Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика и лечение осложнений беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

РГ6 С.'і і !•! [ІОЯ 1999

ГЮЛЬМАМЕДОВА ІРИНА ДМИТРІВНА

УДК 618.3 -08 +618.5. - 08] - 06:618.177 - 089.888.11

ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ ПІСЛЯ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ

14.01.01. - Акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

§4

КИЇВ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, завідуючий кафедрою акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

• доктор медичних наук, професор Писарева Світлана Петрівна,

завідуюча відділенням наукових проблем невиношування вагітності Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

• доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, завідуючий кафедрою акушерства та гінекології Nal Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця (м.Київ) МОЗ України

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист дисертації відбудеться "JJ ” //_________\9$9р. на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ-50, вул.Мануїльського,8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м.Київ-50, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розіслано _______19^року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Неплідний шлюб — важлива соціально-економічна проблема, що заслуговує на увагу медиків, економістів, соціологів, політиків. Число неплідних шлюбів за даними різних авторів складає від 10 до 20% (С.М.Давидов, 1981; Л.І.Іванюта та співавт., 1986, 1990; І.А.Мануїлова, 1980; Т.Я.Пшеничникова, 1991).

Проблема неплідного шлюбу дуже актуальна для України, де з 1990 року спостерігається негативний натуральний приріст населення.

Допоміжні репродуктивні технології посідають зараз провідне місце в лікуванні неплідного шлюбу. За їх допомогою в світі вже народжено більше 150000 дітей. Відсоток успішних спроб лікування цими методами коливається від 15 до 40. Численні публікації присвячено технічним аспектам екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) (В.М.Здановский та співавт., 1990; Abdalla H. et al., 1990; Antoine J.M. et al., 1990; Belaisch-AUart J. et al., 1991; A. Berg Van De Helder et al., 1990).

В літературі зустрічається дуже мало робіт, які присвячено аналізу перебігу вагітності та пологів після ЕКЗ. Результати цих спостережень часто суперечливі і грунтуються на невеликому клінічному матеріалі, інформація про такі вагітності часто неповна (В.О.Бахтиарова, 1993; Beral V. et al., 1990).

Що стосується стану новонароджених після ЕКЗ, то нині на основі аналізу встановлено, що за такими показниками, як частота вроджених вад, хромосомних аномалій, співвідношення статі, значної різниці з дітьми, які були зачаті природним шляхом, не виявлено (Berger M., 1993).

Існують публікації проте, що перебіг вагітності та пологів після ЕКЗ мас свої особливості, однією з яких є велика частота (30-40%) мимовільних абортів. Приблизно в 3 рази частіше, ніж в природній популяції, спостерігаються передчасні пологи, плацентарна недостатність (Andrews М.С. et al., 1986, Amol F. et al., 1989), що, можливо, пов’язано з високим відсотком багатоплідних вагітностей (до 30%).

У даного контингенту вагітних частіше буває затримка внутрішньоутробного розвитку плода (11,6% проти 3-4%), пізній гестоз. Як правило, при вагітності після ЕКЗ спостерегається високий відсоток операцій кесарського розтину (до 80%) (Boulot P. et ai., 1990; Buvat J. et al., 1991; Hill G. et al., 1990).

В останніх публікаціях (С.Голомбок, 1993, А.Колчин, 1995,

Д.Я.Райгородский, 1998) зустрічаються суперечливі дані про психічний статус неплідного подружжя та вплив хронічного стресу на перебіг вагітності після ЕКЗ. Прогностичну цінність визначення гормонів і специфічних білків фетоплацентарного комплексу (ФПК) в різних термінах вагітності та їх взаємозв’язок з особливостями психічного статусу висвітлено не достатньо.

Існуючі засоби ведення пацієнток після ЕКЗ в більшості випадків не зменшують кількості ускладнень (Corson S.Z. et al., 1989).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом державної програми “Безпечне материнство — від зачаття до народження” МОЗ України (№ держ. реєстрації 0197У00212І, шифр теми МК 97.06.17), яка включає розробку комплексу лікувально-профілактичних заходів, що сприяли б підвищенню безпечності материнства і поліпшенню здоров’я породіль і немовлят.

Мета дослідження — знизити частоту ускладнень вагітності та пологів після екстракорпорального запліднення шляхом розробки та наукового обгрунтування комплексної схеми ведення вагітних на підставі розроблення клініко-лабораторно-гормональних критеріїв оцінки можливості розвитку ускладнень.

Основні задачі дослідження:

1. Вивчити гормональний статус в різних термінах вагітності у жінок після ЕКЗ. Виявити зв'язок між ступенем гормональної дисфункції та клінічними її проявами.

2. Вивчити психологічний статус неплідних жінок на етапі лікування за методом ЕКЗ та в різних термінах вагітності, його вплив на перебіг вагітності, взаємозв’язок з гормональними показниками.

3. Визначити інформативність тесту “фетальний фібронектин” для діагностики загрози передчасних пологів у вагітних після ЕКЗ, його кореляцію з даними ультразвукового дослідження та рівнем гормонів.

4. Розробити, науково обгрунтувати та впровадити алгоритм ведення вагітних після ЕКЗ, що включає комплекс діагностичних та лікувально-профілактичних заходів.

5. Провести аналіз результатів вагітності, стану новонароджених та віддалених результатів розвитку дітей, стану здоров'я їх матерів при застосуванні розробленого алгоритму ведення вагітних після ЕКЗ.

Наукова новизна роботи. Отримано нові дані про особливості перебігу вагітності та пологів після ЕКЗ. Вперше вивчено рівень стероїдних гормонів та плацентарного лактогену в різні терміни вагітності після ЕКЗ.

Проведено комплексне дослідження психологічного статусу неплідних жінок на етапі лікування методом ЕКЗ і після настання вагітності, виявлено кореляційну залежність між психологічним статусом і ступенем гормональної недостатності та клінічними проявами цієї недостатності у вагітних після ЕКЗ.

Для оцінки загрози передчасних пологів у жінок після ЕКЗ вперше запропоновано тест “фетальній фібронектин”, виявлено його кореляцію з довжиною шийки матки.

Вперше запропоновано комплексну схему ведення вагітних після ЕКЗ, що дозволяє знизити частоту ускладнень вагітності та пологів. Проведено аналіз віддалених результатів розвитку дітей після ЕКЗ, стану здоров’я їх матерів.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати дозволили використовувати показники гормонального та психологічного статусу для ранньої

діагностики загрози мимовільного аборту та фетоплацентарної недостатності у вагітних після ЕКЗ.

Розроблено рекомендації по використанню тесту визначення фетального фібронектину та довжини шийки матки. Запропоновано комплексну систему заходів, що дозволила підвищити ефективність лікування, зменшити строки лікування в стаціонарі та частоту ускладнень вагітності та пологів, поліпшити наслідки вагітності для матері і плода.

Запропоновану схему ведення вагітних після ЕКЗ впроваджено в Донецькому державному регіональному центрі охорони материнства та дитинства (ДДРЦОМД), Українському НДІ медичних проблем сім’ї, на базі відділення діагностики та лікування неплідного шлюбу, патології вагітності, відділення невиношування; у відділеннях патології вагітності та гінекологічних відділеннях м.Донецька, лікарень м.Макіївки, районів Донецької області.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях та на практичних заняттях, що проводяться для лікарів-інтернів, на курсах підвищення кваліфікації, стажування та інформації для лікарів акушерів-гінекологів Донецької області, на кафедрі акушерства, гінекологіії та перинатології факультету післяднпломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Особистий внесок здобувача.

1. Визначено мету і завдання дисертації.

2. Проведено клінічне спостереження та комплексне обстеження 111 вагітних після ЕКЗ в терміні від підтвердження вагітності до розродження та ЗО жінок, вагітність яких настала природним шляхом.

3. Розроблено діагностичні критерії загрози мимовільного аборту, затримки внутрішньоутробного розвитку плода па підставі зміни вмісту гормонів (прогестерону, естрадіолу, естріолу, плацентарного лактогену).

4. Вивчено психічний статус неплідних жінок на етапі лікування методом ЕКЗ та під час вагітності.

5. Розроблено діагностичні критерії загрози передчасних пологів при вагітності після ЕКЗ за показниками тесту “фетальний фібронектин”. Проаналізовано кореляцію результатів тесту “фетальний фібронектин” та довжини шийки матки.

6. Розроблено комплексну схему ведення вагітних після ЕКЗ.

7. Здійснено клінічну оцінку ефективності запропонованих заходів спостереження за вагітними після ЕКЗ.

8. Проаналізовано віддалені результати розвитку дітей після ЕКЗ та стан здоров’я їх матерів.

9. Проведено аналіз отриманих результатів та їх статистичну обробку.

Апробація роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідались на конференціях молодих вчених “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Вінниця 1989, 1995), обласних конференціях молодих вчених-медиків (Донецьк,

1990-1993), IX з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 1991), науковій конференції акушерів-гінекологів, присвяченій 60-річчю створення кафедри акушерства та гінекології № 1 ДонДМІ (Донецьк, 1993), засіданнях обласних рад по рододопомозі (Донецьк, 1994-1996), міжобласній науково-практичній конференції, присвяченій 30-річному ювілею кафедри акушерства та гінекології факультету удосконалення лікарів (Донецьк, 1995), XV Всесвітньому Конгресі “Репродукція і неплідність” (Монтпельє, Франція, 1995), X з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), V Всесвітньому Конгресі з гінекології-ендокринології (Барселона, Іспанія, 1996), XI Інтернаціональному Конгресі “Психосоматика в акушерстві і гінекології” (Базель, Швейцарія, 1995), X Всесвітньому Конгресі з екстракорпорального запліднення та допоміжних репродуктивних технологій (Ванкувер, Канада, 1997), 15 Всесвітньому Конгресі з акушерства та гінекології (Копенгаген, Данія, 1997), Міжнародному Конгресі з інфектології (Донецьк, 1998), на пленумі акушерів-гінекологів (Євпаторія, 1998) і

VI Всесвітному Конгресі з гінекології-ендокринології (Кране Монтана, Швейцарія, 1998).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 праць, у тому числі 4 статті в центральних медичних журналах, 2-у збірнику наукових праць, 11 - в тезах конференцій і семінарів.

Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 165 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текстову частину викладено на 137 сторінках. Список використаних джерел містить 285 робіт, з них 94 — вітчизняних і 197 — іноземних авторів, та займає 28 сторінок. Дисертацію проілюстровано 48 таблицями і 6 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Роботу виконано на базі Центру ЕКЗ “Ісіда-Дон”, Центру з діагностики та лікування неплідного шлюбу та відділення з лікування звичного невиношування вагітності (ДДРЦОМД).

Лабораторні методи обстеження були проведені в центральній науково-дослідній лабораторії Донецького Державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ Украіни, лабораторії ДДРЦОМД та в Донецькому обласному діагностичному центрі.

Для досягнення поставленої мети проводили комплексне обстеження у 141 вагітної, що включало: клінічне, психологічне, гормональне, ультразвукове дослідження, проведення тесту визначення фетального фібронектину.

111 жінок з підтвердженою матковою вагітністю після ЕКЗ розділено на 2 групи. Першу (основну групу) склали 56 вагітних жінок, яких вели за запропонованою нами схемою. В другу групу (групу порівняння) включено 55 вагітних, які отримували стандартну терапію. Контрольну групу склали ЗО жінок без періоду неплідності, що завагітніли самі. Ця група була адаптована за віковим складом до жінок І та II груп.

Клінічне обстеження в усіх групах проводили за загальноприйнятою схемою, яка включала крім загального фізичного і спеціального акушерського обстеження також лабораторні аналізи: концентраційні показники крові (рівень гемоглобіну, гематокрит, кількість еритроцитів), підрахування кількості лейкоцитів і визначення лейкоцитарної формули та швидкості осідання еритроцитів, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня загального білка, білірубіну, аналіз сечі.

Визначення вмісту гормонів в сироватці крові здійснювали з використанням імунофлюоресцеитного методу на аналізаторі “Fluorometer 1232 Déifia” фірми “Wallac-OY” (Фінляндія), імуноферментним методом на аналізаторі “Stat Fax 303 Plus” (США) та радіоімунним методом за допомогою стандартних тест-наборів для аналізу рівня естрадіолу, прогестерону, естріолу, плацентарного лактогену. Кров для дослідження брали з ліктьової вени о 8-9 годині ранку натщесерце.

Дослідження виконували неодноразово в динаміці вагітності. На кожні 4 тижні припадало по 15-20 спостережень.

Сомографічну фето- і плацентомстрію проводили в лабораторії перинатально'/ діагностики ДДРЦОМД на апаратах “Aioka SSD-I20” фірми "Toshiba” (Японія) та “Sonoscopc-20” фірми “КгапгЬиЫсг” (Німеччина) за допомогою трансабдоміналиного сканування датчиками на 5,0 МГц та 3,5 МГц та трансшіпііалі.ним датчиком “Sonoscop” на 5 МГц.

Довжину шийки матки вимірювали за стандартною методикою н сагітальному розмірі, за допомогою трансвагінальної соноскопії (Patrick Rozenberg).

Для виявлення фетального фібронекпшу використовували тест — ADEZA Biomedical USA, CIS BlOintemational, France: тест швидкий, якісний, що дас негайні результати і зручний при використанні його в практичній роботі (Bcnabid D., 1996).

При обстеженні психічного статусу нами були використані такі методи:

1. Торонтська алекситимічна шкала (об’єктивний підхід).

2. Тест-опитувач Кеттела (суб’єктивний підхід).

3. Тест Люшера (проективний підхід).

На етапі лікування методом ЕКЗ жінок обстежено за трьома методиками. Після констатування вагітності в I, II та III триместрах їх обстежено за тестом Люшера.

Стан новонароджених оцінювали за шкалою Apgar. Віддалені результати

розвитку дітей, та стан здоров'я їх матерів визначали за допомогою анкетування.

Всі матеріали оброблено на персональному комп’ютері з використанням інтегрованого пакету прикладник програм фірми Statistica 5.0 Gratics Corporation та Microsoft Excel. Для визначення достовірності отриманих результатів використовували критерії Ст’юдента і Фішера.

Методи лікування.

55 жінок групи порівняння (II група) отримали загальноприйняту терапію із застосуванням седативних препаратів, спазмолітиків, препаратів токолітичної дії (партусистен, алупент, геніпрал), вазоактивних препаратів (еуфілін, компламін, трентал). Широко використовували а-токоферол, призначали засоби, що покращують реокоагуляційні ознаки крові (реополіглюкін, курантил). Для покращання метаболічних процесів призначали глюкозу, кокарбоксилазу, метіонін, глютамінову кислоту, комплекс вітамінів. Проводили корекцію гормональних порушень адекватними дозами масляного розчину 1% або 2,5% прогестерону.

У 56 вагітних основної групи (І група) застосували розроблену нами комплексну схему ведення вагітних, яка поряд зі стандартною включала:

• психотерапію: на етапі лікування методом ЕКЗ та після констатування вагітності І раз на тиждень виконували групову чи індивідуальну раціональну пояснювальну психотерапію, в складних випадках хвору направляли до психотерапевта;

• фітотерапію: як седативний засіб використовували збір № 2 (трава собачої кропиви 40, шишки хмелю 20, листки перцевої м'яти 15, кореневище валеріани

15, корінь солодки 10 частин);

• для корекції гормональних порушень замість масляного розчину прогестерону, або водночас з ним використовували мікроіонізований таблетований прогестерон (“Utrogcstan” — Besing-Iscovesco France), який призначали вагінально та орально до 600 мг на добу в залежності від вмісту прогестерону в крові;

• для підтримки жовтого тіла у жінок без ризику розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників призначали препарати людського хоріонічного гонадотропіну (профазі фірми “Serono”, та прегніл фірми “Органон”);

• враховуючи, що етап індукції суперовуляції вимагає енергетичних затрат та супроводжується підвищеною потребою у вітамінах та мінералах - на етапі індукції овуляції та після констатування вагітності жінкам призначався дуовіт (комплекс вітамінів та мінералів);

• з першого дня індукції овуляції, протягом 4 тижнів після констатування вагітності призначали ацетилсаліцилову кислоту з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла (з метою знищення ендогенних простагландинів та зменшення тонусу міометрію, а також для покращання реологічних властивостей крові, профілактики синдрому гіперстимуляції яєчників);

• з 24 тижня вагітності І раз на тиждень перевіряли тест на визначення фетального фібронектину, за результатами якого створено алгоритм ведення вагітних. При негативному результаті тесту та відсутності клінічних ознак загрози пізнього аборту чи передчасних пологів вагітні продовжували перебувати під амбулаторним наглядом, при цьому тест перевіряли 1 раз на 2 тижні. При позитивному результаті тесту і відсутності клінічних ознак загрози пізнього аборт>' та передчасних пологів вагітних госпіталізували у відділлення патології вагітності, де вони знаходилися під пильним наглядом і тест перевірявся щотижнево. При негативному результаті тесту і симптомах загрози пізнього аборту чи передчасних пологів, але без структурних змін шийки матки вагітні були госпіталізовані, отримували симптоматичну терапію, профілактичну терапію дистрес-синдрому, тест перевіряли щотижнево. При позитивному тесті та симптомах загрози передчасних пологів вагітні отримували токолітичну терапію |3-адреноміметиками та профілактичну терапію дистрес-синдрому.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений нами аналіз індивідуальних карт та історій пологів 111 вагітних після ЕКЗ та ЗО вагітних контрольної групи показав, що найвищу питому вагу серед жінок І та II груп мала вікова категорія від 26 до 35 років (61,3%). Найчастіше зустрічалися жінки з періодом неплідності від б до (0 років (45,9%), але мали місце і ІІ-І5 та більше 15 років тривалості.

Первинна неплідність в анамнезі була у 44,6% жінок І групи та у 42,2% І! групи. У вагітних після ЕКЗ в анамнезі переважала вторинна неплідність. 33,3% жінок мали в анамнезі сальніигоектомію ч приводу позаматкової вагітності. Основними причинами неплідності обстежених жінок були: трубі ю-

перитонеальний фактор (42,3%), ендокринна дисфункція (7,2%) та їх поєднання (29,7%); на імунологічну, чоловічу неплідність, сндомстріоч та неплідність неясного генезу припало 9,6%.

Менархе до 15 років спостерігалася у 76,8% жінок І групи та у 76,4% [І групи при 96,6% у контролі.

У 26,9% обстежених жінок І групи та 32,7% II групи мали місце в анамнезі штучні аборти (49,9% у контролі); відповідно у 26,8% та 27,2% вагітних -мимовільні аборти (33,3% у контролі).

Аналіз гінекологічного анамнезу обстежених вагітних показав, що 100% жінок, які завагітніли після ЕКЗ, в минулому перенесли запальні хвороби геніталій. Хронічні запальні процеси призвели до високої частоти позаматкової вагітності (30,4% та 36,4% відповідно).

41,0% жінок І та 43,6% II групи отримували лікування з приводу синдрому склерокістозних яєчників. 25,0-21,8% жінок перенесли операції на придатках і матці. Ендометріоз виявлено у 5,4-9,1% пацієнток відповідно. Ці показники І та II групи вірогідно відрізняються від таких контрольної групи і свідчать про те, що обтяжений гінекологічний анамнез є однією з причин неплідності, а також

ускладненого перебігу вагітності після ЕКЗ.

При аналізі соматичної патології встановлено, що вегето-судинна дистонія зустрічалася в 32,1-27,3% проти 6,7% у контролі, хронічний тонзиліт {21,4-20,0% проти 10,0%), хронічний гастродуоденіт (17,9-20,0% проти 3,3%). Можна зробити висновок, що неплідність у жінок 1 та II груп розвивалася на фоні обтяженого соматичного анамнезу.

Вагітності після ЕКЗ частіше, ніж спонтанні, бувають багатоплідними. Наші спостереження показали, що у вагітних І та II груп одноплідні вагітності зустрічалися в 69,4 та 65,6% відповідно, вагітність двома плодами - у 23,2 та 27,2% випадків, трьома та більше - у 7,1 та 7,3%. У двох випадках в І групі та в одному випадку в II групі відбулася спонтанна редукція одного ембріона.

В контролі всі вагітності були одноплідні. Особливості перебігу одноллідних та багатоплідних вагітностей нами розглядались окремо.

Індивідуально-психологічні особливості жінок обстежених груп та результати психокорекції. На етапі лікування методом ЕКЗ жінки були обстежені за методиками, що описують стійкі особисті характеристики (тест Кетгела та шкала алекситимії), та за восьмикольоровим тестом Люшера - методом, що описус менш стійкі, в большій мірі підвладні змінам характеристики.

При обстеженні за методом Кеттела виявлено, що крива розподілу таких шкал як А, Е, Н, І, Ц М, N. <31 у неплідних жінок був звичайною і не відрізнялася від контролю. Відмінним від нормального було розподілення за такими шкалами, як В, С, Р,С, <3, <]2, 03^4.

Проведений пофакгорпий аналіз показав, що загальними індивідуально-психологічними особливостями для неплідних жінок на етапі лікування шляхом ЕКЗ треба вважати високий рівень зовнішнього та внутрішнього контролю психічних процесів. Такий гіперконтроль призводить до виснаження як інтрапсихічних, так і екстрапсихічних ресурсів. Це формує слабку здатність до зміни програми діяльності, недостатність адаптаційних механізмів, формування тривожно-іпохондричного особистого фону.

Рівень алекситимії в І групі склав 73,5 балів, в II групі - 72,0 бали, що характерно для показників хворих з психосоматичними порушеннями.

За даними методу кольорових переваг М.Люшера емоційний стан неплідних жінок на етапі лікування методом ЕКЗ характеризувався підвищеною чутливістю до зовнішніх умов, нерішучістю, невпевненістю в собі, недовірливістю у відношенні до оточуючих, тривожністю в поєднанні з потребою в підтримці, у зв’язку з чим актуалізується потреба звернути на себе увагу, перебороти дистанцію, завоювати доброзичливість оточуючих. Поряд з тверезістю та раціоналізмом проявляється гіперчутливість до реакцій значущих осіб (наприклад, чоловік, лікар), що в свою чергу формує ситуативно залежні коливання настрою.

При обстеженні за тестом Люшера цікаві дані отримано при оцінці працездатності. Протягом всієї вагітності в усіх трьох групах зареєстровано

підвищену працездатність (частота високої працездатності склала від 94,7% до 100%). При оцінці рівня стресу у вагітних II групи в І триместрі середній рівень спостерігався у 36% жінок, в II триместрі - у 48%, в III - у 36%. Високий рівень стресу у жінок цієї групи зустрічався в 31; 34; 30% відповідно. Отримані дані підтверджують дані літератури (Л.А. Китаєв-Смик, 1983) про те, що у більшості людей перший період стресу відзначається стенічними емоціями та підвищенням працездатності.

Якщо стресовий фактор діє й далі, настає стан надмобілізації, що призводить до загострення прихованих захворювань, маніфестації хвороб стресу. Хронічний стрес, обтяженний акушерсько-гінекологічний та соматичний анамнез, специфіка лікування методом ЕКЗ впливають на рівень гормонів ФПК. За даними літератури (Bcral V. et аі., 1990; Berg Van De Helder A. et al., 1990) у вагітних після ЕКЗ спостерігається значне зниження секреції прогестерону, починаючи з ранніх термінів гестації, тому ми не мали можливості формувати групу жінок після ЕКЗ, у яких після переносу ембріонів у порожнину матки не підтримувалася б лютеїнова фаза.

Але у вагітних, яких ми вели за загальноприйнятою схемою (II група), в 7-8 тижнів вагітності та з 13-16 тижня до закінчення вагітності відзначалось достовірне зниження секреції прогестерону. Рівень естрадіолу в цій групі в 2-6 тижнів у 6,7 разів вищий, ніж в контролі, що пояснюється контрольованою індукцією суперовуляції в процесі ЕКЗ, рівень естрадіолу залишався підвищеним до 13 тижнів вагітності, з 17 по 28 тиждень його рівень був достовірно нижчим, ніж в контролі, що характеризує стан виснаження ФПК.

Співставленая вмісту прогестерону та естрадіолу в кропі у жінок контрольної груии показало, що протягом всієї вагітності концентрація прогестерону переважала над рівнем естрадіолу. До 7-8 тижнів прогсстсрон-естрадіоловий індекс складав 16,6-30,0. У 13-16 тижнів - 9,0, з 21 тижня до кінця вагітності - 6,2-10,7.

У 11 групі до 12 тижнів прогестерон-сстрадіоловий індекс був меншим 5 (3,44,2), в 13-16 тижнів він дорівнював 5, в 17-20 - 4,2. У цій групі мимовільними абортами до 12 тижнів закінчилось 17 (30,9%) вагітностей, з 12 до 20 тижнів - З (5,5%) вагітності.

Прогностично несприятливим було зниження прогестерон-естрадіолового індексу до 5 та нижче. Рівень естріолу у вагітних II групи в 2-6 тижнів був у 2 рази вищим, ніж в контролі. Починаючи з 7-8 тижнів, протягом всієї вагітності спостерігалося достовірне зниження рівня естріолу, що свідчить про формування фето-плацентарної недостатності.

При одноплідній вагітності після ЕКЗ в II групі рівень плацентарного лактогену в крові на 7-8 та 29-36 тижнях був достовірно нижчим, ніж у жінок контрольної групи. У зв’язку з великими коливаннями цього показника доцільно було дослідити динаміку його вмісту індивідуально у кожної жінки. При загрозі переривання вагітності до 12 тижнів рівень плацентарного лактогену в крові був

дуже низьким (у 3-5 разів нижчий за норму), а напередодні аборту цей гормон не виявлявся зовсім.

У 7,3% вагітних II групи в терміні 7-8 тижнів вагітності концентрація плацентарного лактогену перевищувала норму, у 40,0% жінок була достовірно нижчою, ніж в контролі. Це свідчить про порушення формування плаценти з ранніх термінів вагітності.

На підставі закономірностей розвитку адаптаційного процесу від початкового підвищення функціональної активності до виснаження у вагітних II групи нами були виділені такі типи стану ФПК: стан задовільної адаптації спостерігався у 10 (18,2%), стан функціональної напруженості - у 15 (27,3%), стан незадовільної адаптації - у 22 (40,0%), зрив адаптації - у 8 (14,5%) жінок. У жінок без патологічних змін психологічного статусу, з нормальним станом ФПК вагітність та пологи перебігали без ускладнень. У вагітних зі станом напруженості ФПК вагітність супроводжувалася загрозою мимовільного аборту чи передчасних пологів в 100%. Поміж вагітних зі станом неврівноваженості чи виснаження ФПК був найбільший відсоток мимовільних абортів та передчасних пологів. Так, в II групі загроза переривання вагітності спостерігалася в 98,0% (проти 30,0% у контролі), токсикоз першої половини вагітності - у 63,6% (проти 20,0% у контролі), анемія - у 67,3% (проти 46,6% у контролі), синдром гіперстимуляції яєчників - у 30,9%, загроза передчасних пологів - у 36,4% (3,3% у контролі), хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода - у 23,6% (16,7% у контролі), затримка впутрішньоутробного розвитку плода-у 10,9% випадків.

Отримані результати свідчать про недостатню корекцію функціонального стану ФПК, центральної та вегетативної нервової системи за допомогою загальноприйнятої терапії.

Мимовільними абортами в II групі закінчилося 22 (40,0%) вагітності (6,7% у контролі), до 36 тижнів пологи відбулися у 13 (39,4%) вагітних II групи проти 3,8% в контрольній групі.

Пологами вагітність закінчилася у 33 жінок (60,0%) II групи (86,6% у контролі). Через природні родові шляхи пологи відбулися у 3 (9,1%) жінок II групи (73,1% у контролі), кесарський розтин було проведено в 90,9% II групи проти 26,9% у контролі.

Основними ускладненнями в процесі пологів були: несвоєчасне відходження навколоплідних вод у 45,5% жінок II групи (11,5% в контрольній групі); аномалії пологової діяльності (54,5% проти 11,5%); внутрішньоутробна гіпоксія плода (66,7% при 19,2% у контролі).

Важливими показниками клінічної ефективності різних схем ведення вагітних після ЕКЗ є маса новонароджених і оцінка їх стану за шкалою Апгар. В контрольній групі серед 26 новонароджених 80,7% (21 дитина) народилися з масою більшою за 3000,0 г, 15,4% (4 дитини) з масою 2501,0-3000,0 г. В II групі при одноплідній вагітності двоє дітей (9,1%) народилися з масою від 1000,0 до 1500,0 г,

трос (13,6%) - з масою 1501,0-2000,0 г, шість (27,3%) - з масою 2001,0-2500,0 г, двоє (9,1%) - більшою за 3000,0 г. При вагітності двома та більше плодами в II групі 100,0% немовлят народилися з масою до 2500,0 г. У цій групі у 39,4% випадків спостерігалися передчасні пологи.

В контрольній групі оцінку за шкалою Алгар 7-Ю балів мали 13 новонароджених (50,0%), 4-6 балів - 12 дітей (46,2%) - така оцінка супроводжувала передчасні пологи та розродження шляхом операції кесарського розтину. В цій групі була 1 мертвонароджена дитина (передчасні пологи в 34 тижні у жінки з 3-ма штучними абортами в анамнезі, кольпітом, антенатальна загибель плода, маса дитини 1600,0г). При одноплідній вагітності в II групі поміж 22 живонароджених дітей у 4-6 балів оцінено 20 дітей (90,9%), 1-3 бали 2 дитини (9,1%), двоє дітей -мертвонароджені (1 випадок прееклампсії тяжкого ступеня та передчасного відшарування плаценти, 1 випадок внутрішньоутробно'і загибелі плода на фоні загального харчового отруєння). При вагітності двома та більше плодами 94,7% дітей II групи мали оцінку 4-6 балів, 5,3% - 1-3 бали.

Отримані результати свідчать про недостатню корекцію функціонального стану ФПК, стану центральної та вегетативної нервової системи за допомогою стандартної терапії.

В результаті впровадження запропонованої нами комплексної схеми заходів для вагітних після ЕКЗ частота високого рівня стресу знизилася в І триместрі па 27,3%, у II - на 21,2%, у III - на 20,5% і склала відповідно - 3,6; 13,0 та 9,8%. Нами встановлено значне покращання психологічного статусу в І групі і за іншими показниками (гетероиомність, концентричиість, баланс особистих якостей, баланс вегетативної нервової системи, емоційний конфлікт).

Зміни психологічного статусу супроводжувалися позитивною динамікою гормонального балансу. Так, при одноплідній вагітності вміст прогестерону у жінок І групи був достовірно вищим, ніж в II групі, і близьким до вмісту гормона її контролі. Слід відзначити, що у вагітних І групи інтра- та інтеріндивідуальні варіації концентрації прогестерону були виражені значно менше, ніж у вагітних II групи, динаміка зміни його концентрації мала поступовий, а не стрибкоподібний характер.

У вагітних І групи, як і в II групі, протягом 2-6 тижнів гестації рівень естрадіолу в 5,6 разів був вищий, ніж у контролі, що пояснюється контрольованою індукцією суперовуляції в процесі ЕКЗ. Підвищений рівень естрадіолу в цій групі спостерігався до 12 тижнів. В період 13-16 тижнів гестації рівень естрадіолу статистично не відрізнявся від показників контролю, що можна пояснити виходом жінок зі стану гіперстимуляції. З 17 по 28 тиждень спостерігалося достовірне підвищення рівня естрадіолу, що, на наш погляд, пов’язано зі станом напруження ФПК. Крім того, підвищення рівня естрадіолу спостерігалося при загрозі переривання вагітності та з початком пологової діяльності, іцо можливо пов’язано зі стимуляцією наднирковиків матері в стресовій ситуації. В І групі прогестерон-

естрадіоловий індекс до 13 тижнів був достовірно нижчим, ніж у контролі, що пояснюється високим рівнем естрадіолу внаслідок контрольованої індукції суперовуляції в процесі лікування методом ЕКЗ. З 13 тижнів прогестерон-естрадіоловнй індекс в І групі статистично не відрізнявся від контролю. В цій групі не було зафіксовано зниження естрадіолу нижче за 5,8.

В терміні 2-6 тижнів гестації відзначалося підвищення рівня естріолу в 2,1 раза у порівнянні з контролем. При одноплідніЙ вагітності з 9-12 тижнів показники рівня естріолу в І групі статистично не відрізнялись від показників контролю, що підтверджує адекватність проведеної терапії.

У 40 (71,4%) жінок І групи був стан задовільної адаптації ФПК, у 9 (16,1%) -стан функціональної напруженості, у 7 (12,5%) - стан незадовільної адаптації.

Для діагностики загрози передчасних, пологів 49 вагітним І групи в терміні 27-36 тижнів гестації було проведено визначення фетального фібронектину.

Серед 49 обстежених жінок передчасні пологи відбулися у 5, в 28-30 тижнів тест “фетальний фібронектин” був позитивним у 4-х із них. Жінкам була призначена токолітична терапія, профілактика респіраторного дистрес-синдрому, завдяки чому вдалося досягти пролонгації вагітності у цих жінок до 33-35 тижнів, уникнути розвитку пневмопатії.

Таким чином, чутливість тесту склала 80,0%, а. його позитивна прогностична значимість - 57,1%.

Із 44 жінок з терміновими пологами тест визначення фетального фібронектину був негативним в 41 випадку. При негативних результатах тесту, відсутності клінічних проявів загрози передчасних пологів (29 випадків) жінки уникали профілактичної госпіталізації. При негативних результатах тесту “фетальний фібронектин” і наявності суб’єктивних симптомів загрози передчасних пологів вагітні були госпіталізовані (12 жінок). Цим жінкам призначали симптоматичну терапію. При ліквідації клінічних симптомів та підтвердженні негативного тесту жінки були виписані зі стаціонару (9 жінок на першому тижні лікування, 3 - на другому). Специфічність тесту визначення фетального фібронектину у вагітних після ЕКЗ склала 93,2%, негативна прогностична значимість - 97,6%.

При співставленні результатів тесту “фетальний фібронектин” зі станом ФПК виявлено, що у всіх жінок з позитивним тестом визначення фетального фібронектину ФПК був у стані неврівноваженості та напруженності. Це підтверджує, що однією з головних причин передчасних пологів є хронічна фето-плацентарна недостатність.

Нами проведено кореляційно-регресивний аналіз рівня стресу, стану ФПК, та закінчення вагітності. Виведене рівняння регресії дозволяє з високим коефіцієнтом детермінірованості прогнозувати закінчення вагітності після ЕКЗ.

Таблиця

Кореляційно-регресивний аналіз рівня стресу, стану ФПК та закінчення вагітності

Показники Перемінні Варіанти показників, що аналізувались Код

високий 6

X середній 4

стресу низький 2

виснаження ІЗ

Стан ФПК Y неврівноваженості 10

напруженості 7

норма 4

мимовільний аборт до 12 тижнів 20

Кінець Z мимовільний аборт в 12-28 тижнів 18

вагітності передчасні пологи 10

термінові пологи 5

Коефіцієнт кореляції = 0,80

Рівняння регресії: Z = 2,55*Х + 0,63*Y - 3,94

Коефіцієнт детериінірованості = 0,70

Використання запропонованої автором схеми дозволило знизити частоту загрози переривання вагітності на 53,6% (з 98,2% до 44,6%), раннього токсикозу -на 27,9% (з 63,6% до 35,7%), анемії вагітних - на 31,6% (з 67,3% до 35,7%). Слід відзначити, що ранній токсикоз і анемія в І групі протікали в більш легкій формі, ніж в II групі.

Частота загрози передчасних пологів в основній групі спостерігалася в 25,0% випадків проти 36,4% при зіставленні з групою порівняння.

Частота хронічної утробної гіпоксії знизилася на 16%, затримка внутрішньоутробного розвитку плода - на 9%.

В результаті лікування в І групі зменшилась частота мимовільних абортів (8,9% проти 40,0%). Пологами закінчилась 51 (91,1%) вагітність. У 46 (90,2%) жінок пологи були терміновими, у 5 (9,8%) - в 33-36 тижнів.

При одноплідній вагітності з масою, більшою за 3000,0 г, народилося 78,1% дітей, 2500,0-3000,0 г - 19,5%, до 2500,0 г - лише 2,4% дітей. При багатоплідних вагітностях 80,0% дітей народилося з масою 2500,0-3000,0 г, 15,0% - більше 3000,0 г, лише одна дитина (5,0%) народилася з масою менше 2000,0 г.

При одноплідній вагітності четверо дітей (9,8%) І групи народилися з оцінкою 7-10 балів, 37 (90,3%) - 4-6 бали. Такий високий відсоток гіпоксії легкого ступеня можна пояснити високою частотою розродження шляхом операції кесарського розтину (88,2%) і наркодепресією новонароджених.

При багатоплідних вагітностях 95,0% новонароджених мали оцінку 4-6 балів.

Для оцінки впливу різних схем ведення вагітних після ЕКЗ на тривалість лактації нами було проведено вибіркове анкетування жінок обстежених груп. Через З місяці після пологів у 17 жінок контрольної групи (65,4%) діти знаходились виключно на грудному вигодовуванні, у 8 (30,1%) - на змішаному, у І (3,8%) - на штучному. В першій групі - 37 (82,2%), 7 (15,6%), І (2,2%); в другій групі - 15 (60,0%), 5 (20,0%), 5 (20,0%) дітей відповідно.

Серед жінок І групи на анкету відповіла 51. 3 61 живої дитини (34 хлопчика, 27 дівчаток) 41 дитина народилася при одноплідній вагітності, 20 - при двоплідній. На момент анкетування всі діти були живими.

Результати анкетування свідчать про те, що психомоторний розвиток дітей після ЕКЗ не відрізнявся від розвитку дітей, яких було зачато природним шляхом. Всі жінки після ЕКЗ за час, що минув після пологів, заперечують захворювання молочних залоз, статевих органів.

У всіх жінок шлюб був зареєстрований. На момент анкетування розпався тільки один шлюб (1,96%). Ні одне подружжя після народження дитини, зачатої методом ЕКЗ, більше не зверталося до цього методу лікування. Спонтанна вагітність спостерігалась у 7 випадках (13,7%). У двох випадках (3,9%) вона закінчилась терміновими пологами, 5 (9,8%) - штучним перериванням вагітності.

ВИСНОВКИ

1. Вагітність після ЕКЗ, незважаючи на проведення загальноприйнятої терапії,

супроводжується більшою кількістю ускладнень, ніж вагітність, що настає природним шляхом, а саме: частота багатоплідних вагітностей після ЕКЗ складала 32,4%, в загальній популяції - 1-2% (р<0,05). Загроза переривання вагітності зустрічається у 98,2% жінок, ранній токсикоз - у 63,6%, анемія - 67,3%, загроза передчасних пологів - 36,4% (відповідно при вагітності, що настає природним шляхом, - 20,2%, 46,6%, 3,3%; р<0,05 у всіх випадках). Наслідки вагітності характеризуються більш великою кількістю мимовільних абортів (40,0%),

передчасних пологів (39,4%), у порівнянні з вагітністю, що настає природним шляхом (6,7 та 3,8%; р<0,05), а частота оперативного розродження складає 90,9% проти 26,9% відповідно (р<0,05).

2. У вагітних після ЕКЗ при проведенні загальноприйнятої терапії

спостерігається достовірно нижчий рівень прогестерону протягом всієї вагітності, ніж у жінок з вагітністю, що настала природним шляхом, рівень естрадіолу в 6,6 разів вищий на 2-6 тижнях гестації, а прогестерон-естрадіоловий індекс

коливається від 3,4 до 5,0 проти 10,7-30,0 відповідно, що пояснюється

контрольованою індукцією суперовуляції в процесі ЕКЗ. Прогностично несприятливим для перебігу вагітності є зниження прогестерон-естрадіолового індексу до 5 та нижче.

3. Тривалий період неплідності призводить до формування у жінок тривожно-іпохондричного особистого фону. Основні параметри психологічного статусу неплідних жінок близькі до показників хворих з психосоматичними порушеннями. Вагітність у жінки, яка довгий час була неплідною, є фактором, котрий формує кризу психічного стану особи. Так, у 30-36% пацієнток після ЕКЗ в різні терміни вагітності спостерігається високий рівень стресу. Ці особливості несприятливо діють на процеси виношування та перебігу пологів, що вимагає впровадження комплексу психічної корекції та реабілітації.

4. Тест визначення фетального фібронектину є високоінформативним методом діагностики загрози передчасних пологів у вагітних після ЕКЗ. Чутливість тесту складає 80%, специфічність - 93%, позитивна прогностична значимість - 57%, негативна прогностична значимість - 98%.

5. Застосування запропонованого алгоритму ведення вагітних після ЕКЗ та включення до схеми лікування психотерапії, комплексу вітамінів та мінералів, мікродоз ацетилсаліцилової кислоти, мікроіонізованого прогестерону, людського хоріонічного гонадотропіну (при відсутності ризику розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників) поліпшує перебіг та наслідки вагітності та призводить до зниження частоти передчасного переривання вагітності на 31,1%, хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода - на 16,3%, затримки внутрішньоутробного розвитку плода - на 9,1%, передчасних пологів - на 29,6%, збільшення частоти виключно грудного годування - на 22,2% (р<0,05 в усіх випадках). Застосування запропонованого алгоритму заходів для ведення вагітних після ЕКЗ поліпшує наслідки вагітності, є ефективним і може бути рекомендований для широкого впровадження в діяльність родопомічних закладів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітних після ЕКЗ необхідно включати до групи ризику розвитку функціональної неповноцінності жовтого тіла вагітності, передчасного переривання вагітності, розвитку фсто-плацентарної недостатності, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, передчасних пологів.

2. Для діагностики функціональної неповноцінності жовтого тіла вагітності, фето-плацентарної недостатності, загрози мимовільних абортів після ЕКЗ у І триместрі вагітності доцільно застосовувати гормональний моніторинг -визначення вмісту прогестерону, естрадіолу, значення прогестерон-естрадіолового індексу; у II триместрі найбільш інформативним є визначення естріолу, плацентарного лактогену; у Ш триместрі - визначення естріолу.

3. Для діагностики передчасних пологів з 23 тижня вагітності є доцільним проведення тесту на визначення фетального фібронектину. Чутливість тесту

складає 80%, специфічність - 93%, позитивна прогностична значимість - 57%, негативна прогностична значимість - 98%.

4. Для профілактики кризи психічного розвитку у вагітних після ЕКЗ в процесі лікування неплідності та після констатування вагітності раціонально включати комплекс псиході агностичних та психокорекційних заходів. Для оцінки преморбідних особливостей особи - проведення тесту Кетгела, перевірка згідно Торонтської алекситимічної шкали; для оцінки особливостей реакції особи на операцію ЕКЗ та вагітність - тест Люшера. Для корекції виявлених порушень необхідно проводити індивідуальну та групову раціональну пояснювальну психотерапію.

5. При спостереженні за вагітними після ЕКЗ доцільно поряд з загальноприйнятою терапією включати:

• на етапі лікування методом ЕКЗ та протягом всієї вагітності раціональну пояснювальну психотерапію;

• фітотерапію: як седативний засіб збір №2 (трава собачої кропиви 40, шишки хмелю 20, листки перцевої м'яти 15, кореневище валеріани 15, корінь солодки 10 частин);

• для корекції гормональних порушень замість масляного розчину прогестерону або водночас з ним доцільно використовувати мікроіонізований таблетований прогестерон (“Utrogeston” - Besing-lsconsco France) вагінально чи орально до 600 мг на добу в залежності від вмісту прогестерону в крові та прогестерон-естрадіолового індексу, до 9 тижнів спостерегається виражений дефіцит П та перевага Е? в сироватці крові. Тому застосовувати в ці терміни вагітності після ЕКЗ естрогени, навить при наявності кров'янистих віділень із статевих шляхів елі;: за суворими показаннями;

• для підтримки жовтого тіла у жінок без ризику розвитку синдром) гіперстимуляції яєчників - препарати людського хоріонічного гонадотропіну;

• для компенсації енергетичних затрат на етапі індукції суперовуляції та післ? констатування вагітності - комплекс вітамінів та мінералів;

• з першого дня індукції овуляції, протягом 4-х тижнів після констатувати вагітності - Імг ацетилсаліцилової кислоти на 1кг маси тіла (з метою зниженні ендогенних простагландинів та зменшення тонусу міометрію, а також дл; покращання реологічних властивостей крові, профілактики синдром; гіперстимуляції яєчників).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особенности течения беременности и родов у женщин ПОСЛІ экстракоропорального оплодотворения.// Медико-социальные проблемі семьи- 1997.-Том 2,№2-С. 172-177. (соавт. Чайка В.К., Акимова И.К.)

2. Значение операции кесарева сечения в родоразрешении беременных после экстракорпорального оплодотворения. // Медико-социальные проблемы семьи.- 1998. - Том 3, №1 - С. 33-37. (соавт. Акимова U.K.)

3. Деякі особливості стану фето-плацентарного комплексу у вагітних після екстракорпорального запліднення в І та II триместрах вагітності. // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - №13. - С. 8-13. (співавт. Чайка В.К., Іотенко Б.А.)

4. Особенности обследования и лечения бесплодных супружеских пар с урогенитальной и TORCH-инфекцией в программе IVF. // Медико-социальные проблемы семьи.- 1999. - Том 4, №1 - С.йі-Л1/. (соавт. Иотенко Б.А., Чернышова Л.Е.)

5. Опыт донации ооцитов при синдроме резистентных яичников. // Актуальные вопросы клинического акушерства и гинекологии - юбилейный сборник научных трудов кафедры акушерства и гинекологии ФУ В ДонГМУ. - Донецк, 1995 - С. 135-137. (соавт. Веселовский В.В., Зукин В.Д., Зинченко В.М., Ильин И.Е., Матвиец И.А.)

6. Кесарський розтин як метод вибору розродження у вагітних після екстракорпорального запліднення. // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. - Симферополь - 1998 - С. 92-94. (співавт. Акімова І.К., Найкен Б.П.)

7. Застосування УЗД як критерію ефективності немедикаментозної стимуляції ОБуляції. // Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології: Тези доп. Науково-практичної конференції акушерів-гінекологів України. -Донецьк, 1994. - С. 98. (співавт. Кііцспко В.В., Мірошнікова Т.С., Тауфік , Арікі)

8. Хламидийное инфицирование как одна іп возможных причин бесплодия в браке. // Современные проблемы инфектологии в акушерстве и гинекологии: Сборник научных трудов совместной украинско-германской научнопрактической конференции акушеров-гинскологов. - Донецк, 1996. - С. 37-38. (соавт. Трифонова Е.Ф., Ельская С.Н.)

9. Фактори ризику виникнення гіперстимуляції яєчників. // X з'їзд акушерів-гінекологів України: Тези доп. - Одеса, 1996. - С. 147-148. (співавт. Чайка В.К., Єльська С.М.)

10.Наш опыт обследования и лечения бесплодных супружеских пар с урогенитальной и TORCH-инфекцией в программе экстракорпорального оплодотворения. // Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии. - Донецк, 1999. - С. 80. (соавт. Иотенко Б.А., Яковец А.М., Чернышова Л.Е., СлюсарьТ.И.)

1 l.The peculiarity of psychological adaptation in pregnancy after IVF. // Official Journal International Soc. Psychosom. Obstet. Gynecological.: ll,h International

Congress. - Basel, Switzerland, 1995. - Vol. 16, Suppl. 1. - P. 87. (Mogilevkina I„ Chaika V.)

l2.Some peculiaretes of IVF pregnancy and Labor. // 15th World Congress on Fertility and Sterility. - Montpellier, France, 1995. - P, 141. (Chaika V., Mogilevkina 1., Trifonova N.)

13. Evaluation of the risk Factors for the development of the ovarian hiperstimulation syndrom. II Book of Abstracts presented of the 5lh World Congress of Gynecological Endocrinology. - Barselona, Spain, 1996. - Vol. 10, Suppl. №4 - P. 138. (Chaika V.K., Mamonov A.V.)

14. Application of Fetal Fibronectin test in pregnant women after IVF. II Acta Obstet. Gynec. Scand. - 1997. - Vol. 76, №167. - P. 41. (Chaika V., lotenko B., Komkov A„ Kischenko V., Rogova O.)

lS.Ovarian hyperstimulation syndrom: evaluation of the risk factors. // Acta Obstet. Gynec. Scand. - 1997. - Vol. 76, №167. - P. 32. (Mamonov A.B., Chaika V.K.)

16.Risk factors assessement for the OHSS development. // J. Assisted Reprod. Genetics. - 1997. - Vol. 14, №5 - P. 80. (Mamonov A., Komkov A.)

17.Psychological aspects of sterility in married couples. // Official Journal of the international society of gynecological endocrinology. - Grans Montana, Switzerland - 1998 - Vol. 12, №2. ~ P. 95. (Tkachenko N., Akimova 1., Chemychova L.)

АНОТАЦІЯ

Гюльмамедова І.Д. Профілактика та лікування ускладнень вагітності та пологів після екстракорпорального запліднення. - Рукопис.

Дисертація па здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство і гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, Київ, 1999.

Роботу присвячено питанням профілактики та лікування ускладнень вагітності і пологів після екстракорпорального запліднення (ЕКЗ).

Проведено вивчення психічного статусу, гормонального балансу, особливостей перебігу та наслідків вагітності і пологів. Проаналізовано рівень стероїдних гормонів при різних методах ведення вагітності. Вперше для діагностики загрози передчасних пологів у вагітних після ЕКЗ запропоновано тест “фетальний фібронектин”, Розроблено алгоритм ведення вагітних в залежності від результатів тесту. Проаналізовано психологічний статус жінок на етапі лікування неплідності, та протягом вагітності. Розроблено принципи диференційованої психокорекції.

На основі отриманих результатів запропоновано та впроваджено вдосконалену схему ведення вагітних після ЕКЗ, що дозволяє нормалізувати

гормональний баланс, психічний статус, знижує частоту мимовільних абортів на 31,3%, передчасних пологів на 29,6%, хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода -на 16,3%.

Ключові слова: екстракорпоральне запліднення, ускладнення вагітності, пологів, гормональний гомеостаз, фетальний фібронектин.

АННОТАЦИЯ

Гюльмамедова И.Д. Профилактика и лечение осложнений беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 1999.

Работа посвящена вопросам профилактики и лечения осложнений

беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения путем внедрения комплексной схемы ведения беременных.

Проведен клинико-статистический анализ особенностей течения

беременности и родов после экстракорпорального оплодотворения. Доказано, что беременность после экстракорпорального оплодотворения сопровождается большим количеством осложнений, чем беременность, наступившая естественным путем: частота многоилодных беременностей составляет 32,4%, в общей

популяции 1-2%. Угроза прерывания беременности встречается у 98,2% женщин, ранний токсикоз - у 63,6%, анемии -- 67,3%, угроза преждевременных родов 36,4% (соответственно, при беременности, наступившей естественным путем, 20,2%, 46,6%, 3,3%). Исходы беременности характеризуются большим количеством самопроизвольных абортов (40,0%), преждевременных родов (39,4%) в сравнении с беременностью, наступившей естественным путем (6,7 и 3,8%). Частота оперативного родоразрешения составляет 90,9% против 26,9%.

Выявлено, что длительный период бесплодия приводит к формированию тревожно-ипохондрического личностного фона. Основные параметры

психологического статуса бесплодных женщин близки к показателям больных с психосоматическими нарушениями. Беременность у женщины с длительным периодом бесплодия является фактором, формирующим кризис психического состояния личности. У 30-36% беременных после экстракорпорального оплодотворения в различные сроки беременности наблюдается высокий уровень стресса. Эти особенности неблагоприятно влияют на течение беременности и родов, что требует внедрения комплекса психической коррекции и реабилитации. Разработаны принципы дифференцированной психокоррекции у беременных после экстракорпорального оплодотворения.

Хронический стресс, отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, специфика лечения методом экстракорпорального оплодотворения влияют на уровень стероидных гормонов и плацентарного лактогена. У беременных после экстракорпорального оплодотворения при проведении общепринятой терапии на протяжении всей беременности уровень прогестерона достоверно ниже, чем у женщин с беременностью, наступившей естественным путем, уровень эстрадиола в 6,6 раз выше на 2-6 неделе, а прогестерон-эстрадиоловый индекс колеблется от 3,4 до 5,0 против 10,7*30,0 соответственно, что объясняется контролированной индукцией суперовуляции в процессе лечения бесплодия. Снижение прогестерон-эстрадиолового индекса до 5 и ннже - прогностически неблагоприятно для течения беременности.

Предложена комплексная схема ведения беременных после экстракорпорального оплодотворения, включающая изучение психического статуса бесплодных женщин на этапе лечения методом экстракорпорального оплодотворения и на протяжении беременности (Торонтская алекситимическая шкала, тест Кеттлера, тест Люшера), а также в дополнение к общепринятой терапии психотерапию, фитотерапию, комплекс витаминов и минералов, микродоз ацетилсалициловой кислоты, микроионизированного прогестерона.

Впервые для диагностики угрозы преждевременных родов у беременных после экстракорпорального оплодотворения предложен тест «фетальный фибронектин». Чувствительность метода составила 80%, специфичность - 93%, положительная прогностическая значимость - 57%, отрицательная прогностическая значимость - 98%. Разработан алгоритм по наблюдению за беременными в зависимости от результатов теста.

Проведена сравнительная оценка эффективности общепринятого и рекомендованного комплекса мероприятий для беременных после экстракорпорального оплодотворения на основание клинико-лабораторного анализа течения беременности и родов у 56 беременных основной группы, которых мы вели по предложенной схеме (1 группа), 55 беременных группы сравнения, получавших общепринятую терапию (II группа). Контрольную группу составили 30 беременных женщин без периода бесплодия в анамнезе.

Предложенная усовершенствованная схема ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения снижает частоту высокого уровня стресса в I триместре на 27,3%, во II - на 21,2%, в III - на 20,5%; нормализует другие показатели психологического статуса (гетерономность, концентричность, баланс личностных качеств, баланс вегетативной нервной системы).

Изменения психологического статуса сопровождаются положительной динамикой гормонального баланса, нормализацией уровня стероидных гормонов, плацентарного лактогена, повышением прогестерон-эстрадиолового индекса. Частота раннего токсикоза снизилась на 27,9%, анемии беременных - на 31,6%,

хронической внутриутробной гипоксии на 16,3%, самопроизвольных абортов на 31,3%, преждевременных родов на 29,6%,

Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, осложнения

беременности, родов, гормональный гомеостаз.

ANNOTATION

Gulmamedova I.D. Prophylaxis and treatment of complications in the course of pregnancy and delivery after in-vitro fertilization. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology/ - The Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology AMS of Ukraine, Kyiv, 1999,

The work is devoted to the prophylaxis and treatment of complications in the coarse of pregnancy and delivery after in-vitro fertilization (IVF).

The psychological status, hormonal equilibrate, peculiarities of the course and outcomes of pregnancies were studied.

The level of steroid honnones by different methods of labor management were analyzed.

For the first time the fetal fibroncctin test was used for the diagnostics of pretenn labor after IVF.

The algorithm of labor management in dcpcndcucc of the test results was worked

out.

The psychological status of infertile women on the stage of IVF treatment and in the course of pregnancy was analyzed.

The principles of differential psychocorrection were worked out.

On the basis of received results the complcx schcmc of labor management was proposed and introduced, that was make it possible to nonnalizc hormonal equilibrate, the psychological status, decrease the quantity of natural abortions up to 31,3% pretenn labor - 29,6%, chronic intranterine hypoxia - 16,3%.

Key words', in-vitro fertilization, pregnancy and labor complications, honnonal homeostasis, fetal fibronectin.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ЕКЗ - екстракорпоральне запліднення

ДДРЦОМД - Донецький державний регіональний центр охорони материнства та дитинства ФПК - фето-плацентарний комплекс