Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности биоценоза гениталий до и после лечения хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков

На правах рукописи

□ □3 165595

ГАДЖИМУР АДОВА ДИЛЯРА ГАДЖИМУРАДОВНА

ОСОБЕННОСТИ БИОЦЕНОЗА ГЕНИТАЛИЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЕЕ

ПРИДАТКОВ

14 00 01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

д 3 ММ*

Москва 2008

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и в женской консультации родильного дома №5 г Москвы

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН

доктор медицинских наук, профессор И.М.ОРДИЯНЦ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ММАим ИМ Сеченова

доктор медицинских наук, профессор А.П.КИРЮЩЕНКОВ

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного московского университета

доктор медицинских наук, профессор Ю.Э.ДОБРОХОТОВА

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ-

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится «_»_2008г в _часов на

заседании Диссертационного совета Д212 203 01 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу 117333, г Москва, ул Фотиевой, Д 6

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6

Автореферат разослан «_» _2008г

Ученый секретарь диссертационного совета д.м н, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие характеризуется существенными достижениями в проблеме изучения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста и, тем не менее, они продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний (Сметник В П, Тумилович Л.Г, 2003, Кулаков В И, 2004)

Частота хронических воспалительных заболеваний гениталий (14%-66,3%) обусловлена особенностями их клинического течения, создающими значительные трудности ранней диагностики воспалительного процесса, а также недостаточно высокой эффективностью рутинных методов лечения

Восходящий путь инфицирования преобладает в патогенезе воспалительных заболеваний гениталий у женщин, что способствует сочетанию хронического цервицита с эндометритом и сальпингоофоритом достигающего 90% (Краснопольский В И, Радзинский В Е и др , 1999, Черных С Л, 2000) В связи с этим, особенно важным является изучение состоятельности и эффективности функционирования локальных факторов противоинфекционной защиты

В литературе приводятся противоречивые данные по вопросам частоты встречаемости различных этиологических факторов при воспалительных заболеваниях гениталий Так, А Н Стрижаков, А Н Подзолкова (2005) наиболее часто выделяли облигатные анаэробные микроорганизмы бактероиды, пептококки, пептострептококки Многие авторы отмечают изменение этиологической структуры воспалительных заболеваний гениталий в сторону более частого выявления условно-патогенных микроорганизмов и различных полимикробных ассоциаций (Батог^И. Б , 2003)

Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища приводит к нарушению ферментативного, биохимического равновесия, регенерации полирезистентных условно патогенных микроорганизмов, что создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки, маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (С М Белобородое, А С Анкирская, 2001) Однако степень этих изменений до конца не изучена, сведения разрозненны, фрагментарны и противоречивы, что не позволяет сделать четких выводов о закономерностях существования нормального биоценоза, который следует рассматривать как устойчивую систему, т е совокупность каких-либо элементов, связанных между собой и рассматриваемых как функционально единое целое

Вероятно, это гакже обусловлено тем, что формирование биоценоза, гемостаз и иммунологическая резистентность женщин с

гинеколопнческими заболеваниями недостаточно изучены и не могут лечь в основу эффективной профилактики и лечения, в первую очередь, дисбиотических процессов Недостаточно выяснены причины хронизации воспалительного процесса, персистенция микстинфекции и роль условно -патогенной флоры в реализации гинекологических воспалительных заболеваний

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков на основании восстановления эубиоза гениталий ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. изучить микробный пейзаж урогенитального тракта у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий,

2. оценить состояние иммунореактивности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител;

3 определить влияние системы естественных эмбриотропных аутоантител на микробиоценоз влагалища у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

4 обосновать рациональную коррекцию выявленных нарушений,

5 оценить эффективность разработанных лечебных мероприятий НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определена микроэкологическая характеристика биоценозов влагалища, женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Установлено, что доминирующей флорой половых путей являются полимикробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов

Оценено состояние иммунореактивности организма женщин и его взаимосвязь с микробиоценозом влагалища Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий, гиперреактивное - характеризуется повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий Установлено, что сниженние уровня секреторного IgA является маркером хронического воспаления половых органов

Разработан комплекс мероприятий и обоснована коррекция биоценоза гениталий с целью улучшения репродуктивного здоровья женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основе патогенеза хронических воспалительных заболеваний гениталий лежат нарушения в опсоно-фагоцитарной системе

неспецифического звена иммунитета «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий Разработанная система мероприятий, включающая- антипротозойные препараты, иммуяномодуляторы, интерферон стимулирующие средства, позволила снизить частоту развития рецидивов у женщин с- хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и улучшить их репродуктивное здоровье

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основной причиной рецидивов хронических воспалительных заболеваний гениталий является высокая частота микробных ассоциаций с влагалищными трихомонадами, что обусловлено способностью трихомонад к захвату и резервированию инфектов в 29,8% случаев и уменьшение содержания лактобацилл в цервикальном канале, вплоть до их исчезновения у каждой третьей пациентки Доминирующей флорой половых путей больных хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются полимикробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов

2. В патогенезе рецидивов хронических воспалительных заболеваний гениталий основная роль принадлежит нарушениям в опсоно -фагоцитарной системе неспецифического звена иммунитета «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий. Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий, а гиперреактивное состояние - повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий

3 Лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий должно быть основано на комплексной терапии с обязательным включением лекарственных препаратов, усиливающих процессы опсонизации (пирогенал, продигиозан), антипротозойные препараты, иммуномодуляторы, интерферон стимулирующие средства с последующим восстановлением эубиоза урогенитального тракта

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в клиническую деятельность женской консультации родильного дома №5 г Москвы и гинекологического отделения ГКБ №12 г Москвы

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межклинической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО РУДН и врачей гинекологического отделения ГКБ №12.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, отражающих основные положения диссертации Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 9 рисунков Библиография включает 114 литературных источника, в том числе 80 - на русском и 34 - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент, материал и методы исследования.

Согласно цели и задачам все женщины, включенные в исследование (п=116), были распределены на 2 группы, и в дальнейшем нами был проведен тщательный сравнительный анализ клинических и лабораторных показателей этих женщин. I группа (основная) больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий (81 пациентка), II (контрольная группа) — без хронических воспали/,~льных заболеваний гениталий (35 пациенток).

Критериями включения женщин в данное исследование было

- наличие в анамнезе одного и более эпизодов острого воспаления органов малого таза,

- диспансерное наблюдение в женской консультации по поводу хронического воспалительного заболевания придатков матки, при условии наличия в анамнезе не менее двух - трех эпизодов обострения за последние два года,

- гистологически подтвержденный диагноз хронического эндометрита

Критериями исключения из исследования были

- беременность;

- впервые возникшее острое воспаление внутренних половых органов,

- обострение экстрагенитальной патологии

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты Из анамнеза анализировали жалобы, возраст, экстрагенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства

Изучали характер менструальной и репродуктивной функции Подробно выясняли наличие и характер гинекологических заболеваний.

Фиксировалась длительность нарушения генеративной функции, проводились исследования, направленные на диагностику причин бесплодия Состояние репродуктивной системы оценивали на основании анализа результатов комплекса диагностических мероприятий: детального клинического обследования, трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового сканирования органов малого таза, расширенной кольпоскопии

Лабораторные исследования.

Бактериоскопический метод (окраска мазков по Граму) использовали для интегральной оценки состояния вагинального микроценоза

Бактериологическая диагностика основывалась на результатах посевов вагинального отделяемого, взятого из заднего свода влагалища, на стандартные селективные среды, оценивали биоценоз влагалища с определением качественного и количественного состава микрофлоры обследуемых женщин

Исследование на урогенитальные инфекции (УГИ) методом попимеразной цепной реакции (ПЦР) производилось на наличие возбудителей Lactobacillus spp, Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Veilonella spp., Mobiluncus curtisn, Fusobactenum spp; Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis; Neisseria Gonorrhaeae; Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Herpes Simplex virus Type I и II, Cytomegalovirus, HVP (вирус папилломы человека) 16, 18, 6, И, 42, 43 серотипов.

С целью изучения иммунореактивности был применен метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELISA-detected Probably of pathology m pregnancy), основанный на стандартном иммуноферментном анализе Определяли содержание аутоантител к следующим антигенам основному белку миелина 4 (ОБМ), S100, АСВР-14/18 и МР-65 Результаты оценивали в процентах относительно реакции эталонной сыворотки, выраженной в единицах оптической плотности. Для анализа результатов использовались следующие эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии.

- нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов находилась в пределах от -15% до +40% по отношению к реакции сыворотки-эталона,

- гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции;

- гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей +41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона

Исследование методом «ЭЛИ-П-Тест» проводилось в отделении клинической иммунологии перинатального центра ГКБ №29 (зав отделением - член-корреспондент РАМН, профессор С Г Морозов)

Для оценки состояния местного и общего иммунитета были произведено иммунологическое исследование (IgM, IgG, IgA, IgE - в сыворотке крови, IgM, IgG, IgA, slgA — в цервикальной слизи)

Данные, полученные в результате исследований, обрабатывались статистически при помощи компьютерной программы STATISTICA for Windows, Release 6,0 компании Stat Soft Inc , США (2001) Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики Достоверность групповых отличий показателей оценивалось на основании t-критерия Стъюдента <0,05

Результаты исследования и их обсуждение.

При исследовании возрастного ценза обследованных женщин выявлено, что хроническими воспалительными заболеваниями страдает молодой трудоспособный контингент населения Проведенные клинические исследования показали, что «пик» заболеваемости приходится на интервал от 20 до 24 лет 29(35,8%) Но наряду с этим общепринятым положением нами отмечена относительно высокая их частота и в более молодом возрасте - от 16 до 19 лет 20(24,7%) Очевидно, это является следствием урбанизации, изменения полового поведения молодежи, что в итоге оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин

При изучении структуры экстрагенвтальных заболеваний констатирован высокий инфекционный индекс, в частности, каждая вторая пациентка страдала хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, каждая третья - заболеваниями мочевыделительной системы Высокая частота перенесенных или имеющихся на момент обследования соматических заболеваний преимущественно воспалительного генеза, косвенно свидетельствуют в пользу возможных нарушений в иммунной системе пациенток, что создает благоприятный преморбидный фон для рецидивирующего течения любых, в том числе и урогенитальных инфекций.

При анализе ранее перенесенных гинекологических заболеваний отмечено, что почти все обследованные имели в анамнезе не менее одного эпизода острого воспаления половых органов, в том числе сексуально-трансмиссивные инфекции 28(34,6%) или дисбактериоз влагалища 36(44,4%). Одним из наиболее важных факторов, неблагоприятно влияющих на развитие хронических воспалительных заболеваний гениталий, являлись перенесенные в анамнезе сопутствующие гинекологические заболевания. Заболеваниями органов репродуктивной системы страдало 78(96,3%) женщин Каждая вторая пациентка имела в среднем по два-три гинекологических заболевания, что свидетельствует о

низком индексе здоровья Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний шейки матки 41(50,6%), кольпита 58(71,6%) Попытки эмпирической антибактериальной терапии у 65(80,2%) из них оказались недостаточно эффективными и, как правило, инициировали возникновение дисбиотических и рецидивирующих воспалительных процессов нижних отделов половой системы женщин

К факторам, способствующим развитию дисбиотических нарушений гениталий, большинство специалистов относят не только раннее начало половой жизни и частую смену половых партнеров, но и низкий процент использования барьерньк методов контрацепции Изучение особенностей половой функции обследованных больных показало, что все они вели регулярную половую жизнь Различные методы контрацепции использовали 51(62,6%) обследованных. Среди факторов, способствующих возникновению хронических воспалительных заболеваний гениталий, необходимо отметить низкий процент использования супругами презервативов — 6(7,4%), применение нетрадиционных методов контрацепции - 4(4,9%.), аборты, а также имевшие место в анамнезе инструментальные и оперативные вмешательства у женщин (диагностическая лапароскопия, аппендэктомия и др )

Хронические воспалительные заболевания гениталий чаще встречались у лиц с ранним началом половой жизни (до 18 лет), беспорядочными половыми контактами, высоким процентом СТЗ в анамнезе, в частности, с трихомониазом, а также наличием латентного очага инфекции в организме больных. Общая продолжительность заболевания обследованных пациенток варьировала от 6 месяцев до 7 лет, составляя в среднем 2,1+0,3 года, причем у каждой второй больной длительность заболевания превышала 2 года Рецидивы хронических воспалительных заболеваний гениталий 31(38,3%) обследованных отмечали раз в б месяцев, 23(28,4%) -1 раз в год

Таким образом, выявленные факторы риска развития дисбиотических процессов, такие как раннее начало половой жизни, нарушения менструального цикла., многочисленные аборты, низкая частота использования гормона.гьных контрацептивов, а также высокая частота сопутствующих э кстр агенитал ьных заболеваний (в том числе инфекционных и эндокринных), большое количество перенесенных гинекологических заболеваний, невыявленный и нелеченный трихомониаз, хламидиоз, хирургические вмешательства способствуют срыву адаптации защитных сил организма

При микроскопическом исследовании отделяемого из цоловых путей обследованных женщин отмечено более высокое (почти в 2 раза) количество лейкоцитов в группе больных хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в сравнении с данными контрольной группы, а также умеренное или обильное содержание слизи с включениями

лейкоцитов и клеточного детрита у больных женщин. Анализ микрофлоры больных показал обилие грамотрицательных и грамположительных палочек и кокков, частое наличие у женщин «ключевых клеток», присутствие спор и мицелия дрожжевых грибов рода Candida. Вероятно, обилие слизи и клеточного детрита при урогенитальных заболеваниях является необходимым «фоновым» состоянием для выживания возбудителя и дальнейшей его персистенции в организме человека. В связи с этим становится понятной роль микст - инфекции как из числа сексуально-трансмиссивных инфектов, так и вообще условно-патогенной микрофлоры в патогенезе заболевания.

Рис.1. Бактериологическое исследование: 1. Staphylococcus aureus, 2. Staphylococcus spp, 3. Staphylococcus epidermidis, 4. Streptococcus spp, 5. Streptococcus epidermidis, 6. Streptococcus pyogenes, 7. Enterococcus, 8. Corynebacterium spp, 9. Bacteroides fragilis, 10. Peptostreptococcus spp, 11. E. coli, 12. Klebsiella spp, 13. Gardnerella vaginalis, 14. Trichomonas vaginalis, 15. Ureaplasma urealyticum, 16. Chlamydia trachomatis, 17. Mycoplasma hominis

При бактериологическом исследовании материала из цервикального канала у обследованных женщин был выявлен полимикробный пейзаж. Чаще всего ассоциации микроорганизмов были представлены различным сочетанием факультативных анаэробов и аэробов (рис. 1). У женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp, E. coli высевались в 2,5-3 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем, на фоне условно-патогенной флоры только у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий выявлены: Trichomonas

vaginalis в 10(12,3%), Chlamydia trachomatis - 4(17,3%), Klebsiella spp -7(8,6%) случаев.

Нами было проведено исследование материала из цервикального канала на наличие ДНК некоторых возможных возбудителей воспалительных заболеваний половых органов. Полученные данные согласуются с результатами микробиологического метода исследования. Выявлена высокая частота ДНК Ch. trachomatis и G. vaginalis у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Кроме того, с помошью ПЦР (рис.2) нам удалось выявить наличие ДНК вируса простого герпеса 2 типа у 8 и вирус папилломы человека 16 типа - у 5 пациенток основной группы.

Рис. 2. Результаты ПЦР-типирования: 1.Ureaplasma urealyticum, 2. Gardnerella vaginalis, 3. Chlamydia trachomatis, 4. Mycoplasma hominis, 5. Mycoplasma genitalis, 6. Candida albicans, 7. Trichomonas vaginalis, 8. HSV-2, 9. HPV-16, 10. HPV-18

Результаты бактериологических исследований практически полностью совпали с данными ПЦР - типирования: в материале из цервикального канала практически у всех пациенток был выявлен полимикробный пейзаж. Чаще всего ассоциации микроорганизмов были представлены различным сочетанием факультативных анаэробов и аэробов. Показатели общей обсемененности урогенитального тракта обследованных больных, были в 2 раза выше, чем в группе контроля (241% и 135% соответственно). Мы полагаем, что с помощью этих же методов исследования можно приблизиться к относительно четкой клинической градации рецидивов суперинфекции и носительства. Проведенные исследования показали, что при хронических воспалительных заболеваний гениталий с наибольшим постоянством идентифицируются уреаплазменная 41(50,6%), хламидийная 35(43,2%), микоплазменная 29(35,8%), а также

сочетания уреаплазменной. хламидийной, микоплазменной и грибковой флоры 32(39,5%).

У 64(79%) обследованных нами женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий выявлены различной степени выраженности нарушения микробиоценоза влагалища, сопровождающиеся повышением рН, отсутствием или снижением кислотопродупирующих представителей — лактобактерий (рис.3).

100 j 90 -80 -70 -60 -5г 50 -40 -• 30 -20 -10 -о --

Lactobacillus spp,

Рис.3. ПЦР типирование Lactobacillus spp

Согласно данным, представленным на рис. 3, интенсивность колонизации Lactobacillus spp. у женщин основной группы была достоверно ниже, чем в контрольной (102 и 107 соответственно).

Примечательно, что только у 6(7,4%) больных женщин до начала специфической терапии в содержимом вагины определялись лактобациллы. По данным В.И.Кулакова и соавт. (2004), лактобактерии стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, образование интерферонов и секреторных иммуноглобулинов, обладающих антиадгезивными свойствами, что и предопределяет взаимосвязь местного иммунитета и вагинального микробиоценоза.

С целью изучения особенностей иммунной системы у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий нами исследовано состояние системного и местного иммунитета. Определение уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови обследованных женщин показало наличие воспалительных признаков у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Нами было выявлено увеличение концентрации IgM, IgG и IgA в сыворотке крови этих пациенток по сравнению с женщинами контрольной группой (р<0,05).

а основная группа В контрольная группа

90,6%

Исследование концентрации иммуноглобулинов секрета слизистой влагалища выявило повышенный уровень 1§С у пациенток основной группы (2,07±0,4 г/л) по сравнению с контрольной (0,54±0,18 г/л) группы. У них же концентрация ^А и секреторного 1§А (б^А) были снижены по сравнению со здоровыми женщинами (р < 0,05).

Для изучения иммунореактивности организма женщин с хроническим воспалением придатков матки нами было проведено определение эмбриотропных аутоантител методом «ЭЛИ-П-Тест».

о-

хпамидии HVP HPV уреаплаэма микоплазма трихомонада гарднерелла

■ гипо- ® нормо- ■ гапер-

Рис. 4. ПЦР-типирование в зависимости от иммунорезистентности

организма.

Приведенные данные свидетельствуют о выраженных изменениях в иммунной системе организма женщин с хроническим воспалительным процессом. В 54(66,7%) случаев имелось отклонение от нормальных показателей иммунореактивности, определяемых по продукции эмбриотропных аутоантител методом Эли-П-Тест. Среди отклонений в иммунореактивности преобладали гипореактивные изменения 41(50,6%), что свидетельствует об общем снижении иммунореактивности организма и сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий.

Нами проведен анализ результатов бактериологического исследования возбудителей в зависимости от иммунореактивности (рис.4). Трихомонады достоверно чаще встречались у гипореактивных женщин, при гиперреактивности у пациенток основной группы чаще встречался вирус простого герпеса и вирус папилломы человека. Нормореактивность, выявленная в 27(33,3%) случаев у женщин с хроническими

восп&тштельными заболеваниями, возможно, является показателем ремиссии и малого обсеменения.

Таким образом, нужно отметить, что пациентки с нарушениями иммунорезистентности организма наиболее часто подвержены нарушениям биоценоза гениталий, что снижает индекс здоровья данных женщин, способствуя реинфекции и поддержанию хронического воспалительного процесса в малом тазу и, соответственно, повышает риск развития репродуктивных нарушений.

Нами была разработана комплексная система мероприятий для профилактики восходящего инфицирования женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, включающая комплексное противовоспалительное лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий (антипротозойные препараты, иммуномодуляторы. интерферон стимулирующие средства). В комплексной терапии больных хроническими воспалительными заболеваниями гениталий использовали лекарственные препараты, усиливающие процессы опсонизации (пирогенал, продигиозан), можно восстановить степень завершенности фагоцитоза у таких больных.

Рис.5. Бактериологическое исследование (I - группа): 1 Staphylococcus aureus, 2. Staphylococcus spp, 3. Staphylococcus epidermidis, 4. Streptococcus spp, 5. Streptococcus epidermidis, 6. Streptococcus pyogenes, 7. Enterococcus, 8. Corynebacterium spp, 9. Peptostreptococcus spp, 10. E. coli, 11. Klebsiella spp, 12. Gardnerella vaginalis, 13. Trichomonas vaginalis, 14. Ureaplasma urealyticum, 15. Chlamydia trachomatis, 16 Mycoplasma hominis, 17. Lactobacillus spp, 18. Bifidobacterium spp.

Через 12 часов после первой инъекции пирогенала в зависимости от общего самочувствия и степени выраженности температурной реакции у каждой конкретной больной нами было произведено разделение всех пациенток основной группы на две подгруппы: I - подгруппа (27 пациенток), получавшая комплексное противовоспалительное лечение в

сочетании с антибактериальным после получения результатов бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам и II - подгруппа (54 пациентки), получавшая комплексное противовоспалительное лечение без антибактериальной терапии.

Исследование микробного пейзажа пациенток I группы показало, что в результате антибактериальной терапии происходило статистически значимое снижение патогенными и условно-патогенными микробами с образованием так называемого «пустого места» (рис.5).

Во II группе (рис.6) после проведенной комплексной противовоспалительной терапии было отмечено статистически достоверное снижение частоты выявления почти всех из исследованных условно-патогенных бактерий в материале цервикального канала. Нами выявлено, что в данной группе терапия не всегда приводит к снижению частоты выявления условно-патогенных микроорганизмов.

Рис. 6. Бактериологическое исследование (II - группа): 1. Staphylococcus aureus, 2. Staphylococcus spp, 3. Staphylococcus epidermidis, 4. Streptococcus spp, 5. Streptococcus epidermidis, 6. Streptococcus pyogenes, 7. Enterococcus, 8. Corynebacterium spp, 9. Peptostreptococcus spp, 10. E. coli, 11. Klebsiella spp, 12. Gardnerella vaginalis, 13. Trichomonas vaginalis, 14. Ureaplasma urealyticum, 15. Chlamydia trachomatis, 16 Mycoplasma hominis, 17. Lactobacillus spp, 18. Bifidobacterium spp.

Для оценки влшшия комплексной и традиционной терапии на состояние иммунореактивности нами также проводилось определение сывороточного содержания эмбриотропных антител у респонденток обеих групп. Примечательно, что во всех случаях после лечения увеличилось количество нормореактивных женщин с достоверностью р<0,05. В 2,5 раза

уменьшилось количество пациенток с гипореактивностью и 1,5 раза с гиперреактивностью (р<0,05).

Исследование гуморального звена системного иммунитета позволило сделать следующее обобщение (табл 1)

Таблица 1.

Содержание иммуноглобулинов различных классов в сыворотке __крови до и после лечения, М±т _

Иммуноглобулины, г/л

Группы п 1ЙМ ЫО 1еА

до лечения 81 1,58±0,1 14,3±0,68 2,51 ±0,22 94,7±3,2

1-подгруппа 27 1,13±0,08* 11,2±0,67* 2,0±0,31 93,8±4,3

П-подгруппа 54 1,48±0,1 13,51±0,б 2,1±0,28 90,86±2,9

* - (р<0,05) достоверность различий до и после лечения

Как видно из данных табл 1, у пациенток II подгруппы наблюдалось снижение уровня 1яМ, ^О и в сыворотке крови, однако различия между концентрацией иммуноглобулинов до и после лечения не достигали статистической значимости. Схожая динамика уровней иммуноглобулинов М, О и А имела место у пациенток I подгруппы, при этом, в отличие от II подгруппы, различия в концентрации 1§М и до и после лечения достигали статистической значимости (р<0,05) Кроме изучения факторов системного иммунитета, было проведено исследование динамики уровня иммуноглобулинов в цервикальной слизи у пациенток обеих подгрупп до и после лечения (табл 2)

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов различных классов в цервикальной слизи

женщин, включенных в исследование, М±т

Группы п Иммуноглобулины, г/л

18м 1йО 1§А з1ёА

до лечения 81 0,21±0,06 1,95±0,23 0,2±0,07 0,25±0,1

1-подгруппа 27 0,15±0,06 0,72±0,27* 0,59±0,09* 0,56±0,1*

П-подгруппа 54 0,15±0,07 ' 1,2±0,2* 0,38±0,08 0,28±0,08

* - (р<0,05) достоверность различий до и после лечения

Как следует из данных табл.2, у пациенток II подгруппы в цервикальной слизи после проведенной терапии наблюдалось снижение уровней и ^О, причем концентрация после лечения была

статистически достоверно ниже, чем до лечения (р < 0,05) Уровни ^А и э^А у женщин II подгруппы, наоборот, повышались, при этом различия в концентрации 1§А, определенной до и после лечения были статистически не значимы (р > 0,05). Все обследованные пациентки после проведенного комплексного лечения характеризовались снижением уровней IgM и в

цервикальной слизи При этом различия в концентрации имели высокую степень достоверности (р< 0,01) В отношении и секреторного было установлено, что концентрации последних на фоне терапии в II подгруппе статистически значимо превосходили соответствующие показатели у пациенток I подгруппы. В отличие от пролеченных без антибактериальной терапии, где биоценоз не нарушился, всегда возникала необходимость в восстановлении эубиоза.

Клиническим показателем эффективности проведенной терапии является достижение у больных ремиссии заболевания В работе проведено сравнение числа пациенток, у которых ремиссия наступила после курса противовоспалительной терапии в сочетании с антибактериальной и без антибактериальной терапии С этой целью за больными женщинами проводилось динамическое наблюдение Достижение ремиссии у _всех пролеченных женщин составило в среднем 74(91,4%), а средняя продолжительность ремиссии более 1 года наблюдалась в 68(83,95%)

Важно отметить, что 28(34,6%) пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий планировали беременность в ближайшие месяцы, из них у 20(71,4%) в течение 2-4 месяцев, после проведенного лечения наступила беременность, а затем и роды Все больные хорошо перенесли лечение Среди побочных явлений, возникших в процессе лечения, необходимо отметить диарею у 2, развитие дерматита — у 2 и реакцию на пирогенал — у 2 пациенток. Рецидивы хронических воспалительных заболеваний гениталий наблюдались только в 4 случаях, которые были связаны с прерванным курсом лечения самими больными и не зависели от наличия побочных эффектов.

Таким образом, разработанная патогенетически обоснованная система лечебно-оздоровительных мероприятий, включающая лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий, иммунокоррекцию, восстановление эубиоза гениталий, позволила снизить частоту персистенции полимикробных ассоциаций, восстановить биоценоз» гениталий и тем самым, снизить частоту развития рецидивов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и улучшить репродуктивное здоровье

ВЫВОДЫ.

1 Доминирующей флорой половых путей больных хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются полимикробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. Этиологически значимыми возбудителями хронических воспалительных заболеваний гениталий следует считать хламидии 16(19,8%), стафилококки 17(20,98%), кишечная палочка 16(19,8%), -фихомонады 6(7,4%)

2 Иммунореактивность организма, определяемая по содержанию в крови эмбриотропных аутоантител, является основным критерием излеченности, рецидивирования или хронизации воспалительных заболеваний гениталий Патологический тип иммунореактивности выявлен у 54(66,7%) пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Среди отклонений в иммунореактивности преобладали гипореактивные изменения 41(50,6%)

3 Больные с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий характеризую гея нарушениями в гуморальном звене иммунитета, при этом обнаружение сниженного уровня является маркером воспалительного процесса

4 «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий, а гиперреактивное состояние - повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий Снижение уровня 1§А и 3^А в отделяемом влагалища увеличивает частоту обнаружения патогенных и условно-патогенных ¡микроорганизмов в цервикальной слизи в пять раз.

5 Дифференцированный подход к лечению хронических воспалительных заболеваний гениталий позволяет добиться излечения более чем у 90% больных; восстановления биоценоза гениталий у 97%, отсутствия рецидивов более года у 84%, восстановления репродуктивной функции у 44%, наступления--планируемой беременности у 34%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При выборе метода лечения хронических воспалительных заболеваний необходимо ориентироваться на качественный и количественный состав микрофлоры урогенитального тракта в сочетании с определением иммунореактивности организма («ЭЛИ-П-Тест» нормо-, гипо-, гиперреактивность)

Использование иммуномодулирующих средств в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний гениталий должно быть обязательным и индивидуально дозированным, с учетом общей, местной и очаговой реакции.

Патогенетически обоснованная антибактериальная терапия с определением чувствительности этиологически значимых возбудителей к антибиотикам в комплексе с иммуномодуляторами и восстановлением эубиоза гениталий может быть рекомендована в комплексной терапии пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Гаджимурадова Д Г, Арушанян А Р, Ордиянц И.М, Гагаев Ч.Г Биоценоз гениталий в периоперационном периоде при неразвивающейся беременности //Вестаик Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина» -2007 - №5. - С 201-203

2 Арушанян А Р, Гаджимурадова Д Г., Широкова С.В Биоценозы гениталий в периоперационном периоде //Вестник Российского университета дружбы народов Серия «Медицина» - 2007 - №5 - С 309313

3 Харламова Е А , Ордиянц И.М, Гаджимурадова Д Г , Сидерополу Н X Эффективность квантовой терапии в лечении женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков// Преждевременные роды Недоношенный ребенок /Материалы научно-практической конференции /Под ред профессора И О Буштыревой. - Ростов-на-Дону ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007, с 30-31

4. И М Ордиянц, Гаджимурадова Д Г , Арушанян А Р Немедикаментозная коррекция микробиоценоза гениталий//Преждевременные роды Недоношенный ребенок /Материалы научно-практической конференции /Под ред профессора И О Буштыревой - Ростов-на-Дону ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007, с 33-34

5. ИМ Ордиянц, Гаджимурадова ДГ, Салимова ЛЯ Факторы риска хронизации воспалительного процесса матки и придатков //Преждевременные роды Недоношенный ребенок /Материалы научно-практической конференции /Под ред профессора И О Буштыревой -Ростов-на-Дону ГО"У ВПО РостГМУ Росздрава, 2007, с 35-39.

ОСОБЕННОСТИ БИОЦЕНОЗА ГЕНИТАЛИЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ И ЕЕ

ПРИДАТКОВ

ГАДЖИМУР АДОВА ДИЛЯРА ГАДЖИМУРАДОВНА (РОССИЯ)

Работа посвящена изучению особенностей биоценоза гениталий до и после лечения хронических воспалительных заболеваний гениталий. В патогенезе рецидивов хронических воспалительных заболеваний гениталий основная роль принадлежит нарушениям в опсо-фагоцитарной системе неспецифического звена иммунитета. «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий

Разработанная система мероприятий, включающая антипротозойные препараты, иммунномодуляторы, интерферон стимулирующие средства, позволила снизить частоту развития рецидивов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и улучшить их репродуктивное здоровье

Features of vaginal biocenosis before and after chronic inflammatory diseases of

uterus and adnexiae.

D. G Gadjimuradova (Russia)

This paper is devoted to analysis of features of vaginal biocenosis before and after chronic inflammatory diseases of genital tract Abnormalities m opso-fagocytogemc link of non-specific part of immune system play mam pole m pathogenesis of inflammatory disease recunence Failure of local protection mechanisms and activation of autoimmune processes lead to a variety of abnormalities of genital biocenosis

Developed system of management, which include antiprotozoan medicaments, immunomodulators and interferon-modulating treatment, has lead to decrease of frequency of recurrence of chronic inflammatory genital disease and improvement of reproductive health

Подписано в печать в ¿^Формат 60x84/16. ТиражУсл. печ. л. ^С Заказ

Типография Издательства РУДН 117923, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие характеризуется существенными достижениями в проблеме изучения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста и, тем не менее, они продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003; Кулаков В.И., 2004).

Частота хронических воспалительных заболеваний гениталий (14%-66,3%) обусловлена особенностями их клинического течения, создающими значительные трудности ранней диагностики воспалительного процесса, а также недостаточно высокой эффективностью рутинных методов лечения.

Восходящий путь инфицирования преобладает в патогенезе воспалительных заболеваний гениталий у женщин, что способствует сочетанию хронического цервицита с эндометритом и сальпингоофоритом достигающего 90% (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и др., 1999; Черных C.JL, 2000). В связи с этим, особенно важным является изучение состоятельности и эффективности функционирования локальных факторов противоинфекционной защиты.

В литературе приводятся противоречивые данные по вопросам частоты встречаемости различных этиологических факторов при воспалительных заболеваниях гениталий.' Так, А. Н. Стрижаков, А. Н. Подзолкова (2005) наиболее часто выделяли облигатные анаэробные микроорганизмы: бактероиды, пептококки, пептострептококки. Многие авторы отмечают изменение этиологической структуры воспалительных заболеваний гениталий в сторону более частого выявления условно-патогенных микроорганизмов и различных полимикробных ассоциаций (Lamont R.F., 2003).

Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища приводит к нарушению ферментативного, биохимического равновесия, регенерации полирезистентных условно патогенных микроорганизмов, что создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки, маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (С.М. Белобородов, A.C. Анкирская, 2001). Однако степень этих изменений до конца не изучена, сведения разрозненны, фрагментарны и противоречивы, что не позволяет сделать четких выводов о закономерностях существования нормального биоценоза, который следует рассматривать как устойчивую систему, т. е. совокупность каких-либо элементов, связанных между собой и рассматриваемых как функционально единое целое.

Вероятно, это также обусловлено тем, что формирование биоценоза, гемостаз и иммунологическая резистентность женщин с гинекологическими заболеваниями недостаточно изучены и не могут лечь в основу эффективной профилактики и лечения, в первую очередь, дисбиотических процессов. Недостаточно выяснены причины, хронизации воспалительного процесса, персистенция микстинфекции и роль условно — патогенной флоры в реализации гинекологических воспалительных заболеваний.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить репродуктивное здоровье женщин с хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатковша'основании восстановления эубиоза гениталий. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. изучить микробный пейзаж урогенитального тракта у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

2. оценить состояние иммунореактивности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител; с

3. определить влияние системы естественных эмбриотропных аутоантител на микробиоценоз влагалища у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий;

4. обосновать рациональную коррекцию выявленных нарушений;

5. оценить эффективность разработанных лечебных мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определена микроэкологическая характеристика биоценозов влагалища женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Установлено, что доминирующей флорой половых путей являются полимикробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов.

Оценено состояние иммунореактивности организма женщин и его взаимосвязь с микробиоценозом влагалища. Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий, гиперреактивное - характеризуется повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий. Установлено, что сниженние уровня секреторного 1§А является маркером хронического воспаления половых органов.

Разработан комплекс мероприятий и обоснована коррекция биоценоза гениталий с целью улучшения репродуктивного здоровьям женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого* таза.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основе патогенеза хронических воспалительных заболеваний гениталий лежат нарушения в опсоно-фагоцитарной системе 7 неспецифического звена иммунитета. «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий. Разработанная система мероприятий, включающая: антипротозойные препараты, иммунномодуляторы, интерферон стимулирующие средства, позволила снизить частоту развития рецидивов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий и улучшить их репродуктивное здоровье.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основной причиной рецидивов хронических воспалительных заболеваний гениталий является высокая частота микробных ассоциаций с влагалищными трихомонадами, что обусловлено способностью трихомонад к захвату и резервированию инфектов в 29,8% случаев и уменьшение содержания лактобацилл в цервикальном канале, вплоть до их исчезновения у каждой третьей пациентки. Доминирующей флорой половых путей больных хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются полимикробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов.

2. В патогенезе рецидивов хронических воспалительных заболеваний N гениталий" основная роль принадлежит нарушениям в опсоно -фагоцитарной системе неспецифического звена иммунитета. «Срыв» локальных механизмов защиты, активация аутоиммунных процессов приводит к различным нарушениям биоценоза гениталий. Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условноI патогенных бактерий, а гиперреактивное состояние - повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий.

3. Лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий должно быть основано на комплексной терапии с обязательным включением лекарственных препаратов, усиливающих процессы опсонизации (пирогенал, продигиозан), антипротозойные препараты, иммуномодуляторы, интерферон стимулирующие средства с последующим восстановлением эубиоза урогенитального тракта.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в клиническую деятельность женской консультации родильного дома №5 г.Москвы и гинекологического отделения ГКБ №12 г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межклинической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии в ГОУ ВПО РУДН и врачей гинекологического отделения ГКБ №12.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 9 рисунков. Библиография включает 114 литературных источника, в том числе 80 - на русском и 34 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ.

1. Доминирующей флорой половых путей: больных хроническими воспалительными заболеваниями гениталий являются полимикробные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. Этиологически значимыми возбудителями хронических воспалительных, заболеваний гениталий следует считать хламидии 16(19,8%), стафилококки 17(20,98%), кишечная палочка 16(19,8%), трихомонады 6(7,4%).

2. Иммунореактивность организма, определяемая по содержанию в крови эмбриотропных аутоантител, является основным критерием излеченности, рецидивирования или хронизации воспалительных заболеваний гениталий. Патологический тип иммунореактивности выявлен у 54(66,7%) пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. Среди отклонений в иммунореактивности преобладали гипореактивные изменения 41(50,6%).

3. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий характеризуются нарушениями в гуморальном звене иммунитета, при этом обнаружение сниженного уровня является маркером воспалительного процесса.

4. «Срыв»: локальных механизмов защиты, активация1 аутоиммунных процессов приводит: к различным нарушениям биоценоза гениталий; Гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по: уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, сопровождается повышением частоты инфицирования ассоциациями условно-патогенных бактерий, а гиперреактивное состояние - повышенной частотой выявления вирусных инфекций гениталий. Снижение уровня к

1§А и в отделяемом влагалища увеличивает частоту обнаружения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в цервикальной слизи в пять раз.

5. Дифференцированный подход к лечению хронических воспалительных заболеваний гениталий позволяет добиться излечения более чем у 90% больных; восстановления биоценоза гениталий у 97%, отсутствия рецидивов более года у 84%, восстановления репродуктивной функции у 44%, наступления планируемой беременности у 34%. и

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При выборе метода лечения хронических воспалительных заболеваний необходимо ориентироваться на качественный и количественный состав микрофлоры урогенитального тракта в сочетании с определением иммунореактивности организма («ЭЛИ-П-Тест»: нормо-, гипо-, гиперреактивность).

Использование иммуномодулирующих средств в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний гениталий должно быть обязательным и индивидуально дозированным, с учетом общей, местной и очаговой реакции.

Патогенетически обоснованная антибактериальная терапия с определением чувствительности этиологически значимых возбудителей к антибиотикам в комплексе с иммуномодуляторами и восстановлением эубиоза гениталий может быть рекомендована в комплексной терапии пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий.