Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика и лечение осложнений абдоминопластики



На правах рукописи

АЛИШАНОВ САБИР АЛИСУЛТАНОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ АБДОМИНОПЛАСТИКИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003162827

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Абалмасов К Г. Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Трофимов Евгений Иванович ГУ РНЦ им. Б В Петровсого РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Климов Алексей Евгеньевич Российски" университет дружбы народов.

Ведущая организация - Институт хирургии им А.В Вишневского Росмедтехнологий

Защита состоится «_»_ 2007г в_ часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов по адресу. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, 6 Автореферат разослан «_» _ 2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ЭД Смирнова

Актуальность проблемы

Хирургическая коррекция передней брюшной стенки в последние годы приобретает не только эстетическое, лечебное или лечебно-косметическое, но и важное социальное значение (Адамян А А и соавт. 1999г)

Плоский и гладкий живот является одним из критериев привлекательности В настоящее время «гармоничный живот» стал эстетической нормой. Люди с отвислым животом все чаще обращаются к пластическим хирургам с целью получения как эстетического, так и функционального эффекта В последнее время частота обращения пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки резко возросла (Grolleau J L, 1998) Это заставляет искать все новые методы хирургической коррекции передней брюшной стенки, которые приводят к улучшенным эстетическим результатам без возникновения осложнений (Грунелле Б, Бовин Д, 2002).

Абдоминопластика - это объемное хирургическое вмешательство, направленное на устранение диастаза мышц передней брюшной стенки, а так же удаление избытка кожи и жировой клетчатки, с целью восстановления нормальных эстетических пропорций передней брюшной стенки (Matarasso А., 1994)

Несмотря на развитие высокотехнологической аппаратуры, совершенствование профессиональных качеств хирургов, и многолетний опыт выполнения хирургической коррекции передней брюшной стенки, она все еще остается одним из самых сложных оперативных вмешательств, пластической хирургии.

Хирургическая коррекция передней брюшной стенки несет агрессивный характер и может сопровождаться различными осложнениями Осложнения связаны с широкой мобилизацией кожно-жирового лоскута, наличием сопутствующей патологии соматического характера (метаболический синдром), зависят от реактивных способностей организма и послеоперационного изменения некоторых параметров гомеоста-за. (Flageul G , 1999) Частота осложнений хирургической коррекции передней брюшной стенки достигает до 30,8% Отмечено, что у больных с ожирением число осложнений возрастает прямо пропорционально степени ожирения. Возникновение осложнений свидетельствует о неоднозначности методик коррекции передней брюшной стенки, неполноценности некоторых технических приемов, необходимых для предотвращения осложнений (Grazer Р М, 1989)

Не всегда требование пациента совпадает с мнением хирурга, так как пациенты часто хотят максимально полной коррекции имеющихся нарушений. В связи с этим для каждого пациента требуется особый подход в выборе метода хирургического лечения и разработка дифференцированного комплекса мероприятий, направленных на профилактику и лечение послеоперационных осложнений, само наличие которых определяет актуальность темы исследования

Профилактика осложнений абдоминопластики должна начинаться до операции, проводиться в ходе нее и ближайшее время после операции (Reece G Р, Kroll S S, 1998)

Снижению количества послеоперационных осложнений может способствовать уточнение технических приемов и этапов вмешательства

Таким образом, представляется интересным и целесообразным поиск новых путей профилактики осложнений абдоминопластики с улучшением ее результатов у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки

Цель исследования: улучшение результатов абдоминопластики у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки путем профилактики осложнений.

В соответствии с поставленной целью нами были сформулированы следующие задачи

1 Изучить статистику числа осложнений

2 Изучить структуру и причины развития осложнений абдоминопластики

3. Обосновать показания к дифференцированному применению различных методов абдоминопластики

4. Провести сравнительный анализ результатов различных видов хирургической коррекции передней брюшной стенки и анализ результатов в различных группах после применения различных хирургических техник абдоминопластики

5. Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий осложнений в предоперационном периоде

6 Уточнить особенности применения электрохирургического скальпеля при абдоми-нопластике

Научная новизна исследования

1. Проведен сравнительный анализ техники абдоминопластики в различных группах пациентов с оставлением на апоневрозе мышц передней брюшной стенки 0,6-0,8см жировой ткани и без оставления жировой ткани на апоневрозе

2 Проведен анализ осложнений после классической и напряженно-боковой абдоминопластики

3. Разработан и применен комплекс профилактических мероприятий направленных на предупреждение осложнений до операции, в ходе нее и в послеоперационном периоде

4. Разработан дифференцированный подход к выбору метода абдоминопластики в зависимости от формы живота

Практическая значимость работы

Внедрение в клиническую практику результатов настоящего исследования позволит существенно улучшить результаты абдоминопластики, уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания в стационаре и сроки социальной реабилитации пациентов

Исследование показало целесообразность оставления на апоневрозе мышц передней брюшной стенки 0,6-0,8см жировой ткани в ходе диссекции, что приводит к минимальному нарушению целостности артериальных, венозных и также лимфатических сосудов. Данная методика ведет к менее выраженному отеку кожно-жирового лоскута и снижению продукции серозной жидкости в послеоперационном периоде, снижает частоту развития некроза лоскута и позволяет сократить сроки послеоперационного заживления раны.

Доказана малая травматичность напряженно-боковой абдоминопластики, что позволяет практически исключить осложнений в послеоперационном периоде

Применение электрохирургического скальпеля с подаваемой мощностью 21 ватт, позволяет сократить продолжительность операции, добиться надежной коагуляции

кровоточащих сосудов, снизить продукцию серозной жидкости в послеоперационном периоде

Основные положения, выносимые на защиту

1 Данный метод диссекции при абдоминопластике является эффективным, патогенетически обоснованным и менее травматичным

2 Основными преимуществами предложенного метода являются

• сохранение на апоневрозе передней брюшной стенки 0,6-0,8см жировой ткани, что приводит к менее выраженному отеку кожно-жирового лоскута, снижению продукции серозной жидкости в послеоперационном периоде, снижает риск некроза лоскута, позволяет сократить сроки послеоперационного заживления раны и способствует быстрому приживлению кожно-жирового лоскута,

• минимальное термическое воздействие на ткани электрохирургического скальпеля, что позволяет сохранить значительное количество лимфатических и кровеносных сосудов в жировой прослойке, оставляемой на апоневрозе,

• минимизация интраоперационной кровопотери и надежность гемостаза,

• уменьшение количества послеоперационных осложнений,

• сокращение сроков дренирования подлоскутного пространства,

• менее выраженный и менее длительный послеоперационный период;

• сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре после операции,

• сокращение сроков полного восстановления пациентов после оперативного вмешательства;

3 Применение результатов исследования позволяет добиться хороших эстетических и функциональных результатов

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии ГОУ ДПО «Российской Медицинской Академии Последипломного Образования» Росздрава 20 июля 2006 года Получены положительные отзывы рецензентов По материалам диссертации опубликовано

4 работы, из них 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплекс профилактики и лечения осложнений абдоминопластики применяется в клинической практике отделения пластической и реконструктивной микрохирургии ЦКБ РАН Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии ГОУ ДПО «Российской Медицинской Академии Последипломного Образования» Росздрава

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Диссертация иллюстрирована 106 рисунками, 16 таблицами и 4 диаграммами

Библиографических указатель содержит 59 отечественных и 176 иностранных источников

Содержание работы

Настоящее проспективное ретроспективное исследование основано на анализе результатов абдоминопластики 82 больных деформациями передней брюшной стенки различной степени выраженности, оперированных с 2000 по 2006 годы в отделении пластической и реконструктивной микрохирургии Центральной Клинической Больницы Российской Академии Наук

Из них 4 (4,8%) мужчин, 78 (95,2%) женщин Из общего числа больных 1 (1,2%) пациент был с деформацией передней брюшной стенки в сочетании с пупочной грыжей, 4 (4,9%) с грыжей белой линии живота Деформация передней брюшной стенки послеродового генеза была у 29 (36%) пациентов, деформация алиментарного генеза у 49 (60%) пациентов, рубцовая деформация передней брюшной стенки у 2 (2%) пациентов и 1 (1,2%), пациент имел деформацию передней брюшной стенки вследствие вентральной грыжи

С целью определения хирургической тактики, больных разделили на группы по степени птоза Выбор хирургической тактики зависел, кроме того, от толщины и распределения подкожно-жировой клетчатки, от формы живота, от степени диастаза прямых мышц живота, от наличия рубцов на коже передней брюшной стенки и общего состояния больного В большинстве случаев пациенты обращались с целью получения эстетического эффекта.

Пациентов по степеням птоза передней брюшной стенки распределяли по классификации А Ма1агаз80 (1989) минимальный, средний, умеренный, выраженный

I степень - минимальный птоз. Больные с минимальным птозом передней брюшной стенки в исследование не включены.

II степень - средний птоз. Число наблюдавшихся больных составило 7 (8,5%) В данном случае ограничивались выполнением миниабдоминопластики

III степень - умеренный птоз Число больных с умеренным птозом составило 54 (65,8%)

IV степень - выраженный птоз Число больных составило 21 (25,7%).

В зависимости от вида деформации передней брюшной стенки, различали несколько форм живота, в связи, с чем больных разделили на соответствующие группы.

Выбор хирургической коррекции передней брюшной стенки зависел так же от формы живота. Все больные были распределены на 2 группы, основную и контрольную. Основную группу составили 60 (73,2%) больных, которым выполнена хирургическая коррекция передней брюшной стенки с оставлением 0,6-0,8см жировой ткани на апоневрозе мышц передней брюшной стенки при всех видах абдоминопластики Средний возраст данной группы составил 38,9±11,2 лет Контрольную группу составили 22 (26,8%) пациента, которых оперировали без оставления на апоневрозе мышц передней брюшной стенки жировой ткани Им также выполнялись различные виды абдоминопластики Средний возраст составил 43,6±3,2 года

Статистически достоверных различий по возрасту и полу (р>0,05) Так среди 82 включенных в исследование пациентов, перенесших абдоминопластику, было 78 (95,2%) женщин в возрасте от 25 до 65 лет и 4 (4,8%) мужчины в возрасте от 30 до 59 лет

Степень ожирения оценивалась по классификации ВОЗ (1998) Пациентов с IV степенью ожирения не наблюдали. Причиной ожирения во всех случаях являлся алиментарный фактор (53,7%)

Статистически достоверных различий в этих группах не выявлено (р>0,05). Как в основной, так и в контрольной группе преобладают пациенты с первой степенью ожирения

В зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, больные были распределены на группы Большинство больных основной и контрольной группы были с умеренно выраженной подкожно-жировой клетчаткой 37 (61,7%) и 12 (54,5%) соответственно Статистически достоверных различий в группах не выявлено (р>0,05) По степени птоза передней брюшной стенки больных распределили по классификации А Ма1ага580 (1989) минимальный, средний, умеренный, выраженный

В зависимости от степени диастаза мышц передней брюшной стенки, возникает необходимость в пластике апоневроза, а его некорректное выполнение может привести к ряду осложнений, наиболее грозным из которых может оказаться отек легких В зависимости от степени диастаза прямых мышц живота, больных распределили на три группы Статистический анализ достоверных различий в группах не выявил (р>0,05) Исходя из наличия стрий на передней брюшной стенке, меняется техника хирургической коррекции последней, что явилось причиной распределения больных на группы. Статистически достоверных различий в группах не выявлено (р>0,05)

В основной массе пациентов (58-60%), оперированных по поводу деформаций передней брюшной стенки, причинами деформаций явился алиментарный фактор Другой важной причиной явилась беременность и роды

Выбор метода хирургической коррекции передней брюшной стенки в данной группе пациентов, как и в других группах, зависит от формы живота.

Обращаемость больных с деформациями передней брюшной стенки послеродового генеза было связано в основном с целью получения эстетического эффекта (100% пациентов) Возраст пациентов варьировался от 25 до 40 лет В этой группе со средней степенью птоза количество пациентов составило 3 (10,3%) человека наложением швов при этом, существенным моментом являлось натяжение латеральных отделов живота, с умеренной степенью птоза 25 (86,3%) человек, с выраженной степенью птоза составило 1 (3,4%) человек Из 29 (35,4%) пациентов данной группы у 21 (72,4%) человек отмечены эШае §гаукЗапит, которые могут быть устранены по мере возможности в ходе абдоминопластики

Всем пациентам были применены клинические, функциональные, инструментальные, гистологические и статистические методы исследования

Пациентам, у которых вопрос решается в пользу оперативного вмешательства, рекомендовали профилактические мероприятия, которые должны проводиться до операции:

1) Пациентам с избыточной массой тела, которые хотели улучшить силуэт и создать талию путем удаление подкожно-жирового слоя, рекомендовали снизить массу тела путем соблюдения диеты, назначенный диетологом Указывали, что снижение массы тела даст в послеоперационном периоде меньше осложнений, хотя и признавали, что диета может оказаться слишком высоким требованием для пациента Если па-

циентам этого в полной мере не удавалось, то до абдоминопластики рекомендовали провести липосакцию передней брюшной стенки

2) Подготовка брюшной стенки и органов брюшной полости к состоянию повышенного давления путем тугой эластичной компрессии в течение 2-3 недель до операции

3) Пациентам с избыточной массой тела и наличием варикозного расширения вен нижних конечностей рекомендовали ношение компрессионных чулок в течение 1 недели до операции с целью профилактики возникновения в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболий

4) Рекомендовали отказ от вредных привычек (курение, алкоголь и прочие) за 2-3 недели до операции Объясняли, что курение ухудшает приток крови к коже вследствие сужения периферических кровеносных сосудов, а это может ухудшить заживление послеоперационной раны

5) Указывали, что за 10 дней до операции нельзя принимать медикаменты, содержащие аспирин и его заменители с целью профилактики интра- и послеоперационных кровотечений Начать прием витамина "С" за неделю до операции

6) Женщины, принимающие противозачаточные средства или другие гормональные препараты в большей степени склонны к кровотечению и возникновению тромбоэмболий В связи с этим рекомендовали прекратить прием гормональных препаратов за 6 недель до операции.

Каждому пациенту представлялся документ с содержанием предстоящего лечения и перечислением возможных осложнений, которые могут возникнуть после операции, ознакомившись с которым, он давал согласие на операцию

Нами применялись классическая абдоминопластика, миниабдоминопластика, напряженно-боковая абдоминопластика

В основном мы применяли классический вариант абдоминопластики, которая показана пациентам со значительным избытком кожи, подкожно-жировой клетчатки в подчревной области, с наличием кожно-жирового «фартука» и перерастяжением мы-шечно-фасциальной системы

Разрезом между остями подвздошной кости, поднимали кожно-подкожный лоскут Пупочное кольцо прошивали на 3, 9 часах для облегчения выделения до апоневроза во избежании повреждения при последующей диссекции и чтобы при транспозиции не произошел перекрут его ножки Далее диссекция продолжалась до мечевидного и краев реберных дуг, вид полностью выделенного лоскута Восьмиобразными швами, сближали влагалище прямых мышц живота Удаляли кожно-жировой лоскут Определяли новое место положение пупочного кольца, на этом месте делали разрез, в виде полу овала. Пупочный ствол выводили в отверстие сделанное на передней брюшной стенке, фиксировали кожу пупочного ствола к коже передней брюшной стенки и приступали к ушиванию раны Рану дренировали и накладывали ассептиче-скую повязку, надевали компрессионный бандаж.

Напряженно-боковой метод абдоминопластики применяли у пациентов, у которых был снижен тургор кожи передней брюшной стенки и отмечалась расслабленность мышечно-фасциальной системы, а также дистрофические изменения подкожно-жировой клетчатки по ходу прямых мышц живота и ниже пупка Вид разреза не имел принципиальных отличий Также по общим правилам выделяли пупочный ствол, ос-

новные отличия касались ширины диссекции, диссекция захватывает зону влагалищ прямых мышц живота и не затрагивает латеральные отделы Выполняли пластику апоневроза Экономность отслойки позволяла одномоментно выполнить липосакцию фланков живота в зонах маркировки там, где это было необходимо Липосакцию выполняли через рану Операцию завершали ушиванием раны, а средние отделы раны оставались без натяжения

Основными отличиями напряженно-боковой абдоминопластики от классической, являются меньшая по площади диссекция кожно-жирового лоскута, что ведет к меньшей травматичности, сохранению питающих сосудов, лимфатических коллекторов, меньшая продолжительность оперативного вмешательства При сравнительной оценке классической и напряженно-боковой абдоминопластики по продолжительности, установили статистически достоверно меньшую продолжительность времени при напряженно-боковой

Продолжительность оперативного вмешательства при выполнении напряженно-боковой и классической абдоминопластик составил соответственно 2ч 25±1,2 мин и 2ч 53±2,8 мин (р>0,05) Статистически достоверное снижение продолжительности времени оперативного вмешательства при напряженно-боковой абдоминопластике достигается благодаря отсутствию широкой диссекции подкожно-жировой клетчатки от апоневроза передней брюшной стенки и сокращению времени, затрачиваемого на осуществление гемостаза.

Распределение наблюдений на основную и контрольную группы не зависело от вида абдоминопластики Отличительный момент заключался в уровне диссекции подкожно-жирового слоя с оставлением прослойки жировой ткани толщиной 0,60,8см на поверхности апоневроза мышц живота или без такового

У больных основной группы, которым выполнялась абдоминопластика с оставлением прослойки, отмечено меньшее число послеоперационных осложнений. Оно составило 4 (6,7%) случая, из них серома у 2 (3,3%) пациентов, нарушение рубцевания у 1 (1,7%) пациента, нагноение послеоперационной раны у I (1,7%) пациента В контрольной группе пациентов, которым выполнялась абдоминопластика с полным отделением подкожно-жировой ткани от апоневроза мышц передней брюшной стенки в послеоперационном периоде у 5 (22,7%) пациентов наблюдались осложнения в виде серомы, некроза лоскута у 1 (4,5%) пациента, нагноение послеоперационной раны у 1 (4,5%) и нарушения рубцевания у 1 (4,5%) пациента

Таким образом, из всех возможных осложнений, развивающихся в результате хирургической коррекции передней брюшной стенки, в ходе нашего исследования отмечены серома, краевой некроз кожно-жирового лоскута, нарушение рубцевания в виде образования келоидного рубца и нагноение послеоперационной раны (Табл. 1) Статистический анализ выявил достоверные различия (р<0,05)

Таблица 1

Виды осложнений Основная группа п=60 Контрольная группа п=22 Всего

Абс % Абс % Абс %

Некроз лоскута - - 1 4,5 1 4,5

Серома 2 3,3 5 22,7 7 26

Нарушение рубцевание 1 1,7 1 4,5 2 6,2

Нагноение раны 1 1,7 1 4,5 2 6,2

Итого 4 6,7 8 36,2 12 42,9

На наш взгляд, приведенные данные являются доказательством, что оставление прослойки 0,6-0,8см жировой ткани на апоневрозе мышц передней брюшной стенки, приводит к значительному снижению осложнений Выявленные различия статистически достоверны (р<0,05)

Нами прослежена связь возникновения осложнений от вида хирургической коррекции передней брюшной стенки. Исходя из собственных наблюдений, мы можем сказать, что при напряженно-боковой абдоминопластике осложнений отмечено не было. Тогда как после классической абдоминопластики 12 (14,7%) случаев осложнений Выявленные различия статистически достоверны (р<0,05) Мы считаем, что данная методика способствовала сохранению питающих сосудов, лимфатических коллекторов и уменьшила травматичность операции (Табл 2)

Таблица 2

Зависимость развития осложнений от вида абдоминопластики_

Виды абдоминопластики Количество пациентов Осложнения п=12

Серома Краевой некроз лоскута Нарушение рубевания Нагноение раны

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Классическая 42 51,2 7 8,5 1 1,2 2 2,4 2 2,4

Напряженно-боков 32 39,1 - - - - - - - -

Вертикальная 2 2,4 - - - - - - - -

Мини- абдоминопластика 6 7,3

Всего 82 100,0 7 8,6 1 1,2 2 2,4 2 2,4

Таким образом, нами было выполнено 32 операции напряженно-боковой абдоминопластики, 6 - миниабдоминопластики, 2 - вертикальной абдоминопластики, 42 - клас-

сический вариант абдоминопластики. В 15 случаев абдоминопластику сочетали с ли-посакцией.

Следует отметить, что у всех больных был отмечен птоз передней брюшной стенки различной степени выраженности. При этом наибольшее число осложнений развилось у больных с выраженной степенью птоза - 7 (8,5%) случаев и с умеренной степенью - 5 (6,1%) случаев. В основной группе у больных с выраженной степенью птоза отмечено 2 (3,3%) осложнения и с умеренной степенью птоза - 2 (3,3%) осложнения. В контрольной группе 5 (22,7%) случаев осложнений отмечены при выраженной степени птоза передней брюшной стенки и 3 (13,6%) осложнения при умеренной степени птоза.

Прослежена также связь развития осложнений в зависимости от степени ожирения. В основной группе серома возникла у 2 (4,7%) пациентов с II степенью ожирения, келоидный рубец у 1 (2,3%) пациента с II степенью ожирения. В контрольной группе осложнение в виде краевого некроза кожно-жирового лоскута, развилось у 1 (5%) пациента с II степенью ожирения, серома, у 1 (5%) пациента с I степенью ожирения, у 3 (15%) пациентов с II степенью ожирения и у 1 (5%) пациента с III степенью ожирения возникло нарушение рубцевания, у 1 (5%) пациента с I степенью ожирения, и нагноение послеоперационной раны у 1 (5%) пациента с I степенью ожирения. (Рис. 1).

□ Основная группа ■ Контрольная группа

6,0% '" 4,0% 2,0% 0,0%

I степень П степень Ш степень ожирения ожирения ожирения

Рисунок 1.

Рисунок 1. Частота встречаемости осложнений в зависимости от степени ожирения.

Программа предоперационной, интраоперационной и послеоперационной профи-лактик осложнений.

В предоперационном периоде больным с ожирением И-Ш степени рекомендовали снизить массу тела путем соблюдения определенной диеты, которую должен назначить диетолог и физических упражнений. Если больным это в полной мере не удавалось, то до абдоминопластики считали целесообразным проведение липосакции передней брюшной стенки. Пациентам с избыточной массой тела (ожирение II и III сте-

пени), рекомендовали ношение компрессионных чулок в течении 1 недели до операции с целью профилактики возникновения в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболий С целью адаптации органов брюшной полости к повышенному давлению, рекомендовали в течение 2-3 недель до операции ношение компрессионного бандажа Если у пациентов имеются вредные привычки (курение, алкоголь и прочее), мы рекомендуем отказаться от них за 2-3 недели до операции, так как они могут оказать непосредственное влияние на длительность заживления послеоперационной раны С целью профилактики интра- и послеоперационных кровотечений, мы рекомендуем за 10 дней до операции не принимать аспирин и его заменители, рекомендуем принимать витамин «С». Также следует отменить гормональные препараты за 6 недель до операции

Медикаментозная профилактика проводилась за 2-3 часа до операции и включала

- если больные имели риск развития тромбоэмболий, то за 2 часа до операции назначали клексан 20мг подкожно,

- антибиотики широкого спектра действия внутримышечно однократно, с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений

С целью предупреждения тромбофлебита и тромбоэмболий, перед операцией надевали компрессионные чулки.

Интраоперационный этап профилактики осложнений включает в себя ряд технических особенностей, выполнение которых является залогом успешных результатов лечения Особое внимание уделяли уровню диссекции подкожно-жировой клетчатки, которая проводилась с минимальной травматизацией мягких тканей электрохирургическим скальпелем с одномоментной надежной коагуляцией При диссекции на апоневрозе оставляли прослойку 0,6-0,8см жировой ткани, что приводит к минимальному нарушению анатомической целостности артериальных, венозных сосудов и лимфатических сосудов, а это, в свою очередь, способствует предупреждению ряда послеоперационных осложнений Обширность диссекции подкожно-жировой клетчатки может привести к некрозу лоскута, серомы, к вторичному инфицированию раны Эти осложнения можно предупредить, применяя в некоторых случаях напряженно-боковой метод абдоминопластики

При транспозиции пупка с целью предупреждения его перекрута с последующим некрозом накладывали нити «держалки» на 3 и 9 часах.

По ходу диссекции с целью предупреждения инфицирования раны на апоневроз накладывали влажные марлевые салфетки, пропитанные 0,02% раствором хлоргекси-дина, а также проводили промывание всей раневой поверхности 0,02% раствором хлоргексидина Профилактику инфекционных осложнений дополняли путем внутривенного введения антибиотика широкого спектра действия

С целью предупреждения концентрического сужения пупочного кольца в послеоперационном периоде вследствие ретракции послеоперационных рубцов, производили разметку нового месторасположения пупка в виде треугольника, основанием, обращенным вниз, для получения в конечном итоге после фиксации пупка менее заметного послеоперационного рубца В положении больного Троянова-Тренделенбурга 30°, производили ушивание послеоперационной раны без чрезмерного натяжения ее краев.

В исходе операции пациентам надевали на операционном столе компрессионный бандаж После операции пациентов переводили в послеоперационное отделение на функциональной кровати, заранее приведенной в положении Троянова-Тренделенбурга 30°

В послеоперационном отделении, пациенты пребывают до следующего дня и получают инфузионную терапию, направленную на профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений Пациентам, которые имели риск развития тромбоэмболии, в зависимости от исходной массы тела индивидуально подбирали дозировку антикоагулянта (клексан 20, 40 и 80мг) Антикоагулянтную терапию проводили под контролем гемостазиограммы С целью улучшения реологических свойств крови вводили внутривенно-капельно реополиглюкин в объеме 400мл Профилактика инфекционных осложнений продолжалась в послеоперационном периоде пациенты получали на протяжении 5 дней антибиотики широкого действия. При гладком течении послеоперационного периода пациентов переводили в отделение, где проводили противовоспалительную терапию диклофенак 3,0 внутримышечно 2 раза в день в течение 3 дней

С целью профилактики тромбофлебитов нижних конечностей, тромбоэмболий, активацию больных начинали на следующий день после операции. При этом необходимо обеспечить сохранение позиции лоскута относительно апоневроза, достигаемое полусогнутым положением туловища при движениях и вертикальном положении тела. Также проводили дозированный массаж спины и конечностей пациентов, выполняемый 3-4 раза в день с сохранением положения сгибания туловища.

Ежедневно больным производили туалет послеоперационной раны раствором антисептика

Дренажные трубки удаляли в зависимости от количества раневого отделяемого, что составляло около 20-50мл в сутки В течение 3 дней пациентки находились на функциональной кровати в положении Троянова-Тренделенбурга на 30°

Ношение компрессионных чулок продолжали в течение 10 дней после операции При благоприятном течении послеоперационного периода, пациентов выписывали на 6 день после операции с рекомендациями

• швы в области пупка удалить на 7 сутки после операции;

• посещение хирурга по истечении 12 дней после выписки для удаления швов в области послеоперационной раны,

• в области швов продолжительное время наблюдается изменение чувствительности, в связи с этим рекомендовали не использовать грелку с горячей водой, слишком горячий душ или ванны, также избегать прямых солнечных лучей;

• заклейка послеоперационного рубца силиконовым пластырем (Мергйэгт) в течение длительного время (6 месяцев), что способствует ускорению заживления послеоперационной раны и служит профилактикой образование келоидного, гипертрофического рубца,

• ношение компрессионного бандажа в течение 4 недель,

• ограничение физических нагрузок в течение 6-8 недель,

• отказ от вредных привычек (курение, спиртные напитки и прочее) в течение 4 недель,

• повторное посещение хирурга через 5-6 недель после операции для контрольного осмотра

Тактика ведения больных после напряженно-боковой абдоминопластики не отличается от такового при выполнении классической абдоминопластики.

Применение разработанного комплекса профилактики послеоперационных осложнений позволило в дальнейшем избежать развития таких частых осложнений, как лимфоррея с последующим образованием серомы, нагноение раны, некроз лоскута, нарушение рубцевания послеоперационной раны в основной группе

Морфологическим методом исследования нами установлено, что после применения электрохирургического скальпеля с подаваемой мощностью 21 Ватт, глубина коа-гуляционного некроза составляет в среднем 1,5±0,5мм. Изменения в тканях прилежащих к зоне некроза, носят обратимый характер без разрушения клеточных структур, а сосудистая реакция не выражена, что говорит об узкой направленности воздействия энергии электрохирургического скальпеля В подлежащих тканях после применения электрохирургического скальпеля отмечается сохранение лимфатических коллекторов, а также сосудистая сеть в виде мелких артерий, что свидетельствует о незначительном проникновении термического воздействия Таким образом, толщина коагуля-ционного слоя, возникающего после применения электрохирургического скальпеля незначительна, что позволяет сохранить целостность лимфатических сосудов Это позволяет предупредить лимфоррею в послеоперационном периоде и, следовательно, образование серомы

Образование серомы в послеоперационном периоде является наиболее часто встречающимся осложнением. Для его устранения может потребоваться повторное хирургическое вмешательство. Частота этого осложнения колеблется от 15-20% (Ramirez О М 2000) и зависит от техники хирургической коррекции передней брюшной стенки, до и после операционных профилактических мероприятий Признаки этого осложнения проявляются на 5-10 сутки после операции В нашем исследовании из 7 образовавшихся сером 2 (3,3%) случая отмечали в основной группе, а 5 (22,7%) в контрольной группе. В 1 случае серомы в контрольной группе потребовалась повторное хирургическое вмешательство, а в остальных случаях серозную жидкость удаляли путем неоднократных пункций

Некроз лоскута развивается в связи с чрезмерным пересечением питающих сосудов, а краевой некроз развивается вследствие чрезмерного натяжения краев раны. Данное осложнение развилось у 1 пациентки контрольной группы (4,5%), на 6 сутки и было связано с чрезмерным натяжением краев раны Осложнение удалось устранить путем однократного иссечения некротических тканей и пластики местными тканями

Нагноение послеоперационной раны наблюдается на 3-5 сутки. Это связано с нарушением правил асептики и антисептики, чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки, со сниженным иммунитетом пациента, с удлинением времени операции, с повышенной травматизацией тканей во время операции Предупреждение данного осложнения возможно путем соблюдения комплекса профилактических мероприятий Нарушение рубцевания послеоперационной раны является следствием нагноения раны, технически неправильно выполненным швов, зависит от индивидуальных особенностей репаративных процессов в организме С подобным осложнением мы наблюда-

ли 1 (1,7%) больную из основной группы и 1 (4,5%) из конгрольной группы. Этим пациентам в последующем была выполнена хирургическая коррекция рубцов.

Наше исследование было направлено на создание совершенствованного комплекса профилактики осложнений после хирургической коррекции передней брюшной стенки На основании полученных результатов мы видим, что соблюдение данного комплекса профилактических мероприятий приводит к достижению максимально удовлетворительных результатов, как для хирурга, так и для пациента

Выводы

1 Показаниями для напряженно-боковой абдоминопластики являются грушевидная, куполообразная формы живота, дряблость кожи и (или) мышечно-фасциальной системы передней брюшной стенки преимущественно нижнего и боковых отделов живота. Показаниями к классической абдоминопластикие являются деформация охватывающая всю переднюю брюшную стенку, это равномерное избыточное отложение жировой ткани по всей поверхности передней брюшной стенки, наличие вентральных грыж выше пупка в проекции боковых отделов живота, округлая форма живота

2 В результате выполнения напряженно-боковой абдоминопластики осложнений выявлено не было Из 82 абдоминопластик возникновение осложнений отмечено лишь после классической абдоминопластики, что составило 12 (14,6%) случаев. В тех случаях, когда мы оставляли 0,6-0,8см жировой ткани на апоневрозе мышц передней брюшной стенки отмечено всего 4 (6,7%) осложнения

3 Главные причины развития осложнений абдоминопластики: не соблюдение комплекса профилактических мероприятий; повышенная травматизация тканей в ходе операции и чрезмерно развитая толщина подкожно-жировой клетчатки

4 Разработан комплекс профилактики осложнений предоперационная подготовка, интраоперационные мероприятия и послеоперационное ведение больных.

5 Морфологически доказано, что применение электрохирургического скальпеля с мощностью 21 Ватт не вызывает глубокого термического повреждения подлежащх тканей и чрезмерной травматизации лимфатических и кровеносных сосудов. Это приводит к сокращению продолжительности оперативного вмешательства, сокращению сроков заживления послеоперационных ран и сроков реабилитации пациентов.

Практические рекомендации

1 У пациентов с куполообразной и грушевидной формой живота, дряблостью кожи и (или) мышечно-фасциальной системы передней брюшной стенки нижнего и боковых отделов живота следует выполнять напряженно-боковую абдоминопластику А пациентам, у которых деформация охватывает всю переднюю брюшную стенку (равномерное избыточное отложение жировой ткани по всей поверхности передней брюшной стенки, округлая форма живота наличие вентральных грыж выше пупка в проекции боковых отделов живота), округлая форма живота показана классическая абдоми-нопластика

2 В связи с высокой вероятностью местных осложнений следует избегать чрезмерной диссекции жировой ткани от апоневроза мышц передней брюшной стенки и оставлять прослойку 0,6-0,8см жировой ткани, носить компрессионное белье в послеоперационном периоде 1,0-1,5 месяца.

3. Для профилактики развития осложнений на всех этапах абдоминопластики следует соблюдать режим профилактических мероприятий в том усовершенствованном виде, что мы разработали в ходе нашей работы

4 С целью надежного устранения диастаза мышц передней брюшной стенки необходимо использовать 8-образные погружные швы

5. Следует целенаправленно снижать массу тела в предоперационном периоде как подготовку организма к предстоящей операции для уменьшения числа осложнений. 6 Применение электрохирургического скальпеля с мощностью 21 Ватт не только не оказывает глубокого термического воздействия на подлежащие ткани, но и сокращает продолжительность хирургического вмешательства, что приводит к минимальной травматичности операции и сокращению сроков заживления ран

Список работ, опубликованных, по теме диссертации

1 Алишанов С А, Абалмасов К Г Предоперационный комплекс профилактики осложнений абдоминопластики. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - 2006 - №4 С 38-39.

2 Алишанов С А., Абалмасов К Г Структура и причины развития осложнений абдоминопластики //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -2006-№4 С 39-40

3. Абалмасов К Г, Гайнуллин Р.М, Молочков Е , Алишанов С А Комплексная профилактика осложнений после хирургической коррекции передней брюшной стенки //Анналы хирурги - 2006 - №6 С. 44-45

4 Алишанов С А., Абалмасов К Г. Выбор метода абдоминопластики в зависимости от формы живота //Хирургия, журнал им Н И. Пирогова - 2007 - №8 С 52-56

Алишанов Сабир Алисултанович (Россия) «Профилактика и лечение осложнений абдоминопластики» Сравнительное изучение результатов различных видов абдоминопластики в зависимости от формы живота у 82 пациентов выявило преимущества напряженно-бокового вида абдминопластики перед другими Данный вид абдоминопластики использован в 32 наблюдениях, в том числе при грушевидной форме живота в 14 и при куполообразной в 18. Ни в одном наблюдении осложнений не выявлено. Все осложнения наблюдались при выполнении классической абдоминопластики

Alishanov Sabir Ahsultanovich (Russia) «Prophylaxis and treatment of complications of abdominoplasty» Comparative study of treatment results of abdominoplasty various method depending on abdomen form at 82 patients demonstrates advantages of tense-lateral type over other methods. This type of abdominoplasty was performed at 32 cases including 14 patients with pear-shaped form abdomen and 18 patients with dome-shaped form. There were no complications All the complications have occurred after classical abdominoplasty

Формат 60x84 1/16, Уел Печ Лист 2 Подписано в печать 08 10 2007 г Тираж 100 экз Заказ № 3085 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www allapnnt ru

Одним из основных методов лечения большинства пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки является хирургический. Хирургическая коррекция передней брюшной стенки в последние годы приобретает не только эстетическое, лечебное или лечебно-косметическое, но и важное социальное значение (Адамян А.А. и соавт. 1999г).

Силуэт в большой степени определяет впечатление, которое мы производим на окружающих. Плоский и гладкий живот является одним из критериев привлекательности. В настоящее время «гармоничный живот» стал эстетической нормой. Люди с отвислым животом все чаще обращаются к пластическим хирургам с целью получения как эстетического, так и функционального эффекта. В последнее время частота обращения пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки резко .возросла:(Grolleau J.L., 1998). Это заставляет искать все новые методы хирургической коррекции передней брюшной стенки, которые приводят к улучшенным эстетическим результатам без возникновения осложнений (Грунелле Б., Бовин Д., 2002).

Абдоминопластика - это объемное хирургическое вмешательство, направленное на устранение диастаза мышц передней брюшной стенки, а так же удаление избытка кожи и жировой клетчатки, с целью восстановления нормальных эстетических пропорций передней брюшной стенки (Matarasso А., 1994).

Несмотря на развитие высокотехнологической аппаратуры, совершенствование профессиональных качеств хирургов, и многолетний опыт выполнения хирургической коррекции передней брюшной стенки, она все еще остается одним из самых сложных оперативных вмешательств в пластической хирургии.

В последние годы наблюдается развитие и совершенствование различных методов абдоминопластики. Усилия врачей направлены на получение оптимальных результатов. Однако, несмотря на то, что количество осложнений сведено к минимуму, хирурги с осторожностью принимают решения о таких операциях.

Хирургическая коррекция передней брюшной стенки несет агрессивный характер и может сопровождаться различными осложнениями. Осложнения связаны с широкой мобилизацией кожно-жирового лоскута, наличием сопутствующей патологии соматического характера (метаболический синдром), зависят от реактивных способностей организма и послеоперационного изменения некоторых параметров гомеостаза. (Flageul G., 1999). Частота осложнений хирургической коррекции передней брюшной стенки достигает 30,8%. Отмечено, что у больных с ожирением число осложнений, возрастает прямо пропорционально» степени ожирения. Возникновение осложнений, свидетельствует о-неоднозначности'методики коррекции передней брюшной стенки, неполноценности некоторых технических приёмов* необходимых для предотвращения.осложнений (Grazer Р!М., 1989).

Не всегда требование пациента совпадает с мнением хирурга, так как пациенты часто хотят максимально полной коррекции имеющихся нарушений. В связи с этим для каждого пациента требуется особый подход в выборе метода хирургического лечения и разработка дифференцированного комплекса мероприятий, направленных на профилактику и лечение послеоперационных осложнений, само наличие которых определяет актуальность темы исследования.

Профилактика осложнений абдоминопластики должна начинаться до операции, проводиться в ходе нее и ближайшее время после операции (Reece G.P., Kroll S.S., 1998).

Снижению количества послеоперационных осложнений может способствовать уточнение технических приемов и этапов вмешательства.

Таким образом, представляется интересным и целесообразным поиск новых путей профилактики послеоперационных-осложнений, с улучшением результатов хирургической коррекции передней брюшной стенки пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки.

Цели и задачи исследования:

Исходя из вышеизложенного, целью работы является улучшение результатов абдоминопластики у пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки путем профилактики осложнений.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить статистику числа осложнений.

2. Изучить структуру и причины* развития осложнений абдоминопластики.

3. Обосновать показания к дифференцированному применению различных методов абдоминопластики.

4. Провести сравнительный анализ результатов различных' видов хирургической коррекции передней брюшной стенки и анализ результатов в различных группах после применения различных хирургических техник абдоминопластики.

5. Разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий осложнений в предоперационном периоде.

6. Уточнить особенности применения электрохирургического скальпеля'при абдоминопластике.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен:

1. Сравнительный анализ техники абдоминопластики в различных группах пациентов с оставлением на апоневрозе мышц передней брюшной стенки 0,6-0,8см жировой ткани и без оставления жировой ткани на апоневрозе.

2. Проведен сравнительный-анализ осложнений после классической и напряженно-боковой абдоминопластики.

3. Разработан и применен комплекс профилактических мероприятий направленных на предупреждение возникновения осложнений до операции, в ходе нее и в послеоперационном периоде.

4. Разработан дифференцированный подход к выбору метода абдоминопластики в зависимости от формы живота.

Практическая значимость работы.

Внедрение в клиническую практику результатов, настоящего'исследования позволит существенно улучшить результаты абдоминопластики, уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить длительность пребывания в стационаре и сроки социальной реабилитации пациентов.

Исследование показало целесообразность оставления на апоневрозе мышц передней брюшной стенки 0,6-0,8см жировой ткани в. ходе диссекции, что приводит к минимальному нарушению'целостности артериальных^. венозных и также лимфатических сосудов. Данная методика ведет к менее выраженному отеку кожно-жирового» лоскута и снижению продукции1 серозной жидкости^ в послеоперационном периоде, снижает частоту развития некроза лоскута и позволяет сократить сроки послеоперационного заживленияфаны.

Применение разработанного комплекса профилактических мероприятий осложнений абдоминопластики,, позволяет значительно уменьшить их количество.

Доказана малая травматичность напряженно-боковой абдоминопластики, что позволяет практически исключить осложнений в послеоперационном периоде. Применение электрохирургического скальпеля с подаваемой мощностью 21 ватт, позволяет сократить продолжительность операции, добиться надежной коагуляции кровоточащих сосудов, снизить продукцию серозной жидкости в послеоперационном периоде.

Внедрение в практику:

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии ЦКБ РАН.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Данный метод диссекции при абдоминопластике является эффективным, патогенетически обоснованным и менее травматичным.

2. Основными преимуществами данного метода являются:

• сохранение на апоневрозе передней брюшной стенки 0,6-0,8см жировой ткани, что приводит к менее выраженному отеку кожно-жирового лоскута, снижению продукции серозной жидкости в послеоперационном периоде, снижает риск некроза лоскута, позволяет сократить сроки послеоперационного заживления раны и способствует быстрому приживлению кожно-жирового лоскута;

• минимальное термическое воздействие на ткани электрохирургического скальпеля, что позволяет сохранить значительное количество лимфатических и кровеносных сосудов в жировой прослойке, оставляемой на апоневрозе;

• минимизация интраоперационной кровопотери и надежность гемостаза;

• уменьшение количества послеоперационных осложнений;

• сокращение сроков дренирования подлоскутного пространства;

• менее выраженный и менее длительный послеоперационный .период;

• сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре после операции;

• сокращение сроков полного восстановления пациентов после оперативного вмешательства; * ''

3. Применение результатов исследования позволяет добиться хороших эстетических и функциональных результатов.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 106 рисунками, 16 таблицами и 4 диаграммами. Библиографических указатель содержит 59 отечественных и 176 иностранных источников.

Практические рекомендации

1. У пациентов с куполообразной и грушевидной формой живота, дряблостью кожи и (или) мышечно-фасциальной системы передней брюшной стенки нижнего и боковых отделов живота следует выполнять напряженно-боковую абдоминопластику. А пациентам, у которых деформация охватывает всю переднюю брюшную стенку (равномерное избыточное отложение жировой ткани по всей поверхности передней брюшной стенки, округлая форма живота наличие вентральных грыж выше пупка в проекции боковых отделов живота), округлая форма живота показана классическая абдомино-пластика.

2. В связи с высокой вероятностью местных осложнений следует избегать чрезмерной диссекции жировой ткани от апоневроза мышц передней брюшной стенки и оставлять прослойку 0,6-0,8см жировой ткани, носить компрессионное белье в послеоперационном периоде 1,0-1,5 месяца.

3. Для профилактики развития осложнений на всех этапах абдоминопластики следует соблюдать режим профилактических мероприятий в том усовершенствованном виде, что мы разработали в ходе нашей работы.

4. С целью надежного устранения диастаза мышц передней брюшной стенки необходимо использовать 8-образные погружные швы.

5. Следует целенаправленно снижать массу тела в предоперационном периоде как подготовку организма к предстоящей операции для уменьшения числа осложнений.