапенемы).